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Apostila - Mastologia Básica
Apostila - Mastologia Básica
MASTOLOGIA
BSICA
Apoio
BSICA
NDICE
I. PARTE BSICA
1.
2.
Anatomia _________________________________________________ 6
3.
Fisiologia ________________________________________________ 15
4.
5.
Anamnese _______________________________________________ 31
6.
Mastalgia ________________________________________________ 41
8.
Macrocistos ______________________________________________ 53
9.
Fibroadenoma ____________________________________________ 62
I.
PARTE
BSICA
1. EMBRIOLOGIA E HISTOLOGIA
ductos
galactforos
com
suas
ramificaes
que
terminam
em
Os cinos so conectados s pores terminais dos dctulos intra lobulares, com os quais formam a unidade ductolobular.
Os ductos intra -
lobulares se fundem para formar um ducto lobular que drena para o sistema ductal
extra lobular, em uma verdadeira rede canalicular em direo ao seio
galactforo. Os lbulos so formados por cinos revestidos por camada nica de
clulas epiteliais cubides, as quais so sustentadas por clulas mioepiteliais
esparsas. O estroma intra - lobular ricamente vascularizado por capilares
sanguneos e linfticos. Alm da funo de suporte, fibroblastos do estroma intra lobular exercem importante atividade hormonal parcrina sobre o epitlio e
atenuam o processo de adeso intercelular.
Logo abaixo do tecido epitelial e dos fibroblastos existe a membrana basal
que separa o tecido epitelial do estroma. A membrana basal uma lmina acelular
de estrutura bioqumica complexa, composta por colgeno tipo IV, laminina,
fibronectina e compostos proteoglicanos.
Vale frisar que existem acentuadas modificaes histolgicas lobulares na
segunda fase do ciclo menstrual em funo da influncia hormonal sinrgica de
estrognio e progesterona. Os lmens glandulares tornam-se bem evidentes
contendo material de secreo apcrina, as clulas mioepitelias tornam-se mais
proeminentes por acmulo de glicognio e existe ederma no estroma lobular.
Anlises ultraestruturais demonstram aumento do retculo endoplasmtico e do
complexo de Golgi.
A proliferao celular (mitose) ocorre tanto na primeira fase do ciclo como
na segunda, quando mais intensa. Na segunda metade do ciclo o volume
nuclear das clulas mximo, as figuras de mitose so mais freqentes ao
microscpio e atividade proliferativa medida pela porcentagem de clulas que
expressam Ki-67 maior.
Na gravidez, as clulas dos ductos terminais e dos cinos proliferam - se,
resultando em aumento de volume lobular. Os ncleos tornam-se hipercromticos.
Ocorre hipervascularizao no estroma e infiltrao de clulas inflamatrias
mononucleares. A expanso glandular progressiva nos trimestres da gravidez e
acompanhada de diminuio do estroma conjuntivo e do tecido adiposo.
6
2. ANATOMIA
ou
ESTRUTURAS FASCIAIS
Do folheto anterior da fscia mamria partem projees ou septaes em
direo ao parnquima mamrio, que se fundem com digitaes de tecido fibroso
que circundam os lbulos, formando os ligamentos de Cooper, que vo se fixar na
derme, e que podem determinar retraes cutneas em caso de crescimento
tumoral adjacente.
A gordura retro - glandular mamria apoia-se no folheto posterior da fscia
mamria. Entre este folheto posterior da fscia mamria e a fscia peitoral que
recobre o msculo peitoral maior, existe um espao preenchido por tecido
fscia
costocoracide
apresenta
trs
pores:
uma
superior
11
VASCULARIZAO
O fluxo sangneo arterial da mama provm basicamente de duas fontes:
ramos mamrios de artria torcica interna e ramos de artria torcica lateral.
Mais da metade (60%) da mama (regies mediais e regio central) nutrida pela
torcica interna e 30% (especialmente a regio supero lateral) depende da
torcica lateral que deriva da axilar. Entre os ramos da torcica interna, cuja
origem vem da subclvia, vale salientar a importncia do seu ramo mais
hipertrofiado que parte do segundo espao intercostal e que o principal
responsvel pela circulao do complexo arolo-papilar.
Alm destes pedculos, outros de menor importncia funcional so o ramo
peitoral da toraco-acromial, os ramos de artrias intercostais do 3, 4 e 5
espaos, e a artria toraco-dorsal.
A artria toraco-dorsal que nutre fundamentalmente o msculo latssimo
dorsal, e que corre na superfcie anterior do msculo redondo maior continuao
da artria subescapular, que o ramo arterial mais lateral da axila e que nasce da
artria axilar. Aps alguns centmetros de extenso, a artria subescapular emite
um ramo ltero-posterior chamado artria circunflexa da escpula e depois
continua-se com o nome de toraco-dorsal.
O retorno venoso ocorre atravs de dois sistemas: o superficial, formado
por veias que correm logo abaixo do folheto anterior da fscia mamria, que vo
desembocar atravs de perfurantes na veia torcica interna e veias do pescoo e
jugular interna; e o profundo, constitudo por veias que drenam para as veias
torcica interna, axilar e intercostais.
Em geral o trajeto das veias semelhante ao das artrias, existindo rica
rede anastomtica entre eles e inclusive com as veias intervertebrais e zigos,
muito importantes como via de metastatizao.
INERVAO
A inervao sensitiva de mama realizada principalmente por filetes
nervosos vindos dos nervos intercostais, do segundo ao 6 espao. Alm destes
12
plexo
ramos; ou, ainda ser duplo, um nervo com origem no segundo espao e outro no
terceiro espao.
DRENAGEM LINFTICA
A mama tem rico sistema linftico, formado por canais (capilares e vasos
coletores) que drenam para os linfonodos regionais.
Os capilares e vasos coletores linfticos de mama podem ser divididos em
3 pores: superficial, intra-mamria e profunda.
A poro superficial formada pelo plexo subcutneo localizado entre a
pele e a fscia superficial da mama, para onde drena o fluxo da pele e do tecido
celular subcutneo. A direo de fluxo deste plexo predominantemente central
no sentido da arola, e da para axila; uma pequena parte do sistema drena
diretamente para axila.
Na sua poro intra-mamria a rede constituda por extenso plexo linftico
localizado em volta de cada lbulo e por um plexo linftico peri ductal envolvendo
os ductos galactforos. Esta poro intra - mamria da rede linftica, de qualquer
quadrante, converge para regio central da mama, para o plexo linftico
subareolar (plexo de Sappey) e da ruma para axila.
Na parte mais posterior da mama existe o plexo linftico fascial profundo,
para onde drenam as estruturas lobulares mais profundas, e que situa-se sobre a
fscia do msculo peitoral maior. O plexo profundo pode dirigir seu fluxo linftico
para o plexo periductal e retroareolar (e da para a axila), para os linfonodos de
Rotter dispostos entre os dois msculos peitorais (rota de Groszman) e da para a
fossa supra clavicular, para a cadeia torcica interna, para linfonodos transdiafragmticos (rota de Gerota), ou, ainda, para mais de um local.
Estima-se que a cadeia axilar receba 97% do fluxo linftico de mama e a
cadeia torcica interna em torno de 3%.
A estrutura mamria tem origem embriolgica comum, a partir do
ectoderma, e a maior parte da glndula mamria e a pele que a recobre podem
ser consideradas uma nica unidade funcional, que compartilha a mesma rede de
drenagem linftica para os linfonodos axilares. Contudo as rotas de drenagem so
muito variveis e impossvel se prever com certeza a direo do fluxo e a via de
14
15
linfonodos
_supraclaviculares_
_msculo peitoral maior_
_veia axilar _
_msculo peitoral menor_
linfonodos de cadeia
torcica interna____
3. FISIOLOGIA
FUNDAMENTOS HORMONAIS
a)
(FSH),
de ala
b)
devem
apresentar
receptores
de
gonadotrofinas
para
serem
19
Esta,
por
sua
vez,
pode
ser
transformada
em
17-
20
21
23
4. DESENVOLVIMENTO MAMRIO
DESENVOLVIMENTO NORMAL
A herana gentica de dois cromossomos X na mulher determina a
influncia gonadal e bioqumica que ser exercida sobre o tecido mamrio,
especialmente na embriognese e na puberdade. Esta influncia depende de
diversos hormnios de origem hipofisria, ovariana e supra-renal, como
hormnio de crescimento a prolactina, estrognios e progesterona que so
reconhecidamente mamotrficos, induzindo ao alongamento e ramificao dos
ductos mamrios e diferenciao lobular.
Os
estrognios
ovarianos
so
os
principais
responsveis
pelo
24
Torna-se
possvel
palpar
um
boto
glandular
em
DESENVOLVIMENTO LOBULAR
A evoluo e a diferenciao dos lbulos com o passar da idade e da
sensibilidade a eventos hormonais efetores permitem que os mesmos sejam
classificados em subtipos:
Lbulo tipo I: o tipo de lbulo mais indiferenciado encontrado em
nulparas depois da puberdade. Existem 611 dctulos em cada lbulo deste
tipo. Estes lbulos apresentam alta taxa de proliferao celular e elevada
concentrao de receptores estrognicos e de progesterona. Neste tipo de lbulo
inicia-se a maior parte dos carcinomas ductais de mama.
Lbulo tipo II: Com o processo de diferenciao , passam a existir
numerosos dctulos por lbulo e comea a arborizao lobular. Deve-se ao
estmulo hormonal cclico dos ovrios.
Lbulo tipo III: Nos lbulos tipo III existem em mdia 80 dctulos ou
pequenos alvolos por lbulo. Esta arborescncia fruto do estmulo hormonal
da gravidez e conseguida na etapa do segundo trimestre de gestao.
