As polticas pblicas de sade mental no Brasil e a medida de segurana: o desafio

da desinstitucionalizao no Instituto Psiquitrico Forense Doutor Maurcio

Cardoso relato fundamentado de experincia.1
Maynar Patricia Vorga Leite;
Superintendncia dos Servios Penitencirios Susepe;
e-mail: maynar-leite@susepe.rs.gov.br.

Resumo:
A legislao brasileira sobre sade mental e as polticas pblicas regulamentadas nessa
rea pautam um modelo que estimula o atendimento em meio aberto e condena as
internaes de longa durao. A medida de segurana, por sua vez, executada de
acordo com a lei penal, o que permite prolongar indefinidamente as internaes deste
tipo. A internao vitalcia tem sido evitada limitando a aplicao da medida de
segurana ao mximo de trinta anos permitido pela Carta Magna, ou, mediante
jurisprudncia, ao mximo da pena cominada para o mesmo tipo de delito. Contudo,
para alm da discusso jurdica sobre a prevalncia ou no de um tipo de legislao
sobre a outra nas reas penal e de sade, algumas instituies realizam esforos
intersetorialmente para que a situao do paciente judicirio seja tratada como questo
prevalentemente de sade. Nesse sentido, algumas Unidades Federativas que possuem
Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico esto organizando equipes e grupos de
trabalho para a desinstitucionalizao das pessoas internadas por medida de segurana,
isto , para que elas retornem ao convvio em meio aberto. Este trabalho se concentra
principalmente nos pacientes submetidos a longos perodos de internao, incluindo
alguns cuja medida de segurana j foi extinta e que no foram desinternados devido a
condies sociais e a preconceitos para com o paciente judicirio. O Instituto
Psiquitrico Forense Doutor Maurcio Cardoso criou recentemente uma Equipe de
Desinstitucionalizao que atua compondo esforos com a rede pblica de sade, com o
sistema judicirio e, principalmente, com a rede scio-afetiva dos pacientes judicirios.
Palabras clave:
Medida de segurana, desinstitucionalizao, manicmio judicirio.

Trabalho apresentado no Quinto Congreso Uruguayo de Ciencia Poltica, Qu ciencia poltica para
qu democracia?, Asociacin Uruguaya de Ciencia Poltica, 7-10 de octubre de 2014.

Introduo
certo que nutrem por mim uma venerao muito grande e apreciam bastante as minhas boas
aes; mas, parece incrvel, desde que o mundo mundo, nunca houve um s homem que,
manifestando o reconhecimento, fizesse o elogio da Loucura.

As polticas pblicas de sade mental no Brasil so regidas pela Lei n

10.216/2001 (Lei da Reforma Psiquitrica), a qual determina que a internao tenha por
objetivo a reinsero social e que seja indicada somente depois de esgotados os recursos
extra-hospitalares de tratamento (art. 4). Em contraposio, de acordo com o art. 26 do
Decreto-Lei n 2.848/40 (Cdigo Penal, com as modificaes inseridas mediante a Lei
n 7.209/84) quando for comprovado que uma pessoa com deficincia intelectual, ou
transtorno ou retardo mental era completa ou parcialmente incapaz de compreender o
carter ilcito ou de se comportar de acordo com esse entendimento ao cometer um
delito poder ser considerada inimputvel ou semi-imputvel. Nesse caso, em
conformidade com o art. 96 do mesmo Decreto-Lei, lhe ser aplicada uma medida de
segurana, que poder determinar a internao em Hospital de Custdia e Tratamento
Psiquitrico (HCTP) ou, falta deste, em outro estabelecimento adequado , ou a
sujeio3 a tratamento ambulatorial. Crimes que seriam punveis com deteno
conduziriam a medidas de segurana ambulatoriais, mas mesmo nestes casos pode ser
determinada a internao (art. 97). Ainda os pacientes que recebem medida ambulatorial
podem ser internados a qualquer momento, por determinao judicial, para fins
curativos (art. 97, 4). Tambm em caso de semi-imputabilidade, se o condenado
necessitar de especial tratamento curativo, a pena pode ser substituda por medida de
segurana, de internao ou ambulatorial (artigos 26 e 98). Da mesma forma, de acordo
com o art. 183 da Lei no 7.210/84 (Lei de Execuo Penal ou LEP) se a pessoa for
imputvel e, durante a execuo da pena, sobrevier doena mental ou perturbao da
sade mental, a penalidade poder ser substituda judicialmente por medida de
segurana.
Cabe ressaltar que a medida de segurana tem carter de pena perptua na sua
aplicao. O Cdigo Penal estipula durao mnima (de um a trs anos), mas no
mxima, pois pode perdurar indefinidamente enquanto a percia mdica no atestar a
cessao de periculosidade (art. 97). Inclusive a desinternao no equivale extino
2

Rotterdam, p. 5.
Grifo nosso, para destacar a desigualdade nessa relao de poder: a pessoa no recebe tratamento,
submetida a ele.
3

da medida, pois ser sempre condicional por um ano, durante o qual o paciente poder
ser internado novamente se praticar um ato indicativo 4 de periculosidade (art. 97, 3).
Nesse contexto, a medida de segurana tem apresentado como principal resultado a
institucionalizao das pessoas a ela sujeitas. Trata-se do processo pelo qual a pessoa
que permanece numa instituio total (Goffmann, 1974, p. 11) durante longos perodos
assimila hbitos, rotinas aspectos culturais e disciplinares desse ambiente, passando
assim por uma despersonalizao ou deteriorao psquica e social. As instituies
totais existem para responder a anseios da sociedade e, por esse motivo, o processo
reverso, a desinstitucionalizao, muito mais do que a desinternao de pacientes e a
extino

dos

estabelecimentos.

No

caso

dos

hospitais

de

custdia

desinstitucionalizao implica tambm aes intersetoriais de ordem poltico-esttica

para alm do mbito da sade pblica, envolvendo a justia, as comunidades, os modos
de habitar e circular nos espaos urbanos e rurais. necessrio tambm questionar o
status jurdico da medida de segurana a partir da corrente criminolgica do
Abolicionismo Penal, a qual, mais do que os modos de punir, critica os modos de
administrar os conflitos e de definir o que tomado como passvel ou destinatrio
indiscutvel de punio e isolamento (Passetti, 1999, p. 60).
O Instituto Psiquitrico Forense Doutor Maurcio Cardoso (IPFMC) um HCTP
que pertence Superintendncia dos Servios Penitencirios (Susepe), no Rio Grande
do Sul. Possui 317 vagas e chegou a contar com 719 processos em 2007 (Missaggia,
2012, p. 187). Em agosto de 2014 computava 441 pacientes; embora o dficit fosse de
124 vagas, cabe ressaltar que 280 dos pacientes estavam com alta progressiva, estratgia
que ser explicada adiante. Atualmente o IPFMC conta com uma Equipe de
Desinstitucionalizao (Equipe Desinsti ou ED)5 que concentra seus esforos no
trabalho junto aos pacientes6 com medida de segurana extinta. Este trabalho pretende
analisar aspectos da medida de segurana relativos legislao e s polticas pblicas
para a sade e a justia, tomando como base emprica a experincia de participao na
Equipe de Desinstitucionalizao do Instituto Psiquitrico Forense Doutor Maurcio
Cardoso.

Grifo nosso, para ressaltar que no h necessidade de prova objetiva.

O termo desinsti tem se tornado popular para substituir a palavra desinstitucionalizao. Por sua
vez, a Equipe de Desinsti tem sido chamada de Comisso, Grupo, Equipe, Desinsti e, nos escritos, ED.
Aqui sero utilizados os nomes Equipe de Desinsti, Equipe, Desinsti e ED.
6
Na Equipe questionamos o termo paciente mas, por enquanto, o que estamos utilizando.
5

Legislao e polticas pblicas de sade mental no Brasil.

