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Otite Externa

Otite Externa

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Otite externa bacteriana difusa aguda

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Pacientes mais susceptíveis a infecções são nadadores, pacientes com tendência a reter água no conduto ( devido a estenose, exostose e restos impactados), que moram em climas úmidos e com história de trauma. Fisiopatologia: maceração da pele e/ou acúmulo de debris no CAE . patógeno ppal Pseudomonas aeruginosa (e Proteus Mirabilis ) que pode entrar com água contaminada, ser comensal ou levada por manipulação. Interessante é que a pseudomonas não afeta outros epitélios, senão o otológico. Parece ser um fenótipo particular.

QC: desconforto inicial ou prurido que rapidamente evolui para dor. Pode ocorrer sensação de pressão e plenitude com queda de acuidade auditiva. Otoscopia: depende do grau da infecção: desconforto c/ a compressão do tragus (sinal de Vacher??), hiperemia e ausência de brilho. Ausência de cerúmen é um achado clássico. Com o progredir da infecção o CAE se torna estreito devido a edema, podendo ter o calibre de uma agulha, em casos severos. Tipicamente não há otorréia, porém alguma secreção pode estar presente, sendo espessa e podendo ocluir a luz do conduto. A superfície é extremamente dolorosa, tornando o exame difícil. Apesar da infecção ser local, pode ocorrer linfadenopatia regional. Mas a infecção é localizada e não ocorrem sintomas sistêmicos como febre e calafrios.
Tratamento: poderia ser baseado em cultura, porém na maioria das vezes presume-se a existência de Pseudomonas aeruginosa como principal patógeno. Basicamente usa-se terapia tópica e/ou antibióticos sistêmicos e CTC, pela severidade da infecção. não permitir a entrada de água e após a melhora, manter o ouvido seco por 6 semanas não manipular analgésicos devem ser usados, e s/n, a base de codeína (Tylex). Calor local. Lembrar do secador de cabelo - gotas otológicas, sempre com um veículo em solução ácida (ácido acético, com ou sem corticóides e/ou solução de Burow, ou seja, acetato de alumínio à 3%), que diminuem o edema do canal, restaura o pH fisiológico e invialbiliza Pseudomonas Nos nadadores c/ recorrência, utilizar "plug" de silicone e gotas de ácido acético 2% em propilenoglicol (ou 8 gotas de vinagre em 10 ml de álcool comun). desvantagens dos ATB tópicos: sensibilidade cutânea ( principalmente neomicina) e seleção de cepas resistentes e fungos desvantagens dos CTC: prolongamento do quadro, pelo efeito antiinflamatório, permitindo crescimento dos microrganismos. gotas oftalmológicas são menos viscosas e podem ser utilizadas quando o CAE está muito edemaciado. Nestes casos, também pode ser inserido um filete p/ curativo de gelfoam, algodão, um pedaço de Merocel, por +/- 5 dias e saturada com gotas várias vezes ao dia. Por capilaridade, atingirá o restante do CAE. Se não há possibilidade de colocação do curativo, utiliza-se a solução de Burow para diminuir o edema até ser possível a colocação do mesmo. Uso de ATB sistêmicos é controverso. A maioria dos casos de otite externa por Pseudomonas responde a gotas otológicas. Considere p/ casos severos alguma quinolona (ciprofloxacina 500mg, EV ou VO, 12/12h x 10 dias) ou CEFOPERAZONA (Cefobid) , CEFTAZIDIME (Fortaz), IMIPENEM + CELASTATINA. Após a diminuição do edema deve ser realizada limpeza do CAE ao microscópio ou otoscópio..

