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ARTIGO ORIGINAL

Helena Fonseca

Abordagem sistmica em sade dos

adolescentes e suas famlias
No corao da terapia sistmica reside a suposio de que os seres
humanos, na sua interao uns com os outros, fazem convites para se
juntarem numa dana de adaptao mtua.
Jones, 1998

INTRODUO
Podemos definir as grandes alteraes que
ocorrem na adolescncia em trs nveis:
mudanas ao nvel do corpo;
alterao nas relaes com os pares;
modificao do modelo relacional com os pais.
A construo psicolgica do adolescente tem em
conta a sua histria pessoal e as suas novas competncias sexuais, cognitivas e sociais. O meio familiar,
tal como o social, permite fazer a ponte entre os
espaos psquico e somtico, que so indissociveis.
O que acontecer num subsistema no qual o adolescente esteja envolvido perturbar o que acontecer
nos outros.
O conhecimento dos marcos do desenvolvimento psicolgico e o estudo das teorias sistmicas tm ajudado muito a entender a dinmica da
relao do adolescente com os vrios subsistemas
em que se move.
As tarefas da adolescncia podero ser facilitadas ou, pelo contrrio, dificultadas pelo sistema
familiar. A famlia um sistema aberto em constante interao com o meio. As diferentes fases do
ciclo de vida implicam a realizao de tarefas prprias, havendo necessidade de reestruturao do
sistema para desempenh-las.
A estrutura familiar tem essencialmente duas
vertentes: uma homeosttica, favorecedora da permanncia e da continuidade, e outra transforma-

Pediatra; terapeuta familiar; coordenadora da Unidade de Adolescentes do Servio

de Pediatria do Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal; assistente convidada da
Faculdade de Medicina de Lisboa; vice-presidente da International Association for
Adolescent Health (IAAH).

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dora, que consiste na capacidade que tem a famlia de viver as crises adaptativas e reencontrar um
novo equilbrio. Assim, poderemos entender a crise
como algo que no , em si mesmo, necessariamente patolgico. A cristalizao do sintoma, isso
sim, que poder ser sinal de patologia.
Numa famlia com adolescentes assiste-se a
uma mudana na relao pais/filhos, a um aumento
da flexibilidade das fronteiras familiares, a uma nova
focagem na vivncia do casal. Trata-se habitualmente de um perodo da vida profissional muito exigente
para os pais. H tambm um deslocamento progressivo das preocupaes da famlia para as geraes
mais velhas e, na fase final, assiste-se a uma preparao para a sada dos filhos, dando origem chamada
sndrome do ninho vazio. Atualmente a tendncia
de que esta sada se d mais tarde, comparativamente ao que acontecia na gerao dos pais.
Por outro lado, com o emergir das novas formas de famlia, o seu conceito transformou-se em
algo bem mais abrangente, obrigando a um reenquadramento social.
Est descrito que nos perodos de transio
entre as diferentes fases do ciclo de vida que mais
freqentemente surgem sinais de mal-estar e que
o sistema familiar, reconhecendo a sua dificuldade
de mudana, pode pedir ajuda. A fase do ciclo de
vida familiar caracterizada pela adolescncia dos
filhos reconhecidamente um perodo de grande
vulnerabilidade para o sistema.
O adolescente, quando recorre aos servios
de sade, pode ser o portador do sintoma da famlia, o elemento que leva a famlia a pedir ajuda.
essencial enquadrar o sintoma no contexto familiar
para ajudar a modific-lo. Quantas vezes no coincide a adolescncia dos filhos com uma fase mais
cinzenta da vida em que os pais questionam a sua
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relao enquanto casal? Poder ento lhes ser mais

fcil procurar ajuda atravs do filho adolescente
(que poder at estar tendo uma adolescncia perfeitamente normal!), em vez de pedi-la diretamente para si prprios!

