Captulo 10

Epidemiologia e Indicadores de Sade

Darli Antnio Soares Selma Maffei de Andrade Joo Jos Batista de Campos

A palavra epidemiologia deriva do grego (epi = sobre; demos = populao, povo; logos = estudo). Portanto, em sua etimologia, significa estudo do que ocorre em uma populao. Para a Associao Internacional de Epidemiologia, criada em 1954, a Epidemiologia tem como objeto o estudo de fatores que determinam a freqncia e a distribuio das doenas nas coletividades humanas (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992). O Dicionrio de Epidemiologia de John Last a define como o estudo da distribuio e dos determinantes de estados ou eventos relacionados sade, em populaes especficas, e a aplicao desse estudo para o controle de problemas de sade* (LAST, 1995). Com a ampliao de sua abrangncia e complexidade, a Epidemiologia, segundo Almeida Filho e Rouquayrol (1992), no fcil de ser definida. Ainda assim, esses autores ampliam as definies j colocadas, na medida em que a conceituam como a
cincia que estuda o processo sade-doena na sociedade, analisando a distribuio populacional e os fatores determinantes das enfermidades,
*

Traduo dos autores

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danos sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno, controle ou erradicao de doenas e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de sade.

Ou seja, diferentemente da Clnica, que estuda o processo sadedoena em indivduos, com o objetivo de tratar e curar casos isolados, a Epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrncia de doenas, mortes, quaisquer outros agravos ou situaes de risco sade na comunidade, ou em grupos dessa comunidade, com o objetivo de propor estratgias que melhorem o nvel de sade das pessoas que compem essa comunidade. Um dos meios para se conhecer como se d o processo sadedoena na comunidade elaborando um diagnstico comunitrio de sade. O diagnstico comunitrio, evidentemente, difere do diagnstico clnico em termos de objetivos, informao necessria, plano de ao e estratgia de avaliao (Figura 1).
FIGURA 1 Diferenas entre o diagnstico clnico e diagnstico da comunidade*

Diagnstico Clnico

Diagnstico Comunitrio

Objetivo Informao necessria Curar a doena da pessoa Histrica clnica Exame fsico Exames complementares

Melhorar o nvel de sade da comunidade Dados sobre a populao Doenas existentes Causas de morte Servios de sade, etc. DIAGNSTICO COMUNITRIO Programas de sade prioritrios Mudanas no estado de sade da populao

Tipo de diagnstico DIAGNSTICO INDIVIDUAL Tratamento Plano de ao Reabilitao Acompanhamento clnico (melhora/ Avaliao cura)
Fonte: * Adaptado de Vaughan & Morrow(1992).

