Manual - Nutricionista - Na UNICAMP SP PDF

TERAPIA NUTRICIONAL
CONDUTAS DO NUTRICIONISTA
Dezembro de 2003
Grupo de Apoio Nutricional

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
GAN / EMTN - HC
HOSPITAL DAS CLNICAS
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ELABORAO
Salete Brito
Nutricionista, Mestre em Clnica Mdica pela Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp)
Nutricionista do Grupo de Apoio Nutricional (GAN/EMTN HC)
Elisabeth Dreyer
Enfermeira, Mestre em Cincias pela Universidade de Montreal, Canad
Enfermeira do GAN/EMTN - HC
APOIO
Este protocolo, elaborado em julho de 2003, de acordo com a portaria

SVS/MS No 272/1998 e a resoluo RCD No 63/2000 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA), est disponvel no site do GAN-EMTNHC (www.hc.unicamp.br/servicos/gan)
Dezembro de 2003
NDICE
APRESENTAO........................................................................................................... 4
ATENDIMENTO DO NUTRICIONISTA CLNICO NA TERAPIA NUTRICIONAL ........... 5
AVALIAO NUTRICIONAL .......................................................................................... 6
1.
2.
3.
4.
INVESTIGAO DIETTICA ....................................................................................................................... 6

INVESTIGAO ANTROPOMTRICA .......................................................................................................... 6
EXAME FSICO ........................................................................................................................................10
INVESTIGAO BIOQUMICA ...................................................................................................................11
1.
2.
3.
4.
NECESSIDADES CALRICAS .....................................................................................................................14

NECESSIDADES PROTICAS .....................................................................................................................15
DISTRIBUIO DE MACRONUTRIENTES NO VCT .....................................................................................15
NECESSIDADES DE MICRONUTRIENTES....................................................................................................16
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
INDICAO .............................................................................................................................................18
VIAS DE ADMINISTRAO........................................................................................................................18
FORMULAES DE NE ............................................................................................................................19
EVOLUO DO APORTE CALRICO DA NE...............................................................................................20
HORRIOS DE ADMINISTRAO ..............................................................................................................20
CONDUTAS EM CASO DE DISTRBIOS GASTROINTESTINAIS ......................................................................21
APORTE CALRICO - PROTICO ABAIXO DAS NECESSIDADES DO PACIENTE .............................................22
1.
2.
3.
4.
5.
INDICAO .............................................................................................................................................23
VIAS DE ADMINISTRAO........................................................................................................................23
FORMULAES .......................................................................................................................................24
INFUSO DA NP.......................................................................................................................................25
EVOLUO DO APORTE CALRICO-PROTICO DA NP .............................................................................25
NECESSIDADES NUTRICIONAIS................................................................................ 14
PRESCRIO DIETTICA........................................................................................... 16
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)................................................................. 18
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP) ............... Erro! Indicador no definido.
PREPARO E ORIENTAO DO PACIENTE E FAMLIA............................................. 26

AVALIAO FINAL ...................................................................................................... 26
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 26
ANEXOS ....................................................................................................................... 29
ANEXO I CLCULO DA INGESTA ORAL (CALORIA E PROTENA) ......................................................................29

ANEXO II TABELA DE REFERNCIA DE PESO IDEAL (KG) ...............................................................................31
ANEXO III PERCENTIS DA CIRCUNFERNCIA DO BRAO (CM) .......................................................................32
ANEXO IV PERCENTIS DA CIRCUNFERNCIA MUSCULAR DO BRAO (CM)......................................................33
ANEXO V PERCENTIS PARA PREGA CUTNEA TRICIPITAL (MM).....................................................................34
ANEXO VI SINAIS FSICOS INDICATIVOS DE DESNUTRIO E CARNCIAS DE NUTRIENTES..............................35
ANEXO VII: - DRIS: CLCIO, FSFORO, MAGNSIO, VITAMINA D, FLOR, TIAMINA, RIBOFLAVINA, NIACINA,
PIRIDOXINA, FOLATO, B12, CIDO PANTOTNICO, BIOTINA E COLINA .............................................................36
ANEXO VIII: - DRIS: VITAMINA C, VITAMINA E, VITAMINA A, SELNIO, VITAMINA K, CROMO, COBRE,
FERRO, IODO, MANGANS, MOLIBDNIO E ZINCO .............................................................................................37
ANEXO IX - NVEL DE INGESTO MXIMA TOLERVEL (UL): VIT. A, VIT C, VIT D, VIT. E, NICINA,
PIRIDOXINA, FOLATO, COLINA, BORO, CLCIO, COBRE, FLOR, IODO, FERRO ............................................38
ANEXOX - NVEL DE INGESTO MXIMA TOLERVEL (UL): MAGNSIO, MANGANS, MOLIBDNIO, NQUEL,
FSFORO, SELNIO, ZINCO .............................................................................................................................39
ANEXO XI - MAPAS DE FRACIONAMENTO E DISTRIBUIO DE NE ...................................................................40
ANEXO XII FORMULAES PADRONIZAS DE NUTRIO PARENTERAL..........................................................41
APRESENTAO
A desnutrio, freqente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e
tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicaes e piora
a evoluo clnica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte
integral do cuidado ao paciente.
Os mtodos de avaliao nutricional devem ser utilizados pelo nutricionista
com finalidade preditiva de risco nutricional e como demonstrativo da repleo
nutricional. Espera-se que, aps adoo de condutas dietticas adequadas, ocorra a
manuteno ou normalizao dos indicadores do estado nutricional. Apesar de
apresentarem limitaes, estes mtodos so essenciais e imprescindveis na prtica
clnica do nutricionista. Para a avaliao e monitorizao adequada do estado
nutricional do paciente deve ser utilizada uma associao dos vrios mtodos
disponveis.
A TN, definida como o conjunto de procedimentos teraputicos para
manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente, dividida em dois
tipos: terapia nutricional enteral (TNE), que o conjunto de procedimentos
teraputicos para a manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por
meio de nutrio enteral (NE) e a terapia nutricional parenteral (TNP), que o conjunto
de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional
do paciente por meio de nutrio parenteral (NP).
Estas duas terapias so regulamentadas, respectivamente, pela Resoluo
o
RCD N 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pela Portaria
SVS/MS No 272/1998 do Ministrio da Sade, que fixam os requisitos mnimos,
estabelecem as boas prticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe
multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). No HC, esta equipe o GAN-HC que
tem por principais funes:
- criar mecanismos para triagem e vigilncia nutricionais,
- avaliar e acompanhar pacientes em terapia nutricional quando solicitado,
- estabelecer protocolos, diretrizes e procedimentos,
- documentar os resultados da avaliao da terapia nutricional,
- capacitar os profissionais envolvidos na terapia nutricional,
- desenvolver atividades de garantia de qualidade.
Neste manual so descritos os procedimentos de avaliao e monitorizao
nutricional e de prescrio diettica, padronizados no HC, para pacientes adultos.O
GAN/EMTN-HC coloca-se disposio das diversas equipes envolvidas na terapia
nutricional dos pacientes do HC/Unicamp para avaliaes, orientaes e
esclarecimentos que se julguem necessrios.
Ocorrncias e reaes adversas relacionadas nutrio enteral e
nutrio parenteral, bem como aos insumos utilizados para estas
terapias, devem ser registradas e notificadas ao GAN/EMTN-HC.
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ATENDIMENTO DO NUTRICIONISTA CLNICO NA TERAPIA

NUTRICIONAL
Segundo a Lei Federal 8234, de 17/09/1991, que regulamenta a profisso
de nutricionista: so atividades privativas do nutricionista a assistncia dietoterpica
hospitalar ambulatorial e em nvel de consultrios de nutrio e diettica,
prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dieta para
enfermos. Nesta citao, a prescrio da dieta refere-se prescrio diettica.
O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) atravs da Resoluo
223/1999 de 13 de julho de 1999, fixou as atribuies do nutricionista na rea de
nutrio clnica que consiste basicamente dos seguintes itens:
- avaliar a dieta , adequando-a de acordo com as necessidades nutricionais e
dietoterpicas, considerando o aporte oral, enteral ou parenteral. Considerar
nesta avaliao os hbitos e condies alimentares do indivduo;
- avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando-se de mtodos de
investigao diettica, antropomtrica e bioqumica, considerando os
aspectos individuais e clnicos do paciente;
- participar com a equipe multiprofissional, do processo de indicao,
evoluo e avaliao da nutrio enteral ou parenteral;
- efetuar a prescrio da dieta ou diettica, baseada no diagnstico
nutricional;
- classificar o atendimento segundo Nveis de Assistncia Nutricional,
conforme necessidades dietoterpicas e/ou fatores de risco individuais ou de
ambiente de vida;
- sistematizar o atendimento em nutrio, efetuando levantamento de dados,
diagnsticos e condutas, incluindo prescries e orientaes segundo a
patologia e outros fatores envolvendo a dietoterapia, durante o tratamento e
a alta em nutrio;
- avaliar sistematicamente a aceitao e a adequao nutricional da dieta, a
evoluo do estado nutricional e clnico do paciente, alterando, se
necessrio, a prescrio da dieta ou diettica e demais condutas
nutricionais;
- planejar, desenvolver e avaliar o programa de educao nutricional
destinado ao paciente;
- registrar e assinar no pronturio todo atendimento de nutrio prestado ao
paciente;
- participar do desenvolvimento de protocolos de pesquisas.
Na atuao clnica na TN, segundo a Portaria No 272/1998 do MS e a
Resoluo RCD No 63/2000 da ANVISA, o nutricionista responsvel por avaliar os
indicadores nutricionais objetivos e subjetivos, com base em (......) de forma a
identificar riscos ou a deficincia nutricional e a evoluo de cada paciente at a alta
nutricional estabelecida pela EMTN, avaliar qualitativa e quantitativamente as
necessidades de nutrientes baseadas na avaliao do estado nutricional do paciente,
acompanhar a evoluo nutricional do paciente (.......), participar e promover atividades
de treinamento (.....), elaborar a prescrio diettica (....), formular a NE estabelecendo
a sua composio qualitativa e quantitativa (....), adequar a prescrio diettica (....),
garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo
nutricional do paciente, orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal (....).
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AVALIAO NUTRICIONAL
A avaliao do estado nutricional tem por objetivo identificar distrbios nutricionais
e possibilitar a interveno nutricional adequada.
No HC, a avaliao nutricional do paciente deve ser feita atravs de mtodos
objetivos e subjetivos:
1. Investigao diettica
2. Investigao antropomtrica
3. Investigao bioqumica
4. Exame fsico
1.
Investigao diettica
A investigao diettica consiste no clculo das calorias e protenas ingeridas ou

infundidas no paciente. Quando o paciente internado est recebendo dieta por via
oral, este clculo deve ser elaborado atravs da ficha de recordatrio alimentar de
24 horas que preenchida pela equipe de enfermagem, pelo acompanhante do
paciente, pelo nutricionista ou pelo prprio paciente. O clculo da quantidade de
calorias e protenas da ingesta via oral do paciente deve ser feito atravs de uma
listagem resumida das calorias e protenas contidas nos alimentos (Anexo I).
Cuidados na entrevista do paciente internado
Evitar questionar sobre alimentos especficos.
Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovao ou desaprovao do padro alimentar do indivduo.
Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na quantidade de alimentos ingeridos.
No esquecer de questionar sobre a ingesta de outros alimentos, alm dos fornecidos pelo hospital.
Verificar se o consumo daquele dia no foi atpico.
Quando a terapia nutricional utilizada a dieta por sonda enteral, suporte via oral
ou nutrio parenteral, deve-se calcular a quantidade de calorias e de protena
contida na soluo que foi ingerida ou infundida, somando-se todos os aportes
(parenteral, enteral e via oral).
2.
Investigao antropomtrica
Antropometria a medida do tamanho corporal e de suas propores. um dos

indicadores diretos do estado nutricional.
As medidas antropomtricas utilizadas no HC para a avaliao do estado
nutricional so o peso, a altura, o ndice de massa corprea, a circunferncia do
brao, as pregas cutneas (tricipital e bicipital) e a circunferncia mdia do
msculo do brao.
Peso
- Peso atual = o peso obtido em uma balana calibrada de plataforma ou
eletrnica; o indivduo deve posicionar-se em p no centro da base da balana,
descalo e com roupas leves. Para o paciente acamado, utilizar, quando
disponvel, uma cama ou cadeira balana para a obteno do peso.
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- Peso usual = utilizado como referncia nas mudanas recentes de peso ou

quando no h possibilidade de se medir o peso atual.
- Peso ideal ou desejvel = utilizado para calcular as necessidades calricoproticas quando o paciente est restrito ao leito e no se dispe de cama balana
no setor para a obteno da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar no
informam a altura e o peso usual.
1. Para o clculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivduo
atravs da frmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA:
Frmula da altura do joelho para obteno da altura estimada (CHUMLEA):
Homem: (2,02 x altura do joelho) (0,04 x idade (anos)) + 64,19
Mulher: (1,83 x altura do joelho) (0,24 x idade (anos)) + 84,88
2. Aps estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleio ssea
conforme frmula abaixo.
Compleio =
altura (cm)
punho (cm)
Compleio
Pequena
Mdia
Grande
Homens
> 10,4
9,6 10,4
< 9,6
Mulheres
> 10,9
9,4 10,9
< 9,4
3. Aps o clculo da compleio, acha-se o peso ideal do paciente na tabela

de referncia de peso adaptada do Metropolitan Life Ensurance (Anexo II).
- Adequao do peso = a porcentagem de adequao do peso atual em relao
ao peso ideal ou desejvel calculada a partir da frmula:
Adequao do peso (%) =
peso atual x 100

peso ideal
Classificao do estado nutricional de acordo com a adequao do peso:

Adequao do peso (%)
Estado nutricional
70
Desnutrio grave
70,1 80
Desnutrio moderada
80,1 90
Desnutrio leve
90,1 110
Eutrofia
110,1 120
Sobrepeso
> 120
Obesidade
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Fonte: Blackburn GL & Thornton PA, 1979
- Peso ajustado = o peso ideal corrigido para a determinao da necessidade

energtica e de nutrientes quando a adequao do peso atual for inferior a 95% ou
superior a 115% do peso ideal. obtida por meio da equao:
Peso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso
atual
- Mudana de peso: A perda de peso involuntria constitui-se num dado
importante para a avaliao do estado nutricional. A frmula abaixo fornece a
determinao da variao de peso corporal.
Perda de peso (%) =
(peso usual peso atual) x 100

peso usual
A significncia da perda de peso em relao ao tempo pode ser verificada na

tabela abaixo.
Significncia da perda de peso
Tempo
Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)
1 semana
12
>2
1 ms
>5
3 meses
7,5
> 7,5
6 meses
10
> 10
Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977
ndice de massa corporal (IMC): o indicador mais simples do estado nutricional

calculado a partir da frmula:
IMC =
Peso atual (kg)

Altura2 (m)
Classificao do estado nutricional segundo o IMC

IMC (kg/m2)
Classificao
< 16
Magreza grau III
16,0 16,9
Magreza grau II
17,0 18,4
Magreza grau I
18,5 24,9
Eutrofia
25,0 29,9
Pr-obeso
30 34,9
Obesidade grau I
35,0 39,9
Obesidade grau II
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40m0
Obesidade grau III
Fonte: World Health Organization (WHO), 1997.
- Como o IMC no distingue o peso associado ao msculo ou gordura corporal,

deve-se investigar a composio corporal, principalmente quando os valores de
IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade ( 18,5 ou 24,9 kg/m2).
Tambm importante a interpretao dos pontos de corte do IMC em associao
com outros fatores de risco.
Circunferncia do brao (CB) = representa a soma das reas constitudas pelos
tecidos sseos, muscular e gorduroso do brao. Para sua obteno, localizar e
marcar o ponto mdio entre o acrmio e olecrano, com o brao a ser medido
flexicionado em direo ao trax. Aps, solicitar que o cliente estenda o brao ao
longo do corpo, com a palma da mo voltada para a coxa. No ponto marcado,
contornar o brao com a fita mtrica flexvel de forma ajustada, evitando
compresso da pele ou folga. O resultado obtido comparado aos valores de
referncia do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
demonstrado em tabela de percentil por Frisancho (Anexo III). A adequao da CB
pode ser determinada pela equao abaixo:
CB obtida (cm) x 100
Adequao da CB (%) =
CB percentil 50
Classificao do estado nutricional segundo adequao da CB

Desnutrio
CB
Grave
Moderada
Leve
< 70 %
70 - 80
80 90%
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
90 100 %
110 120 %
> 120 %
Circunferncia muscular do brao (CMB) = avalia a reserva de tecido muscular

sem correo da massa ssea. obtida a partir dos valores da CB e da prega
cutnea tricipital (PCT). Sua medida isolada comparada ao padro de Frisancho
(Anexo IV).
CMB (cm) =
CB (cm) = x [PCT (mm) 10]
O clculo de adequao da CMB realizado por meio da frmula:
Adequao da CMB (%) =
CMB obtida (cm) x 100

CMB percentil 50
Estado nutricional segundo a adequao da CMB

Desnutrio
CMB
Grave
Moderada
Leve
Eutrofia
< 70 %
70 80 %
80 90 %
90 %
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Pregas cutneas = avalia a reserva de gordura corporal. A prega cutnea tricipital

(PCT) , rotineiramente, a mais utilizada. Sua medida isolada comparada ao
padro de Frisancho (Anexo V).
- A avaliao das pregas cutneas deve ser feita com cuidado uma vez que
existe grande variabilidade inter e intra-avaliador. Portanto, deve haver
padronizao dos procedimentos e treinamento dos avaliadores. As pregas
cutneas em um mesmo paciente devem ser medidas sempre pelo mesmo
avaliador. Em algumas situaes como na obesidade mrbida e no edema,
estas medidas no so fidedignas. Se todos esses fatores forem considerados,
possvel aumentar a exatido e a fidedignidade das medidas de prega
cutnea na avaliao da reserva de gordura corporal dos indivduos em
diversas situaes clnicas.
- Tcnica da medida da prega tricipital = no mesmo ponto mdio utilizado
para a medida da CB, separar levemente, porm com segurana, a prega do
brao, desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um
ngulo reto. O brao dever estar relaxado e solto ao lado do corpo.
- Tcnica da medida da prega bicipital = o paciente deve estar com a palma
da mo voltada para fora; marcar o local da medida 1 cm acima do local
marcado para a prega tricipital. Segurar a prega verticalmente e aplicar o
calibrador no local marcado.
Orientaes gerais para a aferio das pregas cutneas
Identificar e marcar o local a ser medido.

Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indicador
da mo esquerda a 1 cm do ponto marcado.
Pinar a prega com o calibrador exatamente no local marcado.
Manter a prega entre os dedos at o trmino da aferio
A leitura deve ser realizada no milmetro mais prximo em cerca de dois a trs segundos.
Utilizar a mdia de trs medidas.
O clculo de adequao da PCT realizado por meio da frmula:
Adequao da PCT (%) =
PCT obtida (cm) x 100

PCT percentil 50
Estado nutricional segundo a adequao da PCT

Desnutrio
PCT
3.
Grave
Moderada
Leve
< 70 %
70 - 80
80 90%
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
90 100 %
110 120 %
> 120 %
Exame fsico
O exame fsico um mtodo clnico utilizado para detectar sinais e sintomas

associados desnutrio. Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em
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GAN/EMTN - HC
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estgios avanados de depleo nutricional. Portanto, o diagnstico da deficincia

nutricional no deve basear-se exclusivamente neste mtodo. Alm disso, algumas
doenas apresentam sinais e sintomas semelhantes aos apresentados na
desnutrio, sendo, ento, importante conhecer a histria clnica do paciente para
evitar um diagnstico nutricional incorreto. Os mltiplos sinais fsicos de
desnutrio e suas interpretaes so detalhados no Anexo VI.
4.
Investigao bioqumica
Alguns fatores e condies podem limitar o uso dos indicadores bioqumicos na

avaliao do estado nutricional, como a utilizao de algumas drogas, condies
ambientais, estado fisiolgico, estresse, leso, inflamao. Portanto, embora os
parmetros de avaliao laboratorial sejam importantes auxiliares na identificao
precoce de alteraes nutricionais, eles no devem, de maneira nenhuma, ser
utilizados isoladamente para estabelecer um diagnstico nutricional.
O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) na resoluo no 306/2003 de 25 de
fevereiro de 2003, estabeleceu critrios sobre as solicitaes de exames
laboratoriais na rea de nutrio clnica, onde, Art. 1o compete ao nutricionista a
solicitao de exames laboratoriais necessrios avaliao, prescrio e
evoluo nutricional do paciente; Pargrafo nico: II considerar diagnsticos,
laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com
estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais; V solicitar exames
laboratoriais cujos mtodos e tcnicas tenham sido aprovados cientificamente.
Protenas plasmticas = a diminuio da concentrao srica das protenas
decorrentes de sntese heptica pode ser um bom ndice de desnutrio proticocalrica, porque pode indicar diminuio da biossntese heptica pelo limitado
suprimento de substrato calrico e protico, comumente associado desnutrio.
Porm, importante frisar que vrios fatores, alm dos nutricionais, podem
interferir na concentrao das protenas sricas, como variaes do estado de
hidratao, hepatopatias, aumento no catabolismo, infeco ou inflamao, entre
outros.
- No HC, utilizamos a dosagem de albumina, da pr-albumina e da transferrina
para avaliao nutricional, levando em considerao os fatores descritos acima. O
quadro abaixo descreve as principais caractersticas destes trs componentes
bioqumicos.
11
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Caractersticas principais da albumina srica, pr-albumina e transferrina

Protena
Srica
Valores de
Referncia
Vida
Mdia
(dias)
Funo
Limitao de uso
Frequncia
Albumina
(g/dl)
Normal: > 3,5

18 20
Depleo leve: 3,0 3,5
Depleo. moderada: 2,4 2,9
Depleo grave: < 2,4
Manter a presso
coloidosmtica do
plasma
Carrear pequenas
molculas
Reduzida nas doenas

hepticas e, por ser uma
protena de fase aguda
negativa, na presena de
infeco e inflamao.
1 vez /
semana
Pr
Albumina
(mg/dl)
Normal: 20
Depleo leve: 10 - 15
Depleo moderada: 5 - 10
Depleo grave: < 5
Transportar
hormnios da
tireide, mas
geralmente
saturada com a
protena
carreadora do
retinol e com a
vitamina A
Elevada na insuficincia
renal. Reduzida nas
doenas hepticas e na
presena de inflamao e
infeco.
Tb influenciada pela
disponibilidade da tiroxina,
onde funciona como
protena de transporte
1 vez /
semana
Transferrina
(mg/dl)
23
Depleo leve: 150 - 120

78
Depleo. moderada:100 - 150
Depleo grave: < 100
Transportar Fe do Elevada na carncia de

plasma
ferro, gravidez, hepatite
aguda e sangramento
crnico.
Reduzida em vrias
anemias, doenas hepticas
crnicas, neoplasias,
sobrecarga de ferro.
Reduzida na presena de
inflamao e infeco por
ser protena de fase aguda.
1 vez /
semana
Adaptado de Bottoni et al., 2000
Avaliao da competncia imunolgica = existe uma evidente relao entre

estado nutricional e imunidade. A alimentao inadequada provoca a diminuio do
substrato para a produo de imunoglobulinas e clulas de defesa, que
apresentam sua sntese diminuda proporcionalmente ao estado nutricional,
podendo o indivduo tornar-se anrgico. Com isso, a avaliao imunolgica pode
auxiliar na identificao das alteraes nutricionais.
- No HC, o teste para avaliar a competncia imunolgica a contagem total de
linfcitos (CTL) ou linfocitometria, que mede as reservas imunolgicas
momentneas, indicando as condies do mecanismo de defesa celular orgnica.
Pode ser calculada a partir do leucograma, utilizando-se o percentual de linfcito e
a contagem total de leuccitos, pela frmula:
12
GAN/EMTN - HC
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CTL =
% linfcitos x leuccitos
100
Resultados
CTL
Depleo leve
1200 2000/mm3
Depleo moderada
800 1199/mm3
< 800/ mm3
Depleo grave
- Limitao = a CTL sofre influncia de fatores no nutricionais como infeces,

doenas (cirrose, hepatite, queimaduras, entre outros) e medicaes.
Balano nitrogenado = o balano nitrogenado no um ndice utilizado para
avaliao nutricional, e sim, para avaliar o grau de catabolismo protico, com o
objetivo de se determinar a quantidade de protena a se ofertar para pacientes
hipermetablicos.
- O balano nitrogenado mede a diferena entre o nitrognio que foi ingerido ou
infundido (Ninf) e o nitrognio excretado (Nexc). Ele obtido atravs da frmula:
BN = Ninf Nexc
- O Ninf. representa a quantidade de nitrognio fornecido na protena ingerida ou
infundida no paciente. Sabendo-se que 16% do peso da protena corresponde ao
nitrognio, calcula-se o Ninf atravs da frmula:
Ninf =
g.protena(VO/NE/NP) x 16
100
g.protena (VO/NE/NP)
6,25
- O Nexc representa o nitrognio excretado na urina, nas fezes, no suor e nas

perdas de lquido digestivo (SNG, fstula).
- O nitrognio urinrio pode ser dosado ou estimado a partir da dosagem da uria
urinria de 24 horas. Para este exame, necessria a coleta da urina de 24 horas.
O nitrognio fecal estimado conforme o nmero de evacuaes.
Nexc =
Uria urinria x 0,47 x 1,2 + 4 (evacuao normal)

