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Quadro 16.2 Relao entre idade, creatinina e clearance de creatinina*

Creatinina plasmtica mdia (mg/100 ml ) 0,99 1,08 1,17 1,49 1,39 1,78 1,39 Clearance de creatinina mdio (ml/min) 114,9 98,6 95,4 77,9 57,6 38,6 37,4 Excreo mdia de creatinina (mg/kg/24 h) e D.P. 23,6 5,0 20,4 5,1 19,2 5,8 16,9 4,6 15,2 4,0 12,6 3,5 12,1 4,1

Idade (variao em anos) 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-92

Mdia de idade (anos) 24,6 34,6 46,2 54,4 64,6 74,4 85,1

N. de pacientes estudados 22 21 28 66 53 42 17

*Adaptado de Cockcroft D.W. e Gault M.H.21

Entre as desvantagens do clearance de creatinina est o fato de que alguns mtodos de determinao da creatinina srica so inespecficos, pois, alm da creatinina, detectam outros cromgenos. Em razo disto, os valores sricos podem ser 10-40% mais elevados do que os obtidos por mtodos mais especficos. Alm disso, pode haver erro na determinao do clearance de creatinina em funo de coleta inadequada da urina (p.ex., esvaziamento incompleto da bexiga). Existe uma margem de erro de 10% na determinao da creatinina, mesmo nos melhores laboratrios. Tcnica para Determinao do Clearance de Creatinina. necessria a coleta de urina durante um perodo aproximado de 24 horas. Ao se iniciar este perodo, necessrio esvaziar completamente a bexiga pela manh, desprezando esta mico e anotando a hora. A partir da, toda a urina coletada em frascos apropriados (inclusive a da madrugada, se se levantar para urinar), incluindo a primeira micco da manh, novamente marcando a hora, completando assim o perodo mximo de 24 horas. A urina ento enviada ao laboratrio, com os horrios anotados. A seguir, observam-se as etapas para o clculo do clearance de creatinina. Exemplo: Calcular o clearance de creatinina de uma paciente de 60 kg, 1,60 m de altura, quando o volume urinrio das 24 horas de 1.440 ml e as concentraes da creatinina urinria e plasmtica so 70 mg/100 ml e 7,0 mg/100 ml, respectivamente. 1.) Determinar a superfcie corporal do paciente (com tabelas ou frmulas apropriadas) e o fluxo urinrio/minuto: Superfcie corporal: 1,62 m2 Fluxo urinrio / minuto: 2.) Aplicar a frmula de clearance:

3.) Corrigir o clearance obtido para a superfcie corporal do paciente em questo. (O clearance obtido se refere a uma superfcie corporal de 1,73 m2. Como o clearance (Cl) varia com a superfcie corporal (SC), necessrio corrigilo para a SC da paciente, que de apenas 1,62 m2.) O clearance de creatinina corrigido ser:

Tradicionalmente, a correo da TFG tem sido feita linearmente de acordo com a superfcie corporal. Porm, nos ltimos anos, alguns autores tm chamado a ateno para o fato de que a TFG seria determinada fundamentalmente pela taxa de metabolismo basal. Indivduos de diferentes superfcies corporais so diferentes entre si tambm com relao sua taxa metablica basal, TFG, fluxo sanguneo renal e excreo de produtos nitrogenados. Assim, como os organismos no so isomtricos entre si, mesmo quando apresentam padres corporais similares, deveriam ser utilizadas as escalas alomtricas (no-isomtricas), que caracterizariam melhor a relao entre TFG e taxa metablica.22-24 Uma outra frmula pode ser utilizada beira do leito para uma estimativa rpida da TFG, sem a necessidade da coleta de urina de 24 horas (frmula de Cockcroft-Gault) e levando em considerao a idade, sexo e peso corporal.3 Cabe ressaltar, porm, que esta frmula no substitui a realizao do clearance de creatinina padro, mas facilita algumas condutas mais imediatas, como o clculo da correo de doses de medicamentos na insuficincia renal. Em mulheres, pelo fato de a massa muscular ser proporcionalmente menor que nos homens, o resultado desta frmula deve ser multiplicado por 0,85.18

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Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

J que a secreo tubular de creatinina interfere nos resultados do clearance de creatinina, superestimando a funo renal, possvel obter um clearance mais exato bloqueando a secreo tubular de creatinina. Este bloqueio pode ser realizado, por exemplo, com a cimetidina, que antagonista do receptor de histamina H2. A cimetidina um ction orgnico que, por competio, diminui a secreo tubular de creatinina.12 Outro fato a ser considerado a influncia que o processo normal de envelhecimento poderia ter sobre a funo renal, mesmo que a massa muscular se mantenha inalterada. Utilizando a correlao entre idade e clearance de creatinina, alguns autores demonstraram que a taxa de declnio fisiolgico da funo renal seria em torno de 0,75 ml/minuto por ano. Porm, nem todos os pacientes idosos apresentam reduo da TFG.25 Num paciente idoso, tambm deve ser levada em conta a presena de co-morbidades, como a insuficincia cardaca, que pode agravar a funo renal.18,33,34 URIA PLASMTICA E CLEARANCE DA URIA. A uria o produto final do metabolismo nitrogenado e a sua concentrao plasmtica depende de muitos fatores que afetam o metabolismo do nitrognio: ingesta calrica e protica, catabolismo protico aumentado, relacionado a trauma, infeco e febre, uso de corticosterides, absoro de sangue do trato gastrintestinal, depleo do espao extracelular e ingesto de quantidades excessivas de protenas. Desta forma, ao contrrio da creatinina, a concentrao plasmtica de uria pode variar muito, sem que haja alterao do clearance de uria. Aproximadamente metade da uria filtrada reabsorvida no tbulo proximal, independentemente da presena ou ausncia do hormnio antidiurtico (HAD) e do fluxo urinrio. No entanto, nos segmentos distais do nefro, a reabsoro de uria acompanha a reabsoro de gua. Quando o fluxo urinrio baixo, a reabsoro de gua nos segmentos distais do nefro aumenta a concentrao intratubular de uria, o que favorece sua reabsoro. A reabsoro de uria tambm favorecida pela presena de HAD nestes segmentos. devido a este fato que verificamos um aumento desproporcional de uria em relao creatinina plasmtica num paciente com depleo do volume extracelular, com dbito urinrio reduzido. Quando o fluxo urinrio alto, o segmento distal do nefro torna-se relativamente impermevel uria, o que aumenta a sua excreo (Fig. 16.7). Portanto, para uma determinao precisa do clearance de uria, deve-se estabelecer inicialmente um fluxo urinrio alto (pelo menos 2 ml/min). Como h uma variao diria da uria plasmtica, o teste dever ser realizado por um curto perodo, minimizando os erros. Os erros causados por uma coleta de urina imprecisa e um esvaziamento incompleto da bexiga so maiores quando o tempo de coleta menor, como no clearance de creatinina. Estes problemas, aliados reabsoro proximal de uria (50%) e ne-

