Manual Anvisa

Principais Sndromes
Infecciosas
Mdulo I
NDICE
1. Infeces do trato urinrio.............................................................................................1
Introduo.........................................................................................................................1
Patognese........................................................................................................................2
Epidemiologia e fatores de risco............................................................................................3
Sinais e sintomas clnicos.....................................................................................................3
Diagnstico laboratorial.......................................................................................................5
2. Infeces de ossos e articulaes..................................................................................9
Introduo.........................................................................................................................9
Microrganismos mais freqentes...........................................................................................9
Coleta e transporte do material...........................................................................................10
Processamento de amostra.................................................................................................10
3. Infeces da pele e tecido subcutneo.........................................................................12
Introduo.......................................................................................................................12
Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico...........................................12
Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico.............................................................14
Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico.............................................................15
Feridas cirrgicas: aspectos clnicos e diagnstico..................................................................17
Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos clnicos e diagnstico............18
4. Infeces intestinais....................................................................................................21
Introduo.......................................................................................................................21
Principais causas infecciosas de desinteria............................................................................22
Associaes entre os aspectos clncios e os agentes etiolgicos................................................24
Diagnstico laboratorial......................................................................................................27
Relatrio de resultados......................................................................................................28
5. Infeces abdominais..................................................................................................30
Agentes microbianos mais frequentes..................................................................................30
Coleta e transporte do material...........................................................................................30
Processamento das amostras..............................................................................................30
6. Infeces do sistema nervoso central..........................................................................32
Introduo.......................................................................................................................32
Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do snc...........................................33
Diagnstico laboratorial......................................................................................................35
7. Infeces sistmicas....................................................................................................38
Introduo.......................................................................................................................38
Fatores de risco para bacteremia e fungemia.........................................................................38
Diagnstico em hemoculturas.............................................................................................39
Infeco relacionada a cateter vascular................................................................................41
8. Infeces genitais........................................................................................................43
Introduo.......................................................................................................................43
Candidase vulvo-vaginal....................................................................................................43
Tricomonase....................................................................................................................44
Vaginose bacteriana..........................................................................................................45
Infeco gonoccica..........................................................................................................46
Infeces por chlamydia trachomatis....................................................................................48
Infeces por mycoplasma spp............................................................................................49
Outras infeces genitais e seus patgenos...........................................................................50
9. Infeces do trato respiratrio superior.......................................................................51
Introduo.......................................................................................................................51
Quadro clnico, agentes etiolgicos e diagnstico laboratorial...................................................51
10. Infeces do trato respiratrio inferior........................................................................53
Pneumonia da comunidade.................................................................................................53
Pneumonia hospitalar........................................................................................................54
Diagnstico laboratorial das pneumonias..............................................................................56
Pacientes neutropnicos e imunossuprimidos.........................................................................60
11. Referncias bibliogrficas............................................................................................62
1. INFECES DO TRATO URINRIO

INTRODUO
As infeces do trato urinrio (ITU) esto entre as doenas infecciosas mais comuns na prtica clnica,
particularmente em crianas, adultos jovens e mulheres sexualmente ativas, sendo apenas menos
freqente que as do trato respiratrio. No meio hospitalar so as mais freqentes entre as infeces
nosocomiais em todo o mundo. Do ponto de vista prtico, por conveno, define-se como ITU tanto as
infeces do trato urinrio baixo (cistites) e como as do trato urinrio alto (pielonefrites).
Quanto topografia, as ITUs so divididas em:
Altas - que envolvem o parnquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterites)
Baixas - que envolvem a bexiga (cistite) a uretra (uretrite), e nos homens, a prstata
(prostatite) e o epiddimo (epididimite).
Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da infeco urinria pela

urocultura, permitiu identificar dois grupos de pacientes com bacteriria 100.000 bactrias por ml
de urina:
Sintomticos, e portanto com infeco urinria
Assintomticos, definidos como portadores de bacteriria assintomtica
A importncia em diferenciar estes dois grupos importante tanto do ponto de vista de conduta como
prognstico. Para o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato, para o segundo grupo
de pacientes, comumente constitudo de meninas em idade escolar (1 a 2%) e de mulheres jovens
com vida sexual ativa (5%), existe um risco maior de desenvolver ITU no futuro. No implicando
necessariamente em tratamento, pois cerca de 25% delas passam espontneamente a ter uroculturas
negativas no prazo de um ano. Um grupo importante identificado com bacteriria assintomtica que
merece seguimento pelo elevado risco de ITU so as gestantes, idosos e pacientes cateterizados.
Quanto evoluo as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado, a recidiva, a
reinfeco e a infeco urinria crnica:
Episdio nico ou isolado: ocorre uma nica vez e resolve habitualmente pelo uso de
antibioticoterapia. Um segundo episdio isolado, pode ocorrer sem relao temporal com o
anterior. Entre 10 a 20% das mulheres iro apresentar no decorrer da vida pelo menos um
episdio de infeco urinria.
Recidiva ou recada de ITU em conseqncia a falha no tratamento o mesmo microrganismo

isolado previamente persiste no trato urinrio, causando infeco ou bacteriria assintomtica. A
persistncia do mesmo microrganismo por meses ou anos, leva a infeco urinria crnica.
Reinfeco - a ocorrncia de um novo episdio de ITU, sem relao com o evento anterior,
causado por outro microrganismo, exceto que pela origem e freqncia do agente etiolgico que
coloniza a regio perineal, pode ser atribuda mesma espcie bacteriana (ex: E.coli). Episdios
repetidos de reinfeo no devem ser confundidos com infeco urinria crnica.
ITU crnica representa a persistncia do mesmo microrganismo por meses ou anos com recidivas
aps tratamento, no caso de pielonefrite crnica, h associao com comprometimento da pelve e
parnquima renal.
ITU recorrente: ocasionalmente a recorrncia pela persistncia do mesmo agente (recidiva), mas
em cerca de 90% dos episdios ocorre por reinfeco, com meses de intervalo entre eles. Cerca
de 20% das jovens aps o episdio inicial de cistite tem infeces recorrentes, que caracterizam
bem este grupo. Dois ou mais episdios no perodo de 6 meses ou ts ou mais no perodo de um
ano definem as infeces recorrentes na mulher. Nos homens, a ITU recorrente definida quando
ocorrem dois ou mais episdios de ITU em um perodo de at 3 anos, lembrando a freqente
associao com prostatite bacteriana crnica, nos pacientes sem fatores predisponentes.
Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so classificadas em

dois grupos:
Mod - 1
ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente ativas sem

anormalidade anatmica ou funcional do aparelho genitourinrio.
ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormalidade estrutural ou

funcional do processo de diurese, presena de clculos renais ou prostticos, doenas subjacentes
em que haja predisposio a infeco renal (diabetes melittus, anemia falciforme, doena
policstica renal, transplante renal) ou na vigncia de cateterismo vesical, instrumentao ou
procedimentos cirrgicos do trato urinrio. Pelo maior risco, as ITUs em crianas, gestantes,
homens e infeces do trato urinrio alto so consideradas infeces complicadas.
PATOGNESE
As trs possibilidades de um microrganismo alcanar o trato urinrio e causar infeco so:
Via ascendente: o microrganismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim. Esta via
a mais freqente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra) e em pacientes
submetidos instrumentao do trato urinrio.
Via hematognica: ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mesmo ser
comprometido em qualquer infeco sistmica; a via de eleio para ITU(s) por alguns
microrganismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma spp., sendo
tambm a principal via das ITU(s) em neonatos.
Via linftica: rara embora haja a possibilidade de microrganismos alcanarem o rim pelas conexes
linfticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinrio inferior e superior.
Aps o microrganismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na dependncia dos
seguintes fatores:
Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro
Propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo ph) e da mucosa do trato

urinrio (citocinas, mecanismos antiaderncia).
Efeito mecnico da mico.
Resposta imune e inflamatria.
Integridade anatmica e funcional das vias urinrias.
Tamanho do inculo (quanto maior o inculo que alcana o rim, maior a chance de infeco). A
medula renal altamente susceptvel a infeco por baixas contagens bacterianas, ocorrendo o
inverso no crtex renal.
Virulncia do microrganismo
Aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais

Resistncia atividade bactericida do soro
Produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo i.
Nos pacientes com cateterismo vesical, os microrganismos atingem a bexiga atravs de trs
caminhos:
- no momento da insero do cateter
- atravs da luz do cateter
- atravs da interface mucosa-cateter
Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urinrias associadas ao uso de
cateteres vesicais so:
-
fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho).

eliminao dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento incompleto da bexiga,
alteraes da imunidade local, via aberta de passagem at a bexiga).
Mod - 2
obstruo mecnica das glndulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites e

epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os microrganismos atuam,
principalmente, atravs do refluxo da urina infectada nos ductos prostticos e ejaculatrios.
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

As ITUs podem atingir todas as faixas etrias. A bacteriria pode variar de 0.1 a 1,9% dos neonatos a
termo, alcanando 10% nos prematuros, sendo a incidncia maior nos meninos at os trs meses de
idade e freqentemente acompanhada de bacteremia. A circunciso de meninos e a amamentao
com leite materno parecem ser fatores ligados ao menor risco de infeco.
A partir dos trs meses, as meninas passam a ser mais acometidas e as infeces principalmente nos
pr-escolares esto associadas a anormalidades congnitas. Nesta faixa etria, o risco para a menina
de cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. Estas infeces so freqentemente sintomticas e
acredita-se que os danos renais resultantes das ITUs ocorram durante este perodo da vida.
Nos escolares a prevalncia de bacteriria de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos menino
s, sendo em geral assintomtica. As pacientes do sexo feminino com bacteriria assintomtica
apresentam um risco de at 50% desenvolverem infeco sintomtica quando iniciam a atividade
sexual ou durante a gravidez. Portanto a presena de bacteriria na infncia define a populao de
risco em relao ao desenvolvimento de ITU na fase adulta.
Na fase adulta at os 65 anos, a ITU em homens extremamente baixa (menos de 0,1%),
freqentemente associada com anormalidades anatmicas ou doena da prstata como tambm
instrumentao das vias urinrias. A prevalncia de ITU um pouco maior (1,5%) em homens jovens
atendidos em servios de doenas sexualmente transmissveis.
Idosos (acima de 65 anos) apresentam prevalncia de ITUs com menores diferenas entre os sexos.
Nas infeces comunitrias a prevalncia atinge 20% nas mulheres e 10% nos homens, enquanto nas
infeces hospitalares esta prevalncia de aproximadamente 30%. Os fatores responsveis pela
incidncia elevada de ITU nos idosos incluem:
-
doena de base associada

doenas ou condies que dificultam o esvaziamento normal da bexiga (ex: cistocele e
hipertrofia prosttica)
instrumentao das vias urinrias
manejo da incontinncia urinria com cateter vesical
diminuio da atividade bactericida da secreo prosttica
diminuio do glicognio vaginal e aumento do pH vaginal
Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas positivas e

sintomticas em um ano, ou 2 dois episdios de ITU em seis meses, tem como fator predisponente a
cistocele, incontinncia e aumento do volume de urina residual.
Pacientes internados desenvolvem ITUs mais freqentemente que pacientes comunitrios, tendo em
vista as condies gerais dos pacientes hospitalizados e a alta probabilidade de instrumentao do
trato urinrio, que so os maiores contribuintes para esta diferena.
A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada em 1%, e o risco
de infeco varia de acordo com o sistema de drenagem utilizado, e a durao do cateterismo. No
sistema aberto, atualmente em desuso, cerca de 100% dos pacientes apresentaro bacteriria em 2 a
4 dias a partir da cateterizao, no sistema fechado 5 a 10% dos pacientes apresentaro bacteriria
por cada dia de cateterizao. A importncia da ITU hospitalar est na sua elevada freqncia e
principalmente por ser considerada a principal causa de bacteremia por Gram negativos.
SINAIS E SINTOMAS CLNICOS

Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU(s) podem ser totalmente assintomticos ou
apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade; diminuio da amamentao; menor
desenvolvimento pondero-estatural; diarria e vmitos; febre e apatia, etc. Cerca de 7% dos casos
podem estar acompanhados de ictercia e de hepato-esplenomegalia.
Crianas maiores j podem relatar sintomas como: disria, freqncia e dor abdominal.
Mod - 3
No diagnstico de ITU em crianas menores de dois anos, pode ser feita apenas uma triagem com a
urina obtida por coletor, se negativa tem valor diagnstico de excluso, mas se positiva, com ou sem
leucocitria, o diagnstico final depende de coleta por puno supra-pbica ou de urina obtida por
sondagem vesical. Em crianas maiores de dois anos com controle esfincteriano, pode-se utilizar a
urina de jato mdio.
Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam disria freqente, urgncia
miccional e ocasionalmente dor na regio particularmente pielonefrite, so freqentemente
acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm supra-pbica. As ITUs altas,
particularmente pielonefrite, so freqentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das
infeces baixas, alm de dor nos flancos e febre. Bacteremia quando presente poder confirmar um
diagnstico de pielonefrite ou prostatite.
AGENTES ETIOLGICOS DAS INFECES DO TRATO URINRIO
A flora normal da regio periuretral definida de acordo com a faixa etria e condies do paciente e,
raramente, causam ITUs apresentando em geral contagem de colnias menor que 1000 UFC/ml,
sendo constituda de: Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. (difterides), Staphylococcus spp.
(exceto Staphylococcus aureus e S. saprophyticus), Lactobacillus spp.
Trato Urinrio BaixoTrato Urinrio Alto
Manifestaes clnicas e microrganismos freqentemente associados com os vrios tipos de

ITUs.
Tipo de
Infeco
Manifestao
clnica
Microrganismo isolado
Diagnstico e contagem de
colnias (UFC/ml)
Enterobactrias: E. coli e
outros grams negativos,
Enterococcus e
Staphylococcus aureus
105
Pielonefrite
Aguda: febre,
nusea, calafrios,
vmito, dor no flanco
Disria e frequncia
Escherischia coli e outros

grams negativos, S.
saprophyticus,
Enterococcus
105
Disria, frequncia,
corrimento uretral
Chlamydia Trachomatis (a)

Mycoplasma hominis (b)
Ureaplasma urealyticum (c)
Neisseria gonorrhoeae (d)
Trichomonas vaginalis (e)
Candida albicans e spp. (f)
Urocultura negativa
a) Diagnstico por IFD
b) e c) secreo uretral semeada
em meios de cultura especficos.
Alguns kits permitem contagem
de colnias - 104 ucf/ml
d) cresce em ACH e TM
e) exame direto de jato inicial
de urina centrifugada
f) podem crescer em gar
sangue ou CLED
Aguda: febre,
calafrios, dor lombar
N. gonorrhoeae, E. coli,
Proteus spp. e outras
enterobactrias
Urocultura ou cultura da
secreo prosttica
Menos frequente:
Enterococcus spp. P.
aeruginosa e Chlamydia
trachomatis*
*diagnstico por IFD
Crnica:
assintomtica
Cistite
Uretrite
Prostatite
Crnica:
assintomtica ou
semelhante aos
sintomas da aguda
Questionvel: micoplasmas
Mod - 4
103 ucf/ml
UrinrioInfeco Hospitalar do Trato
Cistite
Disria e frequncia
urinria na presena
de SVD pode ser
assintomtico
Pielonefrite
Escherischia coli e outras

enterobactrias
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.,
Enterococos
Candida albicans, C.
glabrata e Candida spp.
Staphylococcus coag. Neg
105
DIAGNSTICO LABORATORIAL
A maioria das ITUs diagnosticada atravs de dados clnicos e laboratoriais como piria e ou
bacteriria e tambm pela urocultura com contagem de colnias.
Pesquisa da Piria - reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio. A causa mais
comum a infeco bacteriana que poder ser confirmada pela urocultura; porm a piria poder ser
evidenciada nas situaes clnicas apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa.
a) No
-
infecciosa:
doena tbulo-intersticial (nefropatia por analgsicos e beta-lactmicos)
clculos e corpos estranhos
terapia com ciclofosfamida
rejeio de transplante renal
trauma genitourinrio
neoplasias
glomerulonefrite
b) Infecciosa (microrganismos de difcil cultivo):

- Tuberculose e infeces causadas por micobactrias atpicas
- Haemophilus influenzae
- Chlamydia spp. e Ureaplasma urealyticum
- Gonococos
- Anaerbios
- Fungos
- vrus (herpes, adenovrus, varicela-zoster)
- Leptospiras
c) Outras causas infecciosas:
- durante ou at uma semana aps o tratamento adequado da ITU
- Infeco mascarada pela antibioticoterapia
- infeces adjacentes ao trato urinrio (apendicite, diverticulite e prostatite)
A pesquisa de piria poder ser realizada por diferentes mtodos manuais e automatizados:
Mtodos
Microscpico:
- Gram
Princpios
Limites de Deteco
Reconhecimento das bactrias por

caractersticas morfo-tintoriais.
Gram de uma gota de urina no
ccentrifugada
1 bactria em campo de imerso

105 UFC/ml
Mod - 5
Pesquisa de Leuccitos (urina no

centrifugada):
- lmina e lamnula
Pequeno aumento 10x

Aumento 40x
Grande aumento 100x
30 leuccitos/campo
5 leuccitos/campo
1-2 leuccitos/campo
- cmara de contagem
Contagem na cmera de
hemocitmetro
10 plcitos/ml (valor clnico)
- excreo urinria de leuccitos
Determinao da excreo
400.000 leuccitos/hora
Determinao no sedimento
10 plcitos/ml (valor clnico)
Testes Qumicos:
- fitas nitrato redutase teste de
Griess
Bactrias gram negativas reduzem

Nitrato a Nitrito
104 UFC/ml
falso neg em cocos gram + e
Pseudomonas
- esterase leucocitria
Detecta a presena dessa enzima

nos leuccitos
Equivale a 5 leuccitos/campo 40x
- sedimento urinrio
Os testes utilizando fitas reagentes tm bom valor preditivo para afastar infeco urinria, no entanto
apresentam baixo desempenho para sugerir ITU. Altas doses de vitamina C podem dar falso teste
negativo para nitrito na fita, e a presena de Trichomonas pode dar teste positivo para esterase
leucocitria.
Valores de Sensibilidade, especificidade e valor preditivo (VP) dos testes nitrito e esterase
leucocitria, para predizer 105 UFC/ml
TESTE
Sensibilidade
%
Especificidade
%
VP (%) do teste
positivo
VP (%) do teste
negativo
Nitrito
69
90
57
94
Esterase leucocitria
71
85
47
94
Bacterioscopia de urina:
Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala com 10 l de urina e
depositar sobre uma lmina de vidro;
Deixar secar, fixar na chama e corar pelo gram.
Com objetiva de imerso (1000x) fazer contagem.
Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 105 UFC.
A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias sugere contaminao.
Bacteriria - a pesquisa de bacteriria poder ser realizada atravs da bacterioscpia da urina,
testes bioqumicos e cultura de urina.
QUANTIFICAO
DA
BACTERIRIA - CONTAGEM
DE
COLNIAS
A identidade da bactria infectante isolada na cultura de urina um dos fatores indicativos de

infeco, porm no podemos esquecer que existem microrganismos que colonizam freqentemente a
uretra distal de pacientes, e que raramente causam ITUs. Cerca de 10 a 20% das pacientes
apresentam colonizao da mucosa vaginal e da regio periuretral por enterobactrias por esta razo,
alm da identificao de bactrias uropatgenas, a avaliao do nmero de unidades formadoras de
colnias UFC por ml tornou-se um critrio importante na interpretao da urocultura, j que os
microrganismos colonizantes geralmente apresentam-se em contagens baixas.
O critrio de diagnstico tradicional de Kass (1956), determina a contagem 10 5 UFC/ml como limite
indicativo de infeco urinria. Contudo, no caso de pacientes do sexo feminino apresentando infeco
urinria sintomtica no complicada, este limite corresponde a uma alta especificidade e uma baixa
sensibilidade. De fato, cerca da tera parte das mulheres com sndrome clnica de disria, freqncia,
urgncia e piria e que melhoram com o uso de antimicrobianos, apresentam contagens entre 10 2 a
104 UFC/ml, segundo critrio de Stamm (1982). Portanto, atualmente torna-se necessrio que os
laboratrios utilizem os critrios propostos por Stamm e comecem a detectar microrganismos a partir
de 102 UFC/ml, principalmente nesta populao de mulheres.
Comparao de Contagem de Colnias para ITU Baixa por coliformes.
Mod - 6
Pesquisador
Stamm
(1982)
Urina
Sensibilidade
Especificidade
Valor Preditivo
Positivo
Negativo
102
coliformes/ml
0.95
0.85
0.88
0.94
105
0.51
0.99
0.98
0.65
Kass (1956)
coliformes/ml
O resultado da urocultura dever ser avaliado juntamente com os outros dados laboratoriais
(pesquisa de bacteriria e/ou piria) e clnicos (presena ou ausncia de sintomas, fatores
predisponentes, populao de risco, etc.). Considerando-se que as amostras de urina submetidas a
cultura so provenientes de pacientes com sintomas de ITU e de pacientes assintomticos com alto
risco de Infeco.
Apresentamos na tabela seguinte os diversos mtodos utilizados para a quantificao da urina e
posterior identificao e antibiograma.
Parmetros para interpretao das uroculturas
Parmetro
Mtodo e Interpretao
Comentrio
Semi-Quantitativa
Lamino cultivo e Dispstick ou Dip-slide
Tcnica semi-quantitativa
Pour-plate
1 microrganismo = 1000 UFC/ml
Mtodo clssico padronizado raramente

utilizado, pois muito trabalhoso.
Ala calibrada = 0,01 ml

1 colnia = 100 UFC/ml
Ala calibrada = 0,001 ml
1 colnia = 1000 UFC/ml
Mais utilizada e de fcil execuo
Quantitativa
Lamino-cultivo
O lamino-cultivo consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm ser coletado a urina,
com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces contendo meios de cultura como CLED e
Mac Conkey ou outras combinaes. Esta tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com
pequena rotina, como aqueles de grande movimento pelos seguintes motivos:
Facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de volume.
Facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-cultivo.
Fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses.
Identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do produto adquirido.
Estes meios permitem identificar atravs de algumas provas bioqumicas rpidas alguns dos principais
gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E. coli. A coleta deve seguir os
padres normais de assepsia e orientao, e a semeadura feita sobre o prprio lamino-cultivo, de
forma que as faces do produto sejam colocadas uniformemente em contato com a urina.
-
despejando-se a urina durante a coleta ou aps coletada em frasco estril

semeada com um swab embebido na urina homogeneizada.
As principais desvantagens do mtodo so:

-
o mtodo semi-quantitativo
superfcie menor de leitura e observao de crescimento
Mtodo Pour plate

Preparar previamente a diluio da urina para obteno de um fator a ser utilizado na interpretao.
Mod - 7
9,9 ml de salina + 0,1 ml da urina (10-2)

9,9 ml de salina + 0,1 ml da 1 diluio (10-4)
Adicionar 1 ml da ltima diluio em placa de Petri (150 mm)
Acrescentar o gar Mller Hinton (fundido), homogeneizando e incubando 35-37C em aerobiose

durante 24 h.
A leitura feita multiplicando o nmero de colnias obtido, pelo fator de diluio.
Semeadura com Ala Calibrada

Alguns trabalhos recomendam a semeadura das urinas somente com a ala calibrada 0,01l (10 L),
procurando detectar-se contagem de colnias a partir de 100 UFC/ml, outros trabalhos porm
recomendam a semeadura de acordo com a origem da amostra como o proposto abaixo.
Recomendao da Inoculao por Ala Calibrada segundo a origem da amostra clnica de urina
Amostra
0,001 ml ou 1 l
0,010 ml ou 10 l
Jato mdio feminino
Jato mdio masculino
Cateter
Puno Supra-pbica
Cistoscopia
- uma colnia com ala de 1 L = 1000 UFC/ml

