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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA

COMUNIDADE
Dra. Andréa Teófilo
Alergia e Imunologia
Pneumologia
Infecções Respiratórias
 PNEUMONIAS
 Pneumonia Adquirida na Comunidade
 Pneumonia Hospitalar
 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
 Pneumonia Associada à Assistência
Definição
 Pneumonia é definida como uma infecção aguda do
parênquima pulmonar devido a um agente
infeccioso.

 Pneumonia que se desenvolve fora do Hospital é


considerada como Pneumonia Adquirida na Comunidade
(PAC)
 Pneumonia que se desenvolve após 72 horas da admissão
no hospital é chamada de pneumonia hospitalar ou
nosocomial
Epidemiologia

Rev. bras. epidemiol. 20 (Suppl 01) Maio 2017


Epidemiologia
Epidemiologia

 A taxa de internações por pneumonia vem diminuindo


desde a última década
 Maior predominância do sexo masculino
 Maior ocorrência nos meses de março a julho
 Evidência B

 Mortalidade hospitalar mostra uma tendência ascendente


 Internação de casos mais graves de pneumonia
 Envelhecimento da população
 Evidência D

SBPT J Bras Pneumol 2009;35(6):574-601..


PAC: mecanismos de contaminação
bacteriana do pulmão

• Secreções da orofaringe
• Vômitos
ASPIRAÇÃO • Corpo estranho
• alimentos

INALAÇÃO • aerossóis

HEMATOGÊNICA • sangue
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

• Idade > 65 anos • Alcoolismo / cirrose


• Tabagismo/DPOC hepática
• Insuficiência cardíaca • Desnutrição
• Colonização • Imunossupressão
orofaringe (HIV, Câncer, transplante,
diabetes)
• Micro e
macroaspiração • Fatores ambientais

J Pneumol 27(2) – mar-abr de 2001


Flora normal do trato respiratório superior

 Difteróides
 Estreptococos:  Lactobacilos
 S. pneumoniae
 Corinebactérias
 S. pyogenes
 S. viridans  Espiroquetas
 anaeróbias
 Estafilococos gram
negativos:  Bacteróides
 Neisseria, Moxarella  Actinomicetos
 Haemophilus (amígdalas e gengiva)
influenzae  Leveduras

• Insuficiência cardíaca
ETIOLOGIA DA PAC
1990-1999: 22 estudos – 8116 pacientes

Agente Variação (%)


S. pneumoniae 6 - 43
M. pneumoniae 1 – 33
C. pneumoniae 1 – 25
H. influenzae 1 – 19
Legionella sp 2–5
Vírus 4 – 21
BGN 1–9
S. aureus 1–6
Aspiração 3–9
Mista 3 - 12
Desconhecida 23 - 58

Am J Med 1999; 106:385:AJRCCM 1999; 159:1868; Thorax 2000; 55:133


EPIC: Etiologia da PAC internada

 Nenhum patógeno detectado - 62%


 Apenas patógenos virais - 22%
 Patógenos bacterianos – virais 3%
 Apenas patógenos bacterianos - 11%
 Fungos ou mycobacterias – 1%

Jaim S et Al. NEJM, 205. July 14, 2015DOI:10 1056/NEJMo1500245


PAC: agentes etiológicos

TÍPICAS ATÍPICAS
S. pneumoniae Mycoplasma
H. influenzae Legionella
S. aureus Chlamydia
Klebsiella Vírus
pneumoniae Influenza
Escherichia coli Adenovírus
O quadro clínico não possui relação
com o patógeno!
A expressão clínica é determinada pelo estado funcional
e imunológico do doente

Mame et al Am J Med. 1996; 101:508-15

Germes atípicos: 50% em doentes ambulatoriais


Apresentação clínica e radiológica são similares nos
grupos “atípicos” e “atípicos”

Rocha R et al. J Pneumol. 2000; 26:5 – 14.


AGENTES ESPERADOS

Residências Enfermarias UTI

S. pneumoniae
S. pneumoniae S. pneumoniae
Gran neg: H. infuenzae,
H. infuenzae Gran neg: H. infuenzae
Pseudomonas
M. pneumoniae M. pneumoniae
M. pneumoniae
C. Pneumoniae C. Pneumoniae
C. Pneumoniae
Vírus Vírus
Legionella sp.
S. aureus
Agentes etiológicos em doenças de base

Situação Agentes etiológicos


Imunodeficiência Pneumocystis jirovesi, CMV, Fungos, Mycobacterium tuberculosis

Anemia falciforme S. pneumoniae, H. influenzae , Mycoplasma pneumoniae


Fibrose cística / S. aureus, H. influenzae, P aeruginoa, Burkhalderia cepacia
Bronquiectasias
Doenças neurológicas Anaeróbios, Klebsiela pneumoniae

Diabetes mellitus Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus


Mycobacterium tuberculosis
Alcoolismo Streptococcus peneumoniae, Klebsiela pneumoniae, S. aureus,
Anaeróbios
Pneumonia Adquirida na Comunidade

 O exame físico não é sensível ou específico para assegurar o


diagnóstico de PAC e nem o patógeno envolvido
 Menos de 40% dos médicos é capaz de diagnosticar uma pneumonia com
base apenas no exame físico
 Raio - X do tórax deve ser obrigatório em doentes com
suspeita de PAC
 Também útil no diagnóstico diferencial
e das complicações

Metlay J P et al. JAMA 1997;278: 1440-5. Consesur II Ver. Chil. Infectol; 2010; 27(supl.1)
Quadro Clínico e radiologia clássicas não
apresentam dificuldade diagnóstica
 Início agudo
 Febre alta
 Dor pleurítica
 Dispnéia
 Tosse c/ expectoração
purulenta