Fig. 16.7 Influncia do fluxo urinrio sobre a excreo de uria.

cessidade de se manter um alto fluxo urinrio, durante o teste, fazem do clearance da uria um teste menos preciso, subestimando a funo renal. Cabe ressaltar que na maior parte da literatura nefrolgica em lngua inglesa utiliza-se o nitrognio urico do sangue (BUN) em vez da uria. Para utilizar apropriadamente os dados, necessrio realizar a converso numrica abaixo:

MDIA DOS CLEARANCES DE CREATININA E URIA. Como o clearance de creatinina superestima e o de uria subestima a filtrao glomerular (os desvios para mais e para menos seriam de magnitude comparvel), alguns investigadores sugerem que a mdia dos dois clearances seria uma estimativa razovel da filtrao glomerular, pelo menos em pacientes com creatinina plasmtica acima de 4 mg/100 ml.18,26,31

CISTATINA C PLASMTICA. Como existem variaes na produo e secreo de creatinina, tm sido estudadas outras substncias endgenas que pudessem fornecer uma avaliao mais precisa da TFG. Uma substncia que apresenta esse potencial a cistatina C plasmtica, que uma protena de baixo peso molecular, produzida numa taxa constante pelas clulas nucleadas e que no sofre modificaes com a dieta ou presena de inflamaes. Alm disso, a concentrao plasmtica de cistatina C independe de sexo, idade ou massa muscular. Aparentemente os nveis plasmticos de cistatina C se correlacionam melhor com a TFG do que a creatinina. Estudos recentes, utilizando o 125iodo-iotalamato para medir a TFG, demonstram que os nveis plasmticos de cistatina C comeam a

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se elevar com TFGs mais altas, enquanto os de creatinina se elevam a partir de TFGs mais baixas (88 ml/min/1,73 m2 e 75 ml/min/1,73 m2, respectivamente). Isto permitiria detectar pequenas modificaes da funo renal mais precocemente do que com a tradicional dosagem dos nveis de creatinina.12,18,32 Em indivduos idosos com creatinina aparentemente normal, a cistatina C tambm parece ser um melhor marcador de disfuno renal.33 INULINA. Por muito tempo a inulina foi considerada como o marcador exgeno padro para a determinao da TFG. O alto custo e a dificuldade tcnica tornaram a inulina um marcador pouco utilizado na rotina. A inulina um polmero da frutose, de baixo peso molecular (5.200 daltons), encontrado em alguns vegetais. uma substncia que rene as caractersticas de um marcador ideal da TFG, pois no se liga s protenas, distribuise no espao extracelular, filtrada pelo glomrulo e no reabsorvida ou secretada pelos tbulos renais. Alm de cateterizar a bexiga, necessrio administrar uma quantidade de gua por via oral antes e durante o teste, e, a seguir, iniciar a infuso constante de inulina. Amostras seriadas de sangue e urina so colhidas.12 RADIOISTOPOS E MEIOS DE CONTRASTE. A TFG pode ser medida com segurana e preciso tambm aps a injeo endovenosa de um marcador radioisotpico. A quantidade de radiao recebida pelos pacientes durante este tipo de avaliao da TFG inferior recebida na maior parte dos procedimentos radiolgicos comuns. Porm, so mtodos mais caros e de acesso limitado. Os marcadores que podem ser utilizados so: o 51Cr-EDTA (cido etileno-diamino-tetraactico marcado com 51cromo), o I-iotalamato e o 99Tc-DTPA (cido dietileno-triaminopentaactico ligado ao tecncio marcado). Aps a injeo endovenosa, amostras de sangue venoso so colhidas para medir o clearance.12 O 51Cr-EDTA tem molculas de baixo peso molecular e pequena ligao com protenas, sendo filtradas livremente pelos glomrulos. Estudos em seres humanos demonstraram que o clearance do 51Cr-EDTA cerca de 10% mais baixo que o da inulina, quando ambos so medidos simultaneamente.12 O I-iotalamato um composto utilizado como radiocontraste. Tambm tem baixo peso molecular e clearance semelhante ao da inulina. O clearance de I-iotalamato considerado uma maneira segura de avaliar a TFG.12 Alm da valiao da TFG, a cintilografia com o 99TcDTPA fornece informaes sobre fluxo sanguneo renal, captao renal e excreo. Em casos de suspeita de obstruo, possvel complementar o exame com a administrao intravenosa de um diurtico de ala, acompanhando a curva de eliminao do radioistopo. Na suspeita de estenose de artria renal, a complementao feita com a administrao de captopril. J o 99Tc-DMSA (cido dimercapto-succnico) utilizado para avaliar a superfcie dos rins e detectar cicatrizes renais corticais.

