Preparo e restaurações diretas em
resina composta em dentes posteriores
Introdução
• O uso das resinas compostas era,
inicialmente, indicado apenas para dentes
anteriores, por não apresentarem resistência ao
desgaste.
• Mas, com o avanço dos estudos apresentando
mudanças na composição, quantidade de carga
e diluentes na matriz orgânica e avaliações no
comportamento clínico da resina composta em
dentes posteriores.
• Notadamente a resina composta se tornou o
material mais usado em restaurações diretas,
sendo uma excelente opção restauradora para
dentes posteriores.
• Consequentemente, com o intuito de obter
restaurações que se assemelham à cor do
dente natural, o interesse dos pacientes e dos
profissionais por esses materiais tem
aumentado.
• As resinas compostas apresentam estética
excelente, permitem conservação da estrutura
dental, possuem baixa condutibilidade térmica,
baixo custo em comparação com as técnicas
indiretas, reforçam a estrutura dental
remanescente, promovem reconstruções em
uma única secção e possuem facilidade de
reparo.
• No entanto, esse material apresenta algumas
limitações como sensibilidade da técnica
restauradora.
• O profissional tem influência decisiva sobre o
sucesso da restauração, devendo seguir
atentamente um protocolo clínico adequado
para controlar as etapas de condicionamento
ácido, lavagem, secagem, aplicação de adesivo
e inserção da resina composta.
• Lembrando que a técnica restauradora
adesiva não traz
• sensibilidade pós-operatória, mas é uma
técnica sensível.
• A sensibilidade pós-operatória pode ocorrer
durante a mastigação, sendo causada em
decorrência da pouca espessura de dentina
remanescente no assoalho da cavidade,
podendo ser evitada com a colocação de uma
camada de ionômero de vidro como base.
• A sensibilidade pós-operatória também pode
ser causada por condicionamento ácido
excessivo da dentina ou pela contração durante
a fotopolimerização da resina composta.
1 – Preparo cavitário e remoção de tecido
cariado
• O preparo cavitário para resina composta visa
apenas atender o princípio biológico de
remover tecido cariado sem a necessidade de
remover estrutura dental sadia, mesmo que
esteja fragilizada e sem suporte, pois a resina é
um material adesivo que atua como elemento
de reforço.
• Não há formas de contorno, resistência ou
retenção específicas.
• A forma de retenção é dada pelo
condicionamento ácido e a utilização de
sistema adesivo.
• Para a abertura inicial e acesso à lesão de
cárie devem ser utilizadas pontas diamantadas
esféricas em turbina de alta rotação, com
refrigeração.
• Para remoção do tecido cariado devem ser
utilizadas brocas esféricas em contra-ângulo de
baixa rotação ou curetas de dentina.
• Os tamanhos das curetas de dentina, pontas
ou brocas devem ser compatíveis com o
tamanho da lesão de cárie que será removida.
• Quanto maior o tamanho, desde que não
exceda as dimensões previstas para a
cavidade, menor o risco de exposição pulpar.
• Os instrumentos devem ser usados com
movimentos intermitentes, evitando o atrito
prolongado da ponta com o dente e utilizar
instrumentos de corte em bom estado para
reduzir o calor friccional.
• As pontas ou brocas devem ser descartadas
após quatro preparos de cavidade tipo MOD.
• O uso de pontas ou brocas esféricas promove
ângulos internos arredondados.
• A remoção de tecido cariado deve ser
prioritariamente total, deixando a cavidade
isenta de tecido amolecido.
• A dureza e a consistência da dentina devem
ser o critério ainda empregado para a remoção
do tecido cariado.
• Porém, nas paredes de fundo da cavidade
(axial ou pulpar) é plausível a permanência de
uma camada residual de dentina afetada pelos
ácidos das bactérias, que não é
necessariamente cariada e pode ser
remineralizada.
• Salienta-se que para ocorrer essa
remineralização as paredes circundantes
devem estar hígidas, para que possa haver um
vedamento adequado da restauração
impedindo o contato com o meio bucal.
• Esta técnica é uma opção clínica de máxima
conservação e que caracteriza mínima
intervenção.