+ 3 (obstipao)
+ 5 (diarria)
+ 8 (fstula)
Uria urinria x 0,47* = N ureico, que adicionado de mais 20% (x 1,2)

correspondendo ao N urinrio no ureico.
* 0,47 =
28
60
peso mol N
peso mol uria
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GAN/EMTN - HC
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Aps a obteno do BN, avalia-se o grau de catabolismo protico como:

0 a - 05 =
- 05 a - 10 =
- 10 a - 15 =
< -15 =
metabolismo normal
hipermetabolismo leve ou nvel de estresse 1
hipermetabolismo moderado ou nvel de estresse 2
hipermetabolismo severo ou nvel de estresse 3
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
1.
Necessidades calricas
Clculo do gasto energtico total (GET)

O clculo do GET feito de forma indireta e individualizada mediante a equao de
HARRIS & BENEDICT, ajustada, de acordo com a patologia, pelos fatores de atividade
e leso adaptados de LONG et al.
Gasto energtico basal (Equao de Harris & Benedict)
Homem: 66,47 + (13,75 x peso) + (5,00 x altura) (6,75 x idade)
Mulher:
655,09 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) (4,67 x idade)
Peso = kg / altura = cm / idade = anos
Fator atividade
Acamado
1,2
Deambulando
1,3
Fator Leso
PATOLOGIA
Paciente no complicado
P.O. leve
P.O. mdio
P.O. grande
Peritonite
Cirurgia cardaca
Renais em hemodilise
Transplante
Queimados (< 20% SQC)
Queimados (20 40% SQC)
Queimados (> 40% SQC)
Fator
leso
1,00
1,00 1,05
1,05 1,10
1,10 1,25
1,40
1,20
1,20
1,40
1,50
1,60
1,70
PATOLOGIA
DM
DPOC
Fratura
SIDA
Sepse
Hepatopatias
Neurolgicos / coma
TCE
Trauma de tecidos moles
Crohn em atividade
SIC
Fator
leso
1,10
1,20
1,20
1,45
1,30 1,55
1,20
1,15 1,20
1,40
1,14 1,37
1,30
1,45
14
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Multitrauma
Multitrauma + sepse
1,50
1,60
Retocolite
Cncer
1,30
1,45
SCQ = superfcie corporal queimada / DM = diabetes mellitus / DPOC = doena pulmonar obstrutiva
crnica SIDA = sndrome da imunodeficincia adquirida / TCE = trauma cranioenceflico / SIC =
sndrome do intestino curto / P.O. = ps-operatrio.
2. Necessidades proticas
Um aporte protico adequado necessrio para a sntese de protenas para defesa
e recuperao celular, poupana de massa corporal magra e reduo do nvel de
catabolismo da protena endgena para neoglicognese.
Quantidade protica recomendada de acordo com a condio clnica
Condio metablica
Quantidade
Pacientes sem estresse metablico
0,8 1,0 g/kg/dia
Pacientes com estresse metablico
1,5 2,0 g/kg/dia
Relao caloria no protica / g de nitrognio
80 100 : 1
Pacientes com estresse metablico em sepse
1,7 2,0 g/kg/dia
Relao caloria no protica / g de nitrognio
80 100 : 1
Insuficincia renal aguda ou crnica em dilise
1,0 1,2 g/kg/dia
Insuficincia renal aguda ou crnica sem dilise
0,6 1,0 g/kg/dia
Insuficincia heptica com encefalopatia heptica grau III e IV 0,8 1,0 g/kg/dia
3.
Distribuio de macronutrientes no VCT

Substrato
Quantidade usual
Quantidades mximas
Carboidratos
30 70% do VCT
NP = VIG * < 5 mg/kg/dia
Protenas
0,8 2,0 g/kg/dia
2,0 2,5 g/kg/dia
Lipdeos
15 30% do VCT
1,0 2,0 g/kg/dia
* VIG = Velocidade de infuso de glicose
Glicose (g) x 1000

VIG=
1440 minutos
Peso (kg)
15
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Onde: glicose (g) x 1000 = glicose em mg / 1440 minutos = 24 horas
A energia disponvel nos alimentos a seguinte

Carboidratos = 4,0 kcal/g
Lipdeo = 9,0 kcal/g
Protena = 4,0 kcal/g
Na NP considerar:
Glicose = 3,4 kcal/g
Lipdeo = 11,0 kcal/g
Protena = 4,0 kcal/g
4.
Necessidades de micronutrientes
A prescrio diettica deve incluir, alm da adequao dos macronutrientes, a

adequao dos micronutrientes, que deve, pelo menos, contemplar as
necessidades mnimas do indivduo orientadas nas DRIs (Dietary Reference
Intake)/IDRs (Ingestes Dietticas de Referncia) (2001).
As recomendaes nutricionais (Recommended Dietary Allowances / Cota Diria
Recomendada RDAs) so estabelecidas pelo Food and Nutrition Board / National
Research Council. As IDRs /DRIs incluem quatro conceitos de referncia para
consumo de nutrientes, com definies e aplicaes diferenciadas: Estimated
Average Requirement (EAR), Recommended Dietary Allowance (RDA), Adequate
Intake / Ingesto Adequada (AI), Tolerable Upper Intake Level / Nvel de Ingesto
Mxima Tolervel (UL).
Para planejamento e avaliao nutricional e diettica deve ser utilizado a RDA
(Anexo VII e VIII), a AI (Anexo VII e VIII) e a UL (Anexo IX e X), lembrando que
esses parmetros foram elaborados para indivduos saudveis podendo ser
insuficientes para pacientes com patologias especficas, que podem necessitar de
quantidades aumentadas de determinados micronutrientes para cicatrizao,
recuperao tecidual, combate produo de radicais livres, entre outros.
PRESCRIO DIETTICA
O CFN, na Resoluo no 304/2003 de 25/02/2003, estabelece critrios para
prescrio diettica na rea de nutrio clnica, onde: Compete ao nutricionista a
prescrio diettica, como parte da assistncia hospitalar, ambulatorial, em
consultrio de nutrio e diettica e em domiclio. A prescrio diettica deve ser
elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnstico nutricional.
Compete ao nutricionista elaborar o diagnstico nutricional com base nos dados
clnicos, bioqumicos, antropomtricos e dietticos. O registro da prescrio
diettica deve constar no pronturio do cliente-paciente,(......) devendo conter data,
Valor Energtico Total (VET), consistncia, macro e micronutrientes mais
importantes para o caso clnico, fracionamento, assinatura seguida de carimbo,
16
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
nmero e regio da inscrio no CRN do nutricionista responsvel pela prescrio.

Outros dados podero ser acrescentados, (.......).
A prescrio diettica difere da prescrio mdica da dieta. Esta ltima um
conjunto de informaes ordenadas e documentadas em pronturio mdico,
correspondente ao plano de tratamento, direcionado a cada cliente. Neste conjunto,
a prescrio da dieta constitui geralmente o primeiro item da prescrio mdica, em
carter genrico. Ex: dieta para diabetes, dieta para a idade, dieta para
insuficincia renal, dieta hipocalrica, etc.
J a prescrio diettica mais abrangente e sua realizao constitui atividade
privativa do nutricionista. a traduo da prescrio da dieta, de modo a atender
s necessidades do cliente, como parte geral do tratamento proposto.
O nutricionista deve conhecer os objetivos gerais do tratamento mdico, efetuar a
avaliao nutricional e consultar os dados clnicos para determinar um diagnstico
nutricional. Com estes dados, dever definir o nvel de assistncia em nutrio
requerido, de acordo com o risco nutricional, conforme detalhado no quadro abaixo.
A prescrio diettica ser ento realizada, definindo, a partir da dieta prescrita,
adaptaes individualizadas e descrevendo as caractersticas da dieta.
Nveis de assistncia em nutrio
NVEL
CARACTERSTICAS DOS PACIENTES
CONDUTA
PRIMRIO
Pacientes, cuja patologia de base ou problema

apresentado no exija cuidados dietoterpicos Avaliao nutricional inicial
especficos e que no apresentam fatores de Monitorizao 1 x / semana
risco nutricional.
SECUNDRIO
Pacientes cuja patologia de base ou problema

apresentado no exijam cuidados dietoterpicos
especficos, porm apresentam fatores de risco
nutricional associados como por exemplo:
Avaliao nutricional inicial
anorexia, ingesto alimentar inadequada, hbito
Monitorizao 2 x / semana
alimentar errneo e outros.
Pacientes cuja patologia de base exige cuidados
dietoterpicos e que no apresentam fatores de
risco nutricional associado.
TERCIRIO
Pacientes cuja patologia de base exige cuidados Avaliao nutricional inicial

dietoterpicos especializados e que apresentam
Monitorizao diria
fatores de risco nutricional.
o
Adaptado de Maculevicius, Fornasari & Baxter, 1994; Instruo Normativa CRN-3 n 028/97, 1997;
o
Resoluo CFN n 201/908, 1998.
O nutricionista responsvel pela prescrio diettica da NE. A prescrio diettica

deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente,
considerando seu estado mrbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e
condies do trato digestivo (Resoluo No 063/00, pargrafos 5.2.2 e 5.2.3).
Respeitando-se os aspectos ticos da prescrio diettica:
- Nunca prescrever marcas de produtos
17
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
- Orientar a equipe multidisciplinar na enfermaria para que seja elaborada a

prescrio de dieta genrica, como j padronizado no HC.
vedado ao nutricionista valer-se de sua profisso para divulgar e/ou
permitir a divulgao, em veculos de comunicao de massa, de marcas
de produtos ou nomes de empresas, ligadas s atividades de alimentao
e nutrio (Cdigo de tica dos nutricionistas, Seo III, artigo 9, inciso X,
Resoluo CFN no 141/93).
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

1. Indicao
indicada para pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral,
seja por patologias do trato gastrointestinal alto, por intubao orotraqueal, por
distrbios neurolgicos com comprometimento do nvel de conscincia ou dos
movimentos mastigatrios. Tambm indicada para pacientes com baixa
ingesta via oral e anorexia de diversas etiologias. A administrao de nutrio
por sonda enteral no contra-indica a alimentao oral, se esta no implicar em
riscos para o paciente (pacientes com nvel de conscincia rebaixado ou
disfgicos).
2. Vias de administrao
Sondas naso-enterais = so utilizadas sondas de poliuretano ou de silicone
com dimetros de 8 a 12 French. A administrao de solues por sondas de
calibres maiores e de material mais duro (sondas nasogstricas convencionais
de Levine) no indicada pelo risco de regurgitao e aspirao, alm de
outras complicaes mecnicas (esofagite de refluxo, sinusite, otite, entre
outras).
- A posio da sonda pode ser gstrica, duodenal ou jejunal.
- A posio duodenal indicada se houver gastroparesia ou risco aumentado de
broncoaspirao.
- A posio jejunal indicada em pacientes com pancreatite e algumas fstulas.
Neste caso necessria a passagem de uma sonda especfica por meio de
endoscopia.
Estomias = A realizao de uma estomia indicada para alimentao enteral

por questes mecnicas envolvendo o trato gastrointestinal alto ou se h
18
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
previso de utilizao de sonda nasoenteral por mais de seis semanas. Esta

