Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao

Universidade de Coimbra
2 Semestre 2007/2008
Psicopatologia II
Docente:
Doutora Cludia Ferreira
A nossa vida no o que aconteceu, mas o que recordamos e como recordamos
Gabriel Garcia Mrquez
Psicopatologia
Cincia que estuda os estados psquicos anormais caracterizado por uma constelao de
sintomas.
Compreender
Observar
Conversar
Questionar
Empatia: capacidade do psicoterapeuta para se colocar no lugar do outro, tentando perceber
qual a significao que a pessoa atribui a determinado fenmeno. O psicoterapeuta tem de
compreender que sentimentos ou emoes aquela pessoa desperta em si e qual a lgica que est por
detrs daquele pensamento. O interesse assenta na vivncia de cada indivduo perante determinada
situao.
Para compreender necessrio co-experienciar, actualizar as vivncias do outro dentro de ns.
Para entender o doente no importa tanto a realidade objectiva, mas o modo como ele vive ou percebe,
a sua vivncia das coisas. Assim para o psicoterapeuta a vivncia e o comportamento de um ser humano
enquadra-se e s tem significado dentro do seu contexto social.
A experincia subjectiva da doena no delimitada pelos corpos ou conscincias dos
doentes. Tem um carcter decididamente transpessoal, afectando o prprio e os que com ele convivem.
No se resume a uma essncia de doena localizada no mundo das clulas e das molculas. Habita
tambm o contexto da vida social e pontua as trajectrias de vida
O distrbio psicopatolgico definido atravs de 4 condies:
1.

Alterao ou quebra de funcionamento cognitivo, emocional ou comportamental do

indivduo

- Em algumas situaes a separao entre o funcionamento normal e a disfuno menos clara e

pode ser muito tnue (ansiedade/tristeza).
- A disfuno = fenmeno dimensional, mais do que um conceito ou uma categoria que est ausente
ou presente.
- A dimenso da disfuno ser qualificada atravs dos outros critrios de sofrimento e de limitao
(por exemplo: todos temos medo, ser ento a intensidade do medo e os outros critrios, isto , o
sofrimento e as outras limitaes que este medo acarreta que nos indicaro o grau de
disfuncionalidade. Medo/Ansiedade/Tristeza).

2.

Existncia de sofrimento pessoal acentuado

- Mas esta condio no suficiente para a definio de patologia.

- Porque o sofrimento humano frequentemente natural, e por outro lado, existem alguns
distrbios e comportamentos anormais que no provocam sofrimento para o prprio (exemplo:
mania, anorexia)
3.

Limitao no funcionamento do indivduo

- necessrio definir o que limitao (por exemplo: a timidez no uma limitao mas se esta for
to acentuada que provoque o evitamento de vrias situaes, tais como, ir faculdade, estar com
um grupo de amigos, conhecer pessoas novas, que tenham repercusses na concretizao de
diferentes objectivos ento diremos que esta caracterstica est associada a limitaes no
funcionamento pessoal).
- Muitas perturbaes psicolgicas so simplesmente expresses extremas de comportamentos,
cognies e emoes normais, isto , de alguns traos da personalidade comuns.
4.

Resposta atpica ou no culturalmente esperada

- Anormal ser algo que se desvia da mdia ou do que frequente.

- A ideia de que anormal tudo o que viola as normas sociais de uma cultura til porque aponta a
importncia das diferentes culturas quando analisamos um comportamento em termos da sua
anormalidade ou da sua normalidade. Contudo, alguns comportamentos violam normas sociais (por
exemplo: os criminosos, e no so necessariamente perturbaes psicolgicas).
Conclumos que nenhum dos critrios isoladamente nos permite falar de perturbao, s o seu
conjunto ou combinao das diferentes condies, por outro lado, todos os critrios assentam no
conceito de dimenso.
Perturbao Psicolgica: uma disfuno cognitiva, comportamental e emocional que inesperada
no seu contexto cultural e que est associada a um sofrimento pessoal ou acentuadas limitaes
funcionais e que representa uma alterao do comportamento normal de um sujeito para alm da
intensidade, a durao tambm importante.
O que a Psicopatologia?
Cincia que estuda e descreve os estados psquicos anormais e os seus sintomas.
- atravs de conceitos gerais que orientaro para que os ditos fenmenos: possam ser
ordenados em grupos e classificados.
D um nome aos fenmenos psquicos.
- descreve-os de forma que haja comunicao, o mais objectiva possvel, entre as pessoas;
- embora a interpretao possa divergir.
Sintoma: unidade de observao da psicopatologia. Nenhum sintoma psicopatolgico por si s
considerado anormal.
Sndrome: um agrupamento caracterstico de sintomas. Existem vrias perturbaes que
apresentam sndromes parecidas.

 Psicopatologia Fenomenolgica

Descrio objectiva dos estados anormais da mente duma forma que evita, na medida do possvel,
teorias preconcebidas.

Definir as qualidades essenciais das experincias mentais mrbidas.

Compreender o que o doente est a experienciar (centrado no presente).
Jaspers (1963): a fenomenologia o trabalho preliminar de representar, definir e classificar os
fenmenos psquicos, como uma actividade independente.
Psicopatologia Dinmica

Ao contrrio da psicopatologia fenomenolgica, a psicopatologia dinmica vai para alm da descrio

e procura explicar a causas dos acontecimentos mentais anormais (por exemplo: postulando processos
mentais inconscientes).
Sintomas primrios e secundrios
- Significado temporal

Primrio significa antecedente

Secundrio significa subsequente
- Significado causal

Primrio significa expresso directa do processo psicopatolgico.