- uma colnia com ala de 10 L = 100 UFC/ml
Utilizado para amostras onde a contagem de colnias baixa tem significado clnico
1
2
Esse mtodo consiste em utilizar a urina no diluda, e fazer a semeadura utilizando-se uma ala de
platina ou de plstico (disponvel comercialmente), de dimetro calibrado capaz de carrear uma
quantidade fixa de urina (0,001 ou 0,01ml), padronizando desse modo o fator de diluio.
Tcnica: Em sua execuo a ala bacteriolgica introduzida em uma amostra de urina bem
homogeneizada, fazendo-se movimentos para baixo e para cima no sentido vertical. A ala carregada
ento utilizada para inocular cada meio de cultura, fazendo-se, inicialmente, uma linha reta no
centro da placa e completando-se o espalhamento com uma srie de passagens em um ngulo de
90, atravs da linha original. Importante item de controle de qualidade utilizar alas calibradas
periodicamente aferidas ou, quando possvel, alas descartveis.
Meios de cultura: As placas com meio seletivo (Mac Conkey ou EMB) e outro meio no seletivo (gar
Sangue de Carneiro a 5%) devero ser incubadas 24 horas 35-37C, devendo este perodo ser
prolongado quando as condies clnicas justificarem ou quando houver suspeita de infeco por Gram
positivos (Enterococos e Streptococcus agalactiae ou leveduras). Atualmente utiliza-se muito o meio
CLED, que permite crescimento das enterobacterias, impedindo o espalhamento dos Proteus, a
maioria dos gram positivos e leveduras. prudente a leitura em 48-72 horas quando a contagem de
leuccitos ou a bacterioscopia sugerirem infeco urinria e no for verificado crescimento bacteriano
em 24 horas.
Nos casos de suspeita clnica de ITU por anaerbios, o material clnico adequado para cultura a urina
obtida por puno supra-pbica e semeada de acordo com as orientaes deste manual para cultura
de anaerbios. Quando houver suspeita de ITU fngica, recomenda-se semear de acordo com as
orientaes deste manual referentes s infeces fngicas.
Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico:
Hematria: quando detectada isoladamente sugere tuberculose renal, litase renal, doena
policstica renal, cistite viral e trauma aps cateterizao.
Proteinria: resposta fisiolgica exerccios fsicos prolongados ou postura ereta (proteinria

ortotstica)
Mod - 8
Hemocultura positiva: indica a presena de microrganismo na corrente sangnea proveniente de

um stio conhecido (pulmo, osso, dente etc.) ou de um stio desconhecido. Em pacientes com
pielonefrite aguda a hemocultura positiva em 25%. A bacteremia tambm bastante freqente
nos neonatos com infeco do trato urinrio.
Prostatite - Cerca de 50% dos homens em algum momento da vida iro apresentar sintomas
sugestivos de prostatite, embora apenas 5-10% sero caracterizados como casos agudos ou crnicos.
Os demais apresentaro quadros inflamatrios no infecciosos. O diagnstico de prostatite bacteriana
aguda , muitas vezes, confundido nos homens abaixo de 50 anos com infeco urinria. A prostatite
pode ser detectada com base em uroculturas positivas, ou cultura de secreo prosttica com
presena de neutrfilos na secreo. Os sintomas, geralmente, so intensos na infeco aguda,
enquanto que na prostatite crnica eles so insidiosos, manifestando-se por infeces urinrias
repetidas, ou sintomas genitourinrios irritativos ou obstrutivos.
Na fase aguda contra-indicada a coleta de secreo prosttica pela dor, embora o toque retal
cuidadoso j possa sugerir este diagnstico, documentado por urocultura. Os principais agentes so a
E. coli, Proteus spp.,e outras enterobacterias, sendo menos freqente o enterococo. controvertido o
papel de estafilococos, Gardnerella, Haemophilus, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomonas e vrus.
Mod - 9
2. INFECES DE OSSOS E ARTICULAES

INTRODUO
O tecido sseo normal apresenta resistncia natural s infeces, que, no entanto, podem ocorrer
quando este tecido traumatizado, sua nutrio comprometida, pela presena de inculo microbiano
significativo e/ou presena de corpo estranho. Um processo infeccioso agudo do tecido sseo
caracteriza a osteomielite aguda, que na ausncia de tratamento ou tratada de forma inadequada
evolui a partir de 10 dias para osteomielite crnica, com necrose tecidual, processo inflamatrio,
presena de pus, seqestro sseo, podendo comprometer partes moles e podendo drenar atravs de
fstula, com evoluo lenta por semanas meses ou anos.
O inculo bacteriano comumente introduzido pelo trauma, contigidade (lceras), via hematognica
(bacteremia ou mbolo), introduo de corpo estranho (prteses) e quebra de barreiras
(procedimentos cirrgicos), etc.
A correta identificao do agente etiolgico e seu teste de sensibilidade aos antimicrobianos de
fundamental importncia para as perspectivas de sucesso teraputico. No se recomenda fazer
avaliao microbiolgica com base em material obtido com swab do orifcio de drenagem de fstula, de
ferida, lcera, etc.
A amostra clnica para o isolamento do agente deve ser obtida por procedimento cirrgico ou por
puno bipsia aspirativa com tcnica assptica e material suficiente para:
Bacterioscopia pelo Gram, equando indicado colorao de Ziehl Neelsen
Exame histopatolgico (recomendvel)
Cultura para bactrias aerbias e facultativas
Caso indicado cultura para fungos, micobactrias e anaerbios.
MICRORGANISMOS MAIS FREQENTES

OSTEOMIELITE
Hematognica Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp., S. agalactiae (recm-nascido),
Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. (cateter).
Associao com quadros clnicos
Ps-trauma
Streptococcus spp., Propionibacterium spp., Pseudomonas spp., Enterobactrias,

Staphylococcus spp., bactrias anaerbias.
Ps-operatrio
Fixao de fratura: Coliformes, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus

Esternotomia: Staphylococcus aureus e S. epidermidis
Colocao de prteses: S. epidermidis, S. aureus, Enterobactrias e Pseudomonas
spp..
Ps-mordida de
animal
Pasteurella multocida, Eikenella corrodens.
Insuficincia
vascular
Enterobactrias, anaerbios.
Anemia falciforme
Salmonella spp. e Streptococcus pneumoniae.
P diabtico e lcera
de decbito
Streptococcus spp., Anaerbios, Gram negativos.
Infeco por HIV
Bartonella henselae
Imunossuprimidos
Aspergillus spp., Complexo M. avium, Candida spp.
Mod - 10
Usurios de droga
endovenosa e
pacientes que fazem
hemodilise crnica
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Locais onde as
doenas tem alta
prevalncia
M. tuberculosis, Brucella spp.,
Infeco hospitalar
Enterobactrias e Pseudomonas aeruginosa
ARTRITE
SPTICA
Neisseria gonorrhoeae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Enterobactrias
Crnica e
monoarticular
Brucella spp., Nocardia spp., Mycobacterium spp., Fungo
Por faixa etria
At 3 meses: S. aureus, Enterobacterias, S. agalactiae (grupo B) e

Neisseria gonorrhoeae.
3 meses a 14 anos: S. aureus (27%), S. pyogenes (14%), S. pneumoniae
(14%), Haemophilus influenzae (3%), bacilos Gram negativos (6%),
Neisseria gonorrhoeae e N. meningitidis (14%) e desconhecida (36%).
Adultos: N. gonorrhoeae, S. aureus, Streptococcus spp., raramente bacilos
gram negativos.
PRTESES
ARTICULARES
S. aureus
Staphylococcus spp (coagulase negativos)
Artrite reacional ou Sindrome de Reiter

Pode ocorrer aps semanas infeco por:
Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella.
Chlamydia
trachomatis,
Yersinia
enterocolitica,
Poliartrite assimtrica que pode acompanhar de uretrite, conjuntivite, uveite e rash cutneo.
importante lembrar como diagnstico diferencial de artrite migratria causada pela febre reumtica,
ps-infeco, por Streptococcus pyogenes.
COLETA E TRANSPORTE DO MATERIAL

Estas amostras devero ser colhidas atravs de procedimentos invasivos: punes ou durante o ato
cirrgico. Observando-se os cuidados de assepsia para que a amostra coletada no seja contaminada.
A secreo ou lquidos sero aspirados com o auxlio de agulha e seringa estreis e colocados em
frasco estril ou em meio de transporte para anaerbios facultativos e estritos (caldo de tioglicolato) eventualmente mantidos na prpria seringa, nunca usando a agulha para obstruir a seringa, pelo risco
de acidentes. Eento encaminhados rapidamente ao laboratrio de microbiologia.
PROCESSAMENTO DE AMOSTRA
Mod - 11
No laboratrio de microbiologia, estas amostras sero processadas nas seguintes etapas:

Avaliao da qualidade do material encaminhado:
Identificao adequada, frasco/meio de transporte correto, volume da amostra suficiente para os
testes requeridos, data/horrio da coleta.
Colorao de Gram:
Sero observados forma, colorao e agrupamento dos microrganismos, alm da presena de clulas
(leuccitos ntegros ou degenerados, incluses bacterianas, etc). Se houver suspeita de
microrganismos lcool-cido resistentes, preparar tambm lminas para colorao de Ziehl Neelsen, e
na suspeita de fungos, preparao de azul de lactofenol ou de algodo.
Semeadura em meios adequados:
Meios de cultura para
bactrias aerbias
gar sangue
Incubar a 35C durante 18 a 24 h
Verificar crescimento bacteriano:
- se negativo, incubar mais 24 h
- se positivo, identificar o microrganismo
gar chocolate suplementado
Incubar a 35C em jarra com 5% CO2 durante 18 a 24 h
Verificar o crescimento bacteriano:
- se negativo, reincubar
- se positivo, proceder identificao do microrganismo
Meios de cultura para

bactrias anaerbias
Brucella gar acrescido de vitamina K (menadiona) e hemina

Incubar a 35C em jarra de anaerobiose durante 48 h
Verificar crescimento
- se negativo, repicar a amostra do tioglicolato a cada 48 h at completar
7 dias
- se positivo, proceder identificao da bactria
Culturas especiais
Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear em meios especiais

(Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para concluir a cultura
como negativa.
Se houver suspeita clnica de fungos, semear em gar Sabouraud-glicose;

incubar temperatura ambiente durante 4 semanas.
Em caso de suspeita clnica, outras culturas especiais podem ser

disponibilizadas com meios especficos: culturas para Legionela, Micoplasma,
Clamdia e outros agentes fastidiosos.
As culturas para vrus demandam estrutura laboratorial especializada em

cultura clular. Quando realizadas devem ser finalizadas com a tipagem
monoclonal de cada vrus suspeito.
Mod - 12
3. INFECES DA PELE E TECIDO SUBCUTNEO

INTRODUO
A pele o rgo mais acessvel do corpo, um dos mais facilmente traumatizvel e sujeito infeco,
sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada epiderme e a outra mais profunda
denominada derme. Os folculos pilosos, as glndulas sebceas e as glndulas sudorparas abrem-se
para a superfcie cutnea. Abaixo da derme est a camada subcutnea adiposa, sob a qual localiza-se
a fina membrana fascial que recobre os msculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos. O plano
fascial cria espao em vrias partes do corpo, incluindo a cabea, o pescoo, dedos, mos e ps. A
fascia uma barreira que determina a extenso por onde a infeco pode se disseminar, mas pode
tambm criar desafios teraputicos devido sua impermeabilidade, tendo de ser tratada
cirurgicamente.
As infeces cutneas envolvem uma grande diversidade de agentes etiolgicos e mecanismos
patogenticos mltiplos. Estas infeces so classificadas em primrias ou secundrias, (dependendo
da existncia ou no de uma porta de entrada anterior infeco), agudas ou crnicas (de acordo
com a durao da infeco), podendo ainda ser mono ou polimicrobianas. As infeces que tm o foco
primrio em estruturas profundas podem manifestar-se como erupes cutneas. As infeces
primrias ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex: erisipelas). As infeces
secundrias ocorrem, como complicaes de leses de pele (abrases), traumas cirrgicos ou feridas
penetrantes. Tais infeces podem ser tanto monomicrobianas, tais como feridas infectadas por
estafilococos, ou polimicrocrobianas, como em algumas condies gangrenosas causadas por
estreptococos microaerfilos e anaerbios. As infeces secundrias podem ser localizadas ou
disseminadas, dependendo da extenso das doenas de base, ou precipitadas por algum trauma.
Como exemplo de infeces agudas ou crnicas podemos citar um furnculo estafiloccico que acaba
em poucos dias, enquanto que algumas infeces fngicas crnicas podem durar meses ou anos.
LESES ERITEMATOSAS E SUPERFICIAIS: ASPECTOS CLNICOS E DIAGNSTICO

IMPETIGO
uma infeco cutnea intra-epidrmica superficial que produz leses eritematosas, podendo ser
acompanhados de leses pustulares ou bolhosas. O impetgo no bolhoso normalmente causado por
Streptococcus pyogenes, beta hemoltico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sido
associado com a doena na forma bolhosa.
As leses do impetgo no-bolhoso iniciam-se como ppulas eritematosas pequenas, que ento
formam vesculas (1 a 2 cm de dimetro). Dentro de poucos dias as vesculas formam ps e se
rompem. O exsudato purulento seca formando crostas finas caractersticas de colorao mbar ou
castanha, circundadas por um halo eritematoso. O exame microbiolgico do material da leso produz
cultura pura de estreptococcos do grupo A ou cultura mista de S. pyogenes e S. aureus, embora o
estafilococo seja geralmente considerado mais uma invaso secundria do que patgeno primrio.
O impetigo bolhoso causado por S. aureus menos comum do que o causado por S. pyogenes e
ocorre geralmente em crianas recm-nascidas. As leses comeam como vesculas e depois formam
grupos caractersticos de bolhas superficiais flcidas (0,5 a 3,0 cm de dimetro) com o mnimo ou
nenhuma eritema circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmente, revelando
camada cutnea bsica semelhante a queimadura de segundo grau, caracterizada como sndrome da
pele escaldada. O exsudato pode ser seroso ou purulento e forma uma crosta fina marrom em
desidratao.
ERISIPELA
E CELULITE
A erisipela uma infeco cutnea geralmente causada por estreptococo do grupo A, tendo sido
descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infeco envolve principalmente a derme e as
partes mais superficiais do tecido subcutneo com envolvimento proeminente dos linfticos
superficiais. A erisipela apresenta uma rea cutnea endurecida, edematosa, avermelhada e dolorida,
eventualmente com pequenas vesculas ou bolhas na superfcie cutnea. O quadro clnico tpico
caracterizado pelo aparecimento de alteraes cutneas com bordas elevadas e nitidamente
Mod - 13
demarcadas com pele adjacente normal ou no envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio
notrio com invarivel presena de linfoadenopatia.
Ao contrrio da erisipela, a margem da rea de celulite pouco definida sem elevao central. O
estreptococo do grupo A e o S. aureus so considerados os agentes etiolgicos mais comuns. Algumas
espcies de Vibrio e Aeromonas podem causar celulite aps introduo do microrganismo atravs da
ferida ou lacerao ocorrida durante a natao em gua doce ou gua do mar. A celulite causada por
H. influenzae relativamente rara, mas a forma distinta desta infeco que ela est geralmente
associada com bacteremia e afeta tipicamente crianas de seis meses a 3 anos de idade.
Diagnstico Laboratorial
O diagnstico de impetigo feito geralmente atravs das caractersticas clnicas das leses. A
confirmao bacteriolgica geralmente no necessria, mas pode-se cultivar em gar sangue o
material obtido da base da leso aps lavagem com gua e sabo, assepsia local com lcool a 70% e
remoo da crosta. Evidncia sorolgica de infeco recente por Streptococcus do grupo A poder ser
utilizado no diagnstico retrospectivo. A deteco do anticorpo anti-Dnase B um indicador mais
sensvel de infeco cutnea pelo estreptococo do que o ttulo de ASLO (anti-estreptolisina O),
provavelmente devido inibio de estreptolisina pelos lipdios da pele presentes na leso.
FOLICULITE
uma infeco e inflamao dos folculos pilosos geralmente iniciada pelo bloqueio do folculo ou por
pequenos traumas. A infeco caracterizada por ppulas ou pstulas cncavas, perfuradas por plo
circundado por um halo eritematoso. A infeco em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia
da foliculite possa ser confirmada por cultura do ps ou exsudato da leso, esta prtica geralmente
no necessria. Outras causas menos comuns de foliculite incluem membros da famlia
Enterobacteriaceae (especialmente Proteus sp). Esta pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris
que recebem antibiticos orais por um perodo prolongado de tempo. Recentemente foram verificados
surtos de foliculite atravs do uso de banheiras de hidromassagem e piscinas contaminadas com
Pseudomonas aeruginosa. A erupo cutnea consiste de coceira, ppulas eritematosas ou ppulopustulosas.
A erupo no nica em aparncia, mas tem distribuio caracterstica envolvendo principalmente as
ndegas, quadris, coxas e axilas. Estas so reas onde se localizam as glndulas sudorparas
apcrinas as quais tendem a ser ocludas quando se usam roupas apertadas. Alm da erupo, muitos
pacientes manifestam febre baixa, cefalia, indisposio, dor de ouvido (devido otite externa
concomitante) e dor no peito (devido mastite). A doena pode levar vrias semanas, mas
geralmente autolimitada, de cura espontnea, no necessitando de terapia especfica.
Na foliculite estafiloccica, geralmente a bactria no vista no Gram e nem na cultura. J na
foliculite por Pseudomonas, o microrganismo pode ser recuperado de pstulas maiores, embora na
maioria dos casos a cultura tambm se apresenta negativa.
FURUNCULOSE
CARBNCULO
O furnculo um abscesso que se inicia no folculo piloso como um ndulo avermelhado, tornando-se
doloroso e amolecido. O carbnculo mais profundo e extenso, apresentando-se freqentemente
como abscessos subcutneos mltiplos envolvendo vrios folculos e glndulas sebceas, drenados
atravs dos folculos pilosos.
O carbnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar pela celulite ou
bacteremia. Tanto o furnculo como o carbnculo ocorrem em tecido cutneo pela frico e
abafamento dos stios onde se encontram os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o
patgeno mais freqente. Tratamento com compressas quentes geralmente adequado para
pequenos furnculos localizados. Antibiticos anti-estafiloccicos tais como oxacilina e clindamicina
podem ser necessrios na presena de febre ou na existncia de celulite circundante, especialmente
se o furnculo ou carbnculo estiveram localizados na face.
PARONQUIA
uma infeco superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crnica. As infeces agudas so
devidas a Staphylococcus aureus, que poder ser cultivado de drenagem purulenta.
Mod - 14
Tratamento com compressas quentes so geralmente adequadas, embora a inciso cirrgica e

drenagem sejam necessrias. A paronquia crnica geralmente associada com imerses freqentes
das mos em gua de sabo, sendo o agente mais comum a Candida sp.
Poder ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do ps em aerobiose no gar Sangue.
Diagnstico de leses eritematosas superficiais
Doenas e Sndromes
Agente etiolgico mais

freqente
Impetigo
Streptococcus pyogenes,
Gram, Cultura em gar Sangue ou gar

Chocolate
Erisipela
Streptococcus pyogenes (grupo A),

eventualmente outros sorogrupos
(G,C ou B)
Gram, Cultura em gar Sangue, gar

chocolate, Caldo trypticase soja
Celulite
Streptococcus pyogenes, S.
aureus
Gram, Cultura em gar Sangue, gar

Chocolate, gar Mac Conkey, Caldo
tioglicolato, Caldo trypticase soja.
Menos freqentes:
Enterobactrias, Pasteurella spp.,
Aeromonas spp., Clostridium spp.,
B. anthracis, Erysipelotrix spp.
Foliculite, Furnculos e
Carbnculo
Gram, Cultura em gar Sangue
Paronquia
Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Candida
spp.
Gram, Cultura em gar em Sangue
Micoses superficiais
Candida spp., Epidermophyton

spp., Microsporum spp.
KOH 10%, gar Sabouraud, Dextrose +

cloranfenicol e cicloheximida
ULCERAES E NDULOS: ASPECTOS CLNICOS E DIAGNSTICO

Nas ulceraes cutneas geralmente h uma perda parcial do tecido drmico ou epidrmico. Ndulos
so focos inflamatrios onde a maior parte da camada superficial cutnea est intacta. Uma variedade
de bactrias e fungos causa leses nodulares ou ulceradas do tecido cutneo, ou ambas, aps
inoculao direta. Exemplos importantes incluem: Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis,
Nocardia spp., Mycobacterium marinum e Sporotrix schenckii.
Alternativamente, as infeces cutneas podem ocorrer aps a disseminao hematognica de
microrganismos que eclodem na pele provenientes de outros focos de infeco. Por exemplo, P.
brasiliensis e Cryptococcus neoformans podem apresentar a infeco pulmonar primria com
disseminao hematognica para stios extrapulmonares, tais como tecidos moles e cutneos. A
microscopia e a cultura so os principais mtodos para diagnstico laboratorial. Contudo, existem
alguns testes sorolgicos disponveis para certos microrganismos, incluindo alguns fungos.
Diagnstico de ulceraes e ndulos
Doenas e Sndromes
Agente Etiolgico
Leses esporotricides
Sporotrix schenckii,
Mycobacterium marinum
Gram, Ziehl, PAS, Gomori Methenamina,

auramina, cultura de bipsia para
Mycobacterium, gar Sangue (selado com
parafilme durante 4 semanas), Sabouraud
dextrose com cloranfenicol e cicloheximida.
Mod - 15
Blastomicose,
Criptococose
Paracoccidioides brasiliensis,
Cryptococcus neoformans
Cultura em gar Sangue, Sabouraud, dextrose

+ cloranfenicol + ciclohexemida, Tinta da china
e/ou calcofluor para C. neoformans.
Difteria cutnea
Corynebacterium diphtheriae
Colorao de Gram/ Albert Layburn, Meios de

Loefler e gar cistina-telurito.
Antraz
Bacillus anthracis
Cultura em gar Sangue e gar Sangue telurito
FSTULAS E QUEIMADOS: ASPECTOS CLNICOS E DIAGNSTICO

FSTULAS
Os principais agentes etiolgicos e os recursos para diagnstico laboratorial encontram-se na Tabela
abaixo.
Fstula uma comunicao entre o tecido profundo infectado ou abscesso atravs do tecido
subcutneo abrindo-se sobre a superfcie cutnea. Isto ocorre em infeces profundas como em
osteomielites, piomiosites, linfadenites ou abscessos intra-abdominais. As infeces de prteses como
as de quadril e fmur, cirurgias cada vez mais freqentes, so causas comuns de fstulas de longa
durao, cujo tratamento no responde ao uso isolado de antimicrobianos exigindo quase sempre a
retirada da prtese. Em muitos casos a infeco polimicrobiana e os germes que colonizam as
pores cutneas da fstula podem ser diferentes dos encontrados no tecido profundo. Por esta razo
as culturas feitas a partir do material que exsuda para a superfcie cutnea da fstula podem ser
enganosas.
Vrios microrganismos de infeces do tecido mole so caracterizados atravs do trato fistulizado. O
Staphylococcus aureus produz abscessos profundos (carbnculo) e secreta ps espesso. A linfadenite
cervical causada por micobactria, especialmente a tuberculose cervical, pode produzir drenagem
crnica da fstula denominada escrfulo. A actinomicose classicamente definida como queixo granuloso
uma infeco crvico-facial extremamente dolorida e edemaciada ao redor do ngulo do queixo que
drena secreo aquosa contendo os denominados gros de enxofre (devido a cor amarelada). Estes
grnulos amarelados so constitudos de massas bacterianas, medindo geralmente 2 mm de dimetro.
Quando no tratada, a actinomicose progride para uma fistulizao crnica.
A fonte de tal microrganismo a cavidade oral do prprio paciente e a m higiene bucal
provavelmente constitui o fator desencadeante. A maduromicose plantar ocorre quando os
microrganismos do solo como Nocardia sp e vrios fungos (ex: Petriellidium boydii, Madurella
mycetomatis e Phialophora verrucosa), so inoculados em tecidos moles do p e produzem mltiplos
abscessos com fstulas e s vezes osteomielites.
A cultura extremamente prejudicada pela dificuldade na obteno das amostras clnicas provenientes
do trato fistulizado. Existe uma baixa correlao entre os resultados de cultura do material superficial
e aqueles obtidos de tecidos profundos infectados. Se for realizada uma explorao cirrgica, pode-se
ento fazer cultura do material obtido das pores mais profundas da fstula. possvel ainda obter
material para cultura atravs de puno ou cateterizao da fstula com cuidados de assepsia. Se
aparecerem sintomas generalizados como febre e calafrios indicada a realizao da hemocultura,
que poder revelar microrganismos mais significativos.
O procedimento para cultura pode ser o mesmo feito com feridas cirrgicas e deve ser programado
para recuperar tanto bactrias aerbias como anaerbias.
Diagnstico de Fstulas
Doenas e Sndromes
Agente Etiolgico
Actinomicose
Actinomyces spp.
Gram, cultura em anaerobiose 37C, em gar

