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Abdome Agudo
Abdome Agudo
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Gaspar de Jesus Lopes Filho
Publicao: Ago-2007
1 - Qual o conceito de abdome agudo?
As dificuldades na abordagem do abdome agudo comeam com a sua conceituao, que varia
de autor para autor e de servio para servio. Assim, o conceito de abdome agudo vai desde
toda situao abdominal alarmante (Annes Dias) at os casos intra-peritoneais, de natureza
cirrgica, de evoluo para a morte, apenas evitada pelo xito da interveno (Vieira Romero).
Temos adotado, desde muitos anos, o conceito de Z. Cope, que considera abdome agudo
toda dor abdominal que acomete um paciente que estava bem anteriormente e que dura mais
de seis horas, enfatizando, portanto, a necessidade urgente de pronto diagnstico e de
tratamento ativo. Vale ressaltar, no entanto, que essa ainda no a definio ideal, pois exclui
quadros que, claramente, constituem abdome agudo. necessrio tornar claro, ainda, que no
consideramos como fazendo parte dessa entidade os traumatismos abdominais por
apresentarem aspectos etiopatognicos, fisiopatolgicos e clnicos diversos do abdome agudo.
2 - Quais so os mecanismos da dor abdominal?
Em uma anamnese cuidadosa, o elemento mais importante , sem dvida, a caracterizao da
dor abdominal, que est quase sempre presente, a no ser em raros casos de pacientes muito
idosos ou psicticos. Em relao ao seu mecanismo, existem trs tipos de dor abdominal:
Dor visceral
Tem origem nas vsceras e transmitida pelas fibras C (viscerais aferentes) que acompanham
os troncos simpticos. Tem distribuio difusa e imprecisa, acompanhada, freqentemente,
de fenmenos autonmicos, como nuseas, vmitos, diarria, constipao, sudorese e palidez.
Leva o doente a uma atitude de inquietude, procurando uma posio que diminua a dor.
Dor referida (vscero-cutnea)
a dor sentida em locais distantes da sede real do fenmeno doloroso, sendo transmitida
pelas fibras A (crebro-espinhais) e C (viscerais aferentes). geralmente bem localizada e
percebida sobre a pele ou estruturas parietais. Costuma acompanhar as dores visceral e
parietal, mas pode aparecer isolada, como nico sintoma.
Dor parietal (somtica profunda ou reflexo peritnio-cutneo de Morley)
Tem origem no peritnio parietal (de inervao abundante e lateralizada) e transmitida pelas
fibras A (crebro-espinhais). Tem localizao precisa e se acompanha, freqentemente, de
contratura da musculatura abdominal, determinada por reflexos medulares do segmento
correspondente. Leva o doente a permanecer quieto, evitando a movimentao ou a tosse que
aumentam a dor. Nos quadros abdominais agudos em que h peritonite difusa ou localizada,
entram em atividade os trs mecanismos acima citados.
3 - Na anamnese, como caracterizada a dor abdominal?
Na avaliao clnica da dor abdominal, fundamental a anlise de suas caractersticas
principais: modo de incio, carter, intensidade, localizao, irradiao, fatores de melhora e de
piora e sintomas concomitantes. pela definio precisa dessas caractersticas e de um
exame fsico geral e abdominal minucioso (inspeo, palpao, percusso, ausculta, toque
retal e vaginal) que poderemos enquadrar o diagnstico em um dos tipos sindrmicos de
abdome agudo, como veremos adiante.
4 - Quais so os exames complementares mais comumente utilizados no diagnstico do
abdome agudo?
Dependendo de cada caso em particular e das disponibilidades locais, diversos exames
complementares podem ser realizados. Os mtodos clssicos empregados no estudo dos
quadros dolorosos abdominais incluem uma rotina laboratorial mnima (hemograma,
hemossedimentao, bilirrubinas sricas, aminotransferases sricas, amilasemia e urina tipo I)
e exames radiolgicos simples (trax e abdome) e contrastados, conforme a doena que se
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Professor Livre Docente e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica da Universidade Federal
de So Paulo - Escola Paulista de Medicina.