 EF: consolidação pulmonar

 Leucocitose c/ desvio à E

Metlay J P et al. JAMA 1997;278: 1440-5. Consesur II Ver. Chil. Infectol; 2010; 27(supl.1)
Avaliação da gravidade e prognóstico

PAC

Avaliação da gravidade no Avalição da gravidade em


atendimento primário paciente hospitalizado
CRB 65 CURB 65

Testes diagnósticos

Tratamento
Avaliação da gravidade e prognóstico

CONFUSÃO MENTAL
UREIA > 20mg/dl
FR> 30 RPM
PA< 90X60mmhg
Idade>65 anos

0 a 1 ponto 2 pontos 3 ou mais

Baixo risco Risco moderado PAC GRAVE


Tratamento Tratamento Tratamento
ambulatorial Hospitalar Hospitalar/ UTI
Diagnóstico Radiológico
 Alterações comuns ao Raio X de tórax PA e perfil são:
• Consolidações alveolares
• Opacificações de borda cardíaca (acometimento de lobo
médio, língula)
• Opacificações reticulares

 Imagens sugestivas de complicações:


• Opacidades com perda de volume/ desvio de estruturas
(atelectasias)
• Apagamento de seios costofrênicos/ cúpula diafragmática
única ao Raio X de perfil (derrame pleural)
Pneumonia redonda
Pneumonia LID
Broncopneumonia
Pneumonia lobar
Consolidação alveolar
Pneumonia LM
Pneumonia viral
Diagnóstico Etiológico

“A Proteína C reativa e a Procalcitonina são marcadores


inespecíficos de processo inflamatório. Podem ser utilizados
marcadores prognósticos e de fracasso terapêutico”

BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.


Diagnóstico

“Investigações microbiológicas não devem ser feitas


para pacientes com doença leve tratadas em domicílio.
No entanto, devem ser feitas em pacientes graves,
internadas em UTI ou com complicações ”

BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.


Quando pesquisar o agente etiológico
em PAC

 Imunodeprimidos
 PAC de resolução lenta
 Falha terapêutica
 Internados para tratamento hospitalar com
evolução desfavorável
 Intubados, em ventilação mecânica
 Suspeita de tuberculose

.
Diagnóstico Etiológico

“ Para pacientes com pneumonia adquirida na


comunidade de gravidade moderada ou alta: realizar
culturas de sangue e escarro e considerar testes de
antígeno urinário pneumocócico e legionella.”

BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.


Diagnóstico Etiológico

 Hemocultura - antes do início do antibiótico


 Antígeno urinário - S. Pneumoniae e Legionella spp.
 Cultura em meios específicos - Mycoplasma spp.,
Legionella spp. e Clamydia pneumoniae (não realizados de
rotina)
 Sorologia - Mycoplasma spp., Legionella spp. e Clamydia
pneumonia (não aplicável na fase aguda)
 BAAR , TRM – TB e Cultura - Micobactérias
Pneumonias Resposta ao Tratamento

Resposta do paciente
Imunidade primária
Imunidade secundária

Agente
infeccioso Antibiótico
Virulência Escolha correta
Resistência
Resposta ao
tratamento
Decisão de Escolha do Antibiótico

Antibióticos
Dirigido ao Dirigido ao
agente esperado agente conhecido

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601
Agente esperado

Classificação de gravidade clínica

Leve Moderada Grave

Residência Enfermaria UTI


Antibióticos

PAC - Leve

Pneumococo, Hemofilo, Micoplasma, Clamídia, Viral

Beta-lactâmico + Macrolídeo
Monoterapia Ou
Quinolona respiratória

Beta-lacâmico
• Uso de antibiótico • Comorbidades
Ou
prévio idosos
Quinolona

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601
Pneumococo
PAC - Moderada Gram Neg: Hemofilo
Micoplasma , Clamidia
Viral

Pacientes com maior risco de mortalidade

• Maior agressividade do patógeno


• Menor resposta imunológica

Combinação: Macrolídeo + β – lactâmico (ceftriaxona,


cefotaxime,ertapenem ou amplacilina+sulbactam)
• Cobertura de atípicos
• Imunomodulação do macrolídeo

Quinolona respiratória (levofloxacina, moxifloxacina ou


gemifloxacina)
S. pneumoniae

PAC - Grave Gran neg: H. infuenzae,


Pseudomonas, M. pneumoniae
C. Pneumoniae, Legionella sp.
S. aureus

Combinação: Macrolídeo IV + β – lactâmico (ceftriaxona,


cefotaxime,ertapenem ou amplacilina+sulbactam)

Combinação: Quinolona respiratória + β – lactâmico


(ceftriaxona, cefotaxime,ertapenem ou amplacilina+sulbactam)

Fatores de risco para MRSA: Vancomicina


Pseudomonas ou bacilos Gram-negativos resistentes:
Piperacillin-tazobactam, Imipenem, Meropenem, Cefepime, Ceftazidime
Imunomodulação dos Macrolídeos

Atuação sobre Citocinas

• Reduz a secreção na fase aguda da inflamação

Células inflamatórias
• Melhora a opsonização do macrófago
• Regula a apoptose do neutrófilo

Células estruturais
• Melhora a integridade do endotélio
• Redução de moléculas de adesão
Conclusão
Terapia combinada tem indicação para pacientes com
quadro clínico grave
• Indicação mandatória – paciente com choque séptico

Pacientes de ambulatório e enfermaria não parecer haver


vantagem em terapia combinada

Para os casos internados - hemoculturas, antígenos urinários para


Legionella e Pneumococo. As sorologias para patógenos atípicos são
importantes. PCR e PCT são útéis como biomarcadores de gravidade e
de fracasso terapêutico.