Rosngela Caetano Instituto de Medicina Social - UERJ

Avaliao Tecnolgica da Tomografia de Emisso de Psitrons

Braslia, dezembro 2005

PET
Modalidade diagnstica no-invasiva compostos biologicamente ativos ou frmacos, marcados com emissores de psitrons, para apreender e medir processos bioqumicos tissulares. Complementa ou substitui modalidades de imagem anatmicas Demonstrao de alteraes bioqumicas mesmo sem anormalidade estrutural evidente diagnstico precoce Sistemas complexos e de custo elevado - instalao inclui o aparelho de imagem e custos adicionais do ciclotron e da unidade de radioqumica

PET na rea de Oncologia

Atividade metablica intensa e metabolismo glicoltico das clulas malignas excesso de captao da glicose acmulo do FDG dentro da clula deteco pelo equipamento de imagem Principais benefcios em oncologia proviso de informao diagnstica para estadiamento e avaliao de recidivas, a um menor custo
acurcia e melhoria no estadiamento n e extenso de procedimentos diagnsticos predio precoce da resposta quimioterapia melhores resultados teraputicos e custo de ttos desnecessrios

PET na rea de Oncologia

PET
Duas fases de difuso:
1975-1985 lenta e restrita 1985 em diante uso diagnstico mdico e estudos dinmicos do metabolismo humano maior facilidade de obteno dos traadores aplicaes clnicas potenciais mais evidentes

Incorporao em pleno perodo de conteno de gastos e reformas dos sistemas de sade

pagamento vinculado a comprovaes efetivas do mrito clnico exigncia ATS para cobertura/reembolso aprovao definida por indicaes selecionadas

Contexto da Pesquisa Brasil

Incorporao da PET nos seus estgios iniciais Um nico equipamento no SUS (INCOR-USP) Procedimentos PET ainda no includos nas tabelas de reembolso do SUS demanda ao MS Incorporao da tecnologia ao sistema difuso presses de custos ao SUS
PET efetiva? PET mais custo-efetiva? Para que indicaes?

ATS ATS

Demandas ao Minist rio da Sa de Ministrio Sade

Pesquisa Pesquisa Avaliao Avaliao Tecnolgica Tecnolgica da da Tomografia Tomografia de de Emisso Emisso de de Psitrons: Psitrons: Reviso Reviso Sistemtica Sistemtica e e Proposta Proposta de de Estudo Estudo
Rosngela Caetano (Coord.) Antonio Augusto de F. Peregrino Celso Dias Coelho Cid Manso de Mello Vianna Claudia Medina Coeli Denizar Vianna Guilherme Loureiro Werneck Kenneth Rochel de Camargo Jr. Marcelo Horcio S Pereira Roberto Eugnio Almeida Magalhes

Objetivos da Pesquisa
Revisar estado atual de conhecimento sobre aplicaes clnicas da PET na rea de oncologia Levantar evidncias da utilidade/efetividade e custo -efetividade da FDG -PET em neoplasias custo-efetividade FDG-PET selecionadas Definir questes chaves para a realizao de um estudo de ATS sobre o uso da PET em nosso meio Sistematizar discusses de um Painel Especialistas sobre uso da PET em oncologia de

Subsidiar Ministrio da Sade nas decises sobre a incorporao da cobertura dos procedimentos PET na tabela de reembolso do SUS

Etapas da Pesquisa
1. Levantamento e sntese das avaliaes tecnolgicas sobre emprego da PET na rea de oncologia, produzidas pelas principais agncias internacionais de ATS Reviso sistemtica da literatura sobre localizaes e indicaes selecionadas Proposta de estudo de custo-efetividade da PET em indicaes oncolgicas selecionadas a partir da reviso sistemtica Painel de especialistas

6 meses

2. 3.

4.

