E-Learning- Novembro de 2007

Garantia da Qualidade da Análise do

Líquor
Sistema de Educação a Distância da
Sociedade Brasileira de Patologia
Clínica/Medicina Laboratorial

Garantia da Qualidade da Análise do Líquor

Palestrantes
Dra. Marzia Puccioni, MD, PhD
* Médica-Neurologista Responsável pelo Laboratório de Líquido
Cefalorraqueano (LCR) do Serviço de Patologia Clínica do UCFF/UFRJ
* Professora Adjunta de Neurologia da UNIRIO
* Consultora do Laboratório de LCR - Neurolife
Dra. Derliane Oliveira
* Farmacêutica-Bioquímica
* Gestora do PALC (Programa de Acreditação
de Laboratórios Clínicos) da SBPC/ML
Dr. Alvaro Rodrigues Martins
* Médico Patologista Clínico
* Professor Instrutor Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo
* Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia
Clínica/Medicina Laboratorial

AO VIVO

Garantia da Qualidade da Análise do Líquor

Exame de Rotina e Especializado

do Líquido Cefalorraqueano

Marzia Puccioni, MD, PhD

•Médica-Neurologista Responsável pelo Laboratório de
Líquido Cefalorraqueano (LCR) do Serviço de Patologia
Clínica do HUCFF/UFRJ
•Professora Adjunta de Neurologia da UNIRIO
•Consultora do Laboratório de LCR - Neurolife
mpuccioni@hucff.ufrj.br

1
 Exame de Rotina do Líquido
Cefalorraqueano (LCR)

‰ Definição
‰ Anatomia e Fisiologia

‰ Indicações

‰ Exame de Rotina do LCR

Definição de LCR

‰ fluido não-hemático
‰ oligocelular
‰ oligoproteico
‰ intimamente relacionado ao sistema
nervoso central e seus envoltórios.

Anatomia e Fisiologia do LCR

‰ produto de filtração do sangue

‰ 80% das proteínas do LCR se
originam do sangue
‰ > proteínas de origem local ou
seja de síntese intratecal
sintetizadas no plexo epitelial
‰ proteinas neuronais e gliais

< 0.01% das proteinas totais.

2
 Anatomia e Fisiologia do LCR
•Passagem pouco seletiva a grandes proteínas
• Plexos coróides - locais de filtração
• Filtra o LCR através do soro
• 2/3 volume do LCR Barreira
Hemato-LCR

Barreira
Hemato-Encefálica

Situações Clínicas para Solicitação do

Exame do LCR

‰ Diagnóstico das enfermidades:

•infecciosas, desmielinizantes, neoplásicas, vasculares,
demências
‰ Acompanhamento da atividade da doença e do

tratamento
‰ Obter medidas de pressão
‰ Drenagem terapêutica do LCR
‰ Terapia intratecal (espaço subaracnóideo) para a
administração de anestésicos, antibióticos e anti-
neoplásicos
8

Exame de Rotina do LCR

‰ Exame Físico do LCR

‰ Citologia
‰ Bioquímica

‰ Microbiologia

3
 Rotina: Exame Físico do LCR
Análise Macroscópica

‰ Aspecto Normal:
ƒ límpido e transparente
“água de rocha”

‰ Aspecto Patológico:
ƒ levemente opalescente (<100 cél/mm3), turvo (>400
cél/mm3), purulento e hemorrágico
ƒ turvação do LCR: pleocitose, proliferação de
bactérias e fungos

10

Rotina: Exame Físico do LCR

Análise Macroscópica

‰ Cor
- Normal: Incolor
- Patológico:
ƒ eritrocrômico – presença de sangue no LCR
ƒ xantocrômico – coloração amarelada do LCR
ƒ esbranquiçado ou branco-amarelado - meningite
purulenta
ƒ esverdeado – meningite pneumocócica

•Tubo 1: LCR hemorrágico

•Tubo 2: LCR incolor
•Tubo 3: LCR Xantocrômico
11

Rotina: Exame Físico do LCR

‰ Acidente de Punção (AP) X Prova dos 3 tubos

‰ Hemorragia Subracnóidea (HSA)

•HSA - Sobrenadante xantocrômico

(2h – róseo, 12 a 24 h – amarelo);
• HSA - Contagem de hemácias
semelhante nos 3 tubos;
• HSA - Eritrófagos (12 h),
Siderofágos (2 d a 2 m);
Formação de coágulos;
• AP -
• Sem valor: pesquisa de hemáceas
crenadas.
12

4
 Rotina: Exame Físico do LCR
‰ Causas de Xantocromia

ƒ Hemorragia subaracnóide;
ƒ Icterícia (Bilirrubina);
ƒ Aumento da proteína (> 150 mg/dL);
ƒ Neonatos (BHE imatura, bilirrubina) até 30 dias;
ƒ Hipercarotenemia.