segunda indicao nem sempre seguida na prtica.
3. Formulaes de NE
A NE definida como: alimento para fins especiais, com ingesto controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou
estimada, especialmente formulada para uso por sondas ou via oral,
industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.(Resoluo
No 063/00, pargrafo 3.4).
As formulaes de NE utilizadas no HC so padronizadas, facilitando a atuao
do nutricionista clnico que no precisa estabelecer a composio quantitativa e
qualitativa de cada formulao. Se necessrio, o nutricionista deve modular as
formulaes para satisfazer as necessidades individualizadas do paciente.
No HC so utilizadas frmulas de NE industrializadas. A composio das
formulaes padronizadas pode variar de acordo com as frmulas adquiridas
por licitao e as opes disponveis so:
- Padro: uma dieta polimrica (onde todos os nutrientes esto intactos,
necessitando que haja digesto total destes nutrientes), normoprotica (10%
15% do valor calrico total - VCT), normocalrica (1,0 1,3 kcal/ml).
- Hiper-Hiper: dieta polimrica, hiperprotica (> 15% do VCT), hipercalrica (>
1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrio hdrica ou
que necessitam de um aporte calrico alto (> de 2500 kcal).
- Oligomrica: uma formulao onde os nutrientes esto presentes j prdigeridos, sendo indicada para pacientes com algum distrbio de absoro.
- Nefropata: dieta especializada, hipoprotica (< 10% do VCT), rica em histidina,
hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), para pacientes com insuficincia renal crnica ou
aguda e que no estejam em esquema de dilise.
- Encefalopatia Heptica: formulao especializada, normoprotica rica em
aminocidos ramificados para pacientes com hepatopatia crnica, em
encefalopatia heptica graus III e IV.
- Mdulo de Protena: utilizado quando, aps clculo das necessidades
individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na
dieta enteral padro ou hiper-hiper.
- Mdulo de Glutamina: indicado em situaes de estresse metablico, onde
este aminocido, que, em indivduos no hipermetablicos, o mais abundante
no organismo, pode se tornar condicionalmente essencial. Deve ser utilizado
aps avaliao criteriosa do estado clnico e nutricional do paciente. A dose
recomendada de 0,3 a 0,6 g/kg/dia. A glutamina tambm est indicada para
pacientes com sepse. Por ser instvel em soluo, a glutamina deve ser
administrada o mais rapidamente possvel aps a sua diluio.
- Fibra solvel: nutriente essencial para os coloncitos, a fibra solvel pode ser
adicionada NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito
intestinal, controlando obstipao e diarria, melhorar o controle glicmico e o
19
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
perfil lipdico. A quantidade de fibra alimentar recomendada de 20 a 35 g/dia

ou 10 a 13 g de fibra para cada 1000 kcal.
- A prescrio da quantidade de fibra solvel na NE segue a seguinte
padronizao, que deve ser adaptada conforme a tolerncia e necessidade do
paciente:
500 kcal de NE = 0 g de fibras
4.
Evoluo do aporte calrico da NE
No HC, a NE por sonda administrada em infuso intermitente, em sistema aberto.

- A evoluo do aporte calrico-protico segue a seguinte padronizao, que
deve ser adaptada conforme a tolerncia e necessidade do paciente:
primeiro dia = 500kcal (4 frascos);
segundo dia = 1000kcal (4 frascos);
terceiro dia = 1500kcal (5 frascos);
quarto dia = 2000kcal (6 frascos) etc
- Essa progresso dever ser mais lenta em pacientes com sndromes
disabsortivas, desnutrio grave e aps jejum prolongado:
primeiro dia = 300kcal (4 frascos);

segundo dia = 500kcal (4 frascos);
terceiro dia = 800kcal (5 frascos);
quarto dia = 1000kcal (6 frascos),
progredir 200 a 300 kcal/dia, at aporte programado
- A progresso do aporte calrico deve ser prescrita diariamente pelo mdico ou
pelo nutricionista no sistema informatizado de prescrio de dietas.
O sistema fechado, utilizado excepcionalmente em nosso servio, consiste em
frascos hermeticamente fechados de NE estril, pronta para o uso, aos quais o
equipo de infuso conectado diretamente.
- Estes frascos ou packs, de volume maior (500 ou 1000ml), devem ser
infundidos atravs de bomba de infuso, de forma contnua com pausa noturna,
aumentando progressivamente a velocidade de infuso (10ml a cada 8 horas)
conforme tolerncia, at alcanar a necessidade do paciente.
A evoluo do aporte calrico-protico fundamental para garantir que o paciente
receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume
de dieta enteral que foi infundido, atravs das fichas de controle e de evoluo de
enfermagem e, de posse desta informao, calcular a quantidade de calorias e de
protenas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com as calorias e as protenas
prescritas e com as necessidades do paciente.
5.
Horrios de administrao
20
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
O suporte oral distribudo nas enfermarias, conforme prescrio mdica ou

diettica, em horrios padronizados (Anexo VIII) ou individualizados.
Os frascos de NE so encaminhados pela Seo de Dietas Enterais a cada trs
horas durante o dia, mantendose uma pausa noturna varivel conforme
necessidade do paciente. A Seo de Dietas Enterais atualiza periodicamente o
mapa de horrios e o mapa de fracionamento (Anexo VIII).
O nutricionista pode individualizar o horrio para pacientes com alimentao por
VO concomitante, com o objetivo de melhorar a aceitao das refeies, e em
outras situaes especficas.
6.
Condutas em caso de distrbios gastrointestinais
6.1.
Diarria
Definio (OMS): ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas
em moderada a grande quantidade em 24 horas.
As causas da diarria so mltiplas: infuso rpida, medicamentos, hipoalbunemia,
desnutrio, gastroenterocolite, inadequao da frmula, contaminao da frmula,
etc. Esta ltima um evento raro, j que, no HC, so utilizadas frmulas
industrializadas lquidas adequadamente manipuladas na Seo de Dietas
Enterais.
A NE no deve ser suspensa; orientar o enfermeiro responsvel para diminuir o
gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba de infuso (40 a 50ml/h em caso
de posicionamento gstrico, 20 a 25ml/h, em posio intestinal).
O nutricionista deve adequar ou mudar a formulao de NE prescrita se for
necessrio. Discutir com o mdico responsvel pelo paciente.
Caso as evacuaes lquidas persistam, caracterizando uma diarria, o mdico
dever solicitar exame de fezes (a fresco de fezes, protoparasitolgico e
coprocultura), objetivando identificar uma causa infecciosa ou inflamatria para a
diarria. Nesse momento, diminuir o aporte enteral para 50 75% do total que
vinha sendo administrado. Se necessrio, administrar a dieta enteral em bomba de
infuso.
Monitorar atentamente a hidratao do paciente.
6.2. Constipao:
desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente.
A constipao pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, desidratao,
diminuio da prensa abdominal. O nutricionista pode adequar a frmula se
necessrio. O mdico deve ser comunicado sobre a alterao e, se necessrio,
dever prescrever laxantes.
6.3. Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos
Definies:
- Refluxo esofgico: passagem de contedo gstrico para o esfago.
- Regurgitao: passagem, sem ocorrncia de esforo, de contedo gstrico para
a orofaringe.
- Vmito: passagem de contedo gstrico para a orofaringe, associada a
peristaltismo retrgrado e contraes da musculatura abdominal.
Conduta:
21
GAN/EMTN - HC
-
Dezembro de 2003
Deve ser feita uma pausa na administrao da NE e devem ser pesquisadas

possveis causas para tais eventos:
verificar as condies de administrao da NE e da gua para hidratao;
volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar
estes problemas. O deslocamento da sonda para o esfago pode provocar
regurgitao, vmitos e broncoaspirao.
Devem ser identificadas causas no relacionadas a NE, como medicamentos,
tubos endotraqueais, etc.
Solicitar avaliao mdica.
A NE deve ser administrada temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de
preferncia em bomba de infuso.
O posicionamento do paciente deve ser adequado e a NE deve ser interrompida
rigorosamente antes de procedimentos como aspirao traqueal, banho,
fisioterapia.
Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de

suspenso da NE mas de cuidados redobrados na sua administrao e
monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao.
i
Aspirao: Inalao nas vias areas, de material endgeno (secrees da orofaringe,

lquido gstrico) ou exgeno (frmula de NE), abaixo das cordas vocais. Pode ser
silenciosa ou sintomtica.
6.4. Clicas
A NE deve ser administrada temperatura ambiente, em fluxo lento e regular.
Pode ocorrer pelo contedo e tipo de fibras presentes na dieta e tambm por uma
formulao muito densa.
O nutricionista poder prescrever outra formulao da NE ou mesmo adequar a
frmula em uso.
O mdico dever ser comunicado para, se necessrio, prescrever medicamentos.
7.
Aporte calrico - protico abaixo das necessidades do paciente
Este problema, freqente com a NE, , em alguns casos, relacionado intolerncia do

paciente que pode apresentar gastroparesia, diarria, distenso abdominal. No
entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas no so diretamente ligadas ao
quadro clnico do paciente mas a problemas operacionais evitveis.
Jejum para procedimentos uma das principais causas de um aporte calricoprotico inadequado. O nutricionista, mediante a investigao diettica, deve estar
sempre atento para evitar a iatrogenia que estes procedimentos podem causar ao
paciente, adequando a frmula ou solicitando infuso noturna da NE, sugerindo, se
o jejum continuar por vrios dias, nutrio parenteral complementar.
- Verificar a real necessidade de jejum e sua durao.
- Verificar se o mdico residente prescreveu e suspendeu o jejum na prescrio
informatizada, no horrio adequado.
- Lembrar a equipe de enfermagem para armazenar os frascos na geladeira de
medicamentos / NE e para, aps o procedimento, reiniciar a infuso da NE
assim que possvel.
22
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Suspender a pausa noturna solicitando equipe de enfermagem que administre

a noite os frascos de NE no infundidos durante o dia, respeitando seu prazo de
validade e o intervalo entre os frascos.
Comunicao inadequada
- Orientar a equipe de enfermagem para evitar comunicaes verbais ou
telefnicas com a Seo de Dietas Enterais, e, sim, solicitar que o mdico faa
qualquer alterao na prescrio da dieta, no sistema informatizado.
- Orientar o mdico residente a fazer a prescrio informatizada no horrio
adequado.
Progresso muito lenta do aporte calrico
- Acompanhar as anotaes da ficha de controle do paciente e de evoluo de
enfermagem sobre a infuso da dieta e as intercorrncias ocasionadas por essa
terapia.
- Orientar o mdico a efetuar a progresso da NE conforme protocolo
estabelecido no manual do mdico.
Interrupes desnecessrias
- O enfermeiro, em caso de interrupo da NE por causa de um evento isolado,
deve reavaliar o paciente ou solicitar nova avaliao mdica para, logo que
possvel, reiniciar a NE.
Lembre-se: A NE uma teraputica de fundamental importncia para a
recuperao do paciente.
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP)

1.
Indicao
A TNP indicada quando o trato gastrointestinal no pode ser utilizado (fstula

digestiva de alto dbito, pancreatite na fase aguda, leo paraltico prolongado, fase
inicial de adaptao da sndrome de intestino curto entre outras). A TNP tambm pode
ser indicada quando o trato gastrointestinal no est tolerando todo o aporte calricoprotico por via oral ou por sonda enteral, podendo-se ento lanar mo da terapia
nutricional mista.
2.
Vias de administrao
2.1. Perifrica
A soluo de nutrio parenteral perifrica (NPP) infundida atravs de uma veia
perifrica que, por ter calibre pequeno e fluxo sangneo baixo, tolera apenas
solues com osmolaridade < 700 mOsm/l.
As solues de NPP, por terem uma quantidade menor de macronutrientes,
apresentam um aporte calrico-protico bem menor do que as necessidades dirias
dos pacientes adultos (0,5 kcal/ml). Portanto, enquanto suporte nico no deve ser
mantido por mais de 7 dias. A NPP indicada para pacientes que no toleram todo
23
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
o aporte calrico-protico pela via oral ou enteral ou para aqueles pacientes com
risco de desnutrio que permanecem em jejum por dias consecutivos, como ocorre
freqentemente com pacientes submetidos a exames e procedimentos.
O acesso perifrico deve ser trocado por pelo menos a cada 72 horas, para evitar a
ocorrncia de flebites e celulite.
2.2. Central
A nutrio parenteral central (NPC) infundida por uma veia central de grosso
calibre e fluxo sangneo alto; as solues utilizadas tm alta osmolaridade (> 700
mOsm/l).
3.
Formulaes
A NP uma soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos,

aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril, apirognica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes
desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a
sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (Portaria No 272/98,
pargrafo 3.4).
Utilizamos, no HC, a NP em sistema lipdico (3 em 1), que uma associao de
glicose, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais. As solues de NP, no HC, so
padronizadas (Anexo IX) objetivando-se a prescrio adequada e segura para os
pacientes internados, porm, dependendo das necessidades individuais, estas
formulaes devem ser individualizadas. O nutricionista deve sugerir alterao da
frmula de NP (macro e micronutrientes) de acordo com as necessidades do
paciente.
Para pacientes com menos de 55 quilos deve-se individualizar a prescrio de
NPC, uma vez que estas frmulas padronizadas no HC apresentam um contedo
de glicose elevado, podendo ocorrer hiperglicemia e outros distrbios
hidroeletrolitcos. J, para esses pacientes, as formulaes de NP perifrica
padronizadas podem apresentar um volume excessivo.
Na introduo e no desmame da NPC, ou seja no primeiro e no ltimo dia de NPC,
o paciente deve receber a frmula, prescrita pelo mdico, com a metade dos
macronutrientes (glicose, aminocidos e lipdios) desejados, para que ocorram
adaptaes metablicas, hormonais e enzimticas (em nvel celular), evitando-se
assim iatrogenias como hiperglicemia, uremia pr-renal, hiperosmolaridade,
distrbios hidro-eletrolticos, entre outros.
A NP perifrica deve ser iniciada com o aporte total j no primeiro dia, pois a
concentrao de micronutrientes e a osmolaridade nesta frmula no induz aos
distrbios metablicos descritos acima.
Quando houver indicao da troca da NPP pela NPC, o mdico deve prescrever
metade do aporte calrico-protico no primeiro dia da alterao, pois o aporte de
glicose na NPC quadruplicado em relao NP perifrica, podendo levar
intolerncia e hiperglicemia.
24
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
O mdico deve prescrever vitamina K, 10 mg IM, duas vezes por semana (3a e 5a
feira), pois, por questes de estabilidade, esta vitamina no est includa na
soluo de NP.
4.
Infuso da NP
A NP infundida em bomba de infuso, de forma contnua, em 24 horas. Em

alguns casos pode ser cclica, com infuso noturna. Alteraes da velocidade de
infuso devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado, para
se evitar oscilaes do gotejamento e as conseqentes alteraes nas
concentraes sricas da glicose e de triglicrides.
A bolsa de NP no deve permanecer em infuso por mais de 24 horas.

i
Por conter lipdios, o risco de crescimento bacteriano e fngico aumenta
consideravelmente aps 24 horas.
- O horrio padronizado, para a enfermagem instalar a NP, no HC, 22 horas.
Se, aps 24 horas de infuso, a soluo no for totalmente infundida, a
enfermagem dever desprezar a NP que no foi infundida e anotar o volume
desprezado na folha de controles do paciente.
A NP inviolvel at o final de sua administrao (Port.SVS/MS. No 272/98).