Lbulo tipo IV: Observado no final da gestao e durante a lactao,
caracterizado pela grande distenso lobular.
importante salientar que as mamas com lbulos mais diferenciados e
com menor nmero de lbulos tipo I so aquelas menos suscetveis
carcinognese, como j foi comprovado clinica e experimentalmente.
26
DESENVOLVIMENTO ANORMAL
Agenesia
(AREDYLD sndrome:
acrorenal
Hipomastia
27
mamria ainda pode estar associada ao nevus de Becker que uma leso
hiperpigmentada com pelos.
Telarca Prematura
Hipermastia
etiologias.
A hipertrofia puberal (virginal) ocorre nos dois primeiros anos da
adolescncia, determinando mamas extremamente volumosas, que no regridem
posteriormente. O aumento de volume geralmente simtrico e bilateral.
Histologicamente a alterao principal hipertrofia do estroma. Seu tratamento
cirrgico, atravs de mamoplastia redutora.
A hipermastia gravdica, tambm conhecida por gigantomastia gravdica,
desenvolve-se rapidamente no incio da gestao. Trata-se de evento raro,
estimado
em
um caso
para
cada
10.000
gestaes.
Ocorre
mais
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gestao.
grande
fibrose
do
estroma
hiperplasia
Polimastia
29
Politelia
Denomina-se
politelia
presena
de
pelo
menos
uma
papila
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Transformao Transsexual
Outra forma anormal de desenvolvimento mamrio a transformao
transsexual do rgo, obtida, atravs do uso de substncias hormonais para
adotar formas mamrias compatveis com as do sexo oposto
Homens usando estrogenioterapia ou castrao qumica com ciproterona
(bloqueio dos receptores andrognicos) conseguem silhueta mamria de aspecto
feminino, com desenvolvimento intenso da estrutura lobular, tendo sido j
referidos casos de carcinoma de mama em mamas deste tipo.
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ESTGIOS
Estgio I
IDADE
CARACTERSTICAS
pr-puberal
Mama Infantil
ausncia
de
palpvel
tecido
de
glandular
pigmentao
areolar.
Estgio II
Broto mamrio
Estgio III
Elevao da mama
Acmulo
de
tecido
glandular
Estgio IV
da
arola
da
do CAM
pigmentao
forma
uma
Estgio V
Mama adulta
sebceas
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5. ANAMNESE
IDENTIFICAO
So colhidas as seguintes informaes: nome, idade, sexo, estado civil,
profisso, procedncia, endereo, nmero de telefone, fax e e-mail.
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QUEIXA E DURAO
A paciente explica o motivo da consulta, que pode ser destinada para
exames preventivos de rotina ou para atendimento de queixa especfica. Se existe
queixa, por exemplo, presena de ndulo, deve-se em seguida caracterizar h
quanto tempo.
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Pergunta-se tambm sobre quando foi o ltimo exame fsico feito por
mdico e sobre qual foi o resultado.
ANTECEDENTES
1. Antecedentes mamrios
Histria de sinais e sintomas mamrios prvios, e seus tratamentos. J fez
bipsia de mama anteriormente? Quantas? Qual a tcnica de bipsia empregada
e quais foram os resultados histopatolgicos?
J amamentou? Quantas vezes e por quanto tempo? A amamentao foi
normal ou aconteceram intercorrncias?
2. Antecedentes ginecolgicos
Idade da menarca, tipo de ciclos menstruais e idade da menopausa.
Deve-se perguntar sobre uso de mtodos anticoncepcionais e de terapia de
reposio hormonal: qual, por quanto tempo e aceitao. Tem feito exame de
Papanicolaou e ultrassonografia plvica?
pesquisada tambm a presena de doenas ginecolgicas anteriores,
seus tratamentos, especialmente se j fez histerectomia e por que.
A atividade sexual tem sido satisfatria? H repercusso do sintoma
mamrio sobre a libido, sexualidade e desempenho sexual?
3. Antecedentes obsttricos
Nmero e evoluo de gestaes e partos prvios. Tipo de partos.
importante se pesquisar a idade da primeira gestao de termo, um dos
parmetros utilizados no clculo do ndice de risco de Gail.
4. Antecedentes pessoais
Deve ser pesquisado o histrico de sade da paciente, se j foi internada
para tratamento clnico ou cirrgico alguma vez e se h histria de alguma
patologia clnica e de tratamento medicamentoso crnico. Pela sua elevada
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5. Antecedentes familiares
Neste tpico pesquisa-se fundamentalmente a ocorrncia de cncer de
mama, ovrio e tero nos familiares de primeiro grau e demais. A idade em que
foram diagnosticados os tumores importante, e deve ser sempre que possvel
obtida com preciso.
Em casos de mamas acessrias ou de ginecomastia deve ser pesquisada
a presena do evento nos pais e irmos.
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6. EXAME FSICO
O exame fsico das mamas e de suas vias de drenagem linftica pode ser
subdividido em 2 tempos: o primeiro tempo com a paciente sentada e o tempo
seguinte com a paciente deitada.
No primeiro tempo, com a paciente sentada, so executadas as manobras
de 1. inspeo esttica; 2. inspeo dinmica; 3. palpao das mamas;
4.
1. Inspeo esttica
A paciente deve estar sentada e dispor os braos estendidos ao lado do
corpo (figura 1.1). Procura-se observar a simetria, o aspecto geral da pele, a
presena da rede venosa superficial, a pigmentao do complexo arolo-papilar, o
aspecto das papilas, o tamanho, o contorno e forma das mamas e, especialmente,
busca-se identificar reas de abaulamento ou retrao.
2. Inspeo dinmica
Alguns movimentos podem salientar assimetrias, abaulamentos ou
retraes, em funo de aderncia de um tumor musculatura da parede torcica,
ou aos ligamentos de Cooper. So eles: a) elevao lateral dos braos;
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39
40
41
II.
ALTERAES
BENIGNAS
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7. MASTALGIA
43
FISIOPATOLOGIA
As
AFBM
so
resultado
da
interao
dos
fatores
hormonais
caracterizada
pela
inapropriada
resposta
do
tnus
inchao
mamrio
pr-menstrual
coincidente
com
mastalgia,
DIAGNSTICO
O diagnstico de AFBM realizado basicamente pela histria clnica e pelo
exame fsico, que evidenciam mastalgia e nodularidade na palpao.
A propedutica complementar representada pelos mtodos de diagnstico
por imagem e exames citolgicos e histopatolgicos, pode ser indicada com a
finalidade precpua de excluir a concomitncia de cncer. Com este intuito a
mamografia solicitada de rotina a partir de 35 anos (basal) e depois de 40 anos
anualmente e a ultra-sonografia mamria tambm uma vez por ano, em mamas
densas de difcil palpao, depois dos 25 anos.
Tipicamente a imagem radiolgica observada nos casos de AFBM
corresponde a reas difusas de hiperdensidade, que correspondem fibrose do
estroma. s vezes a imagem focal, principalmente em mamas com substituio
gordurosa, representando resqucios de processos esclerticos que no
acompanharam a involuo do restante do parnquima.
Muitas vezes difcil delimitar pela mamografia o que normal e o que
mama com hiperdensidade radiolgica. Para tanto, os exames devem ser
interpretados de acordo com a faixa etria, pois sabidamente a mama jovem
normal exibe maior densidade radiolgica e com o passar dos anos h tendncia
substituio gordurosa.
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TRATAMENTO
Considerando-se
as
caractersticas
fisiopatolgicas
essencialmente
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Orientao verbal
cido linolnico
resultados, mas que tem sua eficincia farmacolgica questionada, posto que
parecem atuar principalmente como placebo. Neste patamar esto o cido
linolnico e diversas vitaminas (a mais usada a E).
A superioridade do cido linolnico sobre o placebo controversa, porm
existe certa racionalidade na sua prescrio. Particularmente a nossa
preferncia, depois da orientao verbal e antes do tratamento anti-estrognico.
O cido linolnico um cido graxo essencial do tipo omega-6, que visa
promover atravs do aumento da sntese de cido aracdnico um acrscimo na
produo de prostaglandina do tipo E1, a qual freia as aes estrognicas e
prolactnicas sobre as mamas.
O cido gama-linolnico produto fitoterpico, extrado de uma flor (prmula
da tarde) ou da folhagem de uma vegetao chamada borragem. Por ser
essencial, no produzido no organismo e requer suplementao nutricional.
Prescreve-se na dose diria de 180-360 mg/dia, encontrada em produtos
naturais disponveis no mercado farmacutico, quase sempre em conjunto com
alguns outros cidos graxos poli-insaturados, como cido oleico e linoleico. A
durao do tratamento varivel, e geralmente se recomenda que o mesmo seja
mantido alguns meses aps o desaparecimento dos sintomas, o qual com
freqncia acontece depois de trs meses do medicamento.
No raras vezes associa-se um analgsico comum ou anti-inflamatrio no
hormonal com ao analgsica, inclusive de uso tpico, nos dias pr-mentruais
(exemplo: dipirona, diclofenaco).
Tamoxifeno
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Diurticos
Os diurticos so empregados com a finalidade de reduzir a reteno de sal
e gua quando evidente o edema perimenstrual. Contudo estudos controlados
mostraram resultados conflitantes sobre sua eficincia.
Na prtica so recomendados nos casos em que fica patente uma relao
direta entre a congesto mamria e a intensidade dos sintomas, sendo prescritos
nos dias que antecedem a menstruao, preferindo-se diurticos leves, tipo os
tiazdicos.