Mais recentemente, tem sido utilizado o ioexol para a medida da TFG, evitando o uso de radioistopos. O ioexol um meio de contraste de baixa osmolalidade e propriedades no-inicas, portanto, de baixa toxicidade, mas que no pode ser utilizado em pacientes alrgicos ao iodo. Aparentemente, um bom mtodo para a medida de TFGs reduzidas, permitindo a determinao da funo renal residual de pacientes em dilise.12 Para a avaliao do clearance pelos mtodos do ioexol e I-iotalamato necessria a cromatografia lquida de alta eficincia, que de alto custo.

Ponto-chave: Os mtodos mais comumente utilizados no dia-a-dia para avaliao da funo glomerular so: creatinina e uria plasmticas e clearance de creatinina e uria Avaliao da Funo Tubular
Considerando as mltiplas funes dos tbulos renais, difcil de se conseguir um nico teste capaz de avaliar a funo tubular, especialmente se considerarmos que as funes dos segmentos proximais do nefro diferem das funes dos segmentos distais. Os testes que avaliam predominantemente a funo tubular so: densidade e osmolalidade urinrias (j mencionados em urinlise), testes de concentrao e diluio da urina, teste de acidificao urinria, excreo urinria de eletrlitos e secreo de algumas substncias, como veremos a seguir. CONCENTRAO URINRIA. Os detalhes do mecanismo renal de concentrao e diluio da urina j foram expostos nos Caps. 6 e 9. Na prtica, a concentrao mxima de urina obtida aps um perodo determinado de restrio lquida. Em indivduos normais, so necessrias pelo menos 12 horas de restrio lquida para que se alcance 90% ou mais da concentrao urinria mxima. Uma pessoa adulta pode concentrar sua urina at quatro vezes a osmolalidade do plasma (em torno de 1.200-1.400 mOsm/kg/H2O). A tonicidade urinria habitualmente avaliada por dois mtodos: o primeiro a determinao da osmolalidade pela verificao do ponto de congelamento da urina com o osmmetro, que infelizmente no est disponvel em todos os laboratrios. O segundo a determinao da densidade urinria, que, pela simplicidade de sua determinao (com um urodensmetro ou tiras reativas), o teste mais comumente usado na prtica. Tanto a densidade como a osmolalidade urinria dependem da quantidade de gua excretada com os solutos na urina. A densidade urinria representa apenas um resultado aproximado em relao osmolalidade (Fig. 16.1) e depende do nmero e da natureza das partculas em soluo. Partculas maiores e mais densas, como a glicose e a

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Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

protena, e alguns contrastes radiolgicos aumentam a densidade urinria. Um aumento de 10 g de protenas por litro de urina aumenta a densidade em 0,003; 0,01 g/dl de glicose aumenta a densidade em 0,004.35 A osmolalidade urinria uma determinao mais precisa da capacidade de concentrao urinria e reflete apenas o nmero de partculas ou ons osmoticamente ativos e capazes de dissociao inica por unidade de solvente. No necessrio fazer correes da osmolalidade pela presena de glicosria ou proteinria. Valores de densidade na primeira urina da manh iguais ou superiores a 1,023 demonstram que o mecanismo de concentrao apropriado. Valores abaixo de 1,023 exigem melhor avaliao, com restrio de lquido e eventualmente administrao de um anlogo do HAD, como a desmopressina.35 DILUIO DA URINA. A capacidade de diluir a urina e eliminar grandes quantidades de gua tambm uma prova de funo renal. Aps a administrao de 1.000-1.500 ml de gua durante aproximadamente 30 minutos, indivduos normais so capazes de excretar mais da metade deste volume em trs horas, e a densidade urinria de pelo menos uma das amostras cai para 1,003 ou menos (correspondendo a 80 mOsm/kg ou menos). A capacidade de concentrao da urina pode estar alterada na fase inicial de uma nefropatia, muito antes de a concentrao plasmtica de creatinina ou uria indicar qualquer disfuno. Portanto, um teste sensvel. No entanto, alguns fatores fisiolgicos so capazes de alterar esta capacidade de concentrao (v. Caps. 6 e 9), como a excreo de soluto, fluxo sanguneo medular, ingesta protica etc. A alterao da concentrao urinria pode ser detectada em vrias nefropatias, o que reflete a inespecificidade do mtodo. A avaliao da capacidade de diluio tem menor aplicao clnica, pois est alterada em diversas enfermidades no-renais, como hepatopatias, insuficincia cardaca ou adrenal etc., e devido ao risco de intoxicao aquosa nos nefropatas. PROVA DE ACIDIFICAO URINRIA. Os mecanismos de acidificao da urina j foram abordados com detalhes nos Cap. 5 e 11. Em condies normais, a ingesta diria resulta numa produo de cido em torno de 50 mEq/dia (on H). Tanto as clulas como o lquido extracelular dispem de sistemas-tampes capazes de minimizar as variaes no pH sanguneo. Um dos principais sistemas-tampo no plasma o sistema cido carbnico-bicarbonato. Quando o HCO3 se combina com o H livre, h a formao de CO2, que, por ser voltil, rapidamente eliminado da circulao pelos pulmes: H HCO3 H2CO3 H2O CO2 Portanto, caso se adicione H ao organismo, esta reao se desvia para a direita, havendo reduo do bicarbonato plasmtico (consumido no tamponamento do H) e aumento na produo de CO2, que eliminado pelos pul-