OEDA

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0tite Externa Aguda Localizada ( Furunculose)
• • • geralmente é causado por Staphylococcus aureus, que gera pequenos abscessos nos folículos pilosos, ppte na porção póstero-superior e lateral, à entrada do meato. qc: desconforto ao tocar a área acima do tragus, com uma área avermelhada e elevada na parte lateral do cae, profunda e difusa ou superficial e pontuda, a depender do momento do exame. não há perda auditiva ou otorréia. tratamento: se o abscesso está flutuando, pode ser realizada uma punção com agulha grossa e a seguir gotas/ cremes com atb. podem ser utilizados atb sistêmicos nos estágios iniciais, enquanto não ocorreu a drenagem. opções: cefalexina, cefalotina, ciprofloxacim, sulfa e oxacilina

Impetigo
• • • • S. aureus e menos frequentemente, Streptococcus pyogenes, por manipulação com dedos contaminados, ocorrendo na entrada do CAE , espalhando-se para a orelha externa. Altamente contagiosa, mais frequente em crianças descuidadas, acompanhado lesões em outras partes do corpo. QC: uma pequena bolha, que após drenar secreção amarelada, resseca e forma uma crosta.
Tratamento :

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medidas de higiene (unhas curtas e lavagem das mãos) debridamento com antisséptico seguido pela aplicação de cremes com neomicina + bacitracina (Nebacetim), ácido fusídico (Verutex), ácido pseudomônico (Bactroban).

Erisipela
• • • • Streptococcus pyogene, envolvendo a derme e tecidos mais profundos e por isso, acompanhados de febre e toxemia. é uma celulite estreptocócica, que pode ocorrer pela auto-inoculação ao usar cotonete ou similar. qc: dor, edema, toxemia. a lesão é uma área avermelhada de celulite que se espalha para face sem respeitar limites anatômicos. tratamento: - se a lesão é extensa e há toxemia importante devemos hospitalizar. - calor local (compressas, por exemplo) - atb: peni crist (100.000ui/kg/d, ev, 4/4h x 10d), oxacilina (200mg/kg/dmáx de 12gr/d- x 10-14d) e peni + oxa.

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Pericondrite e Condrites da Orelha
• • • Ppte Pseudomonas, Strepto e Stafilo, infiltrados após laceração cirúrgica ou traumática, quando o pericôndrio está separado da cartilagem ou se a cartilagem está exposta. QC: na ausência de uma ferida aberta infectada, pode ocorrer um edema difuso da orelha. Pode gerar febre e calafrios. Tratamento: - se existir um abscessso, drenar e deixar aberto para cicatrização por segunda intenção. - se a ferida for aberta, deve ser reexplorada e debridada. Cartilagem desvitalizada deve ser retirada até tecido são. Aplicar gaze com medicação tópica. Compressão com filme de RX por uns 15 dias e a seguir, molde em acrílico com formato da hélice por 6 meses no mínimo. - ATB EV ou VO, que cubram anaeróbios e aeróbios, ajustados à cultura logo que possível. Avaliar necessidade de cobertura para tétano e raiva. Opções: Clinda, cefoxitina, cloranfenicol, peni crist

Otite Externa Crônica
• • • • Asteosis (falta de cerumem) é comum podendo ser causa ou consequência. Outros predisponentes: atrofia senil da epiderme, irritação crônica por manipulação ou alergia/eczema. Isto gera condições p/ bactéria se desemvolverem, ppte comensais como o S. Epidermides. QC: ao contrário de dor, há tipicamente prurido e irritação. O CAE tem aparência seca e de certo modo atrófica. Infecção crônica de longa data pode gerar estenose de CAE. Tratamento: - considerar fatores como secura, atrofia, irritação crônica. Assim, evitar limpeza através de objetos e cotonetes. - infeccões repetidas: usar soluções acidificantes, com esteróides e antibióticos. As gotas auriculares são capazes de esterelizar a superfície do epitélio. Mas os autores já encontraram bactérias vivendo abaixo de 6 camadas de cels epiteliais. Assim, o uso deve muitas vezes ser prolongado para termos sucesso a longo prazo. - se estenose: pode-se tentar cauterização e/ou tto cirúrgico (broqueamento do CAE e enxertia de pele, e se mesmo assim estenosar pode tentar injeção de CTC). - para os casos de queratose obliterante, há a opção: AAS ..................0.02% Propilenoglicol.......qsp Usar 3 semanas ao deitar e a seguir, 3 meses por dias alternados. - P/ nadadores: idem + Betamentasona 0.1% e fazer 3 meses continuamente ao deitar.