13

Rotina: Citologia Global do LCR

Análise Microscópica
Valor de Referência (VR)
ƒ Leucócitos:
Adultos ≤ 4 células/mm3
Recém-natos até 3 meses –
20 a 30 células/mm3
Microscópio óptico e
ƒ Hemácias: contador: Estudo realizado
0 células/mm3 até 2 horas após punção

Método: Câmara de Fuchs-

Rosenthal - volume 3,2mm3, 256
quadrados

14

Citologia Global do LCR

Análise Microscópica

Fórmula para contagem total de células

Células totais / mm3 = .............................................................

ou
µℓ

15

5
Citologia Global do LCR
Análise Microscópica

‰ Contagem de hemácias – para correção da

contagem de leucócitos ou dosagem de proteínas
em LCR com acidente de punção

- Para cada 700- 1000 hemácias / µℓ - 1 leucócito/µℓ

- Para cada 1.200 hemácias / µℓ - 1 mg/dL de proteína
total

16

Rotina: Citologia Diferencial do LCR

‰ Análise Microscópica

Métodos:

Citossedimentação pela Citocentrifugação

Câmara de Suta
Cito spin 17

Rotina: Citologia Diferencial

do LCR
Análise Microscópica

‰ Padrão de referência: linfo-monocitário (7:3)

‰ Coloração: Panótico rápido

18

6
 Rotina: Citologia Diferencial do LCR
Significado Clínico do Predomínio Celular

Tipo celular Doenças associadas

predominante
Granulócitos/ neutrófilos infecções bacterianas, fase inicial
das meningites virais
Eosinófilos parasitoses, meningite
tuberculosa, neurosífilis, etc
Plasmócitos/células linfóides esclerose múltipla, meningites
crônicas, hemorragia
subaracnóidea, neoplasias do SNC
Cels. Mononucleares Doenças inflamatórias, meningites
virais e neoplásicas
Células tumorais Carcinomatose meníngea,
linfomas, leucemias, etc
19

Rotina: Bioquímica do LCR

‰ Proteínas Totais (PT)

VR Lombar Cisternal Ventricular
PT (mg/dL) Até 40 Até 30 Até 25

‰ Glicose
• VR: 2/3 da glicemia
(45 – 85 mg/dL)

‰ Lactato (Independe do
lactato sanguíneo)
• VR: 11 – 19 mg/dL
20

Rotina do LCR: Diagnóstico

Diferencial das Meningites

Diagnóstico Leucócitos Citologia Diferencial Proteínas Glicose Lactato

Laboratorial / (predomínio celular) mg/dL mg/dL mg/dL
mm3
Normal ≤4 Linfócitos e monócitos (7:3) 15 - 40 (adulto) 2/3 da
glicemia < 19
<120 (neonato)

Viral Mononucleares Normal Normal

< 500 Fase inicial:
15 -100
polimorfonucleares
Bacteriana Polimorfonucleares >100
> 500
Tuberculosa Mono e Polimorfonucleares >50 Normal
< 500
ou (Perfil Misto) ou
Fúngica

21

7
 Rotina: Microbiologia do LCR

• Pesquisa Direta
9 Germes comuns, fungos e BK

• Culturas
9 Germes comuns, fungos e BK

22

Rotina: Microbiologia do LCR

Pesquisa Direta

Coloração de Coloração de Ziehl- Coloração pela Tinta da

GRAM Neelsen China

Diplococos Gram (+) Bacilo-Álcool-Ácido- Cryptococcus neoformans

Resistente
Streptococcus
pneumoniae (BAAR) 23

Rotina: Microbiologia do LCR

Semeadura / Meios de Cultura
Germes Comuns
• ágar sangue de carneiro a 5% (AS)

• ágar chocolate suplementado com Isovitalex (ACHO)

• caldo tioglicolato (TIO)

(Incubação: 35°C +/- 1°C até 72h)

BK
• Lowenstein Jensen

(resultado em 60 dias)
Fungos
• Ágar Sabouraud

(Incubação: temp. ambiente até 30 dias)

24

8
 Rotina: Microbiologia do LCR
Culturas Positivas

Staphylococcus BK
aureus Lowenstein
Cocos Gram + Jensen
(meio AS) Padrão-ouro
Fungos
para
Ágar Sabouraud
diagnóstico