mes. Mas mesmo com esta participao rpida do pulmo, ainda resta um excesso de H na circulao e um bicarbonato plasmtico reduzido. Caber ao rim eliminar o excesso de hidrognio e restaurar o bicarbonato plasmtico. Normalmente, o rim restaura o bicarbonato plasmtico, resgatando, no tbulo proximal, quase todo o bicarbonato filtrado. Este resgate se faz de forma indireta. O HCO3 combina-se na luz tubular com o H, formando H2CO3, o qual origina CO2 e gua. A difuso do CO2 para dentro da clula e a sua combinao com H2O origina H HCO3. O bicarbonato assim formado retorna circulao. Este H que se combinou com o bicarbonato chega luz tubular atravs de um processo de troca com o Na (Fig. 16.8). No nefro distal, o H secretado e tamponado na luz tubular por tampes filtrados, como o fosfato (HPO4), ou tamponado pela amnia (NH 3), formando o amnio (NH4). Cada H excretado desta forma origina HCO3 em quantidades eqimolares (Fig. 16.8). H aqui, portanto, formao de novo bicarbonato, o qual, na circulao, ir restaurar o bicarbonato plasmtico reduzido. Pode-se calcular esta quantidade de H excretado com os tampes, tipo fosfato. Basta titular-se a urina final, desde o seu pH cido at o pH do sangue, ou seja, 7,4. A quantidade de substncia alcalina necessria para chegar ao pH 7,4 igual quantidade de H excretada, e a isto costuma-se denominar acidez titulvel. Quando o bicarbonato plasmtico reduzido, menos HCO3 chega ao tbulo proximal e logo menos H se combina com o HCO3, porm mais H ser excretado atravs de combinaes com HPO4 e NH3. Quando a concentrao plasmtica de HCO3 aumenta, a excreo de H diminui e a de bicarbonato aumenta. Portanto, fica claro que, se quisermos avaliar a capacidade renal de excretar H, devemos reduzir o bicarbonato plasmtico.

HCO3 RESGATADO

NOVO HCO3

TBULO PROXIMAL CO2 H2O C.A. H2CO3

TBULO DISTAL CO2 H2O

H2CO3 HCO3 NH3 H HCO3

H
Na HCO 3

Na

Na

HPO4

H 3 NH = H 4 O HP

NH

O CO2 H2

HCO3 HPO4=

PO H2
4

HPO4

Fig. 16.8 Resgate do bicarbonato filtrado e regenerao do novo bicarbonato. (Baseado em Papper, S.43)

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Na prtica, para se avaliar a capacidade renal de excreo de cido, dispomos de provas de acidificao. Observa-se o comportamento do rim (a sua capacidade de reduzir o pH urinrio e aumentar a acidez titulvel e a excreo de NH4) face ingesto de uma carga de cido. Uma das provas mais utilizadas a prova de Wrong e Davies, que avalia a resposta renal frente a uma nica dose de cloreto de amnio (0,1 g/kg). Entre trs e oito horas aps a ingesto do cido, determina-se o pH urinrio, acidez titulvel e excreo de NH4. A prova, quando comparada aos demais testes descritos na literatura, tem as seguintes vantagens: realizada durante um curto perodo (oito horas), no h necessidade de hospitalizao ou restrio diettica e a dose de cloreto de amnio administrado menor, reduzindo o risco de acidose grave.37 Wrong e Davies mostraram que, aps a ingesto do cido, os pacientes reduzem o pH urinrio para 4,49-5,24. A prova mostra que a capacidade do rim em reduzir o pH urinrio e a sua capacidade em excretar NH4 esto independentemente comprometidas por diferentes formas de nefropatias. Por exemplo, na insuficincia renal crnica (filtrao glomerular baixa), o rim consegue excretar uma urina cida, mas a excreo de cido titulvel est reduzida (devido reduo na excreo do tampo fosfato), e a excreo de NH4 est reduzida ainda mais. No Quadro 16.3 mostramos os resultados da prova de acidificao realizada num paciente com insuficincia renal crnica, comparados com um indivduo normal. A anlise baseia-se nos comentrios de Malnic e Marcondes.38 No nefropata crnico, antes da carga de cido, a excreo de H se fazia predominantemente sob a forma de acidez titulvel (16,83 mEq/min) e muito pouco era excretado como NH4 (4,77 mEq/min). Por outro lado, no indivduo normal, a quantidade de H eliminada com NH4 (27,61 mEq/min) era maior que a excretada como acidez titulvel (19,92 mEq/min). Aps a carga cida, o indivduo normal aumenta a excreo de H principalmente como NH4. J o nefropata crnico no eleva a excreo de NH4, e o aumento da acidez titulvel discreto. Testes mais prolongados do que esta prova de oito horas so mais teis para se demonstrar a anormalidade na excreo de NH4, porque a produo enzimtica de NH3

aumenta com a durao do estmulo cido. A grande utilidade desta prova curta est na avaliao da capacidade do indivduo em reduzir o pH urinrio, uma anormalidade detectvel na acidose tubular renal. Nesta doena, h um defeito na acidificao da urina, sem ou com mnima reduo da massa renal quando determinada pela filtrao glomerular. A sndrome clnica do distrbio na acidificao da urina caracterizada por no-reteno ou discreta reteno sangunea de substncias nitrogenadas, acidose hiperclormica, pH urinrio inapropriadamente elevado, bicarbonatria e excreo reduzida de acidez titulvel e NH4 (v. Cap. 29). EXCREO DE ELETRLITOS. A excreo urinria de alguns eletrlitos nas 24 horas (ou em amostra de urina) pode ser utilizada como teste de avaliao de funes tubulares. Normalmente, os mecanismos de reabsoro do sdio filtrado so muito eficientes. Quando h dano renal parenquimatoso bilateral (agudo ou crnico), a capacidade de reabsoro tubular de sdio diminui, e a concentrao urinria de sdio aumenta. Por outro lado, uma urina com baixo teor de sdio (inferior a 20 mEq/L) demonstra que os mecanismos de reabsoro tubular deste on esto ntegros. Isto o que ocorre, por exemplo, na insuficincia renal aguda do tipo pr-renal.36 Outra forma de avaliar esta capacidade funcional tubular atravs do clculo da frao excretada (FE) de uma substncia; com a frmula abaixo, calcula-se a FE do sdio (percentagem de sdio excretado em relao ao sdio filtrado):