Secundrio significa uma reaco aos sintomas primrios.
-- Os dois significados esto frequentemente relacionados os sintomas que aparecem primeiro so
frequentemente expresses directas do processo patolgico.
Perturbao mental
Conjunto clinicamente importante de sintomas comportamentais ou psicolgicos que se
associam com sofrimento ou incapacidade no indivduo, morte ou perda importante de liberdade. Os
sintomas de uma perturbao mental devem ser algo mais do que uma reaco esperada a um
acontecimento de vida de todos os dias. Os comportamentos que reflectem essencialmente um conflito
entre indivduo e a sociedade no so habitualmente considerados.
Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais - DSM
Avaliao Multi-Axial do DSM-IV
Objectivo: facilitar uma avaliao completa e sistemtica que permite uma melhor organizao e
comunicao clnica.

Eixo I
Perturbaes Clnicas
Outras situaes clnicas que podem ser foco de ateno mdica

Eixo II
Perturbaes de Personalidade
Deficincia Mental

Eixo III
Estado Fsico Geral

Eixo IV
Problemas Psicossociais e Ambientais

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento
- Serve para planear a teraputica e o impacto que a teraputica pode ter.
Eixo I
Razo ou motivo da consulta
Perturbaes Clnicas
Outras situaes clnicas que podem ser foco de ateno mdica problemas psicossociais abuso
fsico, social, profissional, acadmicos, relacionais conflito grave entre adolescentes e pais;
conjugais.

Perturbaes que aparecem, habitualmente, na primeira e na segunda infncia ou na adolescncia

(excluindo Deficincia Mental que diagnosticada no Eixo II).

Delirium, Demncia e Perturbaes Mnsicas e outras Perturbaes Cognitivas.

Perturbaes Mentais Secundrias a um Estado Fsico Geral.
Perturbaes relacionadas com substncias.
Esquizofrenia e outras Perturbaes Psicticas.
Perturbaes do Humor.
Perturbaes da Ansiedade
Perturbaes Somatoformes
Perturbaes Factcias
Perturbaes Dissociativas
Perturbaes de Identidade de Gnero
Perturbaes do Comportamento Alimentar
Perturbaes do Sono
Perturbaes do Controlo dos Impulsos SOE

 Perturbaes da Adaptao
Outras situaes clnicas que podem ser foco de ateno mdica
Eixo II
Perturbaes de Personalidade
Deficincia Mental

Perturbao Paranide da Personalidade

Perturbao Esquizide da Personalidade
Perturbao Esquizotpica da Personalidade
Perturbao Anti-Social da Personalidade
Perturbao Estado-Limite da Personalidade
Perturbao Histrinica da Personalidade
Perturbao Narcsica da Personalidade
Perturbao Evitante da Personalidade
Perturbao Dependente da Personalidade
Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade
Perturbao da Personalidade em outra especificao
Deficincia Mental
Para anotar as situaes em que o indivduo no preenche todos os critrios de uma perturbao de
personalidade mas apresenta alguns traos de personalidade e a presena de estilos de coping.
Um indivduo pode apresentar mais do que uma perturbao de personalidade.
Estrutura do DSM-IV
Cada perturbao tem a seguinte estrutura descritiva:
Critrios de diagnstico
Perturbaes e caractersticas associadas
Caractersticas especficas da cultura, idade e gnero
Prevalncia
Evoluo
Padro Familiar
Diagnstico diferencial
Factores predisponentes
Ansiedade e as Perturbaes Ansiosas
Medo: processo cognitivo avaliao de um perigo actual ou potencial numa dada situao. O medo
activado quando uma pessoa exposta fsica ou psicologicamente a uma situao que considerada
ameaadora ou quando pensa ou fala acerca dessa situao. No interessa a situao objectiva, mas a
percepo e avaliao da mesma.

 Ansiedade: resposta emocional avaliao envolvida no momento. Sentimentos subjectivos e

sintomas fisiolgicos.
I.

Os distrbios ansiosos so mediados pela ansiedade.

II.

A ansiedade representa um padro complexo de respostas que envolve alteraes

cognitivas, afectivas, fisiolgicas, comportamentais e motivacionais.

III.

A percepo de uma ameaa um antecedente cognitivo da ansiedade.

IV.

A ansiedade representa um legado evolucionrio e a sua importncia para a adaptao e

sobrevivncia no deve ser subestimada.

V.

Existe uma continuidade entre ansiedade normal e patolgica, sendo a diferena mais de

grau do que de tipo.

VI.

Na ansiedade patolgica h uma percepo enviesada e sobreavaliada de ameaa ou

perigo, enquanto que na ansiedade normal h uma correspondncia entre a avaliao de ameaa e
os perigos objectivos do meio ambiente.
VII.

Nos distrbios ansiosos existe um enviesamento selectivo no processamento da informao

ameaadora a nvel da ateno, interpretao e memria.

