Psicanálise

PSICOSES
O termo “psicose” abrange distintas significações e
diferentes quadros clínicos.

1) Psicoses (propriamente ditas)

Exemplo: protagonista do filme Cisne Negro
2) Estados psicóticos
Exemplo: protagonista do filme Mr. Jones
1) Psicoses são subdivididas conforme o grau de gravidade

Implicam um processo deteriorante das funções do ego, a tal

ponto que haja, em graus variáveis, algum sério prejuízo de
contato com a realidade.

É o caso, por exemplo, das diferentes formas de esquizofrenias

crônicas
(ZIMERMAN, 2008)

O espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

inclui (APA,2014):
esquizofrenia,
outros transtornos psicóticos
transtorno (da personalidade) esquizotípica.
1) Psicoses

Esses transtornos são definidos por anormalidades em um ou

mais dos cinco domínios a seguir:

1. Delírios
2. Alucinações
3. Pensamento (discurso) desorganizado
4. Comportamento motor grosseiramente desorganizado ou
anormal
5. Sintomas negativos
1. Delírios
são crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências
conflitantes.
Distinguir um delírio de uma ideia firmemente defendida é algumas vezes
difícil e depende, em parte, do grau de convicção com que a crença é
defendida apesar de evidências contraditórias claras ou razoáveis acerca
de sua veracidade

Conteúdo:
*Delírios persecutórios- crença de que o indivíduo irá ser prejudicado,
assediado, e assim por diante, por outra pessoa, organização ou grupo; são
mais comuns.

*Delírios de referência- crença de que alguns gestos, comentários,

estímulos ambientais, e assim por diante, são direcionados à própria
pessoa; são comuns.

*Delírios de grandeza- crê que tem habilidades excepcionais, riqueza ou

Delírios
Conteúdo:

*Delírios erotomaníacos- crê falsamente que outra pessoa está

apaixonada por ele (a).

*Delírios niilistas - convicção de que ocorrerá uma grande catástrofe.

*Delírios somáticos- preocupações referentes à saúde e à função dos

órgãos.

*Delírios bizarros- se claramente implausíveis e incompreensíveis por

outros indivíduos da mesma cultura, não se originando de experiências
comuns da vida.
(Ex. crença de que uma força externa retirou os órgãos internos de uma
pessoa, substituindo-os pelos de outra sem deixar feridas ou cicatrizes.)
Os delírios que expressam perda de controle da mente ou do corpo
costumam ser considerados bizarros;

eles incluem a crença de que os pensamentos da pessoa foram

“removidos” por alguma força externa (retirada de pensamento),

de que pensamentos estranhos foram colocados na mente

(inserção de pensamento)

ou de que o corpo ou as ações do indivíduo estão sendo

manipulados por uma força externa (delírios de controle).
2. Alucinações
são experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo
externo.

São vívidas e com toda a força das percepções normais, não estando sob
controle voluntário.

Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (visão, tato, olfato, audição,

paladar)

Alucinações auditivas são as mais comuns na esquizofrenia e em transtornos

relacionados.

Alucinações auditivas costumam ser vividas como vozes, familiares ou não,

percebidas como diferentes dos próprios pensamentos do indivíduo.

As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório sem alterações;

as que ocorrem ao adormecer (hipnagógicas) ou ao acordar (hipnopômpicas) são

3. Desorganização do pensamento (transtorno do pensamento
formal)
costuma ser inferida a partir do discurso do indivíduo

Discurso pode mudar de um tópico a outro (descarrilamento das

associações).

As respostas a perguntas podem:

ter uma relação oblíqua ou não ter relação alguma com a pergunta.

O discurso pode estar tão gravemente desorganizado que é quase

incompreensível (incoerência ou “salada de palavras”).

O discurso quando levemente desorganizado, deve ser

suficientemente grave a ponto de prejudicar de forma substancial a
comunicação efetiva.
3. Comportamento Motor Grosseiramente Desorganizado ou
Anormal (Incluindo Catatonia)
Observado nas dificuldades na realização das atividades cotidianas.
Comportamento catatônico é uma redução acentuada na reatividade
ao ambiente.
Varia da resistência a instruções (negativismo),
passando por manutenção de postura rígida, inapropriada ou
bizarra,
3. Comportamento Motor Grosseiramente Desorganizado ou
Anormal (Incluindo Catatonia)

falta total de respostas verbais (mutismo) e motoras ( estupor).