Sangue e em caldo por 1-2 semanas.
Maduromicos e
Madurella mycetomatis,
KOH 10%, cultura em gar Sabouraud com e
Mod - 16
Maduromicos podal
Phialophora verrucosa,
Petriellidium boydii
sem cloranfenicol + Cicloheximida.
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
Ziehl-Neelsen, auramina, cultura em meio de

Lowenstein-Jensen, PCR
Infeces mistas ou
foco crnico
Staphylococcus aureu,
Enterobactrias, Pseudomonas
spp.
Gram, cultura do aspirado ou do tecido profundo

em gar-sangue e gar Mac Conkey
QUEIMADOS
Historicamente, o estreptococo hemoltico e o estafilococo foram os microrganismos mais comumente
encontrados em infeces de queimados. Com o advento dos antimicrobianos, tais infeces foram
substitudas por Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes (ORSA), bacilos Gram negativos,
notadamente Pseudomonas aeruginosa e leveduras como a Candida albicans ou fungos filamentosos
como Fusarium sp.
A superfcie queimada contm tecido morto e fluido rico em protenas. Microrganismos da flora do
prprio paciente ou do meio ambiente colonizam esta superfcie. O crescimento dos germes sobre tal
superfcie continua at que esteja presente uma densa carga microbiana. Quando a concentrao
bacteriana for grande o suficiente, ocorre infiltrao dos tecidos mais profundos provocando infeco
generalizada com bacteremia. Os estudos sugerem que a ocorrncia de invaso, seguida de
complicaes est associada contagem bacteriana de 10 5 UFC/grama de tecido. Isto leva ao
desenvolvimento de mtodos quantitativos, tanto em esfregaos como em culturas como tambm
para as bipsias cirurgicamente removidas das queimaduras.
Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais so inadequados e freqentemente
enganosos. Conseqentemente, a cultura de tecido profundo empregada em muitos laboratrios,
apesar de tal procedimento ser tambm controverso devido dificuldade na interpretao. Embora a
bipsia tenha sido amplamente empregada, os resultados mostram inadequaes. As queimaduras
nem sempre so colonizadas e a seleo dos stios da bipsia importante. Este conceito levou ao
emprego de uma variedade de tcnicas para estimar em que profundidade os microrganismos se
disseminam. Tais mtodos incluem uma variedade de tcnicas histopatolgicas e microbiolgicas.
Cultura e bacterioscpico quantitativo - o esfregao e a cultura quantitativa so realizadas com
bipsias removidas cirurgicamente da queimadura. Enquanto alguns preferem no mnimo 0,5g de
tecido outros aceitam uma poro menor. Escolhe-se uma rea com sinais de infeco, aps limpeza
do local retira-se um fragmento de tecido vivo que deve ser acondicionado em recipiente estril.
No laboratrio a bipsia pesada, empregando-se balana com preciso de 0,001 g. O tecido ento
homogeneizado em caldo ou salina com volume conhecido utilizando-se um liqidificador ou
homogeinizador eltrico. O material diludo razo de 10 at 10 -5 (peso/vol.) e semeado em vrios
meios de cultura, incluindo o gar sangue e gar Mac Conkey e em casos suspeitos cultura para
bactrias anaerbias estritas. Os germes isolados so identificados e submetidos a estudos de
sensibilidade. E o valor quantitativo de cada microrganismo isolado calculado a partir do peso inicial
da bipsia e da diluio empregada.
Os mtodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tpico foram desenvolvidos, porm no so
de emprego rotineiro por falta de padronizao e porque o significado clnico continua duvidoso.
O bacterioscpico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segundo o mtodo desenvolvido
por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do homogeneizado espalhada por uma rea total de 1
cm2 em uma lmina e deixado para secar. A colorao feita e 10 campos so examinados com
objetiva de imerso com aumento de 100 vezes. Uma srie de clculos permite a determinao de
contagem bacteriana em termos de microrganismos por grama de tecido.
Tcnicas histopatolgicas - as tcnicas histopatolgicas foram usadas para detectar infeces fngicas
e na tentativa de localizar o microrganismo no tecido queimado.
Os mtodos histopatolgicos apresentam uma srie de desvantagens:
Mod - 17
A quantidade do tecido examinado muito pequena sendo limitado para pequenos cortes feitos a
partir de bipsia.
O reconhecimento do germe em corte histolgico muito mais difcil em lminas coradas

necessitando de microscopista experiente.
A concentrao bacteriana necessria para permitir seu reconhecimento embora ainda no

estabelecida parece ser ao redor de 105 UFC ou mais por grama de tecido.
O mtodo histopatolgico necessita de cultura simultnea para obter a identificao e o

antibiograma dos microrganismos.
Embora a correlao entre cultura e exame histopatolgico, em geral, seja boa, s vezes ocorrem
discrepncias.
FERIDAS CIRRGICAS: ASPECTOS CLNICOS E DIAGNSTICO

A infeco em ferida cirrgica ocorre quando a mesma contaminada com microrganismos,
geralmente em perodo intra-operatrio ou imediatamente no peri-operatrio. A fonte de bactrias
pode incluir stios colonizados do corpo dos pacientes, tais como, as narinas, cavidade oral, trato
genital feminino, trato alimentar e a pele. A equipe mdica e de enfermagem representam fonte
potencial de infeco assim como o ambiente do hospital.
Os fatores de risco do hospedeiro que podem contribuir para a patognese da infeco cirrgica
incluem obesidade, diabetes melitus, insuficincia vascular e imunodeficincias. Os fatores
microbiolgicos incluem a carga microbiana e a virulncia de cada germe. Podem contribuir para a
probabilidade da infeco fatores cirrgicos e pr-operatrios, tais como a durao da operao,
intercorrncias levando a contaminaes, condies hemodinmicas com baixa perfuso tecidual, m
hemostasia, presena de corpo estranho e de tecido desvitalizado. Para iniciar uma infeco na
presena desses fatores de risco, a carga infectante do agente infeccioso, muito menor que a
necessria para causar infeco em tecido saudvel.
A taxa de infeco varia em funo do grau de contaminao do stio cirrgico. O procedimento
cirrgico pode ser classificado como limpo, potencialmente contaminado, contaminado e infectado.
Nesta classificao o risco de infeco ps-operatria est implcito. Alm disso, as infeces de stios
remotos, por exemplo, infeco do trato urinrio, coloca o paciente em cirurgia num alto risco de
infeco ps-operatria.
Os principais patgenos so: S. aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter
spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., etc. Algumas feridas que parecem
infectadas podem no apresentar patgeno em cultura, enquanto outras apresentaro crescimento de
mltiplas espcies.
As feridas superficiais comeam freqentemente na sutura e podem apresentar dor, calor, edema e
rubor. O ps pode exsudar-se, principalmente quando so removidos um ou mais pontos para permitir
a livre drenagem. A exsudao mal cheirosa pode sugerir presena de bactrias anaerbias, mas
tambm pode resultar de outras bactrias como Proteus spp.
Os microrganismos como Mycobacterium chelonei e Mycobacterium fortuitum podem causar infeco,
complicando a cirurgia cardaca ou mamoplastia, cirurgia ocular e outras cirurgias limpas. Tais
microrganismos podem causar doenas crnicas desfigurantes.
O volume do ps aspirado ou o swab pesadamente impregnado com o ps pode ser examinado
microbiologicamente. O esfregao e a colorao do Gram poder dar algumas indicaes da variedade
da flora infectante. Alguns laboratrios fazem de rotina a cultura do exudato de ferida superficial para
germes aerbios e facultativos em gar sangue e gar Mac Conkey assim como cultura em caldo.
Cultura para bactrias anaerbias de feridas superficiais na ausncia clnica caro e improdutivo.
Material purulento de feridas profundas ou de feridas que mostram bolhas de gs deve ser cultivado
para germes anaerbios assim como para aerbios e facultativos.
Mod - 18
O Mycobacterium chelonei e o Mycobacterium fortuitum, embora classificados como micobactrias de

crescimento rpido e capazes de crescer em meios simples, geralmente necessitam de uma a seis
semanas para crescer em cultura primria. Tais microrganismos especialmente M. chelonei, pode ser
erradamente identificado como difteride numa cultura em caldo, a menos que se realize colorao
para pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes.
Quando se relata isolamento de microrganismos em feridas infectadas essencial levar-se em conta a
origem da amostra clnica. Assim, todos os estafilococos coagulase-negativa isolados de feridas de
esternotomia infectadas ou associados com cirurgia vascular ou de implante ortopdico, devem ser
considerados como potencialmente patognicos fazendo-se o antibiograma.
Inversamente, baixo nmero de estafilococos coagulase negativa associado com flora entrica em
ferida infectada de inciso no clon deveria ser descartada no devendo realizar antibiograma neste
caso. A razo dessa conduta que tal microrganismo no constitui problema clnico e ir desaparecer
quando outros patgenos forem eliminados.
Diagnstico de Infeco de Feridas Cirrgicas
Infeces
Agente Etiolgico
Infeco ps-operatria
simples
Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus grupo A,
Enterobactrias, Enterococos,
Bacteroides spp., Clostridium spp.
Gram, Cultura do ps, aspirado ou tecido em

gar Sangue, gar Mac Conkey, Caldo
tioglicolato empregando cultura em aerobiose e
meio seletivo para anaerbios em ambiente de
anaerobiose estrita.
Infeco de feridas
complicadas
Streptococcus grupo A,
Enterobactrias, Pseudomonas
spp., Aeromonas hydrophila, Vibrio
vulnificus, Bacteroides spp.,
Clostridium spp., cocos
anaerbios, cocos microaerfilos,
Fusobacterium spp.
Gram, Cultura em aerobiose, em jarra de

anaerobiose e microaerofilia (mtodo da vela)
do ps ou tecido. gar sangue, gar Mac
Conkey, Caldo tioglicolato, gar enriquecido e
seletivo para anaerbios estritos.
INFECES COMPLICADAS E LESES CAUSADAS POR MORDEDURA: ASPECTOS

CLNICOS E DIAGNSTICO
INFECES
COMPLICADAS
As infeces complicadas da pele e de estruturas subjacentes podem ocorrer aps cirurgia ou trauma.
A classificao dessas infeces difcil devido superposio do stio anatmico afetado, ao
microrganismo responsvel e manifestao clnica. Muitas destas infeces so graves, de
progresso rpida, e associadas com altas taxas de mortalidade.
A gangrena infecciosa doena rara onde as necroses bolhosas da pele podem estar associadas com
bacteremia e leses metastticas. Esta doena freqentemente fatal. A gangrena sinergstica, s
vezes referida como gangrena de Meleney, em geral uma complicao da cirurgia do trato
alimentar. Tal infeco inicia-se como uma lcera prxima ferida e pode se disseminar para afetar
mais a parede abdominal anterior. A gangrena gasosa est geralmente associada com Clostridium
perfringens, microrganismo que tanto pode colonizar a ferida sem causar doena como pode causar
celulite grave, estender-se para a musculatura evoluindo para mionecrose e, com freqncia, para o
bito.
Esta infeco pode estar mais associada com supurao aquosa e fina do que com exsudato purulento.
Uma sndrome semelhante de necrose muscular pode ser causada por Aeromonas hydrophila e Vibrio
vulnificus, enquanto a celulite pode ainda ser causada por Vibrio spp., Klebsiella spp., Escherichia coli
e/ou outros anaerbios que no Clostridium spp. tais como Bacteroides spp. e cocos.
A fasciite necrotizante inicia-se geralmente como ferida cirrgica do abdmen e dissemina-se
lateralmente para os flancos, at a linha de mamilo e desce para a regio inguinal. O tecido que
Mod - 19
recobre a pele parece normal no incio da doena, tornando-se vermelho azulado conforme a doena
progride. O ps pode ser drenado atravs da pele dos flancos ou de outras partes da ferida original.
A doena de Fournier uma forma de fasciite necrotizante que afeta a regio do perneo ou escroto,
onde as camadas superficiais da pele enegrecem e descamam. Pode haver envolvimento de bactrias
anaerbias como Bacteroides spp. Fusobacterium spp., Clostridium spp. e cocos Gram-positivos, bem
como bactrias facultativas como Enterobactrias, estafilococos, enterococos. Os estreptococos
microaerfilos so vistos freqentemente em sinergia gangrenar ou associados com S. aureus e
membros da famlia Enterobacteriaceae.
A infeco pode se complicar e estender-se para os msculos da perna quando h comprometimento
vascular, assim como em pacientes com diabete mellitus. Pode existir mionecrose extensiva causada
por anaerbios como Clostridium spp., cocos anaerbios e Bacteroides spp. em rea de insuficincia
vascular. A flora facultativa tambm pode estar presente, incluindo Proteus spp.
As bactrias comumente isoladas de feridas infectadas incluem S. aureus, S. pyogenes (grupo A),
cocos anaerbios, Clostridium spp., especialmente C. perfringens, membros da famlia
Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. e Fusobacterium spp.
Para pesquisa laboratorial eficiente necessita-se da coleta de volume adequado (at 5mL) de aspirado
de ps ou bipsia de tecido. As amostras clnicas lquidas podem ser transportadas em tubos para
transporte de anaerbios ou sacos plsticos com ambiente anaerbio; se no houver disponibilidade
de nenhum desses meios de transporte, pode-se utilizar a prpria seringa onde se colheu o material
clnico, enviando-se o material o mais rpido possvel ao laboratrio. Recomenda-se processar o
material dentro da primeira hora.
Os cortes de tecido devem ser enviados ao laboratrio em tubo com salina para manter a umidade.
Tecidos para anlise microbiolgica no devem ser colocados em formol, podendo ser colocados em
meio de transporte.
A colorao de Gram pode indicar uma variedade de microrganismos associados com a leso e uma
terapia presuntiva poder ser guiada pelo resultado do Gram. No caso particular da mionecrose
causada por C. perfringens, o agente pode ser facilmente reconhecido por sua morfologia de bacilo
Gram-positivo tpico com extremidade angular. Nestes casos nota-se pouca quantidade de ps na
amostra.
As amostras podem ser cultivadas em gar sangue ou gar Mac Conkey. Os germes facultativos
comuns iro aparecer em 24 horas. O exame microbiolgico de todas essas infeces requer cultura
para bactrias anaerbias, assim como para aerbios e anaerbios facultativos.
Diagnstico de Infeces Complicadas
Quadro Clnico
Agente Etiolgico
Fasciite Necrotizante
S. pyogenes ou anaerbios
associados a bactrias facultativas
gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo

tioglicolato.
Gangrena de Fournier
E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis,

Enterococcus spp., anaerbios
estritos, etc.
gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo

tioglicolato.
INFECES COMPLICADAS
POR
MORDEDURAS
Os ferimentos de mordeduras tanto de humanos como de animais podem ser contaminados com a
flora oral do agressor, assim como podem ser causados por traumas relacionados cavidade oral,
tendo como primeiras leses as causadas por dentadas ou decorrentes de mastigao.
A cultura de mordedura recente no est indicada, pois o seu resultado no tem aplicao clnica. O
melhor material para cultura geralmente o ps aspirado da profundidade da ferida ou a cultura feita
durante a inciso e drenagem desta amostra ou debridamento da ferida infectada. Deve-se realizar
Mod - 20
cultura tanto para bactrias aerbias quanto para anaerbias com uma variedade de meios de cultura
para auxiliar na separao prvia dos microrganismos misturados.
Diagnstico de Leses Causadas por Mordeduras
Mordeduras
Agente Etiolgico
Mordedura de animais
Pasteurella multocida (co e gato),

Streptobacillus moniliformis (rato),
Anaerbios, Capnocytophaga spp.
(co), Staphylococcus aureus (co
e gato)
Gram, gar sangue, gar Mac Conkey,

Hemocultura
Mordedura e
arranhadura de Gatos
Bartonella henselae/quintana
Histologia, cultura em gar sangue com 5-10%

CO2. PCR
Mordeduras humanas
Streptococcus viridans, S. aureus,

Eikenella corrodens,
Capnocytophaga, Anaerbios
estritos, etc.
Gram, cultura de aerbios em gar sangue,

gar Mac Conkey, gar chocolate e cultura em
anaerobiose em meio enriquecido e seletivo para
anaerbios.
Mod - 21
4. INFECES INTESTINAIS
INTRODUO
A doena diarrica continua a figurar como o maior problema da sade humana. Foi estimada uma
ocorrncia de um bilho de episdios de diarria no mundo por ano em crianas abaixo de cinco anos
de idade, resultando em 5 milhes de bitos. A diarria particularmente devastadora em crianas
que sofrem concomitantemente de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e
subnutrio protica, fatores muito freqentes nos pases em desenvolvimento. Em tais pases,
estima-se que a criana apresenta trs a quatro vezes mais episdios de diarria por ano do que as
que vivem em pases de elevado nvel de saneamento bsico e com sistemas adequados de
suprimento de gua.
Embora a morbidade e a mortalidade devido doena diarrica sejam mais importantes em crianas
lactentes, esta enfermidade tem impacto importante tambm em adultos. Os adultos em mdia
sofrem de um a dois episdios de diarria anualmente. Este fato resulta em custos econmicos devido
utilizao das fontes de recursos para sade e perda da produtividade.
As causas das sndromes gastrointestinais acompanhadas de dor, diarria ou desinteria podem ser:
Infecciosas, causadas por bactrias, fungos (menos freqentes), vrus, parasitas e protozorios.
No infecciosas, alrgicas, causadas por erro alimentar, envenenamento, etc.
O custo para se fazer um exame de fezes de qualquer paciente para todos os patgenos em potencial
descritos na literatura proibitivo. Devem ser desenvolvidas estratgias para assegurar a maior taxa
de positividade possvel, uma vez que a coprocultura tem um custo alto por resultado positivo.
A identificao daqueles casos de doenas diarricas causadas por agentes que necessitam de terapia
que no seja apenas a hidratao oral de particular importncia. Tambm importante identificar o
agente etiolgico responsvel por surtos de toxinfeco alimentar, para que as tcnicas de manuseio
alimentar possam ser notificadas para prevenir transmisses posteriores.
A maioria dos casos de diarria comunitria em adultos de causa inflamatria e, as fezes, podem ser
triadas para verificar a presena de leuccitos atravs da colorao de azul de metileno. Entretanto, a
sensibilidade da pesquisa de leuccitos nas fezes menor que 90%. A ausncia de leuccitos no
poder descartar agentes causadores de diarria inflamatria, mas a presena destes pode diferenciar
dos agentes causadores de diarria no inflamatria, incluindo microrganismos toxignicos como
Vibrios, E. coli (ETEC), agentes virais e certos agentes parasitrios.
Nos meses de inverno, as crianas com diarria devem ser triadas primeiro para Rotavirus e, somente
quando o exame for negativo, as amostras fecais devem ser testadas para outros patgenos
bacterianos.
Estudos de vigilncia realizados por Laboratrios de Referncia, como triagem de fezes para vrios
agentes por um perodo de 3 a 6 meses e a avaliao do impacto destes estudos na taxa de
positividade do exame de fezes, podero auxiliar na determinao de quais microrganismos devero
ser includos na triagem de rotina pelos laboratrios que atendem a comunidade.
Um outro papel importante que o laboratrio desempenha no controle da diarria de pacientes da
comunidade na deteco de surtos de fontes comuns. O laboratrio deve notificar as autoridades da
Sade Pblica toda vez que houver crescente isolamento de patgenos entricos. Por exemplo, em
muitas instituies infantis como a creche, o isolamento de mais de um caso de Shigella spp. em
crianas menores de cinco anos de idade, dentro de um perodo de uma semana, poder sugerir um
surto de shigelose.
A diarria de origem hospitalar descrita na literatura como um episdio que ocorreu aps trs dias
de internao. Esta definio razovel quando se reconhece que certos pacientes, sero admitidos
no hospital devido a sintomas de diarria (especialmente em crianas pequenas) ou pode ter episdio
de diarria auto-limitada, geralmente induzida por vrus durante ou prximo ao momento da
internao.
Em crianas, o Rotavrus a causa principal de infeco hospitalar sendo este o nico agente para o
qual as fezes de crianas com diarria desenvolvida no hospital devem ser rotineiramente
Mod - 22
pesquisadas. Em adultos, os estudos tm mostrado que o Clostridium difficile o nico agente

bacteriano confiavelmente detectado em fezes de pacientes com diarria de origem hospitalar.
Deve-se entender tambm que alguns pacientes, particularmente os imunocomprometidos e em
destaque os portadores de HIV, podem estar infectados com mais que um agente e que o encontro de
um agente infeccioso no exclui a possibilidade da presena de outros; assim, o exame deve ser
realizado de forma completa.
PRINCIPAIS CAUSAS INFECCIOSAS DE DESINTERIA
Evacuao acompanhada
de tenesmo, sangue, muco
e dor
Diarria
Desinteria bacilar: Shigella spp., E. coli (EIEC)

Campylobacter jejuni
Desinteria amebiana: Entamoeba histolytica
Outros protozorios: Balantidium coli, Giardia lamblia
Parasitas: Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis, Trichinella
spiralis, Cyclospora spp., Microsporidium spp.
Vibrio cholerae e Vibrio parahaemolyticus
Febre tifide: Salmonella typhi e outras Salmoneloses
Yersiniose - Yersinia enterocoltica
Proctite gonorreica, sifiltica, por Chlamydia e herptica
- Intoxicao alimentar por Staphylococcus aureus, Bacillus cereus,

Clostridium perfringens, Clostridium botulinum
- E. coli enterotoxigenica (ETEC)
- E. coli enterohemorrgica (EHEC)
- E. coli enteropatognica (EPEC)
- E. coli entero-agregativa (EaggEC)
- E. coli difusamente aderente (DAEC)
- Enterocolite necrotizante do recm-nascido, enterocolite pseudomembranosa
(Clostridium difficile), diverticulite, tiflite ou enterocolite do neutropnico/
imunossuprimido
- Helicobacter pylori
- Rotavirus
- Norwalk vrus
Nas ltimas duas dcadas o conhecimento sobre agentes virais, bacterianos e protozorios e os
mecanismos pelos quais a diarria produzida (induzida) expandiu-se bastante. Por exemplo:
Retocolite ulcerativa e doena de Crohn.
Diarria crnica causada por Cryptosporidium spp. e por Isospora spp., reconhecidos como um dos
maiores problemas em pacientes aidticos
Surtos de diarria devido contaminao da rede de gua pblica com Giardia lamblia.
A deteco do patgenos entricos bacterianos complicada pela presena de microflora fecal normal
abundante e complexa. Tal flora aparece logo aps o nascimento, envolvendo o intestino grosso
durante o primeiro ms de vida, principalmente em resposta mudana da dieta alimentar. Por volta
do primeiro aniversrio, a microflora intestinal totalmente estabelecida e permanece durante a vida
inteira, a menos que seja induzida uma grande mudana pela terapia antimicrobiana.
A flora fecal obtida de adulto normal contm entre 10 11 -1012 microrganismos por grama de fezes, das
quais 99% so anaerbios estritos, predominantemente os pertencentes aos gneros: Bacteroides,
Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium e Propionibacterium. Quando comparados com a
microflora fecal facultativa, esta mais modesta em nmero e variedade, com 10 8 - 109 organismos
por grama de fezes.
O desafio para o microbiologista clnico a tentativa de detectar vrios enteropatgenos em meio
incrivelmente complexo. As infeces intestinais ocorrem em funo de fatores ligados ao hospedeiro,
como baixa acidez gstrica que reduz significativamente a dose infectante, como sua microbiota,
imunidade, motilidade, etc. E fatores ligados ao agente, destacando-se os fatores de virulncia e
inculo.
Mod - 23
Dose infectante de patgenos intestinais

