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Santos NQ

A RESISTNCIA BACTERIANA NO CONTEXTO DA INFECO HOSPITALAR

BACTERIAL RESISTENCE IN THE CONTEXT OF HOSPITAL INFECTION
LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL CONTEXTO DE LA INFECCIN HOSPITALARIA

Neusa de Queiroz Santos1

Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto III de Microbiologia Mdica do Departamento de Microbiologia e Parasitologia do
Centro de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Santa Catarina.

PALAVRAS-CHAVE:
Infeco hospitalar. Resistncia bacteriana a drogas.
Antibiticos.

RESUMO: Este artigo aborda alguns aspectos do impacto da resistncia bacteriana no contexto da
infeco hospitalar. Alerta sobre o importante papel dos profissionais de sade no controle da infeco hospitalar e do grave problema do uso indiscriminado de antibiticos que tem provocado uma
presso seletiva sobre as bactrias do ambiente hospitalar tornando-as multiresistentes.

KEY WORDS: Hospital

infection. Antibiotics
resistance in drugs.
Antibiotics.

ABSTRACT: This article lays out some aspects of the impact of bacterial resistence in the context
of hospital infection. It alerts to the important role of health care professionals in the control of
hospital infection and the grave problem of the indiscriminant use of antibiotics. These have
produced a selective pressure upon bacteria in the hospital environment, making them multi-resistant.

PALABRAS CLAVE:
Infeccin hospitalar.
Resistencia bacteriana a las
drogas. Antibiticos.

RESUMEN: Este artculo aporta algunos aspectos sobre el impacto de la resistencia bacteriana en el
contexto de la infeccin hospitalar. Alerta sobre el papel importante de los profissionais de la salud para
el control de la infeccin hospitalar y del grave problema del uso indiscriminado de los antibiticos que
han generado una presin selectiva sobre las bacterias del ambiente hospitalario tornndolas
multiresistentes.

.
Endereo:
Neusa de Queiroz Santos
Rua Professor Bayer Filho, 223
88080300 - Coqueiros, Florianpolis, SC
E-mail: neusadoaquilles @ floripa. com. br

Artigo original: Reflexo

Recebido em: 15 de setembro de 2003
Aprovao final: 12 de fevereiro de 2004

Texto Contexto Enferm 2004; 13(n.esp):64-70.

A resistncia bacteriana no contexto da infeco hospitalar

INTRODUO
Cada poca teve seu fardo de sofrimentos e perigos mas
abrigou a esperana1

As bactrias so parte integral e inseparvel da

vida na terra. Elas so encontradas em qualquer lugar,
revestem a pele, as mucosas e cobrem o trato intestinal dos homens e dos animais. Elas esto intrinsecamente ligadas s vidas de organismos e aos amplos
ambientes em que habitam.
Muitas bactrias so inofensivas. Algumas so
benficas para seu hospedeiro (homem, animal, planta) e provem nutrientes ou proteo contra patgenos
e doenas, limitando a habilidade de colonizao de
bactrias nocivas.
Porque as bactrias tm um curto tempo de gerao minutos ou horas elas podem responder
rapidamente as mudanas do ambiente. Assim, quando os antibiticos so introduzidos no ambiente, as
bactrias respondem tornando-se resistentes quelas
drogas.
A resistncia aos antibiticos se desenvolve como
uma natural conseqncia da habilidade da populao
bacteriana de se adaptar. O uso indiscriminado de antibiticos aumenta a presso seletiva e, tambm, a
oportunidade da bactria ser exposta aos mesmos.
Aquela oportunidade facilita a aquisio de mecanismos de resistncia.
A resistncia aos antibiticos inevitvel e
irreversvel! Uma conseqncia natural da adaptao
da clula bacteriana a exposio aos antibiticos. O
uso intenso de antibiticos na medicina, na produo
de alimentos para animais e na agricultura tem causado um aumento na resistncia quelas drogas em todo
mundo.
A resistncia antimicrobiana tornou-se o principal problema de sade pblica no mundo, afetando
todos os pases, desenvolvidos ou no. Ela uma inevitvel conseqncia do uso indiscriminado de antibiticos em humanos e animais. Na Europa e na Amrica do Norte, Staphylococcus aureus resistente meticilina
(MRSA), Streptococcus pneumoniae no susceptvel penicilina (PNSSP), enterococos resistente vancomicina
(VRE) e Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase
de espectro ampliado (ESBL) tm emergido e se espalhado nos hospitais e nas comunidades2.
Por isso, o impacto das bactrias-resistentes, e o
uso indiscriminado de antibiticos no meio hospitalar
um problema mundial que vem preocupando o meio
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cientfico. Esta problemtica tem intensificado estudos na busca de viabilizar efetivamente, junto aos profissionais de sade entre eles, mdicos e enfermeiros,
o uso correto e eficaz das medidas de controle da
infeco hospitalar como a lavagem das mos
como tambm conscientiz-los da importncia e
necessidade do uso prudente de antibiticos como
medida para minimizar a emergncia de bactrias antibitico-resistentes no ambiente hospitalar.

A IMPORTNCIA DO CONTROLE DA
INFECO HOSPITALAR PARA MINIMIZAR A RESISTNCIA BACTERIANA
A disseminao de bactrias antibitico-resistentes ocorre tanto no ambiente hospitalar como na comunidade.
Hospitais, especialmente, os que possuem unidade de terapia intensiva (UTI), centro cirrgico, unidades de pediatria, berrio neonatal, clnica mdica
e/o cirrgica, em que os pacientes so tratados com
antibiticos, representam um habitat que alberga
bactrias que podem tornar-se resistentes quelas drogas.
Alguns fatores que influenciam a seleo de
mutantes antibiticos resistentes incluem o estado
imunolgico do paciente, o nmero de bactrias no
stio de infeco, o mecanismo de ao do antibitico
e o nvel da droga que atinge a populao bacteriana.
A partir dos meados de 1990, as sucessivas
implementaes da terapia antiinfectiva tm se tornado cada vez mais difcil por causa da disseminao da
resistncia bacteriana, da emergncia de novos
patgenos e a decorrncia de infeces em pacientes
imunodeprimidos, nos quais as drogas antimicrobianas
tornaram-se menos efetivas3.
Atualmente, muitas das infeces causadas por
bactrias patognicas conhecidas (ex.: Staphylococcus
aureus, Enterococcus), e infeces causadas por alguns
patgenos reemergentes (ex.: Mycobacterium tuberculosis)
no podem ser curadas prontamente com as drogas
antimicrobianas existentes.
O impacto das bactrias resistentes mundial e
representa ameaa para a humanidade. um grave
problema de sade pblica, de grande amplitude mdica-social, cujas conseqncias, para muitos estudiosos3-7 j esto a no nosso cotidiano e, se no forem
freadas, no futuro elas sero ainda mais devastadoras
para a humanidade.

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A infeco hospitalar8 um problema to antigo, quanto os primeiros estabelecimentos que surgiram, h sculos (325 d. C), com o objetivo de albergar pessoas doentes. Contudo, mesmo na sociedade
antiga, como na moderna, esta infeco sempre causou impacto e preocupao, na rea mdica, pelo seu
alto ndice de mortalidade.
A introduo de procedimentos para melhorar as
condies sanitrias e das prticas de higiene institudas
nos hospitais, ocorridas no final do sculo XIX, reduziram drasticamente as taxas de infeco hospitalar.
Os principais expoentes e lderes desta inquietante batalha do controle da infeco hospitalar foram Wendel, Holmes, Semmelweis, Nightingale,
Pasteur e Lister.
Todas estas medidas de assepsia, introduzidas
nos hospitais, no sculo XIX, vieram provar que elas
so importantes e muito eficazes na preveno e
controle da infeco hospitalar. Nos anos subseqentes,
estas tcnicas asspticas foram implementadas com
outras inovaes, como, o uso de luvas, uso do calor
(esterilizao) para destruir bactrias, e tornar estreis
instrumentos cirrgicos, aventais, props, mscaras,
luvas. Todos estes materiais, mais o conjunto de medidas de assepsia e de anti-sepsia, so utilizados amplamente nos centros cirrgicos e demais setores de hospitais no intuito de reduzir ao mximo as taxas de
infeco.
O moderno controle da infeco hospitalar est
fundamentado no trabalho de Ignaz Semmelweis,
quando, em 1847, demonstrou a importncia da lavagem das mos para o controle da transmisso da
infeco nos hospitais9. Por quase um sculo, porm,
os esforos para o controle da infeco hospitalar foram de qualidade irregular.
No incio do sculo XX, a mais importante descoberta cientfica, na rea mdica, que veio contribuir
para o controle das infeces bacterianas, entre elas as
hospitalares, foi a da penicilina, antibitico introduzido durante a segunda guerra mundial e, posteriormente, seguido pela descoberta de outros antibiticos10.
Infelizmente, em pleno sculo XXI, com todo
avano tecnolgico, a infeco hospitalar continua ainda
sendo causa de altas taxas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.
Hoje, indubitavelmente, a resistncia bacteriana
adquirida pelos antibiticos um grave e importante
problema nos hospitais. Atualmente existem trs principais foras que esto envolvidas nas infeces hospitalares 11. A primeira fora o uso excessivo de

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antimicrobianos nos hospitais. A segundas fora que

muitos profissionais de sade falham em no adotar
as medidas bsicas de controle de infeco hospitalar,
tais como a lavagem das mos. A terceira, constituda
por pacientes hospitalizados que tm sistema imune
muito comprometido.

INFECO HOSPITALAR: A RELEVNCIA DO PROBLEMA

Infeco hospitalar qualquer processo infeccioso que se manifesta quando da permanncia do paciente no hospital ou que pode ser relacionado
hospitalizao12. A cada ano, aproximadamente, dois
milhes de hospitalizaes resultam em infeco hospitalar13.
Num grande hospital universitrio, demonstrouse que as infeces atribudas a bacteriemia adquiridas
naquele hospital aumentaram o tempo da permanncia do paciente na UTI por um perodo de 8 dias e, o
tempo de hospitalizao por 14 dias, sendo que as
bacteriemias foram responsveis por uma taxa de
mortalidade de ordem de 35%14. Outro trabalho preconiza que as infeces de feridas cirrgicas, adquiridas nos hospitais, aumentam a permanncia do paciente na instituio hospitalar em mdia 7,4 dias e
tambm causa de morte15.
O estupendo sucesso da penicilina, no controle
das infeces causadas por bactrias Gram positivas,
levou falsa concepo de que os antibiticos poderiam
controlar e, eventualmente, erradicar todas as doenas
infecciosas. A cuidadosa lio aprendida no passado
relativa tcnica assptica, como a lavagem das mos,
no foi, contudo, observada como devia ser16.
Entretanto, o aparecimento da bactria
Staphylococcus aureus, resistente penicilina, na metade
desse sculo, levou a uma devastadora epidemia
hospitalar com esses agentes. Esta bactria infectava,
com freqncia, pacientes internados nas unidades cirrgicas e peditricas17. Assim, a euforia da descoberta
do antibitico substituda subtamente pelo desencanto diante do nmero crescente de amostras
bacterianas que, rapidamente, adquirem resistncia a
estas drogas.
Ento, nas ltimas dcadas, a resistncia
bacteriana tem causado um impacto significativo no
ambiente hospitalar e na comunidade do mundo todo.
Atualmente, muitos patgenos clinicamente importantes so resistentes para todos ou quase todos antibiticos. Este fenmeno da resistncia bacteriana mundial
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A resistncia bacteriana no contexto da infeco hospitalar

assustador, especialmente no ambiente hospitalar.

No Brasil, tambm, o panorama da resistncia
bacteriana preocupante, e o crescente surgimento de
novas amostras de bactrias resistentes nos hospitais
brasileiros vm causando preocupao entre os profissionais de sade. Para um infectologista, brasileiro,
o uso de antibiticos est diretamente relacionado a
este aumento da incidncia da resistncia bacteriana18.
O uso inadequado de antibiticos aumenta o risco de
seleo, de cepas bacterianas resistentes.
Destaca-se que, entre 1990 a 1996, nos Estados
Unidos, o Staphylococcus aureus foi o mais comum agente
causador das infeces hospitalares, conforme relato
do Sistema Nacional de Vigilncia de Infeco Hospitalar, daquele pas, sendo o lder das pneumonias hospitalares e das infeces de feridas cirrgicas e considerado a segunda causa de bacteriemias hospitalares6.
O problema da resistncia do S. aureus
meticilina foi descrita pela primeira vez, nos anos 60,
tornando-se prevalente desde 1980. So endmicos,
em muitos hospitais, e mesmo epidmicos em alguns,
geralmente sendo resistentes, em 30%, de todas as infeces causadas por S. aureus19. Estas amostras resistentes de S. aureus meticilina so denominadas de
MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus).
Por enquanto, a vancomicina a nica droga que
pode consistentemente tratar S. aureus-resistente-meticilina. Infelizmente, em 2000, no Japo j foram
isoladas, em um hospital peditrico, algumas cepas de
S. aureus resistentes vancomicina.
Contudo, desde 1989, hospitais tm relatado um
rpido aumento da resistncia vancomicina no gnero Enterococcus20, uma bactria Gram positiva, que tambm causa infeco hospitalar.
Assim, a infeco hospitalar, que representa um
grave e relevante problema de sade pblica, requer
uma vigilncia epidemiolgica constante, rigorosa e
exige tambm uma ateno redobrada de todos os
profissionais de sade, da administrao hospitalar, da
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar e do
Governo.

O HOSPITAL COMO MEIO AMBIENTE

DA RESISTNCIA BACTERIANA
ingnuo acreditar que a nica influncia da
hospitalizao sobre a doena diminuir ou parar o
seu progresso. A internao do paciente, em um hospital no passaporte para a sade. Muito pelo contrrio, hospitais constituem uma forte e importante
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fonte de infeces. Os hospitais so verdadeiras fortalezas das bactrias antibitico-resistentes. O meio ambiente hospitalar alberga uma grande variedade de
microorganismos, especialmente bactrias. Muitos destes agentes bacterianos, embora normalmente no
patognicos, so capazes de rapidamente sobrepujarem a baixa resistncia dos pacientes imunodeprimidos
e podem causar doenas infecciosas.
O crescente interesse, em estudar e melhor analisar o problema da infeco hospitalar, est voltado,
principalmente, para o fenmeno das bactrias
antibitico-resistentes.
Durante os anos de 1960 e 1980, um novo espectro de agentes microbianos, incluindo bactrias
Gram negativas, despontou como importantes agentes causadores de infeco hospitalar.
Mais recentemente, outros microorganismos
Gram positivos, como os Enterococcus, tm assumido
uma papel relevante na infeco hospitalar. Enterococcus-Vancomicina-Resistentes (EVR) foi pela primeira vez detectado na Europa em 1988, e est emergindo como um problema global da sade pblica. Nos
Estados Unidos, a transmisso hospitalar por EVR
de paciente para paciente tem sido enfatizado na grandeza de 3,7-1021.
Ao mesmo tempo, o marketing dos antibiticos,
promovido principalmente pelas indstrias farmacuticas, da venda destas drogas como eficazes para combater infeces bacterianas prossegue aceleradamente
em todo o mundo. Assim, nas ltimos anos, novos
antibiticos de amplo espectro tm sido introduzidos
na clnica mdica.
At pouco tempo, a prolongada luta contra as
doenas infecciosas parecia estar, em parte, praticamente resolvida, pois as vacinas protegiam aproximadamente 8 de 10 crianas do mundo contra doenas
mortais (como, varola, difteria, ttano, tuberculose) e
a droga milagrosa, os antibiticos tratavam eficazmente um grande nmero de doenas infecciosas. Com
efeito, essas medidas criaram, no meio mdico, uma
falsa sensao de segurana, assim, os mdicos passaram a usar o antibitico de modo indiscriminado ou
inadequado.
As doenas infecciosas ainda continuam sendo
a principal causa de mortalidade no mundo. Atualmente, morrem vitimadas por doenas infecciosas 17
milhes de pessoas, em sua maioria, crianas pequenas16.
Para o infectologista do Hospital das Clnicas

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de So Paulo6, infelizmente, a formao clnica de

alguns colegas mdicos, de diversas especialidades, no
que se refere prescrio correta do uso de antibiticos, muito deficiente. Ressalta tambm que cerca de
50% a 60% dos medicamentos utilizados no ambiente hospitalar so antibiticos. Comenta, ainda, que esses
medicamentos so prescritos de forma excessiva e,
muitas vezes, a escolha do grupo de antibiticos para
aquela determinada infeco inadequada.
O uso indiscriminado de antibiticos, na rea
mdica, um fato citado em diversos trabalhos nacionais e internacionais6-7, 11, 20, 22.
Neste contexto, a resistncia de microorganismos
aos antimicrobianos tem aumentado de maneira espetacular nas ltimas dcadas, com efeitos devastadores sobre a luta contra doenas, tais como, tuberculose
(que recrudesceu com o advento da AIDS), clera,
desinteria bacilar, pneumonia e infeces hospitalares.
O mesmo se aplica a Salmonella, um dos principais
agentes bacterianos causadores de infeces transmitidas por alimentos, e as bactrias enteroccicas que
provocam uma multiplicidade de complicaes em
pacientes hospitalizados.
Assim, longe de estar acabada, a luta contra as
doenas infecciosas tona-se, agora, ainda mais severa
e difcil, pois o uso indiscriminado de antibiticos tem
aumentado consideravelmente o nmero de diferentes espcies bacterianas, resistentes aos antimicrobianos
usados normalmente no comrcio. Algumas infeces,
como a causada pelo Mycobacterium tuberculosis, esto se
tornando praticamente incurveis ou intratveis devido resistncia do mesmo aos antimicrobianos21.
O meio hospitalar constitui um vasto e excelente
habitat para bactrias adquirirem resistncia aos
antibiticos. De um modo geral, o paciente internado
est imunodeprimido e sujeito a diversas terapias,
medicamentosas e/ou invasivas que o torna susceptvel a adquirir infeco hospitalar. Qualquer falha ou
negligncia, dos profissionais de sade, em relao as
medidas de controle de infeco hospitalar (como a
lavagem das mos), aumenta a chance de uma infeco hospitalar23.
Por isso alerta-se que os pacientes hospitalizados so usualmente de alto risco para adquirir infeco hospitalar por diferentes fatores predisponentes,
ressaltam-se entre eles: 1) eles tendem a ser mais susceptveis para a infeco por causa de sua condio de
doente, e este risco aumenta quando eles so expostos
a certos procedimentos invasivos (catter venoso, e/
ou urinrio, endoscopia, traqueostomia.). 2) se o paci-

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ente imunodeprimido (subnutrio, AIDS, cncer,

uso de corticides e antibiticos), possui maior predisposio para adquirir infeco hospitalar. 3)
microorganismos que usualmente no so patognicos,
so capazes de causar infeco hospitalar24. O autor
completa dizendo que as infeces hospitalares ocorrem, em parte, devido prevalncia de pacientes doentes e presena de microorganismos patgenos que
so amplamente selecionados, em cepas antibiticoresistentes no ambiente hospitalar.
O uso indiscriminado dos antibiticos, para o
controle das infeces, carreiam com eles o risco de
selecionar organismos resistentes, muitos dos quais no
sero mais controlados, se causarem futuras infeces25.
o caso da Pseudomonas aeruginosa, bactrias-antibitico-resistentes, que tm aumentado dramaticamente, ao passo que outras consideradas no passado
inofensivas, como as bactrias que compem a nossa
flora normal (exemplo: Staphylococcus epidermidis), tm
sido agora causa de infeces hospitalares nestes recentes anos26.
A Serratia marcescens tem sido freqentemente
causa de infeces sendo isolada de vrias fontes do
meio ambiente hospitalar, entre elas solues desinfetantes e anti-spticos27. Ressalta-se que esta bactria
pode apresentar resistncia a estas solues, normalmente, so usadas nos hospitais como meio de controle de microorganismos.
Portanto, o ambiente hospitalar suporta a aquisio de microorganismos patognicos ou potencialmente patognicos resistentes a antibiticos, complicando o tratamento da infeco causada pelos mesmos.
Vrios autores em seus artigos cientficos publicados em todo o mundo e no Brasil referem-se infeco hospitalar e alertam para o grave problema das
bactrias-antibiticos-resistentes e o uso indiscriminado
destes agentes nos hospitais, quer como profiltico ou
para controle das infeces7,10,12,17,25,28-30. A situao da
infeco hospitalar mais sria agora, pelo aumento
do nmero de amostras bacterianas resistentes a antibiticos8.
Alm da emergncia de novas doenas infecciosas (Hantavrus, bola, AIDS), a sade da coletividade est ameaada pelas bactrias que desenvolveram resistncia aos antibiticos, mais notadamente
multi-resistncia as drogas, como o caso do
Mycobacterium tuberculosis, Enterococcus sp. Staphylococcus sp.
Pseudomonas sp.
A emergncia da resistncia das bactrias aos
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A resistncia bacteriana no contexto da infeco hospitalar

antibiticos tem sido exacerbada pelo uso

indiscriminado e pela morosidade no desenvolvimento
de novos antibiticos22.
Entre o impacto e as conseqncias do uso
indiscriminado dos antibiticos destacam-se: seleo
de cepas de bactrias resistentes, implicaes ecolgicas e epidemiolgicas, risco de super infeces, maior
incidncia de efeitos colaterais, e, o mais importante, o
elevado nmero de bitos resultantes daquelas infeces.
neste contexto que se incorpora bem o
pensamento: ns usualmente pensamos nos hospitais
como locais onde as doenas so tratadas, no lugares
onde ns adquirimos doenas30.

REFLEXES FINAIS
A viso geral abordada, neste artigo, sobre os
perigos inerentes hospitalizao e o impacto da
resistencia bacteriana no contexto da infeco hospitalar, evidncia o importante papel dos profissionais
de sade, especialmente mdicos e enfermeiros, no
controle da infeco hospitalar e da co-participao
responsvel dos mesmos no intuito de minimizar a
emergncia de novas cepas de bactrias antibiticoresistentes.
Cabe aos profissionais de sade refletirem sobre as graves conseqncias do uso indiscriminado de
antibiticos e da importncia da necessidade de se
adotar, rigorosamente, as medidas de assepsia para o
controle de infeco hospitalar.
Infeco hospitalar controlada, resistncia
bacteriana diminuda!
No havendo, pois, casos de infeco hospitalar, no h necessidade do uso de antibiticos para
trat-la, diminuindo a presso seletiva sobre as bactrias do ambiente hospitalar e dos pacientes.
Os importantes avanos, conhecidos at hoje,
para o controle total de doenas infeciosas tm sido
atravs de imunizaes, dos cuidados de higiene ou
de medidas de assepsia, particularmente, a lavagem
das mos.
Logo, necessrio conscientizar os profissionais
de sade para que os mesmos venham adotar, com
responsabilidade, na sua prtica assistencial, as principais medidas bsicas para o controle das infeces
hospitalares e tambm, quando for o caso, estimullos a prtica do uso prudente de antibiticos.
Ento, h uma necessidade de que ocorra, urTexto Contexto Enferm 2004; 13(n.esp):64-70.

gentemente, uma mudana consciente e radical no

comportamento e de atitudes de todos os profissionais de sade, do consumidor (paciente), dos pesquisadores, dos empresrios das industrias farmacutica,
da administrao hospitalar e do prprio governo e
de muitos outros envolvidos no processo do controle
da resistncia bacteriana no contexto da infeco hospitalar.
O fenmeno da resistncia bacteriana no um
problema individual, mas coletivo e mundial.
O impacto da resistncia bacteriana aos antibiticos representa uma ameaa para a continuidade da
vida humana no planeta terra.
O cuidar da vida presente e futura da humanidade, uma obrigao de todos mas, particularmente, dos profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) que tm a vida de seus pacientes em suas prprias
mos.

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