Outra possibilidade de apresentação é

atividade motora sem propósito e excessiva sem causa óbvia
(excitação catatônica).

movimentos estereotipados repetidos, olhar fixo, caretas

4. Sintomas Negativos
Abrangem uma porção substancial da morbidade associada à esquizofrenia,
embora sejam menos proeminentes em outros transtornos psicóticos.

Dois sintomas negativos são proeminentes

1) Expressão emocional diminuída

reduções na expressão de emoções pelo rosto

no contato visual,
na entonação da fala
nos movimentos das mãos, da cabeça e da face, os quais normalmente
conferem ênfase emocional ao discurso.

2) Avolia
redução em atividades motivadas.
A pessoa pode ficar sentada por períodos longos e mostrar pouco interesse
em participar de atividades profissionais ou sociais, inclusive, cuidados
Outros sintomas negativos incluem:

Alogia-
Empobrecimento do pensamento inferido pela observação da fala e do
comportamento relativo à linguagem.
As respostas a perguntas podem ser breves e concretas, e a quantidade
de fala espontânea pode ser restrita (denominada pobreza da fala).
Às vezes, a fala é adequada em quantidade, mas transmite poucas
informações por ser excessivamente concreta, abstrata, repetitiva ou
estereotipada (denominada pobreza do conteúdo).

Anedonia- Ausência de prazer, envolvimento ou energia para as

experiências da vida; déficits na capacidade de sentir prazer e de se
interessar pelas coisas.
Falta de sociabilidade- aparente ausência de interesse em interações
sociais, podendo estar associada à avolia.
O quadro clínico de psicose pode ser de surgimento:

agudo (exemplo, surgem alucinações e/ou delírios)

https://www.youtube.com/watch?v=4LxWFX5LGq0

de forma gradativa, constituindo as formas crônicas, cujo o

prognóstico é mais desfavorável. Contudo, se bem manejadas e
tratadas (terapia e psicofármaco), podem ter ótimo prognóstico.
Tratamento
podem ser adotados métodos variados, combinando múltiplos recursos.
Exs.: medicação psicotrópica mais uma ou várias das seguintes
modalidades
terapia psicanalítica
grupoterapia
grupo de autoajuda
hospitalização ou utilização de “hospital dia”
ambientoterapia
auxiliares terapêuticos (AT)
atendimento do grupo familiar

Importante manter a interlocução com outras áreas do conhecimento e

considerar as contribuições de neurologistas, geneticistas, neurociência.

(ZIMERMAN, 2008)
2) Estados psicóticos

Abarcam um largo espectro e pressupõem a preservação de áreas do

ego, atendendo a duas condições:

a) permitem uma relativa adaptação ao mundo exterior, como é o

caso de pacientes borderline.

b) possibilitam uma recuperação sem grandes sequelas, após a irrupção

de surtos francamente psicóticos, como, por exemplo, episódios na
doença de transtornos afetivos (transtorno bipolar).

(ZIMERMAN, 2008)
Pela importância que representa e pelo alto grau de incidência
clínica, destacam-se os pacientes borderline e transtorno bipolar:

borderline -estado de psiquismo que está na fronteira, no limite entre

a neurose e a psicose.

Na atualidade, estudiosos desses casos borderline consideram tal

condição psíquica uma estrutura, com características peculiares.

(ZIMERMAN, 2008)
Diferente das psicoses clínicas, os pacientes borderline conservam um
juízo crítico e o senso da realidade.

É bastante frequente a presença de sintomas de “estranheza” (em relação

ao meio ambiente exterior)

e de “despersonalização” (estranheza em relação a si próprio).

(ZIMERMAN, 2008)
Os pacientes borderline apresentam

transtorno do sentimento de identidade,

não há uma integração dos diferentes aspectos de sua

Personalidade.