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Grau
Sintomatologia
Ausncia de mastalgia
I (leve)
Mamas pouco
dolorosas,
sem
interferncia
364
33,7
657
60,9
49
4,6
0,8
1.079
100
com
normais
vezes
necessitando
analgsicos
III (intenso)
Mamas
intensamente
dolorosas,
impedindo
as
Orientao Verbal
Primeira
Medida
cido Linolnico
Segunda
Medida
Tamoxifeno
Terceira
Medida
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Estradiol
Metilxantinas
Tenso emocional
AFBM
cidos
Retenso
graxos
hdrica
essenciais
Prolactina
a)
b)
Figura 7.2 Alteraes fibrocsticas ao microscpio (HE 40x): a) fibrose estromal,
b) microcisto com metaplasma apcrina
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8. MACROCISTOS
CLASSIFICAO
Os cistos mamrios podem ser classificados por 4 critrios: palpao,
tamanho, tipo de epitlio de revestimento e aspecto ao ultra-som (quadro 8.1).
Quanto palpao os cistos podem ser palpveis ou no-palpveis.
No tocante ao tamanho, classificamos, os cistos com mais de 1 cm de
dimetro, palpveis ou no, como macrocistos, e os menores, de 1 mm at 5 mm,
microcistos; entre 5 mm e 1 cm os cistos so considerados pequenos, mas no
microcistos. Os microcistos no precisam nem ser referidos nos laudos de ultrasonofrafia, por serem destitudos de significado clnico.
Os cistos so revestidos por epitlio apcrino ou plano. Os cistos apcrinos
exibem mais tendncia a recidivas e o lquido que contm apresenta relativamente
maior concentrao de potssio, sendo que a relao entre a concentrao de
sdio e potssio tipicamente inferior a 3. De outra forma nos cistos de epitlio
plano a relao sdio/potssio maior ou igual a 3.
55
QUADRO CLNICO
Os
microcistos
os
macrocistos
no-palpveis
no
apresentam
RISCO DE CNCER
A questo da relao entre cistos mamrios e cncer de mama deve ser
analisada sob dois ngulos: qual a possibilidade de uma leso cstica estar
concomitantemente associada com leso neoplsica e qual a possibilidade de
uma mulher com cistos mamrios desenvolver cncer no futuro?
A concomitncia de cncer com um cisto simples excepcional, sendo
apenas significante naqueles macrocistos que ao serem puncionados revelam
lquido hemorrgico. No entanto, nos cistos complexos o risco bem maior. O
achado mais preocupante a verificao de massas slidas intracsticas ao ultrasom, nas quais a ocorrncia de malignidade estimada em 20%.
A presena de microcistos no eleva o risco de cncer de mama mesmo a
longo prazo, se no estiver associada hiperplasia epitelial, que outra entidade.
De outra forma, tem sido recentemente descrito aumento de risco relativo
para cncer de mama nas mulheres que tiveram macrocistos mamrios
puncionados. Geralmente estima-se o risco relativo em torno de 1.5 - 2.0, o qual
pode se elevar se existirem outros comemorativos, como histrico familiar de
cncer de mama.
No est claro o motivo da elevao do risco de cncer de mama destas
pacientes, porque as neoplasias podem vir a surgir em qualquer parte da mama
acometida ou no outro lado. Mais do que uma leso precursora, o macrocisto
parece espelhar a ao de fatores promotores hormonais comuns s duas
patologias.
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CONDUTA
Os cistos palpveis causam preocupao emocional e podem vir a
aumentar de volume. Mesmo se forem mltiplos devem ser puncionados,
aspirados e esvaziados completamente. recomendvel que seja realizada esta
puno sob viso ultra-sonogrfica para se evitar a permanncia de volume
lquido que favorea a repetio da formao do cisto.
controversa a conduta da anlise citolgica sistemtica do lquido
aspirado, principalmente em termos de relao custo-benficio, porque o encontro
de clulas atpicas em material de aspecto no-sanguinolento excepcional.
Teoricamente vale a pena, encaminhando-se o material diludo em lcool etlico a
70%, sendo que, obtem-se geralmente 5 - 10 ml de lquido, na puno. O lquido
na maioria das vezes apresenta cor amarela-citrina, porm existem vrias
possibilidades de colorao, como esverdeada, acastanhada ou vermelhasanguinolenta.
Na puno de cisto palpvel sob ultra-sonografia se forem vistos outros
macrocistos (maiores que 1 cm), esses podem ser ao mesmo tempo tambm
puncionados, para reduzir a chance de formao de cistos maiores e palpveis
mais tarde.
Uma vez feita a puno aconselhvel a palpao minuciosa da rea, uma
vez que a verificao da presena de reas slidas residuais indicao formal de
bipsia cirrgica para afastar malignidade. Frente palpao local normal
agendado retorno para 2 - 3 meses depois, para nova palpao e ultra-sonografia.
A repetio da formao do cisto, previamente plenamente esvaziado, no mesmo
stio, justifica a sua remoo cirrgica. Estando tudo normal a paciente orientada
para seguir a rotina de exame fsico e ultra-sonografia anuais e mamografia
conforme faixa etria.
Diante de cisto complexo ao ultra-som, como j existem elementos para
justificar a sua exrese cirrgica, no se justifica a puno. Alm do mais, uma
eventual puno totalmente esvaziadora iria dificultar sobremaneira a localizao
cirrgica da leso para sua remoo completa.
Na bipsia cirrgica procura-se retirar integralmente a leso, incluindo-se a
totalidade da cpsula do cisto, para estudo microscpico e para evitar recidivas.
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critrio
tipos
palpao
palpvel ou no palpvel
tamanho
epitlio de revestimento
apcrino ou plano
aspecto ultra-sonogrfico
simples ou complexo
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CISTO
SIMPLES
COMPLEXO
PUNO
lquido sanguinolento
clulas atpicas
rea endurecida aps puno
ACOMPANHAMENTO
recidiva no
mesmo local
CIRURGIA
61
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9. FIBROADENOMA
HISTOPATOLOGIA
O fibroadenoma origina-se no lbulo mamrio. sabido que os ductos
mamrios contm tecido elstico, o qual inexiste nos lbulos, e que os
fibroadenomas no contm fibras elsticas. A origem lobular justifica tambm o
aparecimento dos ndulos entre 15 e 25 anos, no momento do desenvolvimento
lobular mximo. Alm disso, nos rarssimos casos de cncer associados a
fibroadenomas, o carcinoma quase sempre do tipo lobular in situ.
O fibroadenoma fundamentalmente uma leso fibroepitelial mista, com
abundantes estruturas epiteliais, entremeadas por tecido estromatoso (figura 9.1).
Mas sua caracterizao est longe de ser montona e pode incluir achados tpicos
das chamadas displasias mamrias: pequenos cistos, reas de metaplasia
apcrina, adenose e proliferao mioepitelial.
Estes achados morfolgicos falam a favor da incluso dos fibroadenomas
no contexto das alteraes de desenvolvimento mamrio, com ntima correlao
com as chamadas displasias mamrias seletivas ou nodulares.
EVOLUO NATURAL
Como foi visto, o fibroadenoma resulta de crescimento exacerbado de
elementos derivados da unidade ducto-lobular terminal, estimulado pelos
hormnios esterides no perodo da vida em que ocorre o desenvolvimento
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lobular. Deste modo, seu comportamento difere muito pouco do tecido mamrio
considerado normal. As clulas do fibroadenoma contm receptores hormonais
para estrognio e progesterona e sofrem as mesmas modificaes que o tecido
so adjacente, por exemplo, alteraes lactacionais e atrofia ps-menopausal.
Normalmente, ao se desenvolver o fibroadenoma cresce at atingir 2 a 3
cm de dimetro e depois se estabiliza. Mas, na verdade, depois de bem formado o
comportamento biolgico do fibroadenoma varivel e podem ocorrer trs
possibilidades: regresso espontnea (total ou parcial), manuteno de tamanho
ou crescimento.
Os ndulos que persistem aps a menopausa sofrem atrofia e hialinizao
(figura 9.2) e, muitas vezes, processo de calcificao.
A relao fibroadenoma-cncer pode ser analisada sob trs diferentes
ngulos: presena de reas de malignidade dentro do fibroadenoma, risco de
malignizao dos ndulos de fibroadenoma e risco de cncer no futuro, nas
mamas de mulheres que tiveram fibroadenoma.
A freqncia de tumores mistos com reas de carcinoma dentro de um
fibroadenoma excepcional, em torno de 0,1%. Existem aproximadamente uma
centena de casos publicados na literatura, descrevendo esta associao, que
representada por carcinomas lobulares em cerca de 80%.
Atualmente no se acredita mais na possibilidade de que o fibroadenoma
se degenere e se transforme em sarcoma, que um tumor cuja origem est fora
do lbulo. Porm, o tumor filodes, igualmente um tumor mesenquimal, mas que
provem do estroma intralobular, pode vir a ser formado a partir de um
fibroadenoma simples. Esta eventualidade de transformao de um fibroadenoma
simples em hipercelular, conquanto seja admitida, considerada rara.
Finalmente, embora seja controverso, a tendncia atual para se crer que
o risco de cncer de mama no futuro eleve-se discretamente em mulheres que
tiveram fibroadenoma simples, com risco relativo estimado em 1,2 - 1,5,
provavelmente devido ao fator comum da sensibilidade da mama aos estrognios.
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QUADRO CLNICO
Os fibroadenomas apresentam-se tipicamente como uma nodulao
endurecida, nica mvel, bem delimitada, com contornos lisos e no aderida a
plano profundo ou superficial. Tm localizao preferencial
nos quadrantes
superolaterais.
O dimetro dos ndulos varia geralmente entre 1 e 3 cm. Aproximadamente
15% so mltiplos, podendo ser bilaterais.
O ndulo de fibroadenoma assintomtico, no doloroso. Sua descoberta
ocasional e ocorre na maioria das vezes em situaes que induzem
autopalpao, como o banho.
DIAGNSTICO
O diagnstico do fibroadenoma eminentemente clnico, fundamentado nos
achados caractersticos ao exame fsico. As outras medidas propeduticas tm a
finalidade precpua de excluir o cncer.