2- Classificação das resinas indicadas para
dentes posteriores
• Atualmente a classificação das resinas se dá
pelo tamanho da partícula de carga inorgânica,
ainda que modificações importantes tenham
ocorrido na matriz orgânica.
• As partículas de carga promovem estabilidade
dimensional à instável matriz resinosa, com a
finalidade de melhorar suas propriedades como
a dureza, a resistência à compressão e facilitar
a manipulação clínica, além de reduzir a
contração de polimerização e o coeficiente de
expansão térmica.
• A seleção do tipo de resina deve ser realizada
de acordo com a extensão e localização da área
a ser restaurada, considerando-se as diferentes
propriedades de cada uma.
As resinas indicadas para dentes
posteriores são:
micropartículas para cavidades classe V e para
as demais cavidades, classe I e II, híbridas,
nanoparticuladas e nano-híbridas, das quais
pode se esperar um comportamento clínico
satisfatório por cerca de 10 anos.
Resina microparticulada – tem partículas com
tamanho médio de 0,01 a 0,5µm e quantidade
de carga de 30 a 50% em volume.
Está indicada apenas nas situações em que
não haja grandes concentrações de tensões,
como em cavidades classe V.
Esses tipos de resina apresentam alta lisura
superficial, ao longo do tempo, importante para
evitar o acúmulo de biofilme nessa região e
diminuir a agressão ao tecido gengival.
Apresentam baixo módulo de elasticidade,
atenuando as forças que tendem a deslocar a
restauração do dente durante os esforços
mastigatórios ou hábitos parafuncionais em
cavidades classe V.
Resina híbrida – apresentam partículas com
0,01 a 10µm, com 78 a 85% do peso de carga.
São subdivididas em macro-híbridas (0,5 a
10µm) e micro-híbridas (0,01 a 1µm).
Possuem boas propriedades mecânicas
(resistência ao desgaste e à compressão) e
lisura superficial, sendo indicadas para
situações que exigem maior resistência.
Resina nanoparticulada – confere a um mesmo
material as propriedades mecânicas presentes
nas resinas híbridas, requeridas por
restaurações em áreas que recebem grande
esforço mastigatório, e o excelente polimento
inicial ao longo do tempo, presente nas
microparticuladas.
As partículas são extraordinariamente menores
de 0,005 µm a 0,075µm (5nm a 75nm) e a
quantidade de carga de 58 a 60% em volume.
Resina nano-híbrida: são resinas
micro-híbridas que possuem nanopartículas,
apresentando comportamento clínico
semelhante à resina híbrida.
As resinas para dentes posteriores também
podem ser classificadas quanto ao
escoamento:
Alto escoamento (resina flow) – apresenta alto
escoamento, é aplicada com o uso de ponteiras
e, geralmente, é utilizada em associação com
outra resina composta específica para dentes
posteriores (técnica sanduíche e com resinas
condensáveis), funcionando como
neutralizadora das tensões.
Devido ao seu baixo módulo de elasticidade,
deformam plasticamente com mais facilidade
que as demais.
Também pode ser utilizada para cimentação de
restaurações indiretas e para selamento de
cicatrículas e fissuras.
Deve-se ressaltar há uma grande redução de
carga, para diminuir a viscosidade do material,
acarretando em aumento na contração de
polimerização, devendo ser utilizada em
pequenas espessuras.
Médio escoamento – são as resinas inseridas
com espátulas.
Baixo escoamento (condensáveis ou
compactáveis) – são materiais inseridos com
espátulas condensadoras e que apresentam
alta viscosidade, desgaste reduzido e redução
na contração de polimerização, como
consequência do aumento de carga inorgânica.
Com relação às propriedades ópticas, são
menos translúcidas e muito opacas.
3- Protocolo restaurador
- anestesia
- profilaxia com escova de Robinson, água e
pedra Pomes
- marcação dos contatos oclusais: antes do
início dos preparos cavitários os contatos
oclusais devem registrados e memorizados,
para que o término da cavidade (interface
dente-restauração) esteja fora dos contatos
oclusais, visto que aumenta o risco de fratura e
posterior infiltração marginal.