A Poltica de Sade Mental no Brasil evoluiu, ao longo das duas ltimas

dcadas, de um modelo centrado na referncia hospitalar para um modelo de ateno
diversificada, de base territorial comunitria. Um dos principais dispositivos na
reorientao do atendimento em sade mental para reduzir as internaes psiquitricas
o Centro de Ateno Psicossocial ou CAPS. Ele foi criado pela Portaria GM do
Ministrio da Sade n 224/92, mas atualmente so regulamentados pela Portaria GM
do Ministrio da Sade n 336/02. Trata-se de unidades para atendimento dirio e
ambulatorial em sade mental vinculadas ao territrio e que contam com equipe
multiprofissional. As modalidades de CAPS so definidas por ordem crescente de porte
ou complexidade e de abrangncia populacional, mas todas devero estar capacitadas
para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais
severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semiintensivo e no-intensivo.
Por sua vez, os Servios Residenciais Teraputicos em Sade Mental (SRT) se
encontram entre os equipamentos do Sistema nico de Sade mais eficazes para
promover a reforma psiquitrica. Foram criados em fevereiro de 2000 mediante a
Portaria GM do Ministrio da Sade no 106. Os SRTs so moradias inseridas na
comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de
internaes psiquitricas de longa permanncia, que no possuam suporte social e laos
familiares e que viabilizem sua insero social (art. 1). O art. 2o define estes Servios
como uma modalidade assistencial substitutiva da internao psiquitrica prolongada.
O art. 3o determina que estes Servios devem atender pessoas com grave dependncia
institucional que no tenham possibilidade de desfrutar de inteira autonomia social e
no possuam vnculos familiares e de moradia. De acordo com o mesmo artigo os
SRTs devem promover a reinsero desta clientela vida comunitria.
Na sequencia foi emitida a Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001, que abaliza as
polticas pblicas de sade mental no Brasil ao tratar dos direitos e a proteo das
pessoas acometidas de transtorno mental. Alguns dos direitos estabelecidos no
pargrafo nico do art. 2 so peculiarmente interessantes ao processo de
desinstitucionalizao. O inciso I confere pessoa em sofrimento psquico o direito de
ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas
necessidades; contudo, os HCTPs no fazem parte do Sistema nico de Sade e nem
4

so atingidos pelas disposies que regulam o funcionamento dos leitos psiquitricos.

No mesmo sentido, de acordo com o inciso V a pessoa deve ter direito presena
mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao
involuntria, mas a internao do paciente judicirio sempre involuntria, e ele no
tem o direito de questionar a necessidade dessa medida junto ao mdico que a trata.
O inciso II esclarece que a pessoa em sofrimento psquico deve ser tratada
visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na
comunidade, mas a experincia dos funcionrios do IPF demonstra que os longos anos
de internao contribuem para aviltar as relaes com a famlia, o trabalho e a
comunidade as quais, com frequncia, j eram frgeis antes mesmo de que a pessoa
entrasse em conflito com a lei. Complementarmente, essa pessoa deve ser tratada,
preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental, mas o HCTP no um
servio comunitrio, e a internao por medida de segurana pode ser aplicada sem
considerar as outras formas de tratamento (oferecidas somente pela rede SUS).
O art. 5 da Lei n 10.216/01 tambm refora a importncia da insero na
comunidade ao dispor que os pacientes hospitalizados durante longos perodos, ou em
situao de grave dependncia institucional sejam objeto de poltica especfica de alta
planejada e reabilitao social assistida. Nesse sentido a Lei n 10.708, de 31 de julho
de 2003, institui o auxlio-reabilitao psicossocial para assistncia, acompanhamento
e integrao social, fora de unidade hospitalar, de pacientes acometidos de transtornos
mentais, internados em hospitais ou unidades psiquitricas. Este auxlio faz parte de
um programa de ressocializao coordenado pelo Ministrio da Sade e denominado
De Volta Para Casa, e consiste no pagamento mensal de um auxlio pecunirio aos
pacientes egressos de internaes de longa durao, de acordo com critrios definidos
pela prpria Lei. Em 31 de outubro de 2003 esta Lei foi regulamentada pela Portaria
GM no 2.077, definindo o perodo mnimo de dois anos de internao para adquirir o
direito a esse benefcio. O dinheiro deve ser pago diretamente ao beneficirio ou ao
representante legal, mediante convnio com instituio financeira oficial.
O relatrio Sade mental em dados 10, do Ministrio da Sade (2012) atesta
que a reforma psiquitrica tem avanado no Brasil a partir da promulgao da Lei n
10.216/01. Entre 2002 e 2011 a cobertura nacional em sade mental passou de 21% a

72% (p. 7) 7; os recursos do SUS destinados aos hospitais psiquitricos diminuram de

72,4% para 28,8%, enquanto, inversamente, os recursos destinados aos servios extrahospitalares passaram de 24,76% para 71,20% (p. 21); alm disso, os Servios
Residenciais Teraputicos (SRTs) passaram de 85 para 625 (p. 12). Contudo, os
avanos no atingiram intensidade suficiente nas aes para viabilizar a implantao da
reforma (Pitta, 2011, p. 4588). No mesmo sentido, Bonfada, Guimares, Brito e
Miranda (2012) apontam que a sociedade no est preparada para acolher a pessoa com
transtorno mental e que os servios substitutivos apresentam carncias de cobertura (p.
230). No que tange desconstruo dos hospitais de custdia, os que existiam antes de
promulgada a Lei n 10.216/01 resistiram Reforma Psiquitrica, e inclusive alguns
foram inaugurados depois dela (Diniz 2013, p. 13). O Brasil conta ainda com 23
Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTPs) e trs Alas de Tratamento
Psiquitrico localizadas em complexos penitencirios, mantendo 3.989 pessoas
internadas com medida de segurana (Diniz, 2013, p. 35).
Os Ministrios da Sade e da Justia realizaram aproximaes em prol da
garantia de direitos das pessoas privadas de liberdade, assinando sucessivamente as
Portarias Interministeriais nos 628/02 e 1.777/03, ambas aprovando o Plano Nacional de
Sade no Sistema Penitencirio. Esta ltima previa ateno em sade mental mediante
aes de preveno dos agravos psicossociais decorrentes do confinamento e ateno
s situaes de grave prejuzo sade decorrente do uso de lcool e drogas, na
perspectiva da reduo de danos. Tambm determinou, no 3 do art. 8, que os
Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico sejam beneficiados pelas aes
previstas nessa Portaria; contudo, deveriam ser objeto de norma prpria. De acordo com
Batista e Silva (2010, p. 98), sete anos aps a publicao da Portaria n 1.777/03
existiam apenas cinco equipes de sade nos HCTP, nos estados da Bahia, de Minas
Gerais, de Pernambuco e de So Paulo.
Nesse contexto, a Resoluo n 5, de 4 de maio de 2004, do CNPCP estabeleceu
diretrizes para o cumprimento das medidas de segurana, determinando que o
tratamento dos portadores de transtorno mental considerados inimputveis visar,
como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio, tendo
como princpios norteadores o respeito aos direitos humanos, a desospitalizao e a

Considerando-se o indicador de um CAPS/100.000 habitantes, com clculo de cobertura ponderada:

CAPS I - 50.000 habitantes; CAPS III e AD III - 150.000 habitantes; CAPS II, Ad e i - 100.000
habitantes (Ministrio da Sade 2012, p. 7).

superao do modelo tutelar, e que os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico

devero sejam integrados do SUS, adequando-se aos padres de atendimento previstos
no Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares - PNASH/ Psiquiatria.
No mesmo sentido, a Resoluo n 4, de 30 de julho de 2010, tambm do CNPCP,
recomenda que sejam observados os princpios da Lei n 10.216/2001 na execuo da
medida de segurana, mediante tratamento realizado de modo antimanicomial, em
servios substitutivos em meio aberto. O art. 6 dessa Resoluo determina que os
Poderes Executivo e Judicirio concluam at 2020 a substituio do modelo manicomial
pelo antimanicomial para o cumprimento de medida de segurana.
Do mesmo modo, o Ministrio Pblico Federal (MPF), no Parecer sobre
medidas de segurana e Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico sob a
perspectiva da lei n. 10.216/2001 (MPF, 2011), enfatiza a necessidade e a viabilidade
da extino dos HCTPs sem que sejam substitudos por estabelecimentos similares (pp.
77 a 85). Alm disso, o MPF sugere que o oramento destinado manuteno dos
HCTPs seja utilizado na a expanso da rede de ateno psicossocial e suporte financeiro
aos egressos desses hospitais (p. 84). Finalmente, a Resoluo CNPCP n 2, de 10 de
fevereiro de 2014, considera que a construo de Hospitais de Custdia e Tratamento
Psiquitrico no mais se justifica. Por conseguinte, altera o item n 1, do Anexo II, da
Resoluo CNPCP n 9, de 18 de novembro de 2011, que dispe sobre Arquitetura
Penal, excluindo os HCTPs da lista de estabelecimentos penais que podem receber
recursos para a construo, ampliao, reforma ou aquisio de equipamentos.
A norma prpria a que se referia a Portaria MS/MJ n 1.777/03 foi emitida
somente em janeiro de 2014 e apenas pelo Ministrio da Sade. Trata-se da Portaria n
94, que reorienta o modelo de ateno incluindo as pessoas em medida de segurana,
mas sem se restringir a elas. Esta norma institui a Equipe de Avaliao e
Acompanhamento das Medidas Teraputicas Aplicveis Pessoa com Transtorno
Mental em Conflito com a Lei (EAP) como servio de avaliao e acompanhamento no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS) e vinculado Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), 8 a
qual, por sua vez, foi publicada pela Portaria do Ministrio da Sade n 01/14. No art. 2
lista as condies para que uma pessoa em conflito com a lei e com transtorno mental
seja beneficiria desta norma: com inqurito policial em curso, sob custdia da justia