25

Meningite Tuberculosa
MAR, masculino, 24 anos. Suspeita de meningite. Sorologia
positiva para HIV. Evolução: óbito
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
Rotina
Local Aspecto/cor Citologia Citologia Proteína Glicose Lactato Exame Cultura:
punção global Diferencial mg/dL mg/dL Mmol/L direto: GC/fungo/ BK
(data) / mm3 GC/fungos/
BK
Lombar Turvo 715 90%S; 5%L; 198 23 NR Negativo Neg/Neg/
22/11/00 4%M; 1%MC BK pos após 45
dias
Lombar Turvo 270 79%S; 16%L; 366 27 NR Negativo Neg/Neg/
07/12/00 4%M; 1%E BK pos após 45
dias
Lombar Xantocrômico 09 55%S; 14%L; 2660 34 4,9 Negativo Neg/Neg/
15/12/00 31%M; BK pos após 45
dias
Lombar Xantocrômico 10 68%S; 17%L; 3800 40 6,4 Negativo Neg/Neg/
18/12/00 3%M; 2%MC BK pos após 45
dias
Cisternal Purulento NR NR NR NR NR BAAR 3+/4+ NR
18/12/00
Ventricular Límpdo 03 - 35 94 NR NR NR
22/11/00

Meningite Tuberculosa

Teste Sensibilidade/Especificidade

‰ BAAR - 10-40% / 100%

‰ Cultura BK - 60-70% / 100%
‰ PCR BK - 46-66% / 97-99%

27

9
 Extensão do Exame do LCR

‰ Imunologia
ƒ Geral
ƒ Específica
‰ Biologia Molecular

28

Situações para Extensão

do Exame do LCR

‰ Imunologia Específica –
• Pesquisa de Antígenos

Situações para Extensão

do Exame do LCR
‰ Suspeita de meningite por germes comuns/fungos
com exame direto do LCR negativo:
ƒ Látex para antígenos bacterianos:
- Neisseria meningitidis tipos A,B, C e Y/W 135;
- Haemophilus influenza tipo B;
- Streptococcus pneumoniae;
- Escherichia coli;
- Streptococcus grupo B.

ƒ Látex para antígenos fúngicos: C. neoformans

ƒ Método: Aglutinação
30

10
 Meningite por Fungo
AP, feminino, parda, 33 anos. Suspeita de
meningite.

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

Rotina Especializado

Aspecto Citologia Citologia Proteína Glicose Exame Cultura: Látex para VDRL
global Diferencial mg/dL mg/dL direto: GC/BK/ Cryptococcus
/mm3 GC/fungo Fungo sp.
/BK
Levemente 266 44%S 156 40 Negativos Negativo/ Positivo Negativo
opales- 39%L Negativo
cente 12%M Positivo p/
C.
neoformans

Análise Especializada do LCR:

Meningite por Fungo

Meningite por fungos

Testes Sensibilidade Especificidade

Exame Direto 50-60% elevada

Cultura 25-50% elevada

Látex para C. 93-100% 93-100%

neoformans

32

Situações para Extensão

do Exame do LCR

‰ Imunologia Específica –
• Pesquisa de Anticorpos (Valor
Absoluto)

11
 Situações para Extensão do
Exame do LCR
‰ Determinação Imunológica do Agente Etiológico
nas infecções do SNC:

ƒ Sífilis (VDRL, Hemaglutinação, FTA-ABS)

ƒ Cisticercose (Hemaglutinação, ELISA,
Imunofluorescência)
ƒ Toxoplasmose (hemaglutinação/ELISA IgG/IgM)
ƒ Varicela zoster (ELISA IgG/IgM )
ƒ Herpes simples (ELISA IgG/ IgM )
ƒ Citomegalovirus (ELISA IgG/ IgM )
ƒ Dengue (ELISA IgG/ IgM )
ƒ HIV (ELISA IgG)
ƒ HTLV-I/II (ELISA IgG) 34

Determinação imunológica do agente

etiológico na Neurocisticercose
E

JPM, masculino,16 anos. Suspeita de Neurocisticercose.

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

Rotina Especializado
Aspecto Citologia Citologia PT Gli Exame Reação para
/ Cor global Diferencial mg/dL mg/dL direto/ Neurocisticercose
/mm3 cultura (ELISA)
Límpido / 60 60%linfócitos; 134 148 Negativos Reagente
transpar 12%
ente monócitos; 2%
neutrófilos;
16%
eosinófilos;

35

Análise Especializada do LCR:

Neurocisticercose
Neurocisticercose
Testes Sensibilidade Especificidade

ELISA 87% 95%

Reação de Fixação de 83% 93%

Complemento (reação
de Weimberg)
Hemaglutinação 89% 97%

imunofluorescência 87% 99%

indireta

36

12
 Situações para Extensão
do Exame do LCR

‰ Imunologia Geral –

Situações para Extensão do Exame do

LCR nas Doenças Inflamatórias do SNC
‰ Imunologia Geral
ƒ Eletroforese de proteínas (em acetato)
ƒ Valor absoluto de imunoglobulinas (IgG, IgA e
IgM) no LCR
ƒ Quociente Albumina

ƒ Síntese Intratecal de Imunoglobulinas:

9 Ìndice de Imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM)

9 Curva Hiperbólica (igG, IgA e IgM)

9 Banda IgG oligoclonal

38

Análise de Síntese Intratecal:

Mielopatia associada ao HTLV-I
MA, feminino, branca, 46anos. Diagnóstico de
Mielopatia associada ao HTLV-I há 5 anos.