Shigella
10 102 UFC/ml
Campylobacter jejuni
102 106 UFC/ml
Salmonella
105 UFC/ml
E. coli
108 UFC/ml
Vibrio cholerae
108 UFC/ml
Giardia lamblia
10 102 cistos
Entamoeba histolytica
10 102 cistos
Cryptosporidium parvum
1 103 oocistos
ESCHERICHIA
COLI
As cepas mais importantes com potencial de causar diarria so: E. coli enterohemorrgica (EHEC) ou
produtora de toxina Shiga, E. coli enterotoxinognica (ETEC), E. coli enteropatognica (EPEC) e E. coli
enteroinvasora (EIEC). Outras E. coli produtoras de toxina e outros fatores de virulncia, como a E.coli
enteroagregativa (EaggEC) foram descritas, mas de importncia clnica ainda no bem definida.
EHEC - E. coli produtoras de toxina Shiga (verocitotoxina) caractersticas so a O157:H7, mas mais de
uma centena de outros sorotipos podem produzir esta toxina. A E. coli O157:H7 a mais bem
estudada e esta relacionada a sndrome hemoltico urmica, caracterizada por trombocitopenia,
anemia hemoltica einsuficincia renal aguda. Em geral encontrada em produtos de origem animal
como carne, leite e derivados, mas pode tambm ser disseminada atravs de gua no clorada,
alimentos, etc. Dose infectante baixa, por isso pode ser transmitida de pessoa a pessoa. A
sorotipagem o mtodo de triagem mais comum, existindo antisoro especfico para O:157 (simples)
ou teste com partculas de latex, devendo a cepa ser enviada ao laboratrio de referncia para
confirmao.
ETEC - E. coli produtoras e enterotoxinas LT e ST, no so distinguidas de outras E. coli por mtodos
bioqumicos e sua caracterizao somente realizada por laboratrios de referncia, o que dificulta
seu diagnstico. comum em crianas e uma das causas da diarria dos viajantes. Raramente
encontrada em surtos.
EPEC - As E. coli enteropatognicas conhecidas como clssicas, so dezenas de sorotipos de E. coli
no produtoras de enterotoxina e no invasoras, que so causa freqente de diarria em crianas em
pases em desenvolvimento, podendo ocorrer em surtos hospitalares. O quadro clnico caracterstico
a diarria severa, no sanguinolenta, prolongada, associada m-absoro e desnutrio. O
diagnstico realizado por triagem com soros polivalentes contendo anticorpos contra antgenos
somticos (O) e capsulares (K) especficos para os sorotipos prevalentes. Existem comercialmente
soros monovalentes para caracterizao especfica. A sorotipagem pode dar resultado falso positivo,
que pode ser reduzido com sorologia para antigenos H ou provas de virulncia em Laboratrios de
referncia .
EIEC - So E. coli que invadem as clulas epitelias do clon, causando sndrome semelhante causada
pela Shigella com diarria aquosa, clica e eventualmente diarria sanguinolenta. So menos
freqentemente isoladas que as E. coli anteriormente descritas. Em geral as cepas so lisina
desaminase negativas e imveis. Existem comercialmente soros polivalentes e monovalentes contra os
sorotipos prevalentes. A durao do perodo de incubao pode sugerir alguma etiologia especfica
principalmente quando h surtos.
Mod - 24
Sintomas associados a patogenia da doena diarrica

Varivel
Produo de Toxina
Invaso Tecidual
Consistncia das fezes
Aquosa
Amolecida
Volume fecal
Grande
Pequena
Vmito
Presente
Ausente
Febre
Ausente
presente
Importante
Leve
Poucas horas a 2 dias
1 a 3 dias
Leuccitos nas fezes
Negativo
presentes
Sangue e muco nas fezes
Negativo
presentes
Intestino delgado
Intestino grosso
Desidratao
Sintomas aps inoculao
Local de infeco
A procura do agente etiolgico de diarria, desenteria ou dor abdominal, deve-se contar com a
colaborao importante do mdico, dando informaes clnicas e se possvel a suspeita clnica para
orientar quais os agentes a serem pesquisados. Constituem informaes importantes:
Idade do paciente
Principais sintomas: diarria, presena de sangue, pus ou muco, tenesmo, dor abdominal,
freqncia e volume das evacuaes, febre, quadro simultneo em outras pessoas do convvio.
imunossuprimido? Diarria aps uso de antibiticos? etc.
Pedido especfico quando suspeitar de agentes como clera e campylobacter.
No exame proto-parasitolgico necessrio especificar a pesquisa de Cryptosporidium spp. e

Isospora belli.
ASSOCIAES ENTRE OS ASPECTOS CLNCIOS E OS AGENTES ETIOLGICOS
Ingesto de frutos do mar: em especial ostras, induz a pesquisa de Vibrio parahaemolyticus, e

virus Norwalk.
Viagem a pases tropicais:

-
sem leuccitos nas fezes: E. coli enterotoxinogenica (ETEC), Rotavirus e Norwalk virus, ou
parasitas.
com leuccitos nas fezes: Shigella spp., Salmonella spp., E. coli (EIEC), Campylobacter jejuni e
Entamoeba histolytica.
Disenteria (muco, sangue e pus, com dor a evacuao): amebase, shigelose, E. coli (EIEC).
Fezes com sangue, sem leuccitos fecais: deve-se suspeitar de EHEC (O157:H7), pode estar
acompanhada de sndrome hemoltico-urmica, principalmente em crianas. Existe a possibilidade
de amebase.
Diarria sanguinolenta com leuccitos: salmonelose, campilobacteriose, shigelose e E.coli (EIEC).
Diarria secretria, cujo quadro importante a desidratao podendo evoluir para o choque e
cujas fezes apresentam aspecto de gua de arroz, sugerindo o diagnstico de clera.
Diarria e vmito significativo, em crianas pequenas sugere Rotavirus.
Mod - 25
Diarria crnica ou subaguda, com ou sem flatulncia, pode-se direcionar o exame para o
diagnstico de giardase. Outras causas de (>10 dias), com perda de peso, lembrar de
ciclosporiase e criptosporidiose. Ou na suspeita de uma sndrome apendicular pode-se sugerir uma
yersiniose.
Intoxicao com incubao de curta durao, acompanhado de vmito, pode-se sugerir uma
intoxicao de origem alimentar causada por toxina de Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus.
Dor abdominal sugerindo apendicite, lembrar de Yersinia enterocoltica.
Diarria acompanhada de artrite: Yersinia enterocolitica
Em
-
Em surtos de gastroenterocolite, deve ser considerada a presena dos seguintes patgenos: S.

aureus, B. cereus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., ETEC, Vibrio spp., Salmonella spp.,
Campylobacter spp., Shigella spp., EIEC e Cyclospora spp. Na toxi-infeco alimentar, a doena
resulta da ingesto direta de enterotoxinas pr-formadas no alimento contaminado, sendo os
exemplos mais comuns o Staphylococcus aureus enterotoxignico, B. cereus e C. perfringens.
Gastroenterite viral a segunda maior causa de doena em pases desenvolvidos, aps as

infeces virais do trato respiratrio; e o Rotavirus a maior causa de gastroenterite viral em
pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
pacientes imunossuprimidos considerar:

Vrus: Citomegalovirus, Herpes simplex virus, virus Coxsackie, Rotavirus,
Bactrias: Salmonella spp., complexo Mycobacterium avium
Parasitas: Cryptosporidium spp., Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Entamoeba coli, e
Giardia lamblia.
Mecanismos de patogenicidade dos principais agentes de diarria

Produo de Toxina
Invaso
Adeso
Aeromonas, Bacilus cereus
Campylobacter spp.
E. coli enteropatognica
Clostridium difficile, C. perfringens
E. coli enteroinvasora
E. coli enteroaderente
E. coli enterotoxinogenica ETEC
Plesiomonas shigeloides
E. coli enterohemorragica
E coli enterohemorrgica EHEC
Salmonella spp.
Shigella spp.
Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
Doenas gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e gua)

Bactrias
Agente etiolgico
Incio dos
sintomas
Dados clnicos mais comuns
Diagnstico
Bacillus cereus
1-6 h
Vmitos, diarria ocasional;

Comum em surtos de toxiinfeco alimentar.
Isolamento nas fezes ou no

alimento: 105 UFC/g. Bacillus
cereus (Seletive Medium
Oxoid).
Bacillus cereus
- toxina de diarria
6-24 h
Diarria e dor abdominal.
Idem
Campylobacter
2-5 at 10 d
Diarria geralmente
sanguinolenta, dor abdominal e
febre.
Coprocultura em meio
especfico (Karmali).
Clostridium botulinum
2ha8d
mdia: 12-48h
Disturbios visuais, fraqueza

progressiva, com paralisia
descendente e bilateral. Sem
Pesquisa de toxina no soro,

fezes, coprocultura.
- toxina de vmito
Mod - 26
diarria.
Clostridium perfringens
6-24 h
Diarria, clicas abdominais.
Isolamento nas fezes ou no

alimento > 105 UFC/g.
E. coli
Enterohemorrgica
(EHEC) O157:H7
1-10 d
mdia: 4-5 d
6% das crianas com sindrome

hemoltico-urmica, adultos.
Prpura trombocitopnica e
insuficincia renal aguda;
diarria sanguinolenta
caracterstica , fortes clicas
abdominais.
Isolamento de E.coli O157:H7

nas fezes e/ou alimento
(soroaglutinao) CHROmagar
O157.
E. coli
enterotoxinognica
(ETEC)
6-48 h
Diarria, naseas, clicas

abdominais.
Coprocultura para isolamento

e testes p/ enterotoxina ST/LT.
E. coli enteropatognica
(EPEC)
Varivel
Diarria, febre, clicas

abdominais.

e sorotipagem.
E. coli enteroinvasora
(EIEC)
Varivel
Diarria que pode se

sanguinolenta, febre, clicas
abdominais.

e sorotipagem.
Listeria monocytogenes
forma diarria
9-32 h
Diarria, febre, clicas

abdominais.
Coprocultura em caldo de
enriquecimento (caldo Fraser,
caldo Listeria-Oxoid) e meio
seletivo (Listeria Seletive
Medium / Oxoid).
Salmonella typhi
3-60 d
mdia: 7-14 d
Febre, anorexia, indisposio,

cefalia, mialgia, diarria e
constipao podem se alternar.
enriquecimento e meios
seletivos; titulos de anticorpos
especficos.
Outras salmoneloses
6-10 d
mdia: 6-48 h
Diarria, em geral com febre e

clicas abdominais.
seletivos Salmonella-Shigella,
Hektoen.
Shigella spp.
12 h a 6 d
mdia: 2-4 d
Diarria com tenesmo, muco,

mltiplas evacuaes de
pequeno volume, clicas e febre.
Coprocultura com caldo de

seletivos (SalmonellaShigella).
30 min. a 8 h
mdia: 2-4 h
Vmitos e diarria. Comum em

surtos de toxi-infeco
alimentar.
Coprocultura em meio seletivo

(Baird-Parker, Vogel-Johnson
ou gar manitol sal) e
demonstrao de toxina.
Vibrio cholerae e outros
1-5 d
Diarria aquosa geralmente

acompanhada de vmitos.
Coprocultura em meio seletivo

(gar TCBS) e isolamento de
cepa produtora de toxina.
Vibrio parahaemolyticus
4-30 h
Diarria.
Coprocultura em meio TCBS.
Yersinia enterocolitica
1-10 d
mdia: 4-6 d
Diarria e dor abdominal

geralmente severa.
Isolamento em meio seletivo

ou Salmonella-Shigella com
incubao em geladeira.
Agente etiolgico
Incio dos
sintomas
Diagnstico
Rota vrus
15-77 h
mdia: 1-2 d
Inicio sbito, com vmitos e

diarria, principalmente em
Testes por aglutinao com

particulas de ltex ou Elisa
Vrus
Mod - 27
crianas, ocasionalmente dor

abdominal e sintomas
respiratrios. Surtos
hospitalares.
Imunoensaio (EIA) com

anticorpos poli ou
monoclonais.
15-77 h
mdia: 1-2 d
Vmitos, clicas, diarria e

cefalia.
Laboratrios de Sade Pblica.

Enviar fezes conservadas a
menos 20oC.
Agente etiolgico
Incio dos
sintomas
Diagnstico
Cryptosporidium parvum
2-28 d
mdia: 7 d
Diarria, nusea, vmito e

febre.
Pesquisa com Ziehl modificado

ou imunofluorescncia / Elisa.
Cyclospora cayetanensis
1- 11 d
mdia: 7 d
Fadiga, diarria insidiosa.
Pesquisa nas fezes.
Giardia lamblia
3-25 d
mdia: 7 d
Diarria, flatulncia, clicas,

nuseas e fadiga.
Fezes, aspirado duodenal ou

bipsias - pesquisa direta ou
tcnica imunolgicas.
Norwalk (calicivrus ) e
outros enterovrus
Parasitas
Uma histria de emprego recente de antibioticoterapia prolongada deve ser considerada para
direcionar a pesquisa de toxina de Clostridium difficile como uma das etiologias. Outras
possibilidades so o S. aureus, Candida spp. e P. aeruginosa.
Os antibiticos mais frequentemente associados diarria por C. difficile so: cefalosporinas,

ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicilinas, macroldeos, tetraciclinas e sulfazotrim.
Quando possvel selecionar pores de fezes contendo muco, e/ou sangue e/ou ps.
A pesquisa de eosinfilos no muco positiva sugestiva de diarria de causa alrgica.
Diarria por toxina tem curta durao, pesquisa de leuccitos, sangue e presena de muco
negativa. Diagnstico laboratorial difcil, pois o agente costuma no estar presente.
Para cultura de Campylobacter h necessidade de meio de cultura especfico.
Pesquisa de leuccitos e eosinfilos: deve-se enviar fezes frescas para exame (no swab) ou em
meio de transporte.
MEIOS
DE TRANSPORTE
Salina glicerinada e tamponada indicada para Salmonella e Shigella.
Cary Blair indicado para todos os patgenos bacterianos intestinais, exceto Shigella. No caso do
Clostridium difficile, as fezes devem ser congeladas a menos 20 oC ou submetidas ao teste
rapidamente.
Fezes e aspirados gastrointestinais podem ser transportados sob refrigerao em frascos estreis,
e bipsias podem ser conservadas com um pouco de salina em frasco estril. Em geral o meio de
transporte inviabiliza a pesquisa de leuccitos nas fezes, sugestivo de agente invasor.
Materiais inapropriados para processamento: fezes ou material do trato digestivo transportado a

temperatura ambiente sem meio de transporte, swab seco ou sem sinais de fezes, bipsias secas.
Quando no houver informaes clnicas ou pedido especfico, a rotina recomendada a pesquisa dos
seguintes agentes:
Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia: podem ser isolados em Mac Conkey e
Salmonella-Shigella. Recomenda-se tambm incluir a cultura para Campylobacter, que exige meio
especfico. No caso de fezes com sangue, pesquisar EHEC.
Mod - 28
Em coprocultura de crianas at 1 ano considera-se rotina a pesquisa de Salmonella, Shigella,

EPEC, (E. coli enteropatognica), EIEC (E. coli enteroinvasora) e EHEC (E. coli enterohemorrgica). Deve-se incluir tambm a pesquisa de Yersinia enterocoltica, Aeromonas e
Plesiomonas.
CARACTERSTICAS
DE ALGUNS MEIOS SLIDOS
gar Mac Conkey e gar Eosin Metilene Blue (EMB) so meios diferenciais, mas no seletivos entre
os Gram negativos entricos.
O gar Salmonella-Shigella funciona bem para para as Salmonella mas pode inibir Shigella.
O gar xilose-lisina-desoxicolato (XLD) recomendado para Salmonella e Shigella, mesmo as mais

exigentes.
gar Hektoen entrico (HE) adequado para Salmonella e Shigella
gar verde brilhante (VB) seletivo para Salmonella sp, mas no indicado para Salmonella typhi
e S. paratyphi.
gar sulfito de bismuto (Wilson & Blair) seletivo para Salmonella.
Caldos de enriquecimento:
Indicado para detectar baixo nmero de Salmonella ou Campylobacter em portadores. Muitos
laboratrios esto abandonando o uso de caldos de enriquecimento pela baixa recuperao de
patgenos.
Caldo GN (Gram Negativo) - enriquecimento de Salmonella e Shigella spp Caldo Selenito F principalmente Salmonella spp Caldo tetrationato - apenas algumas especies de Salmonella spp e
exclui S. typhi.
Campy-tioglicolato - apenas para pesquisa de portadores de C. jejuni Salina fosfatada e tamponada
pH 7,6 - para semear fezes e conservar em geladeira por trs semanas para pesquisa de portadores
de Yersinia enterocolitica, mas no indicado para rotina.
RELATRIO DE RESULTADOS
Com o reconhecimento do nmero crescente de agentes bacterianos causadores de diarria, tornou-se
importante a identificao especfica de microrganismos para o qual as amostras fecais so
examinadas.
incorreto emitir o resultado como no foram isolados patgenos, se as fezes foram cultivadas
somente para recuperar alguns patgenos. Ao invs disso o relatrio deve afirmar no foram
isoladas Salmonella, Shigella e Campylobacter ou para algum outro patgeno efetivamente
pesquisado.
O protocolo dever prever tambm laudos relatando a ausncia da flora fecal Gram negativa e a
presena de quantidade significativa de microrganismos como S. aureus, leveduras e
Pseudomonas aeruginosa.
Se as amostras fecais ou as cepas isoladas forem enviadas ao Laboratrio de Referncia para

trabalho posterior, tais como pesquisa da presena de toxina de C. difficile ou sorotipagem de
cepas de Salmonella, o relatrio para os referidos exames deve incluir o nome do laboratrio de
referncia e as provas realizadas (sorotipagem determinao das toxinas, etc.)
Procedimentos Gerais para o Isolamento dos principais Agentes Bacterianos de Infeco

Intestinal
Microrganismo
Mecanismo de
Patogenicidade
Tcnica
Enriquecimento
Meios de cultura
Campylobacter, C.
jejuni
Invaso
Culturas
incubadas em
ambiente de
microaerofilia
42C.
no
gar p/ Campylobacter com

suplementos de antibiticos
como o meio de Skirrow, CampyBAP(Blaser), etc.
Mod - 29
Escherichia coli
Enteropatognica,
E. coli Invasora
Enterotoxinas
(LT e ST) Invaso
24-48 h
aerobiose, 3537oC.
No
gar Mac Conkey ou gar eosina

azul de metileno.
E. coli
enterohemorrgica
O157:H7 e outras
Verotoxinas
(toxina Shigalike)
24-48h
aerobiose, 3537oC.
no
gar diferencial: gar Mac

Conkey sorbitol (SMAC) ou gar
Mac Conkey
Salmonella spp.
Invaso
24-48h
aerobiose, 3537oC.
Selenito F *,
Caldo
tetrationato *,
Caldo GN *.
gar Salmonella-Shigella, Mac

Conkey ou gar xilose-lisinadesoxicolato (XLD) ou gar
Hektoen enterico (HE)
Vibrio cholerae, V.
parahaemolyticus
Toxina colrica
Toxinas
24-48h
aerobiose, 3537oC.
gua peptonada
alcalina por 6-12
h.
gar TCBS, cresce em Mac

Conkey.
Yersinia
enterocolitica
Invaso
Salina
glicerinada
tamponada 45C por trs
semanas, no
recomendado.
gar Salmonella-Shigella, gar

Mac Conkey e meio seletivo:
gar cefsulodina- irgasannovobiocina
* atualmente questiona-se a necessidade do uso de caldos de enriquecimento, ficando a critrio de cada usurio.
Mod - 30
5. INFECES ABDOMINAIS
AGENTES MICROBIANOS MAIS FREQUENTES
Intrabdominais (peritonite ps-trauma de vsceras ocas): Enterobactrias (Escherichia coli,

Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Enterococcus spp., Anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp.,
Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp.).
Abscesso intrabdominal: incluindo apendicite, diverticulite. As mesmas bactrias do tem anterior,

e ainda: Clostridium spp., Eubacterium spp., S. pyogenes e Streptococcus spp.
Peritonite Bacteriana Espontnea Primria: Enterobactrias (2/3),

enterococos (6-10%) e anaerbios < 1%.
Peritonite associada a dilise peritonial crnica: S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa,

enterobactrias e 20% estril.
Infeces hepticas, incluindo abscessos: Streptococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp.,
Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Enterococcus spp., Entamoeba
histolytica, Leishmania donovani (kalazar), microsporidiose.
Granuloma heptico: M. tuberculosis, Mycobacterium spp., Brucella spp., Histoplasma capsulatum,

Coxiella burnetii, T. pallidum (sfilis secundria), Echinococcus spp., Schistosoma spp.,
Citomegalovrus, vrus Epstein-Barr. Pacientes da America do Norte ou outros continentes pode-se
incluir a Francisella tularensis e Coccidioides immitis.
Infeces pancreticas: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus
spp., Candida spp., Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Trulopsis glabrata, Haemophilus spp.,
Corynebacterium spp., Serratia marcescens.
Abscesso esplnico: os anteriores, e ainda Salmonella spp., Shigella spp., Bacteroides spp.,
Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Aspergillus
spp., Leishmania donovani, microsporidiose.
S. pneumoniae (15%),
COLETA E TRANSPORTE DO MATERIAL

Estas amostras so habitualmente colhidas atravs de procedimentos invasivos: punes, laparoscopia
ou durante ato cirrgico. Devero ser observados cuidados de assepsia para que a amostra coletada
no seja contaminada. A secreo ou lquidos (peritoneal, asctico) sero aspirados com o auxlio de
agulha/seringa estreis, colocados em frasco com meio de transporte para anaerbios facultativos e
estritos (caldo de tioglicolato) e encaminhados logo ao laboratrio de microbiologia.
PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS

No laboratrio de microbiologia, estas amostras sero processadas nas seguintes etapas:
Avaliao da qualidade do material encaminhado: identificao adequada, frasco/meio de

transporte correto, volume da amostra suficiente para os testes requeridos, data/horrio da coleta.
Colorao de Gram do esfregao do material em lmina: sero observados forma, colorao e

agrupamento dos microrganismos, alm da presena de clulas (leuccitos ntegros ou
degenerados, incluses bacterianas, etc). Se houver suspeita de microrganismos lcool-cido
resistentes, preparar tambm lminas para colorao de Ziehl Neelsen e auramina, e na suspeita
de fungos, preparao de azul de lactofenol ou de algodo e calcofluor.
Semeadura em meios adequados:

-
Meios de cultura para bactrias aerbias: gar sangue, gar Mac Conkey - incubar a 35C
durante 18 a 24 horas, verificar crescimento bacteriano em ambas as placas; se negativo,
incubar mais 24 hs; se positivo, identificar o(s) microrganismo(s).
Mod - 31
gar chocolate suplementado - incubar a 35C em jarra com 5% CO 2 durante 18 a 24 horas,

verificando o crescimento bacteriano; se negativo, reincubar; se positivo, proceder a
identificao do microrganismo.
Meios de cultura para bactrias anaerbias estritas: gar infuso de crebro corao ou
Brucella gar acrescido de vitamina K e hemina - incubar a 35C em jarra com gerador de
anaerobiose durante 48 hs; verificar crescimento; se negativo, repicar a amostra do
tioglicolato suplementado com hemina e vitamina K a cada 48 h at completar 7 dias; se
positivo, proceder identificao da bactria. Pode-se semear em paralelo em meio seletivo e
enriquecido para anaerbios como o gar sangue com hemcias rompidas, adicionado de
Kanamicina e Vancomicina (LKV) seletivo para Bacteroides e Prevotella.
Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear tambm em meios especiais (Lowenstein

Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para diagnosticar a cultura como negativa.
Se houver suspeita clnica de fungos, semear tambm em gar Sabouraud glicose; incubar a
temperatura ambiente durante 4 semanas.
Mod - 32
6. INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