De acordo com a Portaria do Ministrio da Sade n 01/14.

criminal ou em liberdade; com processo criminal, e em cumprimento de pena privativa

de liberdade ou priso provisria ou respondendo em liberdade, e que tenha o incidente
de insanidade mental instaurado; em cumprimento de medida de segurana; sob
liberao condicional da medida de segurana; com medida de segurana extinta e
necessidade expressa pela justia criminal ou pelo SUS de garantia de sustentabilidade
do projeto teraputico singular.
O art. 4 descreve o trabalho de desinstitucionalizao ao enumerar as
atribuies da EAP: realizar avaliaes biopsicossociais e apresentar proposies
fundamentadas na Lei n 10.216/01 e nos princpios da PNAISP, orientando a adoo de
medidas teraputicas, preferencialmente de base comunitria, a serem implementadas
segundo um Projeto Teraputico Singular (PTS); identificar programas e servios
pblicos de sade, assistncia social e de direitos de cidadania, para garantir o
atendimento e a efetividade do PTS; estabelecer processos de comunicao com
gestores e equipes desses programas e estabelecer dispositivos de gesto que viabilizem
acesso e co-responsabilizao pelos cuidados da pessoa com transtorno mental em
conflito com a Lei; contribuir para a ampliao do acesso aos servios e aes de
sade, pelo beneficirio, em consonncia com a justia criminal, observando a
regulao do sistema; acompanhar a execuo da medida teraputica, atuando como
dispositivo conector entre os rgos de Justia, as equipes da PNAISP e programas e
servios sociais e de direitos de cidadania, garantindo a oferta de acompanhamento
integral, resolutivo e contnuo; apoiar a capacitao dos profissionais da sade, da
justia e programas e servios sociais e de direitos de cidadania para orientao acerca
de diretrizes, conceitos e mtodos para ateno pessoa com transtorno mental em
conflito com a Lei; e contribuir para a desinternao progressiva de pessoas que
cumprem medida de segurana em instituies penais ou hospitalares, articulando-se s
equipes da PNAISP, quando houver, e apoiando-se em dispositivos das redes de ateno
sade, assistncia social e demais programas e servios de direitos de cidadania.
Medir a segurana ou regular a loucura? Como poderia limitar-me, quando o
meu poder se estende a todo o gnero humano? 9

Rotterdam, p. 6.

Lebre (2013) explica que a atual estrutura jurdica da medida de segurana teve
origem na doutrina de Franz von Liszt, para quem ela se constitua, assim como a pena,
em um mecanismo eficaz para a defesa da sociedade. Com essa inspirao a medida de
segurana foi pela primeira vez instituda juridicamente no Cdigo Penal suo de 1893.
A partir dali ela passou a incorporar vrios cdigos de pases europeus e americanos e,
no Brasil, o Cdigo Penal de 1940 (p. 273). Partindo dessa codificao como sano
penal a medida de segurana perpassada por esta lgica na aplicao, no julgamento,
no processo e no preenchimento de requisitos: prtica de um ilcito penal,
periculosidade do agente e comprovao de inimputabilidade ou semi-imputabilidade
(Lebre, 2013, pp. 273 e 274). A periculosidade e a inimputabilidade esto codificadas
penalmente, embora faam referncia a questes de sade motivo pelo qual deveriam
ser tratados como garantia de direitos para o agente. Esta codificao de aspectos da
sade como requisitos penais um entroncamento que dificulta a desinstitucionalizao
da medida de segurana e das pessoas e dispositivos atrelados a ela.
Do mesmo modo, Zaffaroni, Alagia e Slokar (2002) opinam que a racionalidade
penal por oposio civil a nica explicao para se estabelecer uma recluso
vinculada periculosidade num julgamento penal, o que demonstra o carter
eminentemente punitivo da medida de segurana, em detrimento da nfase na sade (p.
927). Ela apenas uma categoria peculiar entre as penalidades, caracterizada por
oferecer menos garantias de direito do que as outras, como uma expresso clara de
poder punitivo. Isto considerando, principalmente, que regulam fatos para os quais
existem disposies jurdicas de direito mental isto , do mbito civil (p. 70), alm de
mltiplos meios ambulatoriais para tratar as pessoas com transtornos mentais (p. 5).
O Ministrio Pblico Federal (MPF) no j mencionado Parecer sobre medidas
de segurana e Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico sob a perspectiva da lei
n. 10.216/2001 (2011, p. 70), avalia que as pessoas com transtornos mentais em
conflito com a lei so atingidas pela Lei 10.216/01, j que esta no as considera como
excees. No mesmo sentido, Carvalho e Weigert (2013, pp. 294-295) consideram que,
a partir da Lei n 10.216/01, o tratamento prestado em sade mental deve ser equnime
e regido pela lgica da desinstitucionalizao para todos os usurios, no se justificando
qualquer tratamento diferenciado com base no fato de terem ou no praticado delitos.
Desse modo, a manuteno Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico ilegal. Os
autores entendem que os avanos da Reforma Psiquitrica devem ser universais e
incorporados s prticas judiciais, e que a medida de segurana s mereceria ser
9

mantida a fim de garantir que sejam evitados excessos no tempo de penalizao.

Complementarmente, Zaffaroni e outros (2002, p. 926) consideram que a medida de
internao parece insustentvel face aos avanos da psicofarmacologia e da prpria
psiquiatria, indagando-se sobre os motivos pelos quais ela poderia permanecer vigente
na legislao penal.
Da mesma forma, Carvalho e Weigert (2013, p. 297) consideram que a Lei da
Reforma Psiquitrica permite uma dupla quebra de paradigma. De uma parte conduz
a tratar a pessoa com transtorno mental como um sujeito de direitos, garantindo-lhe
tratamento paritrio no processo penal e possibilitando-lhe formas no carcerrias para
o cumprimento da medida de segurana. Mas esta Lei tambm induz um rompimento
paradigmtico ainda mais radical, retirando do sistema penal o usurio do sistema de
sade mental em conflito com a lei. Para estes autores o receio de pensar formas
distintas de interveno penal ou a dificuldade para criar modos alternativos de tratar a
pessoa com transtorno mental em conflito com a lei revela, em realidade, o nvel do
enraizamento do sistema punitivo em ns mesmos (Carvalho e Weigert, 2013, p. 297).
Desinstitucionalizar o IPFMC envolve, por conseguinte, desinstituir o medo e
desconstituir o poder punitivo.
Outro aspecto que confronta o tratamento civil e o penal dados ao sofrimento
psquico a durao da internao. De acordo com o art. 2 da Portaria GM no 2.391/02
do Ministrio da Sade a internao psiquitrica dever ter a menor durao temporal
possvel. J no caso da medida de segurana, de acordo com o 1 do art. 97 do Cdigo
Penal do Brasil a internao perdurar pelo prazo mnimo de 1 a 3 anos e por tempo
indeterminado at que seja provada a cessao de periculosidade mediante percia
mdica. Complementarmente, Zaffaroni e outros (2002, p. 70) destacam que o carter
de pena perptua presente na medida de segurana com internao manicomial a torna
totalmente desproporcional em relao magnitude da leso jurdica causada. Alm
disso, Zaffaroni e Pierangeli (2011, p. 733) pontuam que a perpetuidade da medida de
segurana no Direito Penal brasileiro, embora a ttulo de tratamento, inconstitucional e
que, se a lei no estabelece um limite mximo, o intrprete est obrigado a faz-lo.
Desse modo, o Supremo Tribunal Federal determinou o limite mximo de 30 anos para
o cumprimento de medida de segurana. Ultrapassado esse limite, se no tiver sido
comprovada a cessao de periculosidade, deve-se comunicar o juiz da vara cvel ou o
Ministrio Pblico, e ento dever ser aplicada interdio e internao de acordo com o

10

Cdigo Civil (art. 1.76910 e 1.77711 respectivamente). Zaffaroni e Pierangeli (2011, p.