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trnsito
intestinal,
enema
opaco,
Inflamatrio
Obstrutivo
Perfurativo
Hemorrgico
Vascular
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preciso enfatizar que todos esses sinais tm o mesmo significado, qual seja, so sinais de
irritao peritoneal, conseqentes peritonite. Existem inmeros sinais que expressam
peritonite: sinal de Blumberg, sinal de Murphy, ponto cstico doloroso, sinal de Lapinsky, sinal
de Rowsing etc. Todos esses sinais significam, direta ou indiretamente, o mesmo, ou seja,
peritonite aguda (localizada ou generalizada).
Nas peritonites plvicas (apendicites, molstias inflamatrias plvicas, diverticulites etc) o toque
retal doloroso e pode-se notar abaulamento do fundo-de-saco. Nessas situaes, a
temperatura retal costuma ser mais elevada do que a temperatura axilar.
10 - Quais so as principais causas de abdome agudo inflamatrio?
Existem inmeras entidades que determinam o abdome agudo inflamatrio, tais como
apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda, molstia
inflamatria plvica, entre outras. A seguir descrevemos algumas particularidades das trs
principais causas.
Apendicite aguda
Colecistite aguda
Pancreatite aguda
laboratoriais quanto de imagem. Fazemos uso desses exames quando h dvida diagnstica e
para avaliao geral do paciente.
O hemograma revela, na maioria das vezes, leucocitose com desvio esquerda,
caracterizando um processo infeccioso. A radiografia simples de abdome pode demonstrar a
presena de algumas alas de intestino delgado distendidas (alas sentinelas ao processo
peritontico). A ultra-sonografia abdominal tem trazido inmeras e valiosas informaes quanto
natureza do processo abdominal e ocorrncia de complicaes, confirmando, em muitas
situaes, o diagnstico etiolgico (por exemplo, na colecistite aguda) e sinalizando as
complicaes do quadro. No deve ser esquecido, no entanto, que os exames laboratoriais
devem ser interpretados luz do quadro clnico do paciente e no como armas definitivas para
o diagnstico.
12 - Como feito o tratamento do abdome agudo inflamatrio?
Feito o diagnstico do abdome agudo inflamatrio, inicia-se a hidratao e a antibioticoterapia,
alm da correo hidroeletroltica. O tratamento cirrgico est indicado na maioria dos
pacientes.
13 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo obstrutivo?
Neste tipo de abdome agudo, a dor em clica e difusa em todo o abdome. Alm da clica, o
paciente apresenta distenso abdominal, que to mais intensa quanto mais distal, no trato
digestivo, for a obstruo. Encontram-se, ainda, parada de eliminao de gases e fezes,
nuseas e vmitos conseqentes obstruo.
14 - Como classificado o abdome agudo obstrutivo?
Pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo e a caracterizao desses
tipos feita pelos aspectos clnicos do paciente e no exatamente pelo local da obstruo.
Abdome agudo obstrutivo alto
Nuseas e vmitos precedem a parada de eliminao de gases e fezes, pois o paciente
continua a eliminar o contedo intestinal jusante do obstculo.
Abdome agudo obstrutivo baixo
A parada de eliminao de gases e fezes precede os vmitos, pois esses s acontecem
quando todo o intestino delgado montante da obstruo estiver distendido. A distenso
abdominal maior quanto mais baixo for o bloqueio.
Quanto distenso, ela pode ser simtrica ou assimtrica. Na obstruo do clon esquerdo, se
a vlvula ileo-cecal for continente, teremos a distenso somente do clon, determinando um
abaulamento assimtrico do abdome. Se, no entanto, a vlvula leo-cecal for incontinente, a
distenso ser universal e, portanto, o abaulamento abdominal ser simtrico.
O abdome agudo obstrutivo pode ser, ainda, complicado ou no complicado, na dependncia
da obstruo ter determinado (ou no) isquemia ou perfurao de vscera intra peritonial.
15 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo obstrutivo?
