 Breve introdução sobre quando surgiu, componentes, como é

AMÁLGAMA aplicado, legislação atual (reduzir cada vez mais o uso de

amálgama)
 Vantagens Desvantagens
 Baixo preço  Potenciais efeitos na saúde
 Fácil colocação  Retenção apenas mecânica
 Efeito bacteriostático  Estética
 Durabilidade  Poluição ambiental
 Resistência
AMÁLGAMA
‘’The longevity rates for amalgam restorations are better than those for
other directly placed restorations, but amalgam restorations also may fail.
In 2004, 40 percent of restorations replaced in general practice were
amalgam.’’
The replacement of a restoration is one of the most common procedures in
the clinical practice of dentistry; globally, the annual cost of this activity
runs to many millions of euros. It is estimated that as many as 56% of
restorations placed by dentists are replacements of existing restorations
rather than the treatment of new lesions of caries.

The longevity of amalgam restorations in the oral environment is limited

between 5-12 years of use, 9-10 and the main reasons for failures have been
identified as secondary caries, marginal deficiencies, fracture, wear and
postoperative sensitivity.
 Correção dos defeitos de
uma restauração sem
danificar os tecidos dentários
adjacentes ou a adição de
novo material restaurador
Brocas de acabamento para
remover defeitos da
Remoção de toda a restauração
O QUE FAZER superfície ou excessos de
amálgama Re- Substitui antiga e realização de nova

PERANTE acabar r restauração, com igual ou

diferente material
UMA
RESTAURAÇÃ Remoção de parte da
O COM restauração afetada e de
Selar Reparar
DEFEITOS? tecido dentário adjacente
afetado.
Correção de um defeito
localizado de uma
restauração envolvendo a
Aplicação de selante à
adição de material
base de resina no local
restaurador
com defeito/margem
 Não intervir • Coloração marginal
(minitorizar)
• Margens sub-ótimas
Sem desvantagens clínicas se
não intervencionado
Ajuste possível sem
danificar o dente
• Remover excessos Em casos de
Restaurações imperfeições
• Recontornar a Re-acabar com Reparar
superfície imperfeições localizadas
• Remover a clinicamente
descoloração insatisfatórias e
• Polir a superfície não aceitáveis.
• Selar poros e Abordagem
pequenos gaps minimamemnte
invasiva que
Substituir
implica em
qualquer caso a
adição de
material
Problemas generalizados ou severo, sendo restaurador (não
A COLOCAÇÃO DESTES CRITÉRIOS AQUI FICA EM
STANDBY
MAS COMO É QUE AVALIAMOS O ESTADO DE UMA RESTAURAÇÃO?

US Public FDI World

Health Service Dental
(USPHS) Federation
US Public
Health Service
(USPHS)
US Public
Health Service
(USPHS)
US Public
Health Service
(USPHS)
 Score Charlie

US Public
Health Service
(USPHS)
Falha da
restauração -
substituir

NHF Wilson et al. Operative Dentistry, 2016.

FDI World
Dental
Federation

NHF Wilson et al. Operative Dentistry, 2016.

FDI World
Dental
Federation

NHF Wilson et al. Operative Dentistry, 2016.

 US Public Health FDI World Dental
Service (USPHS) Federation

Justificação da
pesquisa

Prática clínica

NHF Wilson et al. Operative Dentistry, 2016.

Justificação da Complexidade da decisão
pesquisa
Justificação da ‘’Wait and watch’’ vs ‘’intervention’’
pesquisa
Objetivo
Reparar ou substituir?
Materiais e métodos
Resultados/discussão
Principais causas de
falha das restaurações
de amálgama
A longevidade das restaurações é influenciada por diversos fatores:
 Material restaurador
 Experiência do clínico
 Tipo de dente
 Posição do dente
 Posição do dente na arcada
 O design da restauração
 Tamanho da restauração
 Número de superfícies restauradas
 Idade do paciente
Principais
causas de falha
das  COLOCAR RESULTADOS DOS ESTUDOS

restaurações
de amálgama
 DECISÃO
NÃO INTERVIR, REPARAR OU
SUBSTITUIR?
Reparar vs Substituir
Reparar vs
substituir
Reparar, selar,
re-acabar ou
substituir?
  Seal, replacement or monitoring amalgam restorations with occlu
sal marginal defects?
Results of a 10-year clinical trial. 2015