734) consideram que tambm necessrio reconhecer-se, para as medidas de segurana,
o limite mximo da pena correspondente ao crime cometido, ou da pena que a medida
substituiu. Nesse sentido, Borelli (2011, P. 66-67) lembra que a Sexta Turma do
Superior Tribunal de Justia (STJ), em 05/08/2010, decidiu que a medida de segurana
s poderia estender-se pelo tempo mximo da pena correspondente ao delito imputado.
O autor cita como exemplo um habeas corpus12 concedido justamente a um paciente do
IFPMC internado havia quatorze anos por um delito cuja pena poderia ser, no mximo,
de quatro anos.13 No mesmo sentido Diniz (2013, pp. 13-14) refere que em 2011 havia
18 indivduos em Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico cuja internao
superava os 30 anos. O censo tambm encontrou 606 indivduos internados por perodos
superiores ao da pena mxima em abstrato para a infrao cometida, correspondendo a
21% da populao em medida de segurana no Brasil. Para completar, a autora aponta
que a restrio de liberdade era irregular para pelo menos 741 pessoas, porque a
periculosidade havia cessado, sua desinternao j havia sido determinada ou a medida
de segurana estava extinta. Isso significa que um em cada quatro indivduos
internados no deveria estar nos estabelecimentos de custdia, conclui a autora.
Algemas de sem-razo: inimputabilidade e periculosidade Ns somos
perigosos?! 14

A medida de segurana associa a presuno de periculosidade com um

funcionamento mental que prejudicaria a capacidade decisria para seguir as normas
estipuladas em lei. Desse modo caracteriza pessoas cujo comportamento no
delimitado ou coagido para proteger o sistema social. Otoni (2011, p. 45) refere que a
ideia de uma loucura por si perigosa e sem culpa teria origem no incio do sculo XIX
com o trabalho de Pinel, que refundou o conceito de alienao mental com base na tese
10

Em aqueles que no tiverem o necessrio discernimento para os atos da vida civil devido a enfermidade
ou deficincia mental; aqueles que, por outra causa duradoura, no puderem exprimir a sua vontade;
pessoas sem completo desenvolvimento mental (incisos I, II e IV).
11
Recolhimento em estabelecimento adequado, quando no for possvel o convvio domstico.
12
Cdigo Penal, art. 647: Dar-se- habeas corpus sempre que algum sofrer ou se achar na iminncia de
sofrer violncia ou coao ilegal na sua liberdade de ir e vir, salvo nos casos de punio disciplinar.
13
Trata-se do HC 143315/RS, publicado no Dirio da Justia Eletrnico em 23/08/2010; uma pesquisa
superficial nesse Dirio revelou que, a partir de ento, tanto a Sexta quanto a Quinta Turma do STJ
tomaram a mesma deciso em situaes semelhantes.
14
Pergunta formulada com assombro por um interno do IPFMC quando, durante uma palestra, foi
mencionado o pressuposto de periculosidade do paciente em medida de segurana.

11

do dficit moral. Por sua vez Foucault (2004) admite que nessa poca, na Frana, havia
um espectro compartilhado entre a loucura e a ilegalidade, no qual pairavam confuses
cotidianas e delitos mais leves, tratados com internao (2004, p. 6). No entanto,
considera que o problema das relaes entre loucura e criminalidade foi inicialmente
colocado, pela psiquiatria, no incio do sculo XIX, a partir do grande monstro,
oferecendo justia penal a patologizao dos acontecimentos criminais extremamente
violentos, raros, imprevistos e sem razo, isto , sem interesse, paixo ou motivo
(2004, p. 7). Foucault observa que a loucura criminal apresentada como uma irrupo
contra a natureza, contra a normalidade, no mesmo momento em que se funda a nova
psiquiatria como uma cincia disciplinar. Mas o padecimento do crime louco oferece
algo de paradoxal: embora seja colocado como um aspecto essencial do sujeito que o
apresenta, no demonstra sinais prvios irrupo, manifestando-se apenas no momento
e na forma do prprio crime. Esta forma de loucura permaneceria inconsciente, ignorada
por todos (at pelo prprio sujeito) e, por conseguinte, irrefrevel (2004, p. 7). Mediante
a promessa de identificar e controlar esta forma de loucura, a psiquiatria garante e
justifica para si uma modalidade de poder pela qual passa a funcionar como uma forma
de organizar e controlar o corpo social (2004, p. 9).
De acordo com Foucault o crime louco se constitui no encontro entre a
demonstrao mdica de que a loucura , no limite, sempre perigosa, e a impotncia
judiciria para punir um crime sem ter determinado seus motivos, inscrevendo o
homem perigoso tanto na instituio psiquitrica quanto na judiciria (2004, p. 14).
Neste momento antropologia criminal contribui com a ideia de que, em relao ao
crime louco, deve-se levar em conta apenas o grau de periculosidade que o indivduo
constitui para a sociedade, deixando de lado parmetros como a sua responsabilidade ou
o seu grau de liberdade. Os rus mais perigosos seriam justamente aqueles
reconhecidos, pelo direito, como irresponsveis por causa da sua loucura (2004, p. 18).
No mesmo sentido, para Rauter (2005), a psiquiatria se apresenta ao direito
penal como um complemento da ao repressiva. O poder judicirio se nutre da
psiquiatria dentro de certos limites, armando-se de uma tecnologia prpria, que no se
confunde quer com a psiquiatria, quer com a penalogia tradicional (p. 50). Sobre esta
absoro Foucault (2004) opina que, para completar o ingresso da loucura no sistema
penal, necessrio terminar de eliminar juridicamente a culpa atrelada ao fato j
consumado e razo , da responsabilidade sem a qual no possvel penalizar (p.
20). Otoni (2011, p. 45) afirma que mediante a doena que se retira a culpa do crime.
12

Mas, segundo Foucault (2004, p. 21-22) a mudana no pensamento penal que permite
castigar sem culpar permitida por uma variao no mbito do direito civil: o ingresso
da noo de acidente, a qual traz consigo e permite introduzir, na administrao da
justia, um tipo de risco que no pode ser evitado, mas contra o qual possvel se
defender. O risco acidental permite aplicar uma sano defensiva, protetora, sem
atribuir culpa. Segundo Foucault (2004, p. 22), essa mesma lgica transposta para
determinar a penalizao do indivduo que no pode ser culpabilizado (por falta de
razo), correlacionando o ato cometido ao risco que a irracionalidade representa por ser
incontrolvel. A punio passa a servir para diminuir seja pela excluso, por restries
diversas, ou ainda por medidas teraputicas , o risco de criminalidade representado
pelo indivduo em questo.
Otoni (2011, p. 46) acrescenta que a psiquiatria do sculo XIX prolfica na
produo de estigmas patolgicos para marcar alguns indivduos como ameaadores. A
autora cita como exemplo Lombroso, que em sua obra elimina a diferena entre
demncia e delinqncia e preserva a ideia pineliana de loucura como dficit
permanente e mal moral, o que faz dos loucos indivduos intrinsecamente
perigosos. Otoni (2011, p. 49) opina que esse cruzamento, alm de retirar a culpa do
crime permite o surgimento do conceito hbrido de periculosidade e sua naturalizao
nas instituies mdicas, jurdicas e sociais, desde Pinel at os dias de hoje. Zaffaroni e
outros (2002, p. 694) afirmam que a psiquiatrizao do criminoso, transformando-o em
inimputvel, o desumaniza, pois a inimputabilidade pressupe incapacidade para decidir
ainda que seja por no compreender ao cometer o delito. Qualquer concepo do
humano sem capacidade decisria elimina, alm da responsabilidade, a humanidade. A
inimputabilidade abre espao para una tutela coisificante (p. 672).
Nesse sentido, o Abolicionismo Penal aponta que a pena privativa de liberdade
no um fato natural e sim uma opo poltica, e que o crime uma construo social.
De acordo com Hulsman (1993) o tratamento dos problemas e situaes problemticas
relativos ao crime s se diferencia de outros problemas e situaes tambm
problemticas quando so olhados pelo prisma da disciplina penal, que os torna
criminalizveis; dito de outro modo, o comportamento delituoso diferenciado de
outros comportamentos quando criminalizado pelo sistema penal. Para este autor, no
existe uma ontologia do delito, algo que o diferencie essencialmente de outras prticas e
situaes geradoras de sofrimento. O nico elemento em comum entre os eventos
delitivos que o sistema penal os seleciona e se encontra autorizado a agir sobre eles.
13

