EXAME FSICO DE TRAX

APARELHO RESPIRATRIO
Antes do exame fsico, podem-se obter informaes sobre
as condies do aparelho respiratrio por meio da anamnese,
inquirindo-se sobre a presena de sintomas relacionados com
alteraes ou funcionais desse aparelho. No exame fsico geral,
podem ser notadas algumas alteraes que so indicadoras ou esto
relacionadas com problemas como tosse, dispnia, cianose, pletora,
baqueteamento digital e presena de adenomegalias.
INTRODUO
No exame fsico especfico, o trax deve estar desnudo ou
coberto com o mnimo possvel de roupas, e deve se cuidar que a
posio do paciente permita a observao de toda a regio .
Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente no puder
sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nessa
posio. Se isso for impraticvel, a face posterior do trax deve ser
examinada, colocando-se o paciente em decbio lateral; em primeiro
lugar ,examina-se o hemitrax superior, e aps a troca de decbito, o
lado oposto.
O exame fsico do trax inclui quatro tcnicas clssicas, a
saber: inspeo (esttica e dinmica), palpao, percusso e
ausculta . Cada uma delas ser descrita subsequente, assim como os
sinais que permitem ao examinador inferir a presena e o tipo das
vrias leses pulmonares.
O exame fsico , em grande parte, um estudo
comparativo: cada regio deve ser comparada com a regio
correspondente do hemitrax oposto. Esse procedimento muito til
para a deteco de pequenos desvios da normalidade.
LINHAS E REGIES DO TRAX
LINHAS DO TRAX
A superfcie do trax dividida por linhas em regies. As
alteraes devem ser descritas com a maior preciso anatmica
possvel, referindo- sempre a regio do trax em que so observadas.

As linhas divisrias da face anterior do trax so as

seguintes:
Linha vertical- Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de
um lado e de outro.
Linha horizontais- A primeira traada, para a direita e para a
esquerda, a partir da terceira articulao condroesternal. Essa
articulao serve portanto, de reparo para a contagem dos arcos
costais e dos espaos intercostais da face anterior do trax . A
segunda linha traada, para a direita e para esquerda, a partir da
sexta articulao condroesternal e se prolonga pela lateral do trax.
Inserir a figura 1
As linhas divisrias da face lateral do trax so as
seguintes:
Linha verticais- Axiliar anterior, traada para baixo, a partir da prega
axiliar anterior, axiliar posterior, traada a partir da prega axiliar
posterior, axiliar mdia, que se inicia no cncavo axiliar, e situa-se
entre as linhas axilares anterior e posterior.
Linha horizontal- a prorrogao da linha traada a partir da sexta
articulao condroesternal.
Inserir a figura 2
Quando face posterior do trax, as linhas divisrias so
estas:
Linhas verticais Linha vertebral, traada sobre os processos
espinhosos das vrtebras.
Linha escapular- Traada ao longo da borda interna da escpula.
Linha horizontais- A primeira passa pela borda superior de escpula
, e a segunda, pela borda inferior de escpula.
Inserir a figura 3

REGIES DO TRAX

So as seguintes as regies da face anterior do trax:

Regio esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais
Regio supra-esternal: Corresponde regio delimitada pelo
prolongamento das linhas esternais para o pescoo.
Regio supraclavicular: Anteriormente, limitada pela boprda
superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do
trapzio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao
pescoo.
Regio infraclavicular: O limite superior a borda inferior da
clavcula; o limite inferior, a linha horizontal traada a partir da
terceira articulao condroesternal; meldialmente, a regio
limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do
msculo deltide.
Regio mamria: O limite superior a linha que passa pela terceira
articulao condroesternal, e o inferior , a linha esternal, e o limite
externo, a linha axiliar anterior.
Regio inframamria: delimitada, superiormente, pela linha que
passa pela Sexta articulao condroesternal, e, inferiormente, pela
borda costal; lateralmente, estende-se at a linha axiliar anterior.
As regies da linha do trax so estas:
Regio axiliar- Os limites laterais so as linhas axilares anterior e
posterior; o limite superior o cncavo axiliar, e o inferior, a linha
corresponde sexta articulao condroesternal.
Regio infra-axiliar- Tambm delimitada, lateralmente, pelas linhas
axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha
correspondente sexta articulao condroesternal; e, inferiormente,
pela borda costal.
As regies da face posterior do trax so as seguintes:
Regio supra-escapular Superior e lateralmente, limitada pela
borda superior do trapzio; o limite inferior a linha que passa pela
borda superior da escpula.
Regio escapular - Compreende a regio coberta pela escpula.
Regio infra-escapular O limite superior a linha que passa pela
borda inferior da escpula, e o inferior a borda costal. O limite
interno a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.
Regio interescapulovertebral a regio compreendida entre as
linhas vertebral e escapular. limitada superior e inferiormente

pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da

escpula, respectivamente.
INSPEO DO TRAX
INSPEO ESTTICA
A inspeo esttica consiste na observao do trax sem considerar
os movimentos respiratrios. No exame do tegumento, do tecido
celular subcutneo, da musculatura , dos ossos e das articulaes ,
devem- se esquadrinhar os seguintes elementos:
pele e suas alteraes;
presena de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem
torcica e mastectomia e suas descries;
presena e localizao de fstulas;
sistema venoso visvel normalmente e circulao venosa colateral;
presena de edema;
presena de atrofias musculares;
alterao sseas e articulares
Forma do trax
O trax normal mantm uma relao entre os dimetros
antero- posterior e ltero-lateral de 1.2. Entre as patologias torcicas,
o trax globoso destaca-se como a mais comum. Essa anomalia, em
que ocorre aumento do dimetro ntero - posterior, decorre, em geral
da hiperinsuflao pulmonar que acompanha algumas patologias por
causa do aumento da resistncia ao fluxo areo e/ou da perda da
retrao elstica pulmonar.
Outras variaes anormais da forma do trax, menos
comuns so:
Trax em peito de pomba- a deformidade que decorre do
deslocamento do esterno para a frente.
Trax escavado- Nesse tipo, h deslocamento do esterno para trs,
de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais
anteriormente do que o esterno.
Trax cifoescolitico- decorrente de anormalidade das curvaturas
da coluna torcica que podem ser predominantemente laterais
(escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose).

No exame fsico do trax, deve-se observar se existe

simetria normal entre os dois hemitrax. Repara-se na presena de
retrataes ou abaulamentos, bem como na regio que ocupam e em
sua extenso.

INSPEO DINMICA
Freqncia respiratria
Segundo vrios autores, a freqncia respiratria em
indivduos adultos normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos
por minuto. Razo importante para essa variabilidade que a
freqncia respiratria normal difcil de ser medida, j que,
freqentemente, o ato de medir influencia medida.
Recomenda-se verificar a freqncia respiratria do
paciente em repouso, de preferncia em decbito dorsal, da forma
mais discreta possvel; o mtodo usado contar os movimentos
respiratrios enquanto se estima a contagem da freqncia do pulso. A
freqncia precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos.
Em razo das incertezas das medidas, define-se
taquipnia como a freqncia respiratria igual ou maior do que 24
movimentos por minuto, e bradipnia, a freqncia menor do que 12
movimentos por minuto. Apnia a suspenso da respirao.
Ritmos respiratrios
No ritmo respiratrio normal, os movimentos so regulares,
e no existe pausa entre eles.
Inserir figura 4
Entre as anormalidades do ritmo respiratrio, incluem-se:
.Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternncia de perodos
em que ocorrem movimentos respiratrios e perodo de apnia,
com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos
movimentos respiratrios aumenta e diminui gradualmente ( modelo
em crescendo e decrescendo). O ritmo de CheyneStockes
observado na presena de insuficincia circulatria e em doenas
vasculares cerebrais .

inserir figura 5

Ritmo de Kussmaul- o ritmo em que os movimentos respiratrios

so rpidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metablica.

Inserir figura 6

Ritmo de Biot- No ritmo de Biot, os movimentos respiratrios so

irregulares em frequncia e amplitude, podendo haver perodos de
apnia. Ocorre na presena de grave sofrimento cerebral.