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

Rotina Especializado
Aspecto Cit. Citolo- PT Gli Exame Eletrofo- QAlb Indice Reação
/Cor Global gia mg/ mg/ direto/ rese de (≤8x10-3) de IgG Imunol.
/mm3 Dif. dL dL cultura PT (≤0,7)
Límpido 1 90%L 67 45 Negativa 10% 6,4 0,79 Não
/incolor 10%M gama Reagente
(VR. para:
11,2%) HSV
CMV
HIV
Reagente
HTLV

13
 Eletroforese de Proteínas do
LCR em acetato de celulose.

ƒ Proteínas totais: 20 -
40mg/dL;
ƒ pré-albumina: 4,6±1,3%;
ƒ albumina: 49,5±6,5%;
ƒ alfa 1-globulina: 6,7±2,0%;
ƒ alfa 2-globulina: 8,3±2,1%;
ƒ beta-globulina: 18,5±4,8%
ƒ gama-globulina: 11,2±2,7%.

40

Análise Especializada do LCR:

Imunoglobulinas e Albumina
‰ IgG, IgA e IgM/ Albumina
Métodos: Nefelometria
• Análise da concentração absoluta de anticorpos no
LCR/soro LCR 0,9 - 4mg/dL
V R da IgG
Soro 630-1460 mg/dL

• Análise simultânea de anticorpos e albumina no LCR e

soro p/ avaliação de síntese intratecal de
imunoglobulinas e da função da barreira hemato-LCR.

41

Situações para Extensão do

Exame do LCR
‰ Estudo da função da barreira hemato-LCR como
apoio no diagnóstico de polirradiculoneurite,
compressão medular e meningites:
IDADE Q Albumina
ƒ Quociente de Albumina
(x10-3)
(Albumina LCR/soro) Recém- 25
nascido
1 mês 15
6 meses 5
20 anos 5
40 anos 7
60 anos 8

Valor de Referência 42

14
Análise Especializada do
LCR/soro: Índice de IgG
Cálculo: determinação da relação da albumina e
IgX (G,A, M) no LCR e soro:

Índice de IgX (G,A,M) = IgX LCR/ IgX Soro

Alb LCR/ Alb Soro

ƒ Níveis acima de 0,7 indicam Síntese intratecal de

IgG.

43

Análise Especializada do
LCR/soro: Curva hiperbólica

1. Normal
2. Disfunção da Barreira
Hemato-
Hemato-LCR
3. Síntese Intratecal de
IgG + Disfunção da
Barreira Hemato-
Hemato-LCR
4. Síntese Intratecal de
IgG
Gráfico Felgenhauer e Reiber, 1992;

44

Situações Clínicas para Avaliação de

Síntese Intratecal de Imunoglobulinas

‰ IgG :
Encefalite por HSV, neurosífilis, esclerose
múltipla
‰ IgA:
Abscesso Cerebral, neurotuberculose,
toxolasmose cerebral
‰ IgG e IgA
Meningites por GC, neurotuberculose,
toxolasmose cerebral
‰ IgG, IgA e IgM
Neuroborreliose

45

15
 Análise Especializada do
LCR/soro: Banda IgG Oligoclonal

Signifificado: síntese intratecal

de IgG
Métodos:
ƒ focalização isoelétrica com
coloração pela prata:
eletroforese do LCR e do soro
em paralelo, em uma placa
de poliacrilamida através de
um gradiente de pH (3,5-9,5),
em que a proteína migra até
seu ponto isoelétrico. Bandas Oligoclonais do LCR e soro

ƒ immunoblotting

46

Análise Especializada do LCR/soro:

Padrão de Bandas Oligoclonais IgG
1) LCR normal;
2) Bandas oligoclonais restritas ao LCR: síntese local;
3) Bandas oligoclonais restritas ao LCR com bandas
adicionais idênticas no LCR e soro: síntese local;
local;
4) Bandas oligoclonais no LCR e soro: ausência de
síntese local;
5) Bandas Monoclonais no LCR e soro:ausência de
síntese local;
Charcot Foundation, 1994
47

Presença de Bandas
Oligoclonais IgG no LCR

‰ Esclerose Múltipla
‰ Encefalite (sarampo)
‰ Infecções do SNC por virus, bactérias,
fungos, borrelia, neurolues, vasculite

48

16
 Análise de Síntese Intratecal:
Esclerose Múltipla
MA, feminino, branca, 52 anos. Diagnóstico de
Esclerose Múltipla com 17 anos de doença e 6
surtos.