Selar,
monitorizar ou
substituir
amálgama
com defeitos
oclusais?
Re-acabar ou
não intervir?
 ESTUDOS QUE COMPARAM A LONGEVIDADE ENTRE SELAR,
RE-ACABAR, REPAR, SUBSTITUIR, ETC….

COLOCAR OS QUE AVALIAM COISAS SEMELHANTES DE FORMA

ESQUEMÁTICA COM TABELAS E ASSIM, lado a lado
 Estudo Tipo de Defeito das Técnica Follow-up Resultados
restauraçõe restaurações reparativa
s

REPARAR vs
SUBSTITUIR
Reparar
REPARAR
AMÁLGAMA
  Correção de gaps marginais limitados
   Modificação da coloração marginal localizada
   Tratamento de lesões precoces de cárie secundária
   Reparação de fraturas que não ameaçam a viabilidade da
restauração remanescente e dos tecidos dentários
REPARAR -    Margens de restauração lascadas
indicações    Correção do desgaste
   Correção de estética inaceitável
   Restauração de uma cavidade de acesso endodôntica preparada
 através de uma restauração existente
  Grande gap marginal (>250 um)
 Severa coloração marginal localizada, esteticamente inaceitável
 Cáries secundárias (adjacentes à restauração) não profundas (deve
ser controlado após abertura cuidadosa)
 Fratura marginal do material restaurador
 Fratura parcial do material restaurador
INDICAÇÕES  Fratura marginal de esmalte

REPARAR  Perda de estrutura dentária na margem da restauração por

abrasão/erosão
 Desgaste da restauração
 Fratura cuspídea minor
 Preenchimento de cavidade de acesso endodôntica
  Abordagem mais conservadora – maior preservação de estrutura
dentária
 Redução do risco de iatrogenia para os dentes adjacentes
 Menor risco de potenciais danos pulpares
 Redução da dor, podendo não ser necessária anestesia local
REPARAR - (reparação não extensiva)
 Menor tempo de tratamento
vantagens  Mais económico
 Boa aceitação e tolerância por parte do paciente
 Tratamento centrado no paciente
 Aumento da longevidade da restauração
Substituir
 ESTUDOS QUE MOSTRAM AS PRINCIPAIS RAZÕES PELAS
QUAIS SUBSTITUEM AS RESTAURAÇÃOS
Principais
razões que
levam a
substituir
SUBSTITUIR –
padronização
de critérios
SUBSTITUIR –
padronização
de critérios
 Ter em conta:
 Desejos do paciente
 Risco de mais danos que benefícios
 Possibilidade de monitorização de restaurações insatisfatórias,
mas estáveis

SUBSTITUIR  Desvantagens
- Risco de remoção iatrogénica de tecido dentário saudável
- Aumento do dimensão da cavidade
- Risco de dano da polpa se profunda
 Situações estabelecidas para substituição de restaurações:
 Falhas catastróficas
 Desconforto persistente
 Dor
SUBSTITUIR -
indicações
Substituir é apenas considerada opção quando se eliminou a
possibilidade de reparar
Reparar ou Substituir?
Resposta à questão
CRITÉRIOS
FDI
 Avaliar a
restauração
FDI

Clinicamente Clinicamente
não aceitável aceitável
(2 scores) (3 scores)

PASSOS PARA Reparar Substituir Monitorizar

DECIDIR

‘’The decisive difference between repair and replacement is not the need
for an immediate or a later (some weeks) replacement of the restoration,
but whether the restoration can be corrected (repaired) or whether it
has to be replaced completely.’’ […] The possibility for repair depends
more on the location and size of the defect and therefore whether it is
accessible for repair or not.
 Problemas marginais Reparar Substituir
Coloração marginal Pronunciada, localizada Profunda, não acessível