Inserir figura 7
Expansibilidade Torcica
Normalmente, a expansibilidade simtrica e igual nos
dois hemitrax. Qualquer doena que afete a caixa torcica, sua
musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmo de um lado, pode ser
precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventiltorios,
ao se compararem ambos os hemitrax. A assimetria mais
facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspirao profunda.
Seja qual for a estrutura doente, o hemitrax comprometido move-se
menos.
Uso da musculatura acessria da respirao- Em condies
associadas com o aumento do trabalho respiratrio, geralmente se
observa o uso dos msculos acessrios da respirao
(esternocleidomastideo, trapzio, peitorais e serratus).
Respirao paradoxal Normalmente, a expanso do gradeado
costal, por causa da ao dos msculos inspiratrios, ocorre
concomitantemente com a expanso do abdome, consequente

descida do diafragma. Os movimentos no sincronizados do

gradeado costal e do abdome so chamados de respirao
paradoxal e, freqentemente, indicam fadiga dos msculos
respiratrios, podendo anunciar insuficincia respiratria iminente.
Podem se, tambm, observar movimentos respiratrios paradoxais
entre os dois hemitrax, secundrio a instabilidade da caixa torcica
unilateralmente (fraturas mltiplas de arcos costais)
Retratao Inspiratrias
Tiragem
Tiragem a depresso inspiratria dos espaos
intercostais e das regies supra- esternal e supraclaviculares que
ocorre durante toda a inspirao. A tiragem indica a presena de
dificuldade na expanso pulmonar. Em conseqncia dessa
dificuldade, para a manuteno da ventilao alveolar necessrio
que ocorra uma queda maior da presso intrapleural, o que explica a
tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstruo brnquica regional,
obstruo traqueal ou brnquica bilateral ou por condies associadas
com a reduo da complacncia pulmonar, como edema, inflamao e
fibrose pulmonar. Na obstruo brnquica regional, a tiragem
unilateral, e nas outras condies mencionadas, bilateral. A tiragem
dever ser pesquisada em respirao espontnea e natural, e no se
deve solicitar que o paciente realize inspirao profunda.
Sinal de Hoover
Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de
hiperinsuflao pulmonar grave, cujo diafragma se mantm retificado e
rebaixado. Durante a inspirao, a contrao de suas fibras promove ,
paradoxalmente, a diminuio do dimetro ltero-lateral do trax
inferior. Dessa maneira, o que se observa, inspirao, retrao do
tero inferior do trax e no a expanso, como seria esperado
normalmente.
Cornagem

Cornagem respirao ruidosa, audvel a certa distncia e

produzida por obstculos passagem do ar no nvel das vias areas
superiores, traquia ou laringe.

PALPAO DO TRAX
Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a
superficcie do trax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpao
feita com os dedos aplicados sobre a pele, realizando- se
movimentos circulares, de modo a exercer compresso das camadas
superfciais do tegumento sobre o gradil costal. O paciente
informado para referir sobre a existncia de pontos e reas dolorosas.
Nessa fase do exame, verificam- se as condies das partes
moles e do arcabouos sseo. Os seguintes itens devem ser
pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutneos e sseos dos arcos
costais . Deve-se tomar cuidado de resgitrar o ponto ou reas em que
a alterao foi observada.
Expansibilidade Torcica
Os movimentos ventilatrios podem ser analisados por
meio da inspeo, mas na palpao que esse movimentos so mais
bem avaliados. Pequenas variaes regionais da expansibilidade
podem ser detectadas pela palpao, que revela sinais precoces de
anormalidades da caixa torcica, pleura ou pulmo subjacente. A
expansibilidade pesquisada do modo descrito a seguir,
considerando-se, separadamente, as regies superiores e inferiores
do trax, nas faces anterior e posterior.
Regies superiores
A expanso torcica, nas regies superiores, ocorre,
verticalmente, para cima, e, sobretudo, no sentido ntero-posterior. O
paciente deve permanecer sentado, e o mdico deve posicionar-se,
inicialmente, frente dele e, depois, repetir a manobra, no trax
posterior, posicionando-se atrs do paciente.