Esse mesmo sistema toma para si os sujeitos e os organiza em categorias criadas

socialmente: de um lado, o autor, o delinqente; do outro, a vtima, que passa a ser
denunciante, testemunha. O sistema penal intermedia as relaes entre ambos,
separando-os o que justamente a sua funo. Desse modo, apropria-se dos conflitos,
posto que, atravs dessa intermediao que funciona como barreira tanto o autor
quanto a vtima perdem totalmente o controle sobre a situao em que esto envolvidos.
No caso da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei essa mediao
consiste em decretar uma medida de segurana, cujo trmino no depende de um prazo
cominado de acordo com o ilcito cometido, e sim da comprovao pericial de que a
pessoa deixou de ser perigosa. A cessao da periculosidade tratada no art. 175 da
Lei de Execuo Penal; para sua tramitao, a autoridade administrativa dever remeter
ao juiz um minucioso relatrio, fornecendo-lhe subsdios para resolver sobre a
revogao ou permanncia da medida de segurana, junto com o laudo psiquitrico
atestando se a periculosidade cessou. Antes de decidir o juiz ouvir o Ministrio Pblico
e o curador ou defensor mas no necessariamente o sujeito em medida.
Para Lebre (2013, p. 274) a periculosidade criminal que fundamentaria as
medidas de segurana um conceito indefinido. No mesmo sentido, Carvalho (2003)
aponta que a periculosidade representa apenas um juzo futuro e incerto sobre condutas
de impossvel determinao probabilstica (p.135), estabelecendo situaes de fato
inverificveis e processualmente incomprovveis. O autor lembra que, no modelo
garantista de direito, as hipteses processuais deveriam ser baseadas em juzos
probatoriamente demonstrados e passveis de contraditrio. A alegao de
periculosidade torna o ato jurisdicional extremamente arbitrrio (p.138).
Complementarmente, Zaffaroni e outros (2002) apontam que a ideia positivista
de periculosidade apenas empresta carter cientfico ao preconceito pblico e policial
contra o louco enquanto diferente. A polcia, como instituio que procura garantir uma
ordem homogeneizante, alimenta a crena na periculosidade do diferente, pois este, ao
fugir da norma, entra no campo do desconhecido e, por conseguinte, do suspeito ou
preocupante (pp. 925 e 926). Estes autores tambm destacam que a medida de
segurana se sustenta na ideia de que o doente mental requer internao manicomial
enquanto for perigoso e, sendo perigoso por doente, dever permanecer em recluso
enquanto a doena persistir. No entanto, Otoni (2011) afirma que, ao dar a palavra a
esses indivduos ditos perigosos percebe-se que a periculosidade uma engenhoca
conceitual e est a servio de uma fico que alimenta o discurso do poltico-gestor:
14

garantir a segurana para as pessoas no perigosas (p. 49). No mesmo sentido cabe
pensar, conforme apontam Zaffaroni e outros (2002), que mediante a periculosidade o
poder punitivo se legitima e defende a sua imagem de provedor de segurana ante o
delito por, supostamente, proteger a sociedade de uma pessoa que, se absolvida, poderia
cometer um novo delito (pp. 925 e 926).
A inimputabilidade, a periculosidade e a medida de segurana com internao
em hospital de custdia se retro-alimentam e objetificam a pessoa com transtorno
mental em conflito com a lei. O manicmio judicirio uma instituio total, descrita
por Goffmann (1974, p. 11) como um local onde reside ou trabalha um grande nmero
de indivduos em situao semelhante, separados do restante da sociedade por um
perodo de tempo considervel, levando uma vida fechada e formalmente administrada.
O autor descreve o processo de perda de si, de despersonalizao que estas instituies
operam de modo padronizado sobre cada um dos internos. H tambm um modo de
subjetivao produzido nas instituies totais que , na verdade, um modo de sujeio,
pela represso de condutas consideradas condenveis, mas tambm pela perda de
autonomia para realizar atividades relativas responsabilidade que seria esperada de um
adulto (Goffmann, 1974, p. 127). No mesmo sentido, Otoni (2011, p. 49) lembra que o
artifcio da periculosidade tem efeitos mortferos ao incidir no real dos corpos e das
prticas institucionais, na maioria das vezes, calando e mortificando a resposta do
sujeito em sua singularidade inequvoca e impossvel de prever.
Os pacientes judicirios so assim capturados nessa teia de inimputabilidade,
hospital de custdia, periculosidade, medida de segurana. Criar condies de sada
digna e sustentvel para que no acabem retornando ao manicmio judicirio requer
desinstitucionalizao no IPFMC, em seus funcionrios e moradores, nas redes pblicas
que devero atend-los, nas redes afetivas, nas cidades... Pois, enquanto Goffman se
refere instituio como local, Baremblitt (1992, p.156) a descreve como sistema de
valores, de regulao e de ao construdo scio-historicamente. Os estabelecimentos
(como o Instituto) e organizaes (como a Susepe) so algumas das materializaes da
instituio para que ela possa realizar concretamente sua funo regulamentadora.
Nessa funo a instituio compreende o instituinte (gerador), o institudo
(normalizado) e a institucionalizao (processo). De certo modo todas as instituies
so totais em algum grau, e a loucura pode ser tomada dessa forma (Rotelli, 1990, p. 89)
junto com todos os dispositivos e organizaes vinculados a ela, tais como a
inimputabilidade, a medida de segurana, o hospital de custdia e a periculosidade.
15

De acordo com o art. 99 da Lei de Execuo Penal o Hospital de Custdia e

Tratamento Psiquitrico um tipo de estabelecimento penal destinado aos considerados
inimputveis e semi-imputveis de acordo com o Cdigo Penal. Correia (2007, p. 15)
relata que sua existncia no Brasil data de 1923, tendo adquirido sua atual denominao
com a Reforma Penal de 1984, fazendo parte do sistema penitencirio e ficando, por
conseguinte, vinculado s Secretarias Estaduais que administram o sistema prisional.

15

De acordo com Carrara (2010, p. 17) este tipo de estabelecimento articula de um lado,
duas das realidades mais deprimentes das sociedades modernas o asilo de alienados e
a priso e, de outro, dois dos fantasmas mais trgicos que perseguem a todos: o
criminoso e o louco.

O Rio Grande do Sul e o Instituto Psiquitrico Forense Doutor Maurcio Cardoso

O Instituto Psiquitrico Forense Doutor Maurcio Cardoso foi fundado em 1925,

sendo o segundo Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico em antiguidade dentre
os 26 atualmente existentes no Brasil. Paradoxalmente continuidade da sua existncia
cabe destacar que o Rio Grande do Sul foi tambm pioneiro na legislao que orienta o
atendimento em sade mental, antes mesmo de que fosse emitida a Lei 10.216/01. A Lei
no 9.716, de 07 de agosto de 1992, que dispe sobre a Reforma Psiquitrica no Rio
Grande do Sul, determina a substituio progressiva dos leitos nos hospitais
psiquitricos por rede de ateno integral em sade mental, determina regras de
proteo aos que padecem de sofrimento psquico, especialmente quanto s internaes
psiquitricas compulsrias e d outras providncias. O art. 9o determina que a
implantao e manuteno da rede de atendimento integral em sade mental ser
descentralizada e municipalizada. No art. 3 veda a construo e ampliao de
hospitais psiquitricos, pblicos ou privados, e a contratao e financiamento, pelo setor
pblico, de novos leitos de hospitais, mas o art. 4 permite a construo de unidades
psiquitricas em hospitais gerais. O art. 2 define que a
reforma psiquitrica consistir na gradativa substituio do sistema hospitalocntrico
de cuidados s pessoas que padecem de sofrimento psquico, por uma rede integrada e por
variados servios assistenciais de ateno sanitria e sociais, tais como: ambulatrios,
emergncias psiquitricas em hospitais gerais, unidades de observao psiquitrica em hospitais
15

O Manicmio Judicirio (atual Instituto Psiquitrico Forense) Doutor Maurcio Cardoso foi
subordinado ao Gabinete Mdico-Legal da Polcia em 1937 (Krumer, 2010, p. 53).

16

gerais, hospitais-dia, hospitais-noite, centros de convivncia, centros comunitrios, centros de

ateno psicossocial, centros residenciais de cuidados intensivos, lares abrigados, penses
pblicas e comunitrias, oficinas de atividades construtivas e similares.