FASE FASE 1 1

Levantamento e sntese das ATS produzidas pelas Agncias Internacionais Metodologia:

Busca base INAHTA (International Network of
Agencies for Health Technology Assessment)

Busca cruzada nas revises obtidas Critrios de incluso:

Uso da PET na rea de oncologia Aplicaes da PET restritas ao radiofrmaco FDG ATS publicamente disponveis Idiomas: ingls, espanhol e francs Perodo de publicao: junho 2004

FASE FASE 1 1

Levantamento Levantamento e e sntese sntese das das ATS ATS produzidas produzidas pelas pelas Agncias Agncias Internacionais Internacionais

Resultados:
28 revises realizadas por 13 agncias de ATS 18 (64%) publicadas de 2001 em diante 21 localizaes diferentes
Pulmo 17 Clon e reto, cabea e pescoo, mama 12 Linfomas 10 Melanoma e NPS - 9

Maioria - questes e indicaes para uso da PET bem explicitadas

FASE FASE 1 1

ATS das Agncias Internacionais Principais Resultados

Indicaes relativamente consensuais

Ndulo Pulmonar Solitrio Caracterizao dos NPS Cncer pulmonar caracterizao das leses; estadiamento mediastinal e distncia; deteco de recorrncias Mama discriminao massas malignas/ benignas; deteco de metstases axilares Linfoma estadianto primrio, avaliao da resposta teraputica e monitoramento da recidiva nos linfomas Hodgkin e no-Hodgkin (principalmente primeiros) Crebro diagnstico diferencial de radionecrose vs tumor residual ou recorrente; parece til: deteco de metstases dentro e fora do SNC; estagiamento tumoral; diferenciao leses malignas/benignas; tumores peditricos Melanoma deteco de metstases distncia; papel potencial e promissor na deteco de metstases ganglionares regionais Pncreas diferenciao de leses primrias benignas de malignas. Na deteco de metstases, > sensibilidade e < especificidade Sarcoma discriminao leses primrias e recorrentes; potencial na gradao do tumor

FASE FASE 1 1

ATS das Agncias Internacionais Principais Resultados

Indicaes discutveis ou inconclusivas

Clon e reto no se mostrou superior a outros mtodos Cabea e pescoo discordncia; ICES, 2004 - uso apenas na deteco do carcinoma recorrente, com mtodos convencionais inconclusivos e recorrncia com razovel chance de cura por terapia Esfago valor potencial no estadiamento (deteco de metstases distncia) Tireide resultados potenciais manuseio de pacientes com cnceres do tipo diferenciado Ovrio inconclusivo; indicao: deteco de recorrncias ps-tratamento, com imagem convencional negativa e presena de marcadores tumorais (C125) Prstata inconclusivo Estmago no indica o uso rotineiro Testculo inconclusivo Crvix Uterina inconclusivo Endomtrio inconclusivo Bexiga inconclusivo Rim inconclusivo Cncer de Stio Primrio Desconhecido inconclusivo

FASE FASE 2 2

Reviso sistemtica da literatura

Critrios de Seleo sobre localizaes/ indicaes

grau de evidncia obtido a partir das revises das agncias internacionais de ATS existncia de estudos prvios de custo-efetividade relevncia epidemiolgica das neoplasias uso experimental do equipamento do INCOR viabilidade da execuo nos prazos da pesquisa parecer de especialistas do INCA / DECIT

FASE FASE 2 2

Localizaes e indicaes selecionadas Reviso Sistemtica

1 - Pulmo (Ca de clulas no pequenas)

estadiamento inicial avaliao de resposta teraputica avaliao recorrncia / doena residual

2 - Linfoma (apenas Doena de Hodgkin)

estadiamento inicial avaliao de resposta teraputica monitoramento das recidivas

3 - Melanoma
deteco de metstases locais e distncia

FASE FASE 2 2

Reviso Sistemtica Metodologia

Tipos de estudos estudos experimentais e observacionais; artigos de reviso e de metanlise como fontes adicionais de referncias Idiomas portugus, ingls, espanhol, francs Caractersticas do sistema PET e do radiofrmaco sistemas PET dedicados, com 18-FDG N participantes 10 pacientes Medidas de desfecho sensibilidade, especificidade, razo de verossimilhana, valores preditivos, acurcia diagnstica; % mudana de conduta diagnstica e/ou teraputica