QUAL DANA DE ADAPTAO

MTUA... (RELATO DE UMA TERAPIA
FAMILIAR)
Ricardo tem 17 anos e filho nico. Os pais,
na quarta dcada da vida, tm bom relacionamento
entre si. O pai trabalha numa empresa de informtica e a me secretria. Vivem os trs em Lisboa.
Ricardo freqenta o 11 ano pela segunda vez numa
escola secundria prxima de casa. O motivo da
vinda consulta foi claramente expresso pelos pais
logo no nosso primeiro encontro: A vida tornou-se
um inferno!. Segundo eles, Ricardo fora uma criana que nunca dera grandes problemas at cerca de
dois anos antes, quando comeou a se desinteressar pelos estudos, a no respeitar minimamente
as regras de casa e a andar com companhias que
no eram do agrado dos pais. Tentei que especificassem um pouco melhor. Ricardo, at o 9 ano,
tinha sido um aluno razovel. Teve grandes dvidas
em relao a que agrupamento escolher, tendo-se
finalmente decidido, no muito convencido, pelo
agrupamento de artes. No dcimo ano iniciou um
percurso de desinteresse escolar progressivo; faltava freqentemente escola, mentindo sobre isso
aos pais, passava os dias em jogos no computador,
no respeitava as horas de chegada a casa previamente acordadas. Deitava-se invariavelmente to
tarde, que no dia seguinte no era capaz de se levantar, sempre faltando ao primeiro tempo. Os pais
ensaiaram vrios modos de interagir com o filho,
dialogando, negociando, mas nada parecia dar resultado. Passou para o 11 ano reprovado em uma
disciplina, e esse ano correu ainda pior. Comeou a
ir a discotecas s sextas e aos sbados noite e a regressar a altas horas da madrugada. Combinava que
vinha s 4 horas e chegava s 8 horas da manh. Os
pais iniciaram ento um sistema de multas em que
a semanada era diminuda ou pura e simplesmente
retirada, ou ento proibiam-no de sair no fim de semana seguinte. Nenhuma dessas medidas adiantou.
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Ricardo saa assim mesmo. Da primeira vez saiu de

casa depois de os pais j estarem dormindo e tocou
porta no dia seguinte de manh como se nada tivesse acontecido. Teve um castigo que resultou em
nova retaliao. Deixou de ir escola durante uma
semana e ameaou afirmando que, se o castigo continuasse, deixaria de vez de freqentar a escola. Os
pais, considerando a escola um ambiente protetor e
com medo de que, no indo, Ricardo ficasse com o
tempo excessivamente livre para se relacionar com
as tais ms companhias, suspenderam o castigo. Em
determinada ocasio, a me comeou a esconder os
acontecimentos mais graves do pai no sentido de o
proteger. Disse que chegou a temer pela sua sade,
pois ele ficava completamente perturbado com os
disparates de Ricardo.
Enquanto os pais falavam, Ricardo alternava
um ar de desafio com algum grau de embarao.
Quando pedimos o seu relato da situao, afirmou
ser verdade o que os pais tinham dito, que no
gostava de estudar, mas que achava que eles o
controlavam demais.
Na primeira entrevista comeamos com a
fase de acolhimento, na qual foi dado tempo a
cada membro da famlia para que se apresentasse;
seguiram-se a fase de exposio do problema, a
de interao, em que foi possvel perceber como
estavam definidos os nveis de poder, e, finalmente, a de definio de objetivos, quando se fez um
contrato teraputico.
Apercebemo-nos de que aqueles pais estavam exaustos. Percebia-se que adoravam o filho,
mas que estavam profundamente magoados e desiludidos com ele. E, sobretudo, achavam que j
tinham ensaiado tudo e que nada resultava.
A sensao de aparente no-soluo, a simetria de atuao por parte dos pais e do Ricardo, a
necessidade de evitar mais problemas do filho fizeram com que, no final desta sesso, a nossa prescrio fosse pedir que, at a sesso seguinte, no
fizessem nada diferente do que tinham feito at
aquela data. Propusemos que, at l, imaginassem
como se podia, numa dada situao, lidar com ela
de modo diferente, no-previsvel. Pedimos para
que no o fizessem para j, que ensaiassem apenas
dentro das suas cabeas.
Na sesso seguinte foi o pai quem tomou primeiro a palavra: Neste momento, parece-me que
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o Ricardo no pertence sequer nossa famlia, chega

