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Mod 1 2004 PDF
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Mdulo I
NDICE 1. Infeces do trato urinrio ..............................................................................................1 Introduo ........................................................................................................................ 1 Patognese........................................................................................................................ 2 Epidemiologia e fatores de risco............................................................................................ 3 Sinais e sintomas clnicos..................................................................................................... 3 Diagnstico laboratorial ....................................................................................................... 5 2. Infeces de ossos e articulaes ....................................................................................9 Introduo ........................................................................................................................ 9 Microrganismos mais freqentes ........................................................................................... 9 Coleta e transporte do material .......................................................................................... 10 Processamento de amostra ................................................................................................ 10 3. Infeces da pele e tecido subcutneo ..........................................................................12 Introduo ...................................................................................................................... 12 Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico........................................... 12 Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico ............................................................ 14 Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico............................................................. 15 Feridas cirrgicas: aspectos clnicos e diagnstico ................................................................. 17 Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos clnicos e diagnstico............ 18 4. Infeces intestinais......................................................................................................21 Introduo ...................................................................................................................... 21 Principais causas infecciosas de desinteria............................................................................ 22 Associaes entre os aspectos clncios e os agentes etiolgicos ............................................... 24 Diagnstico laboratorial ..................................................................................................... 27 Relatrio de resultados...................................................................................................... 28 5. Infeces abdominais ....................................................................................................30 Agentes microbianos mais frequentes .................................................................................. 30 Coleta e transporte do material .......................................................................................... 30 Processamento das amostras ............................................................................................. 30 6. Infeces do sistema nervoso central............................................................................32 Introduo ...................................................................................................................... 32 Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do snc........................................... 33 Diagnstico laboratorial ..................................................................................................... 35 7. Infeces sistmicas......................................................................................................38 Introduo ...................................................................................................................... 38 Fatores de risco para bacteremia e fungemia ........................................................................ 38 Diagnstico em hemoculturas............................................................................................. 39 Infeco relacionada a cateter vascular................................................................................ 41 8. Infeces genitais .........................................................................................................43 Introduo ...................................................................................................................... 43 Candidase vulvo-vaginal ................................................................................................... 43 Tricomonase ................................................................................................................... 44 Vaginose bacteriana.......................................................................................................... 45 Infeco gonoccica.......................................................................................................... 46 Infeces por chlamydia trachomatis ................................................................................... 48 Infeces por mycoplasma spp. .......................................................................................... 49 Outras infeces genitais e seus patgenos .......................................................................... 50 9. Infeces do trato respiratrio superior ........................................................................51 Introduo ...................................................................................................................... 51 Quadro clnico, agentes etiolgicos e diagnstico laboratorial .................................................. 51 10. Infeces do trato respiratrio inferior..........................................................................53 Pneumonia da comunidade ................................................................................................ 53 Pneumonia hospitalar........................................................................................................ 54 Diagnstico laboratorial das pneumonias.............................................................................. 56 Pacientes neutropnicos e imunossuprimidos ........................................................................ 60 11. Referncias bibliogrficas..............................................................................................62
Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da infeco urinria pela urocultura, permitiu identificar dois grupos de pacientes com bacteriria 100.000 bactrias por ml de urina: Sintomticos, e portanto com infeco urinria Assintomticos, definidos como portadores de bacteriria assintomtica
A importncia em diferenciar estes dois grupos importante tanto do ponto de vista de conduta como prognstico. Para o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato, para o segundo grupo de pacientes, comumente constitudo de meninas em idade escolar (1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%), existe um risco maior de desenvolver ITU no futuro. No implicando necessariamente em tratamento, pois cerca de 25% delas passam espontneamente a ter uroculturas negativas no prazo de um ano. Um grupo importante identificado com bacteriria assintomtica que merece seguimento pelo elevado risco de ITU so as gestantes, idosos e pacientes cateterizados. Quanto evoluo as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado, a recidiva, a reinfeco e a infeco urinria crnica: Episdio nico ou isolado: ocorre uma nica vez e resolve habitualmente pelo uso de antibioticoterapia. Um segundo episdio isolado, pode ocorrer sem relao temporal com o anterior. Entre 10 a 20% das mulheres iro apresentar no decorrer da vida pelo menos um episdio de infeco urinria. Recidiva ou recada de ITU em conseqncia a falha no tratamento o mesmo microrganismo isolado previamente persiste no trato urinrio, causando infeco ou bacteriria assintomtica. A persistncia do mesmo microrganismo por meses ou anos, leva a infeco urinria crnica. Reinfeco - a ocorrncia de um novo episdio de ITU, sem relao com o evento anterior, causado por outro microrganismo, exceto que pela origem e freqncia do agente etiolgico que coloniza a regio perineal, pode ser atribuda mesma espcie bacteriana (ex: E.coli). Episdios repetidos de reinfeo no devem ser confundidos com infeco urinria crnica. ITU crnica representa a persistncia do mesmo microrganismo por meses ou anos com recidivas aps tratamento, no caso de pielonefrite crnica, h associao com comprometimento da pelve e parnquima renal. ITU recorrente: ocasionalmente a recorrncia pela persistncia do mesmo agente (recidiva), mas em cerca de 90% dos episdios ocorre por reinfeco, com meses de intervalo entre eles. Cerca de 20% das jovens aps o episdio inicial de cistite tem infeces recorrentes, que caracterizam bem este grupo. Dois ou mais episdios no perodo de 6 meses ou ts ou mais no perodo de um ano definem as infeces recorrentes na mulher. Nos homens, a ITU recorrente definida quando ocorrem dois ou mais episdios de ITU em um perodo de at 3 anos, lembrando a freqente associao com prostatite bacteriana crnica, nos pacientes sem fatores predisponentes.
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ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente ativas sem anormalidade anatmica ou funcional do aparelho genitourinrio. ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormalidade estrutural ou funcional do processo de diurese, presena de clculos renais ou prostticos, doenas subjacentes em que haja predisposio a infeco renal (diabetes melittus, anemia falciforme, doena policstica renal, transplante renal) ou na vigncia de cateterismo vesical, instrumentao ou procedimentos cirrgicos do trato urinrio. Pelo maior risco, as ITUs em crianas, gestantes, homens e infeces do trato urinrio alto so consideradas infeces complicadas.
PATOGNESE
As trs possibilidades de um microrganismo alcanar o trato urinrio e causar infeco so: Via ascendente: o microrganismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim. Esta via a mais freqente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra) e em pacientes submetidos instrumentao do trato urinrio. Via hematognica: ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mesmo ser comprometido em qualquer infeco sistmica; a via de eleio para ITU(s) por alguns microrganismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma spp., sendo tambm a principal via das ITU(s) em neonatos. Via linftica: rara embora haja a possibilidade de microrganismos alcanarem o rim pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinrio inferior e superior. Aps o microrganismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na dependncia dos seguintes fatores: Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro Propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo ph) e da mucosa do trato urinrio (citocinas, mecanismos antiaderncia). Efeito mecnico da mico. Resposta imune e inflamatria. Integridade anatmica e funcional das vias urinrias. Tamanho do inculo (quanto maior o inculo que alcana o rim, maior a chance de infeco). A medula renal altamente susceptvel a infeco por baixas contagens bacterianas, ocorrendo o inverso no crtex renal.
Virulncia do microrganismo Aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais Resistncia atividade bactericida do soro Produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo i.
Nos pacientes com cateterismo vesical, os microrganismos atingem a bexiga atravs de trs caminhos: no momento da insero do cateter atravs da luz do cateter atravs da interface mucosa-cateter Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urinrias associadas ao uso de cateteres vesicais so: fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho). eliminao dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento incompleto da bexiga, alteraes da imunidade local, via aberta de passagem at a bexiga). obstruo mecnica das glndulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites e epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os microrganismos atuam, principalmente, atravs do refluxo da urina infectada nos ductos prostticos e ejaculatrios.
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Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas positivas e sintomticas em um ano, ou 2 dois episdios de ITU em seis meses, tem como fator predisponente a cistocele, incontinncia e aumento do volume de urina residual. Pacientes internados desenvolvem ITUs mais freqentemente que pacientes comunitrios, tendo em vista as condies gerais dos pacientes hospitalizados e a alta probabilidade de instrumentao do trato urinrio, que so os maiores contribuintes para esta diferena. A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada em 1%, e o risco de infeco varia de acordo com o sistema de drenagem utilizado, e a durao do cateterismo. No sistema aberto, atualmente em desuso, cerca de 100% dos pacientes apresentaro bacteriria em 2 a 4 dias a partir da cateterizao, no sistema fechado 5 a 10% dos pacientes apresentaro bacteriria por cada dia de cateterizao. A importncia da ITU hospitalar est na sua elevada freqncia e principalmente por ser considerada a principal causa de bacteremia por Gram negativos.