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O termo distribuio pode ser observado em qualquer definio de Epidemiologia. Distribuio, neste sentido, entendida como o estudo da variabilidade da freqncia das doenas de ocorrncia em massa, em funo de variveis ambientais e populacionais ligadas ao tempo e ao espao (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992). Dessa forma, um primeiro passo em um estudo epidemiolgico analisar o padro de ocorrncia de doenas segundo trs vertentes: pessoas, tempo e espao, mtodo este tambm conhecido como epidemiologia descritiva e que responde as perguntas quem?, quando? e onde? O padro de ocorrncia das doenas tambm pode se alterar ao longo do tempo, resultando na chamada estrutura epidemiolgica, que nada mais do que o padro de ocorrncia da doena na populao, resultante da interao de fatores do meio ambiente, hospedeiro e do agente causador da doena. Essa estrutura epidemiolgica se apresenta de forma dinmica, modificando-se continuamente no tempo e no espao e definindo o que pode ser considerado ocorrncia normal ou anormal da doena em uma determinada populao, em determinado tempo e espao (BRASIL, 1998). A anlise de distribuio das doenas segundo essas vertentes (tempo, espao e pessoas) vem sendo utilizada h muito tempo. At o incio do sculo XX os estudos epidemiolgicos enfocavam principalmente as doenas infecciosas, pois eram essas as principais causas de morbidade e mortalidade na populao. Em meados do sculo XIX, a primeira Associao de Epidemiologia conhecida (a Sociedade Epidemiolgica de Londres, organizada em 1850) tinha como objetivo inicial descobrir a etiologia do clera. Um dos membros fundadores dessa Sociedade, John Snow, no ano de 1854, durante uma epidemia de clera em Londres, verificou que a mortalidade por essa doena era diferente nos diversos pontos da cidade. Ao suspeitar que a ocorrncia do clera poderia estar relacionada gua de abastecimento (naquela poca ainda no havia sido identificado o agente causador da doena, o Vibrio cholerae), conduziu um estudo epidemiolgico e demonstrou que a taxa de mortalidade dos que recebiam gua de uma determinada companhia de abastecimento era
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cerca de nove vezes mais alta do que a taxa dos que recebiam gua de outra companhia. Como essas companhias captavam gua de diferentes pontos do Rio Tmisa, com diferentes nveis de poluio, Snow inferiu que existia um veneno colrico transmitido por gua contaminada. Seu relatrio foi to importante que, divulgado em 1855, fez com que os legisladores de Londres aprovassem uma lei estabelecendo que toda a gua servida populao deveria ser retirada a montante, por todas as companhias de abastecimento. Interessante observar que mesmo sem conhecer a causa da doena (Robert Kock somente identificou o Vibrio cholerae em 1883), uma estratgia de preveno foi proposta com os resultados do estudo epidemiolgico de John Snow (LILIENFELD e LILIENFELD, 1980). A partir de meados do sculo XX, com a mudana do perfil epidemiolgico de grande parte das populaes, os estudos epidemiolgicos passaram tambm a enfocar outros tipos de doenas, agravos e eventos, como as doenas no infecciosas (cncer, doenas do aparelho circulatrio, doenas do aparelho respiratrio, por exemplo), os agravos e leses resultantes de causas externas (acidentes de trnsito, doenas e acidentes de trabalho, homicdios, envenenamentos, etc.), os desvios nutricionais (desnutrio, anemia, obesidade, etc.) e os fatores de risco para ocorrncia de doenas ou mortes (tabagismo, hipercolesterolemia, baixo peso ao nascer, etc.). Mais recentemente, aliados ao desenvolvimento de pacotes computacionais, ganharam um espao muito grande os mtodos da chamada epidemiologia analtica (principalmente os estudos de coorte e caso-controle), na busca de explicaes (causas) para a ocorrncia dessas doenas e agravos, com desvalorizao indevida, devido sua importncia para o diagnstico de sade da populao, da epidemiologia descritiva (BARATA, 1997). Tanto os mtodos da epidemiologia descritiva, como da analtica, podem ser utilizados em situaes diversas e, desde o Seminrio sobre Usos e Perspectivas da Epidemiologia, realizado pela Organizao Panamericana da Sade (OPS), em 1983, tm sido destacados os quatro grande campos de possibilidade de utilizao da epidemiologia nos servios de sade (CASTELLANOS, 1994):
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1) na busca de explicaes (causas ou fatores de risco) para a ocorrncia de doenas, com utilizao predominante dos mtodos da epidemiologia analtica; 2) nos estudos da situao de sade (que doenas ocorrem mais na comunidade? H grupos mais suscetveis? H relao com o nvel social dessas pessoas? A doena ou agravo ocorre mais em determinado perodo do dia, ano?); 3) na avaliao de tecnologias, programas ou servios (houve reduo dos casos de doena ou agravo aps introduo de um programa? A estratgia de determinado servio mais eficaz do que a de outro? A tecnologia A fornece mais benefcios do que a tecnologia B?); 4) na vigilncia epidemiolgica (que informao devemos coletar, observar? Que atitudes tomar para prevenir, controlar ou erradicar a doena?). Evidentemente, esses quatro campos no se desenvolveram de forma uniforme na Amrica Latina e mesmo os campos mais usados pelos servios de sade (estudos da situao de sade e vigilncia epidemiolgica) ainda tm recebido pouca ateno, com pouca possibilidade de interferncia nas decises a respeito da organizao dos servios (GOLDBAUM, 1992; CASTELLANOS, 1994). No obstante sua importncia, este captulo no tem a finalidade de discutir as causas das dificuldades de utilizao da epidemiologia no planejamento e organizao de aes e servios de sade, mas sim destacar alguns instrumentos que podem ser utilizados no cotidiano dos trabalhadores de sade, principalmente no que se refere elaborao de diagnsticos de sade, um dos campos com maior potencial de ser utilizado nesses servios. Tanto para estudos da situao de sade, como para o estabelecimento de aes de vigilncia epidemiolgica importante considerar a necessidade de dados (que vo gerar as informaes) fidedignos e completos. Esses dados podem ser registrados de forma contnua (como no caso de bitos, nascimentos, doenas de notificao obrigatria), de forma peridica (recenseamento da populao e levantamento do ndice CPO dentes cariados, perdidos
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e obturados da rea de Odontologia so alguns exemplos) ou podem, ainda, ser levantados de forma ocasional (pesquisas realizadas com fins especficos, como, por exemplo, para conhecer a prevalncia da hipertenso arterial ou diabetes em uma comunidade, em determinado momento) (LAURENTI et al., 1987). Os dados de importncia para a anlise de situao de sade so inmeros e de fontes diversas. Poderamos destacar, por exemplo, os dados sobre a populao (nmero de habitantes, idade, sexo, raa, etc.), os dados scio-econmicos (renda, ocupao, classe social, tipo de trabalho, condies de moradia e alimentao), os dados ambientais (poluio, abastecimento de gua, tratamento de esgoto, coleta e disposio do lixo), os dados sobre servios de sade (hospitais, ambulatrios, unidades de sade, acesso aos servios), os dados de morbidade (doenas que ocorrem na comunidade) e os eventos vitais (bitos, nascimentos vivos e mortos, principalmente). Alguns desses dados (morbidade e eventos vitais) so gerados a partir do prprio setor sade, de forma contnua, constituindo sistemas de informao nacionais, administrados pelo Ministrio da Sade. No Brasil, h, atualmente, cinco grandes bancos de dados nacionais (CARVALHO, 1997), continuamente alimentados: o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM); o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (SINAN); o Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS) e o Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade(SIH/SUS). importante considerar que tanto a informao derivada de dados de doenas (morbidade), como de mortalidade, apresentam vantagens e limitaes. Como limitao mais importante, de ambas as fontes de dados, poderamos pensar sobre como esses dados refletem a sade (ou ausncia de sade) da populao que se deseja estudar. muito conhecido, no meio da sade, o termo ponta de iceberg para referirse a uma caracterstica desses dados, ou seja, ambos (especialmente a mortalidade) representam apenas uma parcela da populao (a ponta de iceberg): a que morre ou a que chega ao servio de sade e tem o
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seu diagnstico feito e registrado corretamente, como demonstra a Figura 2.