O medo tem que existir previamente ansiedade. As perturbaes ansiosas devem-se
sobrevalorizao da perigosidade.
Devemos colocar duas questes essncias:
- Possibilidade do acontecimento o que possvel?
- Probabilidade do acontecimento o que provvel?
O Ataque de Pnico no uma perturbao, mas ocorrer no contexto de vrias perturbaes de
ansiedade, sendo tambm frequente na populao normal:
- nas Perturbaes de Pnico;
- na Fobia Social;
- na Fobia Especfica;
- na Perturbao Obsessivo-Compulsiva;
- na Perturbao Ps-Stress Traumtico;
- na Perturbao de Ansiedade Generalizada.
Um ataque de pnico um perodo discreto no qual se inicia de modo sbito uma intensa
apreenso, medo ou terror, frequentemente associados com sensaes de catstrofe iminente. Durante
estes ataques, sintomas como falta de ar, palpitaes, desconforto ou dor no peito, sensaes de sufoco
e medo de enlouquecer ou de perder o controlo esto presentes.
Critrios para um Ataque de Pnico
Inicio sbito
Atinge o seu pico de ansiedade muito rapidamente (intervalo temporal de 10 minutos)
Acompanhado com a sensao de perigo ou catstrofe iminente
Impulso de fuga
CRITRIOS PARA ATAQUE DE PANICO

Nota: um Ataque de Pnico no uma perturbao codificvel. Codificar o diagnstico especfico em

que ocorre o Ataque de Pnico [por exemplo, 300.21 Perturbao de Pnico Com Agorafobia [F40.01].
Perodo distinto de medo ou desconforto intenso, durante o qual 4 (ou mais) dos seguintes sintomas se
desenvolvem abruptamente e atingem o seu pico dentro de 10 minutos:
1.

palpitaes, batimentos cardacos ou ritmo cardaco acelerado (parece que vou ter um
ataque cardaco);

2.

suores;

3.

estremecimentos ou tremores;

4.

dificuldades em respirar (no conseguia respirar);

5.

sensao de sufoco;

6.

desconforto ou dor no peito;

7.

naseas ou mal-estar abdominal;

8.

sensao de tontura, de desequilbrio, de cabea oca ou de desmaio;

9.

desrealizao (sensaes de irrealidade) ou despersonalizao (sentir-se desligado de si

prprio);

10. medo de perder o controlo ou de enlouquecer;

11. medo de morrer (sensao de morte iminente);
12. parestesias (entorpecimento ou formigueiros);
13. sensao de frio ou calor.
Os ataques que preenchem todos os critrios, mas que tm menos de 4 sintomas cognitivos ou
somticos, so designados como ataques de sintomas limitados.
Existem 3 tipos caractersticos de Ataques de Pnico:
inesperados (sem pistas de alerta)
situacionais (com pistas de alerta)
situacionalmente predispostos
Cada tipo de ataque de pnico definido por um conjunto diferente de relaes entre o incio
do ataque e a presena ou ausncia de desencadeadores situacionais que podem incluir pistas externas
(por exemplo, cognies catastrficas acerca das ramificaes das palpitaes cardacas)
Os Ataques de Pnico Inesperados (sem pistas) definem-se como aqueles cujo incio o sujeito
no associa qualquer desencadeador situacional, interno ou externo (isto , o sujeito considera que o
ataque ocorre espontaneamente, vindo do nada).
Os Ataques de Pnico situacionais (com pistas de alerta) definem-se como aqueles que
ocorrem quase invariavelmente logo aps a exposio a, ou na antecipao a, um desencadeador ou
estmulo situacional (por exemplo, uma pessoa com Fobia Social que tem um Ataque de Pnico ao iniciar
ou ao pensar numa situao em que tem de falar em pblico).
Os Ataques de Pnico situacionalmente predispostos so semelhantes aos Ataques de Pnico
situacionais, mas no esto invariavelmente associados com o estmulo e no ocorrem necessria e
imediatamente aps a exposio (por exemplo, ataques que tm uma maior probabilidade de ocorrncia
ao conduzir, mas existem alturas que o sujeito conduz e no tem um Ataque de Pnico ou alturas em

que o Ataque de Pnico ocorre depois de conduzir meia hora). Os Ataques situacionalmente provveis
esto especialmente presentes nas Perturbaes de Pnico, na Fobia Social e na Fobia Especifica.
A ocorrncia de Ataques de Pnico inesperados exigida para o diagnstico de Perturbao de
Pnico (com ou sem Agorafobia). Os ataques situacionais e situacionalmente predispostos so frequentes
na Perturbao de Pnico, mas tambm ocorrem no contexto de outras Perturbaes de Ansiedade e
outras perturbaes mentais. Por exemplo, os Ataques de Pnico situacionais so experimentados pela
maioria dos sujeitos com Fobia Social e so habitualmente desencadeados por situaes sociais (por
exemplo, a pessoa sente um Ataque de Pnico de cada vez que tem de falar em pblico) e com Fobias
Especficas so habitualmente desencadeados por objectos ou situaes temidas (por exemplo, a pessoa
com Fobia Especifica a ces sofre de um ataque de pnico sempre que se depara com um co a ladrar),
enquanto que os Ataques de Pnico situacionalmente predispostos ocorrem com maior tipicidade na
Perturbao de Ansiedade Generalizada (por exemplo, depois de assistir a um telejornal que anuncia
uma diminuio da actividade econmica, a pessoa fica subjugada por preocupaes com a sua prpria
situao financeira e entra numa escalada de Ataque de Pnico) e na Perturbao Ps-Stress Traumtico
so habitualmente desencadeados por estmulos quer recordam o stressor (por exemplo, uma vitima de
violao experimenta por vezes Ataques de Pnico quando enfrenta recordaes do evento traumtico,
como ao ver um homem que lhe recorda o atacante). Na Perturbao Obsessivo-Compulsiva, os Ataques
de Pnico so habitualmente desencadeados pela exposio ao objecto de uma obsesso.
Diagnstico diferencial de Ataque de Pnico
Em determinadas perturbaes complicado pelo facto de no existir uma relao exclusiva
entre o diagnstico e o tipo de Ataque de Pnico. Por exemplo, apesar de a Perturbao de Pnico
requerer por definio que pelo menos alguns ataques de pnico sejam inesperados, os sujeitos com
Perturbao