INTRODUO
O sistema nervoso central (SNC) compreende o crebro e a medula, envolvendo ainda meninges,
vasos sanguneos, nervos cranianos e espinhais.
Principais processos infecciosos que comprometem o SNC
Meningite aguda
Meningite crnica
Encefalite, mielite e neurite
Abscesso cerebral
Empiema subdural, abscesso epidural e flebite intracraniana supurativa
Infeces associadas a procedimentos invasivos e dispositivos implantados no SNC
Natureza dos processos infecciosos do SNC
Bactrias
Vrus
Fungos
Protozorios
Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC
Via hematognica (principal)
Via direta, atravs de trauma e procedimentos invasivos (cirrgicos)
Por contiguidade (rinofaringe, mediastino posterior, espao retroperitonial, etc.)
Ascenso de vrus por nervos perifricos
Principais causas de meningite aguda infecciosa
Bacteriana: bacterioscopia positiva (Gram), cultura e/ou pesquisa de antgenos positiva. S.

pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Enterobactrias, Streptococcus agalactiae (grupo B),
Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., M. tuberculosis
Meningite por outros agentes ou no determinada
Foco supurativo para-menngeo (abscesso cerebral, sinusite paranasal, empiema subdural,

abscesso epidural, etc.)
Espiroquetas: T. pallidum, Borrelia burgdorferi (doena de Lyme, Leptospira spp.)
Rickettsias
Protozorios: Naegleria fowleri, Strongiloides stercoralis
Vrus: Echovirus e Coxackievirus, Sarampo, Arbovrus, Herpesvrus, Coriomeningite linfoctica, HIV,

Adenovrus, Poliovrus
Fungos: Cryptococcus spp., Candida spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. e outros
fungos filamentososos oportunistas
Pneumocistis carinii e Paracoccidioides brasiliensis
Causas mais frequentes de meningite infecciosa crnica

Meninges
Leses Focais
Encefalite
tuberculose
actinomicose
citomegalovrus
cryptococose
blastomicose
enterovrus
histoplasmose
cisticercose
sarampo
candidase
aspergilose
sfilis
nocardiose
outras encefalites a
vrus
brucelose
esquistossomose
Mod - 33
toxoplasmose
Causas mais frequentes de encefalomielite
Vrus (a mais importante)
Enterovrus e herpes-virus
Riquetsias
Doena de Lyme
Bacteriana
Mycoplasma spp., brucelose, listeriose e erlichiose,

endocardite bacteriana subaguda, sfilis e leptospirose,
tuberculose, Nocardia e Actinomicose
Fngica
Criptococose, histoplasmose, Pneumocystis carinii
Amebas
Naegleria e Acanthamoeba
Protozorios
Toxoplasma, plasmodium, tripanosomase
Outras
Doena de Behet, Doena da arranhadura do gato
Principais agentes etiolgicos do Abscesso Cerebral

Streptococcus spp. (viridans)
60-70%
Bacteroides spp.
20-40%
Enterobactrias
23-33%
10-15%
Fungos
10-15%
S. pneumoniae
<1%
H. influenzae
<1%
Nocardia spp., Listeria spp.
<1%
Protozorios e helmintos
<1%
Em populaes de pacientes imunocomprometidos e distribuies regionais podem evidenciar

predomnio diferente dos seguintes agentes etiolgicos:
Bactrias: M. tuberculosis e Nocardia spp.
Fungos: Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. e outros fungos oportunistas
Parasitas: estrongiloidase, Entamoeba histolytica, cisticercose e toxoplasmose
DADOS EPIDEMIOLGICOS E ETIOLOGIA DE PROCESSOS INFECCIOSOS DO SNC
Idade
0 a 4 semanas - E. coli, S. agalactiae (grupo B), L. monocytogenes, Klebsiella pneumoniae,

Enterococcus spp. e Herpes simplex virus 2
4-12 semanas - S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae
3 meses a 10 anos - vrus, pneumococo, H. influenzae e meningococo, enterovirus, herpes vrus 1.
Adulto jovem - vrus e meningococo
Adulto - pneumococo e meningococo
Idosos - pneumococo, Gram negativos, Listeria monocytogenes.
Mod - 34
INFECO HOSPITALAR
Enterobactrias, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Candida spp., Staphylococcus spp.
OUTROS DADOS EPIDEMIOLGICOS

Surtos epidmicos
Meningococo, vrus, especialmente enterovirus
Nadar em lagoas
Amebas (protozorios), Aeromonas spp.
Contato com hamster, ratos e

animais silvestres
Coriomeningite linfoctica, Pasteurella spp.
Inundaes
Leptospirose
Contato com pombos, cavernas
Criptococose, histoplasmose
Priso, AIDS
Tuberculose
Meningite recurrente
Pneumococo
Infeco do trato respiratrio

superior
Vrus, hemfilos, pneumococo, meningococo
Associado pneumonia comunitria
Pneumococo, hemfilos
Associado sinusite e otite
Pneumococo, Haemophilus, anaerbios
Associado celulite
Streptococcus spp., Staphylococcus spp.
Abscesso cerebral
Anaerbios (Actinomyces spp. e outros), Nocardia spp.
Trauma craniano
Fechado - pneumococo, Gram negativos

Aberto - Gram negativos, Staphylococcus spp.
Fstula liqurica
(otorria ou rinorria)
Pneumococo, Gram negativos, Staphylococcus spp., Haemophilus

influenzae
Diabetes
Pneumococo, Gram negativos, Staphylococcus spp., Cryptococcus

spp.
Alcoolismo e esplenectomia
Pneumococo
Endocardite bacteriana
Streptococcus spp. e outros Gram positivos
Petquias e rash cutneo
Meningococo, sarampo, echovrus, leptospirose
Prtese em SNC
S. Epidermidis, S. aureus e outros gram positivos, Acinetobacter

spp., Pseudomonas spp., enterobactrias
Leucemia, linfoma, corticoterapia
Pneumococo, Gram negativos, Cryptococcus spp., M. tuberculosis
AIDS e imunossupresso severa

(transplantes)
Cryptococcus spp., M. tuberculosis, Aspergillus spp. e outros fungos

filamentosos, Pneumocistis carinii
Fatores Predisponentes e Etiologia de Abscesso Cerebral

Otite mdia e mastoidite
Estreptococos aerbios e anaerbios, Bacteroides fragilis,

Enterobacterias
Sinusite frontoetmoidal e sinusite esfenoidal
Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobactrias, S.

aureus, Haemophilus spp.
Sepse dental
Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp.
Mod - 35
Trauma craniano penetrante infeco pscirurgica
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobactrias,

Clostridium spp
Doena cardaca congnita
Streptococcus spp., H. influenzae
Abscesso pulmonar, empiema e

bronquiectasia
Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp.,

Streptococcus spp, Nocardia spp
Endocardite bacteriana
Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp.
Paciente imunocomprometido
Toxoplasma gondii, Fungos, Enterobactrias, Nocardia spp.
DADOS LABORATORIAIS RELEVANTES
Gram do sedimento pode revelar a etiologia: bacteriana, fngica (fungos leveduriformes ou

filamentosos), tendo uma sensibilidade de 60 a 90% e especificidade prxima de 100% quando
realizada por profissionais bem treinados.
A positividade depende da concentrao bacteriana, variando de 25% quando a concentrao de

UFC (unidades formadoras de colonias) for 103 ou menos, at 97% quando a concentrao for
igual ou superior a 105 UFC.
A positividade do Gram tambm varia conforme o agente etiolgico, sendo de 90% para o
pneumococo, 86% para o hemfilos, 75% para o meningococo, menos de 50% para Listeria
monocytogenes e 50% para outros Gram negativos. A colorao de Gram no cora bactrias como
os micoplasmas e, evidentemente, no detecta os vrus.
Chances de se obter informaes sobre a etiologia pelo Gram ou pela cultura se reduzem a menos
de 50% quando h uso prvio de antimicrobianos, podendo o LCR ficar estril em 90-100% dos
casos aps 24 a 36 horas de antibioticoterapia adequada.
Tinta da china e calcofluor: detecta Cryptococcus ou presena de movimentos amebides

(amebas)
Colorao de Ziehl Neelsen e auramina: micobactrias
Aglutinao com partculas de ltex (sensibilidade de 70 a 90%): existem testes disponveis para
detectar meningococo (A e C), hemfilos tipo B, pneumococo (polivalente), Streptococcus do
grupo B, E. coli K1 e Cryptococcus spp. Alguns kits no incluem o meningococo B ou podem ter
uma sensibilidade inferior para este antgeno. Existem tambm testes baseados em coaglutinao
de Staphylococcus, que tem uma sensibilidade um pouco inferior aglutinao pelo ltex. Estes
testes vem sendo cada vez menos utilizados pelo elevado custo.
Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de bactrias Gram negativas, tendo
alta sensibilidade e especificidade para concentraes 10 3 UFC/ml.
Cultura em gar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e permitir o estudo das
sensibilidades aos antimicrobianos.
Os vrus podem ser pesquisados por mtodos diretos ou cultura para vrus com tipagem. A
pesquisa monoclonal e o PCR representam os mtodos de maior praticidade, especificidade e
sensibildade que se dispe na atualidade.
PROCESSAMENTO
DE AMOSTRAS
- LCR
Devido importncia vital do SNC, e, portanto, a gravidade do quadro clnico que acompanha a
maioria das doenas e a urgncia do diagnstico em uma rea topogrfica estril, a eficincia um
aspecto crtico (rapidez, testes adequados e cuidados para evitar contaminao). Obter qualquer
amostra antes de iniciar uso de antimicrobianos.
LCR deve ter mxima prioridade devendo ser processado imediatamente. Avalie e anote o volume e o
aspecto do LCR.
Mod - 36
LCR por puno lombar ou de reservatrio de prteses (vide tcnica para coleta de LCR)
Coletar o segundo tubo, obtendo idealmente os seguintes volumes:
-
1-2 ml para Gram, pesquisa de antgenos e cultura (na falta de planto de microbiologia pode ser
semeda a cultura [5 a 10 gotas] diretamente durante a puno para coleta do LCR, em tubos de
gar chocolate, previamente aquecidos a 35 oC, preparados h menos de 30 dias); pode-se semear
um tubo com gar sangue (base Mueller Hinton ou gar brucella) e um tubo com caldo tioglicolato
caso haja suspeita de anaerbios
2 ml para exame direto e cultura para fungos (se indicado)
2 ml para colorao de Ziehl e cultura para micobactrias (se indicado)
2-3 ml para provas virolgicas (se indicado)
Exame da cultura
Durante 72 horas observe diariamente a presena de crescimento nas placas e tubos com gar
chocolate. Pode-se prolongar a incubao para o total de sete dias.
No tubo com caldo deve ser observada turvao diariamente e descartado aps 7 dias. Caso haja
crescimento, fazer um Gram e semear em placa de gar chocolate para isolamento, identificao e
antibiograma.
Em casos de hemfilos e neisserias fazer o teste da beta-lactamase com discos de nitrocefina

(Cefinase)
Se positivo, comunicar o mdico imediatamente.
Em caso de pneumococos, testar a penicilina usando discos de oxacilina 1 micrograma. Se halo

para oxacilina 20mm, a cepa sensvel penicilina. Halo 19 mm encaminhar a cepa a um
Laboratrio de Referncia ou fazer teste da Concentrao Inibitria Mnima (CIM), podendo ser
usado o E-test:
- Penicilina 0,06 microgramos/ml = cepa sensvel
- Penicilina 0,12 a 1 microgramos/ml = cepa de sensibilidade intermediaria.
- Penicilina 2,0 microgramos/ml = cepa resistente
Interpretao do exame
Contagem de glbulos brancos = > 1.200 mm 3 sugere meningite bacteriana (valores menores no
excluem).
Predomnio de mononucleares (< 50% de neutrfilos) sugere meninigite no bacteriana ou

parcialmente tratada.
Glicose < 30 mg/100 ml sugere meningite bacteriana, por micobactria ou fngica.
Protenas >150 mg/100 ml sugere meningite bacteriana.
Cloretos < 110 mEq/L sugere meningite por tuberculose se afastada outra etiologia bacteriana.
Atualmente pouco utilizado devido a disponiblidade de testes mais especficos.
Lactato no LCR > 35 mg/100 ml sugestivo de meningite bacteriana.
PESQUISA
DE ANTGENOS
Pode detectar a presena de microrganismos, mesmo na vigncia de antibioticoterapia. Os testes

detectam polissacrides em suspenso, por isso deve-se usar o sobrenadante. Alguns testes solicitam
prvia colocao da amostra para teste em banho-maria (fervente) por 5 minutos. Consulte e siga as
orientaes do produto adquirido.
Colocar as gotas de ltex no carto, orientando-se conforme a indicao de cada teste.

A seguir depositar uma gota do sobrenadante do LCR ao lado da gota de latex.
Usar um basto ou ala flambada para cada teste.
Observar a aglutinao conforme padro e no tempo descrito por cada fabricante.
Aglutinaes que ocorrerem com mais de um anticorpo devem ser relatadas como indeterminadas ou
no interpretvel. Pode-se tentar diluir o LCR em salina 1:2 ou 1:4. Repetir os testes e observar os
resultados.
Mod - 37
Rotina de Planto
Se no for possvel encaminhar ao Laboratrio de Microbiologia (planto de fim de semana) ou porque
sua rotina lenta, o LCR deve ser processado pelo laboratrio de urgncia (planto) ou por mdicos
ou analistas treinados para os seguintes procedimentos:
Colher 5 a 10 gotas do LCR diretamente da puno em 1 tubo de gar chocolate de preparao

recente e previamente aquecido a 35oC ou:
Centrifugar 1 a 2mL do LCR entre 2.500 a 3.000 rpm, por 15 minutos.
Cuidadosamente, flambar a boca do tubo e em condies asspticas (fluxo laminar ou atrs de um

bico de Bunsen), e, para os testes de aglutinao aspirar 0,5 a 1mL do sobrenadante com ponteira
estril (ou pipeta plstica estril ou pipeta Pasteur com ponta fina de vidro, conectada a um bulbo
de borracha ou pra de aspirao). Deixar 0,5 a 1mL para cultura e Gram. Flambar novamente.
Agitar no vortex o tubo com o resto do sobrenadante e sedimento. Em condies asspticas (vide
acima), semear 3-4 gotas do material em placa de gar-chocolate e, se disponvel, tambm em
placa de gar-sangue e em tubo com caldo tioglicolato sem indicador.
Colocar as placas e tubo na estufa entre 35 a 37 oC, sendo a placa de gar chocolate em jarra com
vela e umidade (CO2 e umidade).
Depositar 1 gota do material no centro de uma lmina de vidro previamente desengordurada em

lcool, para fazer o esfregao.
-
no caso de amostras lmpidas, pode-se depositar duas gotas e fazer esfregao menos extenso,
quando mais purulento, fazer esfregao mais espalhado.
deixar secar e fixar rapidamente no calor
fazer a colorao de Gram e anotar o resultado
PROCESSAMENTO
DE AMOSTRAS
ABCESSO
CEREBRAL
Abscesso Cerebral (vide tcnica para coleta de material)
Obter o material por puno e aspirao, mantendo-o na seringa para ser enviado ao laboratrio.
Como a participao de anaerbios importante, o material deve ser colhido em frascos com
vcuo ou na prpria seringa.
Manipular material de SNC com luvas, evitar aerossol e encaminhar o mais rpido possvel ao
laboratrio. Amostras para virologia devem ser encaminhadas ao laboratrio rapidamente
temperatura ambiente. As pesquisas monoclonais de vrus exigem que as clulas estejam ntegras.
Apenas material para investigaes futuras e pesquisas por mtodos moleculares de agentes RNA
deve ser obrigatoriamente conservado entre -20 a -70 oC.
Amostras de aspirado de abscesso e de material obtido em cirurgia ou em necropsia:
Semear em placa de gar chocolate e incubar em jarra com vela a 35 oC.
Semear em placa com gar brucella e suplementos hemina e vitamina K para cultura de
anaerbios em jarra apropriada com gerador de anaerobiose a 35oC.
Semear em placa de gar sangue em estufa a 35 oC.
Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35oC.
Fazer esfregao, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material.
Caso o Gram revele:

-
diplococos Gram negativos: sugestivo de Neisseria spp.
cocos Gram positivos em cachos agrupados: Staphylococcus aureus (ou coagulase neg.)
cocos Gram positivos em cadeias longas ou aos pares: Streptococcus (S. pneumoniae ou
outros estreptococos aerbios ou anaerbios)
bacilos Gram positivos: Listeria spp., Corynebacterium spp. (contaminante ou em derivaes),

esporulados (Bacillus ou Clostridium).
suspeita de bacilo da tuberculose: fazer colorao de Ziehl-Neelsen ou auramina e se

confirmado, semear em Lowenstein Jensen ou outro meio especifico.
Mod - 38
ramificados: Actinomyces ou Nocardia (fazer Ziehl Neelsen)
cocobacilo Gram negativo: hemfilos, Brucella, Pasteurella sp, etc.
Acinetobacter spp. (Infeco Hospitalar (IH) em derivaes e prteses do SNC)
bacilo Gram negativo: enterobactrias, Pseudomonas spp. (IH)
Fungos: leveduriformes ou dimrficos.

Candida - exame direto com Lactofenol e semear em gar Sabouraud dextrose (ASD)
Cryptococcus spp. - tinta da china para melhor caracterizao; semear em BHI gar
Histoplasma capsulatum - semear em BHI, gar glutamina
Filamentosos e oportunistas em geral - semear em ASD
Mod - 39
7. INFECES SISTMICAS
INTRODUO
A presena de microrganismos viveis no sangue do paciente pode levar a um considervel aumento
da morbidade e da mortalidade. Devemos tambm lembrar que este fato representa uma das mais
importantes complicaes do processo infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de
significativo valor preditivo de infeco.
A maioria dos episdios spticos de origem hospitalar e, s vezes, resultado de microrganismos que
apresentam grande resistncia aos antimicrobianos, com uma mortalidade bem superior aos episdios
que ocorrem na comunidade.
A invaso do sangue por microrganismos geralmente ocorre por um dos seguintes mecanismos:
1.
2.
Penetrao a partir de um foco primrio de infeco, atravs de vasos linfticos e da at o

sangue.
Entrada direta na corrente sangunea, via agulhas ou outros dispositivos vasculares, como
catteres.
A presena de bacteremia ou fungemia representa tambm uma falha nas defesas do hospedeiro em
localizar e neutralizar uma determinada infeco em seu foco inicial, ou tambm numa eventual falha
mdica em remover ou drenar um foco infeccioso. Geralmente, num paciente imunocompetente, as
defesas naturais respondem prontamente presena de microrganismos estranhos. Esta eliminao
pode ser menos eficiente quando os microrganismos so encapsulados, ou mais eficiente quando o
paciente j apresenta anticorpos contra o organismo infectante. Existem tambm situaes em que
esta eliminao no eficaz, como nos casos de infeces com focos intravasculares ou em
endocardites.
Conceitualmente, ainda se classificam as bacteremias em transitria, intermitentes ou contnuas. A do
tipo transitria, que em geral rpida com durao de alguns minutos a poucas horas, a mais
comum e ocorre aps uma manipulao de algum tecido infectado (abscessos e furnculos), durante
algum procedimento cirrgico que envolve algum tecido contaminado ou colonizado (cavidade oral,
cistoscopia, endoscopia) ou ocorre em algumas infeces agudas como pneumonia, meningite, artrite
e osteomielite. Quando a bacteremia se manifesta, com intervalos variveis de tempo (com o mesmo
microrganismo) denominada de intermitente. Geralmente este tipo de bacteremia ocorre em
processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, pneumonias e outras. A bacteremia
contnua caracterstica da endocardite infecciosa e de outras infeces intravasculares.
As bacteremias na grande maioria das vezes so causadas por um nico microrganismo, porm em
algumas situaes so de etiologia polimicrobiana.
Embora qualquer infeco localizada possa se disseminar para o sangue, a bacteremia e/ou fungemia
geralmente so mais freqentemente devidas dispositivos intra-vasculares (catteres), infeces
abdominais, infeces dos tratos respiratrio e urinrio. Bacteremia e fungemia so termos que
simplesmente identificam a presena de bactrias ou fungos no sangue. Sepse a presena de
sintomas clnicos de infeco na presena ou no de hemocultura positiva.
FATORES DE RISCO PARA BACTEREMIA E FUNGEMIA

As condies que predispem um paciente ao quadro de bacteremia ou fungemia, incluem a idade,
doenas de base, medicamentos (corticides, quimioterpicos, drogas citotxicas) e alguns
procedimentos mdicos invasivos (catteres, procedimentos endoscpicos). H maior risco nas faixas
etrias extremas e os pacientes com doenas hematolgicas, portadores de neoplasias, diabetes
mellitus, insuficincia renal em uso de dilise, cirrose heptica, imunodepresso e queimaduras so os
mais predispostos. Alguns procedimentos cirrgicos so tambm predisponentes, particularmente os
do trato geniturinrio e gastrointestinal.
MICRORGANISMOS
FREQENTEMENTE ENVOLVIDOS
Mod - 40
Destacam-se as prevalncias de S. aureus e de E. coli, sendo que na ltima dcada nota-se um

significativo aumento na incidncia de casos devidos a estafilococos coagulase negativos, o que pode
causar dificuldade na interpretao dos resultados microbiolgicos, pois cerca de 85% destes
isolamentos podem representar contaminao ao invs de uma bacteremia verdadeira.
Entre os agentes que na ltima dcada se tornaram prevalentes, destacam-se os enterococos, os
fungos e as micobactrias relacionadas aos pacientes portadores do HIV. As bacteremias causadas por
bactrias anaerbias so muito raras. Em crianas, o perfil de microrganismos assemelha-se ao da
populao adulta (os microrganismos so similares aos que ocorrem na populao adulta), mas h
uma maior prevalncia de bacteremias por estafilococos, e , principalmente, por S. pneumoniae,
meningococos e hemfilos.
A identificao do microrganismo isolado fornece um valor preditivo importante.
Alguns microrganismos em cerca de 90% dos casos sugerem uma infeco verdadeira como S.
aureus, E. coli e outras enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa, S. pneumoniae e Candida
albicans.
Outros agentes como Corynebacterium spp., Bacillus spp. e Propionibacterium acnes, raramente
representam uma verdadeira bacteremia (menos de 5% dos casos so verdadeiros).
Os S. viridans, Enterococos e Staphylococcus coagulase negativos representam em mdia