FIGURA 2 Caracterstica de ponta de "iceberg" dos casos conhecidos de doenas.

Ponta do Iceberg

Casos conhecidos

Casos Casos Casos Casos

assintomticos sintomticos que no procuram o servio de sade que procuram o servio de sade, mas no so diagnosticados diagnosticados, mas no registrados e/ou informados

Entre as vantagens dos dados de mortalidade, sobre os de morbidade, destaca-se a sua maior disponibilidade, a partir do registro obrigatrio (por lei) de todos bitos, para a maioria das pases, proporcionando anlise de sries histricas (tendncia de determinada causa de bito, por exemplo), alm de sua caracterstica de evento que ocorre uma s vez, ao contrrio dos episdios de doenas (LAURENTI e MELLO JORGE, 1996; LEBRO, 1997). Entre suas limitaes, importante destacar que a informao sobre mortalidade cobre, como j mencionado, apenas uma poro da populao doente e uma parcela menor ainda da populao total. Alm disso, h, geralmente, um longo perodo de tempo entre o incio da doena e a morte, com exceo de algumas doenas infecciosas agudas e de acidentes ou violncias. Outro fator limitante que as estatsticas de mortalidade trabalham, geralmente, como uma nica causa de morte (causa bsica1), quando, na realidade, a morte um fenmeno causado por mltiplos fatores. Finalmente, importante salientar que os diagnsticos de causa de morte dependem de diversos
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Causa bsica de morte, segundo a Organizao Mundial de Sade (CID-10) : (a) a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte ou (b) as circunstncias do acidente ou violncia que produziu a leso fatal [grifo nosso].
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aspectos, como a disponibilidade de pessoal preparado, recursos para diagnsticos precisos e acesso adequado aos servios de sade, o que nem sempre acontece, principalmente em pases subdesenvolvidos (LEBRO, 1997). Apesar dessas limitaes, acredita-se que a informao gerada a partir de dados de mortalidade, muito utilizada no passado, reter, por algum tempo ainda, o seu lugar central na avaliao dos progressos em sade e nas comparaes internacionais, devido principalmente dificuldade de operacionalizao de outros tipos de indicadores (HANSLUWKA, 1987). Independentemente de que tipo de dado usar para avaliar o estado de sade de uma populao importante, portanto, conhecer as limitaes inerentes ao prprio tipo de dado. Alm disso, imprescindvel levar-se em conta a qualidade dos dados e a cobertura do sistema de informao, tanto em nvel nacional, como local, para evitar concluses equivocadas. Exemplificando: se numa determinada cidade o acesso ao servio de sade maior, com maior possibilidade de realizao do diagnstico correto e, se o mdico preenche adequadamente a declarao de bito, a taxa de mortalidade especfica por uma determinada doena (diabetes mellitus, por exemplo) pode ser maior do que em outra localidade, onde esta doena no adequadamente diagnosticada ou que apresente problemas no preenchimento da declarao de bito. Nessa comparao, pode ser que, na realidade, a taxa de mortalidade por esta doena seja maior na segunda localidade, mas o sistema de informao no possui qualidade suficiente para detectar esse problema. O mesmo raciocnio pode ser feito para as demais variveis do Sistema de Informao sobre Mortalidade (ocupao, idade, escolaridade, etc.), bem como para outros tipos de informao (peso ao nascer, doena que motivou a internao, etc.). Com relao cobertura dos eventos, h que se observar se todos os eventos esto entrando no sistema de informao. Por exemplo, em locais onde existem cemitrios clandestinos ou que faam o enterramento sem a exigncia da declarao de bito, provavelmente estaro sendo enterradas pessoas sem a respectiva
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declarao de bito, no contando no respectivo sistema (mortalidade). Se a criana nasce e o hospital no emite a Declarao de Nascido Vivo, esta tambm no contar no sistema (nascidos vivos). Se o mdico faz um diagnstico de doena de notificao obrigatria na Unidade de Sade, mas nada se anota na ficha do SINAN, outro caso ser perdido. De especial importncia so os dados a respeito de crianas nascidas vivas e que morreram antes de completar 1 ano de idade (morte infantil), especialmente aquelas que nascem vivas e morrem logo nas primeiras horas. Algumas vezes, estas crianas podem ser classificadas erroneamente como bito fetal, ao invs de bito no fetal, alterando os coeficientes que so construdos a partir de dados de nascidos vivos e de bitos infantis, como ser mais detalhado adiante. Alm dos cinco grande bancos de dados nacionais j mencionados, h, ainda, outros que trabalham dados especficos e/ou no tm abrangncia nacional, entre os quais se destacam: o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), o Sistema de Informao sobre Acidentes de Trabalho (SISCAT), o Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI).