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

Rotina Especializado
Aspecto Cit. Citolo- PT Gli Exame Indice QAlb Banda Reação
/Cor Global gia mg/ mg/ direto/ de IgG (≤8x10-3) Oligo- Imunol.
/mm3 Dif. dL dL cultura (≤0,7) clonal
Límpido 2 90%L 18 35 Negativa 0,65 3,89 Restrita Negativo
/incolor 10%M ao LCR para:
HSV
CMV
HIV
HTLV

Análise Especializada do LCR

Miscelânea
ƒ PCR (reação em Cadeia da ƒ Proteina 14.3.3 (Creutzfeldt
Polimerase) jacob)
ƒ Cultura para Ameba de vida ƒ Enzima conversora de
livre/Acanthamoeba
Angiotensina(ECA)
ƒ Mycoplasma pneumoniae
(IgG/IgM) ƒ Anticorpo Anti nuclear (FAN)

ƒ Leptospirose ƒ Nuclear neuronal Anticorpos

ƒ Proteina Beta Amiloide (HU)

(ABETA 42) ƒLYME IgG/IgM (Borrelia
ƒ Beta 2 – microglobulinas Burgdorferi)
ƒ CEA ƒ Shistossoma (pesquisa)
ƒ Alfa feto proteína ƒ Poliomielite- anticorpos antivírus
ƒ beta HCG (Células ep. Humanas-HEp-2)
ƒ ADA ƒ Células LE
ƒ Proteina TAU ƒ Rickettsii/R.typhi IgG/IgM 9
ƒ Índice de Anticorpo específico

50

Situações para Extensão

do Exame do LCR

‰ Biologia Molecular –

17
 Situações para Extensão do
Exame do LCR
‰ Determinação molecular (PCR) do agente
etiológico nas infecções do SNC:
- Herpes simples tipo 1 - Mycoplasma
- Herpes simples tipo 2 - Toxoplasma gondii
- Varicela zoster - HTLV- I/ II
- Citomegalovirus - Tropheria Whippelli DNA
- Enterovírus - Toxoplasmose
- Epstein barr - Enterovírus
- JC –leucoencefalopatia - JCV-Leucoencefalopatia
- Caxumba - HHV-6 (herpes vírus humano -
- Mycobacterium tuberculosis 6)
- HIV (quantitativo)

52

Meningite por Herpes Tipo II

CLS, feminino, 35 anos, negra. Suspeita de
Meningite. Iniciou Aciclovir em 26/10.
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
Rotina Especializado
Data Aspecto / Citologia Citologia Proteína Glicose Exame VDRL Reação PCR
Cor global Diferencial mg/dL mg/dL direto e Imunológica Para
/mm3 cultura: HSV1 /
GC, HSV 2
Fungos, BK

24/10 Turvo 896 37%S; 91 58 Negativos Negativo Negativo para: ----

1% E; HSV IgG, IgM;
51%L; CMV IgG, IgM;
10%M; VZV IgM;
1%MC Toxoplasmose
IgG, IgM;
Anti-HIV; NCC;
Positivo
para:
VZV IgG
25/10 Turvo 1.109 5%S; 51 60 Negativos Negativo ---- Positivo
87%L; HSV 2
8%M;

01/11 Límpido / 69 96%L; 24 50 Negativos Negativo ---- ----

transparente 2%M;
3%MC 53

Reação em Cadeia de Polimerase

PCR LCR Sensibilidade Especificidade

HSV-1/2 97% % 98-100%

54

18
 Situações para Extensão
do Exame do LCR

‰Imunologia Específica - Pesquisa de

Anticorpos Específicos Sintetizados no
SNC (Síntese Intratecal)

Pesquisa de Anticorpos no LCR

Concentração de uma proteína no LCR
depende:
• Concentração Sérica
• Função da Barreira Hemato-LCR
• Peso Molecular
• Local da Punção
• Síntese Intratecal
• Idade

56

Situações para Análise de Síntese

Intratecal de Anticorpos Específicos

‰ Encefalite do Sarampo
‰ Encefalite da Rubéola
‰ Infecção do SNC pelo Citomegalovírus
‰ Infecção do SNC pela Varicela Zoster
Vírus
‰ Infecção do SNC pelo Herpes Simplex
Vírus
‰ Infecção do SNC HIV-I
‰ Mielopatia associada pelo HTLV-I

57

19
Síntese Intratecal de Anticorpos
Específicos
Índice de Anticorpo – AI
‰ O calculo baseia-se na relação entre o nível de
anticorpos específicos e totais no soro, no LCR e
da função da barreira hemato-LCR (Reiber et
Felgenhauer, 1987).