respectivamente 38%, 78% e 15% de bacteremias verdadeiras.
Considera-se aceitvel um percentual entre 3 a 5% de hemoculturas contaminadas.
Patgenos raros relacionados imunossupresso causada por cncer ou leucemia
Aeromonas hydrophila
Bacillus spp.
Campylobacter spp.
Capnocytophaga spp.
C. septicum
Corynebacterium jeikeium
L. monocytogenes
Mycobacterium fortuitum/chelonei
Rhodococcus equii
S. typhimurium
Streptococcus do grupo G
Streptococcus bovis
DIAGNSTICO EM HEMOCULTURAS
NMERO
DE AMOSTRAS
Recomenda-se colher duas a trs amostras por episdio de bacteremia ou sepse, que permite o
isolamento do agente bacteriano ou fngico em 95% dos eventos. Duas ou trs amostras tambm
representam volume de sangue adequado para o isolamento, tambm permitem interpretar pelo
nmero de amostras positivas o provvel contaminante do isolamento do agente etiolgico. Um
nmero maior de amostras traz pouco benefcio, aumentando o custo, trabalho e depletando o
paciente.
PROCEDIMENTOS
E INTERVALO DE COLETA
As amostras so coletadas por puno venosa, uma aps a outra em locais diferentes, logo que inicie
o pico febril ou a bacteremia. Preferencialmente no colher de cateter, exceto para diagnstico de
infeco ou colonizao do cateter; colher uma a duas amostras perifricas e uma de cateter. Para
adultos em cada puno coleta-se 8 a 10 ml de sangue em frascos para aerbios ou opcionalmente a
segunda ou terceira coleta em frasco para anaerbios.
VOLUME
DE SANGUE
uma das variveis mais crticas para a positividade do exame. Quanto maior o volume coletado,
maior ser a positividade do mesmo. Temos que respeitar a idade do paciente (adulto ou criana) e o
volume recomendado de acordo com os tipos de frascos aerbios e anaerbios utilizados na realizao
dos exames.
O volume recomendado para coleta de cada puno de adulto de 20 a 30 ml, distribudos pelo
nmero de frascos indicados pela sua capacidade e respeitando a proporo de 1 ml de sangue para
cada 10 ml ou no mnimo 5 ml de caldo.
Mod - 41
Como as bacteremias em crianas tem cerca de 100 a 1000 bactrias/ml em comparao com < 1 a
10 bactrias/ml nos adultos, o volume pode ser menor (3 a 5ml), respeitando-se tambm a proporo
de no mnimo 1:5 at 1:10 de sangue e meio de cultura ou orientao do fabricante.
PROCEDIMENTOS
POR METODOLOGIAS MANUAIS
Embora amplamente utilizada por razes de custos, no a metodologia mais indicada, por ser
mais trabalhosa, alm de favorecer a possibilidade de contaminao das amostras examinadas.
Alm do frasco contendo caldo BHI ou peptona de soja, o meio manual mais interessante inclui
uma fase lquida e outra slida, como o meio de Castaeda, permitindo a observao de
crescimento na superfcie do gar.
Um mnimo de sete dias de incubao e agitao moderada dos frascos so fatores importantes
para uma maior positividade das amostras; pelo menos trs subcultivos enriquecidos em gar
chocolate devem ser realizados durante este prazo. Tanto os frascos de hemocultura como os
subcultivos, devem ser mantidos temperatura de 36 a 37 oC.
O primeiro subcultivo pode ser feito aps 24 horas de incubao, o segundo aps 72 horas e o
terceiro aps uma semana.
A grande maioria dos microrganismos isolada nas primeiras 72 horas aps a coleta do sangue.
Em suspeitas diagnsticas de microrganismos de crescimento mais lento, perodos mais
prolongados de incubao devem ser indicados. Comumente incuba-se temperatura entre 35 a
37oC.
A observao dos frascos pode ser feita diariamente, procurando-se evidncias macroscpicas de
crescimento de microrganismos como: hemlise, turbidez, produo de gs, bolhas, pelcula de
crescimento, grumos, etc.
SISTEMAS
AUTOMATIZADOS DE HEMOCULTURA
No intuito de se processar as hemoculturas de um modo mais eficiente, nos ltimos anos alguns
sistemas automatizados para a execuo destes exames foram desenvolvidos.
O primeiro sistema comercial automatizado foi o Bactec modelo 460, que usa metodologia
radiomtrica (Becton Dickinson Microbiology Systems). Esta metodologia detectava o crescimento
microbiano atravs da monitorizao da concentrao de CO 2 marcado com carbono 14 presente no
frasco, medindo a liberao na atmosfera dos frascos devido ao metabolismo microbiano. O aparelho
registrava um valor atravs da sua medio por um contador de radiao beta e anotava esse valor
por um nmero conhecido como ndice de crescimento. Atualmente essa metodologia est em uso
praticamente somente para a deteco de micobactrias e tambm para realizao de testes de
avaliao de sensibilidade aos tuberculostticos.
Atualmente existem no mercado diversos outros aparelhos automatizados para a realizao de
hemoculturas que apresentam grande vantagem em relao s metodologias manuais, principalmente
no que se refere rapidez dos resultados e diminuio do trabalho tcnico. Geralmente os protocolos
so de cinco dias, mas a grande maioria dos resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas. As
metodologias utilizadas pelos novos aparelhos automatizados (Bactec 9120/9240, BacT/Alert 120/240,
ESP 128/256/384 e Vital 200/300/400) so baseadas em mtodos colorimtricos, fluorescentes ou de
presso.
Sistema Isolator ou lise centrifugao (Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) um tubo especial que
contm saponina como agente lisante para clulas brancas e vermelhas, propilenoglicol com
substncia anti-espuma, polianetol sulfonato de sdio (SPS) e EDTA como anticoagulantes, e um
lquido fluoroqumico inerte para concentar os microrganismos durante a centrifugao. Para
realizao da tcnica necessria uma observao criteriosa dos procedimentos tcnicos
recomendados pelo fabricante, utilizando para isso os reagentes, o material e o equipamento
apropriado (incluindo centrfuga especial). Indicado para cultivo de fungos dimrficos, leveduras e
outras bactrias incluindo fastidiosas.
Inmeros trabalhos mostram as vantagens destas metodologias e a opo da escolha do equipamento
em geral mais relacionada ao custo do equipamento e/ou de seus frascos de consumo. Algumas
vantagens dessa metodologia so:
Maior rapidez para positividade da amostra (agitao)

Continuo monitoramento da amostra pelos sistemas totalmente automatizados
Mod - 42
Menor risco de contaminao laboratorial, pois s faz-se repique das amostras positivas
No necessrio repicar amostra negativa
Economia de tempo, material (agulha e seringa) e menor risco de manipulao.
A principal desvantagem o maior custo.
MEIOS
DE CULTURA
Atualmente os laboratrios que ainda utilizam metodologias manuais, em sua grande maioria utilizam
meios de cultura comerciais, aerbios e anaerbios, para a realizao de hemoculturas. Trata-se
geralmente de caldo infuso cerebro-corao (BHI) ou caldo casena digerida da soja, para aerbios e
facultativos e leveduras e caldo Columbia para anaerbios que devem favorecer o crescimento da
maioria dos microrganismos, inclusive dos considerados fastidiosos.
A maioria destes meios tem na sua composio o anticoagulante SPS (0,025 a 0,05%), o qual
apresenta ao inibidora para lisozimas, apresenta certa ao inibitria frente a determinadas
concentraes de aminoglicosdeos e polimixinas, pode ter ao inibitria para algumas fraes do
complemento e inibe parcialmente a fagocitose. Por outro lado este anticoagulante pode apresentar
certa ao inibidora para o isolamento de determinados microrganismos, como por exemplo, N.
meningitidis, N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Moraxella catarrhalis e
outros. Da a recomendao de se acrescentar gelatina na concentrao de 1,2% na composio
destes meios para inibir parcialmente o efeito nocivo do SPS quando h suspeita de um dos agentes
acima citados.
Para os laboratrios que dispe de metodologias automatizadas, h possibilidade do uso de meios de
cultura com resinas que apresentam ao inibitria para antimicrobianos, til pacientes que receberam
antibioticoterapia prvia.
Os frascos aerbios devem manter rea suficiente de volume de ar para permitir crescimento de
bactrias aerbias estritas como Pseudomonas aeruginosa e leveduras, enquanto os frascos para
anaerbios estritos devem ter uma mistura de gases livres de oxignio, evitando-se a introduo de ar
durante a coleta. Agitao do meio um fator importante para facilitar a multiplicao bacteriana,
principalmente dos aerbios estritos e facultativos.
No h evidencias que indiquem o uso rotineiro de frascos de hemocultura para anaerbios,
associados aos frascos para aerbios, exceto se este for o objetivo principal ou em patologias
freqentemente associadas aos anaerbios como processos infecciosos plvicos, sepse de origem
abdominal, etc. Em geral os meios para aerbios suportam o crescimento dos anaerbios mais
comuns e a incubao no necessita ser superior a 7 dias.
Para fungos filamentosos a temperatura melhor entre 27 a 30 oC, podendo crescer tambm 37oC.
Para leveduras 5 a 7 dias 35 oC pode ser suficiente, enquanto que para fungos dimrficos
(Histoplasma, Paracoccidioides) pode ser necessrio 4 a 6 semanas, sendo o caldo BHI o melhor.
Pacientes com infeco avanada pelo HIV tem risco elevado de infeces por M. tuberculosis e pelo
complexo Mycobacterium avium, podendo tambm apresentar bacteremia, bem como outros
imunossuprimidos. A inoculao do sangue concentrado pode ser feita em gar Lowenstein-Jensen ou
Middlebrook 7H11 ou usar os frascos especficos para Mycobacterium de sistemas automatizados
como Bactec. A concentrao pode ser feita pelo sistema Isolator (lise-centrifugao).
INFECO RELACIONADA A CATETER VASCULAR

Cateteres intravenosos so importantes fontes de bacteremia e fungemia, assim como complicaes
infecciosas no local da insero. Quando existe suspeita de infeco relacionada ao cateter, as
secrees do local de insero e a ponta do cateter podem ser cultivadas.
CULTURA
SEMI-QUANTITATIVA DA SUPERFCIE DO CATETER
(MTODO
DE
MAKI)
o mtodo mais utilizado para determinar a relao entre colonizao do cateter e infeco. Os
mesmos cuidados de insero devem ser adotados na retirada do cateter. A pele em volta deve ser
cuidadosamente desinfetada com soluo de iodo ou PVPI, e o excesso removido com alcool a 70%.
Um segmento distal (que estava inserido na veia do paciente), de aproximadamente 5 cm do cateter
assepticamente cortado com auxlio de tesoura estril, colocado em um frasco estril seco, e remetido
em um prazo mnimo ao laboratrio. O segmento do cateter rolado (evitar esfregar) 4 a 5 vezes
Mod - 43
sobre a superfcie de uma placa de gar sangue, com auxlio de uma pina estril. Aps incubao
durante 18-24 horas 37 oC, realizada uma anlise quantitativa e a deteco de 15 ou mais colnias
correlacionada com o fato do cateter constituir a fonte de infeco. Tcnicas quantitativas pareadas
ou no com hemocultura perifrica so mais especficas que as tcnicas semi-quantitativas.
TCNICAS QUANTITATIVAS
Segmento de cateter (lumen e/ou superfcie externa)
Cultura do lumen: o lumen do cateter pode ser cultivado injetando-se salina no seu interior com
uma agulha.
Cultura da superfcie externa: agita-se no mixer o segmento do cateter em salina. Faz-se cultura
quantitativa (semea-se 100 l do lavado em gar sangue). considerado significativo quando a
contagem for 102 UFC pelo segmento de cateter analisado.
AMOSTRAS
PAREADAS DE SANGUE
Para diagnstico de infeco relacionada a cateter (IRC), colher amostras pareadas: perifrica e
cateter. Utilizam-se volumes iguais de sangue colhido das duas vias e semeia-se pela tcnica do pour
plate. O exame quantitativo significativo para infeco do cateter deve revelar de 5 a 10x mais
bactrias por ml no sangue obtido do cateter do que na amostra perifrica.
Mod - 44
8. INFECES GENITAIS
INTRODUO
Os microrganismos que colonizam o trato genital feminino incluem lactobacilos, difterides,
Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase negativos, Staphylococcus aureus, Streptococcus
agalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e gama hemolticos, Escherichia coli e leveduras.
A uretra masculina normalmente contm relativamente poucos microrganismos encontrados na pele,
tais como: estafilococos, micrococos, corynebactrias e estreptococos alfa hemolticos.
Muitas infeces do trato genital feminino tm origem em microrganismos endgenos. A
patogenicidade deles pode ser facilitada por fatores do hospedeiro, como por infeces primrias
causadas por outros microrganismos como: herpes simplex vrus (HSV), o vrus papiloma humano
(HPV), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, ou ainda com infeces especficas como
aquelas causadas pela Neisseria gonorrhoeae.
O Laboratrio de Microbiologia deve estar capacitado para detectar os principais agentes das doenas
sexualmente transmissveis: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis.
PRINCIPAIS SNDROMES INFECCIOSAS DO TRATO GENITAL
Vaginite Infecciosa
candidase vulvo-vaginal tricomonase
Vaginose bacteriana (polimicrobiana)
Gardnerella vaginalis Mobilluncus spp Mycoplasma hominis

Anaerbios (Bacteroides no fragilis, Peptococcus spp)
Vulvo-vaginites em crianas
Enterobacteriaceae Streptococcus pyogenes outros betahemolticos
Vaginite no-infecciosa
irritantes qumicos ou outros; alergia, hipersensibilidade e

dermatite de contato; vaginite traumtica; vaginite
atrfica; vaginite atrfica ps-puerperal; doena vascular
do colgeno; vaginite idioptica
Menos comuns:
-
vaginite atrfica com infeco bacteriana secundria

corpo estranho com infeco secundria
vaginite inflamatria descamativa
vaginite ulcerativa associada com S. aureus (sndrome do choque txico)
CANDIDASE VULVO-VAGINAL
Os dados epidemiolgicos da vulvovaginite por Cndida so incompletos. A candidase vulvovaginal
rara em mulheres antes da menarca. Em mulheres at os 25 anos, pelo menos um episdio de
candidase freqentemente encontrado. Nas mulheres na pr-menopausa, em pelo menos 75%
delas, observa-se um episdio de candidase vulvovaginal. Nas mulheres ps-menopausa, a incidncia
mais rara. Parece que o mecanismo imune local da vagina responsvel pela freqncia dos
episdios e a susceptibilidade associada a uma condio de mucosa no-secretora, o que facilitaria a
implantao da levedura.
A candidase vulvovaginal no tradicionalmente considerada como doena sexualmente transmitida,
pois ocorre em mulheres celibatrias e a Candida spp. tambm faz parte da microbiota vaginal
normal. Episdio individual de candidase vulvovaginal parece no estar relacionado faixa etria nem
ao nmero de parceiros ou freqncia de relaes sexuais.
Mod - 45
A candidase vulvovaginal recorrente definida como quatro ou mais episdios da infeco por ano e
ocorre em menos de 5% de mulheres sadias. Entretanto ela importante em pacientes diabticas no
controladas e nas que fazem uso de drogas imunossupressoras.
A Candida albicans a responsvel por 80-92% dos episdios de candidase vulvo-vaginal. Mais
recentemente outras espcies como Candida (Torulopsis) glabrata e Candida krusei tambm foram
consideradas patognicas.
FATORES
PREDISPONENTES
Incluem gravidez, diabetes, antimicrobianos de amplo espectro e contraceptivo oral com altas taxas
de estrgenos.
O diagnstico laboratorial facilmente realizado no laboratrio de microbiologia, a partir do contedo
vaginal ou secreo uretral. Podem ser utilizados os seguintes mtodos:
Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo mtodo de Gram.
Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou.
Isolamento em meios de cultura comuns (gar Sangue, gar Sabouraud).
Identificao das leveduras por mtodos automatizados ou atravs de provas clssicas como:
auxonograma, zimograma e pesquisa de tubo germinativo.
Antifungigrama com drogas

clotrimazol e nistatina.
Pesquisa de Candida albicans por metodologia de sondas de DNA.
especficas:
miconazol,
fluconazol,
ketoconazol,
itraconazol,
TRICOMONASE
A Trichomonas vaginalis afeta aproximadamente 180 milhes de mulheres em todo o mundo. Em
muitos pases industrializados a prevalncia da tricomonase tem diminudo. A Trichomonas vaginalis
identificada em 30-40% dos homens, parceiros sexuais de mulheres infectadas. Ela tambm est
associada com outras doenas sexualmente transmitidas. Na mulher, a tricomonase varia de
portadora assintomtica at doena aguda inflamatria. Em mulheres grvidas, sem tratamento, est
associada com ruptura de membranas, nascimento prematuro e celulite ps-histerectomia.
O diagnstico laboratorial da tricomonase pode ser realizado atravs de exames diretos, cultura ou
tcnicas moleculares. O pH vaginal est marcadamente elevado e h aumento do nmero de
leuccitos polimorfonucleares. A visualizao de Trichomonas mveis pelo exame direto a fresco
positiva em cerca de 50-70% dos casos confirmados em cultura. Embora os Trichomonas possam ser
visualizadas atravs de esfregaos pelo Papanicolaou, a sensibilidade de apenas 60-70%.
Microbiologistas experientes visualizam facilmente estas estruturas pelo mtodo de Gram que detecta
tambm as formas imveis.
As tcnicas de cultura possuem alta sensibilidade (95%) e devem ser realizadas quando os exames
diretos so negativos e o pH est aumentado na presena de numerosos leuccitos polimorfoncleares.
Um diagnstico rpido pode ser realizado atravs de Kits usando sondas de DNA e anticorpos
monoclonais com sensibilidade de 90% e especificidade de 99,8%. Os testes mais freqentemente
utilizados so:
Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo Gram
Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou
Isolamento em meios de cultura especficos (Roiron, Kupferberg, Diamond)
Pesquisa pela metodologia de sondas de DNA
Mod - 46
VAGINOSE BACTERIANA
a mais frequente causa de vaginite em mulheres sexualmente ativas. Alm da Gardnerella vaginalis
outras bactrias esto envolvidas, tais como: Mobilluncus spp., Bacteroides spp. e Mycoplasma
hominis.
Vrios estudos tm demonstrado um aumento de 2 a 7% na taxa de risco de nascimentos prematuros
em mulheres com vaginose bacteriana. A vaginose bacteriana representa uma mudana complexa na
microbiota vaginal, caracterizada pela reduo na prevalncia e concentrao de lactobacilos
produtores de perxido de hidrognio e um aumento na prevalncia e concentrao de Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, bacilos Gram negativos anaerbios principalmente
dos gneros Prevotella, Porphyromonas e Bacteroides.
A transmissibilidade da vaginose bacteriana foi demonstrada por Gardner e Dukes (1955) e a doena
pode ser considerada uma DST. A transmisso no suficiente para explicar todos os casos, pois o
microrganismo encontrado normalmente em algumas mulheres sadias e tambm em jovens sem
atividade sexual. Os fatores de risco para vaginose bacteriana incluem o uso de dispositivo
intrauterino e gravidez.
Os critrios para se estabelecer o diagnstico de vaginose bacteriana so simples e podem ser usados
na clnica e no Laboratrio com bastante sucesso. A presena de clue cells, clulas escamosas do
epitlio vaginal cobertas com bactrias de modo que os bordos da clula perdem a definio, o
achado de melhor valor preditivo de vaginose bacteriana. O exame pelo Gram de secreo vaginal o
mtodo de escolha para visualizao de clue cells com sensibilidade de 93% e especificidade de
70%.
A cultura para G. vaginalis positiva em todos os casos de vaginose bacteriana, e pode ser detectada
em 50-60% de mulheres sadias assintomticas. Desta maneira a cultura vaginal, isoladamente, no
deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana. O uso de metodologia de sondas de DNA,
possui sensibilidade e especificidade semelhantes cultura, mas o seu custo muito elevado.
No diagnstico laboratorial os seguintes testes so freqentemente utilizados:
pH vaginal > 4,5; odor desagradvel aps a adio de KOH 10% secreo
Bacterioscpico pelo Gram: ausncia ou diminuio de leuccitos e de lactobacilo, presena de
clue-cells, grande quantidade de bacilos Gram-variveis (lbeis)
Cultura: isolamento em meio seletivo (gar vaginalis)
Pesquisa pelo uso de metodologia de sondas de DNA
Incidncia relativa de vaginite/vaginose em mulheres com sintomas
Incidncia relativa
Fatores demogrficos
Vaginose bacteriana
Candidase
Trichomonase
35% a 50%
20% a 25%
5% a 15%
Populao dependente:
- 20%: clnicas de
planejamento familiar.
- 35%: clinicas de DST
Fatores de risco:
diabetes, gravidez,
contraceptivo oral, baixa
imunidade.
Transmitida sexualmente,
alta incidncia com
outras DST.
- 10-30%: em mulheres
grvidas
Incidncia de co-infeco nas vaginites/vaginoses

Tipos de vaginites
Patgenos Associados
Incidncia de co-infeco
Vaginose bacteriana
Gardnerella vaginalis, Prevotella spp.,

Bacterides spp., Mycoplasma hominis,
Mobiluncus spp.
- 5 a 10% com leveduras
Mod - 47
- > 15 % com Trichomonas tambm com

Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae
Candidase
Candida spp.
- 15 a 25% com vaginose bacteriana

- > 15% com Trichomonas
Tricomonase
Trichomonas vaginalis
- > 10% com vaginose bacteriana

- > 15% com leveduras tambm com
Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae
INFECO GONOCCICA
A gonorria uma doena antiga e o agente, Neisseria gonorrhoeae, foi descrito por Neisser em 1879.
Apesar de ser uma doena bem documentada de longa data, continua sendo de difcil controle. O
sucesso e a persistncia histrica do gonococo como patgeno amplamente distribudo se deve ao fato
de que o homem o nico hospedeiro natural e a forma de transmisso mais comum a via sexual.
A doena envolve primariamente o trato genito-urinrio podendo ocorrer vrias complicaes, entre as
quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. A orofaringe do reto e a conjuntiva podem
tambm ser primariamente infectadas. As infeces causadas por Neisseria gonorrhoeae na mulher
incluem uretrite, cervicite, podendo invadir as glndulas de Bartholin e de Skene. A partir destas
estruturas, a infeco pode disseminar-se para o endomtrio, trompas ovarianas, ovrios, superfcie
peritoneal e estruturas contguas, causando a Doena Inflamatria Plvica (DIP). Muitos casos de DIP
esto primariamente associados com outros patgenos, como Chlamydia trachomatis e uma gama
variada de bactrias anaerbias e facultativas. A oftalmia neonatorum ocorre em recm-nascidos, de
mes portadoras, havendo contaminao no canal do parto. A infeco no homem se apresenta
usualmente sob a forma de uretrite aguda. Entre os sintomas precoces esto: a sensao de
desconforto e dor uretral.
A resposta inflamatria inicial um corrimento mucide, seguido por um exudato purulento que
aparece 2 a 5 dias aps a relao suspeita. A infeco pode progredir da uretra anterior para a uretra
posterior em 10 a 14 dias. Os sintomas incluem aumento da disria, poliria e ocasionalmente febre e
dor de cabea. As glndulas, dutos e vesculas do trato genito-urinrio podem tornar-se stios de
complicaes locais. Infeco crnica da prstata, vescula seminal e epiddimo, bem como
estreitamento uretral, podem ocorrer. Dentre os fatores que contribuem para o aumento da incidncia
da gonorria esto: a bactria, o hospedeiro e as caractersticas clnicas da doena.
FATORES
QUE ENVOLVEM A BACTRIA
Resistncia aos antibiticos e variao antignica. O aparecimento de cepas de gonococo pouco

sensveis aos antibiticos tem causado muito interesse nos ltimos anos, no campo das doenas
sexualmente transmissveis (dst) e tem sido objeto de extensas investigaes em muitas regies
do mundo.
Reinfeo, o que sugere que a infeco no proporciona uma resposta protetora do hospedeiro.
Indivduos infectados produzem resposta adequada com anticorpos anti-N. gonorrhoeae, sendo
esta resposta o IgA contra as protenas da superfcie bacteriana. Por que ento estas pessoas no
se tornam imunes a reinfeco? A razo principal que N. gonorrhoeae varia seus antgenos de
superfcie, especialmente os antgenos dos pili de modo que a resposta IgA original se torna
rapidamente obsoleta. No caso dos pili, a bactria possui um repertrio antignico que pode
chegar a 1 milho de variaes antignicas.
FATORES
QUE ENVOLVEM O HOSPEDEIRO
Aumento da promiscuidade - o risco individual de contrair a gonorria depende no somente da

freqncia de exposio sexual, mas tambm da prevalncia da doena na populao de onde so
tomados os parceiros sexuais. Assim, indivduos com grande nmero de diferentes parceiros
sexuais possuem um maior risco de contrair gonorria. Alguns trabalhos demonstram o encontro
de gonorria e sfilis 20 vezes mais freqente em homens com mais de 4 parceiras sexuais do que
em homens com nica parceira sexual.
Uso de contraceptivos - o uso correto do preservativo de borracha eficaz na profilaxia da

gonorria genital. O uso de contraceptivos orais, entretanto, aumentam entre os seus usurios o
Mod - 48
risco de contrair a gonorria seja pelo aumento do nmero de parceiros como pela maior
freqncia de relao sexual.
Aumento de mobilidade populacional - altas taxas de deslocamentos geogrficos e sociais

acompanhados de solido e privao de direitos aumentam a freqncia de relaes sexuais e leva
a altas taxas de revalncia da gonorria nessas populaes.
Homossexualidade - a gonorria altamente prevalente entre os homossexuais. Em centros

urbanos os homossexuais masculinos contribuem de forma acentuada para a propagao da
gonorria.
Recidivas - pacientes com infeces gonoccicas repetidas contribuem de forma intensa para o
aumento da incidncia de gonorria. Assim, pacientes que continuam a ter relao sexual sob as
mesmas condies e com o mesmo tipo de populao, possuem alto risco de contrair uma
segunda infeco. A recidiva um problema significativo em pacientes jovens.
CARACTERSTICAS
CLNICAS DA DOENA
A doena envolve primariamente o trato gnito-urinrio podendo, entretanto, desenvolver vrias

complicaes entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. O gonococo invade as
clulas do hospedeiro por um processo semelhante ao da fagocitose. Os sinais clnicos de infeco so
aparentemente devidos a migrao de leuccitos e ativao do complemento no stio da infeco.
A persistncia do gonococo no hospedeiro provavelmente causada pela sua fagocitose por clulas
epiteliais, um processo que o protege ento da atividade fagoctica dos leuccitos. O gonococo produz
tambm uma IgA protease que inativa a IgA secretora.
O gonococo uma bactria frgil. As amostras clnicas submetidas a cultura devem ser semeadas
imediatamente, pois a bactria se auto-lisa com muita facilidade e sensvel a variaes de
temperatura. As amostras devem ser obtidas sempre antes do incio do uso de antimicrobianos.
Quando necessrio transportar a amostra at o laboratrio, medidas adequadas devem ser tomadas,
como o uso de meios de transporte adequados ao gonococo. Para amostras obtidas de articulaes, a
cultura deve ser realizada em meio hipertnico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de cavalo,
pois nestas amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida de parede celular e no cresce
nos meios habituais. A no observncia dessas recomendaes implica na obteno de culturas
negativas.
Os seguintes exames podem ser utilizados:
Exame direto pelo mtodo de Gram: esfregaos de amostras genitais femininas so muito menos
confiveis para fins diagnsticos do que as do sexo masculino. A sensibilidade do mtodo de Gram
neste caso de apenas 50%, quando comparado cultura.
Deteco de antgenos por enzima-imunoensaio.
Isolamento em meios de cultura especficos (Thayer-Martin ou similar).
Identificao das colnias atravs de provas

imunofluorescncia direta ou co-aglutinao.
Tcnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de DNA ou por tcnicas de
amplificao (PCR).
Pesquisa de beta-lactamase.
bioqumicas
manuais
ou
automatizadas,
Diagnstico Laboratorial das Infeces por N. gonorrhoeae