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sondagem vesical. Em crianas maiores de dois anos com controle esfincteriano, pode-se utilizar a urina de jato mdio. Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam disria freqente, urgncia miccional e ocasionalmente dor na regio particularmente pielonefrite, so freqentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm supra-pbica. As ITUs altas, particularmente pielonefrite, so freqentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm de dor nos flancos e febre. Bacteremia quando presente poder confirmar um diagnstico de pielonefrite ou prostatite.
AGENTES ETIOLGICOS DAS INFECES DO TRATO URINRIO
A flora normal da regio periuretral definida de acordo com a faixa etria e condies do paciente e, raramente, causam ITUs apresentando em geral contagem de colnias menor que 1000 UFC/ml, sendo constituda de: Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. (difterides), Staphylococcus spp. (exceto Staphylococcus aureus e S. saprophyticus), Lactobacillus spp. Manifestaes clnicas e microrganismos freqentemente associados com os vrios tipos de ITUs.
Tipo de Infeco Manifestao clnica Aguda: febre, nusea, calafrios, vmito, dor no flanco Crnica: assintomtica Disria e frequncia Cistite Disria, frequncia, corrimento uretral Microrganismo isolado Enterobactrias: E. coli e outros grams negativos, Enterococcus e Staphylococcus aureus Diagnstico e contagem de colnias (UFC/ml) 105
Pielonefrite
Escherischia coli e outros grams negativos, S. saprophyticus, Enterococcus Chlamydia Trachomatis (a) Mycoplasma hominis (b) Ureaplasma urealyticum (c) Neisseria gonorrhoeae (d) Trichomonas vaginalis (e) Candida albicans e spp. (f)
105
Uretrite
Urocultura negativa a) Diagnstico por IFD b) e c) secreo uretral semeada em meios de cultura especficos. Alguns kits permitem contagem de colnias - 104 ucf/ml d) cresce em ACH e TM e) exame direto de jato inicial de urina centrifugada f) podem crescer em gar sangue ou CLED Urocultura ou cultura da secreo prosttica 103 ucf/ml *diagnstico por IFD
Aguda: febre, calafrios, dor lombar Prostatite Crnica: assintomtica ou semelhante aos sintomas da aguda
N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus spp. e outras enterobactrias Menos frequente: Enterococcus spp. P. aeruginosa e Chlamydia trachomatis* Questionvel: micoplasmas
Cistite Pielonefrite
Escherischia coli e outras enterobactrias P. aeruginosa Acinetobacter spp., Enterococos Candida albicans, C. glabrata e Candida spp. Staphylococcus coag. Neg
105
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DIAGNSTICO LABORATORIAL
A maioria das ITUs diagnosticada atravs de dados clnicos e laboratoriais como piria e ou bacteriria e tambm pela urocultura com contagem de colnias. Pesquisa da Piria - reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio. A causa mais comum a infeco bacteriana que poder ser confirmada pela urocultura; porm a piria poder ser evidenciada nas situaes clnicas apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa. a) No infecciosa: doena tbulo-intersticial (nefropatia por analgsicos e beta-lactmicos) clculos e corpos estranhos terapia com ciclofosfamida rejeio de transplante renal trauma genitourinrio neoplasias glomerulonefrite
b) Infecciosa (microrganismos de difcil cultivo): Tuberculose e infeces causadas por micobactrias atpicas Haemophilus influenzae Chlamydia spp. e Ureaplasma urealyticum Gonococos Anaerbios Fungos vrus (herpes, adenovrus, varicela-zoster) Leptospiras c) Outras causas infecciosas: durante ou at uma semana aps o tratamento adequado da ITU Infeco mascarada pela antibioticoterapia infeces adjacentes ao trato urinrio (apendicite, diverticulite e prostatite) A pesquisa de piria poder ser realizada por diferentes mtodos manuais e automatizados:
Mtodos Microscpico: - Gram Princpios Limites de Deteco
Reconhecimento das bactrias por caractersticas morfo-tintoriais. Gram de uma gota de urina no ccentrifugada
Pequeno aumento 10x Aumento 40x Grande aumento 100x Contagem na cmera de hemocitmetro Determinao da excreo Determinao no sedimento