A marcação dos contatos oclusais deve ser
realizada com papel articular e pinça Muller.
- seleção de cores: deve ser feita antes do
isolamento absoluto.
- seleção do tipo de resina: para obter melhor
resistência ao desgaste e à compressão, deve
utilizar resinas microparticuladas para
cavidades classe V e para as demais cavidades,
classe I e II, híbridas, nanopartículas,
nano-híbridas ou condensáveis
(acompanhadas ou não de resina flow na base).
- isolamento absoluto campo operatório: deve
ser feito com dique de borracha isolando pelo
menos um dente para trás e levar o isolamento
até o canino do quadrante oposto, para maior
visualização e acesso ao campo de trabalho, e
nas cavidades de classe V deve-se utilizar
grampos retratores (212 ou 212 modificado) ou
isolamento absoluto modificado expondo a
região cervical com uso do fio retrator (000 ou
00), favorecendo a exposição do término
cervical e auxiliando no controle da umidade
vinda do sulco gengival.
Quando não for possível realizar o isolamento
absoluto pode-se conduzir a restauração com
isolamento relativo, utilizando afastadores
labiais, rolete de algodão e sugador de saliva.
- afastamento dental, com afastador mecânico
ou cunhas de madeira, e proteção do dente
vizinho com matriz metálica, para cavidades
classe II.
- remoção de tecido cariado: relatado no item 1.
- proteção pulpar: utilizar apenas o adesivo em
cavidade superficial, rasa e média.
Em cavidade profunda utilizar o cimento de
ionômero de vidro (CIV) apenas nas paredes de
fundo (axial e pulpar).
Em cavidade bastante profunda utilizar o
cimento de hidróxido de cálcio, coberto pelo
CIV nas paredes de fundo.
Dar preferência para adesivos
autocondicionantes ou self-etching que não
removem a smear layer, diminuindo o risco de
sensibilidade pós-operatória, mas sempre
realizando o condicionamento seletivo do
esmalte.
- seleção e adaptação da matriz para cavidades
classe II: recomenda-se o uso de matrizes
metálicas, com brunimento prévio,
estabilizadas com cunha de madeira, com a
base do triângulo 4 voltada para gengiva, pois
facilitam a reconstrução do ponto de contato
abaixo e evitam o extravasamento de material.
Sendo as de 5mm de altura utilizadas em
pré-molares e as de 7mm em molares.
Existem diversos tipos de cunhas (madeira,
elásticas, translúcidas) com diferentes
espessuras e tamanhos.
Para fixação da matriz metálica deve-se utilizar
porta-matriz de Tofflemire (Golgran) ou Ivory
(Golgran) que são considerados universais. Há
também sistemas de matrizes pré-contornadas,
adaptadas contra o dente por um anel metálico
como a Palodent (Dentsply) e a Unimatrix
(TDV).
Existem ainda matrizes com sistemas de
fixação integrados como Automatrix (Dentsply),
matrizes descartáveis pré-montadas com porta
matriz como a Omni matrix (Ultradent), entre
outras.
Além dos diversos tipos de matrizes e cunhas,
para auxiliar na obtenção do ponto de conato,
inserts de resina ou cerâmica, pérolas de resina
pré-polimerizadas e instrumentos específicos
podem ser utilizados.
Instrumentos como Contact+Gold (TDV) forma
desenvolvidos para reconstruir pontos de
contato consistentes, com forma e posição
ideal, em restaurações Classe.
- aplicação de sistema adesivo: deve ser
seguida a orientação do fabricante, sendo que
de maneira geral utiliza-se o ácido fosfórico 35
a 37% por 15 segundos em esmalte,
independente do tipo de sistema adesivo
empregado.
Em dentina é feito o condicionamento ácido por
15 segundos quando sistemas adesivos
total-etching são utilizados ou nenhum
condicionamento para sistemas adesivos
self-etching ou autocondicionantes. Após a
lavagem, por pelo menos 15 segundos, e
cuidadosa remoção dos excessos de umidade,
evitando a secagem excessiva da dentina, o
sistema adesivo deve ser aplicado.
Os solventes são volatilizados com jatos
suaves de ar.