Para a face anterior, o mdico coloca as mos cobrindo a

regio supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos
dedos venham a apoiar-se nos msculos trapzios. Os dois polegares
juntam-se no nvel da linha mdio-esternal (a linha que corre pelo
meios do esterno), na regio infraclavicular. Ao juntarem-se os dois
polegares, recomenda-se fazer uma pequena prega cutnea. A
expansibilidade pesquisada solicitando-se ao paciente que respire
mais profundamente que o normal. Ela avaliada pela sensao ttil e
visual da expanso torcica, esta ltima evidenciada pelo afastamento
dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual em
ambos os lados do trax.
Para pesquisar a expansibilidade na face posterior,
colocam-se as mos cobrindo a regio supra-escapular de cada lado,
de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se no msculo
trapzio. Os dois polegares devem juntar-se no nvel da linha
vertebral, formando uma pequena prega cutnea. A expansibilidade
analisada como descrito anteriormente.

Regies inferiores
Na face anterior, a expansibilidade lateral predominante, e
ela que ser verificada. O paciente deve estar sentado, frente do
examinador. Este coloca as mos espalmadas sobre as regies
inferiores do trax, os polegares junto na linha mdio-esternal,
deixando entre eles uma prega cutnea; os demais dedos direcionamse para as regies axilares. A pesquisa da expansibilidade realizada
como foi descrito anteriormente. Durante a inspirao profunda,
verifica-se o afastamento dos sois polegares, que deve ser simtrico.
Na face posterior, a expanso torcica ocorre
principalmente no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para
o examinados. Este coloca as mos espalmadas sobre as regies
infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando
uma prega cutnea; os demais dedos direcionam-se para as regies
infra-axilares. A expansibilidade analisada como anteriormente.

Frmito toracovocal
Os sons produzidos pelas cordas vocais so transmitidos
pela rvore traqueobrnquica at a parede torcica. A palpao das
vibraes produzidas pelos sons vocais, transmitidos parede
torcica, constitui o frmito toracovocal.
A palpao sempre realizada com a mesma mo e a
mesma regio da mo, especificamente a metade distal da regio
palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mo colocada
sobre o trax, o paciente solicitado a repetir, em voz alta, as palavras
trinta e trs.A pesquisa do frmito toracovocal uma manobra
comparativa: examinam-se os hemitrax de cima para baixo, nas
faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa feita somente
nas regies infraclaviculares. O frmito toracovocal geralmente mais
intenso nas regies interescapulovertebral e infraclavicular direitas.
Isso ocorre porque a rvore brnquica direita mais calibrosa e est
situada mais posteriormente.
A transmisso do som melhor nos meios slidos e
dependente da permeabilidade das vias areas. Em consequncia, o
frmito toracovocal est aumentado nas reas de condensao
(substituio do ar, nos espaos alveolares, por lquido e/ou clulas) e
diminudo nas reas de obstruo brnquica. A presena de barreiras
entre o pulmo e a superfcie do trax tambm leva diminuio do
frmito toracovocal, p. ex., presena de ar (pneumotrax) e/ou lquido
(derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
Outros frmitos
A presena de obstruo nas vias areas pode gerar
vibraes, quando da passagem de ar, em cada movimento
respiratrio. Essas vibraes so percebidas, palpao da parede
torcica, como o frmito brnquico, podendo modificar-se com a tosse.
No caso de processos inflamatrios pleurais, as vibraes
produzidas, durante os movimentos respiratrios, pelo atrito entre as
pleuras parietal e visceral, so transmitidas parede torcica. Essas
vibraes so percebidas, palpao, como o frmito pleural.
A palpao dos frmitos brnquico e pleural realizada
durante movimentos respiratrios mais profundos que o usual,
seguindo-se a mesma tcnica descrita anteriormente para a pesquisa
do frmito toracovocal, em toda a superfcie do trax. O frmito pleural