de

Pnico

descrevem

frequentemente

ataques

situacionalmente

predispostos

particularmente durante a evoluo mais tardia da perturbao. Mas o primeiro ataque deve ser
inesperado.
Diagnstico diferencial de Ataque de Pnico e a Perturbao de Ansiedade Generalizada
Nos Ataques de Pnico verifica-se uma intermitncia e uma maior intensidade da ansiedade.
Enquanto que na Perturbao de Ansiedade Generalizada, os nveis de ansiedade nunca so to
extremos, mas so mais constantes.
Perturbao de Pnico
A caracterstica essencial da Perturbao de Pnico a presena de pelo menos dois Ataques de
Pnico inesperados e recorrentes seguidos pelo menos por 1 ms de preocupao persistente a propsito
de ter outro Ataque de Pnico, preocupao acerca das possveis implicaes ou consequncias dos
Ataques de Pnico, ou uma alterao comportamental significativa relacionada com os ataques.
A Perturbao de Pnico sem Agorafobia caracterizada por ataques de pnico inesperados e
recorrentes acerca dos quais existe uma preocupao persistente. A Perturbao de Pnico com
Agorafobia caracterizada por ataques de pnico inesperados e recorrentes e por Agorofobia.

PERTURBAO DE PNICO
Critrios de Diagnstico para 300.01 PERTURBAO DE PANICO SEM AGOROFOBIA [F41.0]
A.

Ambos 1) e 2):
1)

Ataques de Pnico inesperados e recorrentes;

2)

Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 ms (ou mais) dos seguintes:
a) preocupao persistente acerca de ter novos ataques;
b) preocupao acerca das implicaes dos ataques ou das suas consequncias (por

exemplo, perder o controlo, ter um ataque de corao ou enlouquecer);

c) uma alterao significativa no comportamento relacionada com os ataques.
B.

Ausncia de Agorafobia

C.

Os Ataques de Pnico no so provocados pelos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia

(por exemplo, droga de abuso, medicao) ou um estado fsico geral (por exemplo,
hipertiroidismo). (Nota: s se o Ataque de Pnico acontecer logo a seguir ao consumo)

D.

Os Ataques de Pnico no so melhor explicados por outra perturbao mental, tal como Fobia
Social (por exemplo, ocorrendo na exposio a situaes sociais temidas), Fobia Especifica (por
exemplo, na exposio a uma situao fbica especifica), Perturbao Obsessivo-Compulsiva
(por exemplo, durante a exposio sujidade em algum com uma obsesso acerca da
contaminao), Perturbao Ps-Stress Traumtico (por exemplo, em resposta a estmulos
associados com um stressor intenso), ou Perturbao da Ansiedade de Separao (por exemplo,
em resposta ao afastamento de casa ou de familiares prximos)

Prevalncia: 1. 5 a 3.5 na populao normal

Embora tenha sido referido que as taxas de prevalncia ao longo da vida de Perturbao de
Pnico (com ou sem agorafobia) em amostras comunitrias podem atingir os 3.5%, a maioria dos estudos
encontrou taxas entre 1% e 2%.
As taxas de prevalncia a 1 ano situam-se entre 0.5% e 1.5%.
As taxas de prevalncia de Perturbao de Pnico em amostras clnicas so consideravelmente
mais elevadas.
Por exemplo, a Perturbao de Pnico diagnosticada em aproximadamente 10% dos sujeitos
referenciados a consultas de sade mental. Em cuidados primrios, as taxas de prevalncia variam entre
10% e 30% nos servios de doenas vestibulares, respiratrias e neurolgicas, e chegam aos 60% nos
servios de cardiologia. Aproximadamente um tero a metade dos sujeitos diagnosticados com
Perturbao de Pnico em amostras da comunidade tm tambm Agorafobia, sendo a taxa da Agorafobia
muito mais elevada nas amostras clnicas.
Evoluo: A idade de incio da Perturbao de Pnico varia consideravelmente, mas situa-se de modo
tpico entre o fim da adolescncia e o meio da dcada dos 30 anos. Pode existir uma distribuio
bimodal, com um pico no fim da adolescncia e um segundo pico de menor amplitude no meio da
dcada dos 30 anos. Um pequeno nmero de casos tem o seu incio na infncia e o incio depois dos 45
anos pouco habitual, mas pode ocorrer.

A evoluo habitual crnica com altos e baixos (principalmente sem tratamento). O

tratamento mais eficaz para este tipo de perturbaes trata-se de um tratamento combinado em termos
farmacolgicos e a terapia cognitivo-comportamental.
Critrios de Diagnstico para 300.21 PERTURBAO DE PANICO COM AGOROFOBIA [F40.01]
A.

Ambos 1) e 2):
a.

Ataques de Pnico inesperados e recorrentes;

b.

Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 ms (ou mais) de 1 (ou mais) dos
seguintes:
a) preocupao persistente acerca de ter novos ataques;
b) preocupao acerca das implicaes dos ataques ou das suas consequncias (por
exemplo, perder o controlo, ter um ataque de corao ou enlouquecer);
c) uma alterao significativa no comportamento relacionada com os ataques.

B.

Presena de Agorafobia

C.

Os Ataques de Pnico no so provocados pelos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia

(por exemplo, droga de abuso, medicao) ou um estado fsico geral (por exemplo,
hipertiroidismo).

D.