A mamografia est indicada aps os 35 anos de idade; em pacientes mais
jovens, a elevada densidade radiolgica oculta o fibroadenoma e no permite
distinguir eventuais sinais iniciais de cncer. Ao raio-X, o fibroadenoma simples
aparece como imagem nodular de limites precisos, revelada por opacidade pouco
maior em relao ao tecido mamrio circunvizinho; todavia, existem casos de
carcinomas, os chamados carcinomas circunscritos, que exibem quadro
radiolgico equivalente. Com o passar dos anos o fibroadenoma pode se
calcificar, ficando bem evidente mamografia (figura 9.3)
A ultra-sonografia particularmente til nas pacientes jovens que no
devem ser submetidas mamografia. Permite visualizar e caracterizar as imagens
nodulares com razovel acuracidade, define o contedo slido da leso e
proporciona, ainda, o diagnstico de leses mltiplas. O fibroadenoma aparece ao
ultra-som como rea nodular fracamente ecognica, de bordas lisas e sem
atenuao acstica significativa.
O exame de material aspirado por agulha fina ou bipsia de fragmento
recurso vlido nos casos de fibroadenoma para excluir malignidade, quando se
67
CONDUTA
No passado todos os ndulos sugestivos de fibroadenoma mereciam
indicao de exrese cirrgica sistemtica, geralmente realizada com certa
brevidade.
Atualmente, tendo em vista os conhecimentos sobre o comportamento
biolgico dos fibroadenomas, e reconhecendo-se a raridade da concomitncia
com neoplasia maligna na jovem, faz sentido uma conduta seletiva individualizada,
levando em considerao os resultados da propedutica, a idade da paciente e,
principalmente, sua vontade (algoritmo no quadro 9.1).
Os fibroadenomas diagnosticados depois dos 25 anos requerem ser
tratados com remoo cirrgica, indicada logo de incio. A chance de regresso
espontnea nesta faixa etria muito pequena e o risco da leso ser cncer
proporcionalmente se eleva com o avanar da idade.
Antes dos 25 anos, porm, vlida, se a jovem concordar, a conduta
expectante. Aps exame citolgico ou histopatolgico que afaste malignidade e
consultada a vontade da prpria paciente, pode-se aguardar, sendo que paciente
orientada para se auto-examinar mensalmente; ao menor sinal de crescimento
do ndulo deve retornar ao servio para re-avaliao clnica e ultra-sonogrfica. O
exame fsico realizado pelo mdico deve ser realizado semestralmente por 3 anos
e depois anualmente. Na prtica, em grande parte das vezes, a moa que preferiu
a conduta conservadora, mais tarde, em busca de tranqilidade, solicita a
remoo de ndulo.
A tcnica de remoo cirrgica do fibroadenoma bastante simples.
Pratica-se inciso arciforme na pele, obedecendo as linhas de fora da ctis
mamria,
de
preferncia
periareolar.
Aps
disseco
delicada
retira-se
68
69
70
71
Ndulo compatvel
com fibroadenoma
Idade 25 anos
Desejo de
conservao
Opo por
remoo
PAAF / core-biopsy
Resultado
normal
Resultado
alterado
Observao
semestral por
3 anos
Crescimento
Acompanhamento
anual
Exrese
72
CLASSIFICAO
Existem vrios critrios segundo os quais o fluxo papilar pode ser
classificado: veracidade, motivao, durao, localizao, exteriorizao e
natureza.
1. Veracidade
Verdadeiro O material exterioriza-se na ctis papilar atravs de um ou
mais orifcios ductais.
Falso O lquido sobre a papila (secreo ou exsudato) no provem dos
ductos.
2. Motivao
Espontneo A exteriorizao ocorre sem contacto manual e
conseqentemente percebida como mancha na parte interna do suti.
Provocado O fluxo s acontece mediante expresso da mama papila.
73
3. Durao
Persistente O fenmeno verifica-se em pelo menos duas observaes
com intervalo mnimo de 15 dias.
Temporrio A sada do lquido episdica e no se mantem.
4. Localizao
Unilateral O fluxo ocorre em apenas uma das papilas.
Bilateral O fluxo ocorre nas duas papilas.
5. Exteriorizao
Monorificial Sada de lquido unilateral por apenas um orifcio ductal.
Poliorificial Sada de lquido por mais de um orifcio ductal.
6. Natureza
Funcional Origem hormonal geralmente subsequente a alterao na
funo hipotlamo-hipofisria.
Orgnica O fluxo decorre de leses orgnicas localizadas nas mamas.
ASPECTOS CLNICOS
No so considerados significativos os fluxos papilares caracterizados
como falsos, transitrios e/ou provocados. Traduzem geralmente traumas e
eroses papilares, provocados por fenmenos alrgicos (reao ao nylon), frico
e
atrito
em
atletas
corredoras
e,
at,
auto-expresso
exagerada
em
ASPECTOS ETIOLGICOS
Os trs primeiros tipos no esto associados a um maior risco de cncer da
mama. Por outro lado os demais elevam o risco de concomitncia com cncer.
Os fluxos brancos lcteos (galactorria) so bilaterais, poliorificiais e so
determinados por hiperprolactinemia de origem funcional (estresse, uso de drogas,
etc) ou tumoral (adenoma hipofisrio). As drogas que favorecem a produo do
lquido
nos
canalculos
mamrios
so
antiemticos
(metoclopramida),
por
DIAGNSTICO
Inicialmente o diagnstico baseado em adequada anamnese e minucioso
exame fsico. Procura-se caracterizar precisamente o fluxo e classific-lo
conforme os critrios expostos. Os casos de fluxos no significantes falsos, no
espontneos ou transitrios no merecem maior ateno.
Um dado de exame fsico de grande importncia prtica a pesquisa do
ponto de gatilho, que corresponde rea da mama que ao ser pressionada se faz
acompanhar de imediato extravazamento de fluxo papilar (figura 10.2). Esta
pesquisa se faz pela palpao unidigital da mama no sentido radial, a partir da
base em direo arola. O ponto de gatilho corresponde ao local onde existe
alguma leso orgnica (por exemplo um papiloma) que, uma vez comprimida,
determina o extravazamento.
No fluxo galactorreico devem ser solicitados dosagem de prolactina e
tomografia computadorizada de sela trcica.
A propedutica imagenolgica da mama, fundamentada em mamografia e
ultra-sonografia, tem indicao mandatria em casos de fluxo papilar significante,
podendo ser solicitada, no caso, em qualquer idade. O papel da ressonncia
magntica nestes casos ainda est por ser avaliado, no entanto, havendo acesso
ao mtodo, parece ser opo complementar interessante diante de mamografia e
ecografia normais.
Os fluxos papilares de maior risco oncolgico, unilaterais e monorificiais,
requerem criteriosa investigao imagenolgica. Nas pacientes com idade inferior
a 40 - 50 anos, com mamas densas de pouca resoluo mamografia
convencional, mais indicada a mamografia digital e pode-se recomendar
tambm a ressonncia magntica mamria, para tentar descobrir alterao
oncolgica subjacente.
A ductografia exame de indicao controversa. A injeo de contraste
hidrossolvel pelo orifcio papilar acometido permite avaliao indireta da luz da
rvore ductal, e desta forma possibilita uma srie de informaes teis para o
76
manejo das pacientes com fluxo papilar. mtodo de alta sensibilidade e avalia a
localizao e a extenso das leses detectadas. Por outro lado, apresenta
grandes inconvenientes: o mais importante deles o fato de ser exame doloroso;
alm disto, o mtodo inespecfico, ou seja, no informa a natureza das leses.
Nos fluxos unilaterais est indicado o exame citolgico do material. A
constatao de clulas atpicas ou neoplsicas orienta e refora o cuidado na
conduo do caso. Nos processos benignos, especialmente nas alteraes
fibrocsticas mamrias, comum a observao de clulas espumosas com
citoplasma abundante e vacuolizado, que parecem se originar de histicitos
modificados.
Independente dos resultados citolgicos e mamogrficos, todo fluxo papilar
significante, unilateral e monorificial, precisa ser esclarecido atravs de bipsia
cirrgica. No obstante a importncia destes exames, em casos de fluxo papilar
associados a cncer, a taxa de resultados falsos-negativos de aproximadamente
10% para a mamografia e 15% para a citologia.
Como praticar a bipsia?
A tcnica da bipsia particularizada conforme o caso:
1. Se houver ndulo palpvel a bipsia deve ser realizada com inciso
sobre o mesmo, seguida da sua exrese; 2. Se existirem apenas achados de
imagem suspeitos, necessrio a bipsia ser orientada para a retirada da rea
comprometida, atravs de localizao com fio guia metlico, ou introduo de
radioistopo (ROLL); 3. Na ausncia de ndulos palpveis ou leses suspeitas
pelos mtodos de imagem, pratica-se a setorectomia dirigida, que consiste na
retirada completa da rvore ductal correspondente ao orifcio ductal com derrame.
Devido a dificuldade diagnstica especialmente nas leses papilomatosas,
a anlise histopatolgica preferencialmente realizada pela tcnica da incluso de
parafina, evitando-se os exames intra-operatrios por congelao,que levam a
grande nmero de resultados inconclusivos.
TRATAMENTO
A maior parte dos casos que procuram atendimento referindo fluxo papilar
requer apenas orientao e esclarecimento. So geralmente casos de derrames
77
nos
microadenomas
resseco
neurocirrgica
nos
macroadenomas.
Nos processos inflamatrios agudos acompanhados de derrame papilar o
tratamento antibioticoterapia, base de cefalosporinas, e anti-inflamatrios. Na
mastite crnica periareolar o tratamento cirrgico, efetuando-se a papilectomia
parcial e resseco da rea inflamada ou fistulizada.