30 leuccitos/campo 5 leuccitos/campo 1-2 leuccitos/campo 10 plcitos/ml (valor clnico) 400.000 leuccitos/hora 10 plcitos/ml (valor clnico)
- cmara de contagem - excreo urinria de leuccitos - sedimento urinrio Testes Qumicos: - fitas nitrato redutase teste de Griess - esterase leucocitria
Bactrias gram negativas reduzem Nitrato a Nitrito Detecta a presena dessa enzima nos leuccitos
104 UFC/ml falso neg em cocos gram + e Pseudomonas Equivale a 5 leuccitos/campo 40x
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Os testes utilizando fitas reagentes tm bom valor preditivo para afastar infeco urinria, no entanto apresentam baixo desempenho para sugerir ITU. Altas doses de vitamina C podem dar falso teste negativo para nitrito na fita, e a presena de Trichomonas pode dar teste positivo para esterase leucocitria. Valores de Sensibilidade, especificidade e valor preditivo (VP) dos testes nitrito e esterase leucocitria, para predizer 105 UFC/ml
TESTE Nitrito Esterase leucocitria Sensibilidade % 69 71 Especificidade % 90 85 VP (%) do teste positivo 57 47 VP (%) do teste negativo 94 94
Bacterioscopia de urina: Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala com 10 l de urina e depositar sobre uma lmina de vidro; Deixar secar, fixar na chama e corar pelo gram. Com objetiva de imerso (1000x) fazer contagem. Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 105 UFC. A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias sugere contaminao. Bacteriria - a pesquisa de bacteriria poder ser realizada atravs da bacterioscpia da urina, testes bioqumicos e cultura de urina.
0.95
0.85
0.88
0.51
0.99
0.98
0.65
coliformes/ml
O resultado da urocultura dever ser avaliado juntamente com os outros dados laboratoriais (pesquisa de bacteriria e/ou piria) e clnicos (presena ou ausncia de sintomas, fatores predisponentes, populao de risco, etc.). Considerando-se que as amostras de urina submetidas a cultura so provenientes de pacientes com sintomas de ITU e de pacientes assintomticos com alto risco de Infeco. Apresentamos na tabela seguinte os diversos mtodos utilizados para a quantificao da urina e posterior identificao e antibiograma.
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Lamino-cultivo O lamino-cultivo consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm ser coletado a urina, com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces contendo meios de cultura como CLED e Mac Conkey ou outras combinaes. Esta tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com pequena rotina, como aqueles de grande movimento pelos seguintes motivos: Facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de volume. Facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-cultivo. Fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses. Identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do produto adquirido.
Estes meios permitem identificar atravs de algumas provas bioqumicas rpidas alguns dos principais gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E. coli. A coleta deve seguir os padres normais de assepsia e orientao, e a semeadura feita sobre o prprio lamino-cultivo, de forma que as faces do produto sejam colocadas uniformemente em contato com a urina. despejando-se a urina durante a coleta ou aps coletada em frasco estril semeada com um swab embebido na urina homogeneizada.
As principais desvantagens do mtodo so: o mtodo semi-quantitativo superfcie menor de leitura e observao de crescimento
Mtodo Pour plate Preparar previamente a diluio da urina para obteno de um fator a ser utilizado na interpretao. 9,9 ml de salina + 0,1 ml da urina (10-2) 9,9 ml de salina + 0,1 ml da 1 diluio (10-4) Adicionar 1 ml da ltima diluio em placa de Petri (150 mm) Acrescentar o gar Mller Hinton (fundido), homogeneizando e incubando 35-37C em aerobiose durante 24 h. A leitura feita multiplicando o nmero de colnias obtido, pelo fator de diluio.
Semeadura com Ala Calibrada Alguns trabalhos recomendam a semeadura das urinas somente com a ala calibrada 0,01l (10 L), procurando detectar-se contagem de colnias a partir de 100 UFC/ml, outros trabalhos porm recomendam a semeadura de acordo com a origem da amostra como o proposto abaixo.