A NP deve ser protegida da exposio luz com a bolsa que a acompanha, pois
esta exposio um dos fatores causais da peroxidao dos lipdeos e de
liberao de fatores txicos.
A enfermagem dever evitar interrupes da infuso da NP, inclusive para
encaminhar o paciente para procedimentos e exames, pois quanto mais
manipulaes no sistema bolsa-equipo-catter, maior o risco de infeco
relacionada ao cateter.
Em caso de interrupo brusca da NPC, o mdico dever prescrever soro
glicosado (SG10%) e a enfermagem dever instalar esse SG10%, na mesma
velocidade de infuso, durante oito horas, para evitar a ocorrncia de hipoglicemia.
As vias de infuso de nutrio parenteral tanto perifrica como central devem ser
exclusivas, no se admitindo a infuso concomitante de medicaes ou outras
solues pela mesma via, nem tampouco a presena de dispositivos em Y
(torneirinhas, Polifix , etc)
5.
Evoluo do aporte calrico-protico da NP
O nutricionista deve verificar o volume de nutrio parenteral que foi infundido

atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse desta
informao, calcular a quantidade de calorias e protenas ofertadas nas 24 horas,
comparando-as com a quantidade prescrita e com as necessidades dos pacientes,
da mesma maneira que na NE.
25
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
PREPARO E ORIENTAO DO PACIENTE E FAMLIA

O paciente e a famlia devem ser orientados quanto TNE e TNP, seus riscos e
benefcios. O nutricionista, na sua visita clnica ou na consulta ambulatorial,
desenvolve um papel importante fornecendo orientao relativa ao estado
nutricional, a formulao de NE e a evoluo nutricional do paciente, ajudando no
suporte emocional, minimizando receios e apreenses, bem como favorecendo a
participao do paciente e da famlia.
Pacientes ambulatoriais e pacientes que tero alta com nutrio enteral devero
receber orientao nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito:
- O paciente ou o familiar cuidador dever receber o manual: Terapia de
Nutrio Enteral Domiciliar; Manual do Paciente, disponvel no GAN/EMTN-HC
e na Diviso de Nutrio e Diettica (DND).
- O nutricionista, quando contatado pelo enfermeiro para fornecer orientao
nutricional e diettica, dever utilizar o manual acima citado para exemplificar a
sua orientao e fornecer a prescrio diettica da nutrio artesanal ou
prescrever uma formulao de NE industrializada.
AVALIAO FINAL
O nutricionista deve avaliar o paciente antes da interrupo da TNE e da TNP em
relao :
- capacidade de atender s suas necessidades nutricionais por alimentao por
VO convencional;
- presena de complicaes que ponham o paciente em risco nutricional e ou de
vida e
- possibilidade de alcanar os objetivos propostos, conforme normas mdicas e
legais.
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de 1999. Dispe sobre o exerccio profissional do nutricionista na rea de nutrio
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28
GAN/EMTN - HC
ANEXOS
Dezembro de 2003
Anexo I Clculo da ingesta oral (caloria e protena)

VEGETAIS
Alface
Agrio
Abobrinha
Almeiro
Acelga
Aspargo
Alho por
Beringela
Beterraba
Broto de feijo
Brcolis
Catalunha
Cebola / alho
Couve
Uva
Abacate
Laranja
Banana nanica
Banana ma
Banana prata
Caqui
Goiaba
Ma
Manga
Morango
200g cada cacho

1/6 unidade mdia
1 unidade mdia
unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade pequena
1 unidade mdia
1 unidade mdia
1 unidade pequena
1 xcara de ch
Cenoura
Chuchu
Cogumelo
Couve-flor
Espinafre
Quiabo
Palmito
FRUTAS
LEGUMINOSAS
Feijo
Lentilha
Ervilha
Gro de bico
Carne vaca magra

Carne porco
Carne frango
Carne peixe
Carne seca
Hambrguer
Lingia
1 fil mdio (+/- 150g)

1 pedao mdio (100g)
1 fil grande (170g)
2 fils mdios (200g)
+/- 100g
1 pedao mdio (100g)
1 unidade mdia
Leite vaca integral

Iogurte vaca integral
Coalhada integral
Leite p integral
1 copo (200 ml)

1 copo (200 ml)
1 copo (200 ml)
2 colheres sopa (20 g)
Vitamina
1 copo (200 ml)
Mozarela / Meia cura

Queijo fresco
Catupiry / Requeijo
1 fatia (45g)
1 fatia grossa (60g)
1 colher sopa (30g)
QUEIJOS
1 unidade mdia
2 unidades mdias
1 unidade
2 unidades pequenas
2 rodelas mdias
1 fatia grande
1 fatia grande
1/3 unidade
2 unidades pequenas
3 unidades
1 xcara de ch
70 calorias / 7g protena
CARNE / DERIVADOS
LEITE
Pepino
Pimento
Mostarda
Repolho
Tomate
Salsinha
Rcula
50 calorias
Pra
Pssego
Mexerica
Figo
Abacaxi
Melancia
Mamo / Melo
Mamo papaia
Kiwi
Ameixa / Caju
Acerola
concha
concha
LEITE
0 calorias
concha
concha
200 calorias / 21g protena

Salsicha
Salame / Copa
Presunto / Mortadela
Peito peru
Bacalhau seco
Atum / Sardinha (leo)
Atum / Sardinha (gua)
2 unidades mdias
5 rodelas
2 fatias finas
5 fatias finas
+/- 150g
100g
170g
120 calorias / 5,4g protena

Iogurte desnatado
Leite p desnatado
Leite soja em p
Leite desnatado
1 copo cheio (250 ml)

3 colheres sopa (30g)
4 colheres sopa (40 g)
1 copo cheio (250 ml)

Mingau
1 copo (200 ml)

Prato / Provolone
Parmeso
Ricota
1 fatia fina
1 fatia fina
1 fatia grossa
Adaptado de Franco G, 1987 e de Pinheiro ABV et. al., 1994
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Dezembro de 2003
OVOS
Ovo 7 g protena
70 calorias
1 unidade mdia
ARROZ E DERIVADOS
Arroz cozido
Mandioca cozida
Milho
Torta (massa)
Batata doce
2 colheres de sopa
1 unidade mdia
2 colheres de sopa
1 fatia fina
1 unidade pequena
PES
1 unidade
1 fatia
3 fatias
1 rodela grande
1 fatia mdia
4 fatias
2 unidades
2 unidades pequenas
leo vegetal/Azeite oliv

Manteiga
Maionese
Creme de leite
Nozes / Avels / Coco
1 c/ sopa rasa (10ml)

1 c/ sopa rasa (10g)
15g sem casca
Goiabada/Marm/Pesseg
Pudim de leite / Manjar
Doce fruta em calda
Sorvete
1 fatia grossa
1 fatia fina
2 colheres de sopa
1 bola
Sagu / Gelatina
Canjica
1 taa
1 taa
Arroz doce
Canjica
1 tigela (200g)
1 tigela (200)
GORDURA
DOCES
DOCES
DOCES
85 calorias / 7g protenas
Batata cozida
Macarro
Farinhas
Pizza (massa)
Mandioquin/nhame/car
Po de forma
Po de glten
Po italiano (filo fino)
Po doce / rosca
Bolacha gua e sal
Bolacha maizena
Biscoito polvilho
Maizena / Farinha lctea
1 unidade mdia
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
1 fatia fina
1 xcara de ch
2 fatias
4 fatias
4 fatias mdias
1 fatia grande
8 unidades
6 unidades
10 unidades pequenas
4 colheres de sopa
80 calorias
Margarina vegetal
Banha/Touc/Banha coco
Chantilly
Azeitonas
Castanha/Amendoim

1 c/ sopa
1 c/ sopa cheia (15)
10 unidades (60g)
15g sem casca
150 calorias
Bananada/Marrom glac 1 fatia mdia
Mousse de fruta
2 colheres de sopa
1 colher de sopa (25g)
Doce de leite
80 calorias
Bala
Suspiro
2 unidades
3 unidades pequenas
300 calorias / 9g protenas
DOCES
1 fatia
1 fatia
1 poro
4 unidades (60g)
160 calorias / 4,2 g protena
Po francs/fresco/torad
Po integral com fibras
Po diet s/ gord. s/ ac
Po srio
Panetone / Bolo simples
Torrada tipo Bi-tost
Bolacha recheada
Broa / Po de queijo
Bolo doce recheado

Tortas
Quindim/Pavs/Mousse
Clara ovo 4 g protena
Curau
1 tigela (200)
400 calorias
Docinhos (brigad/ beijin) 10 unidades
Chocolate/Coca/P mol 65 gramas
Petit-four (massa folhad) 5 unidades
Adaptado de Franco G, 1987 e de Pinheiro ABV et. al., 1994
30
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Anexo II Tabela de referncia de peso ideal (kg)

Altura (cm)
HOMENS
Estatura
Pequena
Estatura
Mdia
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
50.0
53.6
156
50.7
54.3
157
51.4
55.0
158
51.8
55.5
159
52.2
56.5
160
52.7
56.4
161
53.2
56.2
162
53.7
56.8
163
54.4
57.7
164
55.0
58.5
165
55.9
59.5
166
56.3
60.1
167
57.1
60.7
168
57.7
61.4
169
58.6
62.3
170
59.5
63.2
171
60.1
63.8
172
60.7
64.4
173
61.4
65.0
174
62.3
65.9
175
63.2
66.8
176
63.8
67.5
177
64.4
68.2
178
65.0
69.0
179
65.9
69.9
180
66.8
70.9
181
67.4
71.7
182
68.0
72.5
183
68.6
73.2
184
69.6
74.4
185
70.9
75.0
186
71.5
75.8
187
72.1
76.6
188
72.7
77.3
189
73.3
78.0
190
73.9
78.7
191
74.5
79.5
Adaptado: Metropolitan Life Ensurance, 1985
MULHERES
Estatura
Grande
58.2
58.8
59.5
60.0
60.5
60.9
61.5
62.1
62.7
63.4
64.1
64.8
65.6
66.4
67.5
68.6
69.2
69.8
70.5
71.4
72.3
72.9
73.5
74.4
75.3
76.4
77.1
77.8
78.6
79.8
80.9
81.7
82.5
83.2
83.8
84.4
85.0
Estatura
Pequena
41.8
42.3
42.8
43.2
43.7
44.1
44.6
45.1
45.5
46.2
46.8
47.3
47.8
48.2
48.9
49.5
50.0
50.5
50.9
51.5
52.1
52.7
53.6
54.5
55.1
55.7
56.4
57.3
58.2
58.8
59.4
60.0
60.9
61.8
62.4
63.0
63.6
64.5
65.5
66.1
66.7
67.3
Estatura
Mdia
46.0
54.3
45.6
45.9
46.6
47.3
47.7
48.1
48.6
49.3
50.0
50.5
51.0
51.4
52.3
53.2
53.6
54.0
54.5
55.3
56.1
56.8
57.7
58.6
59.2
59.8
60.5
61.4
62.2
62.8
63.4
64.4
65.0
65.9
66.5
67.1
67.7
68.6
69.5
70.1
70.7
71.4
Estatura
Grande.
49.5
49.8
50.1
50.2
51.2
51.8
51.8
51.8
53.2
54.0
54.5
55.0
55.5
55.9
56.8
57.7
58.3
58.9
59.5
60.1
60.7
61.4
62.3
63.2
63.8
64.4
65.0
65.9
66.8
67.4
68.0
68.6
69.3
70.9
71.7
72.5
73.2
74.1
75.0
75.6
76.2
76.8
31
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Anexo III Percentis da circunferncia do brao (cm)