Adaptação marginal - Gap >250 m ou dentina/base exposta - Restauração solta, mas no

- Cavidade ou fratura marginal (dente sítio
ou material restaurador) - Gaps major ou
- Grandes irregularidades ou degraus irregularidade,
(negativos) generalizados

Problemas na Cáries adjacentes à

restauração
Desmineralização marginal severa ou
cáries com cavitação, mas localizadas e
acessíveis
Cáries profundas ou exposição
de dentina que não é acessível
para reparar
superfície
 Problemas na superfície
Brilho de superfície
Estética da forma anatómica
Problemas na
superfície Forma anatómica proximal
Contorno e desgaste oclusal
Reparar
Superfície rugosa, não mascarada
pela saliva, cujo polimento não é
suficiente
Forma inadequada e estética
inaceitável. Intervenção/correção
é necessária
Ponto de contacto fraco com
possível dano associado a
impactação alimentar ou
inadequado contorno
Desgaste do esmalte superior ao
associado ao normal uso. Perda de
contactos oclusais
Substituir
Superfície em geral muito rugosa
com inaceitável retenção de placa
bacteriana
Forma insatisfatória e/ou perdida.
Reparar não é aceitável ou
razoável.
Ponto de contacto demasiado
fraco e/ou claro dano devido a
impactação alimentar e reparar
não é solução viável/possível.
Desgaste generalizado excessivo e
reparar não é solução viável
 Fratura e perda de
cúspides Reparar Substituir
Restauração de A restauração remanescente é Restauração remanescente é
cavidade de acesso suficiente (larga ou coroa) insuficiente. Reparar não é
depois do tratamento solução viável
endodôntico
Fratura do material - Fraturas que danificam a
restaurador qualidade marginal, contacto
proximal ou contorno
Fraturas e - Fratura em massa com perda
parcial (menos de metade) da (Perda parcial) ou completa
perda de restauração da restauração e/ou múltiplas
fraturas

cúspides Integridade do dente

(esmalte, cracks,
- Cracks >250 m, com penetração
da sonda curva
fraturas dentárias) - Grande chipping de esmalte ou Grande fratura cuspídea ou
fratura de parede dentária dentária
- Fratura cuspídea (fácil e
acessível para reparar)
 Paciente Reparar Substituir
Perspetiva do paciente Desejo de melhor a Completamente
estética e/ou função. Ex: insatisfeito e/ou efeitos
irritação na língua; corrigir adversos, incluindo dor
a forma anatómica; re-
acabamento
Perspetiva do impossível/insuficiente

paciente
 O paciente tem
expectativa que a
restauração seja Existem lesões ou falhas nas restaurações
substituída? presentes que impliquem um risco inaceitável
para a viabilidade e retenção do dente, se
não abordadas por algum meio de
intervenção?

Opinião do
paciente
 Irá a intervenção (particularmente a expectada pelo paciente)
prejudicar mais do que beneficiar, ou apresenta lesões ou sinais
de que ocorrerá falha da restauração se esta permanecer
inalterada por algum tempo, e pode ser razoavelmente
monitorizada após aprovação pelo paciente?

Opinião do
paciente
 Acabar
Correção dos defeitos de
uma restauração sem
danificar os tecidos dentários
adjacentes ou a adição de
Exemplos novo material restaurador

REPARAR OU Reparar

RE-ACABAR Correção de um defeito

localizado de uma
restauração envolvendo a
adição de material
restaurador
 REPARAR Imprevisibilidade do tratamento a efetuar

≥ 2 indicações para reparar

na mesma restauração
(ex: gap marginal + fratura cuspídea)

Durante a reparação, ao fazer o acesso ao

problema, surgem outros problemas não
expectados (ex: cárie muito profunda
subjacente a um gap marginal)