em casa na hora de jantar, senta-se mesa e, quando
ainda estamos comeando, ele j acabou, levanta-se e
vai ver televiso ou jogar no computador. E quando lhe
dizemos: No vais nada te levantar, ficas a at acabarmos de comer, parece que enlouquece. Um destes
dias, disse-lhe: Ouvi dizer que andas faltando s aulas.
E Ricardo respondeu: No ando nada. Andas sim,
senhor, telefonaram-me da escola perguntando se estavas doente. Est bem, faltei s aulas, e depois? No
tem nada a ver com isso. comigo ou no ? E o que
andaste fazendo? Nada. Mas eu quero saber onde
estiveste, com quem e fazendo o qu. No se falta s
aulas por nada. No estive em lado nenhum, com
ningum, nem fazendo nada. Vou conversar sobre
isto com a tua me e pr-te de castigo. Grande coisa,
podem pr-me de castigo vontade. .
Perguntamos a Ricardo o que ele gostaria de ver
mudado na famlia, tendo em conta, evidentemente,
o seu ponto de vista. Respondeu que gostaria que
no houvesse tantas discusses. Continuamos: A
impresso com que ficamos da ltima sesso foi de
que o Ricardo adquiriu uma posio muito poderosa
na famlia. Achamos que o modo que ele encontrou
para manter esse poder foi atravs de, sempre que os
pais dizem no, perguntar por que e, apesar das suas
explicaes, nunca obedecer.
De fato, os pais estavam sempre desejosos
de explicar tudo. Eram ambos muito racionais.
Provinham de famlias assaz rgidas e tiveram sempre
o desejo de educar o filho num esprito de dilogo.
E era a que estava o grande trunfo de Ricardo. Ao
envolv-los numa discusso e persistir na sua teimosia, eles desistiam em puro desespero e acabavam
por deixar Ricardo fazer o que lhe apetecia. Ricardo
tinha o poder de os deixar completamente sem saber o que pensar e fazer. Podiam comear dizendo
no, mas Ricardo sabia exatamente o que fazer para
transformar esse no em sim.
Nessa sesso utilizamos, na tentativa de melhor organizar a informao, o questionamento circular. Perguntamos me, por exemplo, o que ela
achava que o pai gostaria de dizer a Ricardo e que
nunca tivesse dito.
Dissemos ento a Ricardo que, do nosso ponto de vista, era estpido desistir desse poder que
tinha conseguido com tanta eficcia. Fizemo-lo, no
entanto, ver que esse poder tinha um preo muito
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elevado, posto que tinha de mostrar sempre uma