Indicadores de sade

Aps os cuidados a serem observados quanto qualidade e cobertura dos dados de sade, preciso transformar esses dados em indicadores que possam servir para comparar o observado em determinado local com o observado em outros locais ou com o observado em diferentes tempos. Portanto, a construo de indicadores de sade necessria para (VAUGHAN e MORROW, 1992): analisar a situao atual de sade; fazer comparaes; avaliar mudanas ao longo do tempo.
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Os indicadores de sade, tradicionalmente, tem sido construdos por meio de nmeros. Em geral, nmeros absolutos de casos de doenas ou mortes no so utilizados para avaliar o nvel de sade, pois no levam em conta o tamanho da populao. Dessa forma, os indicadores de sade so construdos por meio de razes (freqncias relativas), em forma de propores ou coeficientes. As propores representam a fatia da pizza do total de casos ou mortes, indicando a importncia desses casos ou mortes no conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam o risco de determinado evento ocorrer na populao (que pode ser a populao do pas, estado, municpio, populao de nascidos vivos, de mulheres, etc.). Dessa forma, geralmente, o denominador do coeficiente representa a populao exposta ao risco de sofrer o evento que est no numerador. Excees so o coeficiente de mortalidade infantil CMI e de mortalidade materna CMM para os quais o denominador utilizado (nascidos vivos) uma estimativa tanto do nmero de menores de 1 ano, como de gestantes, parturientes e purperas expostos ao risco do evento bito. No caso do Coeficiente de Mortalidade Infantil, alguns nascidos vivos do ano anterior no fazem parte do denominador, apesar de ainda terem menos de um ano de vida no ano em estudo dos bitos. Por exemplo, se uma criana nasceu em 31/12/1998 e morreu em 02/01/1999 (com dois dias) entrar no numerador do CMI de 1999, mas no no denominador. Pressupe-se que haja uma compensao de nascidos vivos e bitos de um para outro ano, de forma que o CMI uma boa estimativa do risco de bito infantil. preciso destacar, ainda, a diferena entre coeficientes (ou taxas) e ndices. ndices no expressam uma probalidade (ou risco) como os coeficientes, pois o que est contido no denominador no est sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador (LAURENTI et al., 1987). Assim, a relao telefones/habitantes um ndice, da mesma forma que mdicos/habitantes, leitos/habitantes, etc. (os numeradores telefones, mdicos e leitos no fazem parte do denominador populao). A rigor, portanto, tanto o Coeficiente de
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Mortalidade Infantil como Materna no so coeficientes, mas ndices. No entanto, o termo coeficiente j est consolidado para ambos os indicadores.

COEFICIENTES mais utilizados na rea da Sade

Os coeficientes mais utilizados na rea da sade baseiam-se em dados sobre doenas (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos e mortes). Coeficientes de MORBIDADE (doenas): a) Coeficiente de incidncia da doena: representa o risco de ocorrncia (casos novos) de uma doena na populao. Pode ser calculado por regra de trs ou atravs da seguinte frmula:
casos NOVOS da doena em determinada comunidade e tempo x 10n populao da rea no mesmo tempo

b) Coeficiente de prevalncia da doena: representa o nmero de casos presentes (novos + antigos) em uma determinada comunidade num perodo de tempo especificado. representado por:
casos PRESENTES da doena em determinada comunidade e tempo x 10n populao da rea no mesmo tempo

Para compararmos o risco de ocorrncia de doenas entre populaes usamos, dessa forma, o coeficiente de incidncia, pois este estima o risco de novos casos da doena em uma populao. O coeficiente de prevalncia igual ao resultado do coeficiente de incidncia multiplicado pela durao mdia da doena (LILIENFELD e LILIENFELD, 1980). Portanto:
Coeficiente de Prevalncia = coeficiente de incidncia x durao mdia da doena

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Da frmula acima fica evidente que a prevalncia, alm dos casos novos que acontecem (incidncia), afetada tambm pela durao da doena, a qual pode diferir entre comunidades, devido a causas ligadas qualidade da assistncia sade, acesso aos servios de sade, condies nutricionais da populao, etc. Assim, quanto maior a durao mdia da doena, maior ser a diferena entre a prevalncia e a incidncia. A prevalncia ainda afetada por casos que imigram (entram) na comunidade e por casos que saem (emigram), por curas e por bitos. Dessa maneira, temos como entrada na prevalncia os casos novos (incidentes) e os imigrados e como sada os casos que curam, que morrem e os que emigram (Figura 3).
FIGURA 3 Representao grfica das entradas e sadas que compem a prevalncia em determinado perodo de tempo.

Casos novos Imigrao

Cura bito Emigrao

Prevalncia

Assim, a prevalncia no uma medida de risco de ocorrncia da doena na populao, mas pode ser til para os administradores da rea de sade para o planejamento de recursos necessrios (leitos hospitalares, medicamentos, etc.) para o adequado tratamento da doena. Dois tipos de coeficientes de prevalncia podem ser utilizados: o coeficiente de prevalncia instantnea ou pontual ou momentnea (em um tempo especificado) e o coeficiente de prevalncia por perodo ou
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lpsica (abrange um perodo maior de tempo, por exemplo um ano) (KERR-PONTES e ROUQUAYROL, 1999). A Figura 4 representa a ocorrncia de casos em uma populao de 50.000 habitantes em determinado ano. Como no ano comearam apenas 7 casos, a incidncia ser 7 e o coeficiente de incidncia 14,0 por 100.000 habitantes, enquanto que a prevalncia ser de 11 (casos presentes no ano) e o coeficiente de prevalncia, no ano, ser de 22,0 por 100.000 habitantes.
FIGURA 4 Representao grfica de casos de doenas (incio, desenvolvimento e fim) de 01 de janeiro a 31 de dezembro em uma comunidade.