- AI = Quociente específico / Quociente IgG (LCR/soro)

- AI = Quociente específico / Quociente limite
- Método: ELISA
- Valor de Referência: AI >=1,5

58

Síntese Intratecal de Anticorpos

Anti-Herpes simplex Vírus

Índice de Anticorpo Anti-

Anti-HSV
Monteyene et al, 1997
59

Mielopatia associada ao HTLV-I

Testes Sensibilidade Especificida

de
Reação de ELISA + no 99% 41%
LCR p/ HTLV-I
AI IgG HTLV >1.5 83% 89%

Puccioni-
Puccioni-Sohler et al. Neurology,
Neurology, 2001
60

20
 Referências:
‰ Fishmann RA. Cerebospinal fluid in diseases of the
nervous system. Second Edition. WB Saunders Company:
Philadephia, 1992.
‰ Puccioni-Sohler M, Brandão CO. Manual de análise do
líquido cefalorraquidiano. Neurolife Laboratorio: Rio de
Janeiro, 1995.
‰ Felgenhauer K, Beuche W. Labordiagnostik neurologischer
Erkrankungen. Thieme: Stutgart,1999.
‰ Dos Reis JB, Bei A, dos Reis Filho JB. Líquido
cefalorraquiano. Sarvier: São Paulo,1980
‰ Heringer RR, et al. M. Localização da Lesão e Achados do
Líquido Cefalorraqueano na Meningite Tuberculosa. Arq
Neuropsiquiatr 2005; 63 (2-B): 543-547
61

OBRIGADA!!!

62

INTERVALO

21
 AO VIVO

O Controle da Qualidade das

Análises de Rotina do LCR de
acordo com a norma PALC

Dra. Derliane Oliveira

Farmacêutica-Bioquímica
Gestora do PALC (Programa de Acreditação
de Laboratórios Clínicos) da SBPC/ML

palc@sbpc.org.br

Garantia da Qualidade das análises do

Líquido Cefalorraqueano (LCR)

‰ Fase pré-Analítica

‰ Fase Analítica
‰ Requisitos da norma PALC para CIQ e AEQ
(Garantia da Qualidade – 11.1 a 11.17)
‰ Exemplos CIQ e AEQ para rotina do LCR

‰ Fase pós-analítica

65

Requisitos da Norma PALC

‰ Programa de Controle Interno da

Qualidade(PCIQ) e Programa de Avaliação
Externa da Qualidade (PAEQ) ou Controle
Externo da Qualidade para todas as
análises que realiza.

66

22
Requisitos da Norma PALC - PCIQ

‰ Ser abrangente para todas as análises

qualitativas e quantitativas

‰ Possibilitar investigação de causas

‰ Ter especificações da qualidade analítica

‰ Ter procedimentos descritos para todas as

etapas de processamento do CIQ

‰ Estabelecer os limites de aceitabilidade e os

critérios de avaliacao para os resultados 67

Requisitos da Norma PALC - PCIQ

‰ Avaliar periodicamente o desempenho dos

resultados do CIQ

‰ Ter sistemática alternativa para as análises que

não possuem controles comerciais

‰ Estabelecer comparacão de resultados para as

análises realizadas por diferentes equipamentos
ou observadores (Definir limites e critérios,
avaliar resultados e implementar ações
corretivas)
68

Requisitos da Norma PALC -PAEQ

‰ Participar de um programa de proficiência
(quando disponível)

‰ Realizar uma sistemática alternativa para

avaliação externa da qualidade quando não são
oferecidos programas de proficiência

‰ Ter procedimentos que descrevam todas as

etapas do processamento da amostras da AEQ

‰ Processar as amostras da AEQ de forma idêntica

às análises de pacientes

69

23
Requisitos da Norma PALC - PAEQ

‰ Definir os limites aceitáveis ou critérios de

avaliação de resultados no caso do programa
alternativo
‰ Avaliar os resultados enviados pelo provedor de
proficiência e do programa alternativo
‰ Investigar as causas e tomar ações corretivas
para inadequacões do PAEQ
‰ Realizar análise critica periódica dos relatórios
emitidos pelo provedor de proficiência e dos
resultados do programa alternativo (Direção)
‰ Registrar as análises, investigações e ações

70

Análises de rotina do LCR

‰ Exame Físico do LCR (Análise Macroscópica)
• Aspecto
• Cor
‰ Citologia (Análise Microscópica)
• Citologia Global e Específica
‰ Bioquímica
• Proteínas Totais
• Glicose
• Lactato
‰ Microbiologia
• Exame Direto e Cultura para Germes Comuns, BK e
fungos 71

Seleção de materiais de Controle

(preferência controles comerciais)

‰ Matriz compatível
‰ Limites de decisão clínica
‰ Quantidade de analitos
‰ Validade/manutenção do lote
‰ Cuidados com manipulação
‰ Temperatura de armazenamento
‰ Estabilidade após reconstituição

72

24
 Rotina: Exame Físico do LCR
Análise Macroscópica

‰ Aspecto e Cor:

‰ Padronização entre os operadores

‰ Utilização de escalas de cor e aspecto

•Tubo 1: LCR hemorrágico

•Tubo 2: LCR incolor
•Tubo 3: LCR Xantocrômico
73

Rotina: Citologia Global

Análise Microscópica
CIQ
‰ Comparação entre os operadores
‰ Estabelecer critérios de avaliação
‰ Manutenção do microscópio

AEQ – Ensaio de proficiência

74

Rotina: Citologia Diferencial

Análise Microscópica
CIQ
‰ Padronização entre os observadores

‰ Estabelecer critérios de avaliação

‰ Treinamento com atlas, lâminas, fotos

‰ Manutenção do microscópio

AEQ – Ensaio de proficiência

75

25
 Padronização entre
observadores

{ Incluir todos os observadores

{ Definir o observador de referência

{ Utilizar amostras de pacientes para a comparação

(de acordo com a estabilidade)

{ Realizar a comparação no mínimo semestral

(novos observadores)

76

Rotina: Bioquímica
‰ Proteínas Totais (PT)

‰ Glicose CIQ - Comerciais

AEQ - Programa de proficiência
‰ Lactato

Avaliar:
‰ imprecisão (controle interno da qualidade)
‰ exatidão ou inexatidão (avaliação externa da
qualidade)
77

Precisão/imprecisão
x
Exatidão/Inexatidão

Precisão
e
Exatidão

78

26
 Precisão/imprecisão
x
Exatidão/Inexatidão

Precisão Precisão
e e
Exatidão Inexatidão

79

PCIQ - Análises Quantitativas

‰ Definir as especificações da qualidade desejadas

pelo laboratório (CVa%)
‰ Processar as amostras de controle interno pelo
menos 20 dias
‰ Definir execução, registro e avaliação dos
resultados
‰ Manualmente
‰ Software de Equipamento Técnico
‰ Programa Específico

80

PCIQ - Análises Quantitativas

‰ Calcular média, desvio-padrão e coeficiente de

variação próprios
‰ Avaliar o desempenho de cada análise
‰ Classificar as análises como aprovadas ou
reprovadas de acordo com as especificações
desejadas;
‰ Agir corretivamente

81

27
 PCIQ - Análises Quantitativas

‰ Definir responsáveis pela avaliação periódica de

resultados e tomada de ações corretivas

‰ Treinar a equipe envolvida periodicamente

‰ Implantar melhorias após estabilidade do sistema

analítico

82

Rotina: Microbiologia
Pesquisa Direta
CIQ – avaliação da coloração e dos corantes
‰ Lâminas fixadas previamente com o microorganismo
correspondente
‰Manutenção do microscópio
Ziehl- Tinta da
GRAM Neelsen China

AEQ – Ensaio de
proficiência

83

Rotina: Microbiologia
Culturas

Germes comuns BK

Meios de Cultura (prontos para uso) Fungos

‰ Certificado de Qualidade do meio (fabricante)

‰ Características (cor, aspecto)

‰ Controle da fase pré-analítica 84

28
 Rotina: Microbiologia - Culturas
Meios prontos para uso - exceção
Agar chocolate suplementado

{ Teste de esterilidade
{ Teste de crescimento/viabilidade

Obs.: Além do certificado de qualidade do fabricante

85

Rotina: Microbiologia - Culturas

Meios produzidos “in house”

‰ Esterilidade
‰ Viabilidade/crescimento (cepas)
‰ Características (cor, aspecto, ph)
‰ Controle da fase pré-analítica
‰ Controle de validade

‰ Obs.: a cepa utilizada depende do meio a ser

validado
86

Rotina: Microbiologia
Culturas – equipamentos automatizados

‰ Seguir as orientações do fabricante

‰ Cepa utilizada
‰ Testesadicionais
‰ Frequência de realização

Culturas: AEQ – Ensaio de proficiência

87

29
 Fontes de Consulta
‰ CLSI - M22-A3 - Quality Control for Commercially
Prepared Microbilogical Culture Media; Approved
Standard - Third Edition.
‰ CLSI – C24-A3 – Statistical Quality Control for
Quantitative Measurements: Principles and Definitions;
Approved Guideline – Second Edition.
‰ Assesment of Laboratory Tests When Proficiency
Testing is not Available; Approved Guideline
‰ Fishmann RA. Cerebrospinal fluid in diseases of the
nervous systema, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders
Company, 1992
‰ Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina
Laboratorial - Norma PALC versão 2007
88