pode ser mais frequentemente percebido nas pores inferiores e

laterais do trax; a compresso da mo contra a parede torcica pode
facilitar a percepo desse frmito.
PERCUSSO DO TRAX
O terceiro componente do exame fsico do trax a
percusso, que consiste em produzir vibraes na parede torcica que
transmitem aos rgos e tecidos subjacentes.
O trax composto das seguintes estruturas: o arcabouo
sseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido
subcutneo e pele) e o ar contido nos pulmes. percusso do trax,
todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que
chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse
som altera-se de acordo com a relao entre a quantidade de ar e de
tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma regio para
outra, no mesmo indivduo e entre pessoas diferentes, dependendo da
espessura da pele, do tecido subcutneo, das mamas e dos msculos.
Quando existe desequilbrio na relao normal ar: tecidos, a
percusso resulta em sons diferentes.
Existindo excesso da quantidade de ar em relao
quantidade de tecido, a percusso produz som mais ressonante e com
durao maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo,
bilateralmente, quando h hiperinsuflao pulmonar (p. ex.,
enfisema),e unilateralmente, quando h pneumotrax, isto , presena
de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condies chamado
de hipersonoro; quando o som exageradamente ressonante,
chamado de timpnico, semelhante ao som que produzido ao se
percutir uma vscera oca.
Se a relao ar: tecidos est reduzida, o som produzido
percusso do trax curto e seco, como se a percusso estivesse
sendo realizada sobre um rgo slido, como fgado. Isso ocorre nas
seguintes situaes:
Quando o ar dos pulmes substitudo por lquido e/ou clulas,
como acontece na consolidao (p. ex., pneumonia);
Quando o ar reabsorvido dos espaos areos situados
distalmente em relao obstruo completa de uma via areas;
nessa situao, ocorre colabamento da respectiva regio pulmonar,
o que constitui a atelectasia;

 Quando h acmulo de lquido entre as pleuras parietal e visceral

(derrame pleural) ou espessamento da pleuras.
O som assim produzido chamado de submacio ou
macio, dependendo do grau de ressonncia.
TCNICA
Ao proceder-se percusso do trax, apoia-se o segundo
ou terceiro dedo da mo esquerda na parede torcica,
preferencialmente sobre os espaos intercostais, mantendo-se o dedo
na posio horizontal. A percusso realizada com o terceiro dedo da
mo direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na
parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rpidos e firmes, retirandose instantaneamente o dedo, para no abafar o som. A percusso no
pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mo direita
deve ocorrer no nvel do punho, mantendo-se o brao e o antebrao
imveis e o cotovelo semifletido.
A percusso tambm um procedimento comparativo:
examinem-se os dois hemitrax do pice para a base, nas faces
posterior, lateral anterior.
Durante essa tcnica, avaliam-se tambm os limites
inferiores dos pulmes e a movimentao mxima desses limites. Para
isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitrax, do pice para a
base at encontrar o limite pulmonar, estando o indivduo em exposio
forada. Em seguida, solicita-se ao indivduo que realize inspirao
profunda e verifica-se mudana do limite pulmonar. A variao mnima
geralmente, de 3-5cm.
Nas regies anteriores do trax, os nveis superiores da
macicez cardaca e heptica devem ser pesquisados. A macicez
cardaca encontra-se em geral no nvel do terceiro espao intercostal
esquerdo; a heptica, no nvel do quinto espao intercostal direito.
Convm ressaltar que a percusso permite detectar
somente alteraes que ocorrem na parede torcica, no espao pleural
e na periferia do pulmo: nenhuma alterao notada se a
anormalidade estiver situada alm de 5cm de profundidade a partir da
parede torcica

AUSCULTA DO TRAX
A ausculta pulmonar permite a obteno rpida e pouco
dispendiosa de numerosas informaes sobre diferentes patologias
broncopulmonares. a fase do exame do trax que fornece mais
informaes.
Nas ltimas dcadas, a ausculta do trax perdeu prestigio
por causa do desenvolvimento de exames complementares, como
radiografia, ultrasom, e tomografia computadorizada, e da confuso
terminolgica relacionada s alteraes encontradas durante o exame
fsico. Entretanto, os exames complementares mais simples no
detectam todas as doenas pulmonares: sibilos, por exemplo, podem
ser ouvidos em asmticos e crepitaes, em pacientes com doenas
intersticial, casos em que radiografias de trax podem ser
completamente normais.
Existe, atualmente, grande esforo visando padronizao
da terminologia dos sons pulmonares. Alm disso, os recentes
processos tecnolgicos permitam analisar melhor a origem dos sons e,
ento, formular hipteses mais compatveis, relacionando sinais como
a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.

