Medicina, Ribeiro Preto,

29: 80-87, jan./mar. 1996

Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA

Captulo VIII

SEMIOLOGIA GINECOLGICA

GYNECOLOGIC SEMIOLOGY

Helio Humberto Angotti Carrara, Geraldo Duarte, Paulo Meyer de Paula Philbert

Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA : Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946.

CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Semiologia ginecolgica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 80-87,
jan./mar. 1996.
RESUMO: Este trabalho tem o objetivo de servir de roteiro aos alunos que esto iniciando o
curso de Ginecologia, atravs da Semiologia Tocoginecolgica e, como roteiro, no tem a pretenso
de ser completo. Algumas aulas podero ter abordagem ou seqncia diferente daquela aqui apresentada, porm, o contedo principal ser respeitado. A leitura das obras citadas ampliar e
solidificar os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a complementao com aulas prticas
fundamental.
UNITERMOS:

Ginecologia. Anamnese. Exame Fsico.

INTRODUO
A unio da Ginecologia e da Obstetrcia, como
disciplina nica, proporciona a oportunidade de entender as alteraes funcionais e orgnicas, patolgicas ou no, que possam ocorrer no organismo feminino. Assim, os fatores reprodutivos, endcrinos, degenerativos, psquicos e emocionais inerentes mulher podem ser melhor entendidos e estudados, uma
vez que a paciente vista como um todo, e no de
forma fragmentada.
Os iniciantes na tocoginecologia devem sempre estar atentos intimidade da paciente e, neste sentido, o observador deve ser um ouvinte atencioso,
interessado, compreensivo e conservar uma atitude
tranqila e at mesmo indulgente, pois parcela considervel das queixas clnicas, relatadas pelas pacientes, relaciona-se a assuntos ou partes do corpo que
elas preferem no abordar.
80

1. PROPEDUTICA GINECOLGICA E EXAME A FRESCO

1.1. Anamnese
A consulta ginecolgica comea, como em outras reas da medicina, pela anamnese, tempo dos mais
importantes. Marca o primeiro contato do mdico com a
paciente e deve ser o incio de uma relao de confiana
mtua. Algumas etapas importantes da anamnese so:
IDENTIFICAO: a identificao da paciente
deve ser feita da forma mais precisa possvel, evitando-se erros e confuses que podem ter conseqncias
irreparveis.
IDADE: permite situar a paciente em uma das
diversas fases da vida da mulher, quais sejam infncia, puberdade, maturidade, climatrio e senilidade.
Sabe-se que certas patologias so mais freqentes em
determinadas faixas etrias, facilitando assim o raciocnio diagnstico.

Semiologia ginecologica.

COR: tem importncia visto que certas patologias so mais constantes em determinadas raas. Como
exemplo, temos que mulheres negras tendem a apresentar leiomioma uterino mais freqentemente que
mulheres brancas.

NATURALIDADE E PROCEDNCIA: sua importncia reside no fato que certas doenas so mais comuns em determinadas regies, como o cncer da
mama, que mais freqente em mulheres procedentes dos Estados Unidos.
PROFISSO: deve ser bem definida, porquanto
em algumas situaes assumem importncia capital,
como no caso de mulheres grvidas que lidam com
materiais txicos (grficos).
ESTADO CIVIL: deve ser registrado, juntamente, com o nome do parceiro para possvel contato e
informaes sobre o estado de sade da paciente.

RELIGIO: justifica-se pelo fato que pode fornecer informaes sobre costumes, prticas e hbitos
de vida da mulher.
Uma vez feita a identificao da paciente, passa-se etapa seguinte da anamnese:

QUEIXA PRINCIPAL E DURAO: Deve-se fazer

a transcrio fiel das expresses usadas pelas pacientes, pois, geralmente, a queixa e o tempo dos sintomas
j permitem formular hipteses diagnsticas.
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL: faz-se um histrico da evoluo das manifestaes clnicas, desde
seu incio at o momento da consulta. Todas as particularidades devem ser minudenciadas, tais como perodos de melhora espontnea, medicao utilizada,
exames laboratoriais e possveis tratamentos clnicos
e/ou cirrgicos realizados. O conhecimento destes dados facilitam o raciocnio diagnstico.

INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS: de real importncia porque muitas vezes uma
queixa que a paciente pensava ser de origem ginecolgica, pode ter, na realidade, outra origem, tal como
o trato intestinal ou, ainda, o aparelho urinrio. Comea-se o interrogatrio pelo segmento ceflico,
questionando sobre cefalias, acuidade visual, auditiva, olfativa e gustativa. Questiona-se, tambm, a
presena de ndulos cervicais e tireoidianos, pois alteraes nesta glndula podem ter repercusses tanto
sobre a funo ovariana quanto sobre a gravidez. Referncias ao aparelho respiratrio devem ser bem

esclarecidas. Assim o passado de doena pulmonar

tal como tuberculose, bronquite crnica e surtos de
eczema podem ser a causa de incontinncia urinria
de esforo, pelo fato de provocarem tosse crnica. As
alteraes cardiovasculares devem ser meticulosamente anotadas, principalmente em pacientes jovens,
no perodo reprodutivo e desejosas de gravidez, visto
a sobrecarga que a gravidez acarreta ao sistema circulatrio. Da mesma forma, o aparelho digestivo merece ateno especial, visto que muitas vezes algumas alteraes digestivas podem ser confundidas com
queixa ginecolgica, tais como a diverticulite ou a
apendicite, pela semelhana das manifestaes clnicas. Queixas do aparelho urinrio so, frequentemente, motivo de consulta ao ginecologista. Entre as
mais freqentes encontram-se as cistites e as litases
renais. As mamas, a nosso ver, merece considerao
especial. A dor, se relatada, deve ser bem caracterizada quanto intensidade, ritmo, caracterstica e
local. Da mesma forma, a queixa de ndulo implica
em determinar o nmero, local, tempo de aparecimento, consistncia, mobilidade, crescimento rpido ou
no, presena de ndulos axilares e regularidade de
sua superfcie. Interrogar sobre a possibilidade de sada
de secreo pelo mamilo e, se presente, caracterizar
colorao, quantidade, sada espontnea, se uni ou
bilateral, se por um ou mais ductos.

ANTECEDENTES

FAMILIARES:

Sabe-se que algumas ginecopatias tendem a se repetir entre membros de uma mesma famlia como, por exemplo, os
leiomiomas. Doenas como diabetes, hipertenso, cncer, alergias e doenas infecto-contagiosas devem ser,
rigorosamente, anotadas.

ANTECEDENTES PESSOAIS: O passado de doenas contagiosas da infncia deve ser esclarecido, pois
doenas como rubola, toxoplasmose, sarampo, caxumba e outras assumem importncia capital, durante o perodo reprodutivo da mulher. A histria de
infeco urinria de repetio nos fornece subsdio
para a hiptese de m formao do aparelho renal.
O passado de doena sexualmente transmitida deve
ser investigado e esclarecido, pois pode ser causa de
infertilidade.
HBITOS: investigar tabagismo e se presente,
questionar nmero de cigarros fumados por dia. Igualmente, o hbito de etilismo deve ser determinado. Fundamental buscar informaes sobre utilizao de drogas ilcitas, por via inalatria ou venosa.
81

HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbert

OPERAES: esclarecer quantas e quais cirurgias foram feitas, as datas em que elas foram realizadas, as razes das indicaes cirrgicas e os resultados antomo-patolgicos das peas cirrgicas. Os
tipos de anestesias utilizadas e a durao das mesmas, tambm, deve ser anotado. Se durante alguma
das cirurgias realizadas houve necessidade de transfuso sangunea, devido possibilidade de isoimunizao materna e risco de viroses emergentes, todas
situaes de extrema gravidade no perodo reprodutivo
da mulher. A alergia a algum tipo de medicamento
deve ser anotada com destaque. Terminada esta parte
da anamnese, passamos ao interrogatrio dos:

ANTECEDENTES GINECOLGICOS: O interrogatrio deve comear pela idade da menarca (primeiro

episdio menstrual da vida da mulher). Espera-se que
este fato ocorra entre os 11 e 13 anos da vida da mulher, porm desvios para menos (10 anos) ou para mais
(16 anos) podem ser normais. Se a menarca ocorre
antes dos 10 anos de vida, este fato deve ser investigado. Da mesma forma, se no ocorre at aos 16 anos,
tambm merece investigao. A data da ltima menstruao tem importncia e deve ser anotada com destaque, principalmente se a paciente se encontrar no
menacme. Se a paciente for idosa, indagar a data da
menopausa (ltima menstruao, encerrando o perodo de menacme). Normalmente, a menopausa ocorre
entre os 48 e 52 anos de vida. O intervalo entre as
menstruaes deve ser, em mdia, de 28 dias, porm
variaes de 26 a 32 dias podem ser normais. A durao do fluxo menstrual de 4 a 5 dias. Pequenas
variaes ( 3 a 8 dias) podem ocorrer e, tambm, so
consideradas normais. A quantidade de sangue perdido deve oscilar entre 25 e 100 ml. Vale ressaltar que
mulheres que sangram por mais tempo (8 dias) podem
perder maior volume (at 200 ml). A cor deve ser vermelho escuro, fluido, no formando cogulos. A menstruao pode ser acompanhada de:
Sintomas pr-menstruais e menstruais: Alguns sintomas pr-menstruais podem estar presentes,
tais como: ingurgitamento mamrio, que bastante
freqente; a mastalgia, que normalmente acompanha
o ingurgitamento mamrio, deve ser bem esclarecida
quanto poca de aparecimento, perodo do ciclo
menstrual em que inicia, caracterstica da dor, manobras ou medicamentos que a aliviam; a distenso abdominal, que a maioria das mulheres apresenta, pode
ser explicada pelo edema das vsceras plvicas, que
ocorre neste perodo; a dor do meio, mais rara, ocorre
82

quando a rotura do folculo ovulatrio se acompanha

de sangramento, o que provoca irritao peritoneal. A
algomenorria, que a menstruao acompanhada
de dor, sintoma menstrual comum e causa frequente
de consulta ao ginecologista. Por este motivo, deve
ser bem caracterizada quanto ao tipo, se em clica,
em peso ou contnua, quanto intensidade, se leve,
moderada ou forte e quanto ao perodo de aparecimento, se pr-menstrual, menstrual ou ps-menstrual.
Tambm, deve ser anotado se houve modificaes do
ciclo e de que tipo foram. Aps o interrogatrio dos
antecedentes ginecolgicos, devemos questionar os:
Antecedentes Sexuais: Neste tpico, so abordados
problemas ntimos da paciente e o mdico deve ter
uma postura neutra e serena ao lidar com possveis
desajustes conjugais. Se h atividade sexual, deve-se
anotar o ritmo, se freqente ou espordico, se a libido
est presente e normal, se ocorre orgasmo nas relaes, se h dispareunia (dor s relaes), se h sinusorragia (sangramento s relaes), e prticas sexuais variadas, tais como sexo anal e oral. importante anotar o mtodo anticoncepcional utilizado,
pois pode ser fonte de ansiedade para a paciente, pelo
risco de falhas que apresentam. Como exemplo, o coito
interrompido. importante nesta fase da anamnese,
ouvir com naturalidade o relato da paciente, a fim de
no constrang-la, quebrando desta forma a relao
de confiana mtua. Em seqncia, interrogamos sobre a presena de corrimento vaginal, caracterizando
o tempo de durao, a quantidade, a colorao, o
odor, possveis variaes com o ciclo menstrual, tipo
de tratamento utilizado e o resultado do mesmo.
Questiona-se, ainda, a realizao de cauterizao,
quando e quantas vezes elas ocorreram. Alteraes
vulvares, como prurido, tumores ou outras como
fstulas e prolapsos devem ser investigados. Encerrando a anamnese, devemos questionar sobre os Antecedentes Obsttricos da paciente. Assim, pergunta-se sobre o nmero de gestaes, durao de cada
gravidez, tipos de partos, se normais ou operatrios
(frceps ou cesariana), vitalidade do recm-nascido,
peso dos filhos ao nascer, nmero de abortos, se seguidos ou no de curetagem, evoluo do puerprio,
amamentao e por quanto tempo ela se deu. Se
houve decesso fetal, anotar a causa da morte do feto.
1.2. Exame fsico
Terminada a anamnese, procede-se o exame fsico da paciente.

Semiologia ginecologica.

EXAME FSICO GERAL E ESPECIAL: Deve-se iniciar pelo exame fsico geral, onde so anotados os dados referentes presso arterial, pulso, temperatura, estatura e peso. Outros dados do exame fsico
geral, tambm, devem ser anotados. Em seguida, passa-se ao exame fsico especial quando se examina a
cabea e o pescoo, o aparelho respiratrio, o aparelho urinrio, o aparelho cardiovascular e, em
especial, o abdome, onde deve ser observado e descrito quanto sua forma, tenso, presena de estrias, cicatrizes, pigmentao e presena de ascite.
Da mesma forma, deve ser feita a ausculta e a palpao criteriosa de toda sua extenso, tendo em mente
que algumas ginecopatias podem ter, como sintoma
inicial, alteraes abdominais.

EXAME FSICO GINECOLGICO: O exame ginecolgico engloba o exame das mamas, o exame da
vulva, da vagina, do tero e dos anexos uterinos.
Inicia-se pelo exame das mamas que deve ser sistemtica e rotineiramente realizado em todas as pacientes, independente da queixa que a trouxe consulta
mdica. O exame das mamas divide-se em trs etapas, quais sejam: inspeo esttica, inspeo dinmica e palpao. Inspeo esttica: com a paciente
ereta ou sentada e com os membros superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observamos
as mamas quanto ao tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e retraes, pigmentao areolar, morfologia da papila e circulao
venosa. Inspeo dinmica: Em um primeiro tempo
desta fase do exame, pede-se paciente que eleve os
membros superiores, lentamente, ao longo do segmento
ceflico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos
itens anteriores. Em seguida, pede-se paciente que
estenda os membros para frente e incline o tronco de
modo que as mamas fiquem pndulas, perdendo todo
o apoio da musculatura peitoral, quando, novamente,
observa-se as mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que
a paciente apoie as mos e pressione as asas do ilaco,
bilateralmente. O objetivo destas manobras realar
as possveis retraes e abaulamentos e verificar o
comprometimento dos planos musculares, cutneo e do
gradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes
de processos benignos e malignos enquanto as retraes quase sempre so decorrentes de processos malignos. A pigmentao areolar castanho-escura indica
estimulao estrognica prvia, como na gravidez.
Palpao: realizada em duas etapas. Ainda com a

paciente sentada, faz-se a palpao das cadeias linfticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares.
A palpao das cadeias axilares deve ser feita da seguinte forma: a mo direita do examinador palpa a
regio axilar esquerda da paciente, estando esta com
o membro superior homolateral axila palpada apoiado no brao esquerdo do examinador, deixando desta
forma a musculatura peitoral relaxada, facilitando o
exame. Para a axila oposta, o examinador utiliza a
mo esquerda para a palpao e o brao direito para o
apoio do membro superior da paciente. Na etapa seguinte, com a paciente deitada em decbito dorsal,
coloca-se um coxim sob a regio a ser palpada e pede-se
que a mo correspondente ao lado a ser palpado seja
colocada sob a cabea quando, ento, o examinador
faz a palpao dos diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos e as palmas das mos. Termina-se o
exame mamrio, fazendo a expresso de toda a glndula, desde a sua base at ao mamilo. Estas manobras
devem ser feitas sempre de modo suave, porm com
firmeza. Qualquer alterao encontrada, tais como ndulos, espessamentos ou sada de secreo expresso, deve ser minuciosamente descrita e anotada.

EXAME DA VULVA: Na vulva deve-se examinar

o monte de Vnus superiormente, grandes e pequenos
lbios lateralmente, o vestbulo vulvar, o clitris, o
meato uretral externo, as glndulas de Bartholin, a
frcula vaginal, o hmen e o perneo, posteriormente.
O monte de Vnus formado por coxim gorduroso
cuja pele recoberta por plos, glndulas sudorparas
e sebceas. zona ergena e a distribuio pilosa deve
ser triangular de base, voltada superiormente. Os plos encontrados na face ntero-lateral dos grandes lbios so curtos, grossos e encaracolados. Diante da
queixa de prurido, deve-se afastar leso dermatolgica.
Os grandes lbios atingem seu desenvolvimento, aps
a puberdade e tendem atrofia, aps a menopausa.
So homlogos do escroto e, analogamente, podem
ser estimulados pelos andrognios. Fazem a proteo
da parte mediana da vulva e so sede freqente de
leses infecciosas (granuloma, herpes, condilomas e
outros) ou transformaes malignas. Os pequenos lbios so recobertos por pele pigmentada e glndulas
sudorparas. Superiormente, formam o prepcio clitoridiano e, inferiormente, dissimulam-se nos grandes
lbios. So estrognios-dependentes e ricamente vascularizados. Durante a excitao sexual, aumentam de
tamanho (congesto vascular) e podem variar em
cor, tornando-se vermelho vivo ou vinhoso. Tambm,
83

HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbert

podem ser sede de leses infecciosas ou transformaEXAME DOS GENITAIS INTERNOS: Comea-se o
es malignas. O vestbulo vulvar o espao trianexame dos genitais internos pelo exame da vagina. Para
gular limitado, anteriormente, pelo clitris, lateralo exame da vagina, utiliza-se espculo bivalvar, e obmente, pelos pequenos lbios (ninfas) e posteriormente
serva-se as paredes vaginais quanto sua colorao
pela frcula. Nele, observa-se os orifcios da uretra, da
que deve ser rsea, quanto sua rugosidade, que
vagina e dos canais das glndulas de Skene. O clitris
normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo,
mede cerca de 1 cm e a poro mais ergena do trato
quanto ao seu comprimento e elasticidade, os fundos
de sacos laterais, anteriores e posteriores e a presena
genital feminino. Durante a excitao, sofre fenmeno
de secreo ou corrimento. Se este estiver presente,
de ereo, aumentando de tamanho e consistncia. O
verificar quantidade, cor, odor, se fluido ou no, premeato uretral externo situa-se abaixo do clitris e
sena de blhas e sinais inflamatrios associados.
pode apresentar, ocasionalmente, carnculas uretral,
Lembrar que o epitlio endocervical produz muco
que pode ser devido a processo granulomatoso ou anhialino fisiolgico que pode ser confundido com corgiomatoso. As glndulas de Bartholin situam-se s
rimento infeccioso pelas pacientes. Observa-se na se4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes lbios. Em
qncia o colo uterino quanto colorao, forma,
geral, no so palpveis e os stios de seus ductos,
volume e forma do orifcio externo (OE) que deve
raramente, visveis. Podem ser sede de cistos ou absser puntiforme nas nulparas e em fenda transversa
cessos. A frcula vaginal resulta da fuso dos grannas multparas, presena de muco no orifcio, caractedes lbios na regio mediana posterior. o local onde,
rsticas deste muco, situao do colo quanto ao eixo
habitualmente, se encontra corrimento quando se reavaginal, presena de ectopia (crescimento do epitlio
liza o exame ginecolgico. Delimita anteriormente a
glndular endocervical, alm do OE). Aps este temfosseta navicular. O perneo a regio entre a frcula
po do exame, fazemos o toque bidigital bimanual. O
vulvar e o nus. a base de uma cunha fibro-muscutoque feito, aps calar luva de borracha de tamalar com, aproximadamente, 4 cm de extenso. Pode
nho apropriado, e lubrific-la com vaselina. Os dois
ser sede de roturas que so classificadas em 3 graus:
dedos que tocam devem estar em extenso, e o quarto
I) quando acomete apenas a mucosa; II) quando acoe quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarpos
mete os planos musculares porm preservando o msculo esfincteriano; III) quando
a rotura atinge o esfncter anal
externo. O hmen separa o vestbulo vulvar da vagina, sendo
uma estrutura fibrosa que se
rompe quando da primeira relao sexual, formando os restos himenais. Aps parto normal, os restos himenais so, amplamente, separados e formam
as carnculas mirtiformes ou
himenais (Figura 1). Ocasionalmente, pode existir hmen
elstico (complacente) que
no se rompe s relaes. Durante a fase de inspeo vulvar,
pede-se que a paciente faa
manobra de esforo (prensa
abdominal) com o objetivo de
se observar qualquer alterao
anatmica, envolvendo bexiga
(cistocele), reto (retocele) e
Figura 1 - Anatomia vulvar
tero (prolapso uterino).
84

Semiologia ginecologica.

e o polegar em aduo de 90. A introduo dos dedos

far-se- aps afastamento dos lbios genitais, deprimindo-se a frcula com o bordo cubital dos mesmos,
at que se alcance a cavidade vaginal. Explora-se o
tnus muscular perineal e, em seguida, as paredes da
vagina. Superiormente, faz-se a explorao da bexiga; posteriormente, do reto; lateralmente, das paredes
plvicas. Em seguida, palpa-se os fundos de saco anterior e posterior, procura de possveis massas. Aps,
passa-se palpao do colo do tero, levando em considerao: a situao, que deve ser ao nvel das espinhas citicas; a direo, sendo que, normalmente, o
colo forma ngulo aberto com a vagina, o que permite
inferir que o corpo esteja em anteverso; a forma que,
normalmente, cilndrica; o comprimento, que varivel de acordo com a fase da vida da mulher; a consistncia elstica, lembrando a cartilagem nasal; a
superfcie lisa, regular e o contorno deve estar preservado. Na seqncia faz-se o exame do corpo uterino, atravs de toque bimanual abdomino-vaginal.
Identifica-se o corpo do tero e avalia-se os seguintes
parmetros: a situao que deve ser, na mulher adulta, no centro da linha sacro-pubiana ocupando sempre
a pequena bacia. Na gravidez e em situaes patolgicas, pode se encontrar fora dela. A situao deve
ser mediana e desvios laterais podem ter causa patolgicas, como massas ou retraes. A orientao pode
ser anterior (ante-verso) ou posterior (retro-verso).
Pode, ainda, apresentar curvatura sobre seu prprio
eixo, sendo denominado ante-verso-fletido se anterior,
e retro-verso-fletido se posterior. A forma deve ser
piriforme de base voltada para cima. A gravidez e processos patolgicos podem modificar este parmetro.
O volume varivel, entre 30 e 90 cc, e o comprimento deve alcanar cerca de 7 cm na vida adulta. O
aumento do nmero de gestaes provoca aumento
do volume uterino. A consistncia deve ser firme e o
seu amolecimento deve levantar a hiptese de gravidez, enquanto o endurecimento, a hiptese de leiomiomas. A superfcie deve ser lisa e apresentar contornos
preservados. A sensibilidade normalmente diminuda, e o toque bimanual no deve provocar dor.
Quando a dor estiver associada, pensar em processos
inflamatrio ou degenerativos. Aps palpao do tero, passa-se palpao dos anexos onde procura-se
palpar ovrios e trompas uterinas. Os ovrios normais podem ser palpveis com alguma facilidade na

dependncia do peso da paciente (difcil em obesas).

Qualquer aumento de volume deve ser investigado. J
as trompas uterinas no so, normalmente, palpveis
e, se o forem, provavelmente trata-se de processo patolgico. O toque retal deve ser feito e, principalmente
em determinadas situaes, como nos casos de cncer
do colo do tero.
1.3. Exames Laboratoriais
Dosagens de hormnios plasmticos, como
estradiol, progesterona, hormnio folculo estimulante, hormnio luteotrfico e outros, podem auxiliar
no diagnstico de algum distrbio do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. O hemograma e sorologias (HIV,
VDRL, rubola, Machado-Guerreiro, toxoplasmose e
outras) auxiliam na investigao de infeces, seja no
passado ou no presente. A radiologia presta grande
auxlio, seja atravs da mamografia, ou de outras tcnicas, como os exames simples ou contrastados. A
ultra-sonografia tem ampla aplicao, seja para exame de rgos plvicos ou das mamas. Os exames de
urina e de fezes so necessrios e, por vezes, a cultura
destes materiais tambm se faz necessria. A citologia
vaginal e a colposcopia so realizadas, rotineiramente,
durante o exame especular. A citologia tem funo
variada, sendo utilizada para diagnstico de infeces
vaginais, alteraes hormonais e, principalmente, na
preveno e diagnstico precoce de leses malignas
do trato genital. Neste sentido, associa-se o uso da colposcopia, que possibilita a bipsia dirigida, e confere
ao exame ginecolgico uma maior efetividade.

EXAME

A FRESCO:

O esfregao vaginal pode

ser analisado de diferentes maneiras. O exame a fresco
permite diagnstico rpido e barato s pacientes. Tem
indicao na suspeita de colpite infecciosa ou na presena de corrimento genital (CG). O CG queixa freqente das pacientes e pode representar o motivo principal da consulta, em at 30%, em clnicas particulares e, em cerca de 40%, nos ambulatrios pblicos.
Tem importncia, pois pode ser o sintoma inicial de
patologias graves e por adquirir grande implicao
social como algia plvica, esterilidade, prenhez ectpica, doena inflamatria plvica, sepsis e morte.

CONTEDO VAGINAL: Os rgos genitais da mulher so derivados dos ductos de Mller, so ocos e se
85

HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbert

comunicam com o meio externo, atravs da vulva. So

secretores e seus epitlios de revestimento descamam,
periodicamente. O sentido do fluxo determina que esta
secreo se exteriorize, passando desapercebida pela
mulher. A cavidade vaginal e seu contedo formam
um ecossistema em equilbrio dinmico, com caractersticas prprias, mutveis ao longo da vida da mulher. O contedo vaginal tem pequeno volume (1,5 a
2,0 g) e tende a se acumular nos frnices vaginais.
Pode ser incolor, de aspecto mucoso, ou brancacento,
como leite diludo ou pastoso. Caracteriza-se por no
apresentar odor e no sujar ou manchar a roupa ntima. Constitui-se, principalmente, de muco, produzido pelas trompas, corpo e cervix uterino, de transudato das paredes vaginais, de clulas descamadas do
epitlio vaginal e cervical, das secrees das glndulas vestibulares e de bactrias e produtos de seu metabolismo. A vagina no perodo fetal estril e sua colonizao por flora caracterstica espontnea. a
oferta de substrato hormnio-dependente o fator
determinante do tipo de flora vaginal existente em
determinado momento da vida da mulher. O principal
substrato o glicognio que degradado pelas enzimas
celulares at hexoses. A flora vaginal constituda
por bactrias facultativas e anaerbias, na proporo
de 10:1, em relao s bactrias aerbias. Predominam os Lactobacillus sp. descritos por DDERLEIN
em 1892. Estes bacilos produzem cido ltico, a partir
das hexoses, que o responsvel pela manuteno
do pH vaginal entre 3.8 e 4.5. A acidez vaginal a
principal responsvel pelo equilbrio, entre as diferentes espcies bacterianas constituintes da flora vaginal considerada normal (Tabela I). Em perodos de
atrofia epitelial vaginal, h diminuio acentuada dos
bacilos de DDERLEIN e em elevao do pH, tornando mais fcil o estabelecimento de alguma infeco. Outras situaes podem elevar o pH vaginal como
a presena de ectrpio, laceraes cervicais, DIU,
plipos endocervicais, menstruaes, coito e duchas
vaginais (lavagens).

CONCEITO DE CORRIMENTO VAGINAL: a ocorrncia de secreo e/ou sensao de umidade percebida na regio genital externa, em outras circunstncias que no as fisiolgicas. Frequentemente o fluxo
tem caractersticas organolpticas diferentes, podendo
manchar a roupa e podem ter odor desagradvel. Ao

86

exame, a secreo pode ser visvel no intrito vaginal.

Queixas vulvares podem estar associadas, como prurido ou dispareunia.

ETIOLOGIA DO CORRIMENTO GENITAL: A infeco a causa mais freqente do corrimento vaginal. Pode ser em decorrncia de agente nico ou mistos. As mais comuns so as causadas por bactrias
(Gardnerella vaginalis,Chlamydia trachomatis,
Neissria gonorrhoeae), por fungos (Candida sp.),
por protozorios (Trichomonas vaginalis) e por vrus
(Herpes simples e Papilomavirus humano).
DIAGNSTICO: Como visto anteriormente, a
anamnese bem elaborada, o exame fsico bem feito e
os exames complementares fazem o diagnstico em
quase a totalidade dos casos. Entre os exames complementares, o exame a fresco de grande auxlio,
por ser rpido, ter baixo custo, simples e ser realizado no
momento do exame fsico. Serve ainda para orientar
teraputica at que exames mais sofisticados fiquem
prontos. Dentre os exames a fresco temos: medida do
pH vaginal: utiliza-se uma tira de papel de nitrozima
ou de tornassol que colocado com uma pina de
Cherron em contato com o contedo vaginal e aps,
comparado com os parmetros de referncia; teste da
amina: , tambm , chamado de teste do cheiro ou

Tabela I - Composio e distribuio da microflora vaginal (aerbica e facultativa, em mulheres assintomticas)

Bactria

% de
CulturasPositivas

Lactobacillus sp.

49 a 96

Difterides

13 a 44

Staphylococcus epidermidis

41 a 67

Staphylococcus aureus

01 a 07

Streptococcus alfa-hemolticos

16 a 20

Streptococcus beta hemolticos

08 a 26

Streptococcus no hemolticos

14 a 26

Streptococcus do grupo D

15 a 40

Eschirichia coli

13 a 20

Semiologia ginecologica.

ainda de whiff test e consiste em misturar 1 gota

do contedo vaginal com 1 ou 2 gotas de soluo
aquosa de KOH a 10%. A liberao de aminas volteis (putrescina e cadaverina), quando presentes, faz
exalar odor de peixe morto e indicam exacerbao da
flora anaerbica; lmina a fresco um exame microscpico direto quando analisamos 1 gota do contedo vaginal que colocada em uma lmina e adiciona-se soluo aquosa de KOH a 10%, quando a suspeita for de infeco por Cndida sp. Cobre-se com
lamnula e leva-se ao microscpio ptico comum,
onde se observa os espros e miclios do fungo.
Quando a suspeita de protozorios, repete-se o mesmo procedimento, porm utilizando-se no de KOH,
mas de soro fisiolgico a 0,9%. Ao microscpio pode-se
ver Trichomonas vaginalis movimentando-se pela lmina. O nmero de leuccitos presente no esfregao
nos d a idia da intensidade da reao inflamatria
presente. Pode-se ainda, indiretamente, suspeitar-se da
infeco por Gardnerella vaginalis, quando se observa no material embebido com soro fisiolgico a presena de clulas guia, que representa o acumulo de
bactrias sobre uma clula descamada do epitlio vaginal (Figura 2).

Figura 2 - Clula Guia. Esfregao vaginal com clula coberta por bactrias

CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Gynecologic semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 80-87,
jan/mar. 1996.
ABSTRACT: This paper is aimed at students who are inittiaing Gynecologic practice. As a guide
it does not intend to be complete. Different approaches from the ones here presented may be observed
in classrooms, athough the main content shall be preserved. Consulting the mentioned books certainly
will expand the information obtained.
UNITERMS:

Gynecology. Medical History Talking. Physical Examination.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

3 - MEDINA J; SALVATORE CA & BASTOS AB. Propedutica ginecolgica. 3 ed. Manole, So Paulo, 524 p, 1977.

1 - HALBE HW. Tratado de ginecologia 2 ed. Roca, So Paulo,

2 v, 1995.
Recebido para publicao em 04/03/96
2 - KISTNER RM. Ginecologia: Princpios e prtica, 4 ed. Traduo de Andr Luis Guerreiro et al. Manole, So Paulo, 754 p,
1989.

Aprovado para publicao em 14/03/96

87