Os Ataques de Pnico no so melhor explicados por outra perturbao mental, tal como Fobia
Social (por exemplo, ocorrendo na exposio a situaes sociais temidas), Fobia Especifica (por
exemplo, na exposio a uma situao fbica especifica), Perturbao Obsessivo-Compulsiva
(por exemplo, durante a exposio sujidade em algum com uma obsesso acerca da
contaminao), Perturbao Ps-Stress Traumtico (por exemplo, em resposta a estmulos
associados com um stressor intenso), ou Perturbao da Ansiedade de Separao (por exemplo,
em resposta ao afastamento de casa ou de familiares prximos)

AGORAFOBIA
A caracterstica fundamental da Agorafobia a ansiedade por estar em locais ou situaes
donde a fuga possa ser difcil (ou embaraosa) ou nas quais possa no ter ajuda no caso de ter um
Ataque de Pnico ou sintomas semelhantes ao pnico (por exemplo, medo de ter um ataque sbito de
tonturas ou diarreia).
A agorafobia a ansiedade ou evitamento de lugares ou situaes nos quais a fuga pode ser
difcil (ou embaraosa) ou nos quais possa no ter ajuda no caso de ter um Ataque de Pnico ou sintomas
semelhantes ao pnico.
CRITRIOS PARA AGORAFOBIA
Nota: a Agorafobia no uma perturbao codificvel. Codificar a perturbao especfica em que a
Agorafobia ocorre [por exemplo, 300.21 Perturbao de Pnico Com Agorafobia [F40.01] ou 300.22
Agorafobia Sem Histria de Perturbao de Pnico [F40.00]
A.

Ansiedade por se encontrar em lugares ou situaes nos quais a fuga possa ser difcil (ou
embaraosa) ou nos quais possa no ter ajuda disponvel no caso de ter um Ataque de Pnico

10

inesperado ou situacionalmente predisposto ou sintomas semelhantes ao pnico. Os medos

agorafbicos envolvem tipicamente um conjunto caracterstico de situaes que incluem estar
s fora de casa; estar numa multido ou esperar numa fila; atravessar uma ponte; e viajar de
autocarro, comboio ou automvel.
Nota: considerar o diagnstico de Fobia Especifica, se o evitamento estiver circunscrito a uma ou
somente a algumas situaes especficas, ou de Fobia Social, se o evitamento estiver circunscrito s
situaes sociais.
B.

As situaes so evitadas (por exemplo, so feitas restries nas deslocaes) ou enfrentadas

com intenso mal-estar ou ansiedade de vir a ter um Ataque de Pnico ou sintomas semelhantes
ao pnico, ou requererem a presena de uma pessoa de confiana.

C.

A ansiedade ou evitamento fbico no so melhor explicados por outra perturbao mental, tal
como a Fobia Social (por exemplo, evitamento circunscrito s situaes sociais devido ao medo
do embarao), Fobia Especifica (por exemplo, evitamento circunscrito a uma situao como por
exemplo, elevadores), Perturbao Obsessivo-Compulsiva (por exemplo, evitamento da
sujidade em algum com uma obsesso relacionada com contaminaes), Perturbao PsStress Traumtico (por exemplo, evitamento de estmulos associados com o stressor intenso) ou
Perturbao por Ansiedade de Separao (por exemplo, evitamento de se afastar de casa ou dos
familiares).
A Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico caracteriza-se pela presena de

Agorafobia e de sintomas semelhantes ao pnico, sem histria de ataques de pnico inesperados e

recorrentes e por Agorafobia.
Diagnstico Diferencial da Perturbao de Pnico
A Perturbao de Pnico no diagnosticada se os Ataques de Pnico forem considerados uma
consequncia fisiolgica directa de uma substncia, sendo neste caso diagnosticada uma Perturbao
de Ansiedade Induzida por Substncias. A intoxicao do Sistema Nervoso Central (por exemplo,
cocana, anfetaminas, cafena) ou cannabis e a abstinncia de depressores do sistema nervoso central
(por exemplo, barbitricos ou ansiolticos, lcool) podem precipitar um Ataque de Pnico. Contudo, se
os Ataques de Pnico continuarem a ocorrer fora do contexto do uso da substncia (por exemplo, muito
depois de os efeitos da intoxicao ou da abstinncia terem terminado), o diagnstico de Perturbao
de Pnico deve ser considerado. Alm disso, dado que a Perturbao de Pnico pode preceder o uso de
substncias em certos sujeitos e pode estar associada com o aumento do uso de substncias com
finalidades de automedicao, deve colher-se uma histria pormenorizada para determinar se o sujeito
tinha Ataques de Pnico antes do uso excessivo de substncias. Se este for o caso, o diagnstico de
Perturbao de Pnico deve ser considerado para alm do diagnstico de Dependncia ou Abuso de
Substncias.
Diagnstico Diferencial da Perturbao de Pnico com a Agorafobia, a Fobia Social e a Fobia
Especfica