grande raiva e, no extremo, se calhar, teria de ser
institucionalizado. Poderia, porm, habituar-se
a isso e at no se importar. Acrescentamos que
aquilo que nos restava fazer era ajudar os pais a
se habituarem com essa idia e que, para tal, no
precisvamos da presena dele na sesso, pelo que
o convidvamos a sair.
A prescrio do sintoma (a que Palazzoli denominou de prescrio paradoxal) e o absurdo do pedido para que sasse (ento eu, que sou o paciente,
sou dispensado, no fao falta?) fizeram com que
ficasse atnito e sasse aps ligeira hesitao.
Logo que Ricardo saiu, dirigimo-nos aos pais
e perguntamos se tinham conseguido pensar em
maneiras diferentes de lidar com a situao. A me
manifestou rapidamente a sua impotncia: No
consigo pensar em nada, no sei o que fazer. O
pai disse que tinha oscilado entre tentar ser razovel
com Ricardo e, nas situaes mais extremas, mostrar-lhe fora. Admitiu, no entanto, que ambas as
tcnicas tinham falhado. Ricardo revelava sempre
ter mais fora.
Combinamos ento que mudaramos a atitude de fora para fraqueza, ou seja, os pais iriam
aparentar muito cansao, no conseguindo fazer
as coisas eficazmente como antes. Iriam deixar de
aparecer na geladeira os alimentos da preferncia
de Ricardo e que habitualmente estavam disponveis; a me por vezes ia esquecer-se de fazer o
jantar; se Ricardo lhes pedisse para recarregar o celular, os pais diriam que no sabiam onde tinham
deixado o carto do banco; etc. Deixariam tambm de discutir com Ricardo.
A nossa estratgia de interveno baseada
nesta tcnica de sabotagem benigna teve como
objetivo induzir a confuso de papis. Utilizou-se
tambm a conotao positiva em que se redefiniu
de forma positiva o comportamento sintomtico.
Recorremos ainda a uma metfora nessa sesso.
Contamos uma histria para que os pais se identificassem com ela, pretendendo que tivessem uma
viso alternativa da conseqncia dos comportamentos de Ricardo. No final da sesso, tornamos
bem explcito que acreditvamos fortemente nas
potencialidades da famlia.
Na sesso seguinte, os pais mostravam um
estado de esprito mais positivo. Contaram que
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Ricardo, perante esta mudana de estratgia, tinha ficado completamente frustrado. Ao ter de se
questionar sobre o que se estaria passando, sem
compreender, deve ter imaginado que os pais no
eram to poderosos assim. Foi necessrio que eles se
mostrassem simultaneamente menos compreensivos
e menos poderosos para que Ricardo se mostrasse
tambm menos seguro e poderoso. Na ausncia de
Ricardo, utilizou-se nessa sesso, e nas seguintes, a
metodologia da cadeira vazia, com a inteno de
exteriorizar o problema.
A terapia manteve-se durante mais trs sesses neste tipo de registro. Ensaiamos expandir o
sintoma, na perspectiva de o problema levado para
a terapia no ser o nico da famlia, deixando assim
de estar to centrado em Ricardo. Whitaker descreve, na sua terapia experimental-simblica, as batalhas pela estrutura e pela iniciativa por ns aqui
utilizadas. Foi efetivamente com esta ltima que
conseguimos estabelecer a aliana teraputica.
Para Whitaker, uma famlia saudvel, enquanto organismo social aberto, dinmica, h clara separao de geraes, podem-se viver triangulaes
e coalizes, mas tem capacidade para utilizar as
crises como forma de crescer. Segundo este autor:
Todos os mecanismos que consideramos patolgicos e que so indicadores de famlias no-saudveis so encontrados em todas as famlias ditas
normais. A diferena est na intensidade, na rigidez
e no momento de aparecimento dos problemas.
Numa das sesses combinamos que, sempre que Ricardo fosse mal-educado com a me, o
pai dar-lhe-ia dois euros, sem dizer nada, e se o
Ricardo perguntasse o porqu, ele no responderia
e simplesmente deixaria ficar os dois euros.
Os pais deixaram, assim, de discutir com
Ricardo. Respondiam s perguntas/exigncias com
frases do tipo vamos pensar nisso, logo se v, ou
ento mostravam um ar desamparado, perdido, no
chegando a dar qualquer resposta. A prescrio paradoxal induziu no Ricardo uma perplexidade imensa.
Segundo os pais, Ricardo comeou a aparentar no
ter a certeza de nada, muito menos dele prprio.
sexta sesso, o pai disse que parecia que tinha o filho que sempre conhecera de volta. Falamos
ento das recadas e do perigo de voltar ao padro
de relacionamento antigo. Era notrio que os pais
se tinham tornado mais confiantes na sua capaciAdolescncia & Sade

dade de lidar com a situao e tambm mais unidos no modo de atuar em face do comportamento do filho. Quanto a Ricardo, parecia que tinha
necessidade dessas dvidas e de insegurana para
encontrar o seu caminho.
A abordagem estrutural entende a famlia
enquanto um sistema aberto em transformao.
A famlia existe para o indivduo e este existe para
a famlia, qual tem de se adaptar, deparando-se
freqentemente com dificuldades. Se analisarmos a
famlia de Ricardo sob uma perspectiva estrutural,
percebemos que h trs subsistemas presentes: o
conjugal, o parental e o filial. Os padres transacionais tm a ver com as fronteiras de um subsistema,
as regras que definem quem participa e do que
participa. Olhando para esse mapa estrutural, o que
se pretende a mudana para um sistema funcional. Era importante, tanto para os pais como para
Ricardo, lidar melhor com o estresse. As estratgias
de interveno passaram por um desafio ao sintoma,
com efetivao de padres, focalizao e intensificao. Num segundo tempo, houve um desafio estrutura com delimitao de fronteiras, desequilbrio e
complementaridade, no sentido de diminuir o emaranhamento. Tentamos assim restabelecer os canais
de comunicao, a dana com a famlia de que falava Minuchin. O desafio realidade familiar consistiu
na reformulao de sua construo, utilizando as
foras da famlia e os paradoxos. O terapeuta uniu-se
famlia numa posio de liderana, com o objetivo
de promover a mudana. Iniciou-se uma terapia por
etapas em que a prioridade foi estabelecer fronteiras
entre as geraes. Foi utilizada a teoria da mudana,
segundo a escola estratgica (Haley, Palazzoli), tendo-se trabalhado aquilo que Haley designou de tringulo perverso. Havia efetivamente trs pessoas com
diferentes nveis de poder. A me fazia notoriamente
duas coalizes transgeracionais, ora associando-se ao
pai para combater os comportamentos de Ricardo,
ora aliando-se a Ricardo para proteger o pai.

A ABORDAGEM SISTMICA EM SADE

DOS ADOLESCENTES (REPENSANDO
UM NOVO PARADIGMA)
Alguns pais, durante a adolescncia dos filhos, passam por fases verdadeiramente difceis.
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Torna-se urgente apoi-los para que se sintam menos perdidos e menos sozinhos nas suas vivncias.
Quando vejo pais muito desesperados, costumo propor que faam um e sforo de memria e
tentem relembrar-se das suas prprias adolescncias. Ajudo-os tambm a refletir sobre esta travessia
do deserto, este terreno movedio em que o adolescente se move, com alguns avanos e muitos recuos. Muitas vezes para se libertar dessa angstia
e do sofrimento que estes recuos lhe causam que
descarrega nos pais a sua agressividade. Urge descobrir espaos em que a partilha destas experincias seja possvel e onde os pais possam encontrar
algum suporte. Tambm se aprende a ser me ou pai
de um adolescente!
Na fase intermdia da adolescncia, a presso do grupo grande, constituindo muitas vezes
motivo de preocupao para os pais. Aquilo que
habitualmente intitulamos de grupo de pares , na
adolescncia, um grupo de jovens de idades semelhantes, com interesses e necessidades tambm
semelhantes, cujos membros preferem passar mais
tempo uns com os outros do que com as suas respectivas famlias. No grupo de pares, o adolescente
como que dilui a sua identidade, veste-se, fala e
comporta-se como os do grupo. Aqui ganha segurana custa de ter comportamentos semelhantes
aos dos outros. Ao ser integrado pelo grupo, refora tambm a sua auto-estima. Os pais tendem a
ver o grupo de pares como algo ameaador, como
uma influncia negativa na vida do adolescente. Em
alguns casos talvez o seja, mas ele constitui, sobretudo, uma entidade na qual o adolescente pode
ensaiar diferentes maneiras de ser adulto at descobrir a sua prpria maneira, aquela com que se sente
confortvel. A maioria dos estudos aponta para o
fato de o adolescente se juntar a um determinado
grupo porque esse grupo preenche as suas necessidades e interesses. Era isso que se passava com
Ricardo. Ao contrrio do que habitualmente se pensa, o adolescente no vai escolher um grupo que o
force a fazer o que no se sinta inclinado a fazer.
Assim, se, por exemplo, o adolescente tem necessidade de participar de condutas de experimentao
que envolvam risco, ir procurar pares que pensem
de modo semelhante para conseguir obter suporte
do grupo. Sob esta tica, ser complicado apontar
o dedo ao grupo como responsvel por condutas
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que no apreciamos nos nossos filhos. Quem ter

nascido primeiro, o ovo ou a galinha?
A necessidade de individuao em relao
famlia de origem, que muitas vezes se revela atravs da contestao constante, tanto mais patente
quanto mais difcil est sendo a separao. As opinies dos pais so incessantemente questionadas e
postas em causa. Se, por exemplo, os pais querem
ir igreja, o adolescente desta idade poder dizer
que no acredita em Deus e que no v qualquer
interesse em participar daquelas cerimnias sem
sentido. O que o adolescente pretende com esta
atitude , sobretudo, ver como os pais reagem a
este desafio e defendem as suas convices. Algo
semelhante se passa com as convices polticas ou
mesmo com a escolha das roupas.
H, no entanto, uma ambivalncia por parte
do adolescente entre o desejo de contestar e ter
um lugar no mundo dos adultos e a necessidade
de se sentir protegido sempre que surgirem dificuldades.
A criana pequena fica feliz se a alimentarmos, se cuidarmos dela e lhe dermos carinho. Na
infncia, a sua representao dos pais uma referncia absoluta. Na adolescncia inicia-se um percurso em que a separao das figuras parentais
um acontecimento essencial para a construo da
identidade. No entanto a necessidade de autonomia que caracteriza a adolescncia pode ser geradora de conflitos familiares, indo necessariamente
desencadear mudanas no interior da famlia, com
alterao de regras e descoberta, de parte a parte,
de novas formas de comunicao.
As dificuldades de comunicao esto na base
de muitos dos conflitos que surgem tipicamente
neste perodo. Freqentemente h tambm dificuldade em se negociar regras. Coisas simples, como,
por exemplo, as sadas e as horas de chegar a casa
ou a quantia da mesada.
De que modo a famlia pode ser um fator
protetor para o desenvolvimento do adolescente?
Promovendo a auto-estima, abolindo o discurso
negativista, deixando que os sentimentos se expressem, para permitir e dar espao para que o
adolescente descubra qual o tipo de adulto que
gosta para si. Se a uma reao agressiva do adolescente respondermos tambm de modo agressivo,
gerar-se- um ciclo difcil de se quebrar. Se, por
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outro lado, h demasiada tolerncia, sem definio de regras e limites, o adolescente v-se privado
de linhas orientadoras, o que ir prejudicar o seu
desenvolvimento. Se o adulto conseguir no abdicar das suas responsabilidades parentais e procurar
manter uma tolerncia firme, o adolescente sair
beneficiado desta regulao.
Muitas vezes, o tcnico de sade revela alguma dificuldade em passar de uma tica individual para uma familiar. H situaes difceis em
Medicina de Adolescentes em que a passagem de
uma tica para a outra permite a adoo de modelos menos clssicos de interveno, por vezes com
bastante eficcia.
Uma entrevista clnica bem conduzida nos ir
permitir perceber com quem o adolescente vive,
como so as relaes no seio da famlia, com quem
estabelece relaes preferenciais, com quem tem
relaes particularmente conflituosas, com quem
se habituou a contar quando tem um problema.
Segundo o modelo que utilizamos, em seguida procede-se delineao do problema, anlise das solues j tentadas, definio da mudana concreta
a se efetuar e formulao e aplicao de um plano
para obter a mudana. Pretende-se assim ajudar a
famlia a entrar nesta nova fase do ciclo de vida e
ajudar o adolescente a realizar, atravs da modificao das relaes com os pais e os pares, uma das tarefas centrais da adolescncia, que a autonomia.
Em termos de preveno primria temos essencialmente dois objetivos:
ajudar a famlia a entrar numa fase nova do ciclo
de vida;

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auxiliar o adolescente a realizar as tarefas da adolescncia.

Em termos de preveno secundria temos
por objetivos:
fazer a deteco precoce de quadros psicopatolgicos;
proceder a um encaminhamento e um seguimento adequados.
um desafio para todos ns sermos capazes
de construir um modelo de sade mais flexvel e
malevel em que o relacionamento com a equipe
seja construdo em funo das necessidades reais
do adolescente e da famlia. Urge descobrir abordagens inovadoras que nos permitam ir ao encontro das reais necessidades das famlias!
Pretendemos demonstrar como existe uma aplicabilidade exemplar, no mbito da sade dos adolescentes, da abordagem sistmica, a qual pode e
deve desempenhar uma mais-valia nesta rea, introduzindo uma palavra inovadora na inter-relao
do profissional de sade com os vrios subsistemas
em que o adolescente se move. Para que possa ser
uma realidade, h que se realizar capacitaes profissionais, nomeadamente da rea da sade, bem
como melhorar as condies de trabalho para que
haja a possibilidade de pr em prtica as tcnicas de
interveno sistmica. Acreditamos que, em mdio
prazo, uma anlise do custo/benefcio, to cara a
quem nos governa nos tempos atuais, ir mostrar
claramente as vantagens deste tipo de abordagem.
Neste, como em tantos outros domnios, h
ainda um longo caminho a percorrer. Ento vamos
em frente, auxiliando os adolescentes e suas famlias!

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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