Propedutica II

Exame Fsico Geral

Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron

Dr. Ivan Paredes

Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso

O Exame Fsico Geral

Neste mdulo estudaremos o exame fsico geral, enfatizando que
o mesmo deve ser realizado de forma metdica, sempre tendo em
vista os dados de histria clinica obtidos na anamnese. Aqui sero
discutidos os dados vitais e a Inspeo do paciente clnico.

Dados Vitais:
Pulso = Para avaliar o pulso utilize 2 polpas
digitais, que devem suavemente repousar
sobre a artria radial do paciente. Se o
ritmo for regular, conte 15s x 4. Se for
irregular, conte o pulso em 60s. Os valores
de pulso considerados sao os seguintes:
Normal (60 a 100 bpm), taquiesfigmia (>
100 bpm) e bradiesfigmia( <
60 bpm). Outros tipos de
pulso, como o parvus
tardus, clere, bisferiens,
alternante, bigeminado e
paradoxal foram abordados
na apostila sobre sistema
cardiovascular.
Freqncia Respiratria
= Podemos caracterizar 3
principais padres de
respiratria:
freqncia
Eupnia (14 a 20mrpm),
taquipnia ( > 20 mrpm) e
bradipnia ( < 14 mrpm).
Lembre-se de que o ritmo
respiratrio pode estar
relacionado a certa
doenas, tal como ocorre
com a respirao de
Cheyne-Stokes, Kussmaul,
h i p e r v e n t i l a a o
neurognica central, respirao apnustica
e de Biot.
Presso arterial = Considere que a
circunferncia da bolsa inflvel do
esfigmomanmetro deve ser de 12-14 cm,
sendo que o comprimento da bolsa inflvel
do esfigmomanmetro corresponde a
aproximadamente 80% da circunferncia
do membro superior. Lembre que deve-se
Calibrar aparelho aneride a cada 6 meses,

sob risco de falsas mesuraes. Durante a

aferiao o ambiente dever estar calmo e a
temperatura adequada. O brao escolhido
deve estar sem vestimenta, sem fstulas,
cicatrizes de disseco de artria braquial
ou sinais de linfedema, devendo o mesmo
ficar na altura do corao. Alerte ao
paciente para que 1h antes
no use caf, cigarro e
estimulantes adrenrgicos
(descongestionantes,
colrios). Ao iniciar a
aferio insufle o manguito
20mm
acima
do
desaparecimento do pulso
radial e desinsulfle com
velocidade < 3mm/
segundo. No caso dos
sons estarem baixos, pea
ao paciente para levantar a
mo, abrindo-a e
fechando-a de 5 a 10
vezes. Lembre-se de que a
presso arterial diastlica
(PAD) corresponde a fase
V de Korotkoff, na qual
ocorre o desaparecimento
do som. Nas crianas,
corresponde a fase IV,
quando ocorre o abafamento do som.
Procure sempre fazer 2 aferies em cada
consulta, optando por utilizar sempre o
brao com maior pressao. Caso a PA
esteja aumentada em paciente jovem, faa
a aferio da mesma no membro inferior,
pois isto auxilia a identificar coarctao de
aorta. Para o diagnstico de hipertenso
c o ns id e r e n o m n i m o 3 - 6 l e i t u r a s ,
separadas por no mnimo 1 semana.

Faculdade Evnaglica
do Parana (FEPAR)
Grupo de Estudos em
Semiologia e
Propedeutica (GESEP)