No fluxo papilar que ocorre na ectasia ductal, a conduta cirrgica
excepcional. Normalmente a conduta apenas voltada a orientao para
adequada higiene papilar. Recomenda-se a lavagem da arola e papila com
algodo embebido em soluo aquosa de sabonetes lquidos, uma ou duas vezes
por dia. Casos de extremo desconforto provocado por excesso de material, s
vezes espesso e de odor desagradvel, podem ser tratados com resseco
subareolar dos ductos principais dilatados.
Como j foi dito, todos os casos de fluxos espontneos, unilaterais e
monorificiais devem ser esclarecidos por bipsia. Nas vezes em que indicada a
sectorectomia dirigida, pratica-se um procedimento que tem a princpio finalidade
diagnstica, mas que representa muitas vezes tambm a prpria teraputica, visto
que resseca as reas responsveis pelo derrame.
A setorectomia dirigida orientada por injeo de contraste, 0,2 a 0,5 ml de
azul de metileno, por cateterismo com agulha de butterfly no orifcio ductal. Logo
aps a injeo de contraste procede-se inciso areolar de alguns centmetros e,
a seguir, cuidadosa disseco com bisturi eltrico, que parte do ducto retroareolar
em direo ao corpo mamrio, chegando at o plano da aponeurose do msculo
peitoral maior. Retira-se a rvore ductal do lobo acometido completamente (figuras
10.3, 10.4 e 10.5).
78
79
Figura 10.1 Fluxo papilar sanguinolento provocado por papiloma intraductal (HE 100 X).
80
82
CLASSIFICAO
No significante
(exemplo: provocado, falso ou
transitrio)
Significante
(exemplo: espontneos,
unilateral, monorificial)
Bipsia
Presena
de ndulo
Acompanhamento
Remoo
cirrgica
Alterao por
mtodo de imagem
Bipsia guiada
(fio ou ROLL)
Sem outro
achado
Setorectomia
dirigida
83
Fisiopatologia
84
Quadro clnico
85
Diagnstico
Tratamento
86
400 mg, via oral, de 8/8 horas, por 10 dias. Simultaneamente prescreve-se antiinflamatrios no-hormonais.
Se existe histria de surtos prvios de inflamao de repetio, aps as
medidas de antibioticoterapia e subseqente acalmia local, est indicado o
tratamento cirrgico. Quando se trata do primeiro episdio de inflamao, na
seqncia ao tratamento clnico aguarda-se a evoluo natural do processo,
esperando-se que no haja recorrncia; frente nova agudizao, recomenda-se
novo tratamento clnico e depois cirurgia. A cirurgia na vigncia de inflamao e
sepsis leva a alta morbidade e a freqentes recidivas.
Existem vrias tcnicas cirrgicas propostas para o tratamento cirrgico da
MPR. A nosso ver aquela que proporciona mais curabilidade, com discreta
agressividade, a setorectomia mamria radial seguida de papilectomia parcial
(figura 11.3).
Esta tcnica, ao contemplar a origem do processo, isto , retirar a poro
da papila onde existe a metaplasia escamosa, proporciona menos recidivas do
que as outras tcnicas, que no retiram parte da papila.
As tcnicas baseadas na exciso subareolar dos ductos principais, alm de
favorecerem a recidiva, podem levar diminuio da sensibilidade na papila, o
que ocorre na maioria das vezes.
Para orientar a resseco til a introduo de estilete fino pelo orifcio
papilar a ser retirado, que se exterioriza pelo stio fistuloso, quando presente, ou
ento, a aproximadamente 2 cm da arola. A resseco feita em fuso radial,
seccionando-se em rea de tecido sadio, com profundidade de alguns
centmetros. O fechamento feito em dois planos de pontos separados, aps
hemostasia cuidadosa. O plano profundo suturado com fio de absoro lenta e,
a pele, com fio inabsorvvel monofilamentado. Pode-se evitar a drenagem na
maioria das vezes.
O resultado esttico bastante satisfatrio. O ndice de recidivas
considerado baixo com esta tcnica (em torno de 5%), que obrigatoriamente retira
parte da papila e resseca o ducto envolvido na gnese do processo. Sempre que
necessrio, aproveita-se o ato cirrgico para promover a desinverso de papilas
retradas, fixando-a por baixo com um ponto em X com fio inabsorvvel grosso.
87
Etiopatogenia
Quadro clnico
Tratamento
casos
leves
requerem
apenas
medidas
higinicas
locais,
89
sintomas
na
profilaxia
de
recidivas,
especialmente
frente
hiperprolactinemia.
O uso de antibiticos e anti-inflamatrios discutvel, entretanto, pode ser
empregado nas pacientes muito sintomticas, evitando o tratamento cirrgico.
Havendo forte sintomatologia, com sada intensa de material indesejvel
pela papila, est indicada a teraputica cirrgica, que basicamente a resseco
em diamante dos ductos principais retro-areolares, atravs de inciso periareolar
(figura 11.4).
Nesta tcnica, depois da inciso periareolar ressecada a bisturi uma rea
de alguns centmetros de extenso e profundidade logo abaixo da papila. Se
houver retrao papilar, aproveita-se a oportunidade para se desfazer as traves de
aderncia, liberando a papila e fixando-a na posio ereta por meio de sutura em
bolsa ou em X, com fio inabsorvvel, para fortalecer sua base de sustentao.
90
metaplasia
escamosa
fstula
a)
b)
92
III.
CNCER
93
Prevalncia =
populao total
Incidncia a proporo de pessoas que ficam doentes durante um perodo
94
Doena
Exposio
Sim
No
Positiva
Negativa
Dados epidemiolgicos
98
99
100
RISCO
Pequeno (RR < 2)
menarca precoce
Mdio (RR 2 4)
menopausa tardia
menopausa
menopausa
nuliparidade
irradiao torcica
alta densidade
anos
mamogrfica
qualquer idade
mutao gentica
terapia de reposio
hereditria (BRCA1-2)
hormonal prolongada
neoplasia lobular in situ
obesidade
hiperplasia epitelial atpica
sedentarismo
alcoolismo
alteraes proliferativas
sem atipas
101
102
Fase de iniciao
Para ser inativados requerem mutao pontual ou deleo, fenmenos que devem
ocorrer nos dois genes alelos. A inativao apenas em um dos alelos, herdada ao
nascimento ou adquirida, compensada pelo alelo normal.
Knudson props a teoria dos dois estgios para o determinismo gentico da
carcinognese atravs da perda da ao dos genes supressores. Para que uma
alterao tumoral maligna se verifique, necessrio que ocorra mutao gnica
nos dois cromossomos homlogos. Assim, nos casos espordicos so precisos
dois processos mutagnicos distintos; nos casos hereditrios, preexiste uma
mutao gentica ao nascimento e apenas mais uma mutao no outro
cromossomo necessria. O mecanismo de invativao da cpia normal de um
gene supressor no cromossomo alelo chamado de perda de heterozigose (LOH
loss of heterozigosity).
J foi demonstrado, que os genes supressores podem ser inativados por
fenmenos epigenticos, como o silenciamento gentico provocado pela
metilao, adio de um grupamento metil (CH3) em base nitrogenada nos
nucleotdeos da molcula de DNA. Neste caso no se altera a seqncia de
nucleotdeos de um gene, porm a metilao impede a sua expresso protica e a
caracterstica passa a ser transmitida nas divises celulares s clulas filhas.
Nos casos de cncer hereditrio a primeira mutao germinativa (ocorre
em todas as clulas do corpo ao nascimento) e a segunda somtica (s nas
clulas tumorais); nos cnceres espordicos as duas mutaes so somticas e
so verificadas apenas em clulas do tumor.
As protenas produzidas pelos genes BRCA-1 e 2 normais (sem mutao)
atuam bloqueando a proliferao celular, especialmente atuando nas fases G 1 e
S e colaborando no complexo de reparao do DNA.
O gene BRCA-1, quando mutado, favorece a ocorrncia de tumores de
mama e ovrio. Nestes casos a menina j nasce com predisposio gentica,
decorrente de mutao germinativa em um dos alelos cromossmicos, na regio
correspondente a 17q-21, e pode ocorrer durante a vida a perda de heterozigose
na regio alela correspondente, o que implicaria na modificao necessria para
desencadear a alterao no ciclo celular, obedecendo teoria dos dois passos
proposta por Knudson para a inativao de genes onco-supressores.
105
famlia
das
tirosina
quinases,
que
so
receptores
transmembrana,
Fase de promoo
esperada
da
involuo
mamria,
na
ps-menopausa,
quando
108
Fase de progresso
Crescimento tumoral
110
do
vaso
possibilidade
113
As defesas do organismo
114
115
Inativao de genes
supressores
Perda de heterozigose
BRCA1, BRCA2, p53,
CDH1, PTEN, CHEK2
Multiplicao
normal
Mutao germinativa
Proliferao
celular
Ativao de oncogenes
Amplificao
HER-2, myc, int
Mutao somtica
ras, bcl
Fenmeno epigentico
Amplificao
HER-2
HER-2
HER-2
HER-2
116
ER-
E2 E2
transcrio
ERE gene responsivo ao estrognio
E2 GGTCAnnnTGACC
(estradiol)
Figura 13.2 Representao esquemtica do mecanismo promotor do estadiol.
117
118
G2
G0
G1
Volume
tumora
Tempo
Figura 13.5 Funo gompertziana de cresimento tumoral.
119
LS
Figura 13.6
clula tronco
mutao
mamria
clula
progenitora
diferenciada
mutao
clula tronco
de cncer de
mama
Figura 13.7 Modelo de evoluo do cncer de mama conforme a origem clonal
proposta por Weigelt e col.