Critrios de eligibilidade dos artigos

FASE FASE 2 2

Reviso Sistemtica
Metodologia

Estratgias de busca da literatura

Bases bibliogrficas MEDLINE, HEALTHSTAR, BIOSIS, CANCERLIT Perodo agosto de 2004 (CE dezembro 2004) Palavras-chave estratgia de busca proposta por Minjnhout et al. (1999) Dois revisores por artigo tanto avaliao dos resumos como seleo final de artigos includos Resoluo de discrepncias entre revisores 3 revisor independente Reclculo das medidas de acurcia (IC95% M. de Wilson)

FASE FASE 2 2

Classificao de Fryback e Thornbury

Factibilidade Tcnica foco nos parmetros fsicos de qualidade de imagem tcnica ou dos equipamentos. Acurcia Diagnstica avaliao da capacidade da tecnologia de realizar um um dado dado diagnstico, diagnstico, que definido por um teste de referncia. Impacto no Processo Diagnstico avaliao de mudanas no processo diagnstico (eliminao/substituio por opo de menor risco e/ou custo de exames ou intervenes). Impacto na Escolha Teraputica avaliao de mudana no processo teraputico Impacto no Desfecho de Pacientes avaliao dos resultados do uso da PET na evoluo / resutado final de sade Factibilidade econmica no sistema de sade preos e custos do equipamento, custos da incorporao e/ou do reembolso pelo sistema de sade, mudana alocao de recursos Eficcia na sociedade avaliao econmica sensu strictu

FASE FASE 2 2

Critrios de Qualidade Metodolgica Reviso Sistemtica

Validade Interna
Teste referncia vlido em >=10 pacientes Teste de referncia padronizado Teste de referncia aplicado a todos pacientes Interpretao independente Verificao de vieses Diferentes testes aplicados de forma independente Desenho do Estudo Perda de dados (missing data)

Fonte: Adaptado de Bastiaannet et al, 2004

FASE FASE 2 2

Critrios de Qualidade Metodolgica Reviso Sistemtica

Validade Externa
Fonte da populao envolvida no estudo Caractersticas Demogrficas (sexo e idade) Descrio do Espectro de Pacientes (estgios da doena) Pacientes de apresentao consecutiva Descrio dos critrios de incluso Descrio dos critrios de excluso Descrio dos testes prvios Co-morbidades Durao da doena Dados suficientemente detalhados

Fonte: Adaptado de Bastiaannet et al, 2004

FASE FASE 2 2

Critrios de Qualidade Metodolgica Reviso Sistemtica

Teste ndice FDG-PET

Teste ndice descrito com detalhamento suficiente Definio de teste PET-FDG positivo PET-FDG aplicada de forma padronizada PET-FDG avaliada de forma independente Pacientes excludos Reprodutibilidade teste ndice

Fonte: Adaptado de Bastiaannet et al, 2004

FASE FASE 2 2

Instrumentos Reviso de Abstracts

FASE FASE 2 2

Instrumentos Reviso de Texto Completo

Tela 3

Cncer de Pulmo

Principais Resultados

Reviso Sistemtica
Resultados Processo de Seleo
Neoplasia Melanoma Linfoma de Hodgkin Carcinoma Pulmonar (CNP) Custo Efetividade (CPCNP)
N abstracts N artigos N artigos potenciais includos % includos Publicados 2001-2004

174 127 642 87

53 56 84 32

28 21 57 12

16,1 16,5 8,9 13,8

57,1% 85,7% 61,4% 83,3%

Melanoma
Estadiamento distncia evidncias suficientes para recomendar a PET Estadiamento ganglionar utilidade fortemente dependente das caractersticas da populao de pacientes sensibilidade na deteco de doena metasttica microscpica e precoce Escassa utilidade nos estgios mais iniciais da doena e/ou sem achados clnicos que sugiram comprometimento ganglionar No indicada substituio da bipsia de ndulo sentinela pela PET