Essa “não integração” resulta numa dificuldade que esse tipo de

paciente tem de transmitir
uma imagem coerente e consistente de si próprio

Pode chegar a deixar os outros confusos em relação a ele, transmitindo

uma sensação de que ele é uma pessoa “esquisita”.
(ZIMERMAN, 2008)
Este estado mental decorre do fato de que este tipo de paciente faz uso
excessivo da defesa de “clivagem” (dissociação) dos distintos aspectos
de seu psiquismo, que permanecem contraditórios ou em oposição
entre si

de modo que ele se organiza como uma pessoa ambígua, instável e

compartimentada.

Presença permanente de ansiedade difusa

Sensação de “vazio crônico”.

(ZIMERMAN, 2008)
De acordo com DSM 5 (APA, 2014)
Um padrão difuso de instabilidade

das relações interpessoais

da autoimagem e dos afetos e

de impulsividade acentuada

que surge no início da vida adulta

e está presente em vários contextos,
conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes (APA, 2014):

1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado.

(Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo
Critério 5.)
2. Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos
(alternância entre extremos de idealização e desvalorização).

3. Perturbação da identidade (instabilidade acentuada e persistente- da

autoimagem ou da percepção de si mesmo).

4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente

autodestrutivas
(ex.: gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão
alimentar). (Não incluir comportamento suicida ou de automutilação
coberto pelo Critério 5)

5. Recorrência de comportamento (gestos ou ameaças suicidas) ou de

comportamento automutilante.

(APA, 2014)
6. Instabilidade afetiva devida a acentuada reatividade de humor
(ex.: disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa- duração
geralmente de poucas horas e, raramente, mais de alguns dias).

7. Sentimentos crônicos de vazio.

8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la

( ex.: mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas
recorrentes).

9. Ideação paranoide transitória (associada a estresse)

(APA, 2014)
É bastante frequente o surgimento de actings.
Excelente meio de compreender como o paciente está comunicando
aspectos que ele ainda não consegue entrar em contato. (Ele age no
lugar de pensar e colocar em palavras).

Esta dificuldade tem a ver com as causas que promovem as atuações,

como a de que ele não consegue recordar, pensar, verbalizar e conter
determinados sentimentos angustiantes.
(ZIMERMAN, 2008, p.25)

Portanto:
Atuações são importantes formas de comunicação – bastante
primitivas – de sentimentos que o paciente não tem condições de
verbalizar e que se expressam pela linguagem da ação.

(ZIMERMAN, 2008)
Portanto:
Atuações são importantes formas de comunicação – bastante
primitivas – de sentimentos que o paciente não tem condições de
verbalizar e que se expressam pela linguagem da ação.

A etiologia do estado psicótico borderline

reside nas falhas e faltas, ocorridas durante o desenvolvimento
emocional primitivo.

com a consequente formação de vazios, “buracos negros”, que

estão à espera de serem preenchidos por uma adequada conduta
analítica do terapeuta.
(ZIMERMAN, 2008)
Outra patologia do espectro de estado psicótico é:
o transtorno bipolar (TB), que se caracteriza por:
Alterações do humor,
com recorrência de episódios depressivos e
maníacos ao longo da vida.

a prevalência ao longo da vida encontrada nos EUA para o

transtorno bipolar do tipo 1 alcança 1%.
Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (ANDRADE
et al., 2002 apud MICHELON, VALLADA, 2004, p.12).

Estudos recentes considerando critérios mais abrangentes, o que

permite incluir alterações do humor menos intensas, mas não menos
graves, apresentam prevalência de 4% a 8% durante a vida para o
continuum bipolar
(MICHELON, VALLADA, 2004, p.12)
O TB é um transtorno complexo e multideterminado, causado pela
interação de fatores genéticos e ambientais.

Estudos com gêmeos indicaram que os transtornos do espectro

bipolar são hereditários, com incidência superior a 80% em
gêmeos idênticos, caindo para 6% em parentes de primeiro grau.