120
Medidas comportamentais
A correo de hbitos e estilo de vida estratgia vlida para todas as
mulheres com inteno de reduzir o seu risco de cncer de mama. Vida saudvel,
dieta balanceada, atividade fsica regular e adequao do ndice de massa
corprea so teis, medida que contribuem para diminuir a formao e a
circulao de estrognios endgenos.
Dieta
demasia tem sido, ao longo dos anos, apontada como fator de risco para cncer
de mama, embora no se saiba ao certo se esta ao se deva especificamente
natureza alimentar ou ingesto de dieta hipercalrica e obesidade conseqente.
Uma alimentao com fibras em abundncia parece proteger, teoricamente,
pela inibio da reabsoro intestinal dos estrognios, e em animais, demonstrouse que a dieta com excesso de fibras reduz a incidncia de cncer de mama
induzido quimicamente.
A questo do possvel efeito protetor da dieta rica em fitoestrognios
muito interessante. Os fitoestrognios so compostos que tm a propriedade de
se ligar aos receptores estrognicos, especialmente do tipo beta, e que possuem
atividade proliferativa muito mais fraca do que o estradiol. Os fitoestrognios
encontrados em inmeros vegetais conceitualmente apresentam mecanismo de
ao preventiva semelhante ao do tamoxifeno, ao ocupar os receptores
hormonais. Alm disso, tm atividade inibidora da enzima tirosina-quinase, dos
fatores de crescimento autcrino e da angiognese, e exercem ao antioxidante.
So substncias naturais no esterides que podem ser divididas em 4 grupos : a)
isoflavonides, como a genistena e a dadazena, que so encontrados na soja e
derivados; b) flavonides, que existem em pequena quantidade em quase todos
os vegetais, mas que so verificados em maior teor em algumas frutas, como
morango e amora; cumestranos; e d) ligninas, que a partir de precursores vegetais
presentes nos cereais integrais contidos em certos brotos, como de feijo e alfafa;
so sintetizadas no intestino dos mamferos por ativao da flora bacteriana.
As mulheres asiticas que consomem grandes pores de soja tm menor
incidncia de cncer de mama, proteo que perdem ao se mudar para outros
pases
122
123
Medidas medicamentosas
Alguns medicamentos so muito efetivos com tumores hormniodependentes, para reduzir a possibilidade de aparecimento de cncer de mama,
sobremaneira aps hiperplasia epitelial atpica e neoplasia lobular in situ. Estes
medicamentos parecem ser menos eficientes para certos tumores hereditrios,
124
Tamoxifeno
126
Medidas cirrgicas
Ooforectomia
conhecido
que
ooforectomia
na
pr-menopausa
reduz
129
Orientaes prticas
130
vegetais.
Alm
disto,
recomenda-se
amamentar
prolongadamente,
usar
131
Quadro 14.1
Classificao das medidas para preveno primria do cncer de mama
Comportamentais
dieta
atividade fsica e adequao de peso
controle de ingesto alcolica
aumento da durao da amamentao
uso criterioso de estrognios exgenos
Medicamentos
tamoxifeno
raloxifeno
Cirrgicos
adenectomia mamria
ooforectomia
Quadro 14.2
Conduta para preveno primria do cncer de mama
Populao geral ou
de risco no muito elevado
Medidas comportamentais
Medidas comportamentais
Restrio de esterides exgenos
Tamoxifeno raloxifeno
ou
Adenectomia mamria
132
b)
a)
133
menores
do
que
aquelas
verificadas
nos
tumores
volumosos,
MAMOGRAFIA
A mamografia, baseada na aplicao de raios-X, foi praticada pela primeira
vez pelo alemo Salomon em 1913 que estudou radiologicamente peas
cirrgicas de mastectomias, sendo que a partir da dcada de 30 passou a ser
praticada atravs de radiografia simples das mamas.
O uruguaio Leborgne em 1949, pioneiramente, desenvolveu a tcnica
mamogrfica, com o objetivo de aumentar a resoluo da radiografia mamria.
Diminuiu a kilovoltagem do aparelho, passou a usar filmes mais sensveis, e a
comprimir a mama para a realizao do exame. Leborgne ficou conhecido
internacionalmente como o pai da mamografia e a partir de sua padronizao, a
mamografia ganhou rpida difuso pelo mundo, especialmente nos Estados
Unidos com Gerson-Cohen e Egan, e na Frana, com Gros. Este ltimo, alis, foi
quem introduziu o uso do tubo de molibdnio, servindo de base para o incio da
fabricao dos mamgrafos, aparelhos de raios-X especficos para a mamografia.
No Brasil o mtodo foi introduzido por Sampaio Ges em 1971.
Aspectos tcnicos
Para que se obtenha o desejado contraste entre os tecidos, o mamgrafo
apresenta tubo e filtros de raios-X especiais, que permitem um sistema com baixa
energia de radiao (25-35 kV). Quase todos os aparelhos empregam nodos e
filtros de molibdnio. O sistema de deteco de imagem tambm especial, com
filme de alta sensibilidade.
Os mamgrafos apresentam dispositivos para compresso localizada da
mama e um spot focal pequeno, para estudo especial de determinadas partes da
mama, atravs de compresso e magnificao.
Devem ser efetuadas pelos menos duas incidncias em cada mama:
craniocaudal (figura 15.1) e mdio-lateral oblqua. s vezes, so necessrias
incidncias
complementares,
visando
minimizar
as
zonas
cegas
das
Achados mamogrficos
retrao
cutnea,
espessamento
de
pele,
adenopatia
axilar,
a) em mulheres sintomticas
b) em mulheres assintomticas
139
ULTRA-SONOGRAFIA
O ultra-som uma onda sonora (freqncia de 103 a 106 Hz) produzida por
cristais (transdutores), no perceptvel pelo ouvido humano, capaz de transformar
energia eltrica em energia mecnica e vice-versa. Precisa de meio adequado
para se propagar e, por isto, se aplica gel entre o transdutor e a pele.
O princpio da ultra-sonografia para diagnstico por imagem o fenmeno
de reflexo, medida que o feixe ultrassnico ao atingir meios de diferente
densidade parcialmente refletido, e a qualidade de ondas refletidas depende da
impedncia acstica dos tecidos.
Os equipamentos mais empregados so os ecgrafos manuais com
transdutor de elevada freqncia (7,5 MHz), especial para partes moles.
Para se realizar o exame necessrio a paciente deitar-se em decbito
dorsal, com os braos elevados. Inicia-se a passagem sistemtica do transdutor
pelos 4 quadrantes de cada mama, em seces transversais e longitudinais,
incluindo a regio retroareolar. Qualquer achado anormal precisa ser analisado
minuciosamente atravs de inmeros cortes ultra-sonogrficos sobre a rea.
Achados ultra-sonogrficos
a) Csticos
chamados
cistos
complexos
apresentam
debris
celulares
em
b) Slidos
Indicaes
142
143
25
Auto-exame mensal
Exame fsico anual
40
Auto-exame mensal
Exame fsico anual
Mamografia anual
Idade (anos)
Quadro 15.1 Estratgias para rastreamento do cncer de mama nas diferentes faixas etrias em mulheres da populao geral.
I NEGATIVO
Ndulo: Nenhum ndulo suspeito encontrado.
Microcalcificaes: Calcificaes anelares, arteriais, em pipoca, em leite de clcio, em
microcistos, mltiplas secretrias, cutneas, em fios de sutura.
Pleomrficas.
144
145
147
148
16. DIAGNSTICO
PUNES PERCUTNEAS
A core-biopsy indicada principalmente para leses palpveis slidas, sob
orientao palpatria. executada mediante puno-bipsia com trocater e
permite a retirada de alguns milmetros de tecido (figura 16.1). Soe tambm ser
guiada
por
ultra-sonografia
ou
mamografia
para
leses
no-palpveis,
especialmente para pequenos ndulos, visto que para microcalcificaes seu valor
preditivo negativo inconfivel, pois a diminuta amostra pode no ser
representativa.
A mamotomia promove a obteno de espcime tecidual de 1 a 1,5 cm,
ideal para pequenos ndulos _ pode levar sua remoo completa _ e para
agrupamento circunscrito de microcalcificaes das quais se consegue remoo
149
core-biopsy a deciso
150
BIPSIAS CIRRGICAS
Leses palpveis
Frente a grandes leses palpveis suspeitas de cncer a bipsia cirrgica
costuma ser incisional, retirando-se com bisturi apenas parte da rea de interesse,
geralmente com frao de pele adjacente, a qual imprescindvel para diagnstico
de carcinoma inflamatrio. feita sob anestesia local e a hemostasia precisa ser
cuidadosa.
Na bipsia excisional (exrese) toda a leso removida. Este tipo de
bipsia muito praticada para ndulos de aspecto benigno, tipo fibroadenoma,
sob anestesia local ou geral. Para ndulos com suspeita de cncer prefervel
inciso diretamente sobre o mesmo, para se evitar manuseio excessivo e aumento
da possibilidade de disseminao, enquanto que para alteraes tipicamente
benignas, a inciso pode ser mais esttica, periareolar ou no sulco submamrio.
A hemostasia precisa ser bem feita, recomendando-se usar bisturi eltrico,
fechar os espaos internos (evitando-se espaos mortos) e a colocao de fino
dreno de penrose liberal.
Leses no-palpveis
151
153
HISTOPATOLOGIA
Uma vez obtido material para anlise por qualquer dos meios expostos
anteriormente, este enviado para exame microscpico, intra-operatrio ou
diferido no laboratrio.
O exame intra-operatrio de microcalcificaes tarefa para patologista
experiente e afeito patologia mamria. Mesmo assim, embora no proporcione
resultados falsos-positivos, podem existir at 15% de resultados inconclusivos
(aguarda parafina) ou de falsos-negativos. Em condies no ideais prefervel
no se efetuar o exame de congelao de microcalcificaes e, sim, apenas o
exame diferido por cortes de incluso em parafina.