Agosto/2007

Febre - Conceitos
Febre: Caracteriza-se por aumento
da temperatura, calor e rubor. As
principais causas de febre so
neoplasias, doenas do colgeno e
outras doenas multisistmicas,
drogas, febre factcia, e febre de
origem desconhecida.
Hipertermia: Ocorre rigidez
muscular, alucinaes, delrio,
midrase, arritmias, rabdomilise
(mioglobinria), IRA, hipercapnia,
acidose, leso cerebral irreversvel,
bito.
Sndrome Febril: Astenia, anorexia,
hiporexia, taquisfigmia, taquipnia,
sudorese, calafrios, mialgi as,
artralgias, nuseas, vmitos,
sonolncia, oligria, cefalia, delrio,
convulses, etc.
Febre + sndrome febril: infeces.
Hipertermia: Hipertermia maligna,
sd. neurolptica maligna,
intermao.
Febre de Origem Indeterminada
(FOI): febre de no mnimo 38,3C,
com 3 semanas de evoluo e 1
semana de investigao hospitalar.
Febre prolongada: >5 d e < 3 s de
evoluo.
Febre nosocomial: >38,3C aps 48h
da admisso, observada 2 vezes em
um perodo de 2dias.
Febre em UTI: quando a
temperatura for > 38,3C.
Febre do Respirador: 48h aps a
ventilao mecnica.
Neutropnico febril: febre

em

pacientes com neutropenia (<1.000

neutrfilos).

Temperatura = Pode ser avaliada na cavidade oral, no reto e na axila. Lembre-se da

seguinte relao: temperatura retal (0,4C) > oral (0,4C) > axilar. Por uma questao de
comodidade mede-se habitualmente a temperatura axilar (36,4C, com variao de 0,4C).
Os principais conceitos realcionados s variaes de temperatra so os seguintes:

Os principais padres de febre so os seguintes:

1) Contnua: Variao de at 1C, sem apirexia. Ex: Pneumonia, Febre tifide, Endocardite.
2) Recorrente (ondulante): surtos febris e apirexia, com perodos longos. Ex: Linfoma de
Hodgkin (Pel-Ebstein), Brucelose, Borrelia, arranhadura do gato.
3) Recorrente (Intermitente): surtos febris e apirexia, em perodos curtos. Ex: Ter (nova crise
no 3 dia - P. vivax), Quart (nova crise no 4 dia - P. malariae), Quintana (nova crise no 5 dia Ricketsia), Linfomas, ITU e sepse.
4) Irregular (Hctica ou Sptica): sem qualquer padro, sendo Imprevisvel. Ex: Sepse,
Abscessos, Empiemas, Tb miliar, Medicamentos, Fictcia.
5) Dromedria (em sela): Poliomielite, Dengue.
6) Cclica: de 21 em 21 dias. Ex: Neutropenia cclica.
Nvel de conscincia = o grau de alerta apresentado pelo sujeito. Depende da atividade da
substncia reticular ativadora ascendente (SRAA), localizada no mesencfalo e poro rostral
da ponte, que por sua vez atua sobre o tlamo cujas aferncias corticais torna o crtex cerebral
funcionante bilateralmente. O contedo de conscincia, por sua vez, a totalidade das funes
cognitivas e afetivas do ser humano, tais como humor, linguagem, inteligncia, critica, juzo,
memria, sendo que o mesmo dependende fundamentalmente da atividade cortical.
Em relao ao nvel de conscincia, importante reconhecer os seguintes termos:
Estado de Alerta (Vigil): Paciente com resposta plena.
Letargia: Paciente sonolento que olha para o examinador, responde s perguntas e volta a ficar
sonolento.
Obnubilao: Semelhante ao anterior porm lento e confuso
Estupor: Semelhante ao anterior porm s acorda com estmulos dolorosos.
Coma: O paciente no acorda, estando sempre de olhos fechados e apresentando um Glasgow
! 8.
importante reconhecer que a principal forma de avaliarmos o nvel de conscincia por meio
da Escala de Coma de Glasgow, abaixo demonstrada.

Galeria de Fcies

Estado geral do paciente = O paciente pode se apresentar em bom estado geral (BEG), regular
estado geral (REG) e mal estado geral (MEG). Esta classificao dada pela somatria dos
seguintes elementos: anamnese e exame fsico + dados vitais + nvel de conscincia +
comorbidades + exames complementares + impresso subjetiva do examinador.