SUBSTITUIR
Informar o paciente
 Decisão

FATORES A
TER EM Decisão
informada
CONTA NA
Experiência clínica e
Paciente
conhecimento do médico dentista

DECISÃO •
•
Opções de tratamento
Riscos de substituir
• Benefícios de reparar
Correto diagnóstico e avaliação Higiene oral • Incerteza da decisão
clínica do estado da restauração
Consideração de fatores
Preocupações estéticas • Incerteza da
individuais do paciente Condições financeiras
Idade (cooperação e tolerância) longevidade se reparar
Regularidade de consultas • Possíveis implicações
financeiras futuras
Cárie
secundária
Desadaptação
marginal
Coloração
marginal
Fratura
Sensibilidade
pós-operatória
REPARAR vs
SUBSTITUIR –
CONCLUSÃO
DOS
ESTUDOS
Decisão REPARAR
Como reparar? Que material usar?
COMO
REPARAR?
 Perda de estrutura dentária?
[14] Sardenberg F, Bonifacio CC, Braga MM, Imparato JC, Mendes
FM. Evaluation of the dental structure loss produced during
maintenance and replacement of occlusal amalgam
restorations. Brazilian Oral Research 2008;22:242–6.

COMO
REPARAR?
 Amálgama, resina composta,
ionómero de vidro?

Que material
usar para
reparar?
 Amálgama vs Resina composta
Selagem marginal de restaurações de amálgama reparadas com resina composta e
amálgama aderido.

Resina composta

Que material - Interface dente/resina composta: 80% dos dentes

- Interface resina composta/amálgama: 66% dos dentes

usar para Amálgama aderido

reparar? - Interface amálgama aderida/amálgama: 13% dos dentes

- Interface dente/amálgama aderido: 53% dos dentes

• Nenhuma das técnicas restaurativas avaliadas foi capaz de eliminar completamente a

microinfiltração marginal.
• Para a interface reparo / dente, o reparo com resina composta demonstrou maior capacidade
de selagem do que o reparo com amálgama colada.
• Para a interface reparo / restauração, o amálgama colado apresentou um nível mais alto de
microinfiltração do que o reparo com resina composta.

Popoff DA, Goncalves FS, Magalhaes CS, Moreira AN,

Ferreira RC, Mjor IA. Repair of amalgam restorations with
composite resin and bonded amalgam: a microleakage
study. Indian Journal of Dental Research 2011;22:799–803 .
 Resina composta

Reparar com
resina
composta
Como preparar/condicionar
a superfície?

• A adesão da resina ao amálgama varia de acordo com métodos de condicionamento da

superfície utilizados.
• O Sinfony (opaco) apresentou resistência de união significativamente maior que o opaco
experimental.
• Uma margem em esmalte ao redor do amálgama levou a uma redução significativa das forças
de adesão
Protocolo com resina composta? ‘’Alloy-resin bonding techniques’’

Silanização: 30 um de óxido de alumínio com sílica (CoJet, 3M

ESPE AG, Seefeld,
Germany) filled with CoJet-Sand (30 μm Al2O3 coated with SiO2,
3M ESPE AG) – pressão 2,5 bar, aproximadamente 10 mm de
distância, durante 5 segundos (método de silanização
triboquímica). https://www.dentaltix.com/es/3m/kit-intro-cojet-microchorreadora-
intraoral

Condicionamento da dentina: ácido fosfórico 35%, 15 segundos

– lavar abundantemente com água.

Reparar com Aplicação do silano no amálgama: ESPE-Sil, 3M ESPE AG), 3

resina minutos; depois, primer e adesivo na dentina.

composta
Como preparar a superfície?
https://your-super-prizes-here.info/?u=cd68kwf&o=k71pv59&t=knowb
aw
Primer: Clearfil SE Bond Primer, Kuraray, Tokyo, Japan; 20
segundos
Adesivo: Clearfil SE Bond Bonding, Kuraray; 10 segundos e
polimerização 20 segundos.