Idade
(anos)
Percentil
50
75
85
90
95
Homens
1,0 - 1,9
14,2
14,7
14,9
15,2
16,0
16,9
17,4
17,7
18,2
2,0 - 2,9
14,3
14,8
15,5
16,3
17,1
17,9
18,6
17,9
18,6
3,0 - 3,9
15,0
15,3
15,5
16,0
16,8
17,6
18,1
18,4
19,0
4,0 - 3,9
15,1
15,5
15,8
16,2
17,1
18,0
18,5
18,7
19,3
5,0 - 5,9
15,5
16,0
16,1
16,6
17,5
18,5
19,1
19,5
20,5
6,0 - 6,9
15,8
16,1
16,5
17,0
18,0
19,1
19,8
20,7
22,8
7,0 - 7,9
16,1
16,8
17,0
17,6
18,7
20,0
21,0
21,8
22,9
8,0 - 8,9
16,5
17,2
17,5
18,1
19,2
20,5
21,6
22,6
24,0
9,0 - 9,9
17,5
18,0
18,4
19,0
20,1
21,8
23,2
24,5
26,0
10,0 - 10,9
18,1
18,6
19,1
19,7
21,1
23,1
24,8
26,0
27,9
11,0 - 11,9
18,5
19,3
19,8
20,6
22,1
24,5
26,1
27,6
29,4
12,0 - 12,9
19,3
20,1
20,7
21,5
23,1
25,4
27,1
28,5
30,3
13,0 - 13,9
20,0
20,8
21,6
22,5
24,5
26,6
28,2
29,0
30,8
14,0 - 14,9
21,6
22,5
23,2
23,8
25,7
28,1
29,1
30,0
32,3
15,0 - 15,9
22,5
23,4
24,0
25,1
27,2
29,0
30,2
31,2
32,7
16,0 - 16,9
24,1
25,0
25,7
26,7
28,3
30,6
32,1
32,7
34,7
17,0 - 17,9
24,3
25,1
25,9
26,8
28,6
30,8
32,2
33,3
34,7
18,0 - 24,9
26,0
27,1
27,7
28,7
30,7
33,0
34,4
35,4
37,2
25,0 - 29,9
27,0
28,0
28,7
29,8
31,8
34,2
35,5
36,6
38,3
30,0 - 34,9
27,7
28,7
29,3
30,5
32,5
34,9
35,9
36,7
38,2
35,0 - 39,9
27,4
28,6
29,5
30,7
32,9
35,1
36,2
36,9
38,2
40,0 - 44,9
27,8
28,9
29,7
31,0
32,8
34,9
36,1
36,9
38,1
45,0 - 49,9
27,2
28,6
29,4
30,6
32,6
34,9
36,1
36,9
38,2
50,0 - 54,9
27,1
28,3
29,1
30,2
32,3
34,5
35,8
36,8
38,3
55,0 - 59,9
26,8
28,1
29,2
30,4
32,3
34,3
35,5
36,6
37,8
60,0 - 64,9
26,6
27,8
28,6
29,7
32,0
34,0
35,1
36,0
37,5
65,0 - 69,9
25,4
26,7
27,7
29,0
31,1
33,2
34,5
35,3
36,6
70,0 - 74,9
25,1
26,2
27,1
28,5
30,7
32,6
33,7
34,8
36,0
Mulheres
1,0 - 1,9
13,6
14,1
14,4
14,8
15,7
16,4
17,0
17,2
17,8
2,0 - 2,9
14,2
14,6
15,0
15,4
16,1
17,0
17,4
18,0
18,5
3,0 - 3,9
14,4
15,0
15,2
15,7
16,6
17,4
18,0
18,4
19,0
4,0 - 4,9
14,8
15,3
15,7
16,1
17,0
18,0
18,5
19,0
19,5
5,0 - 5,9
15,2
15,7
16,1
16,5
17,5
18,5
19,4
20,0
21,0
6,0 - 6,9
15,7
16,2
16,5
17,0
17,8
19,0
19,9
20,5
22,0
7,0 - 7,0
16,4
16,7
17,0
17,5
18,6
20,1
20,9
21,6
23,3
8,0 - 8,9
16,7
17,2
17,6
18,2
19,5
21,2
22,2
23,2
25,1
9,0 - 9,9
17,6
18,1
18,6
19,1
20,6
22,2
23,8
25,0
26,7
10,0 - 10,9
17,8
18,4
18,9
19,5
21,2
23,4
25,0
26,1
27,3
11,0 - 11,9
18,8
19,6
20,0
20,6
22,2
25,1
26,5
27,9
30,0
12,0 - 12,9
19,2
20,0
20,5
21,5
23,7
25,8
27,6
28,3
30,2
13,0 - 13,9
20,1
21,0
21,5
22,5
24,3
26,7
28,3
30,1
32,7
14,0 - 14,9
21,2
21,8
22,5
23,5
25,1
27,4
29,5
30,9
32,9
15,0 - 15,9
21,6
22,2
22,9
23,5
25,2
27,7
28,8
30,0
32,2
16,0 - 16,9
22,3
23,2
23,5
24,4
26,1
28,5
29,9
31,6
33,5
17,0 - 17,9
22,0
23,1
23,6
24,5
26,6
29,0
30,7
32,8
35,4
18,0 - 24,9
22,4
23,3
24,0
24,8
26,8
29,2
31,2
32,4
35,2
25,0 - 29,9
23,1
24,0
24,5
25,5
27,6
30,6
32,5
34,3
37,1
30,0 - 34,9
23,8
24,7
25,4
26,4
28,6
32,0
34,1
36,0
38,5
35,0 - 39,9
24,1
25,2
25,8
268
29,4
32,6
35,0
36,8
39,0
40,0 - 44,9
24,3
25,4
26,2
27,2
29,7
33,2
35,5
37,2
38,8
45,0 - 49,9
24,2
25,5
26,3
27,4
30,1
33,5
35,6
37,2
40,0
50,0 - 54,9
24,8
26,0
26,8
28,0
30,6
33,8
35,9
37,5
39,3
55,0 - 59,9
24,8
26,1
27,0
28,2
30,9
34,3
36,7
38,0
40,0
60,0 - 64,9
25,0
26,1
27,1
28,4
30,8
33,4
35,7
36,5
38,5
65,0 - 69,9
24,3
25,7
26,7
28,0
30,5
33,4
35,2
36,5
38,5
70,0 - 74,9
23,8
25,3
26,3
27,6
30,3
33,1
34,7
35,8
37,5
Fonte: Frisancho, A R. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status.University of
Michigan, 1990.189 p.
5
10
15
25
32
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Anexo IV Percentis da circunferncia muscular do brao (cm)

Idade
(anos)
Percentil
5
10
25
50
75
90
95
Homens
1,0 - 1,9
2,0 - 2,9
3,0 - 3,9
4,0 - 4,0
5,0 - 5,9
6,0 - 6,9
7,0 - 7,9
8,0 - 8,9
9,0 - 9,9
10,0 - 10,9
11,0 - 11,9
12,0 - 12,9
13,0 - 13,9
14,0 - 14,9
15,0 - 15,9
16,0 - 16,9
17,0 - 17,9
18,0 - 18,9
19,0 - 24,9
25,0 - 34,9
35,0 - 44,9
45,0 - 54,9
55,0 - 64,9
65,0 - 74,9
11,0
11,1
11,7
12,3
12,8
13,1
13,7
14,0
15,1
15,6
15,9
16,7
17,2
18,9
19,9
21,3
22,4
22,6
23,8
24,3
24,7
23,9
23,6
22,3
11,3
11,4
12,3
12,6
13,3
13,5
13,9
14,5
15,4
16,0
16,5
17,1
17,9
19,9
20,4
22,5
23,1
23,7
24,5
25,0
25,5
24,9
24,5
23,5
11,9
12,2
13,1
13,3
14,0
14,2
15,1
15,4
16,1
16,6
17,3
18,2
19,6
21,2
21,8
23,4
24,5
25,2
25,7
26,4
26,9
26,5
26,0
25,1
12,7
13,0
13,7
14,1
14,7
15,1
16,0
16,2
17,0
18,0
18,3
19,5
21,1
23,3
23,7
24,9
25,8
26,4
27,3
27,9
28,6
28,1
27,8
26,8
13,5
14,0
14,3
14,8
15,4
16,1
16,8
17,0
18,3
19,1
19,5
21,0
22,6
24,0
25,4
26,9
27,3
28,3
28,9
29,8
30,2
30,0
29,8
28,4
14,4
14,6
14,8
15,6
16,2
17,0
17,7
18,2
19,6
20,9
20,5
22,3
23,8
26,0
26,6
28,7
29,4
29,8
30,9
31,4
31,8
31,5
31,0
29,8
14,7
15,0
15,3
15,9
16,9
17,7
18,0
18,7
20,2
22,1
23,0
24,1
24,5
26,4
27,2
29,6
31,2
32,4
32,1
32,6
32,7
32,6
32,0
30,6
13,2
13,3
14,0
14,4
15,1
15,4
16,0
17,1
18,0
18,0
19,6
20,1
21,1
21,6
21,5
21,6
22,1
21,5
22,1
22,8
23,6
23,8
24,4
24,4
13,9
14,2
14,6
15,2
15,9
16,6
17,1
18,3
19,4
19,0
21,7
21,4
22,6
23,2
22,8
23,4
23,9
23,7
23,6
24,6
25,7
26,0
26,6
26,4
14,3
14,7
15,2
15,7
15,5
17,1
17,6
19,4
19,8
19,7
22,3
22,0
24,0
24,7
24,4
24,9
25,7
24,5
24,9
26,4
27,2
28,0
28,0
27,9
Mulheres
1,0 - 1,9
2,0 - 2,9
3,0 - 3,9
4,0 - 4,9
5,0 - 5,9
6,0 - 6,9
7,0 - 7,9
8,0 - 8,9
9,0 - 9,9
10,0 - 10,9
11,0 - 11,9
12,0 - 12,9
13,0 - 13,9
14,0 - 14,9
15,0 - 15,9
16,0 - 16,9
17,0 - 17,9
18,0 - 18,9
19,0 - 24,9
25,0 - 34,9
35,0 - 44,9
45,0 - 54,9
55,0 - 64,9
65,0 - 74,9
10,5
11,1
11,3
11,5
12,5
13,0
12,9
13,8
14,7
14,8
15,0
16,2
16,9
17,4
17,5
17,0
17,5
17,4
17,9
18,3
18,6
18,7
18,7
18,5
11,1
11,4
11,9
12,1
12,8
13,3
13,5
14,0
15,0
15,0
15,8
16,6
17,5
17,9
17,8
18,0
18,3
17,9
18,5
18,8
19,2
19,3
19,6
19,5
11,7
11,9
12,4
12,8
13,4
13,8
14,2
15,1
15,8
15,9
17,1
18,0
18,3
19,0
18,9
19,0
19,4
19,5
19,5
19,9
20,5
20,6
20,9
20,8
12,4
12,6
13,2
13,6
14,2
14,5
15,1
16,0
16,7
17,0
18,1
19,1
19,8
20,1
20,2
20,2
20,5
20,2
20,7
21,2
21,8
22,0
22,5
22,5
Fonte:Frisancho, A R. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of
nutritional status. Am. J.Clin. Nutr., 34:2540- 2545,1981.
33
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Anexo V Percentis para prega cutnea tricipital (mm)

