Familiar

PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA PREFEITO CARLOS ALBERTO RICHA VICE-PREFEITO LUCIANO DUCCI SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE SECRETRIO MICHELE
CAPUTO NETO SUPERINTENDENTE EDIMARA FAIT SEEGMLLER DIRETORA DO CENTRO DE INFORMAES EM SADE ELIANE REGINA VEIGA CHOMATAS
3 EDIO - DEZEMBRO DE 2005
Produo, distribuio e informaes: SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE CURITIBA Centro de Informao em Sade CIS Coordenao do Programa Me Curitibana Coordenao de Normas Tcnicas e Sistema de Informao em Sade Endereo: Av. Joo Gualberto, 623, 3 andar, Torre A CEP 80.030-000 Curitiba, Paran, Brasil. Telefone 0xx41 33509455 FAX 0xx41 33509498 E-mail: maecuritibana@sms.curitiba.pr.gov.br Edio - 2005 Dados internacionais de catalogao na publicao Bibliotecria responsvel: Mara Rejane Vicente Teixeira Boza Jimenez, Edvin Javier Planejamento familiar / Edvin Javier Boza Jimenez, Mrcia Luiza Krajden, Raquel Ferreira Scholz Uhlig ; co-autores Ana Maria Cavalcanti ... [et al]. 3. ed. - Curitiba : Secretria Municipal da Sade, 2005. 98 p.: il. ; 30 cm Inclui bibliografia. 1. Planejamento familiar. 2. Ginecologia. 3. Protocolos mdicos. I. Krajden, Mrcia Luiza. II. Uhlig, Raquel Ferreira Scholz. III. Cavalcanti, Ana Maria. IV. Programa Me Curitibana. V. Ttulo. CDD ( 21ed.) 304.66
Proibida a reproduo sem autorizao da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba
PARTICIPAO ESPECIAL
Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia do Paran Sociedade Brasileira de Urologia - Regional Paran Universidade Federal do Paran
Servio de Reproduo Humana - Departamento de Tocoginecologia
AGRADECIMENTO Agradecemos a todos os Servidores da Prefeitura Municipal de Curitiba que participaram da concepo e reviso deste Protocolo e tambm aos que com seu trabalho e dedicao fizeram do Programa de Planejamento Familiar, uma realidade. s Sociedades Cientficas, Universidades e Profissionais de Sade, bem como ao Conselho Municipal de Sade, parceiros que permitiram esta realizao, nosso reconhecimento.
Programa Me Curitibana
Planejamento Familiar
Sumrio
1. OPERACIONALIZAO
1.1.Abordagem geral do Planejamento Familiar no municpio de Curitiba ............ 16 1.2.Aes em Planejamento Familiar .................................................................... 17 1.3.Critrios de Elegibilidade Mdica .................................................................... 18 1.4. Ateno ao Planejamento Familiar ................................................................. 19 1.5. Fluxograma do Planejamento Familiar ........................................................... 20
2. ASSISTNCIA
2.1.Quanto avaliao da mulher ........................................................................ 23 2.2.Quanto ao contedo educativo ...................................................................... 25
PR-CONCEPO
3. INFERTILIDADE
CONJUGAL
3.1. Quanto avaliao da infertilidade ............................................................... 31 3.1.1. Avaliao do casal ....................................................................................... 32 3.2. Abordagem teraputica .................................................................................. 33 3.3. Infertilidade Feminina .................................................................................... 33 3.3.1. Avaliao da mulher ................................................................................... 35 3.3.2. Abordagem teraputica ............................................................................... 38 3.4. Infertilidade Masculina ................................................................................... 39 3.4.1. Avaliao do homem .................................................................................. 40 3.4.2. Abordagem teraputica ............................................................................... 42 3.5. Critrios de encaminhamento ........................................................................ 42 4.1. Quanto avaliao da mulher/docasal .......................................................... 45 4.2. Quanto ao contedo educativo ..................................................................... 46 4.3. Quanto aos mtodos anticoncepcionais ........................................................ 47 4.3.1. Mtodos Naturais ....................................................................................... 48 4.3.2. Mtodos de Barreira ................................................................................... 55 4.3.3. Mtodos Hormonais ................................................................................... 59 4.3.4. Dispositivo Intra-Uterino ............................................................................. 65 4.3.5. Mtodos Definitivos .................................................................................... 68 4.3.6. Anticoncepo de Emergncia .................................................................... 73 4.3.7. Anticoncepo Ps-parto e Ps-abortamento ............................................. 74 4.3.8.Anticoncepo no Climatrio ....................................................................... 76 4.3.9. Anticoncepo na Adolescncia .................................................................. 78 4.3.10 Anticoncepo e Doenas Sexualmente Transmissveis .............................. 82