01 janeiro

31 dezembro

= Incio da doena Smbolos = Durao da doena = Trmino da doena

Populao: 50.000 habitantes Casos incidentes: 7 Casos prevalentes: 11 Coeficiente de incidncia: 14,0 por 100.000 habitantes Coeficiente de prevalncia: 22,0 por 100.000 habitantes

c) Coeficiente de letalidade: representa a proporo de bitos entre os casos da doena, sendo um indicativo da gravidade da doena ou agravo na populao. Isso pode ser uma caracterstica da prpria doena (por exemplo, a raiva humana uma doena que apresenta
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100% de letalidade, pois todos os casos morrem) ou de fatores que aumentam ou diminuem a letalidade da doena na populao (condies socioeconmicas, estado nutricional, acesso a medicamentos, por exemplo). dado pela relao:
mortes devido doena X em determinada comunidade e tempo x 100 casos da doena X na mesma rea e tempo

Seu resultado dado, portanto, sempre em percentual (%). No deve ser confundido com coeficiente de mortalidade geral, que dado por 1000 habitantes, e representa o risco de bito na populao. A letalidade, ao contrrio, representa o risco que as pessoas com a doena tm de morrer por essa mesma doena. Coeficientes de MORTALIDADE: a) coeficiente geral de mortalidade (CGM): representa o risco de bito na comunidade. expresso por uma razo, e pode ser calculado, como todos os demais coeficientes, tambm atravs de regra de trs simples (se numa populao de 70.000 habitantes tenho 420 bitos, em 1000 habitantes terei x, sendo 1000 o parmetro que permitir comparar com outros locais ou outros tempos):
nmero de bitos em determinada comunidade e ano x 1.000 populao estimada para 01 de julho do mesmo ano

Este coeficiente, no entanto, no muito utilizado para comparar o nvel de sade de diferentes populaes, pois no leva em considerao a estrutura etria dessas populaes (se a populao predominantemente jovem ou idosa). Um coeficiente geral de mortalidade alto para uma populao mais idosa significa apenas que as pessoas j viveram o que tinham para viver e, por isso, esto morrendo. J para uma populao mais jovem estaria significando mortalidade prematura. Para comparao de duas ou mais populaes com diferentes estruturas etrias, ou de sexo, h necessidade de
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padronizar os coeficientes, tendo como referncia uma populao padro (geralmente a mundial, quando se comparam diferentes pases, ou nacional, quando se comparam diferentes locais do mesmo pas), mas isto no ser abordado aqui (a respeito de padronizao ver LAURENTI et al., 1987). b) coeficiente de mortalidade infantil (CMI): uma estimativa do risco que as crianas nascidas vivas tem de morrer antes de completar um ano de idade. considerado um indicador sensvel das condies de vida e sade de uma comunidade. Pode ser calculado por regra de trs ou atravs da seguinte razo:
bitos de menores de 1 ano em determinada comunidade e ano x 1.000 nascidos vivos na mesma comunidade e ano

Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o coeficiente de mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto o seu numerador (bitos de menores de 1 ano), como seu denominador (nascidos vivos) podem apresentar problemas de classificao. Para evitar esses problemas, o primeiro passo verificar se as definies, citadas pela Organizao Mundial de Sade (1994), esto sendo corretamente seguidas por quem preencheu a declarao de bito da criana. Estas definies so as seguintes: Nascido vivo: a expulso ou extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. bito fetal: a morte do produto de concepo, antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez. Indica o bito se o feto, depois da separao, no respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria.
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bito infantil: a criana que, nascida viva, morreu em qualquer momento antes de completar um ano de idade. Dessas definies, fica claro que uma criana que nasceu viva, nem que tenha apresentado apenas batimentos do cordo umbilical, e morrido em seguida, deve ser considerada como bito de menor de 1 ano (bito infantil) e entrar no clculo do coeficiente de mortalidade infantil (CMI). Nesse caso, deve ser emitida uma Declarao de Nascido Vivo (DN) e uma Declarao de bito (DO), indicando que se trata de bito no fetal, e providenciados os respectivos registros de nascimento e bito em cartrio de registro civil. Caso essa criana tivesse, erroneamente, sido classificada como bito fetal (natimorto), alm de possveis problemas com relao a transmisso de bens e propriedades (direito civil), ainda teramos um vis no clculo do coeficiente de mortalidade infantil e neonatal: o numerador perderia um caso de bito infantil e o denominador perderia 1 nascido vivo. Isso faria com que o CMI calculado fosse menor do que realmente (reduo artificial, ou enganosa). O exemplo a seguir (Quadro 1) demonstra como o CMI se reduz (artificialmente) medida que bitos infantis so classificados de forma errnea como bitos fetais (natimortos).
QUADRO 1 Coeficiente de mortalidade infantil segundo diferentes situaes

Situao Verdadeira Situao com classificao errnea de 1 bito Situao com classificao errnea de 2 bitos

bitos de menores de 1 ano 30 29 28

Nascidos vivos 2000 1999 1998

CMI 15,0 14,5 14,0

O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em: - coeficiente de mortalidade neonatal (bitos de 0 a 27 dias inclusive) em relao ao total de nascidos vivos (por 1000); - coeficiente de mortalidade ps-neonatal ou infantil tardia (bitos de 28 dias a 364 dias inclusive) em relao ao total de nascidos vivos (por 1000).
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O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser subdividido em coeficiente de mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias inclusive) e coeficiente de mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias). Essa diviso, relacionada idade da criana quando morreu, deve-se observao de que no perodo neonatal predominam as causas ligadas a problemas da gestao e do parto (causas perinatais e anomalias congnitas), e de que, no perodo ps-neonatal, prevalecem as causas de morte relacionadas ao meio ambiente e s condies de vida e de acesso aos servios de sade (doenas infecciosas, pneumonias, diarria, por exemplo) (LAURENTI et al., 1987). Dessa forma, nos pases desenvolvidos, onde a mortalidade infantil baixa e problemas relacionados ao meio ambiente j se encontram quase totalmente resolvidos, o componente neonatal predomina, enquanto em muitos pases pobres ainda prevalece o componente ps-neonatal. A Figura 5 demonstra as divises referentes aos perodos neonatal e ps-neonatal (infantil tardio). Observamos, ainda, que h o perodo perinatal, que vai da 22 semana de gestao at a primeira semana de vida da criana, o qual ser abordado adiante.
FIGURA 5 Perodos que vo desde a gestao at o primeiro ano de vida de uma criana.