Opacificante no amálgama: fina camada, polimerizado durante

https://www.kuraraynoritake.com/world/
60 segundos. product/adhesives/clearfil_se_bond2.htm
l

Resina composta: Clearfil Photo Posterior, Kuraray ;

incremental, incrementos até 2 mm; 2 camadas;
fotopolimerização durante 40 segundos, distância de 2 mm.
https://www.kuraraynoritake.eu/en/clearfil-photo-
posterior.html
 ‘’Alloy-resin bonding techniques’’

Substrato Protocolos

Amálgama + dentina Protocolo 1 (grupo 1)

• Revestimento do amálgama com sílica
• Condicionamento ácido da dentina
• Silano no amálgama
• Primer/adesivo na dentina
• Opaco no amálgama

Reparar com • RC em ambos

Protocolo 2 (grupo 2)

resina • Condicionamento ácido da dentina

• Revestimento do amálgama com sílica
• Silano no amálgama

composta
• Primer/adesivo na dentina
• Opaco no amálgama
• Resina composta
Como preparar a superfície? Protocolo 3 (grupo 3)
• Condicionamento ácido da dentina
• Primer/adesivo na dentina
• Opaco
• Resina composta

Só amálgama Protocolo 1 (grupo 4)

• Revestimento com sílica
• Silano
• Opaco
• Resina composta
Protocolo 2 (grupo 5)
• Opaco
• RC
1 vs 2: obstrução dos túbulos dentinários com partículas de sílica
depois do condicionamento ácido
4 vs 1 / 2 : influência da adesão à dentina em torno do
amálgama?
5: ausência de adesão química ao amálgama

 condicionar o amálgama e não basear apenas a força de

adesão proveniente dos tecidos dentários
 condicionar a superfície do amálgama aumenta
drasticamente a força adesiva à RC, com ou sem dentina
circundante
 a cobertura com sílica depois do condicionamento ácido
da dentina diminui significativamente a força adesiva. O
jateamento com sílica deve ser efetuado antes do
condicionamento ácido do esmalte/dentina.
 -uma camada de opaco parece ser o ponto fraco da
adesão ao amálgama.
 
Reparar com
resina
composta
Que sistema adesivo usar?
Adesivos etch&rinse apresentam melhores resultados na prevenção da microinfiltração em
amálgamas reparadas.

A criação de maior rugosidade da superfície com brocas diamantadas de grão grosso não
altera a microinfiltração
 [113] Cehreli SB, Arhun N, Celik C. Amalgam repair: quantitative

Reparar com evaluation of amalgam–resin and resin–tooth interfaces

with different surface treatments. Operative Dentistry
ionómero de 2010;35:337–44.
vidro
Decisão SUBSTITUIR
Que material usar?
Substrato viável para adesão?
Remoção
segura
 Substrato viável para adesão?

Sn
Substrato Zn Ca
viável para
adesão?
 Substrato viável para adesão?

Substrato
viável para
adesão?
Total: 4 falhas
Fratura cúspide = 1
Complicações endodônticas = 2
Contacto proximal inadequado = 1

A dentina exposta após remoção do amálgama

não altera a sobrevivência de restaurações
extensas em resina composta.
 Harnirattisai C. et al.
Nakajima M. et al.
Ghavamnasiri et al
Substrato
viável para
adesão? Marjaneh Ghavamnasiri et al.
Sem diferença entre adesivos
autocondicionantes e
condicionamento total do que diz
respeito à adesão a dentina
descolorada após remoção de
amálgama.
A adesão a dentina escurecida foi
menor do que a dentina intacta.
Após remoção de amálgama, uma
extensão de 0,5 mm das paredes da
cavidade de dentina não descolorada
poderia melhorar a selamento
marginal.
Não é necessário estender as paredes
da cavidade da preparação da cavidade
em 0,5 mm ou mais ao substituir uma
restauração de amálgama original por
resina composta para obter o mesmo
nível de adesão que pode ser
alcançado com um restauração
original.
 ‘’if in
doubt,
take
it out’’

CONCLUSÃO
‘‘as a last
resort,
take it
out’’