Recomendao da Inoculao por Ala Calibrada segundo a origem da amostra clnica de urina Amostra Jato mdio feminino 0,001 ml ou 1 l
1
0,010 ml ou 10 l X
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X X X X
- uma colnia com ala de 1 L = 1000 UFC/ml - uma colnia com ala de 10 L = 100 UFC/ml Utilizado para amostras onde a contagem de colnias baixa tem significado clnico
Esse mtodo consiste em utilizar a urina no diluda, e fazer a semeadura utilizando-se uma ala de platina ou de plstico (disponvel comercialmente), de dimetro calibrado capaz de carrear uma quantidade fixa de urina (0,001 ou 0,01ml), padronizando desse modo o fator de diluio. Tcnica: Em sua execuo a ala bacteriolgica introduzida em uma amostra de urina bem homogeneizada, fazendo-se movimentos para baixo e para cima no sentido vertical. A ala carregada ento utilizada para inocular cada meio de cultura, fazendo-se, inicialmente, uma linha reta no centro da placa e completando-se o espalhamento com uma srie de passagens em um ngulo de 90, atravs da linha original. Importante item de controle de qualidade utilizar alas calibradas periodicamente aferidas ou, quando possvel, alas descartveis. Meios de cultura: As placas com meio seletivo (Mac Conkey ou EMB) e outro meio no seletivo (gar Sangue de Carneiro a 5%) devero ser incubadas 24 horas 35-37C, devendo este perodo ser prolongado quando as condies clnicas justificarem ou quando houver suspeita de infeco por Gram positivos (Enterococos e Streptococcus agalactiae ou leveduras). Atualmente utiliza-se muito o meio CLED, que permite crescimento das enterobacterias, impedindo o espalhamento dos Proteus, a maioria dos gram positivos e leveduras. prudente a leitura em 48-72 horas quando a contagem de leuccitos ou a bacterioscopia sugerirem infeco urinria e no for verificado crescimento bacteriano em 24 horas. Nos casos de suspeita clnica de ITU por anaerbios, o material clnico adequado para cultura a urina obtida por puno supra-pbica e semeada de acordo com as orientaes deste manual para cultura de anaerbios. Quando houver suspeita de ITU fngica, recomenda-se semear de acordo com as orientaes deste manual referentes s infeces fngicas. Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico: Hematria: quando detectada isoladamente sugere tuberculose renal, litase renal, doena policstica renal, cistite viral e trauma aps cateterizao. Proteinria: resposta fisiolgica exerccios fsicos prolongados ou postura ereta (proteinria ortotstica) Hemocultura positiva: indica a presena de microrganismo na corrente sangnea proveniente de um stio conhecido (pulmo, osso, dente etc.) ou de um stio desconhecido. Em pacientes com pielonefrite aguda a hemocultura positiva em 25%. A bacteremia tambm bastante freqente nos neonatos com infeco do trato urinrio.
Prostatite - Cerca de 50% dos homens em algum momento da vida iro apresentar sintomas sugestivos de prostatite, embora apenas 5-10% sero caracterizados como casos agudos ou crnicos. Os demais apresentaro quadros inflamatrios no infecciosos. O diagnstico de prostatite bacteriana aguda , muitas vezes, confundido nos homens abaixo de 50 anos com infeco urinria. A prostatite pode ser detectada com base em uroculturas positivas, ou cultura de secreo prosttica com presena de neutrfilos na secreo. Os sintomas, geralmente, so intensos na infeco aguda, enquanto que na prostatite crnica eles so insidiosos, manifestando-se por infeces urinrias repetidas, ou sintomas genitourinrios irritativos ou obstrutivos. Na fase aguda contra-indicada a coleta de secreo prosttica pela dor, embora o toque retal cuidadoso j possa sugerir este diagnstico, documentado por urocultura. Os principais agentes so a E. coli, Proteus spp.,e outras enterobacterias, sendo menos freqente o enterococo. controvertido o papel de estafilococos, Gardnerella, Haemophilus, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomonas e vrus.
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Ps-operatrio
Ps-mordida de animal Insuficincia vascular Anemia falciforme P diabtico e lcera de decbito Infeco por HIV
Enterobactrias, anaerbios.
Bartonella henselae
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Imunossuprimidos Usurios de droga endovenosa e pacientes que fazem hemodilise crnica Locais onde as doenas tem alta prevalncia Infeco hospitalar
Aspergillus spp., Complexo M. avium, Candida spp. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
ARTRITE SPTICA