O surgimento e a evolução do TB são possivelmente

influenciados pelo trauma precoce, por eventos aversivos
significativos da vida e pelo uso indevido de álcool e drogas
(MICHELON, VALLADA, 2004, p.12)
Para diagnosticar Transtorno bipolar tipo I, é necessário o
preenchimento dos critérios para um episódio maníaco (EM). O
EM pode ter sido antecedido ou seguido por episódios
hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco (EM)
A. Período distinto de humor anormal e persistentemente elevado,
expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da
atividade dirigida a objetivos ou da energia. Dura uma semana
no mínimo, presente na maior parte do dia, quase todos os dias
(ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da
energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas
(quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado
com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos
estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por
estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado
ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no
trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e.,
atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para
consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos
desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos
financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é grave a ponto de causar prejuízo
acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar
de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras
pessoas, ou existem características psicóticas.
Episódio Hipomaníaco- a hipomania é um quadro mais leve
de mania, com sintomas menos graves e que interferem
menos no dia-a-dia da pessoa, podendo haver tagarelice,
maior disposição, impaciência, mais sociabilidade,
iniciativa e energia para realizar atividades diárias.
Episódio Depressivo Maior (EDM)
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes
durante o mesmo período de duas semanas e representam uma
mudança em relação ao funcionamento anterior;
pelo menos um dos sintomas é
(1) humor deprimido ou
(2) perda de interesse ou prazer.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias,
conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio
ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex.,
parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser
humor irritável.)
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase
todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias
(conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por
outra pessoa).
Episódio Depressivo Maior
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o
mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em
relação ao funcionamento anterior;
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex.,
mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou
aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o
insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase diária.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por
outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de
estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que
podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente
autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase
todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
Episódio Depressivo Maior
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes
durante o mesmo período de duas semanas e representam uma
mudança em relação ao funcionamento anterior;
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer),
ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de
suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.

Esse tipo de episódio é comum no transtorno bipolar tipo I, embora

não seja necessário para o diagnóstico.
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo II, é necessário
o preenchimento dos critérios para um episódio
hipomaníaco atual ou anterior e os critérios para um
episódio depressivo maior atual ou anterior.
O transtorno bipolar tipo II caracteriza-se por um curso clínico de
episódios de humor recorrentes,
um ou mais episódios depressivos maiores e
pelo menos um episódio hipomaníaco.

O episódio depressivo maior deve ter duração de pelo menos duas

semanas, e o hipomaníaco, de, no mínimo, quatro dias, para que
sejam satisfeitos os critérios diagnósticos.
Transtorno bipolar caracterizado pela presença de pelo
menos quatro episódios de humor nos 12 meses
anteriores que satisfazem os critérios para um episódio
maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior.
Os episódios são demarcados por remissões parciais ou
completas de pelo menos dois meses ou por uma
mudança para um episódio da polaridade oposta (p. ex.,
de um episódio depressivo maior para um episódio
maníaco).
A pessoa real do analista nos casos de estados psicóticos

A influência da “pessoa real do analista” vai muito além de sua

competência profissional de interpretar corretamente na transferência.

Quanto maior for o estado de regressão do paciente, notadamente nas

psicoses, mais cresce a relevância da pessoa real do terapeuta, quanto aos
seguintes aspectos:
sensibilidade ao sofrimento
respeito e tolerância às falhas e limitações
capacidade de continência e de sobrevivência mediante a pulsões
amorosas, eróticas, agressivas e narcisistas

Assim, ele poderá executar uma importante função de preencher

primitivas faltas e falhas parentais
Sobre a transferência em estados psicóticos, Bion descreve três
características ( 3P):

1) ela é “Precoce” (a transferência pode instalar- se logo no início da

terapia analítica, comum a acentuada dependência;

2) “Pertinaz” (ou seja, ela se manifesta forte, tenaz);

3) “Perecível” (não obstante seja forte, essa transferência revela-se

muito frágil e instável, com facilidade oscilando da idealização do
terapeuta para um denegrimento dele).
Os aspectos contratransferenciais no tratamento:
Referência em termos de empatia auxiliando o terapeuta a conhecer
mais sobre o estado do paciente

Sentimentos despertados na contratransferência do terapeuta podem ser

difíceis, tais como:
sensação de impotência, de paralisia, tédio, raiva.