Paralisia Facial
Perifrica

Facies Renal

Facies hipocrtico

Facies Lutico

Ectoscopia
A inspeo do paciente permite avaliar o seu biotipo, postura, atitude, marcha, estado
nutricional, hidratao e fcies, objetivando obter dados que facilitem o diagnstico clnico.
Fcies

Facies Tetanico

Facies Adenoidiano

Facies
Pseudobulbar

Facies Mongolide

Parkinsoniana ou face bovina = Cabea inclinada um pouco para frente, imvel, fixa
nessa posio pela rigidez dos msculos do pescoo. Fisionomia impassvel, dura, como se
fosse uma figura de mscara. Sem a mobilidade natural das plpebras e superclios
elevados.
Hipocrtica = Grande palidez da face, boca entreaberta, lbio finos, olhos parados e
fundos, olhar vago e fixo. Sem nenhuma expresso. Comum em estados agnicos e
quadros graves.
Adenoideana = Nariz em geral pequeno, lbio inferior grosso e pendente, boca
constantemente entreaberta.
Hipertireoideana ou basedoviana = Caracterizado pela evidente exoftalmia, tpica do
hipertireodismo. As palpebras no chegam at a ris. Ocorre bcio.
Hipotireoideana ou mixedematosa = Rosto largo, lbios grossos, superclios escassos,
cabelo seco e quebradio. Parece que o paciente acabou de acordar, tendo uma expresso
de apatia. A pele ressecada.
Acromeglica = Devido a hipertrofia das partes moels e sseas a cabea fica alongada,
tendo proeminncia da testa, nariz e mandbula (prognatismo). Os tecidos moles do nariz,
lbios, lngua (macroglossia) e ouvidos tambm aumentam. decorente do aumento na
produao do GH, ocorrendo tambm acromegalia.
Cushingide, em lua cheia ou moon face = Rosto redondo. Acompanhado por obesidade
em pescoo, tronco e abdmen. Ocorre por aumento dos mineralocorticides produzidos na
supra-renal, tal como na Sndrome de Cushing.
Renal = Ocorre nos casos de insuficincia renal, apresentando o paciente edema de face
pela manh (periorbitrio) e pele plida de colorao amarelo palha.
Pseudobulbar = Fisionomia abobada. Mastigao e deglutio feitas com dificuldade.
Freqentemente crises de choro ou de riso irreprimveis. Pelos lbios entreabertos flui
constantemente saliva. A maioria dos indivduos tm mais de 60 anos.
Paralisia facial = A paralisia de metade do rosto determina a imobilidade dessa metade,
enquanto os msculos do lado oposto, sem a ao dos antagonistas do lado paraltico,
desviam o rosto para esse lado.

Hipertireoidismo

Hipotireoidismo

Leonina = Ocorre na hansenase Wirchoviana, com o desaparecimento dos superclios

(madarose), nariz em cela e lbios proeminentes, grossos e endurecidos.
Tetnica = Contratura dos msculos da face eu faz com que os lbios fiquem repuxados em
sentido horizontal, as fendas palpebrais estreitam-se e os sulcos nasolabiais tornam-se mais
fundos. Tem-se a impresso de que o paciente est com riso sardnico.
Lpica = Devido a fotossensibilidade, ocorre rash malar em forma de asa de borboleta.
Lutica = Ocorre proeminncia do osso frontal (fronte olmpica).
Tetnico = Presena de riso sardnico, pela contrao do masseter.
Marchas