Muito Obrigada!
palc@sbpc.org.br
89

AO VIVO

Principais Síndromes Clínicas

Alvaro Rodrigues Martins

Médico Patologista Clínico
Professor Instrutor Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de
Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
alvarorm@uol.com.br

30
 Fase pós-analítica

° Principais síndromes clínicas

° O laudo “ideal”

91

Síndromes

° Didática
° Reduzida inter-relação patofisiológica
° Critérios fase analítica
° Prognóstico
° Facilitação da interpretação
° Controle da qualidade

92

Critérios fase analítica

° Exame citológico
° Exame bioquímico
Proteínas
Glicose
° Exame microbiológico
° Testes complementares
Provas imunológicas
Perfil protéico
Testes moleculares

93

31
Síndromes

° Síndromes inflamatórias
Infecciosas
Não infecciosas
° Síndromes neoplásicas
° Síndromes hemorrágicas
° Síndromes com dissociação
protéico-citológica

94

Síndromes inflamatórias
Infecciosas
Pleocitose (não neoplásica)
neoplásica)

Hiperproteinorraquia
Hipoglicorraquia
° Meningites bacterianas
° Meningites virais
° Meningites tuberculosas
° Meningites fúngicas
° Meningoencefalites(HIV, Toxoplasma gondii )
° Neurocisticercose
95

° Linfócitos, monócitos

96

32
° Linfócitos, monócitos e neutrófilos

97

° Plasmócito

98

{ Criptococcus neoformans (Leishmann)

99

33
° Eosinófilos

100

° Células do epêndima

101

° Células do plexo coróide

102

34
Síndromes inflamatórias
Não infecciosas
Hipercelularidade
Hiperproteinorraquia
° Alteração qualitativa do perfil protéico
° Secreção intra-tecal de
imunoglobulinas
→ Esclerose Múltipla

→ Panencefalite esclerosante sub-aguda

103

Perfil protéico
{ Imunoglobulinas (IgG)
{ Albumina
{ Eletroforese de proteínas
{ Índices
{ Quocientes
{ Bandas oligoclonais (FIE)

104

Bandas oligoclonais

105

35
Síndromes hemorrágicas
Aspecto hemorrágico
Xantocromia
Presença de macrófagos
( hemáticos e pigmentados )

→ Hemorragia sub-aracnóide

→ Acidente vascular cerebral

hemorrágico

106

° Macrófago

107

° Macrófago misto

108

36
Síndromes de dissociação
protéico-citológica
Normocelularidade
Hiperptoteinorraquia

→ Polirradiculoneurite
→ Neoplasias primárias sistema nervoso
central
→ Bloqueios completos ou parciais do
canal raqueano

109

Síndromes neoplásicas

Hipercelularidade com presença

de células com características
neoplásicas
Hiperproteinorraquia
Hipoglicorraquia
→ Leucemias agudas
→ Linfomas não Hodgkin
→ Neoplasias malignas
110

° Leucemia linfóide aguda

111

37
° Retinoblastoma

112

° Retinoblastoma

113

° Linfoma de Bürkitt

114

38
° Linfoma de Bürkitt

115

° Adenocarcinoma

116

° Angioblastoma

117

39
Fase pós-analítica

o Laudos

{ Conclusões consistentes

{ Interpretação

{ TOMADA DE DECISÃO
118

Laudos
° Identificação completa do paciente.
° Horário de recebimento e liberação.
° Punção.
° Amostra.
° Exame citológico.
° Exames bioquímicos.
° Exames imunológicos.
° Exames microbiológicos.
° Responsabilidade técnica 119

Laudos

° Informações clínicas (epidemiológicas).

° Informações sobre punção.
° Aspectos físicos.
° Citologia.
° Bioquímica.
° Bacterioscopia.
° Cultura.
° Pesquisa de antígenos bacterianos.
° Biologia molecular ( ?)
120

40
Laudos

{ Informações sobre a punção e amostra

{ Dados objetivos e integrados

{ Compatibilidade com solicitação

{ Informações adicionais de relevância

{ Valores de referência

{ Conclusões finais
121

Conclusões
° Amostra nobre
° Tratamento sistematizado
° Controle da qualidade
° Gestão da qualidade
° Melhoria contínua do processo
° Estímulo ao intercâmbio de informações

122

OBRIGADO!!!!!!

alvarorm@uol.com.br

123

41
 Respostas
Garantia da Qualidade da Aná
Análise do Líquor

Educação a Distância da Sociedade Brasileira de Patologia

Clínica/Medicina Laboratorial
Novembro de 2007
124

42