Nesse contexto, em 1993 foi aprovado o projeto So Pedro Cidado, o qual foi
assumido como prioridade de governo em 1999, tendo por objetivo a desconstruo do
Hospital Psiquitrico So Pedro (Belini e Hirdes, 2006, p. 563). O Instituto Psiquitrico
Forense Doutor Maurcio Cardoso (mais conhecido como IPF) est situado
praticamente ao lado e conta com 432 pacientes, dos quais aproximadamente 55 tm a
medida de segurana extinta.16 Entre os anos de 2007 e 2011 um Grupo de Trabalho
constitudo no IPF pelo Ministrio Pblico dedicou-se a buscar alternativas para a
incluso social dos pacientes institucionalizados (Mello Leite, p. 9). Alm disso, alguns
profissionais que tinham experincia em CAPS, em SRT ou com AT realizaram, ao
longo de seus anos de trabalho, inmeros movimentos para promover a reinsero de
pacientes longamente internados. Atualmente o IPF empreende mais uma tentativa
intensificada de desinstitucionalizao. A Diretora do Instituto e um grupo de
funcionrios, com apoio do Departamento de Tratamento Penal (DTP) da
Superintendncia dos Servios Penitencirios (Susepe), promoveram encontros com
todos os trabalhadores do IPFMC e alguns do DTP. Como resultado dessas reunies foi
criada uma Equipe de Desinsti (ED)

17

que inicialmente concentra seus esforos no

trabalho junto aos pacientes18 com medida de segurana extinta.

(Des)institucionalizao... do medo Doutora, me d um desnecessrio?

19

Desinstituir a teia da qual faz parte a medida de segurana muito mais do que
desinternar pacientes e extinguir os hospitais de custdia. Implica tambm aes
poltico-estticas para alm do mbito da sade pblica, trabalhos intersetoriais
envolvendo a justia, as comunidades, os modos de habitar e circular nos espaos
urbanos e rurais... Trata-se de uma reforma cultural que implica, nas palavras de Pelbart
16

Trata-se de pacientes a respeito dos quais os psiquiatras atestam cessao de periculosidade, mas cujos
vnculos sociais (principalmente os familiares) esto severamente prejudicados, motivo pelo qual o juiz
optou pela manuteno da internao e no da medida.
17
O termo desinsti tem se tornado popular para substituir a palavra desinstitucionalizao. Por sua
vez, a Equipe de Desinsti tem sido chamada de Comisso, Grupo, Equipe, Desinsti e, nos escritos, ED.
Aqui sero utilizados os nomes Equipe de Desinsti, Equipe, Desinsti e ED.
18
Na Equipe questionamos o termo paciente mas, por enquanto, o que estamos utilizando.
19
Frase dita por um paciente do IPFMC, referindo-se medicao indicada como se necessrio, a uma
das psiclogas da Equipe, que relatou o evento numa reunio. A frase revela um sentido nada explcito
para o uso dessa medicao: a conteno desnecessria.

17

(1990), recusar o Imprio da Razo, ou sustentar o direito desrazo (p.5), numa

nova relao com o imprevisto, o impensvel, o delrio. Alm disso, considerando que a
medida de segurana se produz no cruzamento entre justia e medicina e em prol do
poder punitivo, e que se justifica na periculosidade e na inimputabilidade para sustentar
esse mesmo poder, a sua desinstitucionalizao inclui alguma forma no hegemnica de
gesto do medo.
Batista (2009, p.9) descreve a sociedade brasileira atual como altamente
segregadora e punitiva, tendo por dispositivo, para tanto, a produo do medo a servio
do controle exercido pelas classes dominantes. Essa produo funciona caracterizando
lugares e parcelas da populao como naturais para a proliferao da delinqncia,
justificando assim a intensificao do controle policial sobre eles. Nesse sentido,
Zaffaroni e outros (2002, pp. 925 e 926) opinam que as pessoas com transtorno mental
so perigosas apenas para a imagem pblica do poder punitivo, e que penaliz-las
mediante medidas um recurso que visa proteger esse poder. Para tanto so submetidas
a um direito psiquitrico, muito mais rgido que o civil, e que passa a ser penal quando
prescreve una recluso que para a sade mental desnecessria e contraproducente.
Desinstitucionalizar a medida de segurana no consiste apenas em discutir se o
tratamento dispensado nos manicmios judicirios ou no adequado, ou se as
condies para esse tratamento so ou no ofertadas. Trata-se de questionar o prprio
status jurdico dessa medida, em conformidade com a corrente criminolgica do
abolicionismo penal, a qual critica a existncia da criminalidade como categoria
naturalizada, problematizando o que se entende como crime, criminalidade,
delinqncia. Mais do que uma crtica aos modos como se pune, o abolicionismo critica
os modos de administrar os conflitos e de definir o que tomado como passvel ou
destinatrio indiscutvel de punio e isolamento (Passetti, 1999, p. 60).
Desinstitucionalizar o manicmio judicirio envolve preparar efetivamente os
servios de sade, e a sociedade de um modo geral, para receber pessoas com transtorno
mental que esto ou estiveram em conflito com a lei. Carvalho e Weigert (2013) opinam
que para encontrar alternativas basta entender o outro sempre e radicalmente como um
sujeito de direitos, independentemente dos atos que tenha praticado ou da forma como
sua racionalidade articula o pensamento (Carvalho e Weigert, 2013, p. 298). Nesse
marco, e dentro do seu campo de possibilidades, a Equipe de Desinsti tem o desafio de
utopizar, inventar, cultural e materialmente, espaos para que a desmedida possa ser
vivida e no segregada; lugares fsicos e simblicos para morar, para cuidar da sade,
18

para circular. Mas o movimento de desinsti mais radical e necessrio de todos

reconhecer a pessoa com medida de segurana ou em longo processo de internao
como um sujeito desejante e capaz de saber sobre si. Tudo isto requer trabalho
focalizado, abrangente, transdisciplinar, prxico, errante e utpico.
A Desinsti formada por sete20 profissionais do IPFMC (advogados, assistentes
sociais e psiclogos), alguns estudantes que estagiam ali (Servio Social e Psicologia) e
eu, trabalho na Diviso de Sade do Departamento de Tratamento Penal da Susepe.
Participo da reunio semanal e de atividades externas pontuais. A Equipe focaliza o
trabalho de desinsti nos pacientes e suas redes (existentes ou necessrias) mais diretas:
CAPS, familiares, Vara de Execuo de Penas e Medidas Alternativas (VEPMA),
Prefeituras, Secretarias, Servios Residenciais Teraputicos... Eu frequentemente fao a
mediao das tenses entre o Instituto e o Departamento e entre estes e outras
instncias: rgos legislativos, executivos e judiciais estaduais, ONGs... Porm, os
espaos de atuao do ncleo e do sistema no so privativos. Toda a ED faz conexes
com o mundo extra-muros; mas tambm precisa conectar e compor dentro do IPFMC,
com os profissionais e com os prprios sujeitos de desinsti, para acolher seus desejos e
acompanh-los na construo de espaos habitveis fora do manicmio e da medida.
As dificuldades da Equipe de Desinsti so mltiplas. O poder mdico enquanto
resistncia reacionria. Os ressentimentos de famlias que no souberam o que fazer
com as loucuras que as habitaram, e com as quais (loucuras e famlias) o isolamento do
louco em nada contribuiu para produzir novos caminhos. O lugar de invisibilidade
intensificada em que o manicmio judicirio, enquanto parte do sistema carcerrio,
constitudo, com todo seu contedo. Invisibilidade que deriva em produes tomadas
como falhas do sistema falta de insumos, de pessoal, de espao, de tempo, de energia,
de reconhecimento. A visibilidade da presuno de periculosidade, que serve para
manter invisveis os sujeitos, transformados assim em objetos sujeitados. O velho hbito
de ver a loucura no outro que no alteridade, costume que nos perpassa, porque todos
estamos, em algum grau, loucos, mas tambm institucionalizados pelo aprisionamento e
a hegemonia da razo enquanto poltica do conhecimento. Mas a Equipe Desinti
tambm conta com potencialidades diversificadoras. Ante a pergunta desqualificadora
Quantos tu desinternou hoje?, a profissional experiente responde com um silncio que
paira por sobre as querelas de poder, como quem abre a porta para atender o carteiro e

20

Todos os profissionais do Instituto foram convidados a participar.

19

no pega a encomenda. E as estrias, ah, as estrias... de trabalhos j realizados, de

paixo por abrir desbravando caminhos, de loucura, de saberes por escrever e
espalhar.