Local das amostras
Primrios
Secundrios
Paciente
reto, uretra, faringe
Exames
Feminino
Endocrvice
Masculino heterossexual
Uretra
Gram
Masculino homossexual
uretra, reto, faringe
Gram, Cultura e/ou

tcnicas moleculares
DIP feminino
sangue, endocrvice,
faringe a, leso pele b, fluido
Mod - 49
Gram, Cultura e/ou

tcnicas moleculares
Cultura e/ou tcnicas
DIP masculino
a
reto
de articulao b, uretra
moleculares
sangue, uretra
faringe a, leso pele b, fluido

de articulao b, reto c
Cultura e/ou tcnicas

moleculares
- se possuir histria de contato orogenital; b - se presente; c - se possuir histria de contato anogenital
INFECES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

As clamdias so bactrias parasitas intracelulares obrigatrias, patgenos importantes amplamente
distribudos atravs do reino animal. Somente poucas espcies so patognicas para o homem. A
Chlamydia psittaci causa psitacose, a Chlamydia trachomatis causa infeco ocular, respiratria e no
trato genital e a Chlamydia pneumoniae causa pneumonia atpica.
Sndromes humanas por Chlamydia trachomatis
Sorotipos
A, B, Ba, C
D, E, F, G, H, I, J, K
L1, L2, L3
Sexo
Sndrome
ambos
tracoma, conjuntivite, queratite
mulher
uretrite no gonoccica, cervicite, endometrite,

salpingite, peri-hepatite
homem
uretrite no gonoccica, prostatite, epididimite
ambos
conjuntivite, proctite, sndrome de Reiter
recm-nascidos
oftalmia neonatorum, pneumonia
ambos
linfogranuloma venreo
A Chlamydia , do ponto de vista metablico, incapaz de produzir sua prpria energia e, desta
maneira, retira ATP da clula hospedeira, sendo denominada de parasita energtica. A Chlamydia
trachomatis infecta somente o homem e usualmente transmitida por contato pessoal, isto ,
sexualmente ou atravs do canal do parto. No tracoma, a bactria transmitida por contato dos olhos
com os dedos ou com fmites contaminados.
A infeco por clamdia tornou-se altamente prevalente, mas devido sua natureza mais branda, ela
no tem sido reconhecida e, muitas vezes, permanece sem tratamento. Os estudos epidemiolgicos
de infeco por clamdia tm documentado uma prevalncia substancial do microrganismo em adultos
jovens e ativos sexualmente. Estes estudos relatam taxas de prevalncia na faixa de 5% a 20% entre
mulheres que freqentam clnicas de planejamento familiar; freqncias mais altas de 20-40% foram
notadas entre mulheres e jovens adolescentes sexualmente ativas que freqentavam clinicas de DST e
em cerca de 25% de todas as mulheres atendidas em clnicas ginecolgicas.
Aproximadamente 8% de todas as mulheres jovens atendidas em maternidades, sem sintomas de
infeco urogenital, so portadoras de C. trachomatis. Da mesma maneira, pelo menos 3% dos
homens atendidos em clnicas de DST, sem sintomas genito-urinrios, so portadores de C.
trachomatis. Aproximadamente 50% das uretrites no gonoccicas (UNG) so causadas por esse
agente.
As infeces por clamdia coexistem freqentemente com a gonorria. Nos Estados Unidos e regies
da Europa, 35-50% das mulheres com gonorria apresentam infeco simultnea por clamdia; alm
disto, os estudos mostram tambm que 20-25% dos homens heterossexuais com gonorria esto
infectados tambm por C. trachomatis.
A uretrite a manifestao mais comum da infeco por clamdia, no homem. Ela duas vezes mais
freqente que a gonorria em algumas populaes e sua incidncia tem aumentado. C. trachomatis
virtualmente responsvel por todas as complicaes da uretrite no gonoccica.
Na mulher as infeces causadas por Chlamydia trachomatis incluem cervicite mucopurulenta,
sndrome uretral, endometrite e salpingite. As infeces do trato genital superior causam esterilidade
ou predispem gravidez ectpica. As complicaes na mulher so as mais graves de todas que
ocorrem com doenas por clamdias. Alm disso, na mulher, o risco duplo, para ela e para seu
recm-nascido.
Mod - 50
Tanto Chlamydia como gonococo, graas s recentes utilizaes dos testes moleculares, apresentam
atualmente uma alta possibilidade de diagnstico. Anteriormente, o teste mais confivel capaz de
identificar Chlamydia era o isolamento em cultura de clulas, que tem sensibilidade no mximo de 8090%. Embora as culturas sirvam como padro ouro, elas so tecnicamente complicadas e
demoradas.
O transporte de amostras laboratoriais para cultura requer meios especiais e temperaturas especficas
de estocagem. Por outro lado, as amostras para testes moleculares podem ser coletadas em gua ou
salina estreis e transportadas temperatura ambiente ou congeladas. Os testes moleculares para
diagnstico de C. trachomatis produzem resultados rpidos, confiveis e custo com tendncia a cair,
atualmente j se encontrando prximo ao da cultura. A amostra adequada deve ser coletada da forma
tradicional com swab ou escova endocervical. O exame pode ser realizado partir de urina de
primeiro jato o que pode reduzir sua sensibilidade no diagnstico da cervicite, endometrite e
salpingite.
Os testes moleculares so mais complexos e mais caros que do que outros anteriormente utilizados,
mas produzem resultados rpidos (horas ao invs de dias) e, pela primeira vez, espcimes podem ser
coletados sem a introduo de swabs ou escovas no canal endocervical ou na uretra, pois sua
sensibilidade permite tambm encontrar traos do microrganismo em amostras de urina.
Os exames para o diagnstico de Chlamydia incluem:
Exame direto, de raspado de mucosa cervical, pelo mtodo da Imunofluorescncia Direta ou por
tcnica Imunoenzimtica.
Isolamento em cultura de clulas MacCoy e identificao por tcnica de Imunofluorescncia.
Pesquisa por metodologia molecular: Hibridizao ou captura hbrida; PCR com deteco por
hibridizao; Testes sorolgicos. RFC, IF-IgG, IF-IgM.
Testes laboratoriais no diagnstico das infeces genitais por Chlamydia

Citologia
Cultura
Positiva:
material
de
raspado
de
mucosas
Sorologia
Tc. Moleculares
Giemsa
IFD
EIA
RFC
IF-IgG
IF-IgM
PCR
Sondas
DNA
No
recomendada
Positiva
Positiva
Negativa
ou
positiva
ttulo
baixo 1
Positiva
soros
pareados
Eventualmente
positiva 2
Positiva
Positiva
- consideram-se ttulos baixos at 1:16 e ttulos altos de 1:32 ou mais. Maior valor diagnstico que ttulos altos
a elevao de 4x o ttulo entre amostras de soro no incio da doena e 2 semanas aps.
2
- positiva nas primeiras semanas da infeco.
IFD: imunofluorescncia direta
EIA: mtodo imuno-enzimtico
RFC: reao de fixao do complemento
1
INFECES POR MYCOPLASMA SPP.

Alguns micoplasmas so habitantes normais do trato genito-urinrio, sobretudo em mulheres. Em
ambos os sexos, a presena de micoplasma no trato genital est diretamente relacionada com o
nmero de parceiros sexuais.
O M. hominis pode ser isolado de 30-70% das mulheres assintomticas, enquanto o U. realyticum
encontrado no trato genital de 40-80% das mulheres sexualmente ativas. Alm disso, outras espcies
de micoplasmas podem ocorrer no trato genital inferior, tais como: M. fermentans e M. genitalium com
pequeno significado clnico.
Mod - 51
O M. hominis est fortemente associado infeco das trompas ovarianas e a abscessos tuboovarianos. Ele pode ser isolado atravs de hemoculturas em cerca de 10% das mulheres com febre
puerperal e no lquido sinovial de pacientes com artrite.
O U. urealyticum comum no trato genital feminino, porm a sua associao com doena discutvel.
Ele tem sido associado ocorrncia de doenas pulmonares em prematuros com baixo peso que
contraram o microrganismo durante o nascimento. Existe evidncia de associao entre o Ureaplasma
urealyticum e infertilidade.
Os micoplasmas so bactrias desprovidas de parede celular, so pleomrficas e somente crescem em
meios hipertnicos, contendo 20% de soro de cavalo e extrato de levedura. O mtodo de Gram no
tem valor na pesquisa desta bactria.
Como fazem parte da microbiota genital normal, as culturas para seu isolamento necessitam ser
quantitativas. Ttulos iguais ou superiores a 10 3 UTC (unidades trocadoras de cor) so considerados
clinicamente significativos. Em alguns casos pode ser necessria a realizao do antibiograma que
feito em meio slido ou lquido, utilizando-se pelo menos duas concentraes de cada antibitico. Os
antibiticos freqentemente utilizados incluem: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e
tianfenicol.
Testes sorolgicos no so utilizados na rotina, para infeces genitais por micoplasmas. Os principais
testes utilizados no diagnstico de infeces genitais por micoplasmas incluem:
Cultura quantitativa de materiais, tais como: secreo vaginal, uretral, cervical, urina de 1. jato,
esperma e lquido prosttico em meios U-9, M-42 e A-7. Ttulos iguais ou maiores que 10 3 UTC
(unidades trocadoras de cor) so clinicamente significativos.
Testes sorolgicos: utilizados somente para infeces pulmonares ou articulares.
Antibiograma: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol so testados

rotineiramente.
OUTRAS INFECES GENITAIS E SEUS PATGENOS
Amnionite
Streptococcus agalactiae (grupo B) principal patgeno, Capnocytophaga

spp., E. coli, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae,
Haemophilus spp., Streptococcus pyogenes
Bartolinite
N. gonorrhoeae, U. urealyticum, Enterobacterias.

Agentes mais raramente relacionados: Anaerbios, C. trachomatis, S.
aureus.
Endometrite/salpingite
Bacteroides spp., C. trachomatis, N. gonorrhoeae (importante em

salpingite), Enterococcus spp., S. agalactiae, Enterobactrias, L.
monocytogenes, Actinomyces spp. (associado ao uso de DIU)
Epididimite/orquite
Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Enterobacterias, Pseudomonas

spp.
Prostatite
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Enterobactrias,

Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., S. aureus (abscesso)
lceras genitais
Cancro mole - Haemophilus ducreyi

Cancro duro - Treponema pallidum (sfilis)
Herpes genital - Herpes simplex vrus.
Uretrites e cervicites
Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Herpes simplex virus,

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus spp. (no
homem).
Mod - 52
9. INFECES DO TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR

INTRODUO
A maioria das infeces de vias areas superiores so autolimitadas, de etiologia viral, porm outras
so provocadas por bactrias e exigem tratamento antimicrobiano. Sero consideradas IVAS
(infeces de vias areas superiores) infeces da laringe, nasofaringe, orofaringe, nariz, seios
paranasais e ouvido mdio. Como muitas vezes so indistinguveis clinicamente, o diagnstico
laboratorial fundamental.
A identificao de uma bactria patognica ou potencialmente patognica no necessariamente indica
seu envolvimento na infeco, pois estes microrganismos podem tambm ser detectados em
portadores como o exemplo do Haemophilus influenzae. Desse modo, o conhecimento da flora
normal do trato respiratrio superior essencial para a interpretao dos resultados da cultura.
A orofaringe contm uma microbiota mista com grande densidade de bactrias aerbias, anaerbias
facultativas e anaerbias estritas, incluindo Streptococcus alfa hemolticos e no hemolticos,
Streptococcus beta hemolticos no pertencentes ao grupo A, Neisserias no patognicas,
Haemophilus spp., difterides, Staphylococcus sp, Micrococcus spp., Anaerbios (Bacteroides spp,
Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.).
Alguns patgenos como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, enterobactrias e leveduras como Candida albicans podem ser componentes
transitrios da flora de orofaringe em indivduos saudveis, sem desenvolvimento de doena. O trato
respiratrio abaixo da laringe no possui flora residente normal. A mucosa nasal anterior
freqentemente colonizada por Staphylococcus epidermidis e difterides, e alguns indivduos so
portadores intermitentes ou definitivos de Staphylococcus aureus. Por outro lado, os seios paranasais
e o ouvido mdio no possuem flora microbiana.
QUADRO CLNICO, AGENTES ETIOLGICOS E DIAGNSTICO LABORATORIAL
Faringite *
O agente mais freqente de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes. Em pacientes

hospitalizados o trato respiratrio superior pode ser colonizado por Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e outras enterobactrias. Esses microrganismos no
so patgenos de faringe e no devem ser reportados nos resultados de rotina. Porm se o
paciente for imunocomprometido, e houver solicitao do mdico, essas bactrias sero
consideradas para laudo e teste de sensibilidade.
Alguns vrus tais como: adenovrus, herpes simplex, influenza, parainfluenza, coxsackie A e EBV
(mononucleose infecciosa), produzem faringite acompanhada de rinorria, tosse, exantema e s
vezes febre, sendo o diagnstico sorolgico ou atravs de provas moleculares.
Laringite
e
Epiglotite
A laringite aguda, na grande maioria das vezes, de etiologia viral. Culturas para pesquisa de
agentes bacterianos so indicadas apenas na suspeita de difteria. A epiglotite, tambm chamada
de crupe, geralmente tem etiologia bacteriana (Haemophilus influenzae tipo B). Mas a coleta
com swab diretamente da epiglote contra-indicada por duas razes: em primeiro lugar, a
manipulao ou irritao da epiglote edemaciada pode provocar quadro de obstruo; em
segundo lugar, o isolamento de H. influenzae b pode no ocorrer.
O diagnstico fundamentalmente clnico, porm hemoculturas (> 50% dos casos so
bactermicos) podem confirmar a etiologia. O meio de cultura deve ser enriquecido com fatores
X e V ou adicionado de sangue de cavalo aquecido, sendo importante realizar teste de
suscetibilidade com pesquisa de beta lactamases.
Sinusites
Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo ento susceptveis a infeces
por microrganismos habitantes do trato respiratrio superior. A sinusite aguda freqentemente
secundria infeco viral de vias areas superiores. Outros fatores predisponentes so: alergia,
desvio do septo nasal, plipos, e em pacientes hospitalizados, entubao orotraqueal prolongada.
A infeco de seios paranasais pode se propagar a tecidos adjacentes, como clulas etmoidais
(levando a celulite periorbital), abscessos cerebrais e meningites.
Os microrganismos mais comumente identificados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae no b, anaerbios estritos, Streptococcus spp., e Branhamella catarrhalis. Em
sinusites de origem intra-hospitalar, os agentes mais freqentes so: Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, e fungos como Candida spp.
Mod - 53
Otites
Nasofaringe
e
Mucosa
Nasal
Candidase
oral
Otite Mdia: infeco do ouvido mdio, geralmente acomete crianas entre 3 meses e 3 anos de
idade. O diagnstico etiolgico s pode ser feito atravs de cultura do fluido do ouvido mdio,
mas como a obteno deste material implica em realizao de timpanocentese, no realizado a
no ser que haja indicao clnica de drenagem. Os agentes mais comumente isolados so
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus pyogenes.
Otite Externa: infeco do canal auditivo externo, geralmente causada por Pseudomonas
aeruginosa, Proteus spp. e Staphylococcus aureus.
Nasofaringe: o material coletado para diagnstico da infeco deve ser aspirado atravs do nariz;
utilizado para o diagnstico de coqueluche, Mycoplasma e alguns casos de difteria. Para deteco
de meningococo a amostra deve ser coletada com swab ou por aspirao e semeada
imediatamente em meios adequados. Deve ser lembrado que para deteco de portadores de
meningococo, deve ser coletado material com zaragatoa de arame, e semeado imediatamente
em meios adequados.
Nariz: 20 a 25% dos indivduos sadios so portadores de Staphylococcus aureus no nariz, e no
ambiente hospitalar esta taxa pode aumentar. Alguns autores associam a colonizao nasal por
este microrganismo com o aumento do risco de infeco hospitalar em pacientes submetidos a
cirurgias (cardaca, por exemplo) e a programas de dilise peritoneal contnua (CADP). Nestes
casos de risco, colher material das narinas para pesquisa de Staphylococcus aureus, com teste
de susceptibilidade mupirocina (antibitico de uso tpico utilizado para erradicao do
microrganismo da mucosa nasal).
Comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos, principalmente aps utilizao de
antibiticos de largo espectro. O diagnstico direto, feito atravs de esfregao em lmina do
exudato corado pelo Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.
Os meios de cultura mais utilizados para semeadura, de materiais obtidos das vias areas superiores
so o gar Chocolate (com sangue de cavalo) e gar Sangue incubados em atmosfera de 5% de CO 2,
e gar Mac Conkey. Na rotina no se recomenda fazer enriquecimento, nem fazer uso de meios
seletivos. Na suspeita de infeces por anaerbios usar meios e condices apropriadas para o cultivo
destas bactrias.
Para cultura do bacilo diftrico recomendvel encaminhar a Laboratrio de Sade Pblica. O meio
seletivo o meio de gar Sangue cistina-telurito. O bacilo tambm cresce em gar Sangue, sendo
opcional fazer enriquecimento em gar Loeffler azul de metileno.
* Principais agentes etiolgicos de faringites
Estimativa de
casos (%)
Agente
Manifestao clnica
Rhinovirus
Resfriado
20
Coronavrus
Resfriado
Adenovirus
Doena respiratria aguda ou febre

faringo-conjuntival
Herpes simplex vrus
Gengivite, estomatite e faringite
Outros vrus
Herpangina, mononucleose, etc
Influenza vrus
gripe
Parainfluenza vrus
resfriado
Streptococcus pyogenes
Faringite, amigdalite e escarlatina
Streptococcus beta hemoltico

do grupo C
Faringite e amigdalite
C. diphtheriae
Difteria
raramente
Neisseriae gonorrhoeae
Faringite
raramente
Arcanobacterium haemolyticum
Faringite
raramente
Mycoplasma pneumoniae
Faringite, pneumonia
raramente
Mod - 54
15-30
5
10.
INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR
PNEUMONIA DA COMUNIDADE
Apesar dos progressos diagnstico-teraputicos, as pneumonias ainda representam a causa mais
importante de morte atribuda doena infecciosa nos pases desenvolvidos, em parte pela dificuldade
de se estabelecer o agente etiolgico e dirigir a teraputica especfica, pela grande diversidade de
agentes possveis. Cerca de 30 a 60% das pneumonias adquiridas na comunidade no revelam
nenhum agente entre os mais freqentemente pesquisados e isoladas, ficando apenas com
diagnstico clnico ou de imagem.
Agentes mais isolados em pneumonias da comunidade
Agente
Prevalncia (%)
Streptococcus pneumoniae
20-60
Principais
sintomas
Respiratrios:
tosse
expectorao
dispnia
dor torxica
Haemophilus influenzae
3-10
3-5
6-10
Gerais:
Anaerbios da cavidade oral

Moraxella catarrhalis
1-3
Outros Gram negativos
3-10
Chlamydia pneumoniae
5-17
Legionella pneumophila
2-8
Vrus respiratrios
febre
mal-estar
mialgia
sudorese
fadiga
cefalia
nuseas
etc
Fatores predisponentes
- doena pulmonar obstrutiva

crnica
- diabetes
- alcoolismo
- crises convulsivas
- insuficincia cardaca congestiva
- anemia falciforme
- imunossupresso
- idade avanada
- doena respiratria prvia (em
geral viral)
- ventilao mecnica
- etc
2-15
As amplas variaes ocorrem em diferentes populaes e outros fatores epidemiolgicos (poca do

ano, surtos, faixa etria, etc.). Nas crianas a distribuio tem particulariedades marcantes com
diferentes faixas etrias em funo da experincia imunolgica com os potenciais agentes infecciosos,
o que reduziu a frequncia nas comunidades vacinadas.
Existe uma interessante associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos que podem
facilitar a pesquisa ou interpretao de achados microbiolgicos.
Associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos
Fator
Agente Etiolgico
Fator
Agente Etiolgico
Alcoolismo
Streptococcus pneumoniae,
Anaerbios, Enterobactrias
Exposio a animais
da rea rural ou gata
recm-parida
Coxiella burnetii (febre Q - reas

endmicas)
Doena obstrutiva
pulmonar crnica e
fumante
Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis,
Legionella spp.
Infeco por HIV

precoce
Haemophilus influenzae,
Asilos e outras
comunidades de
assistncia
Enterobactrias, Haemophilus
influenzae, S. aureus,
Anaerbios, Chlamydia
pneumoniae
Viagem ao sudeste
norte-americano
Coccidioides immitis
Mod - 55
M higiene
dentria
Anaerbios
Surtos de gripe
Influenzavirus, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes
(A), Haemophilus influenzae
Exposio a
pombos ou fezes
Histoplasma capsulatum
(Histoplamose)
Pnemonia de
aspirao
Anaerbios e pneumonia qumica
Exposio a
pssaros
Chlamydia psitaci (Psitarcose)
Doena pulmonar
crnica, fibrose
cstica ou
bronquiectasia
Pseudomonas aeruginosa,
Burkholderia cepacia,
Exposio a
coelhos
Francisella tularensis
(Tularemia)
Usurio de drogas
S. aureus, Anaerbios,
Distribuio da freqncia de agentes etiolgicos em funo da idade

Idade
Agente por ordem de freqncia
Do nascimento at 20 dias
Streptococcus agalactiae (B), Enterobactrias, Citomegalovirus, Listeria

monocytogenes
3 semanas a 3 meses
Chlamydia trachomatis, Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza virus 3, S.

pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus
4 meses a 4 anos
Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza virus, influenza virus, adenovirus,

rhinovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
5 a 15 anos
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,