11

O foco da ansiedade ajuda igualmente a diferenciar a Perturbao de Pnico com Agorafobia

das outras perturbaes caracterizadas por comportamentos de evitamento. O evitamento agorafbico
est associado com a ansiedade por ter um Ataque de Pnico ou sensaes do tipo pnico, enquanto o
evitamento nas outras perturbaes est associado com a preocupao com as consequncias negativas
ou perigosas resultantes do objecto ou situaes receados (por exemplo, atitudes discriminatrias,
humilhao e embarao na Fobia Social; cair de um ponto elevado na Fobia Especfica das alturas;
separao dos pais na Perturbao da Ansiedade por Separao; perseguio na Perturbao Delirante).
A diferenciao da Fobia Especfica, Tipo Situacional, da Perturbao de Pnico com Agorafobia
pode ser particularmente difcil, porque ambas as perturbaes podem incluir Ataques de Pnico e
evitamento de tipos de situaes semelhantes (por exemplo, conduzir, viajar de avio, em transportes
pblicos, em espaos fechados). De modo tpico a Perturbao de Pnico com Agorafobia
caracterizada pelo incio dos Ataques de Pnico inesperados e subsequente evitamento de situaes
mltiplas que so consideradas como provveis desencadeadores dos Ataques de Pnico. De modo tpico
a Fobia Especifica, Tipo Situacional caracterizada pelo evitamento situacional na ausncia de Ataques
de Pnico inesperados e recorrentes.
Exemplos de casos pgina 439
Fobia Especfica (anteriormente Fobia Simples) [F40.2]
O conceito de fobia
relaciona-se com um medo persistente e irracional de um objecto especfico, actividade ou
situao, que origina um intenso desejo de evitar esse objecto, actividade ou situao temida;
este medo reconhecido pelo indivduo como excessivo e pouco razovel em relao
perigosidade real do objecto, actividade ou situao.
A caracterstica essencial da Fobia Especfica o medo acentuado e persistente de situaes ou
objectos claramente discernveis

e circunscritos. A exposio

ao estmulo fbico provoca,

invariavelmente, uma resposta ansiosa imediata. Esta resposta pode ter a forma de Ataques de Pnico
situacionais ou situacionalmente predispostos.
O foco do medo pode ser o perigo antecipado a partir de algum aspecto do objecto ou da
situao (por exemplo, o sujeito pode temer viajar de avio devido a uma preocupao acerca dos
desastres, pode ter medo de ces devido a uma preocupao em ser mordido ou pode ter medo de
conduzir devido a preocupaes acerca de ter acidentes com outros veculos na estrada. As Fobias
Especificas podem implicar preocupaes acerca de perder o controlo, entrar em pnico, manifestaes
somticas da ansiedade e do medo (tais como aumento do ritmo cardaco e falta de ar) e desmaiar que
podem ocorrer durante a exposio a um objecto temido.
A ansiedade quase invariavelmente sentida logo aps o confronto com o estmulo fbico (por
exemplo, uma pessoa com uma Fobia Especfica de gatos ter invariavelmente uma resposta ansiosa
imediata quando forada a confrontar-se com um gato). O nvel de ansiedade ou medo varia
habitualmente em funo do grau de proximidade do estmulo fbico (por exemplo, o medo aumenta
quando o gato se aproxima e diminui quando o gato se afasta) e do grau em que a fuga do estmulo
fbico permitida. Por vezes um Ataque de Pnico completo experimentado em resposta a um

12

estmulo fbico, especialmente quando a pessoa tem de permanecer na situao ou quando acredita que
a fuga impossvel. Ocasionalmente, os Ataques de Pnico so retardados e no ocorrem imediatamente
ao ser confrontado o estmulo fbico. Esta dilatao mais vulgar no Tipo Situacional. Tais situaes so
habitualmente evitadas porque se a pessoa confrontada com a necessidade de entrar na situao
fbica ocorre uma clara ansiedade antecipatria. Do modo menos comum, a pessoa fora-se a entrar na
situao fbica, mas isto experimentado com intensa ansiedade.

Critrios de Diagnstico para 300. 29 FOBIA ESPECIFICA [F40.2]

A.

Medo acentuado e persistente que excessivo e irracional, desencadeado pela presena ou

antecipao de um objecto ou situao especfica (por exemplo, viajar de avio, alturas,
animais, levar uma injeco, ver sangue).

B.

A exposio ao estmulo fbico provoca invariavelmente uma resposta ansiosa imediata, que
pode ter a forma de um Ataque de Pnico situacional ou situacionalmente predisposto.

Nota: em crianas a ansiedade pode ser expressa por choros, birras, imobilidade ou pelo
comportamento de procurar estar sempre perto de um adulto significativo.
C.

A pessoa reconhece que o medo excessivo ou irracional.

Nota: em crianas esta caracterstica pode estar ausente.

D.

A(s) situao(es) fbica(s) (so) evitada(s) ou enfrentada(s) com intensa ansiedade ou malestar.

E.

O evitamento, antecipao ansiosa ou mal-estar na(s) situao(es) temida(s) interferem

significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional (ou
acadmico), relacionamentos ou actividades sociais ou mal-estar acentuado por ter a fobia.

F.

Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a durao pelo menos de 6 meses.

G. A ansiedade, os Ataques de Pnico ou o evitamento fbico associado com a situao ou objecto

especfico no so melhor explicados por outra perturbao mental, tal como a Perturbao
Obsessivo-Compulsiva (por exemplo, medo da sujidade em algum com uma obsesso acerca da
contaminao. Perturbao Ps-Stress Traumtico (por exemplo, evitamento de estmulos
associados com um stressor intenso), Perturbao de Ansiedade de Separao (por exemplo,
evitamento da escola), Fobia Social (por exemplo, evitamento de situaes sociais devido ao
medo do embarao), Perturbao de Pnico com Agorafobia ou Agorafobia Sem Histria de
Perturbao de Pnico.
Nota: Medos irracionais e comportamentos de evitamento so encontrados com frequncia em diversas
perturbaes psiquitricas, mas para um diagnstico de Fobia Especfica torna-se necessrio que o

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quadro fbico represente o aspecto predominante da situao clnica no seja secundrio a outra
perturbao psiquitrica e que interfira significativamente com as actividades normais do indivduo.
Os medos circunscritos a objectos ou situaes so muito comuns, especialmente em crianas,
mas em muitos casos o grau de deficincia insuficiente para merecer um diagnstico. Se a fobia no
interferir significativamente com o funcionamento do sujeito ou no provocar claro mal-estar, o
diagnstico no feito.