Relatos da experincia

A Equipe Desinsti se rene semanalmente para discutir os casos em

atendimento, buscar solues e fazer combinaes estratgicas. O trabalho est
concentrado nos pacientes com medida de segurana extinta, mas inclui reunies com
outros setores do governo e dos servios pblicos e do terceiro setor, obteno de
oportunidades educativas ou culturais, ou de benefcios (como o do Programa de Volta
para Casa) para os pacientes, e tambm da organizao de eventos culturais ou para
discusso das polticas de sade mental. Todo o trabalho usurio-centrado, isto ,
buscando compreender, acolher e respeitar o desejo da pessoa atendida e o saber que ela
tem sobre si prpria.
Uma das dificuldades enfrentadas pela Equipe promover o vnculo do paciente
com a sua famlia de origem. De acordo com Diniz (2013, p.16), o crculo de
convivncia da pessoa com transtorno mental tende a ser reduzido ao mbito familiar, e
talvez seja esse um dos motivos pelos quais a maioria dos homicdios cometidos por
estas pessoas se concentra na famlia (49% do total em 2011). Outros delitos tambm
tendem a ser cometidos no ambiente domstico ou do bairro. Quando a pessoa
proveniente de um pequeno municpio o fato lembrado pela comunidade. Mas h
outras questes a considerar alm do possvel trauma causado pelo ato cometido. A
gnese dos transtornos psquicos envolve e mobiliza a famlia, que tende a no desejar
se responsabilizar pela loucura. Alm disso, os cuidados para com a pessoa acometida
tendem a ser assumidos por um nico membro, geralmente a me ou um dos irmos do
paciente; estas pessoas tendem a envelhecer ou a adoecer durante o longo perodo de
internao por medida de segurana, e nesse caso os outros membros da famlia, que j
antes da internao no se ocupavam da pessoa internada, no desejam assumir esse
compromisso. Os trabalhadores do IPF escutam respostas como ele (o paciente) vai
ficar ali, ns no queremos ele aqui; se vocs o enviarem para aqui vamos acus-lo de
alguma coisa e ele vai voltar para l; ele violento, perigoso; aqui no tem
espao (sendo que em alguns casos o paciente proprietrio da moradia onde a famlia
reside). Mas h tambm situaes em que a famlia, uma vez que passa a se sentir
20

assistida pela rede de sade para atender a pessoa que esteve internada, aceita de bom
grado o seu retorno ao lar. Quando isso ocorre o grupo familiar tem a chance de
ressignificar as relaes abaladas e encontrar novos caminhos para o afeto. Em alguns
casos no h realmente ningum da famlia para receber o egresso do IPF. Nessas
situaes a pessoa atendida e a Equipe Desinsti encontram uma pessoa conhecida que se
dispe a essa acolhida na sua moradia ou, por vezes, numa pequena construo erguida
para tanto no mesmo terreno. H pessoas que perderam totalmente o vnculo com a sua
cidade de origem e desejam permanecer em Porto Alegre. Geralmente trata-se de
cidados com ingressos minguados, ou os seus bens esto seqestrados em processos de
curatela mal resolvidos, por conseguinte a Equipe tem o desafio de ajud-los a encontrar
uma moradia digna e que possam sustentar na capital do Estado.
Outra desafio que a Equipe Desinsti enfrenta com freqncia o de orientar as
equipes de ateno da rede SUS a fim de que se sintam confiantes para receber os
pacientes. O fantasma da periculosidade costuma contaminar estas equipes,
dificultando-lhes a percepo de que o paciente egresso do Instituto Psiquitrico uma
pessoa com sofrimento mental como as outras que elas atendem. Tambm necessrio
reforar nessas equipes a compreenso de que a famlia ou o ncleo mais prximo do
paciente necessitar de apoio. Alm das equipes da rede SUS necessrio sensibilizar o
Municpio, nas pessoas de seus gestores (Secretrios de Sade, por exemplo), posto que
os cuidados para com uma pessoa que passou por uma longa internao demandam a
atuao de uma rede ampliada e minimamente coesa. Muitas vezes o retorno do
paciente ao IPF ocorre devido a falhas nas redes locais.
Ainda em relao rede SUS uma das dificuldades para a desinternao de
alguns pacientes a falta de Servios Residenciais Teraputicos. Por tratar-se de
equipamentos municipais os gestores tm autonomia para decidir sobre sua instalao.
A Secretaria de Estado da Sade oferece incentivos adicionais a alguns municpios que
so origem de pessoas com longas internaes no IPF e no Hospital Psiquitrico So
Pedro, mas, diferentemente, por exemplo, dos CAPS, os SRTs so equipamentos cuja
demanda no espontnea dado que as pessoas esto internadas e esse pode ser o
motivo pelo qual os municpios no agilizam a implantao desses servios.
Muitos trabalhadores do IPF oferecem resistncia ao trabalho da Equipe Desinsti
e tentam boicot-lo de vrias formas. Quando o paciente comea o processo de sair
pode ficar agitado, e por vezes algum dos profissionais que o atende alega que ficou
agressivo e o coloca na Unidade Fechada. Houve tambm situaes em que os agentes
21

penitencirios insistiram em colocar algemas nos pacientes para lev-los ao CAPS,

embora o uso de algemas esteja proibido para pacientes psiquitricos. Alguns
profissionais opinam que os pacientes deveriam permanecer no IPF por considerar que
o melhor para eles. Os membros da Equipe devem estar sempre munidos de pacincia e
diplomacia para promover o dilogo com profissionais de outras equipes que no
compartilham as diretrizes da reforma psiquitrica. O trabalho de desinstitucionalizao
no est dirigido apenas aos pacientes e seus crculos, mas tambm ao prprio Instituto
e ao estatuto da medida de segurana.
O sistema judicirio tambm fonte de tenses e desafios para a Equipe Desinsti
e sua clientela. Por exemplo, h um paciente com medida de segurana extinta que se
encontra no IPF porque h mais de um ano que no consegue acessar seus prprios
bens. Ele possui dinheiro numa conta bancria, fruto da herana de seus pais, mas o
curador recusou-se a repassar o dinheiro alegando que o IPF deve dar conta de todas as
despesas. Foi solicitada a destituio desse curador e a nomeao de um novo, mas a
comarca na qual tramita essa curatela solicita expedientes burocrticos que atrasam a
deciso.
Como parte de um projeto de pesquisa a Equipe Desinsti contou durante alguns
meses com o reforo de quatro Acompanhantes Teraputicos, os quais propiciaram
melhor engajamento entre as pessoas que acompanharam e suas famlias, os seus CAPS
de referncia, o SRT onde iro residir quando esse o caso e alguns equipamentos
culturais da cidade tais como cursos, bibliotecas, etc.
A Equipe Desinsti e a Direo do Instituto promoveram eventos culturais e de
discusso da reforma psiquitrica, com ou sem convidados, tais como exibio regular
ou espordica de filmes, eventos teatrais, de pintura, de msica, grupos de discusso,
dentre outros. E h no IPF um espao cultural aberto que alguns membros j haviam
comeado a organizar antes de fazer parte da Equipe Desinsti, com a participao de
estagirios do curso de Psicologia, e que faz parte do trabalho de desinstitucionalizao.
Conforme foi colocado a desinternao apenas uma parte do processo de
desinstitucionalizao. Trata-se fundamentalmente do resgate da cidadania, do direito a
habitar dignamente a cidade. Numa discusso um dos pacientes disse Ns
necessitamos estar comunicados com o mundo. Ele acabava de comprar um tablet, com
muita dificuldade mas no por falta de dinheiro, e sim porque alguns profissionais que
o atendem consideravam que o equipamento no era apropriado para ele, que teria
dificuldades para us-lo e que os outros pacientes ficariam agitados ao v-lo. Enfrentava
22

agora uma nova batalha: a de obter permisso para conectar seu equipamento Internet.
H tambm o caso de um paciente surdo, que no consegue se comunicar com quase
ningum porque as pessoas que trabalham no IPF no conhecem a linguagem de sinais.
Eu tenho um conhecimento precrio dessa linguagem, mas tento me comunicar com ele.
No sei se ele percebe a minha inteno, ou se por olhar diretamente nos seus olhos,
ou por saber que eu fiz o contato com uma associao de surdos que est tentando
ajud-lo, mas este paciente comeou a estabelecer um vnculo de confiana comigo.
Toda semana, quando chego ao IPF ele est me aguardando para dizer algo. A sua
profissional de referncia que consegue compreend-lo melhor do que eu faz parte
da Equipe Desinsti, por conseguinte eu costumava repassar a ela suas demandas. Mas
agora percebo que, sem prejuzo da confiana depositada por ns dois na minha colega,
e da competncia que ela demonstra, minha pessoa que ele se dirige. Talvez porque
no existe um ser humano capaz de dar conta do prejuzo causado por uma longa
internao; toda a ajuda possvel de fato necessria, nem que seja ao menos para
acalmar a angstia.
Minha funo na Equipe Desinsti a de um brao externo, que alcana algumas
instncias com menor dificuldade. Pode ser outro rgo da Susepe, algum que deve ser
acessado por telefone ou uma busca na Internet (as minhas senhas de Internet e telefone
me oferecem maior liberdade do que a outros trabalhadores da Susepe). Em outros
momentos a Equipe consegue se comunicar melhor do que eu com o mundo externo ao
IPF; por vezes eu s tenho conhecimento desses movimentos depois que aconteceram,
mas, em outras ocasies, h um pedido de companhia, de apoio, que eu tento atender
sempre que possvel. Outra funo que eu tenho assumido, menos explcita, a de
injetar nimo quando o desafio da desinstitucionalizao parece superar as foras da
Equipe, ou de ajudar os membros a compor esforos quando as diferenas entre ns
aparentam ser maiores do que os nossos objetivos em comum.