Onde: FENa: Frao excretada de sdio (%) NaUr: Concentrao urinria de sdio (mEq/L) NaPl: Concentrao plasmtica de sdio (mEq/L) CrPl: Concentrao plasmtica de creatinina (mEq/L) CrUr: Concentrao urinria de creatinina (mEq/L) Valores de FENa abaixo de 1% indicam insuficincia renal do tipo pr-renal, e valores acima de 2% so indicativos de necrose tubular aguda.36 Uma dificuldade a ser considerada na avaliao da concentrao urinria de sdio e FENa o fato de que a administrao de diurticos, soluo salina ou drogas vasoativas modifica o padro de excreo de eletrlitos. Por este motivo, necessria cautela na interpretao dos resultados.36 A FE de vrios eletrlitos (potssio, magnsio, fsforo, bicarbonato) pode ser calculada com esta frmula, substituindo o sdio pelo eletrlito a ser estudado. EXCREO DE OUTRAS SUBSTNCIAS. A presena na urina de quantidades elevadas de substncias livremente filtradas pelos glomrulos, e que normalmente so reabsorvidas nos tbulos renais, pode indicar leso tubular proximal, j que nos tbulos distais no ocorre reabsoro de protenas ou aminocidos. Entre as substncias que

Quadro 16.3 Prova de acidificao renal em indivduo normal e nefropata crnico

Normal Antes pH urinrio Acidez titulvel NH4 6,20 19,92 27,61 Depois 4,75 41,74 95,82 Nefropatia Antes 5,90 16,83 4,77 Depois 5,20 21,33 4,02

Modificado de Helga M. Cruz. Tese de Doutoramento FMUSP, 1963. Citado por Malnic, G. e Marcondes, M.38

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Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

podem ser dosadas para evidenciar disfunes tubulares, podemos mencionar: alfa-1-microglobulina, beta-2-microglobulina, aminocidos, protena ligadora do retinol (RBP retinol binding protein).3,36 Uma outra substncia, a N-acetil-beta-glicosaminidase (NAG) uma enzima de alto peso molecular que no filtrada por glomrulos ntegros e que se origina principalmente no tbulo proximal. A excreo de NAG aumenta na leso tubular, em situaes como a nefrite intersticial, nefrotoxicidade por drogas e rejeio de transplantes renais. til para o diagnstico de leses tubulares, com glomrulos normais. No caso de nefrotoxicidade por drogas, a excreo de NAG na urina pode estar elevada antes mesmo do aparecimento de beta-2-microglobulina na urina.3

Quadro 16.4 Indicaes para bipsia renal

Muito til 1. Sndrome nefrtica 2. Colagenoses (p. ex., lpus eritematoso disseminado) 3. Doena tbulo-intersticial de incio agudo 4. Proteinria de origem desconhecida 5. Hematria de origem desconhecida 6. Transplante renal 7. Pesquisa Provavelmente til 1. Glomerulopatia de incio agudo, com ou sem progresso rpida 2. Doena tbulo-intersticial de progresso lenta Possivelmente til 1. Doena vascular de incio agudo 2. Nefropatia da gravidez 3. Nefropatia gotosa 4. Nefropatia diabtica Intil 1. Fase final de nefropatia 2. Leso policstica 3. Nefropatia infecciosa 4. Sndrome hepatorrenal
Obtido de Striker, G.E. et al.39

Pontos-chave: A funo tubular renal avaliada pelas capacidades de concentrao, diluio e acidificao urinria Alm disso, a frao excretada (FE) de vrios eletrlitos e a excreo de outras substncias podem demonstrar outros aspectos da funo tubular

Bipsia Renal
A bipsia renal uma contribuio de importncia extraordinria na avaliao das nefropatias. No deve ser encarada como exame diagnstico definitivo, mas como um exame complementar capaz de auxiliar o nefrologista no diagnstico final. Na verdade, poucas so as enfermidades que apresentam um aspecto histolgico renal caracterstico. Este fato deve ser salientado, face frustrao de muitos nefrologistas quando o patologista no indica o diagnstico da enfermidade. Sem dvida, cabe ao patologista descrever os achados histoimunolgicos, mas caber ao nefrologista associar estes achados clnica e assim formular o diagnstico mais provvel.

INDICAES
A bipsia renal , hoje em dia, utilizada sempre que se faz necessrio elucidar a natureza e a magnitude de leses renais, assim como na orientao do nefrologista para a teraputica e o prognstico da enfermidade renal. Bipsias seriadas podem caracterizar a histria natural da nefropatia. Striker e colaboradores categorizaram as nefropatias de acordo com a utilidade clnica da bipsia renal39 (v. Quadro 16.4). Quando se tem uma idia acurada da natureza das leses renais e da evoluo da doena (p. ex., na glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica), no h necessidade de

se efetuar uma bipsia renal, a no ser que a evoluo no seja a esperada e haja suspeita de leso renal mais grave, implicando uma conduta teraputica diversa. Em outras circunstncias, a investigao laboratorial no acusa nenhuma anormalidade renal. Por exemplo, no lpus eritematoso disseminado, devido freqente associao com doena renal e importncia de seu reconhecimento precoce, tm sido biopsiados pacientes sem evidncia clnica de nefropatia. Nestes pacientes, possvel detectar alteraes na microscopia ptica, imunofluorescncia ou microscopia eletrnica. De modo geral, a bipsia est indicada nas seguintes situaes: sndrome nefrtica, lpus eritematoso sistmico, glomerulonefrite rapidamente progressiva, disfuno de rim transplantado, nefrite intersticial aguda, doena renal ateroemblica. Normalmente no se biopsiam pacientes com nefropatia diabtica. Porm, indicada a bipsia renal naqueles pacientes diabticos que apresentem proteinria macia apesar de terem diagnstico de diabetes h pouco tempo, e naqueles em que no h outros sinais de doena microvascular, o que leva suspeita de outra doena glomerular associada.