Otomicose
• • • • • geralmente causadas por aspergillus (ppte flavus, niger e.fumigatus que formam esporos amarelos, pretos/marrons e cinzas). as cândidas mais frequentes são c. albicans e c. parapsilosis. existem três tipos de otomicose: colonização não patogênica: hifas envolvem cerumem e debris da pele, ppte por aspergillus e em cavidades mastóideas descuidadas. o tratamento é a limpeza sob otomicroscopia. micoses profundas: raras, observadas em pacientes com aids (otomicose invasiva ) e pneumonia fúngica. o cae encontra-se preenchido por tecido de granulação que é aderente, doloroso e friável. tto: anfo micose superficial: a mais comum. são predisponentes: - infecção crônica e uso de gotas com ctc e atb por tempo prolongado. - evidência de micose em outro local do corpo (p.ex: .candidiase mucocutanea). - dm - outras doenças que afetam a imunidade. - otoscopia: no caso de aspergillus, o cae fica preenchido por queratina macerada, com pontos pretos ou amarelados. os casos de candida tem aparência mais variada: material branco com aspecto de queijo ou ausência de exsudato, mas pele hiperemiada e edemaciada. - tto: eliminar fatores predisponentes e tratar outros sítios (se existirem) para evitar a reinfecção, limpeza do cae e aplicação de antifúngicos (nistatina, cetoconazol, tolnaftato, miconazol) que podem ser suplementados por vo x 2 semanas (não esquecer que ao se usar cetoconazol vo, avaliar a função hepática e não associar com antihistaminico).

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Otite Externa Maligna
• • • OEM refere-se a infecção progressiva e necrótica por Pseudomonas, ocorrendo em pacientes marasmáticos, idosos, imunocomprometidos e ppte nos diabéticos insulino-dependentes. Lembrar do Aspergillus fumigatus nos HIV Inicia-se como uma otite externa difusa por Pseudomonas, e devido a "defeito" na defesa imune ou uma microangiopatia a infecção não permanece confinada à pele do CAE. Ela se estende pelo CAE até invadir a mastóide, nervo facial e base do crânio. Se o controle não for obtido, a OEM pode ser fatal. Não foi notado aumento da incidência após a AIDS, sugerindo que a “doença microvascular” presente no DM desempenha um papel preponderante sobre a imunodeficiência. QC: otalgia intensa e pior à noite, CAE c/ hiperemia, material purulento, edema e tecido de granulação no assoalho (que ocorre na junção do osso com o canal cartilaginoso e é resultado de osteíte no osso timpânico). A MT e a orelha média geral/e não estão envolvidos. À TC: material ao redor do osso com osteíte. O envolvimento de pares cranianos na apresentação parece ser um sinal prognóstico levando uma mortalidade de pelo menos 50%. Diagnóstico: clínico, auxiliado por mapeamento ósseo (há aumento de captação no osso timpânico e base de crânio). Porém, um mapeamento negativo não exclue OEM O mapeamento com Tc permanece mais tempo; o mapeamento com galio é melhor para seguimento. Lembrar que no HMG: infecção por pseudomonas cursa com leucopenia e uma anaeosinofilia. A TC (Figura AO LADO) mostrou lesão hiperdensa obliterando o MAE, erosão de suas paredes e do rochedo e mastoidopatia inflamatória. O diagnóstico diferencial não descartava lesão neoplásica, porém descartada pela RM. Faz diferencial com osteíte necrotizante benigna (a seguir), neoplasia maligna do MAE e
colesteatoma4 Embora inespecífico, o VHS é um parâmetro para evolução da OEM2,3.

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Nota-se que o esporão de Chaussé, o epitímpano e a articulação incudo-maleolar se encontram íntegras. A mastoidopatia é um processo inflamatório reacional. A TC (Figura 1) mostrou lesão hiperdensa obliterando o MAE, erosão de suas paredes e do rochedo e mastoidopatia inflamatória. O diagnóstico diferencial não descartava lesão neoplásica, porém descartada pela RM. Curva glicêmica, hemograma e VHS: normais A RM pôde excluir neoplasia maligna ou colesteatoma. A evolução da doença e os achados por imagem, indubitavelmente, encerram o diagnóstico de OEM num paciente sem os fatores predisponentes.