TCNICA
No ato da ausculta do trax, o paciente deve permanecer
na mesma posio das etapas anteriores, e deve ser instrudo a
respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o
examinado muda o estetoscpio de lugar, percorrendo o trax de cima
para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral.
H variaes considerveis dos sons normais na mesma
pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razo, quando se examina
o trax, aconselhvel comparar os sons de um lado com aqueles
ouvidos na mesma regio, do lado oposto.

OS SONS DA RESPIRAO
Trs so os sons normais da respirao, a saber: som
bronquial, som broncovesicular e murmrio ou som vesicular.
Som Bronquial
O som bronquial normalmente audvel sobre a rea de
projeo da traquia, colocando-se o estetoscpio sobre a regio
supra-esternal. Ausculta-se a inspirao intensa, bem audvel, rude; a
seguir, uma pausa, e depois, a expirao, tambm bastante audvel e
rude, de durao igual ou pouco maior do que a inspirao.
Som Broncovesicular
Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas
regies infra- e supraclaviculares e nas regies supra-escapulares. A
expirao tem durao e intensidade iguais, no havendo pausa entre
elas. O som broncovesicular no to rude quanto o som bronquial. O
encontro de murmrio vesicular nas regies citadas acima no constitui
anormalidade.
Murmrio vesicular
O murmrio vesicular, audvel, normalmente, no restante
do trax. A inspirao tem intensidade e durao maiores que as da
expirao; ausculta-se toda a inspirao e somente o tero inicial da
expirao; o som suave, no havendo pausa entre inspirao e
expirao.
A presena e a distribuio normal dos sons da respirao
devem ser descritas, assim como a presena de anormalidade na
localizao desse sons.

ORIGEM DOS SONS DA RESPIRAO

O local exato da origem dos sons ainda incerto. Parece
no haver dvida de que os componentes da boca e da laringe no
participam da formao desses sons. O consenso atual que o
murmrio vesicular parece ter origem perifrica, embora a contribuio
de uma fonte central no possa ser excluda. Acredita-se que o
murmrio gerado, provavelmente, em vias areas mais perifricas
que os brnquios fonte e mais centrais que os brnquolos respiratrios
ou alvolos. Nos bronquolos respiratrios ou alvolos, a distribuio do
ar ocorre por difuso e, portanto, no gera som. A inspirao tem
origem mais perifrica, e a expirao, pelo menos em parte tem origem
mais central. O murmrio vesicular depende da ventilao pulmonar
regional.
A alterao mais frequente do murmrio vesicular a
diminuio da intensidade, que pode ocorrer em presena da
ventilao pulmonar diminuda e de barreiras transmisso do som
(derrame pleural). Quando essas alteraes so muito intensas, o
murmrio vesicular encontra-se abolido. No existe aumento patolgico
do murmrio vesicular.
Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias
areas mais centrais que aquelas que do origem ao murmrio
vesicular. O nvel das vias areas envolvidas na gnese de cada um
dos sons mencionados no est ainda estabelecido, e possvel que
vias areas da mesma gerao participem da formao dos dois sons.
Como foi mencionado anteriormente, nos indivduos normais
o som bronquial somente audvel sobre a rea de projeo da
traquia. Quando auscultado
em outros locais, representa,
provavelmente, a transmisso melhorada, at a periferia, de sons
originados em vias areas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em
regies de consolidao pulmonar cuja via area est permevel.
Nessa condio, a transmisso periferia dos sons que do origem ao
som bronquial est melhorada; por outro lado, os sons de origem
perifrica, que constituem o murmrio vesicular, deixam de ter
importncia, porque h pouca ou nenhuma ventilao no pulmo
consolidado. Convm ressaltar que, para detectar alteraes
ausculta, preciso que a consolidao pulmonar, se houver, seja
homognea e no muito profunda em relao parede torcica.
O som broncovesicular provavelmente corresponde
combinao dos mecanismos de origem dos sons bronquial e vesicular.

Em indivduos sadios, representa a combinao de sons transmitidos

at o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doena, o
som broncovesicular decorrente de alterao parcial da filtrao do
som; pode resultar de consolidao no homognea, que produz sons
com caractersticas intermedirias entre o bronquial e o vesicular.
A intensidade e a qualidade do som so afetadas pela
espessura da parede torcica e pela frequncia e profundidade da
respirao, que contribuem para sua grande variao individual.