CONTRA-INDICAES
Basicamente, procura-se evitar a bipsia quando h apenas um rim, um distrbio da coagulao sangunea (contra-indicao absoluta) ou hipertenso arterial grave. Estas duas ltimas situaes clnicas aumentam o risco de sangramento renal ps-bipsia. Entretanto, nos ltimos

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anos, a experincia obtida com bipsia de rim transplantado (rim nico) tem permitido a bipsia de rim nico primitivo com mais segurana. Por outro lado, rins pequenos, contrados, raramente so biopsiados. Nestes casos, o aspecto histolgico invariavelmente demonstra graus variados de esclerose, sem que se possa discernir a enfermidade bsica. Este o aspecto geralmente encontrado nas fases terminais da insuficincia renal crnica, independente do agente causador. Outras contra-indicaes relativas associadas a uma maior morbidade ps-bipsia so: tumores renais, grandes cistos renais, hidronefrose, abscessos perinefrticos e um grau avanado de uremia.

sepsia e gaze) so acondicionados numa bandeja e levados para o local onde a bipsia ser realizada, juntamente com o aparelho porttil de ecografia.

TCNICA DA BIPSIA RENAL PERCUTNEA

Geralmente no h necessidade de uma sedao prvia, a no ser nos pacientes adultos mais apreensivos. Em crianas, geralmente abaixo dos 12 anos, haver necessidade de sedao com midazolam e cetamina EV. O paciente colocado em decbito ventral com um coxim sob o abdmen, procurando-se assim corrigir a lordose lombar (Fig. 16.10). Com o auxlio da ecografia, escolhe-se o rim a ser biopsiado (geralmente o esquerdo). Naturalmente, escolhese o rim cujos contornos estejam melhor delineados. Para pessoas destras, mais confortvel biopsiar o rim esquerdo. Somente na presena de esplenomegalia d-se preferncia ao rim direito. A seguir, feita a assepsia da pele e colocam-se os campos esterilizados, delimitando-se a rea de puno. Feita a anestesia local no ponto escolhido ecograficamente para a introduo da agulha, faz-se uma pequena inciso da pele, paralela linha das apfises espinhosas, o que permitir uma livre movimentao da agulha com a respirao. Estando a agulha de bipsia localizada no tecido renal (sob viso ecogrfica ou pela movimentao com a respirao), dispara-se o mecanismo da pistola ou se procede aos movimentos manuais para obteno do fragmento de tecido. Em nosso Servio, aps a obteno dos fragmentos, estes so observados ao microscpio ptico (100), para termos certeza da presena de glomrulos nas amostras obtidas. Os fragmentos so ento colocados em lquido de Bouin por 2 a 4 horas e posteriormente transferidos para formalina tamponada (para a microscopia ptica). Para a imunofluorescncia, o fragmento colocado em soluo de Michel (se vai ser transportado para locais distantes, estvel por 3-5 dias), ou mantido em soro fisiolgico gelado, e depois congelado at o processamento (se enviado para o

PREPARO DO PACIENTE E MATERIAL NECESSRIO

Inicialmente, faz-se um estudo da coagulao sangunea (tempo de coagulao e sangramento, tempo de atividade da protrombina e contagem de plaquetas). No passado obtinha-se uma radiografia simples do abdmen, aps o devido preparo intestinal. Esta radiografia permitia saber se havia um ou dois rins e fornecia a localizao dos mesmos (Fig. 16.9). Hoje em dia, com a ultra-sonografia, um exame dispensvel (v. Cap. 17). O paciente poder ser biopsiado no prprio quarto, em uma sala de pequena cirurgia ou no prprio setor de ultrasonografia. Caso haja necessidade de anestesia geral (eventualmente em crianas), a bipsia ser realizada no centro cirrgico. necessria uma agulha especial para se retirar um fragmento do rim. No passado, utilizava-se a agulha de Franklin-Silverman. Posteriormente, surgiram agulhas descartveis do tipo Trucut, e mais recentemente as agulhas acopladas a um dispositivo tipo pistola. A agulha de bipsia e os outros materiais necessrios (campos esterilizados, seringa, agulhas, lmina de bisturi, pina de as-

Fig. 16.9 Tomografia renal. Os contornos renais esto delineados por uma linha pontilhada.

Fig. 16.10 Correo da lordose atravs de coxim.

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Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

Servio de Patologia local). Se houver necessidade e dependendo da rotina do Servio, um fragmento colocado em glutaraldedo a 2,5%, para microscopia eletrnica. At algum tempo atrs, o paciente era mantido em repouso absoluto por 24 horas, sendo a presso arterial e pulso controlados seguidamente. Observava-se o aspecto da urina emitida aps a bipsia, durante as prximas 24 horas. A finalidade era detectar hematria macroscpica. Hoje em dia j possvel sermos mais liberais e fazermos a bipsia renal em carter ambulatorial. Recentemente Marwah e cols. estudaram o momento em que as complicaes ps-bipsia ocorrem e o perodo ideal de observao. Em todos os casos (98%), as complicaes foram aparentes em 24 horas. De uma maneira geral, as complicaes foram identificadas em perodos inferiores a 12, 8 e 4 horas, em 95%, 82% e 50% dos pacientes, respectivamente. Complicaes menores foram identificadas em 12 horas ou menos em 100% dos pacientes. Portanto, observao por 24 h o ideal.40

integridade do sistema urinrio (v. Cap. 19) e podem ser utilizados em determinaes de filtrao glomerular, fluxo sanguneo renal e fluxo plasmtico renal efetivo e tambm na avaliao da morfologia renal, investigao da uropatia obstrutiva, inclusive possibilitando a determinao do volume urinrio residual ps-miccional, assim como na deteco de refluxo vsico-ureteral e avaliao do rim transplantado.

COMO DIAGNOSTICAR UMA NEFROPATIA?