Tto: controle do diabetes ou outro gentamicina tópica e ácido acético. debridamento local: curetagem do osso timpânico pode ser adequado em OEM inicial. Ainda: mastoidectomia e ressecção da base do crânio se forem atingidos o facial ou outros pares. O achado cirúrgico é tecido de granulação e flegmão não ocorrendo formação de abscessos. Oxigênio hiperbárico é útil na redução da anaerobiose local. ATB: CIPRO (mínimo de 2 semanas internado + 8 semanas em casa, até normalização do VHS), associação: AMICA + CARBENICILINA. A
ciprofloxacina VO ou a ceftazidima e cefoperazona, EV, associados à ciprofloxacina VO, são as drogas de escolha

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O primeiro sinal de resposta é a diminuição da dor, e outro sinal de melhora é o controle do DM. O tto é até que a infecção tenha resolvido, o que pode levar até 6 semanas EV. Ganha alta com ciprofloxacina e gotas.

Otite Externa Necrotizante Benigna
• • • • • • • • Também conhecida por osteíte necrosante, foi inicialmente descrita por Goufas, em 1954. é uma doença incomum, caracterizada pelo aparecimento de uma ulceração na pele do meato acústico externo, que se aprofunda através de lise óssea, chegando a formar um seqüestro no osso timpânico. É muitas vezes confundida com a otite externa maligna, com neoplasias ou com o colesteatoma do meato e descrita como uma característica peculiar destas doenças, não se dando conta, os autores, de que se trata de uma afecção própria. Nos relatos da literatura, não encontramos referência quanto à predominância em relação a sexo, idade ou raça, embora tenham sido descritos mais pacientes do sexo masculino, com idade superior a 50 anos. Esses pacientes não eram diabéticos, nem tinham qualquer doença otológica pregressa Apresentavam história de otorréia, que variava de um a seis meses, estando ou não associada a prurido, otalgia e perda auditiva. Tem semelhança clínica com a osteoradionecrose, mas os pacientes negam em suas histórias radioterapia local. Usualmente, manifesta-se por uma otorréia crônica não dolorosa, com ulceração do assoalho do meato acústico externo, circundada por áreas de necrose óssea. Sua etiologia ainda é desconhecida, sendo provavelmente multifatorial, relacionada a anormalidades vasculares ou ao trauma repetido do meato acústico externo. Parece ter relação com anormalidades vasculares dessa região; provavelmente devido a alterações congênitas do osso timpânico. Cremos, todavia, que algum fator desencadeante, como o trauma, libere na região citocinas osteolíticas que desenvolvem o quadro necrótico. Seu tratamento é clínico, mas eventualmente pode ser cirúrgico.

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APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO • A. S. M., com 84 anos de idade, de cor branca, referiu quadro de eliminação de secreção purulenta pelo meato acústico externo esquerdo, indolor, há quatro meses, sem quaisquer outras queixas otorrinolaringológicas. • Não relatou história de diabetes mellitus, ou de radioterapia prévia ou ainda qualquer passado de doença otológica. • Ao exame otorrinolaringológico, apresentou-se sem paralisia facial, hiperemia ou dor à palpação retroauricular. • No meato acústico externo, notamos erosão de mais ou menos 1 cm, na região póstero-superior, que se comunicava com a cavidade da mastóide; cuja mucosa apresentava-se com aspecto normal (seta) • Não havia tecido de granulação no meato, migração ou retenção de pele ou seqüestro ósseo. A membrana timpânica tinha características anatômicas normais. • Na tentativa diagnóstica, foram realizados alguns exames complementares que mostraram glicemia de 88 mg%, cintilografia óssea (Gálio 67) com discreta captação e ausência de crescimento de microorganismos patógenos à cultura da secreção do meato acústico externo. • A biópsia da borda da erosão revelou processo inflamatório crônico inespecífico (PICI) e a tomografia computadorizada de ossos temporais mostrou uma comunicação do meato acústico externo com a cavidade da mastóide que se apresentava bem arejada (abaixo). • Sua otorréia cessou com tratamento local, mas a, descontinuidade do meato persistiu, tendo o paciente retornado à sua cidade natal sem queixas