Subtipos
Na Fobia Especifica podem ser especificados os seguintes subtipos para indicar o foco do medo
ou do evitamento (por exemplo, Fobia Especfica, Tipo Animal)
Tipo Animal: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por animais ou insectos.
Tem geralmente incio na infncia. Apresenta uma prevalncia 5.7%, e 3 vezes mais frequente nas
mulheres do que nos homens.
Tipo Ambiente Natural: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por situaes do
ambiente natural, tais como tempestades, alturas, gua. Tem geralmente incio na infncia. Cerca de 3
vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens, excepto para o medo das alturas em que a
proporo menor.
Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado
pela viso de sangue, ferimentos, por levar uma injeco ou qualquer outro procedimento invasivo. Este
subtipo tem uma elevada agregao familiar e frequentemente caracterizado por uma forte resposta
vasovagal de desmaio, com diminuio da frequncia cardaca e da tenso arterial, o que no acontece
nos outros tipos de fobias especficas.
Tipo Situacional: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por uma situao
especfica tal como transportes pblicos, tneis, pontes, elevadores, voar, conduzir ou espaos
fechados. Este subtipo tem uma distribuio bimodal da idade de incio, com um pico na infncia e
outro entre os 20 e os 25 anos. Em relao distribuio por sexos, padro de agregao familiar e
idade de incio tem caractersticas semelhantes Perturbao de Pnico com Agorafobia.
Outro tipo: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por outro estmulo. Estes
estmulos podem incluir o medo da asfixia, vmito ou contrair doenas; fobia do espao (isto , o
sujeito tem medo de cair se estiver afastado de paredes ou de outro meio de suporte fsico); e os medos
das crianas devidos a sons altos ou figuras mascaradas.
Prevalncia: Apesar de as fobias serem comuns na populao geral, raramente resultam em mal-estar
ou deficincias suficientes para justificar o diagnstico de Fobia Especfica.

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A prevalncia pode variar dependendo do limiar utilizado para determinar a deteriorao ou o mal-estar
e do tipo de fobias inquiridas.
Em amostras da comunidade, a prevalncia relatada ao longo de um ano varia entre 4% e 8.8%, e as
taxas ao longo da vida variam de 7.2% a 11.3%. As taxas de prevalncia variam de acordo com os
diferentes tipos de Fobias Especficas.
Evoluo
Os primeiros sintomas de Fobia Especfica ocorrem habitualmente na infncia ou no incio da
adolescncia, podendo ocorrer mais cedo nas mulheres do que nos homens. Alm disso, a idade mdia
de incio varia tambm de acordo com o tipo de Fobia Especifica.
O medo de um estmulo est em regra presente durante algum tempo antes de causar mal-estar ou
dfice suficientemente significativos para ser considerado Fobia Especifica.
Os factores predisponentes para o desencadeamento das Fobias Especificas incluem os
acontecimentos traumticos (tais como ser atacado por um animal ou ficar fechado num espao
reduzido), Ataques de Pnico inesperados na situao que ir ser temida, observar outros expostos
situao traumtica ou demonstrando medo (tal como observao de outros a cair de um ponto alto ou
reagir com medo na presena de certos animais) e transmisso por informao (por exemplo, avisos
parentais repetidos acerca dos perigos que certos animais representam ou pela cobertura dos meios de
comunicao social dos desastres de aviao).
Os objectos ou situaes temidos tendem a envolver situaes que podem na realidade representar
uma ameaa ou representaram uma ameaa nalguma altura da evoluo humana.
As fobias que resultaram de acontecimentos traumticos ou Ataques de Pnico inesperados tendem a
ter um desenvolvimento particularmente agudo. As fobias de origem traumtica no tm uma idade de
incio caracterstica (por exemplo, o medo de sufocar, que habitualmente se segue a um acidente de
quase asfixia, pode desenvolver-se em particularmente todas as idades). As Fobias Especificas na
adolescncia aumentam as probabilidades de persistncia da Fobia Especifica ou de desenvolvimento de
outras perturbaes.
As fobias que persistem at idade adulta raramente tm remisses espontneas (aproximadamente
20% dos casos).
hoje claro que estas fobias podem ter sido adquiridas atravs de diferentes modos de
aprendizagem:
- condicionamento clssico;
- modelamento;
- informao.
Por outro lado temos:
- uma predisposio biolgica;
- e mecanismos de anlises automticas de estmulos.
Diagnstico Diferencial
No quadro clnico deve ser identificado e avaliado a ansiedade antecipatria, o medo central, o
comportamento de evitamento e os comportamentos de segurana, assim como as crenas e
interpretaes do doente acerca do estmulo fbico.