Perodo Perinatal

bito Infantil Tardio

22 semanas Feto com + ou - 500 gramas

Nascimento

28 dias

7 dias

Gestao Perodo Neonatal

Aps nascimento

1ano

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Em Londrina (PR), em 1997, observou-se que: 56,1% dos bitos ocorreram no perodo neonatal (0 a 27 dias) e 43,9% no perodo psneonatal (ou infantil tardio), indicando, ainda, uma parcela importante de bitos no perodo ps-neonatal. Isto pode estar relacionado no s s condies sociais das famlias dessas crianas, mas tambm possibilidade de prolongamento da sobrevivncia de crianas nascidas prematuramente e/ou com problemas perinatais, devido ampliao das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) neonatais (SILVA, 1999). c) coeficiente de mortalidade perinatal: segundo a Classificao Internacional de Doenas em vigor (a CID-10), o perodo perinatal vai da 22 semana de gestao at a primeira semana de vida da criana, diferenciando da definio anterior (da CID-9) que considerava a partir da 28 semana de gestao. Dessa maneira, o coeficiente atualmente dado pela seguinte razo:
bitos fetais a partir da 22 semana de gestao + bitos de menores de 7 dias de vida nascidos vivos + nascidos mortos na mesma comunidade e ano x 1.000

d) coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de bitos por causas ligadas gestao, ao parto ou ao puerprio, sendo um indicador da qualidade de assistncia gestao e ao parto numa comunidade. dado pela equao:
bitos devidos a causas ligadas a gestao, parto e puerprio x 100.000 nascidos vivos na mesma comunidade e ano

Para fins de comparao internacional, somente as mortes que ocorrem at 42 dias aps o parto entram no clculo do coeficiente. Conhecer as definies da Organizao Mundial da Sade (OMS, 1994) fundamental para o clculo correto deste indicador: - Morte materna: a morte da mulher durante a gestao ou
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dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Pode ser subdividida em: a) morte obsttrica direta, sendo aquela resultante de complicaes obsttricas devido a intervenes, omisses, tratamento incorreto, etc. (aborto, infeco puerperal, etc) e b) morte obsttrica indireta, quando resulta de doenas existentes antes da gravidez, ou desenvolvidas durante a gravidez, no devidas a causas obsttricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficincia cardaca, etc). No clculo do coeficiente de mortalidade materna entram, portanto, todos os casos de bitos maternos, tanto por causas obsttricas diretas, como indiretas, que ocorreram em at 42 dias aps o trmino da gestao. Apesar de no entrarem no clculo para fins de comparao, importante o servio de sade registrar, ainda, as mortes por causas obsttricas (diretas ou indiretas) que ocorreram aps 42 dias do trmino da gestao, bem como as mortes relacionadas com a gravidez, sendo assim definidas (OMS, 1994): - Morte materna tardia: a morte de uma mulher por causas obsttricas diretas ou indiretas mais de 42 dias mas menos de um ano aps o trmino da gravidez. - Morte relacionada com a gravidez: a morte de uma mulher enquanto grvida ou at 42 dias aps o trmino da gravidez, qualquer que tenha sido a causa de morte. No Paran, existe o Comit de Morte Materna, com descentralizao para as Regionais de Sade. Esse Comit tem a funo de investigar todos os bitos de mulheres de 10 a 49 anos, visando a identificar todos os bitos maternos (pois nem todos so informados na declarao de bito), verificar as circunstncias em que tais bitos ocorreram e propor estratgias para reduo dessa mortalidade (BRAGA et al., 1992).
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e) coeficiente de mortalidade por doenas transmissveis: uma estimativa do risco da populao morrer por doenas infecciosas e parasitrias (tuberculose, ttano, diarria infecciosa, aids, etc.), classificadas atualmente no Captulo I da CID-10. Quanto mais elevado o resultado deste coeficiente, piores as condies de vida. dado pela equao:
bitos devidos a doenas infecciosas e parasitrias (DIP) x 100.000 populao estimada para o meio do ano na mesma rea