Expectativas e discusso final.

A desinstitucionalizao da medida de segurana e das pessoas envolvidas com a

sua execuo pacientes, familiares, profissionais dos sistemas da sade, da justia, da
segurana, gestores, dentre outros um processo maior do que a desinternao. A
complexidade desse processo demanda trabalho intersetorial envolvendo organizaes
pblicas e privadas das reas da sade, da justia, da segurana, da cultura, da educao
23

e da habitao, podendo incluir ainda o setor de transportes. fundamental que esse

trabalho tenha como protagonistas as pessoas que se encontram em processo de
desinternao. Devido aos longos perodos de internao em instituies totais como os
Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, mas, tambm, s falhas na assistncia
que elas e suas famlias provavelmente enfrentaram e que propiciaram o evento de
conflito com a lei o movimento de habitar a cidade se apresenta precrio no incio,
sendo necessrio acompanhar, acolher, disponibilizar oportunidades para que o desejo
se manifeste e consiga se concretizar. Desinstitucionalizar demanda esforo continuado,
persistncia e pacincia, porque se trata de um processo muito lento, com muitos
pequenos e grandes percalos, e que no segue um curso linear. H ocasies em que
tudo parece estar pronto e um dos envolvidos falha, fazendo com que muitos passos
tenham que ser dados novamente, por vezes em outra direo. De outra parte a pessoa
internada, principalmente quando a medida de segurana est extinta, tem angstia,
sofrimento, medo, pressa e desesperana de sair, e conta apenas com os profissionais
para acolher todos esses sentimentos.
Considerando essa complexidade, o compartilhamento de experincias sobre a
desinstitucionalizao de pacientes em medida de segurana e de seus contextos
afigura-se relevante para produo de conhecimento sobre esses processos e como
estratgia para alimentar o movimento da reforma psiquitrica no Brasil e em outros
pases.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Baremblitt, G. Compndio de Anlise Institucional e outras correntes teoria e prtica
(1992). Belo Horizonte: Editora Instituto Flix Guattari, 2002.
Barros-Brisset, F. O. de. Genealogia do conceito de periculosidade. Responsabilidades,
Belo Horizonte, v. 1, n. 1, p. 37-52, mar./ago. 2011.
Batista e Silva, M. B. As pessoas em medida de segurana e os hospitais de Custdia e
tratamento psiquitrico no contexto do plano nacional de sade no sistema
penitencirio. Revista brasileira de crescimento e desenvolvimento humano, So
Paulo,

v.

20, n.

1, abr.

2010.

Disponvel

em:

<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010412822010000100013&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em 10 ago. 2014.

24

Batista, V. M. Criminologia e poltica criminal. Passagens. Revista Internacional de

Histria Poltica e Cultura Jurdica. Rio de Janeiro: vol. 1. no.2, julho/dezembro 2009,
p. 20-39.
Belini, M. G.; Hirdes, A. Projeto Morada So Pedro: da institucionalizao
desinstitucionalizao em sade mental. Texto contexto - enfermagem. [online]. 2006,
vol.15,

n.4,

pp.

562-569.

ISSN

0104-0707.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-

07072006000400003. Consultado em 23/07/2014

Bonfada, D.; Guimares, J.; Brito, A. A. C. de; Miranda, F. A. N. de. Reforma
psiquitrica brasileira: conhecimentos dos profissionais de sade do servio de
atendimento mvel de urgncia. Escola Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, Junho
2013.
Brasil. Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria (CNPCP). Resoluo n
5/04.
Brasil. Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria (CNPCP). Resoluo n
4/10.
Brasil. Decreto-Lei n 2848/40, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal Brasileiro.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, D.F., 31 dez. 1940.
Brasil. Lei n 7.210, de 11 de julho de 1984. Institui a Lei de Execuo Penal, LEP.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, D.F., 13 jul.1984.
Brasil. Lei n 10.216, de 04 de junho de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental. Dirio Oficial da Unio, Braslia, D.F., 9 abr. 2001.
Brasil. Lei n 10.708, de 31 de julho de 2003, Dirio Oficial da Unio, Braslia, D.F.,
1 ago.2003
Brasil. Ministrio Pblico Federal. Parecer sobre medidas de segurana e hospitais de
custdia e tratamento psiquitrico sob a perspectiva da lei n 10.216/2001. Braslia
DF, 2011.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 224/92.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM no 106/00.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 336/02.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.391/02.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.077/03.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 01/14.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 94/14.
25

Brasil. Ministrio da Sade. Sade Mental em Dados 10. Ano VII, n 10, maro de
2012.
Brasil. Ministrio da Sade e Ministrio da Justia. Portaria Interministerial MS/MJ n
628/02.
Brasil. Ministrio da Sade e Ministrio da Justia. Portaria Interministerial MS/MJ n
1.777/03.
Carvalho, S de. Pena e garantias. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2003.
Carvalho, S. de; Weigert M. de A. B. Reflexes iniciais sobre os impactos da lei
10.216/01 nos sistemas de responsabilizao e de execuo penal. Responsabilidades,
Belo Horizonte, v. 2, n. 2, p. 285-301, set. 2012/fev. 2013.
Correia, L. C. (2007). Avanos e impasses na garantia dos direitos humanos das
pessoas com transtornos mentais autoras de delito. Dissertao (Mestrado)
Universidade Federal da Paraba.
Diniz, D. A custdia e o tratamento psiquitrico no Brasil: censo 2011. Braslia:
Editora Universidade de Braslia, 2013.
Foucault, M. A evoluo da noo de indivduo perigoso na psiquiatria legal do sculo
XIX (1977). In: FOUCAULT, M. tica, sexualidade e poltica. (Col. Ditos & escritos
V). Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2004.
__________. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
Goffman, E. Manicmios, prises e conventos (1961). So Paulo: Editora Perspectiva,
1974.
Kummer, L. O. (2010). A psiquiatria forense e o Manicmio Judicirio do Rio Grande
do Sul: 1925-1941. Tese (Doutorado). Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Lebre, M. Medidas de segurana e periculosidade criminal: medo de quem?
Responsabilidades, Belo Horizonte, v. 2, n. 2, p. 273-282, set. 2012/fev. 2013.
Mello, A. P. de; Leite, L. dos S.. Crime e loucura: desafios e complexidade.
EntreLinhas. Conselho Regional de Psicologia CRP/07. Ano XII, Nmero 58,
Abr/Mai/Jun 2012.
Missaggia, C. A desconstruo do Instituto Psiquitrico Forense do Rio Grande do Sul:
uma experincia. Responsabilidades, Belo Horizonte, v. 2, n. 1, p. 187-198, mar./ago.
2012.
Passetti, Edson. Sociedade de Controle e Abolio da Punio. So Paulo em
Perspectiva, 13(3) 1999.

26

Pelbart, Peter Pal. Manicmio mental: a outra face da clausura. Em: Lancetti, A. (Org.).
Sadeloucura 2, (p.130-138). So Paulo: Hucitec, 1990.
Pitta, A. M. F. Um balano da Reforma Psiquitrica Brasileira: Instituies, Atores e
Polticas. Cincia & Sade Coletiva, 16(12):4579-4589, 2011.
Rauter, C. Criminologia e subjetividade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Revan, 2003.
Rotelli, F. A Instituio Inventada. In: NICCIO, F. (Org.) Desinstitucionalizao. So
Paulo: Hucitec, 1990. p. 89-99.
Rotterdam, E. de. Elogio da loucura. Traduo base Paulo M. Oliveira. Verso para
eBook. eBooksBrasil.com. Fonte Digital. Digitalizao de edio em papel Atena
Editora, s.d. Em: file:///C|/site/livros_gratis/elogio_loucura.htm.
Zaffaroni, E. R.; Alagia, A.; Slokar, A. Derecho Penal - Parte General. Buenos Aires:
Ediar Sociedad Annima Editora, Comercial, Industrial e Financiera, 2002, 2 ed.
Zaffaroni, E. R.; Pierangeli, J. H. Manual de direito penal brasileiro, Volume 1 parte
geral. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2011.

27