Gigantismo

Cushing

Lpus

Hansen
Wirchoviana

Ceifante ou hemiplgica = O brao do lado plgico mantido fletido junto ao corpo,

enquanto a perna deste mesmo lado permanece extendida, com flexao plantar do p. Ao
caminhar, o paciente forma semicrculos com a sua perna plgica. Ocorre nos infartos
cerebrais.
Parkinsoniana ou petit pass = O paciente assume uma postura simiesca, com a cabea e
o pescoo inclinados para a frente e os joelhos e quadris se apresentam levemente
flexionados. Os braos so flexionados em cotovelos e punhos. Ao iniciar o movimento, o
paciente o faz lentamente. Os passos sao curtos e, ao virar-se, o faz em monobloco. tipica
da doena de Parkinson.
Ebriosa, cerebelar ou atxica = A marcha oscilante, instvel e a base de sustentao se
apresenta alargada, semelhante a de um indivduo etilizado. Ocorre em lesoes cerebelares.
Escarvante = O paciente anda com os ps cados em decorrncia de leso do neurnio
motor inferior. Ocorre nas neuropatias perifricas.
Marcha em tesoura = Ocorre nas paresias espticas bilaterais dos membros inferiores. A
marcha rgida, com o lento avanar de cada perna. As coxas tendem a se cruzar a cada
passo, que so sempre curtos. como se o paciente estivesse andando na gua.
Ataxia sensorial = A marcha instvel e com base alargada, tendo o paciente a
necessidade de observar o chao para se orientar ao andar. Caso fechem os olhos, no
conseguem ficar em pe com os s juntos (Sinal de Romberg). Esta marcha ocorre nas
leses do cordo posterior, tal como na sfilis ou deficincia de vitamina B12.
Marcha do idoso = Os passos sao curtos e incertos, sendo que as pernas podem se
apresentar flexionadas nos quadris e joelhos.
Atitudes

Fcies Parkinsoniano

Ortopnia = O paciente apresenta alvio da dispnia somente quando est sentado, pois
esta posio facilita o funcionamento dos msculos auxiliares da respirao (escalenos,
trapzio e peitorais) e favorecer a expanso torcica e a circulao venosa. Pode ser
achado na Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC) e na Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica (DPOC).
Prece maometana = O paciente encontra alvio da dor ao ficar ajoelhado no leito com os
cotovelos sustentando a parte anterior do corpo. Pode ser encontrado na Pancreatite
Aguda, na Pericardite e no Derrame Pericrdico.
Atitude de peritonismo = Paciente em decbito dorsal com flexo em ngulo obtuso ou
reto de uma coxa sobre o abdmen, indicando isto irritaao peritonial. pode ser achado na
peritonite ou na apendicite.
Posio de Ccoras = Por melhorar o retorno venoso, pode ser encontrado em pacientes
com Tetralogia de Fallot.
Atitude mioptica = Corresponde ao sinal de Gowers, no qual o paciente escala o prprio
corpo para poder ficar em p.
Anquilose = Ocorre na espondilite anquilosante, onde o paciente no consegue encostar a
cabea na parede quando nela est encostado. denominada de postura de esquiador.
Atitude hemiplgica = quando um dos dimdios se apresenta sem fora muscular e
flcido, ocorrendo na fase aguda do infarto ou de hemorragia cerebral.
Decorticao = O membro superior se apresenta aduzido e flexionado, com a flexo dos
dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotao interno, havendo flexo
plantar. Indica disfuno supratentorial em regies profundas na cpsula interna.
Descerebrao = O membro superior se apresenta aduzido, extendido e pronado, com a
flexo dos dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotao interna,
havendo flexo plantar. indica leso alta em tronco cerebral, entre ncleo rubro e
diencfalo.

Clculo para Reposio

de Lquidos:

A g u a t o t a l ( AT )
corresponde a 60% do
peso corporal. Para o
clculo da perda utilize a
frmula:
AT x Na (encontrado) = AT
(normal)
x
Na
(normal=140mEq)
Ex. pcte de 70kg tem 42 L
de gua total (60% do
peso). Se o Na no exame
evidenciar 155mEq, ento:
AT x 155 = 42 x 140 ! AT
= 37,93 arredondamos
para 38 L. Agora para
saber o dficit vejamos a
diferena: 42-38 = 4 L.