So eles:
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A dor abdominal intensa e a resistncia importante porque a peritonite causada pelos sucos
gstrico, biliar e pancretico intensa. Esses so irritantes fortes do peritnio, ao contrrio do
sangue e urina que so irritantes fracos. A reao geral, porque essas secrees banham
toda a cavidade abdominal. Ocorrem situaes, no entanto, em que a leso perfurada
rapidamente tamponada e h, apenas, um pequeno extravasamento para a goteira parietoclica direita, determinando um quadro localizado e obrigando o cirurgio a considerar
diagnsticos diferenciais, tais como apendicite ou colecistite aguda.
23 - Quais so as principais causas do abdome agudo perfurativo?
A causa mais freqente de abdome agudo perfurativo a lcera duodenal perfurada. Entre
outras causas h a lcera gstrica perfurada e a perfurao de alas de delgado por doenas
especficas ou inespecficas. Porm, qualquer perfurao, em qualquer parte do tubo digestivo,
do esfago abdominal ao reto intra-peritoneal, pode acarretar um quadro perfurativo.
24 - Quais so os principais exames subsidirios utilizados no diagnstico do abdome
agudo perfurativo?
A radiografia simples de abdome costuma apresentar um sinal que, praticamente, define o
diagnstico, o pneumoperitnio. O hemograma, quando solicitado, demonstra
hemoconcentrao e leucocitose com desvio esquerda. Algumas vezes, pode ser utilizada a
puno abdominal.
25 - Como feito o tratamento do abdome agudo perfurativo?
Deve-se ressaltar que a peritonite, causada, por exemplo, pela lcera duodenal perfurada, ,
de incio, qumica, mas com o passar das horas torna-se tambm bacteriana, fato esse
importante, tanto nas alteraes que pode causar ao paciente quanto na modificao na
conduta operatria. Portanto, quando a peritonite j bacteriana com secreo purulenta em
grande quantidade, deve-se, apenas, promover a rafia da lcera. A cirurgia definitiva deve ser
realizada quando as condies locais e gerais do paciente assim o permitirem.
26 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo hemorrgico?
Neste tipo de abdome agudo, a dor no intensa, pois o sangue um irritante fraco do
peritnio. Predominam as alteraes hemodinmicas, secundrias perda sangunea, levando
o paciente s sndromes hipovolmica e anmica.
A etiologia mais freqente deste tipo de abdome agudo a prenhez ectpica rota. Aneurisma
da aorta roto, sangramento proveniente de malformaes vasculares, rupturas espontneas de
fgado ou bao, sangramento desencadeado por discrasias sanguneas, tambm so causas
de abdome agudo hemorrgico.
O paciente apresenta dor abdominal contnua, pouco intensa, mal estar geral, escurecimento
da viso, sudorese fria, palidez, pulso acelerado e apresenta perda da conscincia.
Habitualmente, d entrada no pronto socorro sentado ou deitado, visto que a posio supina
piora substancialmente o quadro. Pode, ainda, referir dor no ombro (sinal de Lafont), devido
irritao do peritnio que reveste a cpula diafragmtica. Alm disso, podem existir dados que
do indcios da etiologia do quadro, tais como atraso menstrual e sangramento genital, histria
de massa abdominal pulstil e arteriopatia crnica.
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40 - Leitura recomendada
Cajma Jr A. Abdome agudo. Rev Bras Clin Terap 1985;14:163-166.
Carrilho FJ, Zeitune JMR. Laparoscopia em urgncias. GED1983;2:9-14.
Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen. 1963, 3. ed. New York: Oxford University
Press, 309 p.
Guslandi M. A dor abdominal. Rev Bras Clin Terap 1988;17:104-110.
Juan Y, Martn M. La apendicitis aguda em los viejos. 1963, 1. ed. Barcelona: Cientficomdica, 300 p.
Macedo ALV, Sorbello AA. Abdmen agudo. In: Felippe Jr J. Pronto Socorro. Fisiopatologia,
diagnstico, tratamento. 1990, 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, pp. 625-32.
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