As neoplasias infiltrativas de mama tm origem epitelial carcinomas em
sua imensa maioria (98-99%), os restantes so provenientes do tecido
mesenquimal sarcomas e so raros.
Dentre os carcinomas infiltrativos a forma ductal a mais comum (figura
9.7), cerca de 85% e a lobular a segunda, aproximadamente 10%. Diversas
outras formas podem ser encontradas ( 5%), como as de prognstico favorvel
(medular colide, tubular), e as desfavorveis (inflamatrio, metaplsico).
Quando se considera a patologia molecular, investigada principalmente
atravs de reao imunohistoqumica, faz-se obrigatoriamente em todos os casos
de cncer de mama, a pesquisa de receptores hormonais para estrognio e
progesterona e a avaliao do oncogene HER-2. Estes exames estabelecem
fundamentais parmetros prognsticos e preditivos de resposta teraputica,
orientando, com critrio, a terapia sistmica.
A presena de receptores estrognicos e/ou de progesterona na pea
confere
melhor
prognstico,
mais
diferenciao
menos
potencial
de
155
Punes percutneas
Bipsias cirrgicas
incisionais
excisionais
sob orientao palpatria
com fio guia metlico
por ROLL (radioguided occult lesion localisation)
156
LESES MAMRIAS
SUSPEITAS
PALPVEIS
NO - PALPVEIS
BIRADS - 3
CORE - BIOPSY
NOVOS
EXAMES EM
6 MESES
BIRADS 4 - 5
PUNO
PERCUTNEA
OU
BIPSIA
CIRRGICA
157
Figura 16.1 Trocater de disparo automtico para bipsia de fragmento (corebiopsy) e amostra obtida.
158
Figura 16.4 Introduo de fio guia metlico para orientar remoo de leso nopalpvel.
159
160
161
17. ESTADIAMENTO
162
T TUMOR
Tx
T0
Tis
Carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobular in situ
Doena de Paget * da papila sem tumor associado
T1
Carcinoma microinvasor
T1a
T1b
T2
T2
T3
T4
Parede torcica **
T4b
T4c
T4d
Carcinoma Inflamatrio
163
N LINFONODOS REGIONAIS
Nx
N0
N1
N2
N2b
N3
N3b
Metstase
para
linfonodos
da
mamria
interna
ipsilateral e da axila
N3c
164
M Metstase
Mx
M0
M1
Estdio 0
Tis
N0
M0
Estdio I
T1*
N0
M0
Estdio IIA
T0
N1
M0
T1*
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1*
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
Estdio IIIB
T4
N0, N1, N2
M0
Estdio IIIC
Qualquer T
N3
M0
Estdio IV
Qualquer T
Qualquer N
M1
Estdio IIB
Estdio IIIA
* T1 inclui T1 mic.
165
pN0
pN0(i+)
pNo(mol-)
pN0(mol+)
pN1
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2b
pN3
pN3b
pN3c
167
18. TRATAMENTO
CIRURGIA
Mastectomia radical
emocional
que
proporciona
paciente
e,
consequentemente,
melhor
imunocompetncia.
Como regra geral, indica-se mastectomia para tumores medindo mais de 3
cm de dimetro.
Existem duas formas novas de cirurgia para o cncer de mama, que
chamamos de mastectomias sub-radicais, que so a mastectomia preservadora
de pele e a adenectomia mamria teraputica.
A mastectomia preservadora de pele (skin sparing mastectomy) uma boa
opo cirrgica para o carcinoma mamrio inicial de localizao profunda em
direo pele (mais que 2 cm) e que tenha indicao de mastectomia. Os dados
da literatura, embora com nvel de evidncia ainda limitado, demonstram
resultados oncolgicos similares aos da mastectomia clssica (sem preservao
cutnea) e melhores resultados cosmticos com a reconstruo.
A mastectomia preservadora de pele implica na remoo do complexo
arolo-papilar e realizada atravs de inciso periareolar e, por esta via,
preserva-se o envelope cutneo e retira-se todo o corpo glandular e os linfonodos.
Uma alternativa recentemente proposta para tumores pequenos (at 1 - 2
cm) e multicntricos, com distncia do complexo arolo-papilar de pelo menos 2
cm, a adenectomia mamria teraputica com preservao inclusive de arola e
papila. Neste procedimento importante a avaliao das margens cirrgicas retro
areolares durante a cirurgia e o estudo prvio por ressonncia magntica. A
reconstruo imediata. Os resultados iniciais consignados com este tipo de
cirurgia so promissores.
Resseco segmentar
Aps esta etapa, as margens cirrgicas devem ser identificadas com tinta
nanquim de cores diferentes para cada topografia. A seguir, o espcime fatiado
a cada 4 a 5 mm e examinado cuidadosamente com o auxlio de lupa. Procede-se
raspagem das diversas superfcies com bisturi, estendendo-as em lminas de
vidro. Os esfregaos so identificados quanto a localizao topogrfica no tecido
e, atravs da interpretao citolgica destes, h a seleo de reas para cortes
histolgicos sob o mtodo de congelao.
A definio de margem livre e suficiente varia conforme o caso e a
localizao
topogrfica
da
margem
em
questo.
margem
profunda,
Disseco axilar
173
174
175
RADIOTERAPIA
Aps a RS recomenda-se, de rotina, irradiar toda a mama com a dosagem
de 45 a 50 Gy, seguida de dose de reforo na rea tumoral (boost) de mais 10 Gy,
minimizando a chance de RL. A durao mdia deste tratamento de 6 semanas,
com aplicaes de doses fracionadas. Mesmo com margens cirrgicas livres de
176
cirrgico
conservador
da
mama,
com
resultados
iniciais
entusiasmadores.
fundamental a seleo judiciosa de casos que podem ser submetidos a
esta nova forma de radioterapia. Por exemplo: utilizao da ressonncia
magntica de mamas na fase do planejamento cirrgico pr-operatrio, com intuito
de excluir casos de multicentricidade, AIMC e LS livre.
Em Milo utiliza-se um mdulo de radioterapia (produtor de feixe de
eltrons com acelerador linear dedicado) porttil que transportado a uma sala de
centro cirrgico devidamente blindada. O inconveniente que este aparelho tem
custo estimado em um milho de euros.
Por este motivo, em alguns centros do Brasil, as cirurgias so realizadas na
prpria rea do servio de radioterapia. A cirurgia iniciada de maneira habitual
em sala cirrgica contgua do acelerador linear. Aps a avaliao intraoperatria das margens e do LS, a paciente anestesiada transferida para a sala
de radioterapia. A ETI ento executada por meio de feixes de eltrons gerados
em aceleradores lineares, em dose nica de 21Gy (que equivalente dose
aplicada na radioterapia convencional) por cerca de 7 minutos, depois da
colocao de um disco especial composto de chumbo, alumnio e silicone que
posicionado entre o parnquima da mama e a parede torcica, com intuito de
bloquear a progresso da irradiao para pleura, pulmo e miocrdio.
O papel da radioterapia no plastro aps a mastectomia tema
controverso. Deve-se recomend-la em casos selecionados, de alto risco de falha
loco-regional, como, por exemplo, diante de tumores volumosos (maiores que 5
177
QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia pode ser administrada com finalidade neodjuvante,
adjuvante ou paliativa.
Para tumores localmente avanados e operveis, a quimioterapia prvia
cirurgia, neoadjuvante, reduz a massa tumoral em aproximadamente 80% dos
casos. Isto torna mais fcil a execuo da cirurgia e, em certos casos, pode levar
at mudana da indicao da cirurgia, de radical para conservadora.
O esquema de quimioterapia mais empregado com esta finalidade a
combinao dos antracclicos com taxanos.
No h proteo de sobrevida global com a quimioterapia neoadjuvante,
mas se reconhece que nos casos em que h boa resposta, o prognstico costuma
ser melhor. Alm disso, a quimioterapia neoadjuvante representa modelo biolgico
de avaliao da quimiossensibilidade tumoral a determinado esquema de drogas.
Como rotina, prescreve-se a quimioterapia depois da cirurgia, adjuvante,
para a preveno de metstases no futuro, para todos os casos em que o tumor
apresente dimenso maior do que 1 cm e/ou pelo menos um linfonodo axilar
comprometido.
Na paciente sem comprometimento dos linfonodos axilares, pode-se evitar
a quimioterapia nos casos de tumores menores de 1cm, com receptores
estrognicos e progesternicos positivos e diante de fraca ou moderada
agressividade tumoral, avaliada por baixo grau nuclear e assinaturas genticas
favorveis.
O tratamento sistmico adjuvante, quando bem indicado, reduz o risco de
morte pelo cncer de mama em 20 30%.
178
(doxorrubicina
ou
epirrubicina),
preferencialmente
quando
HORMONIOTERAPIA
A hormonioterapia uma das principais armas na teraputica integrada do
cncer de mama e pode ser realizada com finalidade neoadjuvante, adjuvante ou
paliativa.
A hormonioterapia tem maior atuao na paciente ps-menopausada, que
apresenta, em geral, tumores com elevadas concentraes de protenas
receptoras de estrognio e progesterona. Porm, tambm pode ser empregada
com sucesso na pr-menopausa, desde que os tumores exibam receptores
hormonais positivos.
A hormonioterapia pode ser conduzida atravs de estratgias ablativas
(ooforectomia bilateral), competitivas (tamoxifeno) ou supressivas (inibidores de
aromatase e anlogos de GnRH).