Rudos respiratrios anormais

O fluxo de ar pelo trato respiratrio pode produzir, em
algumas situaes, sons anormais, tambm chamados rudos ou sons
adventcios. Embora os rudos adventcios possam ser produzidos
transitoriamente em pulmes de indivduos normais, eles revelam uma
anormalidade de base quando esto presentes em respiraes
sucessivas. Os rudos adventcios podem ser caracterizados como
sons contnuos e sons descontnuos.
Sons Contnuos
O termo contnuo no significa que o som seja contnuo
durante todo o ciclo respiratrio, mas que o som dura 950
milissegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distino realizada
somente pela anlise do registro da onda sonora em relao ao
tempo. Esses sons apresentam carter musical.
Os sons adventcios contnuos so os roncos e os sibilos.
Os roncos so sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar
das pessoas. Os sibilos so sons mais agudos, semelhantes a um
assobio ou chiado.
Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons
normais da respirao. Podem ocorrer na inspirao e/ou na
expirao, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena
ou grande quantidade; todas essas caractersticas devem ser
registradas.
Os roncos e os sibilos tm o mesmo mecanismo
fisiopatolgico; so produzidos quando as vias areas esto
estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com

a passagem do ar. O aparecimento dos sons contnuos, como roncos

ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade
area, maior ser o nmero de vibraes produzidas e mais agudo
ser o som. As caractersticas sonoras desses rudos adventcios no
dependem do comprimento e do calibre original da via area, nem do
mecanismo bsico pelo qual ele foi estreitada. Em consequncia, no
deve ser feita associao entre a presena de ronco ou sibilo e o
tamanho da via area comprometida.
Os sons adventcios contnuos so mais facilmente
transmitidos pelas vias areas do que atravs do pulmo e da caixa
torcica, sobretudo os sons mais agudos sibilos -, e portanto so
mais audveis no nvel da boca do que sobre o gradeado costal.
Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando
h estreitamento das vias areas por broncoespasmo, edema de
mucosa, grande quantidade de secreo ou compresso dinmica das
vias areas, observada durante a manobra de expirao forada.
Quando
localizados,
frequentemente
resultam
de
tumor
endobrnquico, corpo estranho ou compresso extrnseca das vias
areas. Se os roncos e sibilos so ocasionados somente por secreo
nas vias areas, geralmente ocorre alterao de sua intensidade aps
tosse e expectorao.
Independentemente do mecanismo de origem, roncos e
sibilos tendem a ser mais intensos durante a expirao; de fato,
quando o estreitamento das vias areas no muito importante, eles
esto presentes somente na expirao. Isso ocorre porque, durante a
inspirao, a presso pleural torna-se mais negativa, resultando em
maior calibre das vias areas do que durante a expirao.
Sons descontnuos
Os sons ou rudos respiratrios descontnuos so
explosivos, de curta durao, inferiores a 20 milissegundos e, por
tanto, no tm qualidade musical.
So conhecidos como crepitaes, que podem ser grossas
ou finas. As crepitaes finas tm menor durao e so agudas e
pouco intensas; as crepitaes grossas tm maior durao e so
graves e mais intensas.
Os sons descontnuos so produzidos, provavelmente por
vrios mecanismos. O mecanismo mais aceito a reabertura sbita e