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As Fobias Especificas diferem da maioria das outras Perturbaes de Ansiedade nos nveis de
ansiedade intercorrente.
De modo tpico, os sujeitos com Fobia Especifica, ao contrrio dos sujeitos com Perturbao de
Pnico com Agorafobia, no se apresentam com ansiedade global, porque o seu medo limitado a um
conjunto especfico e circunscrito de objectos ou situaes. Contudo, a antecipao ansiosa
generalizada pode ocorrer quando os encontros com os estmulos fbicos se tornam mais provveis, por
exemplo, quando uma pessoa com medo de cobras se muda para uma rea deserta) ou quando
acontecimentos de vida foram a um confronto imediato com um estmulo fbico (por exemplo, quando
uma pessoa que tem medo de voar forada pelas circunstncias a voar de avio).
A diferenciao de Fobia Especifica, Tipo Situacional, da Perturbao de Pnico com Agorafobia
pode ser particularmente difcil, porque ambas as perturbaes podem incluir Ataques de Pnico e
evitamento de tipos de situaes semelhantes (por exemplo, conduzir, viajar de avio, transportes
pblicos e espaos fechados).
De um modo tpico, a Perturbao de Pnico com Agorafobia caracterizado, no seu incio, por
Ataques de Pnico inesperados e pelo subsequente evitamento de mltiplas situaes que so
consideradas como possveis desencadeadores de Ataques de Pnico. Tipicamente, a Fobia Especifica de
Tipo Situacional caracterizada pelo evitamento de situaes na ausncia de Ataques de Pnico
inesperados recorrentes. Alguns quadros clnicos situam-se entre estes 2 modos tpicos e requerem
julgamento clnico na seleco do diagnstico mais apropriados. 4 factores podem neste julgamento: o
foco do medo, o tipo e o nmero de Ataques de Pnico, o nmero de situaes evitadas e o nvel de
ansiedade intercorrente.
Por exemplo, um sujeito que previamente no temia nem evitava elevadores tem um Ataque de
Pnico num elevador e comea temer ir para o trabalho porque tem necessidade de subir de elevador
para o seu escritrio que fica no 24 andar. Se este sujeito subsequentemente tem Ataques de Pnico
apenas em elevadores (mesmo que o foco de medo seja nos Ataques de Pnico), ento o diagnstico de
Fobia Especifica pode ser apropriado. Se, contudo, o sujeito experimenta Ataques de Pnico inesperados
noutras situaes devido ao medo de ter um Ataque de Pnico, ento deve ser feito o diagnstico de
Perturbao de Pnico com Agorafobia. Para alm disso, a presena de apreenso global acerca de ter
um Ataque de Pnico com Agorafobia, mesmo quando no existe antecipao de exposio situao
fbica, fundamenta igualmente o diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia. Se o sujeito
tem Ataques de Pnico inesperados adicionais noutras situaes mas no desenvolve evitamento
adicional ou enfrentamento com sofrimento dessas situaes, ento o diagnstico apropriado deve ser
Perturbao de Pnico sem Agorafobia.
Os diagnsticos paralelos de Fobia Especifica e de Perturbao de Pnico sem Agorafobia so
por vezes fundamentados. Nestes casos, pode ser til tomar em considerao o foco das preocupaes
do indivduo acerca da situao fbica. Por exemplo, evitar estar sozinho devido preocupao de
poder ter um Ataque de Pnico inesperado torna legtimo o diagnstico de Perturbao de Pnico com
Agorafobia (se os outros critrios so preenchidos), enquanto o evitamento fbico adicional de viajar de
avio, se provocado por preocupaes acerca das ms condies do tempo e de poder ter um desastre,
justificam o diagnstico adicional de Fobia Especfica.

Pnico: da compreenso ao tratamento (Captulo 2, Climepsi Editores, 2004)

A teoria cognitiva de Clark para a compreenso do Pnico

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 Segundo a teoria cognitiva de Clark (1986, 1988), os indivduos com Perturbao de Pnico tm uma
tendncia estvel para interpretar errnea e catastroficamente algumas sensaes corporais.
O aspecto crucial no Pnico , assim a interpretao das sensaes corporais (normalmente
envolvidas nas respostas ansiosas normais) como perigosas ou como sinal de que um desastre fsico ou
mental est iminente.
A crise habitualmente precipitada por um estmulo inicial, que pode ser interno (cognies ou
sensaes somticas) ou externo (situao receada ou actividade), que provoca a percepo de ameaa
ou de perigo imediata.
A apreenso resultante desta interpretao errnea origina um aumento da activao que intensifica
as sensaes corporais que so novamente interpretadas como sinal de catstrofe iminente, gerando
uma espiral de medo e ansiedade que conduz ao pnico.
Se determinados estmulos forem percebidos como ameaadores originaro um estado de apreenso
que acompanhado por um vasto conjunto de sensaes corporais produzidas pela ansiedade. Quando
estas sensaes so interpretadas de forma catastrfica (taquicardia como sinal de uma crise cardaca
iminente ou dificuldade respiratria como sinal de sufocao), h uma aumento de apreenso que, por
sua vez, produz novo aumento de sensaes corporais, estabelecendo-se assim um crculo vicioso que
culminar na crise de pnico.
Estmulo (interno ou externo)

Apreenso

Sensaes Corporais

Interpretao catastrfica das sensaes

As crises de pnico so frequentes na populao geral, no entanto, a Perturbao de Pnico s se
desenvolve numa percentagem muito mais pequena da populao geral (3 a 5%).
o que de acordo com o modelo s acontece nos indivduos que tm tendncia para interpretar os
sintomas de activao fisiolgica de uma forma catastrfica.
Porque que os indivduos com pnico continuam a acreditar que as sensaes somticas receadas
so perigosas, mesmo quando essas crises se repetem e no ocorrem as situaes de perigosidade

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temidas ou aps receberem informao repetida da sua no perigosidade? (Comportamentos de

Segurana)
Salkovgkis e colaboradores (1996)
A explicao estaria na utilizao de:
comportamentos de segurana que impedem que as suas interpretaes catastrficas sejam
desconfirmadas mesmo quando fazem crises de pnico;
de comportamentos de evitamento das situaes que o indivduo acredita que lhe iro
provocar uma crise de pnico;
e o escape da situao mal o pnico se inicia;

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