No incio deste captulo frisamos que o processo diagnstico em medicina se baseia nos seguintes elementos: dados subjetivos (dados de histria do paciente), dados objetivos (obtidos no exame fsico) e dados fornecidos pelos exames complementares. Nas pginas precedentes, abordamos detalhadamente as principais queixas urinrias que um paciente pode apresentar, os sinais que podem ser detectados ao exame fsico e os principais exames laboratoriais utilizados para avaliao da funo renal. Determinados sintomas e sinais discutidos so comuns a vrias enfermidades que podem acometer o trato urinrio. O processo diagnstico se torna mais fcil quando, atravs do agrupamento destes sintomas, sinais e anormalidades laboratoriais, algumas sndromes nefrolgicas so reconhecidas. Inicialmente, Black enumerou oito sndromes que indicavam a existncia de uma nefropatia. Posteriormente, Coe modificou um pouco a conceituao dessas sndromes e incluiu mais duas, perfazendo ento um total de dez sndromes nefrolgicas41,42 (Quadro 16.5). Portanto, o primeiro passo no processo diagnstico a identificao de um grupo sindrmico. Vejamos a seguir quais so as caractersticas essenciais de cada sndrome e quais hipteses podem surgir de seu reconhecimento.

COMPLICAES
Durante o procedimento, pode haver uma queda da presso arterial, com sudorese e vmitos, decorrente do estado emocional, e/ou dor intensa. A complicao mais freqente a hematria microscpica, que ocorre em praticamente todos os pacientes; hematria macroscpica ocorre em cerca de 10%. A hematria geralmente se resolve em 48-72 horas,12 seguindo-se o hematoma perirrenal e a fstula arteriovenosa intra-renal (15-18%). Muito menos freqentes so: sangramento renal exigindo transfuso sangunea (0,1-3% dos pacientes) ou cirurgia (0,3%), obstruo do fluxo urinrio por cogulo, infeco, lacerao de vsceras. A mortalidade muito baixa (0,12% em 14.492 bipsias).12

Pontos-Chave: Conhecer a natureza de uma doena renal pela bipsia permite considerar adequadamente o prognstico e melhor manejo teraputico A bipsia renal pode ser realizada beira do leito, com anestesia local, sendo um procedimento com baixo ndice de complicaes

Insuficincia Renal Aguda (IRA)

Costumamos suspeitar de IRA, quando existe reduo abrupta da funo renal, caracterizada por anria ou oligria. No entanto, oportuno lembrar que pode haver IRA com poliria (v. Cap. 21). Algumas vezes difcil a diferenciao entre insuficincia renal aguda e crnica, e somente uma reduo rpida da creatinina srica ou do ritmo de filtrao glomerular pode nos indicar o carter agudo do processo. Os elementos diagnsticos de uma IRA podem ser assim resumidos: reduo abrupta do volume urinrio, reteno de uria e creatinina, tendncia hipercalemia e acidose metablica, expanso do volume extracelular e conseqente tendncia hipertenso arterial e sobrecarga cardaca. O exame do sedimento urinrio tambm pode ser til. Quando ocorre necrose tubular aguda, caracteristicamente observam-se cilindros granulares escuros e clulas

Radioistopos e o Rim
Os procedimentos de investigao com radioistopos tm como principais vantagens a rapidez, a preciso, o fato de no serem invasivos e utilizarem uma dose baixa de radiao (v. Cap. 20). A contribuio dos radioistopos no estudo da fisiologia e fisiopatologia renal tem sido extraordinria. Estes mtodos permitem uma avaliao geral da

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Quadro 16.5 Principais sndromes em nefrologia

Insuficincia renal aguda Insuficincia renal crnica Sndrome nefrtica aguda Sndrome nefrtica Anormalidades urinrias assintomticas Infeco urinria Obstruo do trato urinrio Sndromes tubulares renais Hipertenso arterial Nefrolitase

matrio se localiza no nefro. O exemplo clssico da sndrome nefrtica aguda a glomerulonefrite difusa aguda psestreptoccica (Cap. 22).

Sndrome Nefrtica
Classicamente, refere-se presena de proteinria macia (superior a 3,5 g/1,73 m2/dia), acompanhada de hipoalbuminemia, hiperlipidemia e edema. Hoje em dia aceita-se o diagnstico de sndrome nefrtica quando houver proteinria macia, mesmo que no haja hipoalbuminemia, hiperlipidemia e edema, e desde que a protena na urina seja principalmente albumina. Esta ltima ressalva feita porque em discrasias de clulas plasmticas (mieloma mltiplo), mesmo sem comprometimento renal, globulinas anormais podem aparecer na urina, porque so pequenas e podem atravessar um glomrulo normal. Geralmente no h hipertenso arterial e tampouco reteno nitrogenada. A presena de hipertenso arterial pode refletir uma leso renal grave ou ser secundria ao uso de drogas, como os corticosterides. Moderada reteno nitrogenada pode ser observada em decorrncia de uma diminuio da perfuso renal, resultado de uma diminuio do volume circulante efetivo causado pela hipoalbuminemia (Cap. 22).

epiteliais livres ou inclusas em cilindros. Na IRA funcional, podem estar presentes cilindros hialinos ou finamente granulosos. A ausncia de elementos formados na urina pode alertar para uma obstruo.

Insuficincia Renal Crnica (IRC)

Ao contrrio da IRA, na IRC a reduo na funo renal um processo lento, permitindo ao organismo lanar mo de mecanismos de adaptao. Isto explica o fato de que possvel encontrar pacientes com IRC avanada completamente assintomticos, sendo o diagnstico realizado devido a uma intercorrncia, como infeco ou trauma. Outras vezes a intercorrncia precipita um agravamento abrupto na funo renal residual (agudizao da IRC), tornando o paciente sintomtico. Exemplo: reduo do volume extracelular devido a vmitos e diarria. Naturalmente, os sintomas de uma IRC dependem da doena bsica, dos hbitos alimentares e do grau de reduo da funo renal. A reteno nitrogenada pode causar uremia, sendo esta responsvel pela presena de anorexia, nuseas e vmitos. H palidez amarelada da pele, decorrente da anemia e reteno de urocromos. O volume urinrio varivel, podendo at haver poliria, sendo a urina de cor clara, com uma densidade baixa: 1,003-1,005. Edema, hipertenso arterial e insuficincia cardaca podem coexistir, refletindo um distrbio no metabolismo do sdio. A presena de rins pequenos e contrados ao ultra-som e os sinais de osteodistrofia renal so elementos indicativos da cronicidade do processo (v. Cap. 37).