sucessiva das pequenas vias areas, durante a inspirao, com rpida

equalizao de presso, causando uma srie de ondas sonoras
explosivas. So consideradas pequenas vias areas aquelas com
dimetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes lquidos
decorrente do aumento de secreo nas vias areas mecanismo
menos aceito para a gnese desses sons, que so mais audveis nas
bases pulmonares, onde a presso pleural, no indivduo em posio
ortosttica, menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmo.
Essa situao facilita o fechamento das vias areas nessas regies
durante a expirao.
Quanto mais proximal for a pequena via area colapsada,
mais precocemente ocorrer a sua reabertura e o rudo
correspondente. As crepitao grossas decorrem da reabertura de vias
areas menos distais do que as que do origem s crepitaes finais.
Ocasionalmente, crepitaes grossas podem ser auscultadas durante
a expirao, e sua gnese no est bem definida. Quanto maior for o
nmero de pequenas vias areas colapsadas durante a expirao,
maior ser o nmero de crepitaes produzidas durante a inspirao.
Em indivduos normais, a expirao forada, at o volume
residual, torna a presso pleural positiva, podendo ocasionar o
fechamento de pequenas vias areas. A abertura dessas vias areas,
na inspirao seguinte, pode dar origem a crepitaes finas. A
inspirao, a partir da capacidade residual funcional, no d origem a
crepitaes finas, porque a possibilidade de fechamento das vias
areas, nesse volume pulmonar, em indivduos normais, muito
pequena.
As condies patolgicas mais frequentemente associadas
com a presena de crepitaes finas so aquelas em que a
complacncia pulmonar est diminuda, o que facilita o fechamento
das pequenas vias areas na expirao (p. ex., fibrose intersticial,
edema e consolidao pulmonar). Em casos de fibrose intersticial
pulmonar em fase avanada, as crepitaes finas podem ser audveis
durante toda a fase inspiratria, sendo mais acentuada no fim da
inspirao; nesse caso, so denominadas crepitaes em velcro.
Nessa condio, aps as crepitaes, pode-se auscultar sibilo
inspiratrio curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por
uma via area recentemente aberta, porm ainda estreitada. Quando
a via area se abre abruptamente, ocorre a crepitao fina; como ela
ainda est estreitada, ocorre o sibilo. O fechamento de pequenas vias
areas menos distais (que produzem crepitaes grossas) ocorre

principalmente em patologias com leso estrutural da via area, como

bronquiectasias e bronquite crnica.
As crepitaes auscultadas devem ser registradas ,
anotando-se o tipo, a localizao e a quantidade. rudos respiratrios
associados exclusivamente a secreo nas vias areas no so bem
classificados; podem ser descritos como crepitaes grossas ou como
roncos. So variveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse.
Ausculta da voz
Esse procedimento consiste em auscultar o trax do
paciente enquanto ele repete as palavras trinta e trs em voz alta.
Como j ressaltado para as outras tcnicas, trata-se de um exerccio
comparativo.
Os sons de origem central, como a voz, so atenuados
quando so transmitidos perifericamente, atravs do pulmo normal, o
que leva ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa
situao, diz-se que a ausculta da voz normal. A intensidade do som
transmitido parede torcica tem a mesma distribuio que descrita
para o frmito toracovocal.
Quando ocorre consolidao pulmonar, com via area
prvia, h melhor transmisso do som pelo parnquima consolidado.
Isso pode dar origem a som em que cada slaba distinta e facilmente
reconhecida e/ou a som anasalado. Este ltimo pode ocorrer, tambm,
nos nveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrrio, quando h,
por exemplo, derrame pleural ou pneumotrax, que funcionam como
barreira transmisso do som, a voz auscultada perde intensidade.
Para descrever essas alteraes da ausculta da voz, deve-se relatar
simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuda, distinta ou
anasalada.
Atrito pleural
A frico entre os dois folhetos pleurais, durante o
movimento respiratrio, pode causar rudo adventcio, quando os
folhetos se tornam inflamados. Esse som audvel durante a
inspirao e/ou expirao e pode intensificar-se com o aumento da
presso do estetoscpio sobre a parede torcica. Sua gnese sonora
no bem determinada.

RESUMO
Antes do exame fsico, podem-se obter informaes sobre
as condies do aparelho respiratrio por meio da anamnese,
inquirindo-se sobre a presena de sintomas relacionados com
alteraes anatmicas ou funcionais desse aparelho. No exame fsico
geral, composto de inspeo, palpao, percusso e ausculta, podem
ser notadas algumas alteraes como dispnia, cianose, pletora,
baqueteamento digital e presena de adenomegalias.
BILIOGRAFIA:
1. Artigo publicado na ARS CVRANDI / A

revista de
clnica mdica, de outubro de 1995. Os autores so: Marina Politi
Okoshi, lvaro Oscar Canpana e Irma de Godoy, todos Professores
Doutores do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de
Medicina de Botucatu UNESP.