Biotipos
Longilneo = Tendncia para estatura alta. A massa corporal desenvolve-se mais em
sentido vertical que em sentido horizontal.
Normolneo = No se observam aqui tendncias mrbidas especiais. Tipo mdio normal.
Brevilneo = Estatura pouco elevada. A massa corporal desenvolve-se mais em sentido
horizontal que em sentido vertical.
Estado Nutricional
Avaliar a altura, estando o paciente descalo, ereto e com a cabea erguida.
Avaliar o peso, estando o paciente idealmente despido e em jejum. A variao normal do
peso de at 5% do peso corporal. Uma perda significativa aquela em que se perdeu >
5% do peso corporal.
Avaliar a circunferncia braquial e a prega tricipital.
Procurar por sinais clnicos que indiquem desnutrio, tais como: diminuio da bola de
Bichat, aumento das proeminncias sseas, perda de massa muscular, lngua lisa e sem a
presena de papilas, estomatite angular, cabelo quebradio e em vrios tons, marasmo
(paciente magro e sem a presena de edema) ou Kowashiokor (magro mas com presena
de edema devido a perda protica).
Determinar o IMC (ndice de Massa Corporal), segundo a frmula: IMC = peso / (altura)2,
sendo que o IMC classificado em:
-Baixo: ! 20
-Normal: entre 20 e 25
-Sobrepeso: entre 25 e 30
-Obesidade: entre 30 e 40
-Obesidade mrbida: > 40
Hidratao
Avalia-se a hidratao do paciente atravs dos seguintes sinais e sintomas: Perdas
rpidas de grande quantidade de peso, turgor cutaneo diminudo (Sinal da Massa de
Pastel: ao puxar a pele e ela demora a voltar ao normal quando desidratado), elasticidade
cutnea (quanto mais elstica, menos hidratado), umidade cutanea (quanto mais spera
a pele, menos hidratado), mucosas secas, fontanelas deprimidas (em crianas), olhos
com enoftalmia (fundos), sede excessiva, diurese diminuda, pulso acelerado e filiforme,
pulso jugular diminudo, presso arterial diminuda e com hipotenso ortosttica (variao
da presso sistlica > que 20 mmHg e diastlica > que 10 mmHg entre as posies),
alterao da conscincia (com 40% de desidratao o paciente fica em estado de torpor).
Evoluo Clnica da Desidratao:
<10% = apenas histria de perda.
10-20% = histria de perda + algum sintoma ou sinal clnico.
20-30% = histria de perda + sintomas ou sinais clnicos evidentes.
30-40% = histria de perda + hipotenso postural.
>40% = histria de perda e hipoperfuso tecidual
O lquido extra-celular (LEC) corresponde a 20% do peso corporal (calcule a
percentagem de perda de acordo com os parmetros acima): Ex. Paciente de 70 Kg tem
14L de LEC (20% do peso), se perdeu estimadamente 30% ento a perda de LEC ser
de 4,2L!

Professores
Dr. Ivan Paredes

Bibliografia Bsica:
BATES, B. Propedutica Mdica. 8a ed. Guanabara Koogan, 2004.

Dr. Carlos Caron

EPSTEIN, O.; et al. Exame Clnico. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

2004.

Dr. Joachim Graf

TALLEY, N.J., OCONNOR, S. Exame Clnico Um guia do

diagnstico fsico. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

Dr. Carlos Borges

Dr. Carlos Cardoso

Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo
portal sobre propedutica e semiologia, contendo vdeos, textos,
imagens, etc.
http://www.conntutorials.com/video.html: vdeos de propedutica
separados por reas como cabea e pescoo, cardiovascular, neurolgico,
etc.

Contato com o grupo de professores:

gesep@googlegroups.com
Home Page da Disciplina:
http://web.mac.com/ivanjose/GESEP

GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedutica)

Faculdade Evanglica do Paran
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR