MANUAL DO PACIENTE EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR

permitida a reproduo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte. No permitida a comercializao.

Elaborao Ana Paula Lana Bento Alceu Afonso Jordo Jnior Rosa Wanda Diez Garcia Colaboradores Cristiana Cortes de Oliveira Reviso Editorial Equipe do CGPAN

Projeto Grfico Samuel Munari Mineguim

Fotografia Maria da Penha Silva Rosemeire N. Ribeiro Cosme Damio Lagoa

Este manual faz parte de um projeto de mestrado intitulado Elaborao de dietas enterais manipuladas, anlise de sua composio nutricional e qualidade microbiolgica de autoria de Ana Paula Lana Bento, orientao Prof. Dr. Alceu Afonso Jordo Junior e Co-orientao Prof. Dra Rosa Wanda Diez Garcia e incentivo financeiro do CNPQ

Sumrio
Captulo 1 Consideraes sobre nutrio enteral O que nutrio enteral Tipos de nutrio enteral Captulo 2 Higiene pessoal e ambiental importante saber... Cuidados que a famlia deve ter Higiene das mos Higiene da cozinha, utenslios e equipamentos Captulo 3 Receita e preparo da dieta enteral manipulada Receita da dieta enteral manipulada padro Receita da dieta enteral manipulada diabetes Preparo da dieta enteral manipulada Substituies para os ingredientes da receita Porcionamento dos alimentos Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral manipulada Captulo 4 Preparo da dieta enteral industrializada Preparo da dieta enteral industrializada Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral industrializada Captulo 5 Informaes importantes Cuidados ao passar a dieta enteral ao paciente Como passar os medicamentos pela sonda? O que fazer em casos de entupimento da sonda? O que fazer se a dieta no for passada no horrio recomendado? O que fazer em casos de diarria? O que fazer em casos de intestino preso? O que fazer em casos de nusea e vmito? O que fazer em casos de sada acidental da sonda? Quanto oferecer de gua por dia? 4 5 6 9 10 11 13 16 21 22 23 24 26 27 29 34 35 36 39 40 42 43 44 45 46 47 48 49

Captulo 1

Consideraes sobre nutrio enteral

O que nutrio enteral?

uma alternativa teraputica para alimentar pessoas que no podem e/ou no conseguem se alimentar pela boca em quantidade suficiente para manter a sade. A nutrio enteral administrada ao paciente por meio de uma sonda fina, que um tubo fino, macio e flexvel, posicionada via nasal/oral ou implantada no estmago, duodeno ou jejuno.

Sonda Enteral

Tipos de nutrio enteral

Manipulada: uma dieta que voc prepara em sua casa, com alimentos geralmente utilizados na alimentao habitual da famlia (leite, acar, leo, arroz, feijo, carne, etc.), que deve ser liquidificada e coada. Esta dieta fornece todos os nutrientes necessrios para atender os requerimentos nutricionais e para manuteno da sade.

Leite leo Sal

Acar

Carne de vaca Ovos Frango Macarro Extrato de soja Arroz Feijo Vegetais

Tipos de nutrio enteral

Industrializada: uma dieta pronta que vendida comercialmente nas verses em p, que deve ser diluda em gua, e lquida, pronta para uso. Esta dieta fornece todos os nutrientes necessrios para atender os requerimentos nutricionais e para manuteno da sade. H produtos para os pacientes com situao metablica especfica.

Dieta em p (lata)

Dieta em p (sach)

Dieta lquida (bolsa e garrafa)

A dieta enteral, manipulada ou industrializada, deve ser planejada pelo nutricionista para que tenha uma oferta adequada de nutrientes, portanto, a pessoa que prepara deve seguir corretamente a receita.

Captulo 2

Higiene pessoal e ambiental

 importante saber ...

A dieta enteral pode ser contaminada por microorganismos que causam doenas. A contaminao pode se dar atravs do (a):

Contato do alimento com a pia, mesa, liquidificador ou talheres sujos de restos alimentares, poeira ou fezes e urina de animais;
Pessoa que prepara a dieta (devido a higiene incorreta das mos aps ir ao banheiro, espirrar, falar ou tossir sobre os alimentos); Contato do alimento cru com o cozido (cortar carne crua e cozida na mesma tbua, etc.);

A dieta enteral contaminada pode causar sintomas de desconforto abdominal, diarria, vmito e at infeco intestinal grave.
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Cuidados que a famlia deve ter:

Proteger o alimento ou dieta pronta de insetos, animais domsticos e roedores; Proteger os cabelos com touca; Ter as unhas curtas, limpas e sem esmalte; No utilizar anis ou aliana, pulseiras, colares, fitas, brincos e relgio ao preparar a dieta; Lavar as mos vrias vezes antes e durante o preparo da dieta;

Higienizar a cozinha, os utenslios equipamentos e aplicar soluo de cloro;

Cozinhar bem os alimentos;

os

Evitar o contato entre alimentos crus e cozidos; Ferver a gua antes de usar;

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Cuidados que a famlia deve ter:

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Higiene das mos

1. Umedea as mos e os antebraos com gua; 2. Passe sabo ou detergente e esfregue durante 15 segundos; 3. Enxge e seque bem as mos e os antebraos; 4. Desinfete com soluo de lcool (3 copos de lcool para 1 copo de gua); 5. Deixe secar as mos naturalmente ao ar livre.

Preparo da soluo de lcool

lcool

gua

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Higiene das mos

(1)

(2)

(3)

(4)

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Higiene das mos

Lave as mos sempre que ...

Utilizar os sanitrios; Tossir, espirrar ou assoar o nariz; Usar esfreges, limpeza; Fumar; Recolher o lixo; Tocar em embalagens de alimentos, papelo, garrafas e sapatos; Pegar em dinheiro. panos ou materiais de

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Higiene da cozinha, utenslios e equipamentos

A higiene da cozinha engloba a limpeza da pia, mesa, pisos, utenslios, talheres, panelas, pratos, copos, tbua de carne, liquidificador, peneira e frasco de dieta. Para a correta higienizao da cozinha, utenslios e equipamentos, voc dever seguir os seguintes passos:

1. Retire todos superfcies; 2. Lave com abundantemente;

os

restos

alimentares

das

detergente

enxge

3. No caso da pia, borrife superficialmente a soluo de cloro (veja como preparar a soluo de cloro na pgina 20). J os utenslios, como talheres, copos, peneira e frasco de dieta e liquidificador, mergulhe-os na soluo de cloro. O contato com esta soluo deve ser de 15 minutos; 4. Enxge em gua corrente e deixe secar naturalmente.

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Higiene da cozinha, utenslios e equipamentos

(1)

(2)

(3)

(4)

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Higiene da cozinha, utenslios e equipamentos

5. Liquidificador: alm da desinfeco em soluo de cloro (veja como preparar a soluo de cloro napgina 20), dever tambm ser desinfetado com gua fervente.

Ferva a gua em um caneco e jogue dentro do copo do liquidificador (montado) e deixe por 15 minutos.

(5)

(5)

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Higiene da cozinha, utenslios e equipamentos

6. Frasco e equipo: Recomenda-se a troca diria do equipo e do frasco, porm se estes precisarem ser reutilizados, faa da seguinte maneira:

Lave o frasco e o equipo com detergente e enxgue abundantemente em gua corrente; Coloque o frasco e o equipo em soluo de cloro (veja como preparar a soluo de cloro na pgina 20) e deixe por 7 horas; Enxgue e deixe secar ao ar livre por 1 hora; Guardar o reutilizado. frasco na geladeira at ser

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Higiene da cozinha, utenslios e equipamentos

Preparo da soluo de cloro: Diluir 1 colher de sopa de gua sanitria em 1 litro de gua (nesta ordem).

gua Sanitria

gua

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Captulo 3

Receita e preparo da dieta enteral manipulada

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Receita da dieta enteral manipulada Padro

Ingredientes Arroz cru Feijo cozido 1200 kcal 1 c. s. 2,5 c. s. 1500 kcal 1 c. s. 3 c. s. 1800 kcal 1,5 c. s. 3,5 c. s. 2200 kcal 2 c. s. 4 c. s.

Carne moda crua

Cenoura crua Cebola picada Leite semi desnatado Acar refinado leo de soja leo de canola Suplemento alimentar Extrato de soja Suco de laranja

2,5 c. s.
3,5 c.s. 1,5 c. s. 5 C.a. 3 c. s. 1,5 c. s. 1 c. s. 2 c. s. 0,5 c. s. 200 mL

3 c. s.
4,5 c. s. 2 c. s. 6 C. a. 3,5 c. s. 2 c. s. 1 c. s. 2 c. s. 1 c. s. 200 mL

3,5 c. s.
5,5 c. s. 2,5 c. s. 7.5 C.a. 4 c. s. 3 c. s. 1,5 c. s. 2 c. s. 1 c. s. 200 mL

4 c. s.
7 c. s. 3 c. s. 9 C.a. 5 c. s. 4 c. s. 2 c. s. 2 c. s. 1,5 c. s. 200 mL

c. s. = colher de sopa C. a. = copo americano

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Receita da dieta enteral manipulada Diabetes

Ingredientes Arroz cru Feijo cozido Carne moda crua Cenoura crua Cebola picada Leite semi desnatado Maltodextrina leo de soja leo de canola Suplemento alimentar Suco de laranja puro 1200 kcal 1 c. s. 3,5 c. s. 2,5 c. s. 5 c. s. 1,5 c. s. 6 C.a. 3 c. s. 2,5 c. s. 2 c. s. 2 c. s. 300 mL 1500 kcal 1,5 c. s. 4 c. s. 3 c. s. 6 c. s. 2 c. s. 7.5 C.a. 4 c. s. 3 c. s. 2,5 c. s. 2,5 c. s. 300 mL 1800 kcal 2 c. s. 5 c. s. 4 c. s. 7 c. s. 3 c. s. 9 C.a. 5 c. s. 4 c. s. 3 c. s. 3 c. s. 300 mL 2000 kcal 2,5 c. s. 5,5 c. s. 4,5c. s. 7,5 c. s. 3 c. s. 9,5 C. a. 5,5 c. s. 4,5 c. s. 3,5 c. s. 3 c. s. 300 mL

c. s. = colher de sopa C. a. = copo americano

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Preparo da dieta enteral manipulada

A dieta enteral artesanal dever ser preparada com os seguintes ingredientes e quantidades:

Arroz cru(___ colheres de sopa) Feijo cozido (___colheres de sopa) Carne moda (___colheres de sopa) Cenoura crua (___colheres de sopa) Cebola picada (___ colheres de sopa) Leite semi desnatado (__copos/___mL) Acar refinado/Maltodextrina (___colheres de sopa) leo de soja (___ colheres de sopa) leo de canola (___colheres de sopa) Suplemento alimentar (___colheres de sopa) Extrato de soja (___colheres de sopa) 24

Preparo da dieta enteral manipulada

Modo de preparo: 1. Cozinhar em uma mesma panela os alimentos crus (arroz, carne moda, cebola, cenoura ou alimentos substitutos ver pgina 26) juntamente com o feijo previamente cozido; 2. Colocar os alimentos cozidos no liquidificador, juntar da poro do leite e todos os demais ingredientes da receita e bater por 4 minutos; 3. Colocar a outra metade do leite e bater por mais 3 minutos; 4. Coar em peneira fina 3 vezes; 5. Acondicionar na poro superior da geladeira; 6. O suco de laranja dever ser ofertado em horrios alternados com a dieta, sendo fracionado pelo menos em 2 refeies. Exemplo: Horrios de dieta 6/9/12/15/18/21:00 horas Horrios de suco 10:30/16:30 horas

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Substituies para os ingredientes da receita

Alimento (quantidade) Arroz cru (1 colher de sopa cheia) Carne moda (1 colher de sopa cheia) Leite de vaca (1 copo americano) Alimentos substitutos (quantidade)

Macarro*cru (2 colheres de sopa cheia) Peito de frango picado (1 colher sopa cheia) Ovo de galinha cozido (1/2 unidade) Extrato de soja em p (1 colher de sopa cheia) Extrato de soja pronto para beber com Clcio (1 copo americano) Leite de soja em p suplementado (1 colher de sopa) Leite de vaca com baixo teor de lactose (1 copo americano)

Cenoura crua (1 colher de sopa cheia)

Chuchu cru picado (2 colheres de sopa) Abbora moranga crua picada (1 colher sopa cheia) Abobrinha crua picada (1 colher de sopa cheia) Beterraba cozida picada (1 colher de sopa cheia) Vagem crua picada (1 colher de sopa rasa)

* Macarro pequeno para sopa

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Porcionamento dos alimentos

Arroz cru

Macarro cru

Feijo cozido

Carne moda crua

Peito de frango cru

Cebola picada

Cenoura crua

Chuchu cru

Abbora crua

Abobrinha crua

Beterraba cozida

Vagem crua

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Porcionamento dos alimentos

Acar refinado

Suplemento alimentar

Extrato de soja

Maltodextrina

leo de soja/canola

Leite desnatado

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Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral manipulada

1. Higienizar a pia onde a dieta ser preparada de acordo com as orientaes deste manual; 2. Lave e desinfete as mos; 3. Separe todos os utenslios previamente higienizados como orientado neste manual, que sero utilizados no preparo da dieta; 4. Separe todos os alimentos que fazem parte da receita; 5. Higienize as embalagens de todos os alimentos industrializados com soluo de lcool (veja como preparar a soluo de lcool na pgina 13); 6. Lave e desinfete as mos; 7. Prepare a dieta conforme especificado na pgina 25; 8. Lave e desinfete as mos; 9. Coloque a dieta nos frascos limpos e desinfetados na quantidade que o paciente dever consumir e coloque na parte superior da geladeira; 29

Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral manipulada

(1)

(2)

(3)

(4)

30

Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral manipulada

(5) (6)

(7)

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Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral manipulada

(8)

(9)

32

Importante: 1. A dieta enteral manipulada dever ser preparada uma vez por dia; 2. Retire a dieta preparada da geladeira antes de ser administrada ao paciente e coloque em banho-maria por 5 minutos; 3. A dieta enteral manipulada deve ser usada somente no dia em que foi preparada, portanto, ao final do dia, jogue fora a dieta que sobrar.

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Captulo 4

Preparo da dieta enteral industrializada

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Preparo da dieta enteral industrializada

A dieta enteral industrializada dever ser preparada da seguinte maneira:

____colheres medida da dieta em p ____ mL de gua fervida ou filtrada

Modo de preparo:

Dissolver ____ colheres medidas niveladas em 50 mL de gua previamente filtrada, fervida e resfriada, misturando at obter perfeita homogeneizao; Adicionar o restante da gua at completar o volume final (_____mL); Misturar at obter completa homogeneizao. No usar liquidificador.

Preparar a dieta industrializada imediatamente antes de ser administrada ao paciente.

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Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral industrializada

1. Higienizar a pia onde a dieta ser preparada de acordo com as orientaes deste manual; 2. Lave e desinfete as mos; 3.Separe todos os utenslios previamente higienizados como orientado neste manual, que sero utilizados no preparo da dieta; 4. Higienize a lata de dieta com soluo de lcool antes de abri-la (veja como preparar a soluo de lcool na pgina 13); 5. Lave e desinfete as mos; 6. Porcione a quantidade de gua e de p da dieta conforme prescrio da nutricionista e misture em um copo especialmente destinado a isto;

7. Coloque a dieta no frasco e conecte-o no equipo.

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Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral industrializada

(1) (2)

(3)

(4)

(5)

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Siga o passo a passo do preparo da dieta enteral industrializada

(6)

(6)

(6)

(7)

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Captulo 5

Informaes importantes

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Cuidados ao passar a dieta enteral ao paciente

1. Coloque o paciente na posio correta. Eleve a cabeceira da cama de 30 a 45 graus antes de iniciar o gotejamento da dieta; 2. Conectar o equipo no frasco, pendurar o frasco no gancho, abrir a roleta para encher o equipo de dieta, em seguida conectar o equipo sonda; 3. O gotejamento deve ser lento, sendo recomendado um tempo de aproximadamente 1 hora; 4. Ao trmino da dieta, injetar 50 mL de gua (mineral ou fervida) com seringa para limpar os resduos de alimentos que ficaram na sonda; 5. Tampar a sonda; 6. Mantenha o paciente nesta posio 30 minutos aps o gotejamento da dieta. Este cuidado evitar que haja regurgitao, vmitos ou aspirao da dieta para o pulmo;

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Cuidados ao passar a dieta enteral ao paciente

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Como passar os medicamentos pela sonda?

Os medicamentos devem ser passados com o auxlio de uma seringa. Sempre que possvel, d preferncia aos medicamentos lquidos; Caso o medicamento se apresente na forma de comprimidos/drgeas, triture-o at ficar p e adicione um pouco de gua. Aspire todo o contedo com seringa e injete na sonda; Os medicamentos, assim como a dieta, devem ser infundidos lentamente; Lave a sonda com 50 mL de gua antes e depois de infundir os medicamentos para evitar o entupimento da sonda; Siga as orientaes de horrios prescrita pelo mdico. O ideal administrar o medicamento 1 hora antes ou 2 horas depois da dieta.

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O que fazer em casos de entupimento da sonda?

O entupimento da sonda pode ter como possveis causas a lavagem inadequada e medicamentos aderidos sonda. Proceda da seguinte maneira:

Injetar lentamente, com ajuda de uma seringa, 50 mL de gua filtrada, fervida e morna; A gua deve ser injetada lentamente para que no haja rompimento da sonda; Se a sonda continuar entupida, procure a Unidade de Sade do seu bairro.