Melanoma
Potencial valor nas decises relativas ao manuseio teraputico
cirurgias desnecessrias em doena metasttica Identificao de pacientes em que a cirurgia possa obter controle local e retardar incio de sintomas / complicaes

Ausncia de evidncias que acurcia e mudanas no manuseio produzam melhoria nos resultados em sade dos pacientes ( morbimortalidade e qualidade de vida) Ausncia de pesquisas sobre impacto do uso na sociedade (avaliao econmica)

Linfoma de Hodgkin
Apenas Doena de Hodgkin mas n artigos includos > Agncias (21 X 6) Problemas metodolgicos diversidade de padroouro; padro-ouro nem sempre aplicado totalidade dos pacientes; apenas parte dos resultados confirmados por histologia e/ou seguimento clnico Estadiamento inicial sensibilidade e > testes sob comparao, principalmente para pacientes estgios I/II) Monitoramento do tratamento potencial para detectar recidiva pr-clnica
identificao de pacientes que requeiram intensificao da teraputica e/ou quimioterapia de resgate ainda com doena mnima

Linfoma de Hodgkin
Deteco de doena residual / recidiva especificidade boa e > tcnicas convencionais
exame PET negativo ao final do tratamento prognstico mais favorvel exames PET persistentemente positivos maior acompanhamento intensificar Tto?

Tempo de seguimento clnico certeza dos resultados relativos a avaliao da resposta teraputica e a diferenciao doena residual vs recorrncia

Linfoma de Hodgkin
Importncia potencial nas decises relativas ao manuseio teraputico dos pacientes Impossvel afirmar sobre resultados em sade dos pacientes em funes da melhor acurcia / impacto no manuseio. Escassez de pesquisas voltadas para a anlise do impacto na sociedade do uso da PET estudos de custo e avaliaes econmicas

Ndulo Pulmonar Solitrio

Uso reconhecido da PET na caracterizao NPS Tecnologia com cobertura e reembolso por diversos seguros pblicos e privados de sade Ausncia de evidncias sobre impactos no manuseio clnico/teraputico e nos resultados em sade

Carcinoma Pulmonar (CNP)

Categorias de Fryback e Thornbury
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

45

12

10

11

Acurcia Diagnstica

Impacto no Processo Diagnstico

Impacto no Processo Teraputico

Impacto no Desfecho Clnico

Carcinoma Pulmonar (CNP) Estadiamento tumoral

Sensibilidade elevada (>90%) e comparvel a outros testes com especificidade varivel (66,7-90,9%) mas TC (0-23%) Evidncias suficientes para sugerir PET como teste para avaliao desse tipo de extenso da doena

Carcinoma Pulmonar (CNP)

Estadiamento mediastinal
Dados menos conclusivos que para os outros tipos de estadiamento Sensibilidade da PET variando de moderada a boa, com especificidade alta Acurcia da PET melhor que mtodos no invasivos de imagem tradicionais

Estadiamento distncia
Evidncias sugerem PET como um teste para avaliao desse tipo de extenso da doena.

Carcinoma Pulmonar (CNP)

Avaliao da resposta teraputica
Evidncias sugerem ferramenta diagnstica na avaliao tumoral, estudos pequeno a PET como til, em particular mas nmero de

Deteco de recorrncia
PET com boa acurcia e performance melhor que testes tradicionalmente usados mas n estudos muito pequeno (2)

Carcinoma Pulmonar (CNP)

Mudanas nos nveis de estadiamento (n=12)
nvel de estadiamento em todos os tipos de estadiamento, exceto no estadiamento ganglionar Estadiamento ganglionar mediastinal no h padro claro ( estgio - 3 estudos, - 2, mudana indiferente - 2). Nos 6 trabalhos, a PET sempre estagiou mais

corretamente os casos que a TC

Autor, data

Mudanas no Nvel de Estadiamento Carcinoma Pulmonar (CNP)