Na pr-menopausa, nos casos em que os receptores hormonais so
positivos, o tratamento hormonal adjuvante realizado com a administrao de
tamoxifeno na dose de 20mg/dia por 5 anos. Nos casos em que a paciente
apresente mais de trs linfonodos axilares comprometidos, particularmente
defendemos a realizao da ablao ovariana (cirrgica ou qumica com anlogos
de GnRH) associada ao uso do tamoxifeno, para bloqueio hormonal total.
Na ps-menopausa, em casos de receptores hormonais positivos, indica-se
tamoxifeno ou inibidores de aromatase (anastrozole, exemestano ou letrozol) por 5
anos. O substrato terico para a ao dos inibidores de aromatase reside no fato
que 90% da produo estrognica na ps-menopausa decorre da aromatizao de
androstenediona em estrona nos tecidos perifricos.
A escolha entre tamoxifeno e inibidor de aromatase individual,
considerando o acesso aos medicamentos e as co-morbidades. De modo geral os
179
TERAPIA BIOLGICA
Para pacientes com tumores HER-2 positivos, uma arma muito eficente o
anticorpo monoclonal contra o oncogene HER-2, a herceptina (trastuzumabe).
Extremamente til na adjuvncia (diminuindo a freqncia das recorrncias em
50%) e no tratamento das metstases, esta droga usada de 1 a 2 anos, na dose
de 4 a 6mg/kg, aplicao a cada 21 dias.
Indica-se o trastuzumabe apenas se a reao imunohistoqumica para o
HER-2 for +++, ou se for menos intensa, mas com teste de FISH (fluorescent in
situ hibridization) positivo. Seu uso pode ser concomitante com hormonioterapia
ou radioterapia. Em relao quimioterapia no se pode usar simultaneamente
trastuzumabe e antracclicos porque se potencializa a cardiotoxidade, e se
180
ALGORITMOS DE CONDUTA
Algoritmos de conduta podem ser observados nos quadros 18.1, 18.2 e
18.3.
181
T < 3 cm
N0
N1 , 2 , 3
Bipsia de LS***
LS -
LS +
182
3 cm < T < 5 6 cm
T > 5 6 cm*
QT neoadjuvante
183
185
186
187
DOS
PRINCIPAIS
FATORES
PROGNSTICOS
PREDITIVOS DE RESPOSTA
188
A. Clnicos
A maior parte dos estudos aponta que, mesmo quando so pareados outros
fatores, pacientes jovens, especialmente com menos de 35 anos ao diagnstico,
tm prognstico inferior e os tumores so mais agressivos. Por isto, um tratamento
mais enrgico deve ser recomendado nestes casos, que inclusive apresentam
maior tendncia a segundos tumores ipsi ou contralaterais e a formas de
carcinomas hereditrios. relevante lembrar que as jovens que experimentam
amenorria aps quimioterapia costumam evoluir melhor do que aquelas que
persistem com funo ovariana preservada.
Ao contrrio, pacientes com idade mais avanada, acima de 65 anos,
desenvolvem tumores em geral com menor potencial de recorrncia, mais
diferenciados e com elevada porcentagem de clulas com receptores estrognicos
(RE).
A literatura extensa no sentido de referir que o estado menstrual
importante: melhor prognstico na ps-menopausa e inferior na pr-menopausa. A
proteo da ps-menopausa tem a ver com os mesmos motivos que caracterizam
os tumores em idade avanada.
Embora sejam inegveis os vieses ligados a aspectos scio-econmicos,
pacientes da raa negra tm cncer de mama com prognstico inferior ao das de
raa branca, como tem sido verificado nos Estados Unidos.
A obesidade tambm fator prognstico negativo. Em coorte de mulheres
americanas, para um RR de mortalidade por cncer de mama de 1.0 para
mulheres com ndice de massa corprea (IMC) at 25, observou-se RR de 1,34
(IC 95%: 1,23 1,46); para IMC de 25 a 30, RR de 1,63 (IC 95%: 1,44 1.85);
para IMC de 30 a 35, RR de 1.70 (IC 95%: 1.33 2,17); para IMC entre 35 e 40
RR de 2,12 (IC 95%: 1,41 3,19). Ao que tudo indica, o efeito desfavorvel da
obesidade deve-se maior taxa de converso perifrica subcutnea de
androstenediona a estrona e estradiol.
B. Fatores morfolgicos
189
Subtipo histopatolgico
C. Fatores genticos
Oncogene HER-2
Assinatura genticas
194
D. Fatores hormonais
Receptores de estrognio
195
Receptores de progesterona
196
E. Fatores enzimticos
Catepsina D
197
Ki-67 (MIB-1)
G. Fatores circulatrios
Marcadores de angiognese
Sabe-se que das clulas tumorais que embolizam para a circulao, apenas
uma parte nfima (menos de 0,01%) ir resultar em colnias metastticas. Como a
medula ssea stio comum de metstases no cncer de mama e como
possvel se estudar a eventual presena de clulas da mama neste local por meio
de punes e posterior anlise histopatolgica, IMH ou por tcnicas de biologia
molecular o estudo de clulas tumorais na medula ssea uma das reas mais
atraentes em termos de estabelecimento de prognstico e orientao teraputica.
Muito trabalhos j foram publicados a respeito. Metanlise de Weinschenker
e col., mostrou que com 5 anos de seguimento, a identificao imunocitoqumica
de clulas epiteliais na medula ssea correlacionou-se com menor sobrevida livre
de doena e sobrevida global (RR 1.60 e 1,74 respectivamente).
200
Clnicos
Idade, estado menstrual, raa, obesidade
Morfolgicos
Linfonodos regionais, tamanho tumoral, subtipo histopatolgico,
grau histolgico e grau nuclear, invaso vascular-linftica
Genticos
Oncogene
EHR-2,
genes
supressores
TP53,
BRCA
1-2,
assinaturas genticas
Hormonais
Receptores de estrognio e progesterona
Enzimticos
Sistema ativador e inibidor de plasminognio, catepsina D
Indicativos de proliferao
Ki67 (MIB-1), frao de clulas em fase S
Circulatrios
Marcadores de angiognese, clulas tumorais no sangue e
medula ssea
201
ACHADO
Formao tubular
Pleomorfismo nuclear
CRITRIO
NOTA
> 75%................
10 74%...........
< 10%................
Ausente ou mnimo..........
Moderado pleomorfismo..
Acentuado pleomorfismo.
Contagem mittica
0 9..................
(10 campos)
10 19..............
> 20...................
202
SLD
1.0
0.8
0.6
0.4
Comprometimento
linfonodal
0.2
0
1-3
4-9
10 ou mais
0.0
24
meses
48
72
96
120
203
Figura 19.2. Carcinoma ductal infiltrativo bem diferenciado, grau histolgico I (HE
400x).
Figura 19.3. Carcinoma ductal infiltrativo, pouco diferenciado, grau histolgico III
(HE 400x).
204
Figura 19.5. Pesquisa positiva de receptores estrognicos (100% das clulas) por
imunohistoqumica.
205
Histopatologia
206
invaso durante toda a vida, por aparecerem como achados ocasionais nas
mamas de mulheres autopsiadas em aproximadamente 10% das vezes.
Tratamento
em mulheres
com CDIS
tratadas
209
CARCINOMA DE PAGET
Manifesta-se pelo aparecimento de leso eczmatosa, erosiva ou ulcerativa
em um dos mamilos (figura 20.2). Corresponde a aproximadamente 1% dos
cnceres de mama e pode ser in situ ou infiltrativo.
Ao microscpio trata-se de um carcinoma ductal de mama na qual esto
presentes as clulas de Paget, que so clulas isoladas, com ncleo grande e
nuclolo proeminente. Estas clulas tem propriedades epidermotrpicas e tendem
a migrar de um foco intra-mamrio (nem sempre descoberto pela mamografia)
para a papila.
Na prtica importante o mdico lembrar desta forma de cncer de mama
e no tratar com cremes tpicos (como se fosse quadro alrgico) casos suspeitos,
que precisam ser biopsiados.
A opo de tratamento cirrgico mais prtica e segura a mastectomia
preservadora de pele (com remoo do complexo arolo-papilar), bipsia de
linfonodo sentinela e reconstruo mamria imediata.
CARCINOMA INFLAMATRIO
uma forma de enfermidade que evolui rpida e progressivamente. Em
mdia da literatura corresponde a 2% de todos os tipos de cncer de mama.
Apresenta sinais clnicos tpicos, de instalao brusca: edema difuso de
pele, lembrando casca de laranja inspeo e eritema cutneo. Um tero dos
casos exibe hipertermia local. Geralmente no se identifica ndulo palpvel,
porque o edema macio dificulta sua delimitao. Linfonodos axilares so
palpveis na maioria das vezes (figura 20.3).
A mamografia demonstra sinais de malignidade, como opacidades e
microcalcificaes e, caracteristicamente, espessamento de pele.
Mediante suspeita clnica e/ou imagenolgica impe-se uma bipsia
(geralmente com bisturi) retirando-se setor de pele com tecido tumoral subjacente.
No se deve confundir o quadro com mastite e a bipsia esclarecedora.
Ao microscpio observa-se carcinoma indiferenciado com mbolos
neoplsicos maciamente presentes nos canalculos linfticos subdrmicos.
210
211
SARCOMAS
212
que
os
indiferenciados,
mistos
muito
volumosos
evoluem
213
1 ponto
2 pontos
3 pontos
Tamanho (mm)
< 15
16 a 40
> 41
> 10
1a9
<1
Grau nuclear 1 e 2
Grau nuclear 1 e 2
sem comedonecrose
com comedonecrose
sem comedonecrose
Classificao patolgica
TAMANHO DA LESO
T < 3-4 cm
T > 3-4 cm
Resseco segmentar,
Mastectomia ou Adenectomia,
avaliao intra-op
avaliao de margem
das margens *
subareolar e reconstruo
Bipsia de LS em
Bipsia de LS
214
215
217