Idade
(anos)
10
15
25
1,0 - 1,9
2,0 - 2,9
3,0 - 3,9
4,0 - 4,9
5,0 - 5,9
6,0 - 6,9
7,0 - 7,9
8,0 - 8,9
9,0 - 9,9
10,0 - 10,9
11,0 - 11,9
12,0 - 12,9
13,0 - 13,9
14,0 - 14,9
15,0 - 15,9
16,0 - 16,9
17,0 - 17,9
18,0 - 24,9
25,0 - 29,9
30.0 - 34,9
35,0 - 39,9
40,0 - 44,9
45,0 - 49,9
50,0 - 54,9
55,0 - 59,9
60,0 - 64,9
65,0 - 69,9
70,0 - 74,9
6,5
6,0
6,0
5,5
5,0
5,0
4,5
5,0
5,0
5,0
5,0
4,5
4,5
4,0
4,0
4,0
4,0
4,0
4,0
4,5
4,5
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
4,5
4,5
7,0
6,5
7,0
6,5
6,0
5,5
5,0
5,5
5,5
6,0
6,0
6,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
5,0
6,0
7,5
7,0
7,0
7,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,5
6,0
5,5
5,0
5,0
5,1
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
6,9
7,0
7,0
6,5
7,0
6,5
6,5
8,0
8,0
8,0
7,5
7,0
6,5
6,0
7,0
6,5
7,5
7,5
7,5
7,0
6,0
6,0
6,0
6,0
6,5
7,0
8,0
8,5
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
1,0 - 1,9
6,0
7,0
2,0 - 2,9
6,0
7,0
3,0 - 3,9
6,0
7,0
4,0 - 4,9
6,0
7,0
5,0 - 5,9
5,5
7,0
6,0 - 6,9
6,0
6,5
7,0 - 7,9
6,0
7,0
8,0 - 8,9
6,0
7,0
9,0 - 9,9
6,5
7,0
10,0 - 10,9
7,0
8,0
11,0 - 11,9
7,0
8,0
12,0 - 12,9
7,0
8,0
13,0 - 13,9
7,0
8,0
14,0 - 14,9
8,0
9,0
15,0 - 15,9
8,0
9,5
16,0 - 16,9
10,5
11,5
17,0 - 17,9
9,0
10,0
18,0 - 24,9
9,0
11,0
25,0 - 29,9
10,0
12,0
30,0 - 34,9
10,5
13,0
35,0 - 39,9
11,0
13,0
40,0 - 44,9
12,0
14,0
45,0 - 49,9
12,0
14,5
50,0 - 54,9
12,0
15,0
55,0 - 59,9
12,0
15,0
60,0 - 64,9
12,5
16,0
65,0 - 69,9
12,0
14,5
70,0 - 74,9
11,0
13,5
Fonte: Frisancho, A R. Anthropometric
Michigan, 1990.189 p.
7,0
7,5
7,5
7,5
7.0
7,0
7,0
7,5
8,0
8,0
8,5
9,0
9,0
10,0
10,5
12,0
12,0
12,0
13,0
15,0
15,5
16,0
16,5
17,5
17,0
17,5
16,5
15,5
standards
8,0
8,5
8,5
8,0
8,0
8,0
8,0
8,5
9,0
9,0
10,0
11,0
11,0
11,5
12,0
14,0
13,0
14,0
15,0
17,0
18,0
19,0
19,5
20,5
20,5
20,5
19,0
18,0
for the
Percentil
50
Homens
10,0
10,0
9,5
9,0
8,0
8,0
8,0
8,5
9,0
10,0
10,0
10,5
9,0
8,5
7,5
8,0
7,0
10,0
11,0
12,0
12,0
12,0
12,0
11,5
11,5
11,5
11,0
11,0
Mulheres
10,0
10,0
10,0
10,0
10,0
10,0
10,5
11,0
12,0
12,5
13,0
14,0
15,0
16,0
16,5
18,0
18,0
18,5
20,0
22,5
23,5
24,5
25,5
25,5
26,0
26,0
25,0
24,0
assessment of
75
85
90
95
12,0
12,0
11,5
11,0
10,0
10,0
10,5
11,0
12,,5
14,0
16,0
14,5
13,0
12,5
11,0
12,0
11,0
14,5
15,5
16,5
16,0
16,0
16,0
15,0
15,0
15,5
15,0
15,0
13,0
13,0
12,5
12,0
11,5
12,0
12,5
13,0
15,5
17,0
19,5
18,0
17,0
15,0
15,0
14,0
13,5
17,5
19,0
29,0
18,5
19,0
19,0
18,5
18,0
18,5
18,0
17,0
14,0
14,0
13,0
12,5
13,0
13,0
14,0
16,0
17,0
20,0
23,0
22,5
20,5
18,0
18,0
17,0
16,0
20,0
21,5
22,0
29,5
21,5
21,0
20,8
20,5
20,5
20,0
19,0
15,5
15,0
15,0
14,0
14,5
16,0
16,0
19,0
20,0
24,0
27,0
27,5
25,0
23,5
23,5
23,0
19,5
23,5
25,0
25,0
24,5
26,0
25,0
25,0
25,0
24,0
23,5
23,0
12,0
12,0
12,0
12,0
12,0
12,0
12,5
14,5
16,0
17,5
18,0
18,5
20,0
21,0
20,5
23,0
24,0
24,5
26,5
29,5
30,0
30,5
32,0
32,0
32,0
32,0
30,0
29,5
growth and
13,0
13,5
13,0
13,0
13,5
13,0
15,0
17,0
19,0
20,0
21,5
21,5
24,0
23,5
23,0
26,0
26,0
28,5
31,0
33,0
35,0
35,0
35,5
36,0
36,0
35,5
33,5
32,0
nutritional
14,0
16,0
14,5
16,0
14,0
16,0
14,0
15,5
15,0
17,0
15,0
17,0
16,0
19,0
18,0
22,5
21,0
25,0
22,5
27,0
24,0
29,0
24,0
27,5
25,0
30,0
26,5
32,0
26,0
32,5
29,0
32,5
29,0
34,5
31,0
36,0
34,0
38,0
35,5
41,5
37,0
41,0
37,0
41,0
38,0
42,5
38,5
42,0
39,0
42,5
38,0
42,5
36,0
40,0
35,0
38,5
status.University of
34
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Anexo VI Sinais fsicos indicativos de desnutrio e carncias de nutrientes

Local
Cabelo
Olhos
Boca
Sinais associados desnutrio

Perda do brilho natural, seco; fino e esparso; sinal
de bandeira; despigmentado; fcil de arrancar
sem dor
Cegueira noturna
Manchas de Bitot, xerose conjuntival e crnea
Ceratomalcia
Inflamao conjuntival
Vermelhido e fissuras nos epicantos
Defeito no campo da retina
Estomatite angular, queilose
Lngua inflamada
Lngua magenta (prpura)
Fissura na lngua
Atrofia das papilas
Reduo da sensibilidade ao sabor
Hemorragia gengival
Perda do esmalte do dente
Glndulas
Pele
Aumento da tireide
Aumento da paratireide
Xerose, hiperqueratose folicular
Petquias (pequenas hemorragias)
Hiperpigmentao
Palidez
Seborria nasolabial
Dermatose vulvar e escrotal
Dermatose cosmtica descamativa
Pelagra
Machuca facilmente
Quebradias, rugosas, coilonquas
Edema
Gordura abaixo do normal
Fraqueza do msculo respiratrio
Hepatoesplenomegalia
Unhas
Tecido
subcutneo
Trax
Sistema
gastrointestinal
Sistema Msculo- Desgaste muscular
esqueltico
Ossos do crnio frgeis, fossa frontoparietal
Alargamento epifisrio, persistncia da abertura
da fontanela anterior e perna em X
Rosrio raqutico
Frouxido das panturrilhas
Sistema nervoso Alterao psicomotora
Perda do senso vibratrio, do senso de posio e
da capacidade de contrao do punho; fraqueza
motora; parestesia
Demncia
Neuropatia perifrica
Tetania
Desorientao aguda
Sistema
Aumento do corao, taquicardia
cardiovascular
Possvel deficincia ou doena

Kwashiorkor e, menos comum,
marasmo
Vitamina A, zinco
Vitamina A
Riboflavina, vitamina A
Riboflavina, vitamina A
Riboflavina, piridoxina
Vitamina E
Riboflavina, piridoxina, niacina
cido nicotnico, cido flico,
riboflavina, vitamina B12, piridoxina e
ferro
Riboflavina
Niacina
Riboflavina, niacina, ferro
Zinco
Vitamina C, riboflavina
Flor, zinco
Iodo
Inanio
Vitamina A
Vitamina C
Niacina
Ferro, vitamina B12, folato
Riboflavina, cidos graxos essenciais
Riboflavina
Kwashiorkor
cido nicotnico
Vitamina K ou vitamina C
Ferro
Kwashiorkor
Inanio, marasmo
Protena, fsforo
Kwashiorkor
Inanio
Kwashiorkor
Vitamina D
Vitamina D ou vitamina C
Tiamina
Kwashiorkor
Tiamina, vitamina B12

Niacina, vitamina B12, tiamina
Tiamina, piridoxina, vitamina E
Clcio, magnsio
Fsforo, niacina
Tiamina
Adaptado de Jellife, 1966
35
Dezembro de 2003
oro, magnsio, vitamina D, flor, tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, folato, B12, cido
pantotnico, biotina e colina
d)
Vit. D
(g/d)
Flor Tiamina Ribofl.

(mg/d) (mg/d) (mg/d)
Niacina
(mg/d)
Piridoxina
(mg/d)
cido
Folato
B12
Biotina Colina
Pantotnico
(mcg/d) (mcg/d)
(mcg/d) (mg/d)
(mg/d)
5
5
0,01
0,5
0,2
0,3
0,3
0,4
2
4
0,1
0,3
65
80
0,4
0,5
1,7
1,8
5
6
125
150
5
5
0,7
1
0,5
0,6
0,5
0,6
6
8
0,5
0,6
150
200
0,9
1,2
2
3
8
12
200
250
5
5
5
5
10
15
2
3
4
4
4
4
0,9
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
0,9
1,3
1,3
1,3
1,3
1,3
12
16
16
16
16
16
1,0
1,3
1,3
1,3
1,7
1,7
300
400
400
400
400
400
1,8
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
4
5
5
5
5
5
20
25
30
30
30
30
375
550
550
550
550
550
5
5
5
5
10
15
2
3
3
3
3
3
0,9
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
0,9
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
12
14
14
14
14
14
1,0
1,2
1,3
1,3
1,5
1,5
300
400
400
400
400
400
1,8
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
4
5
5
5
5
5
20
25
30
30
30
30
375
400
425
425
425
425
5
5
5
3
3
3
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
18
18
18
1,9
1,9
1,9
600
600
600
2,6
2,6
2,6
6
6
6
30
30
30
450
450
450
5
5
5
3
3
3
1,4
1,4
1,4
1,6
1,6
1,6
17
17
17
2,0
2,0
2,0
500
500
500
2,8
2,8
2,8
7
7
7
35
35
35
550
550
550
As so apresentadas em negrito e AIs em caracteres normais
36
Dezembro de 2003
na C, vitamina E, vitamina A, selnio, vitamina K, cromo, cobre, ferro, iodo, mangans,

molibdnio e zinco
t. E
g/d)
Vit. A
(g/d)
Selnio
(g/d)
Vit.K
(g/d)
Cromo Cobre
(g/d) (g/d)
Ferro
(mg/d)
Iodo
(g/d)
4
5
400
500
15
20
2,0
2,5
0,2
5,5
6
7
300
400
20
30
30
55
11
15
15
15
15
15
600
900
900
900
900
900
40
55
55
55
55
55
11
15
15
15
15
15
600
700
700
700
700
700
15
15
15
19
19
19
Mangans Molibdnio Zinco

