Pancreatite Aguda

Quadro clnico: dor abdominal sbita epigstrica irradiando para

dorso, acompanhada de nusea e vmitos.

Amilase 3 nl e US abdome e Rx abd agudo

Avaliar gravidade
Internar se:
o Dor severa ou persistente, vmitos incoercveis, desidratao, ou
sinais de pancreatite aguda grave.
o Parmetros clnicos como sede, oligria, taquicardia, taquipnia,
hipxia, agitao, confuso e falta de melhora clnica em 48h so sinais
de pior prognstico.

Internar em UTI se sinais de gravidadde

Critrios Ranson 3 dos seguintes presentes

Idade>55 anos

Leuccitos >16.000 cel/ml

Glicose >200mg/dl

HDL >350U/l

TgO >250 U/l
Apache II 8 e Obesidade (IMC>30) + 2 pontos no Apache II
HT >44 na admisso ou aumento nas primeiras 24hs
SIRS= FC>100, FR>20, T retal<36 ou >38, leuc.<4.000ou >12.000
(2ou+)
Disfuno orgnica= PS<90mmhg, PaO2 60 mmhg, Cr>2,0 (aps
hidratar) ou sangramento GI >500 ml/24 h
Presena necrose, abscesso ou pseudocisto na TC abdome(pedir aps
48-72h)
PCR > 150 mg/L em 48-72hs da admisso sugestivo de necrose.

Etiologia
Biliar
Alcolica
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
PO de cirurgias
abdominais
Frmaco induzido
Trauma abdominal
CPRE
Obstruo ductal
(pncreas divisum,anular
ou cncer)
Se internar solicitar

Hemograma
Uria,Creatinina
Clcio, ,Sdio,Potssio
Gasometria arterial
Triglicrides

Diagnstico diferencial
Doena ulcerosa pptica
Doenas vias biliares
Isquemia mesentrica
Obstruo intestinal aguda
IAM inferior
Disseco artica aguda
Gravidez ectpica

Tratamento

Reposio volmica vigorosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato, correo de eletrlitos.

Suplementao de oxignio (O295%)
Analgesia: opiides (meperidina)
Preveno de hemorragia digestiva alta com ranitidina
SNG aberta: somente se vmitos incoercveis ou distenso abdominal
Dieta: zero VO, pode-se iniciar dieta enteral ou parenteral. Retornar dieta VO quando ausncia dor
abdominal ,presena de fome e RHA presentes
Antibioticoprofiltico: controverso. Usar somente se presena de necrose infectada:
o Ciprofloxacina 400mg ev 12/12 + metronidazol 1g ev 12/12hs
Pancreatite Aguda
o Imipenem 500 mg 6/6 h

Pancreatite Aguda

Critrios de alta

Dor abdominal controlada com analgsicos orais; Paciente apto a comer e beber
Definio
Ausncia de sinais de gravidade ou complicaes orgnicas sistmicas

Processo autodigestivo do pncreas a qual ocorre devido ativao prematura

de tripsina no interior de clulas acinares causando liberao de vrias enzimas
pancreticas amplificando o fenmeno digestivo.
Tipos

Pancreatite leve ou intersticial

Pancreatite grave ou necrotizante

Quadro clnico habitual

Dor abdominal: incio sbito, em faixa no andar superior do abdome, com
irradiao para o dorso; nuseas e vmitos
Exame fsico
Irritao peritoneal
derrame pleural (freqentemente a esquerda)
febre , taquicardia
desidratao, hipotenso, choque (por seqestro de lquido para terceiro
espao)
Sangramento retroperitonial:
Sinal Grey-Turner: equimose em flanco
Sinal Cullen: necrose gordura subcutnea
Sinal Fox: equimose base do pnis
Etiolgico
Biliar e alcolica correspondem a 80% dos casos
Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia
Ps-operatrio (cirurgias abdominais e com circulao extracorprea)
Ps CPRE
Frmaco
induzido
(terapias
AIDS,
SMX+TMP,
Metronidazol,
Hidroclorotiazida, furosemida, sulfassalazina, azatioprina, clonidina,
metildopa,salicilatos).
Trauma abdominal
Hereditria, Fibrose cstica
Vascular/Isqumica
Obstruo ductal (pncreas divisum,anular ou tumor)
Idioptica= 10%
Diagnstico
Exames laboratoriais gerais :
o hiperglicemia, leucocitose, aumento TGP;
Exames laboratoriais especficos:
o Elevao Amilase e/ou Lpase ( 3x o valor normal). A amilase retorna a
valores normais entre 3-5 dias e a lipase entre 7-10 dias.
o Amilasemia acima de 1000U/dl sugestivo de causa biliar.
o Os valores das enzimas No tem relao com a gravidade da doena
ou resoluo do quadro.
o Diagnstico diferencial de hiperamilasemia: lcera perfurada,isquemia
mesentrica.
Exames de imagem:
o USG de abdome ( etiologia biliar),
o TC abdome, RNM abdome so teis para confirmar o diagnstico ou
excluir outras patologias abdominais, assim como complicaes

pancreticas. A TC abdome tambm pode ser til para determinar a

presena de necrose infectada atravs de puno guiada por agulha
fina colhendo material para pesquisa bacteriolgica.
Exame padro-ouro a TC com contraste oral e venoso.
o Quando se suspeita de quadro de pancreatite aguda leve no h
necessidade de se solicitar tal exame
Diagnstico diferencial: doena ulcerosa pptica, doenas vias biliares, isquemia
mesentrica, obstruo intestinal aguda, IAM inferior, disseco artica aguda,
gravidez ectpica.
Complicaes
Colees lquidas com crescimento que causem dor tornam-se infectadas
(febre, leucocitose, presena de ar nas colees), compresso rgos
adjacentes.
Colees fludas com nveis elevados de enzimas pancreticas so geralmente
associados com rompimento do ducto pancretico ou com formao de
pseudocisto, ascite e derrame pleural.
Necrose pancretica
Prognstico
Falncia de mltiplos rgos persistente ou progressiva so mais
estreitamente preditivo de mortalidade e so os mais confiveis
marcadores de doena grave
Fatores de risco para doena grave
o Idade>55 anos
o obesidade (IMC>30)
o derrame pleural
o hematcrito 44 na admisso ou aumento do hematcrito nas primeiras
24hs (melhor preditor de necrose pancretica)
o complicaes locais(pseudocisto pancretico,necrose, abscesso).
o APACHE II prefervel para avaliar prognstico (valor preditivo negativo de
86% na primeiras 24 hs e aumenta com 48 hs), utilizando um corte de 8.
o Escore de Ranson (valor preditivo negativo de 93% nas primeiras 48 hs)
utilizando um corte de 3.

Idade >55

Leuccitos > 16.000 cel/ml

DHL >350U/l

Glicose >200mg/dl

TgO >250 U/l
Forma Leve : Ranson < 3 ou Apache II < 8
Forma Grave : Ranson 3 ou Apache 8 ou presena de
complicaes orgnicas sistmicas

Aqueles com critrios de mau prognstico ou que apresentam

comorbidades deve ser triado para uma unidade de terapia intensiva.
TC com contraste endovenoso deve ser realizada aps 48-72 horas de
doena a fim de avaliar o grau de necrose pancretica em pacientes com
doena grave (APACHE II 8) e tambm naquelas com falncia de rgos

Protena C Reativa >150 mg/L nas primeiras 72 hs correlaciona com a

presena de necrose com uma sensibilidade e especificidade >80%.
Tratamento
Internar se: dor severa ou persistente, vmitos incoercveis, desidratao, ou sinais
de pancreatite aguda grave
o Reposio volmica de acordo com necessidade e gravidade
(choque),correo de distrbios hidroeletrolticos,
o Analgesia: deve ser feita com opiceos (meperidina/ fentanil). Deve-se evitar a
morfina
o Cateter Nasogstrico se houver distenso abdominal (leo paraltico) ou vmitos
incoercveis.
o Preveno de hemorragia GI alta com ranitidina.
o Dieta zero via oral. Pode ser introduzida dieta via enteral ou parenteral, dando
preferncia primeira devido a menor nmero de complicaes. Se apresentar lio
paraltico por mais de 5 dias entrar com dieta parenteral. Alimentao oral pode ser
iniciada quando h melhora do quadro doloroso e o paciente apresentar fome e
rudos hidroareos presentes.
o Antibioticoterapia: No h indicao nos casos leves. feita de forma profiltica
em casos graves, geralmente associados presena de necrose infectada
pancretica, mas existe controvrsias sobre a indicao

Ciprofloxacina + metronidazol

Imipenem 500 mg 6/6 hs.
o Indicao de CPRE: em pacientes com pancreatite grave com evidncias de
obstruo biliar, colangite e elevao de bilirrubinas >5mg/dl deve ser feita a
colangiografia endoscpica retrgrada com papilotomia e remoo do clculo do
coldoco nas primeiras 24-72 hs .
o Indicao de cirurgia: necrose infectada exige tratamento cirrgico. Mais eficaz
tardiamente (aps 10-14 dias.) Abscesso pancretico, pseudocisto persistente
por mais de 12 semanas ou complicaes locais (infeco,hemorragia, perfurao
com sinais de peritonite).

Resposta teraputica
Pacientes podem receber alta hospitalar quando dor controlada com analgsicos
orais e esto aptos a comer e beber.
Pode se necessria corrigir o fator causal antes da alta hospitalar: colecistectomia,
suspenso lcool ou medicamentos, dieta adequada e investigao metablica.

Referncias bibliogrficas:
Acute Pancreatitis New England Journal of Medicine May 18, 2006 Number 20 Volume 354: 2142-2150
Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancretitis - Cochrane Database
Syst Rev. 2006; (4):CD002941
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis - Am J Gastroenterol 2006; 2379-2400
Initial management of Acute Pancreatitis : Critical Issue During the First 72 hours - Am J Gastroenterol 2004
; 99 ; 2489-2494
AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis - Gastroenterology 2007;132:20192021