Observamos que o denominar agora passa a ser a populao estimada para o meio do ano (01 de julho), que considerada a melhor estimativa do nmero de habitantes expostos em todo o ano. Em razo de alteraes de doenas nos Captulos das vrias revises da CID, necessrio tomar cuidado em anlises de sries temporais. Por exemplo, na CID-9 a Aids era enquadrada no Captulo III - Doenas das glndulas endcrinas, da nutrio e do metabolismo e transtornos imunitrios (cdigo 279.1). Na CID-10, em vigor no Brasil desde 1996, essa doena mudou para o Captulo I Doenas Infecciosas e Parasitrias (GRASSI e LAURENTI, 1998). Dessa forma, se formos analisar o coeficiente de mortalidade por doenas transmissveis no Paran desde 1980, por exemplo, devemos ter em mente que a partir de 1996 poder ocorrer um aumento artificial deste coeficiente, simplesmente porque mais uma doena (a aids) passou a fazer parte do agrupamento de causas infecciosas/parasitrias (Captulo I da CID-10). Clculos de coeficientes por outras causas especficas ou por captulos da CID (por exemplo, causas externas, infarto do miocrdio, doenas cerebrovasculares, acidentes de trnsito, etc.) tambm so possveis, usando o mesmo raciocnio e padro de equao utilizado para o clculo do coeficiente de mortalidade por doenas transmissveis. Observar a qualidade da informao especfica, na anlise do ano, ou, principalmente, em sries temporais, indispensvel, pois muitas vezes essas causas especficas no vm sendo adequadamente descritas nas declaraes de bito, o que leva a coeficientes subestimados.
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Coeficientes de NATALIDADE Os principais coeficientes que medem a natalidade (nascimentos) de uma populao so o coeficiente de natalidade e o de fecundidade. Enquanto o coeficiente de natalidade est relacionado com o tamanho da populao, o de fecundidade est relacionado com o nmero de mulheres em idade frtil. Por isso, comum a fecundidade ser expressa tambm em mdia de filhos por mulher (por exemplo: 2,5 filhos por mulher). O coeficiente de natalidade, portanto, pode ser calculado pela seguinte equao (ou tambm por regra de trs):
Nascidos vivos em determinada rea e perodo x 1.000 populao da mesma rea, no meio perodo

O coeficiente de fecundidade, como est relacionado populao feminina em idade frtil, dado pela frmula (ou calculado por regra de trs):
Nascidos vivos em determinada rea e perodo mulheres de 15 a 49 anos da mesma rea, no meio do perodo x 1.000

PROPORES mais utilizadas na rea de sade

Como j referido, as propores no estimam o risco do evento em uma dada populao, porm so mais fceis de serem calculadas, pois no necessitam de denominadores, como o nmero de habitantes, para o seu clculo. Alm disso so mais fceis de se compreender, pois seus resultados so sempre em percentuais (a cada cem pessoas, tantas morrem por doenas do aparelho circulatrio, por exemplo). Mortalidade proporcional por idade: um indicador muito til e fcil de se calcular. Com base no total de bitos, fazemos uma regra de trs, calculando qual a proporo de bitos na faixa etria de 20 a 29 anos ou de menores de 1 ano, por exemplo. Duas propores, em relao mortalidade por idade, so mais freqentemente utilizadas: a mortalidade infantil proporcional (proporo de bitos de menores de 1 ano em relao ao total de bitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, tambm
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conhecida como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razo de Mortalidade Proporcional (proporo de bitos de pessoas que morreram com 50 anos ou mais de idade em relao ao total de bitos) (LAURENTI et al., 1987). Evidentemente, quanto piores as condies de vida e de sade, maior a mortalidade infantil proporcional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura, pois grande parte das pessoas poder morrer antes de chegar aos 50 anos de vida. Nos pases ricos, ao contrrio, a maioria da populao morre com mais de 50 anos; assim, o Indicador de Swaroop e Uemura ser mais alto (em torno de 85%). A mortalidade proporcional por idade tambm pode ser representada em grfico, sendo conhecida como Curva de Mortalidade Proporcional (ou Curva de Nelson de Moraes, que foi quem a props). Para isso, primeiro devemos calcular todos os percentuais correspondentes s seguintes faixas etrias: menor de 1 ano, de 1 a 4 anos, de 5 a 19 anos, de 20 a 49 anos e de 50 anos e mais (a soma de todos os percentuais dessas faixas etrias deve dar 100%). A seguir, colocamos esses valores (percentuais) no grfico, como mostra a Figura 6, que tambm descreve os 4 tipos de curvas (nvel de
FIGURA 6 Curvas de mortalidade proporcional por idades, em diferentes situaes de sade (extrado de LAURENTI et al., 1987).
Tipo I - Nvel de sade muito baixo
30

Tipo II - Nvel de sade baixo

40 30 20

20

10 10 0 <1 1a4 5 a 19 20 a 49 50 e mais Idade (em anos) 0 <1 1a4 5 a 19 20 a 49 50 e mais Idade (em anos)

Tipo III - Nvel de sade regular

30 30

% % <1 1a4 5 a 19 20 a 49 50 e mais

Tipo IV - Nvel de sade elevado

30

40 20

20

10 10

10

0 0 Idade (em anos)

0 <1 1a4 5 a 19 20 a 49 50 e mais Idade (em anos)