(mg/d)
(mg/d)
(g/d)
200
220
0,27
11
110
130
0,003
0,6
2
3
2
3
11
15
340
440
7
10
90
90
1,2
1,5
17
22
3
5
60
75
120
120
120
120
25
35
35
35
30
30
700
890
900
900
900
900
8
11
8
8
8
8
120
150
150
150
150
150
1,9
2,2
2,3
2,3
2,3
2,3
34
43
45
45
45
45
8
11
11
11
11
11
40
55
55
55
55
55
60
75
90
90
90
90
21
24
25
25
20
20
700
890
900
900
900
900
8
15
18
18
8
8
120
150
150
150
150
150
1,6
1,6
1,8
1,8
1,8
1,8
34
43
45
45
45
45
8
9
8
8
8
8
750
770
770
60
60
60
75
90
90
29
30
30
1000
1000
1000
27
27
27
220
220
220
2,0
2,0
2,0
50
50
50
13
11
11
1200
1300
1300
70
70
70
75
90
90
44
45
45
1300
1300
1300
10
9
9
290
290
290
2,6
2,6
2,6
50
50
50
14
12
12
2001 RDAs so apresentadas em negrito e AIs em caracteres normais
37
Dezembro de 2003
Mxima Tolervel (UL): Vit. A, Vit C, Vit D, Vit. E, Nicina, Piridoxina, Folato, Colina, Boro,
Clcio, Cobre, Flor, Iodo, Ferro
Vit. D
g/d)
Vit.E
(mg/d)
Niacina
(mg/d)
Piridoxina
(mg/d)
Folato
(mcg/d)
Colina
(g/d)
Boro Clcio
(mg/d) (g/d)
Cobre Flor
Iodo
(g/d) (mg/d) (g/d)
Ferro
(mg/d)
25
25
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,7
0,9
ND
ND
40
40
50
50
200
300
10
15
30
40
300
400
1,0
1,0
3
6
2,5
2,5
1000
3000
1,3
2,2
200
300
40
40
50
50
50
50
600
800
1000
1000
20
30
35
35
60
80
100
100
600
800
1000
1000
2,0
3,0
3,5
3,5
11
17
20
20
2,5
2,5
2,5
2,5
5000
8000
10000
10000
10
10
10
10
600
900
1100
1100
40
45
45
45
50
50
800
1000
30
35
80
100
800
1000
3,0
3,5
17
20
2,5
2,5
8000
10000
10
10
900
1100
45
45
50
50
800
1000
30
35
80
100
800
1000
3,0
3,5
17
20
2,5
2,5
8000
10000
10
10
900
1100
45
45
38
Dezembro de 2003
esto Mxima Tolervel (UL): Magnsio, Mangans, Molibdnio, Nquel, Fsforo, Selnio,
Zinco
Faixa
Etria
Infncia
0-6 m
7-12 m
Crianas
1-3 anos
4-8 anos
Homens /
Mulheres
9-13 anos
4-18 anos
9-70 anos
> 70 anos
Gravidez
18 anos
9-50 anos
Lactao
18 anos
9-50 anos
Magnsio Mangans Molibdnio Nquel

(mg/d)
(mg/d)
(mg/d)
(g/d)
Fsforo
(g/d)
Selnio
(g/d)
Zinco
(mg/d)
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
45
60
4
5
65
110
2
3
300
600
0,2
0,3
3
3
90
150
7
12
350
350
350
350
6
9
11
11
1100
1700
2000
2000
0,6
1,0
1,0
1,0
4
4
4
3
280
400
400
400
23
34
40
40
350
350
9
11
1700
2000
1,0
1,0
3,5
3,5
400
400
34
40
350
350
9
11
1700
2000
1,0
1,0
4
4
400
400
34
40
e: Institute of Medicine, 2001
39
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Anexo XI - Mapas de fracionamento e distribuio de NE

Mapa de Fracionamento e Horrios de Distribuio do Suporte Oral1
KCAL Freqncia
300
600
900
1200
01 x/dia
02 x/dia
03 x/dia
04 x/dia
Padro/HH
Diabetes
Kcal/ml: 1,5
Kcal/ml: 1,0
200ml
200ml
200ml
200ml
300ml
300ml
300ml
300ml
TERAPUTICAS
Oligomrica Encefalopati
a
Kcal/ml: 1,0
Nefropatia
HORRIOS
(sem dilise)
Graus III e IV Kcal/ml: 1,29
Kcal/ml: 1,25
300ml
300ml
300ml
300ml
240ml
240ml
240ml
240ml
240ml
230ml
240ml
235ml
15:00
9:00 /15:00
9:00/15:00/21:00
9:00/15:00/18:00/21:00
Para crianas acima de 6 anos: ser utilizada o suporte oral de adulto, de acordo com as teraputicas.
Mapa de Fracionamento de Nutrio Enteral1

TERAPUTICAS
PADRO
HIPERPROTICA
S/SAC.C/FIBRAS HIPERCALRICA
Kcal/dia
1,2 Kcal/ml
1,5 kcal/ml
390 mOsm/kg
650 mOsm/kg
200
3 x 55 ml
3 x 50 ml
300
3 x 85 ml
3 x 65 ml
400
3 x 110 ml
3 x 90 ml
500
4 x 105 ml
3 x 110 ml
600
4 x 125 ml
3 x 135 ml
700
4 x 145 ml
3 x 155 ml
800
4 x 165 ml
4 x 135 ml
1000
4 x 210 ml
4 x 165 ml
1200
5 x 200 ml
4 x 200 ml
1500
5 x 250 ml
5 x 200 ml
1800
5 x 300 ml
5 x 240 ml
2000
6 x 280 ml
5 x 265 ml
2200
6 x 305 ml
6 x 245 ml
2500
7 x 300 ml
6 x 280 ml
*Formulaes sem padronizao atualmente.
OLIGOMRICA*
1,0 Kcal/ml
NEFROPATIA
CRNICA*
(sem dilise)
ENCEFALOPATIA
HEPTICA*
Graus III e IV
3 x 65 ml
4 x 75 ml
4 x 100 ml
4 x 125 ml
4 x 150 ml
4 x 175 ml
4 x 200 ml
5 x 200 ml
5 x 240 ml
6 x 250 ml
6 x 300 ml
7 x 285 ml
7 x 315 ml
8 x 310 ml
Horrios de Distribuio da NE1

Freqncia
2X
3X
4X
5X
6X
7X
8X
Horrios
09:00 / 18:00
09:00 / 15:00
09:00 / 12:00
09:00 / 12:00
09:00 / 12:00
09:00 / 12:00
09:00 / 12:00
/
/
/
/
/
/
21:00
15:00
15:00
15:00
15:00
15:00
/
/
/
/
/
18:00
18:00
18:00
18:00
18:00
/
/
/
/
21:00
21:00 / 24:00
21:00 / 24:00 / 03:00
21:00 / 24:00 / 03:00 / 06:00
Mapas elaborados pela Seo de dietas enterais -DND, HC-UNICAMP
40
GAN/EMTN - HC
Dezembro de 2003
Anexo XII Formulaes padronizas de Nutrio Parenteral

Solues padronizadas de NP para pacientes com peso corporal > 55 kg
(Frmulas para 24 horas)
Frmula
Bsica
Pobre em
CHO
Encefalopatia Insuficincia
Heptica
Renal
Perifrica
Glicose 50%
800 ml
600 ml
800 ml
800 ml
----
Glicose 10%
----
---
----
----
1000 ml
Aminocidos10%
1000 ml
1000 ml
----
----
600 ml
Aminocidos 8%
com AACR
Aminocidos 6%
com histidina
Lipdeos 10%
----
---
1000 ml
----
----
----
---
----
500 ml
----
200 ml
400 ml
200 ml
200 ml
300 ml
NaCl 10%
20 ml
20 ml
----
20 ml
10 ml
KCl 19,1%
20 ml
20 ml
20 ml
----
10 ml
Glu Ca 10%
10 ml
10 ml
20 ml
10 ml
10 ml
Sulf Mg 10%
20 ml
20 ml
20 ml
20 ml
10 ml
Fosf. Mon. K 10%
10 ml
10 ml
10 ml
6 ml
10 ml
Polivitamnico A
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
Polivitamnico B
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
Oligoelementos
2 ml
2 ml
2 ml
2 ml
2 ml
Volume final
2107 ml
2107 ml
2097 ml
1583 ml
1977 ml
Calorias totais
1980 kcal
1860 kcal
1900 kcal
1700 kcal
910 kcal
Cal no proticas
1580 kcal
1460 kcal
1580 kcal
1580 kcal
670 kcal
123 : 1
315 : 1
70 : 1
Cal no prot : g N
99 : 1
70
91 : 1
Peso
60
VIG
4,6 3,9 3,4 3,4 2,8 2,6 4,6 3,9 3,4 4,6 3,9 3,4 1,1 1,0 0,9
Cal/kg
33
g prot /kg p
1,7 1,4 1,2 1,7 1,4 1,2 1,3 1,1 1,0 0,5 0,4 0,4 1,0 0,9 0,8
28
80
25
60
31
70 80
28 24
60
31
70
27
80
24
60
28
70
24
80
21
60
15
70
13
80
11
Estas solues devem ser prescritas diariamente pelo mdico responsvel, em

duas vias, sendo que uma via dever ser encaminhada farmcia e a outra
anexada prescrio mdica do paciente no posto de enfermagem.
Para as diversas formulaes de NP central, o mdico dever prescrever, no

primeiro e ltimo dia da terapia, metade dos macronutrientes previstos.
A prescrio da NP perifrica deve ser a formulao total desde o primeiro dia

at o ltimo dia, no devendo ser prescrita metade da dose.
Prescrever 10 mg de vitamina K, IM, nas 3a e 5a feiras.
Na prescrio de NP individualizada, entrar em contato como GAN/EMTN-HC.

41
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Reitor: Prof. Dr. Carlos Henrique de Brito Cruz
HOSPITAL DAS CLNICAS

Superintendente: Prof. Dr. Ivan Contrera Felizardo Toro
GRUPO DE APOIO NUTRICIONAL (GAN - HC)

Coordenadora: Profa. Dra. Ilka de Ftima S. F. Boin
Enfermeira: Elisabeth Dreyer
Farmacutica: Simone Cristina Moda
Nutricionista: Salete Brito
Telefone: 378 87669

BIP: Central 3744- 4545 Cdigos: 22498 (Nutricionista)
22749 (Enfermeira)
Homepage: www.hc.unicamp.br/servicos/gan
e.mail: gan@hc.unicamp.br
Dezembro de 2003

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TERAPIA NUTRICIONAL

Grupo de Apoio Nutricional

Este protocolo, elaborado em julho de 2003, de acordo com a portaria

INVESTIGAO DIETTICA ....................................................................................................................... 6

NECESSIDADES CALRICAS .....................................................................................................................14

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP) ............... Erro! Indicador no definido.

PREPARO E ORIENTAO DO PACIENTE E FAMLIA............................................. 26

ANEXO I CLCULO DA INGESTA ORAL (CALORIA E PROTENA) ......................................................................29

ATENDIMENTO DO NUTRICIONISTA CLNICO NA TERAPIA

A investigao diettica consiste no clculo das calorias e protenas ingeridas ou

Antropometria a medida do tamanho corporal e de suas propores. um dos

- Peso usual = utilizado como referncia nas mudanas recentes de peso ou

3. Aps o clculo da compleio, acha-se o peso ideal do paciente na tabela

peso atual x 100

Classificao do estado nutricional de acordo com a adequao do peso:

Fonte: Blackburn GL & Thornton PA, 1979

- Peso ajustado = o peso ideal corrigido para a determinao da necessidade

(peso usual peso atual) x 100

A significncia da perda de peso em relao ao tempo pode ser verificada na

Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)

Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977

ndice de massa corporal (IMC): o indicador mais simples do estado nutricional

Peso atual (kg)

Classificao do estado nutricional segundo o IMC

Magreza grau III

Obesidade grau III

Fonte: World Health Organization (WHO), 1997.

- Como o IMC no distingue o peso associado ao msculo ou gordura corporal,

Classificao do estado nutricional segundo adequao da CB

Circunferncia muscular do brao (CMB) = avalia a reserva de tecido muscular

CB (cm) = x [PCT (mm) 10]

O clculo de adequao da CMB realizado por meio da frmula:

Adequao da CMB (%) =

CMB obtida (cm) x 100

Estado nutricional segundo a adequao da CMB

Pregas cutneas = avalia a reserva de gordura corporal. A prega cutnea tricipital

Identificar e marcar o local a ser medido.

O clculo de adequao da PCT realizado por meio da frmula:

Adequao da PCT (%) =

PCT obtida (cm) x 100

Estado nutricional segundo a adequao da PCT

O exame fsico um mtodo clnico utilizado para detectar sinais e sintomas

estgios avanados de depleo nutricional. Portanto, o diagnstico da deficincia

Alguns fatores e condies podem limitar o uso dos indicadores bioqumicos na

Caractersticas principais da albumina srica, pr-albumina e transferrina

Normal: > 3,5

Reduzida nas doenas

Depleo leve: 150 - 120

Transportar Fe do Elevada na carncia de

Adaptado de Bottoni et al., 2000

Avaliao da competncia imunolgica = existe uma evidente relao entre

- Limitao = a CTL sofre influncia de fatores no nutricionais como infeces,

- O Nexc representa o nitrognio excretado na urina, nas fezes, no suor e nas

Uria urinria x 0,47 x 1,2 + 4 (evacuao normal)

Uria urinria x 0,47* = N ureico, que adicionado de mais 20% (x 1,2)

Aps a obteno do BN, avalia-se o grau de catabolismo protico como:

Clculo do gasto energtico total (GET)

655,09 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) (4,67 x idade)

Peso = kg / altura = cm / idade = anos

Pacientes sem estresse metablico

0,8 1,0 g/kg/dia

Pacientes com estresse metablico

1,5 2,0 g/kg/dia