Sistemas adesivos que combinam primer e
adesivo no mesmo fraco requerem que a
aplicação e volatilização de solventes sejam
repetidas por duas vezes.
- fotoativação do sistema adesivo: geralmente
por 20 segundos.
- inserção da resina composta: deve-se utilizar
espátulas especiais para resina e pinceis.
A resina composta deve ser inserida em
incrementos de aproximadamente 2 mm,
unindo cada incremento ao menor número de
paredes possível para permitir um adequado
controle do fator C.
O fator C é a razão entre o número de
superfícies aderidas pelos números de
superfícies livres existentes em uma cavidade e
deve ser igual ou menor que 1,5, com a
finalidade de diminuir a tensão de contração e,
consequentemente, a sensibilidade
pós-operatória.
A restauração deve ser confeccionada com
pelos menos dois tipos de resina composta:
- uma para esmalte (baixa saturação e maior
translucidez)
- uma para dentina (alta saturação e menor
translucidez), sendo o sucesso dependente de
um equilíbrio perfeito entre elas.
A espessura da resina composta deve ser
compatível com os tecidos que serão
substituídos.
O uso exagerado de resina composta para
esmalte acarreta em restauração acinzentada,
ao passo que excesso de resina composta para
dentina promoverá uma restauração opaca,
igualmente desagradável do ponto de vista
estético.
- fotoativação da resina: cada incremento deve
ser fotoativado por 20 segundos, para maioria
das resinas compostas utilizadas (consultar o
tempo recomendado pelo fabricante para
resinas mais opacas) na técnica de
fotoativação convencional.
A intensidade de luz aceitável para um
adequado processo de polimerização é de no
mínimo 500 mW/cm2, valores muito elevados
podem gerar maior contração de polimerização.
O processo de polimerização ocorre pela
conversão das moléculas de monômeros em
uma cadeia de polímeros, acompanhada pela
aproximação destas moléculas, que depois de
se unirem ocupam um volume menor que o
inicial.
Esta redução do volume total do material é
conhecida como contração de polimerização.
Embora a resina composta seja considerada o
melhor material restaurador estético direto, a
excessiva contração de polimerização é um dos
fatores que mais contribui para o insucesso
das restaurações, pois a contração de
polimerização de uma resina composta gera
tensões e 5 deformações na interface
dente-restauração.
Com a finalidade de controlar a tensão de
contração na interface adesiva, técnicas de
fotoativação como as em passo (soft-start),
rampa (ativação exponencial) e pulso tardio
(pulso-espera) são sugeridas.
Essas técnicas têm em comum a utilização de
irradiação inicial de baixa intensidade,
reduzindo a velocidade da reação de conversão
dos monômeros em polímeros.
- remoção de matriz e cunha
- aplicação de selante de superfície: são
fotopolimerizáveis e funcionam como um
agente vendante de superfície, apresentam alta
capacidade umidificante e de difusão.
Estudos têm mostrado que microfraturas são
causadas durante os procedimentos de
acabamento, por isso o selante de superfície
deve ser aplicado antes da etapa de
acabamento e polimento.
Os selantes de superfície vedam a interface
dente-restauração antes desses
procedimentos, aumentando a resistência ao
desgaste e assegurando integridade marginal.
- acabamento e polimento: idealmente, o
procedimento de acabamento deve ser
realizado na mesma sessão clínica e o
polimento sugere-se que deva ser realizado na
sessão subsequente (mínimo 24 horas após),
para permitir uma melhor avaliação estética.
Após 24 horas haverá hidratação da resina e do
dente permitindo a avaliação da cor final da
restauração e descanso dos olhos do operador.
A remoção de excessos e regularização da
superfície deve ser feita com pontas
diamantadas tronco-cônicas de granulação F
ou FF, discos abrasivos flexíveis em ordem
decrescente, pontas siliconizadas ou brocas
multilaminadas.
Para superfície proximal deve-se utilizar lâmina
de bisturi nº12 e tiras de poliéster com centro
neutro, utilizadas em ¨S¨.
- remoção de isolamento absoluto.
- ajuste oclusal e teste do fio dental.