Anormalidades Urinrias Assintomticas

Proteinria, hematria ou piria podem ser consideradas anormalidades assintomticas, desde que no estejam associadas a uma sndrome nefrtica, nefrtica, infeco urinria etc. Geralmente uma proteinria superior a 1 grama/dia indica um envolvimento glomerular. Proteinria inferior a 1 grama/dia sugere nefrite intersticial (pielonefrite), nefroesclerose, hipercalcemia, tumor etc. Proteinria intensa exige uma bipsia renal para complementar a investigao. Uma proteinria moderada (1 a 3 gramas/ dia), especialmente se assintomtica, poder ser observada clinicamente, sem que se faa uma bipsia renal. Hematria no-glomerular isolada requer investigao urolgica, para localizao da origem do sangramento. Habitualmente, tumores, clculos ou mesmo leses de tuberculose podem ser responsveis por hematria assintomtica no-glomerular. A associao de hematria dismrfica e proteinria superior a 1 grama/dia sugere uma leso glomerular. Uma bipsia renal poder, ento, mostrar glomerulonefrite focal proliferativa, proliferao mesangial difusa ou uma leso mnima inespecfica.

Sndrome Nefrtica Aguda

O quadro clssico facilmente diagnosticvel por hematria macroscpica, edema, hipertenso arterial e moderada reteno nitrogenada. Estes elementos refletem um processo inflamatrio do nefro. A hematria por si s no indicativa da localizao do processo inflamatrio, pois pode originar-se de qualquer parte do trato urinrio. No entanto, na presena de dismorfismo eritrocitrio ou cilindros hemticos, no resta dvida de que o processo infla-

Infeco Urinria
uma das sndromes mais comuns encontradas na prtica nefrolgica. A presena de dor lombar, febre, disria e polaciria indicativa de uma infeco renal. A presena

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Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

apenas de sintomas de irritao vesical (disria, polaciria) e a ausncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infeco baixa (vesical) do trato urinrio. Os critrios para diagnstico de uma infeco urinria j esto atualmente bem estabelecidos: presena de mais de 100.000 colnias de bactrias por ml de urina. Em mulheres com disria, mesmo 100 colnias/ml podem indicar infeco. O sedimento urinrio usualmente apresenta numerosos leuccitos ou picitos e bacteriria, sendo este diagnstico facilitado com os dados obtidos pelas tiras reagentes (Cap. 25).

a 140 mm Hg ou de uma presso diastlica acima de 90 mm Hg. A hipertenso arterial pode ser tanto decorrente de uma nefropatia primria, como pode causar uma nefropatia secundria. A investigao inicial procura encontrar causas potencialmente curveis: estenose de artria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticide. Quando uma causa curvel no encontrada, o que ocorre em 95% dos casos, institui-se uma teraputica mdica farmacolgica e no-farmacolgica a longo prazo (v. Caps. 29 e 41 a 43).

Obstruo do Trato Urinrio

O aparecimento abrupto de anria requer sempre a excluso de uma obstruo do trato urinrio. uma das consideraes no diagnstico diferencial de insuficincia renal aguda. As obstrues unilaterais do trato urinrio, freqentemente por clculos, costumam apresentar-se de uma maneira dramtica, com dor lombar tipo clica, bastante intensa, mas de prognstico bom na maioria das vezes. As obstrues de aparecimento mais insidioso podem comprometer a parte alta ou baixa do trato urinrio. Na obstruo alta, o aparecimento de insuficincia renal crnica implica um comprometimento bilateral do trato urinrio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagnstico estabelecido atravs de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilatao do sistema coletor acima da obstruo, ou atravs de pielografia retrgrada. Uma obstruo baixa do trato urinrio habitualmente secundria a hipertrofia prosttica, manifesta atravs de resduo psmiccional, diminuio do jato urinrio etc. (Cap. 34).

Nefrolitase
bastante freqente o quadro de clica nefrtica secundria a um clculo que obstrui o sistema coletor de urina. As causas de urolitase so mltiplas (Cap. 33) e vo desde estados hipercalcmicos (como hiperparatireoidismo primrio), estados hipercalciricos (como hipercalciria idioptica), hiperuricosria, cistinria, at processos inflamatrios do intestino. Uma vez reconhecida a sndrome, procede-se avaliao funcional e identificao especfica da enfermidade.

Ponto-chave: A anlise dos dados da histria clnica, exame fsico e exames complementares possibilita a identificao das grandes sndromes nefrolgicas, facilitando o diagnstico de doenas especficas

Sndromes Renais Tubulares

As anormalidades dos tbulos renais so classicamente divididas em anatmicas e funcionais. Anormalidades anatmicas referem-se s nefropatias csticas, rins policsticos, doena medular cstica e rim espongiomedular. Geralmente, o diagnstico estabelecido atravs de urografia excretora, pielografia retrgrada ou arteriografia renal. As tubulopatias funcionais referem-se a anormalidades nos mecanismos de secreo ou reabsoro tubular ou a um comprometimento na concentrao ou diluio urinria. Por exemplo, uma anormalidade na secreo de H pelo nefro distal (Cap. 30). Distrbios no mecanismo de reabsoro podem causar hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidria ou glicosria. So estas manifestaes, como acidose, glicosria, poliria ou anormalidades bioqumicas, que permitem o diagnstico.
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Hipertenso Arterial
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