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Otite Externa Necrotizante Benigna
DISCUSSÃO • Sua lesão parecia-nos mais semelhante à provocada por radioterapia (osteoradionecrose) mas o paciente negava este fato. Outra possibilidade seria a otite externa necrosante maligna, mas o paciente não ser diabético, a cintilografia com Gálio 67 foi de discreta captação e não se observou o crescimento de Pseudomonas aeruginoso ou de Stafilococcus aureus, os agentes mais comuns nessa doença. Sua biópsia foi negativa para qualquer neoplasia e não havia migração de pele para a mastóide, quer macroscopicamente, quer histologicamente. • As descrições na literatura, normalmente, apresentam casos com necrose no osso timpânico; porém, nosso paciente a apresentava na região do meato correspondente ao processo mastoídeo. • Face a isso, levantamos a hipótese de otite externa necrosante benigna. • não há um consenso acerca de um tratamento que possa ser considerado o mais adequado. Eventualmente, o uso de gotas auriculares. • Recentemente, foi proposto um tratamento cirúrgico que consistiria em removerse o osso necrosado por meio de curetagem ou pelo uso de brocas, com a colocação de fáscia do músculo temporal sobre o meato acústico externo, para promover a reepitelização dessa região. • O diagnóstico diferencial:  otite externa necrosante maligna  neoplasia maligna do meato acústico externo  osteo-radionecrose do osso temporal  colesteatoma do meato acústico externo. • Alguns autores afirmaram que a importância de se fazer o diagnóstico preciso dessa doença residiria no fato de diferenciá-la da otite externa necrosante maligna, cujo tratamento é totalmente distinto • COMENTÁRIOS FINAIS • A otite externa necrosante benigna, também conhecida como osteíte necrosante benigna do meato acústico externo, é uma doença rara descrita, que acomete principalmente o osso timpânico .

apud Wormald, 1994, modificado

Infecções herpéticas
• • • ppte Herpes zoster (reativação da infecção do vírus da varicela, que estava latente nas raízes nervosas). O fator de reativação nem sempre é conhecido. São relacionados: estresse e diminuição da função imune. QC: bolhas iniciam-se como pápulas vermelhas que se vesiculam e então formam crostas. Ficam agrupadas, confinadas a dermátomos específicos, mais encontradas na concha e na parte superior do conduto, por vezes podendo envolver a parte inferior da orelha e o lóbulo e a parte adjacente do pescoço. A síndrome de Ramsay Hunt ( Herpes zoster otico ) se apresenta com as lesões de pele + perda auditiva/ vertigem + paralisia facial. Tto: - debridamento das lesões, evitando infecções secundárias - antivirais (Aciclovir): 800mg (400 se cça) VO 6/6h 10 dias. Hidratar bem. - prednisona oral: recomendada para reduzir a incidência de neuralgia pós herpética. Usar 1mg/kg/dia (máx de 60), por 2 semanas, diminuindo após 1 semana.

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Miringite bolhosa
• • • • . agente desconhecido (vírus? Micoplasma pneumoniae?), associado à virose respiratória alta. Por isso, mais comum no inverno. Envolve a MT e o canal adjacente, podendo gerar perfuração da MT. QC: dor intensa. Há vesículas avermelhadas na superfície da MT, que convergem para formar bolhas, preenchidas por líquido amarelo. Pode ocorrer formação de secreção na orelha média e perda NS reversível. Tto: tópico, analgésicos e antibióticos (eritromicina). Abertura de bolha com faca de paracentese pode aliviar a dor em alguns casos.

Miringite granular
• • • • etiologiadesconhecida. Infecciosa? Traumática? Há granulação discreta ou exuberante sobre a MT e fundo do CAE. QC: desconforto e hipoacusia, que podem ser acompanhados otorréia recorrente discreta. Tto: - Remoção de áreas de granulação por curetagem ou cauterização com nitrato de prata. - Lesões mais extensas são piores e apesar de medidas agressivas com ATB tópicos, CTC, persistem sem mudança. Outros progridem com inflamação e obliteração do CAE, formando fundo falso após epitelização.

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