*Deve-se ter cuidado para que não adquiram uma forma de

“contratransferência patológica”, podendo estancar, desvirtuar ou até
mesmo deteriorar de forma irreversível o tratamento
São altamente sensíveis às frustrações:

privações, perdas, ausências, falta de continência, falta de

reconhecimento e, entre outras frustrações equivalentes.

Por isso, tendem a negar e evadir as frustrações por meio de defesas

patológicas

Em vez de as enfrentar e modificá-las, negam e evitam, o que se

constitui em um dos fatores que mais se opõem ao crescimento da
mente.

A capacidade de tolerância às frustrações é imprescindível para o

crescimento da mente.
Portanto, deve-se ter especial cuidado a auxiliar o paciente s
reorganizar essas defesas.
É indispensável levar em conta que o paciente de natureza psicótica está
cheio de vazios (antigos e dolorosos) que costumam ser substituídos por
funcionamentos de autossuficiência, de falso self, etc.

Existe, historicamente, uma falta básica

(resultante da falha de uma adequada maternagem primitiva, com as
consequentes feridas emocionais).
A importância disso na prática clínica:
Toda privação que esse paciente sofre – inclusive aquela que é
inevitável e necessária ao seu crescimento – é significada como um
abandono e, portanto, ele a sente como uma vivência de
“aniquilamento”.

Da mesma forma, é indispensável que o terapeuta “escute” a constante

necessidade desse paciente de ser entendido nas suas angústias
emergentes, no lugar de ser atendido na demanda de seus pedidos
concretos.
A atividade interpretativa e a função continente do terapeuta

constituem um sistema único

Esse trabalho aumenta a responsabilidade do terapeuta, pois ele vai

sendo introjetado como um novo modelo de identificação e de
ressignificação do código de valores do seu paciente em condições
psicóticas.
 “Condições mínimas necessárias” do terapeuta para tratar pacientes
psicóticos ou em estado psicótico:

Terapeuta não é o “ego ideal” do paciente (ou seja, ele não é um

“guru”, ou uma pessoa poderosa, onipotente, que lhe diga tudo o que
fazer, por exemplo.)

O terapeuta também deve cuidar para não ocupar um lugar de

professor, confessor, amigo com vínculos sociais, conselheiro, um
representante da moral, etc.
“Técnica de Apoio”: o emprego de “apoio” não é o mesmo que dar
conselhos, consolo, ser “bonzinho” (não frustrar ou não estabelecer
limites), etc.

A técnica de apoio exige muita competência por parte do terapeuta

implica
a capacidade de conseguir sintonizar com os aspectos construtivos e as
potencialidades ocultas e bloqueadas no psiquismo), das quais ele
mesmo não se dá conta que possui.
Importância de possibilitar ao paciente de sentir sentimentos
agressivos, de ódio inclusive.
O terapeuta deve, porém, ter a capacidade de “sobrevivência aos
ataques”, saber manejar adequadamente.

O analista deve ter claro para si que a “transferência negativa”,

quando bem-compreendida e manejada por ele,
representa ser muito positiva para o processo analítico.
Em situações mais críticas – a exemplo das manifestações de TB–, o
uso concomitante da medicação específica é essencial concomitante
ao andamento da terapia analítica;

Além de amenizar o excesso de sofrimento, bem como de riscos,

ainda torna a sua mente “mais clara”, favorecendo a evolução do
tratamento de base analítica.
MICHELON, Leandro; VALLADA, Homero. Genética do transtorno
bipolar. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 26, supl. 3, p. 12-16, Oct. 2004 .
Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1516-44462004000700004&lng=en&nrm=iso>.
access on 15 May 2020. https://doi.org/10.1590/S1516-44462004000700004.

PONTALIS, J. B. Vocabulário da psicanálise. 4 ed. São Paulo: Ed. Martins

Fontes, 2001.

ZIMERMAN, David E. Manual de técnica psicanalítica [recurso

eletrônico] : uma re-visão / David E. Zimerman. – Dados eletrônicos. – Porto
Alegre : Artmed, 2008.