Outras causas mais raras de pneumonia

Agentes associados a pneumonia
Exposio
Anthrax (Bacillus anthracis)
Animais em rea rural ou suas fezes
Brucelose (Brucella spp.)
Animais, leite no pasteurizado, cuidados veterinrios
Leptospirose (Leptospira spp.)
Roedores silvestres; gua contaminada com urina de animal doente;

animais domsticos doentes
Pasteurella multocida
Ces e gatos contaminados
Tifo murino (Yersinia pestis)
Ratos, esquilos, coelhos e outros roedores silvestres
Hantavirus
Urina, fezes e saliva de roedores silvestres
PNEUMONIA HOSPITALAR
Considerando-se as diferentes topografias associadas s infeces hospitalares, as localizadas no trato
respiratrio inferior, tm grande importncia pela freqncia em que ocorrem e pela morbidade
associada. Estas infeces so classificadas basicamente em quadros de traqueobronquite e
pneumonia.
A pneumonia de origem hospitalar definida como aquela que aparece aps um perodo maior ou
igual a 48 horas de admisso e no est incubada no momento da hospitalizao. Segundo dados da
literatura, ocorre entre 6 a 10 casos a cada 1000 admisses hospitalares.
Mod - 56
Entre as pneumonias, aquelas associadas com ventilao mecnica atravs de entubao orotraqueal
ou traqueostomia, so as mais freqentes. So definidas para pacientes sob ventilao mecnica em
um perodo igual ou superior a 48 horas. Nesta situao a incidncia de infeco de 7 a 21 vezes
maior que ocorre em pacientes que no necessitam de respirador.
Dentre as infeces hospitalares, a infeco pulmonar a que leva a morte com maior freqncia,
com um risco maior na Unidade de Terapia Intensiva. A prevalncia de pneumonias varia entre 10 e
65%, com 13 a 55% de casos fatais. Neste mesmo tipo de Unidade, dados do National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) mostram a taxa de infeco respiratria associada ventilao
mecnica por 1000 procedimentos-dia, variando de 5 casos em UTI peditrica a 13 casos em UTI
cirrgica.
De uma maneira geral os microrganismos podem alcanar o trato respiratrio pela aspirao de
secrees da orofaringe, pela inalao de aerossis contendo bactrias, pela translocao de
microrganismos do trato gastrointestinal ou pela disseminao hematognica de um foco a distncia.
Ainda, para que a infeco respiratria ocorra necessrio existir a perda das defesas do hospedeiro,
um inculo suficiente para alcanar o trato respiratrio ou a presena de um microrganismo altamente
virulento.
Os agentes mais freqentemente isolados so:
Bacilos Gram negativos
Enterobactrias: Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp.
Bacilos Gram negativos no fermentadores: P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii e outras

espcies, etc.
Cocos Gram positivos, principalmente Staphylococcus aureus.
Outros agentes, tais como Legionella pneumophila e Vrus Respiratrio Sincicial (VRS) aparecem
em casos de surto e em pacientes imunodeprimidos, assim como Aspergillus spp. e Pneumocystis
carinii.
Patgenos isolados em 4.389 pneumonias em UTI nos Estados Unidos de 199297 NNIS
Patgenos
Pseudomonas aeruginosa
21
20
Enterobacter spp.
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter spp.
Candida albicans
Escherichia coli
Enterococcus spp.
Outras enterobactrias
Outros fungos
2,8
Vrios critrios utilizados para definio de pneumonia hospitalar foram propostos. Em geral, incluem
a presena de um novo ou progressivo infiltrado pulmonar, febre, leucocitose e secreo traqueobrnquica purulenta.
Muitos destes achados so inespecficos j que febre pode ser causada por diversos fatores como:
reao a drogas, infeco em outro foco, transfuso sangunea e resposta inflamatria extrapulmonar.
Mod - 57
O mesmo ocorre com a congesto, presente em embolia pulmonar, atelectasia, insuficincia cardaca,
hemorragia pulmonar, trauma pulmonar, tumor, aspirao qumica e reao drogas.
DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS PNEUMONIAS

RECURSOS DIAGNSTICOS
Exame fsico
Exame do escarro
Aspirado transtraqueal
Broncoscopia com fibra ptica e lavado bronco-oalveolar
Aspirado endotraqueal cego
Bipsia pulmonar
Hemocultura (1 a 16% de positividade)
Exames imunolgicos (imunofluorescncia, ELISA, etc.)
Puno de derrame pleural para realizao de exames bioqumicos, citolgicos e microbiolgicos.
Raio X simples (AP + perfil)
Tomografia computadorizada
O diagnstico das infeces do trato respiratrio inferior, do ponto de vista microbiolgico,

dificultado pela contaminao da amostra, em nvel do trato respiratrio superior, durante a coleta.
Critrios de aceitao de amostras clnicas para exame
Amostras aceitveis
Amostras inaceitveis
Escarro
Saliva (enviada como escarro)
Aspirado traqueal ou transtraqueal
Escarro coletado por 24 horas
Lavado bronco-alveolar, escovado brnquico e bipsia

brnquica
Swab endotraqueal, cnula ou tubo endotraqueal
Puno pulmonar e bipsia pulmonar
ESCARRO
Apesar de poder ser til em pacientes com tosse produtiva e com capacidade de expectorar e a
presena de escarro purulento encontrar-se na maioria dos critrios utilizados para o diagnstico de
pneumonias, a anlise desta secreo bastante controvertida do ponto de vista de sensibilidade e
especificidade.
Aspectos da anlise macroscpica do escarro que podem ser teis para sugesto de agentes ou
patologias: Cor, quantidade, consistncia e cheiro.
Escarro purulento pneumonia bacteriana (embora nas pneumonias por vrus ou micoplasma a
infeco secundria pode oferecer os mesmos achados em cerca de 30 a 50% dos casos)
Expectorao matinal, abundante e ftida - bronquiectasia
Expectorao escassa ou aquosa (mucide) - pneumonias atpicas
Escarro avermelhado, mucide - Klebsiella pneumonia
Escarro ftido associado a pneumonia aspirativa - anaerbios
Bacterioscopia
A bacterioscopia do escarro pela colorao de Gram um recurso simples, rpido e barato, podendo
ser muito til para orientao teraputica quando so atendidos os seguintes itens:
Um material purulento e representativo analisado;
Os analistas so experientes;
Informaes clnicas e/ou o clnico participam da interpretao;
Mod - 58
Os achados so bem definidos, como por exemplo, o predomnio ou presena de mais de 10

cocobacilos Gram positivos em forma de chama de vela, caractersticos de pneumococo em
imerso (X1000) - a especificidade nesse caso de 85%.
Algumas medidas relacionadas coleta e processamento da amostra podem tornar os resultados

obtidos com este espcime de maior utilidade. A remoo de prteses e gargarejo com gua
imediatamente antes da coleta pode reduzir substancialmente a contaminao da amostra. O nico
cuidado impedir o uso de substncias com contedo bactericida.
Prefere-se colher a primeira amostra de escarro da manh por ser um material mais concentrado,
utilizando-se a poro mais purulenta para anlise. A coleta por um perodo de 24 horas
inadequada, j que durante o dia passa a ocorrer diluio da amostra, morte de alguns agentes
fastidiosos, e em contrapartida, o crescimento bacteriano de outros microrganismos.
Segundo os achados de LENTINO e LUCKS, relatados por KONEMAN et al (1997), a interpretao do
resultado das culturas de escarro em relao s pneumonias foi de que:
26,5% de amostras de escarro purulento eram de pacientes mostrando nenhum sinal clnico ou
radiolgico de pneumonia.
40% das amostras de escarro provenientes de pacientes com

profundamente expectorados, refletindo a presena de secreo oral.
Somente 10% de pacientes produzindo escarro no purulento tinham pneumonia.
Somente 56,8% dos pacientes com pneumonia produziam escarro purulento.
pneumonia
no
eram
Ainda em casos comprovados de pneumonia pneumoccica, com bacteremia e escarro revelando o

pneumococo na colorao de Gram podem apresentar cerca de 50% de culturas de escarro negativas,
o mesmo podendo ocorrer com pneumonias por Haemophylus. A presena de enterobactrias em
culturas de escarro deve ser interpretada com muita cautela, pois em cerca de 1/3 das culturas estas
bactrias provenientes da orofaringe podem contaminar o material obtido para anlise. A avaliao da
qualidade do escarro, considerando a proporo entre o nmero de clulas epiteliais e leuccitos,
um procedimento que deve ser considerado de rotina, para caracterizar a aceitabilidade da amostra ou
no.
Atravs da colorao de Gram (observao de pelo menos 10 campos com aumento de 10X), as
amostras devem ser classificadas em grupos de acordo com as tabelas abaixo. So significativos os
materiais do grupo 5 ou quando a quantidade de clulas epiteliais, neutrfilos e muco resultarem em
somatria positiva. Recomenda-se que escarros no qualificados, no sejam semeados e que o fato
seja reportado ao requisitante do exame.
Avaliao da qualidade do escarro
Grupos
Clulas
epiteliais
Leuccitos
Neutrfilos
Score
Clulas
Epiteliais
Score
Grupo 1
25
10
< 10
10-25
-1
Grupo 2
25
10-25
10-25
+1
> 25
-2
Grupo 3
25
25
> 25
+2
Grupo 4
10-25
25
Muco
+1
Grupo 5
<10
25
No caso da necessidade do processamento da amostra nestas condies, recomendvel uma

observao no laudo final do exame, dizendo que o material coletado est contaminado com material
de orofaringe. Faz-se exceo a esta regra, escarro com o objetivo de diagnosticar presena de
micobactrias, vrus, fungos (Paracocidioidis brasiliensis, Histoplasma spp., etc.) e aqueles
provenientes de pacientes imunodeprimidos.
Pneumocistis carinii - para diagnstico de pneumonia por Pneumocistis carinii em pacientes com
HIV ou imunossuprimidos, o escarro pode ser til em mais de 50% dos casos, pelo uso da
colorao de Giemsa ou Gomori methenamina prata ou azul de toluidina ou ainda de
Mod - 59
imunofluorescncia com anticorpos monoclonais que apresentam uma sensibilidade de 80% e

especificidade de 90%.
Legionella pneumophilia - para diagnstico de legionelose (Legionella pneumophlia) o escarro ou

outros materiais, obtidos por vias invasivas ou no, podem ser teis no diagnstico pela
imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais.
Chlamydia pneumoniae - os recursos imunolgicos para teste no escarro (Elisa e

imunofluorescncia) oferecem baixa sensibilidade e especificidade para caracterizao da
pneumonia por Chlamydia pneumoniae. Quando agentes como Mycobacterium tuberculosis,
Legionella spp., e Pneumocistis carinii so encontrados no escarro, devem ser considerados
patognicos, independente da avaliao de qualidade do escarro.
A amostra deve ser encaminhada diretamente ao laboratrio e se no processada no prazo de 1-2

horas pode resultar em perda de patgenos fastidiosos e em proliferao de bacilos Gram negativos
(enterobactrias e no fermentadores).
Indicao de outras tcnicas para obteno de material para diagnstico de pneumonia:
- m resposta teraputica
- gravidade do quadro ou paciente imunossuprimido
- falta de produo de escarro
- exames realizados no foram conclusivos (no isolou nada ou isolou enterobactrias, ou
Candida ou mais de um agente)
- possibilidade de superinfeco
As tcnicas broncoscpicas caracterizam-se pela possibilidade de visualizar diretamente a rvore
respiratria levando a menor risco de dano e direcionamento do fibroscpio ao local desejado,
enquanto as no broncoscpicas podem ser realizadas mais rapidamente com menor risco de
desaturao de oxignio.
ASPIRADO
DE SECREO TRAQUEAL
Apesar de aspirados de secreo traqueal serem rapidamente obtidos em pacientes entubados, esta
uma amostra bastante questionvel, devido a sua baixa especificidade. Isto se deve ao fato de que a
colonizao endotraqueal ocorre rapidamente aps a entubao e ventilao mecnica.
A utilizao de tcnicas quantitativas de aspirados endotraqueais feito s cegas, com o objetivo de
diferenciar colonizao de infeco com valores de corte de > 10 5 UFC/ml, proposto por alguns
autores (Jourdain & cols, 1995).
A sensibilidade preditiva de pneumonia associada a ventilao foi comparvel com o BAL e com a
tcnica do escovado protegido, embora menos especfico. Alguns trabalhos mostram at 82% de
sensibilidade e 83% de especificidade para o aspirado endotraqueal, mas no h unanimidade.
Independentemente da metodologia empregada, tende a mostrar resultados mais favorveis
associados ao valor preditivo negativo e sua melhor indicao quando no se pode fazer a
broncoscopia. A mortalidade da pneumonia associada ventilao mecnica no mostrou diferena
quando a teraputica se baseou em tcnicas broncoscpicas ou no.
ASPIRADO
TRANSTRAQUEAL
Trata-se de uma tcnica bastante utilizada na dcada de 70, mas que atualmente devido aos riscos
que leva para o paciente (enfisema subcutneo, estmulo vaso-vagal, hemoptise), est preterido em
funo do aparecimento de procedimentos mais promissores. Outro fato relevante o elevado nmero
de resultados falso-positivos, pelo isolamento de flora colonizadora do trato respiratrio superior.
LAVADO
BRNQUICO NO DIRIGIDO
Mtodo simples, de baixo custo e seguro recomendado para rotina de vigilncia bacteriolgica em
pacientes ventilados mecanicamente.
No estudo que levou estas a concluses, observou-se que durante dias anteriores ao paciente
apresentar um quadro de pneumonia, havia aumento significativo de um nmero inferior ou igual a
103 UFC/ml para maiores ou iguais a 10 5 UFC/ml; ainda revelou queda do nmero de colnias em
pacientes que responderam a antibioticoterapia, em contraste com aqueles que mostraram uma
Mod - 60
progressiva deteriorao clnica, para os quais no existiu queda significativa na contagem de

colnias.
LAVADO
BRONCO-ALVEOLAR E ESCOVADO BRONCO-ALVEOLAR
Das tcnicas endoscpicas o lavado e o escovado bronco-alveolar so as mais utilizadas. O escovado

bronco-alveolar obtm um maior volume de amostra, o que aumenta a sensibilidade do mtodo e
permite que se realize um maior nmero de procedimentos diagnsticos alm da cultura, aps a
citocentrifugao da amostra. Dentre eles incluem-se coloraes para identificao de organismos
especficos, porcentagem de macrfagos e leuccitos contendo microrganismos (nas pneumonias
considera-se relevante acima de 2%), e presena de fibras de elastina como indicador de necrose
pulmonar.
So referidos valores de sensibilidade e especificidade para o lavado bronco-alveolar variando de 80100% e 75-100% respectivamente e para o escovado de 65-100% e 60-100%.
ESCOVADO
PROTEGIDO
O volume recuperado de secreo pulmonar por um escovado aproximadamente de 0,001ml. O

escovado diludo em 1 ml de meio, resultando na diluio da bactria em 100 a 1000 vezes.
Portanto o crescimento de pelo menos 10 3 UFC/ml em placas indica uma concentrao inicial de 10 5 a
106 bactrias na secreo pulmonar.
BAL
OU LAVADO BRONCO-ALVEOLAR
No lavado bronco-alveolar recupera-se 5 a 10 vezes o volume de bactrias do escovado, visto que a

diluio de 1 ml de secreo se faz em 10 a 100 ml de soro fisiolgico, de forma que a contagem de
104 UFC/ml a partir do material recebido no laboratrio, representa 10 5 a 106 UFC/ml na secreo
pulmonar. Em pacientes com forte suspeita clnica de pneumonia, valores a partir 10 2-103 de cada
agente isolado para escovado e 103-104 UFC/ml para o lavado podem tambm ser significativos; o uso
de antimicrobianos estaria recomendado.
BIPSIAS
Podem ser feitas de formas variadas: percutnea, atravs de broncoscopia, por meio do fibroscpio,
pela toracoscopia e a cu aberto. Indicado nos casos de imunocomprometidos e crianas com m
evoluo teraputica emprica.
Puno bipsia pulmonar - trata-se de um procedimento, que quando resulta em cultura positiva,
bastante fidedigno, j que os problemas com contaminao com a flora do trato respiratrio superior
inexistem. Os relatos da literatura revelam que em situaes variadas, o diagnstico etiolgico das
infeces, com esta tcnica, ocorreu entre 30% a 82% dos casos estudados e falso-negativos de cerca
de 18%. Complicaes mais importantes so pneumotrax e sangramento em casusticas que variam
de 5 a 39%.
Bipsia transbrnquica - os resultados diagnsticos so semelhantes puno pulmonar aspirativa,
mas revelaram menor ndices de complicaes.
Bipsia pulmonar - a bipsia a cu aberto, mtodo definitivo para o diagnstico das pneumonias,
um procedimento pouco realizado. Est indicada em casos sem melhora clnica, em que no foi
possvel isolar o microrganismo por outras tcnicas ou que h necessidade de diagnstico especfico
com maior rapidez. Convm salientar que de nada adianta obter boas amostras para estudo
microbiolgico quando se emprega tcnica laboratorial convencional, isto , morosa e de baixa
sensibilidade.
TORACOSCOPIA
A toracoscopia tem sido pouco utilizada, embora resultados sejam muito favorveis, com achados
diagnsticos superiores a 90% e baixa taxa de complicaes.
DERRAME
PLEURAL
O derrame pleural costuma ocorrer, aproximadamente, em pneumonias causadas por Pneumococo

10%, Bacilos Gram negativos 50-70% e Streptococcus pyogenes (grupo A) 95%. Alm da
bacterioscopia, baciloscopia (Micobacterias) e culturas (bactria, micobactrias, fungos), o material
Mod - 61
dever ser reservado para estudo citolgico e bioqumico para afastar outras causas de derrame com
infiltrados pulmonares:
- Infarto pulmonar
- Insuficincia cardaca
- Tumor
- Doenas do colgeno, etc.
HEMOCULTURA
Atravs da hemocultura tambm pode se isolar o microrganismo de um processo respiratrio
considerando-se que isto ocorre entre 1 a 16 % dos casos, no entanto no deve ser utilizada de forma
isolada para o diagnstico de pneumonia. altamente especfico e indicada em pacientes com
pneumonia que necessita de hospitalizao.
CONTAGENS
BACTERIANAS SIGNIFICATIVAS
O clculo dos valores limtrofes para definio de infeco para amostras do trato respiratrio, deriva
da concentrao de microrganismos encontrada em culturas do tecido pulmonar infectado.
Comparando-se o nmero de bactrias na amostra, estima-se o nmero na secreo original. As
infeces pulmonares clinicamente significativas contm pelo menos 10 4 UFC/g de tecido.
Significado das contagens bacterianas em relao amostra clnica
Material
Escarro, aspirado, endotraqueal,
aspirado por broncoscopia
Escovado brnquico protegido
Lavado broncoalveolar (BAL)
Volume obtido
Fator de diluio
Valor significativo
1 ml
105106 UFC/ml
1 a 10 l diludos em 1ml
1/100 1/1000
103 UFC/ml
1ml diludo em 10 a 100 ml
1/10 1/100
104 UFC/ml
PACIENTES NEUTROPNICOS E IMUNOSSUPRIMIDOS

Alm dos agentes relatados como causa de pneumonia em crianas e adultos, devem ser valorizados
achados clinicamente compatveis de:
Bactrias: Streptococcus viridans, Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp., Legionella spp.,

Mycobacterium spp., Nocardia spp., Rodococcus spp.
Fungos: Aspergillus spp., Fusarium spp., Candida spp., P. carinii, Cryptococcus neoformans
Protozorios: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis
PROCESSAMENTO MICROBIOLGICO DE AMOSTRAS
Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratrio:
gar sangue
gar Mac conkey
gar chocolate
gar sangue suplementado para anaerbios, para amostras clnicas para as quais recomenda-se
fazer o isolamento de anaerbios.
Quando indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactrias, Chlamydia e vrus,
acrescentam-se os meios necessrios a estas rotinas especficas. A pesquisa por
imunofluorescncia com anticorpos monoclonais, e os mtodos moleculares so mais
recomendados para a deteco desses microrganismos.
A semeadura da amostra e interpretao do nmero de colnias no caso da utilizao de tcnicas

quantitativas, poder ser feita de uma das formas abaixo:
Mod - 62
Aps homogeneizao da amostra, semear 10 l, diretamente nas placas, utilizando-se alas

calibradas descartveis ou pipeta com ponteiras estreis.
N de colnias na placa
aps Incubao overnight
Interpretao em UFC/ml
< 10
< 103
10 a 100
103 a 104
100 a 1000
104 a 105
Observao: Para o Lavado broncoalveolar considerar a diluio pelo volume injetado e multiplicar
por 100. P.ex., se a leitura for 50 colonias, multiplicar por 100 (volume da ala) e multiplicar por 100
(diluio da coleta). Resultado final = 5x10x 10 2x10 2 = 5 x 105 UFC/ml
-
Usar diluies de:

-
1/10: 10 l com ala calibrada semeada no gar Chocolate
1/100: 1 ml do material diludo em 9 ml de soluo salina e semeando-se 10 L desta soluo

com ala calibrada na placa de gar Chocolate
1/1000: usar a soluo anterior e semear 1 L com ala calibrada na placa de gar Mac
Conkey.
Para expresso do resultado em ml o nmero de colnias obtido dever ser corrigido pelo fator da
diluio e correlacionado com a quantidade de amostra semeada.
-
prepara-se uma diluio de 1:20 (0,5 ml de fluido em 9,5mL de soluo salina estril). Deste caldo
semeia-se 50 l em cada um dos meios selecionados.
N de colnias na placa
aps incubao
overnight
Interpretao em UFC/ml
2-24
103
25-249
104
250
105
Mod - 63
11.
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Mod - 67

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Principais Sndromes

1. INFECES DO TRATO URINRIO

Altas - que envolvem o parnquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterites)

Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da infeco urinria pela

Sintomticos, e portanto com infeco urinria

Assintomticos, definidos como portadores de bacteriria assintomtica

Recidiva ou recada de ITU em conseqncia a falha no tratamento o mesmo microrganismo

Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so classificadas em

ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente ativas sem

ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormalidade estrutural ou

Propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo ph) e da mucosa do trato

Efeito mecnico da mico.

Resposta imune e inflamatria.

Integridade anatmica e funcional das vias urinrias.

Aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais

fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho).

obstruo mecnica das glndulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites e

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

doena de base associada

Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas positivas e

SINAIS E SINTOMAS CLNICOS

Trato Urinrio BaixoTrato Urinrio Alto

Manifestaes clnicas e microrganismos freqentemente associados com os vrios tipos de

Escherischia coli e outros

Chlamydia Trachomatis (a)

*diagnstico por IFD

UrinrioInfeco Hospitalar do Trato

Escherischia coli e outras

b) Infecciosa (microrganismos de difcil cultivo):

Reconhecimento das bactrias por

1 bactria em campo de imerso

Pesquisa de Leuccitos (urina no

Pequeno aumento 10x

10 plcitos/ml (valor clnico)

- excreo urinria de leuccitos

10 plcitos/ml (valor clnico)

Bactrias gram negativas reduzem

Detecta a presena dessa enzima

Equivale a 5 leuccitos/campo 40x

A identidade da bactria infectante isolada na cultura de urina um dos fatores indicativos de

Lamino cultivo e Dispstick ou Dip-slide

Mtodo clssico padronizado raramente

Ala calibrada = 0,01 ml

Mais utilizada e de fcil execuo

Facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de volume.

Facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-cultivo.

Fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses.

Identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do produto adquirido.

despejando-se a urina durante a coleta ou aps coletada em frasco estril

As principais desvantagens do mtodo so:

Mtodo Pour plate

9,9 ml de salina + 0,1 ml da urina (10-2)

Acrescentar o gar Mller Hinton (fundido), homogeneizando e incubando 35-37C em aerobiose

Semeadura com Ala Calibrada

Jato mdio feminino

Jato mdio masculino

- uma colnia com ala de 1 L = 1000 UFC/ml

Proteinria: resposta fisiolgica exerccios fsicos prolongados ou postura ereta (proteinria

Hemocultura positiva: indica a presena de microrganismo na corrente sangnea proveniente de

2. INFECES DE OSSOS E ARTICULAES

Bacterioscopia pelo Gram, equando indicado colorao de Ziehl Neelsen

Exame histopatolgico (recomendvel)

Cultura para bactrias aerbias e facultativas

Caso indicado cultura para fungos, micobactrias e anaerbios.