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sade muito baixo, baixo, regular e elevado, conforme proposto por Nelson de Moraes (LAURENTI et al.,1987). Atualmente, com o aumento da expectativa de vida em muitos pases, alguns autores tem usado o limite de 60 anos e mais de idade para o clculo da proporo de idosos entre os bitos, como apresentado pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA) em seu Indicadores e dados bsicos para a sade (IDB98) (BRASIL, 2000). Mortalidade proporcional por causas de morte: a proporo que determinada causa (ou agrupamento de causas) tem no conjunto de todos os bitos. Por exemplo, a mortalidade proporcional por doenas do aparelho circulatrio a proporo de bitos por doenas do aparelho circulatrio em relao ao total de bitos no mesmo perodo e local. Atualmente, com a implantao do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) no Brasil, algumas propores de importncia epidemiolgica tambm podem ser calculadas, como por exemplo: taxa de nascidos vivos com baixo peso ao nascer: % nascidos vivos com peso ao nascer < 2500 gramas em relao ao total de nascidos vivos em determinado perodo de tempo e local; taxa de nascidos vivos com mes adolescentes: % de nascidos vivos com mes de idade < 20 anos (at 19 anos inclusive) em relao ao total de nascidos vivos em determinado perodo de tempo e local; taxa de nascidos vivos por cesrea: % nascidos vivos por cesrea em relao ao total de nascidos vivos em determinado perodo de tempo e local; taxa de nascidos vivos prematuros: % de nascidos vivos com menos de 37 semanas (at 36 inclusive) de gestao. importante considerar que os resultados de indicadores que se
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baseiam em nmeros pequenos (por exemplo, com base em dados de apenas um ano de uma rea de abrangncia de uma Unidade Bsica de Sade ou de uma cidade muito pequena) podem apresentar o que se chama de variao aleatria. Por exemplo, se uma determinada rea de abrangncia tem 150 nascidos vivos no ano e nenhum morrer, o coeficiente ser zero; se ocorrer 1 bito infantil, o coeficiente de mortalidade infantil ser de 6,7 por mil nascidos vivos. Se ocorrerem 2 bitos nessa mesma comunidade, o coeficiente passar para 13,3 por mil nascidos vivos, ou seja, uma variao (aleatria) bastante grande. No Quadro 2 isto tambm pode ser observado. Notamos que a variao do coeficiente de mortalidade materna, de 1997 para 1998, no municpio de Jaguapit, de 529,10 por cem mil nascidos vivos. Ao observarmos a variao no nmero de bitos, verificamos que essa variao foi causada por apenas 1 bito, mas como o nmero de nascidos vivos pequeno, o coeficiente fica extremamente alto. Essa variao alta tambm pode ser observada no coeficiente de mortalidade infantil de Jaguapit, o qual, passando de 2 para 3 bitos, de 1997 para 1998, passou de cerca de 10 para quase 21 por mil nascidos vivos.
QUADRO 2 Nmero de nascidos vivos, bitos < 1 ano, bitos maternos e coeficientes de mortalidade infantil e mortalidade materna em Londrina e Jaguapit, em 1997 e 1998.

Cidade/ano

Nmero de nascidos vivos 8.182 7.877 197 189

Nmero de bitos < 1 ano 107 109 2 3

Coeficiente de mortalidade infantil* 13,08 18,07 10,15 20,94

Nmero de mortes maternas 7 4 0 1

Coeficiente de mortalidade materna** 85,55 50,78 0,00 529,10

Londrina (1997) Londrina (1998) Jaguapit (1997) Jaguapit (1998)

* por mil nascidos vivos ** por 100.000 nascidos vivos Fonte: Paran, 2000.

Para evitar essa flutuao aleatria de valores, devida a nmeros pequenos, a Organizao Mundial de Sade recomenda que os dados sejam agregados por um perodo mais longo de tempo por exemplo, em 3 anos consecutivos, utilizando como valor de coeficiente o que se chama de mdia mvel (OMS, 1994).
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Para finalizar, deve-se considerar que os indicadores de medidas do nvel de sade baseiam-se em nmeros. Nmeros, entretanto, que representam pessoas que vivem em determinada comunidade, que nasceram, adoeceram ou morreram. Alm de servirem para avaliar o nvel de sade de uma comunidade, esses indicadores medem, indiretamente, seu nvel de vida (condies de moradia, nutrio, etc.). O Quadro 3 ilustra essa afirmao, ao apresentar alguns indicadores de sade para duas regies administrativas do Brasil, evidenciando que os valores desses indicadores refletem diferenas nas condies de vida dessas populaes. A Regio Sul, para os indicadores selecionados, apresentou melhor perfil, condizendo com sua realidade socioeconmica mais favorvel do que a da Regio Nordeste.
QUADRO 3 Alguns indicadores de sade para as Regies Sul e Nordeste do Brasil, em 1997.

Indicadores Coeficiente de mortalidade infantil Coeficiente de natalidade Taxa de nascidos vivos de mes adolescentes Mortalidade proporcional por doenas infecciosas e parasitrias Mortalidade proporcional de 60 anos ou mais
Fonte: BRASIL, 2000 (IDB-98).

Regio Sul 24,0 por 1000 nascidos vivos 19,3 por 1000 habitantes 21,2% 4,5%

Regio Nordeste 58,3 por 1000 nascidos vivos 25,0 por 1000 habitantes 25,9% 7,8%

58%

53%

importante ressaltar, ainda, que os indicadores de sade refletem mdias do que est acontecendo em uma populao. Por exemplo, a taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) dos nascidos vivos residentes em Londrina, em 1997, foi de 7,5% (ou seja, de cada 100 crianas nascidas vivas, em mdia, 7,5 nasciam com peso baixo). No entanto, ao analisar a taxa de baixo peso nas reas de abrangncia das Unidades Bsicas de Sade da zona urbana, esse valor variou de 1,1% (cerca de 1 criana com baixo peso para cada 100 nascidas) at 12,2% (SPECIAN et al., 1998).
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Dessa forma, indispensvel considerar que um indicador mdio pode estar, na realidade, camuflando importantes desigualdades no interior dessas populaes e outras formas de medir sade (como as entrevistas com lideranas comunitrias, a observao da realidade, a desagregao dos indicadores em nveis geogrficos menores) tambm devem ser buscadas, simultaneamente anlise desses indicadores de sade tradicionais.

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