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O que fazer se a dieta no for passada no horrio recomendado?

Passar a dieta assim que for possvel e a partir dessa dieta contar 3 horas de intervalo para administrar as dietas seguintes; Oferecer o nmero de dietas que est prescrito, mesmo que tenha que dar em horrios diferentes daqueles estabelecidos pelo nutricionista no momento da alta hospitalar.

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O que fazer em casos de diarria?

Os episdios de diarria so caracterizados pela ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas por dia. Pode ser causada por rpido gotejamento da dieta, dieta muito fria, alguns tipos de medicamentos e ms condies de higiene do preparo da dieta e conservao da mesma. Em casos de diarria, proceda da seguinte maneira: Diminua pela metade o volume de dieta em cada horrio;

Passe a dieta em temperatura ambiente; Cuide para que o gotejamento da dieta seja mais lento; Entre as refeies, administre gua e ch sem acar; Assim que a diarria melhorar, oferecer a dieta adequadamente; volte a

Caso a diarria no melhore no dia seguinte, procure a Unidade de Sade do seu bairro.

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O que fazer em casos de intestino preso?

A ocorrncia de intestino preso muito comum em pacientes acamados e que estejam utilizando dieta enteral. Se o paciente est com dificuldades para evacuar, proceda da seguinte maneira:

oferea 300 mL por dia de suco de frutas (laranja, mamo ou ameixa seca); aumente o volume de gua dado ao paciente;

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O que fazer em casos de nusea e vmito?

As causas podem ser a posio incorreta do paciente na cama ou da sonda, o gotejamento rpido da dieta e a administrao de grande volume de dieta no mesmo horrio. Em casos de vmitos proceda da seguinte maneira:

Suspenda a dieta e procure a Unidade de sade do seu bairro; Diminua o volume de administrao de dieta; Diminua a velocidade de gotejamento da dieta;

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O que fazer em casos de sada acidental da sonda?

A sada acidental da sonda prejudica a oferta da dieta enteral proposta, gua e medicamentos.

Limpe a regio, curativo oclusivo; Procure a Unidade de sade do seu bairro para recolocar a sonda.

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Quanto oferecer de gua por dia?

importante oferecer gua entre as refeies. Em cada intervalo, coloque _________ mL de gua (mineral ou fervida) no frasco e goteje como faz com a dieta.

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Referncias

ANDERTON, A.; NWOGUH, C. E. Problems with the re-use of enteral feeding systems a study of the effectiveness of a range of cleaning and disinfection procedures. Journal of Human Nutrition and Dietetics, v. 4, p. 25-32, 1991. BENKHEAD, R. et al. ASPEN Enteral Nutrition Recommendations. Journal of Parenteral and Nutrition, v. 33, n.2, p. 122-167, 2009. Practice Enteral

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria, Resoluo n216, de 15 de setembro de 2004. Dispe sobre regulamento tcnico de Boas Prticas para servios de alimentao. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil Braslia, 16 set. 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria, Resoluo n 63, de 06 de julho de 2000. Aprova o regulamento tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para terapia nutricional enteral. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil Braslia, 07 jul. 2000. Cartilha 1: Controle de perigos. Srie Qualidade e Segurana Alimentar. Projeto APPCC Mesa. Rio de Janeiro: SENAC/DN, 2001. 41p. Cartilha 2: As boas prticas I. Srie Qualidade e Segurana Alimentar. Projeto APPCC Mesa. Rio de Janeiro: SENAC/DN, 2001. 29 p. Cartilha do Manipulador de alimentos. Srie Qualidade e Segurana alimentar. Projeto APPCC Mesa. Rio de Janeiro: SENAC/DN, 2001. 32p.

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Referncias

ORNELLAS, L.H. Tcnica Diettica: seleo e preparo de alimentos. 7.ed. So Paulo: Atheneu, 2001. 330p. SANTOS, M.R. et al. Manual de Orientao Nutricional Enteral em Domiclio. Novartis medical nutrition, 2006. 19 p. Secretaria de Sade do Estado de So Paulo CVS Portaria CVS n 6, de 10 de maro de 1999. CURITIBA (Estado) Secretaria da Sade. Cartilha do paciente em terapia nutricional enteral domiciliar. Curitiba, 2007. 20 p. SILVA JR. E.A. Manual de Controle Higinico-Sanitrio em alimentos. 2.ed. So Paulo: Livraria Varela, 1995. 385 p.

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