PET Proporo de Mudana
23% (9/40) 4%(2/47) 16% (8/50) 17% (11/63) 17% (7/40) 18% (20/113) 29% (34/118) 34% (19/56)

PET Tipo de Mudana

TC Proporo de Mudanas
25% (10/40) 20% (10/50) 34% (17/50) 23% (9/40)

TC Tipo de Mudana
6/10 (60%) 6/10 (60%) 9/17 (53%) 6/9 (67%) 24/38 (63%) 19/28 (68%)

Estadiamento Tumoral
Albes, 2002 Steinert, 1997 Bury, 1996 Poncelet, 2001 Albes, 2002 Dunagan, 2001 Vessele, 2002 Vansteenkiste, 1998a Weder, 1998 Vessele, 2002 8/9 (91%) = 1/2 (50%) = 4/8 (50%) 8/11 (73%) 4/7 (57%) 11/20 (55%) 32/35 (91%) 11/19 (58%)

Estadiamento Ganglionar

34% (38/113) 50% (28/56)

Estadiamento distncia
19% (19/100) 21% (30/142) 19/19 (100%) 30/30 (100%)

Carcinoma Pulmonar (CNP)

Impacto no manuseio teraputico (n=10)
Proporo de mudanas no tratamento pelo uso da PET 4,7% a 76% do total de pacientes (mediana 35%) Espectro diversificado de mudanas (de alteraes nas modalidades de tratamento a tecido tumoral irradiado e mudana nos esquemas quimioterpicos) ECC randomizado (n=1) introduo da PET provocou n de toracotomias desnecessrias (20%)

Mudana na Conduta Teraputica (real ou potencial) Carcinoma Pulmonar (CNP) Autor, data
Weder, 1998 Nestle, 1999 Dunagan, 2001 Hicks, 2001a Hicks, 2001b Poncelet, 2001 MacManus, 2001 Eschmann, 2002 Bradleyl 2004

Proporo de Mudanas
14% (13/94) 35% (12/34) 13% (20/152) 61% (93/153) 76% (48/63) 4,7% (3/64) 70% (19/27) 29% (29/101) 58% (14/24)

Carcinoma Pulmonar (CNP) Impacto no desfecho clnico dos pacientes (n=11)

Significado prognstico e potencial marcador do tempo de sobrevida Resultados proporcionados pelo uso da PET permitiram discriminar pacientes com melhor prognstico

Custo-efetividade (CPCNP) Caractersticas Gerais dos Estudos

87 resumos 32 artigos potenciais 12 artigos (13,8%) 83,3% publicados de 2000-2004 Desenho dos estudos 11 estudos baseados em rvore de deciso e 1 estudo clnico controlado Modelagem 11 estudos baseados em simulao matemtica Medida de efetividade anos de vida salvos (10 estudos), procedimentos cirrgicos desnecessrios

Custo-efetividade (CPCNP) Caractersticas Gerais dos Estudos

Tecnologias sob anlise PET em adio aos mtodos de estadiamento convencional (incluindo minimamente TC de trax) Perspectiva sistema de sade (8 estudos); instituies hospitalares (4) Custos custos diretos dos procedimentos diagnstico-teraputicos Maioria custos de reembolso

Custo-efetividade (CPCNP)
Adio da PET aos mtodos convencionais examinados era custo-efetiva (7/8 estudos e 3/4 estudos) Varivel determinante da custo-efetividade economia de recursos pela procedimentos cirrgicos desnecessrios ou evitveis Ganhos de efetividade em termos de anos de vida salvo pequenos e/ou no significativos

Impacto no na efetividade / sobrevida mas nos custos dos custos cirrgicos compensando gastos com realizao dos exames PET

Sugesto de novas pesquisas: avaliao do impacto no prognstico e nos resultados em sade impacto societal avaliaes custoefetividade de base nacional

Obrigada pela ateno! Rosngela Caetano

Contatos: IMS (21) 2587-7303 ramal 210 E-mail: rcaetano@ims.uerj.br rcaetano@gbl.com.br