4. ASSISTNCIA
ANTICONCEPO
ANEXOS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Apresentao
Curitiba, a capital do Paran conta, segundo censo de 2005, com 1.757.903 habitantes; e vem nos ltimos 35 anos, mudando o seu perfil.Tornou-se plo de uma regio metropolitana dinmica, que busca conquistar seu espao dentro do cenrio nacional e internacional. Durante sua histria, Curitiba recebeu um grande fluxo de imigrantes europeus, especialmente italianos, poloneses, alemes e ucranianos. Nas ltimas dcadas recebeu migrantes de reas rurais e pequenas cidades do interior do estado, assim como estudantes e empresrios de todo o pas. Implantou, a oeste da cidade, a regio industrial e atraiu investidores de todo o mundo, sendo considerada por muitos a metrpole brasileira que oferece a melhor qualidade de vida e uma das melhores cidades brasileiras para se fazer negcios. Neste novo sculo, Curitiba continuou crescendo, tornando-se totalmente urbana, expandiu-se ao sul, onde ainda h espaos para novas moradias e cresce verticalmente nos bairros centrais e ao longo de suas vias rpidas. A cidade de Curitiba especialmente conhecida por suas solues urbanas inovadoras como os nibus bi-articulados com suas faixas exclusivas, modelo adotado por cidades de outros pases. A rea verde da cidade com 51 metros quadrados por habitante, cerca de trs vezes maior que a rea mnima recomendada pela Unesco. Se na dcada de 70, o municpio chegou a crescer 5,34% ao ano, em 2000 esta taxa caiu para 1,82 ao ano. Assim tambm o nmero de habitantes por domiclio vem decrescendo. Em 1991, tnhamos 3,65 pessoas por residncia e em 2000 esta mdia caiu para 2,93. Curitiba conta com 610.422 mulheres na faixa etria de 10 a 49 anos, e 535.847 mulheres de 15 a 49 anos, No mundo existem 63 pases cuja taxa de fertilidade encontra-se abaixo do nvel de reposio. Uma nao, para manter estvel a sua populao precisa ter uma taxa total de fertilidade (TTF) de 2,1. Em outras palavras, cada grupo de 10 mulheres precisa gerar 21 filhos durante a sua vida reprodutiva para que ocorra a reposio da populao. Quando a TTF cai abaixo de 2,1 o pas fica abaixo da taxa de reposio e a perspectiva de declnio populacional. Hong Kong o pas que atualmente tem a TTF mais baixa, igual a 1. A TTF mdia da Europa atualmente de 1,3 e a do Brasil em 2000 era de 2,3. Em Curitiba no mesmo ano era de 1,98 e em 2004 esta taxa caiu para 1,58. O coeficiente de natalidade (Nmero de nascidos vivos por mil habitantes), manteve-se praticamente estvel entre 1996 e 2000 que eram respectivamente 19,53 e 18,5 nascidos vivos por mil habitantes respectivamente. De 2000 a 2004 baixou de 18,5 para 14,8. O nmero de nascidos vivos em 2000 foi de 29.369 e em 2004 foi de 25.171; revelando uma diminuio de 14.3%.
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Existem vrios fatores que levam reduo do crescimento populacional: entre eles o acesso e o uso de mtodos anticoncepcionais, a urbanizao e a alfabetizao das mulheres. O coeficiente de natalidade tambm est diminuindo nos pases em que e a idade mdia de casamento mais tardia e apresentam altos ndices de divrcio. Curitiba mostra uma posio privilegiada entre as capitais brasileiras, apresenta 44,8% da populao com mais de 11 anos de estudo; uma taxa de alfabetizao de 94,2% para pessoas de mais de 10 anos de idade; o nmero de domiclios ligados rede geral de esgoto sanitrio ou com fossa sptica de 92,9% e a cobertura para a coleta de lixo chega a 99,5% do territrio municipal (Censo 2000). Este quadro geral mostra uma clara tendncia de cidade de Curitiba para firmar-se enquanto capital social moderna, em fase de estabilizao demogrfica. Apesar de o Programa de Planejamento Familiar existir desde 1989, observa-se que o coeficiente de natalidade reduziu em nossa cidade quando em 1999, o Programa de Planejamento Familiar foi efetivamente implantado, com todos os mtodos disponveis. Desde o incio do Programa de Planejamento Familiar foram realizados vrios treinamentos e jornadas de atualizao para os profissionais de sade envolvidos no atendimento da sade reprodutiva da populao; e trabalhos em escolas atravs do Programa Adolescente Saudvel e da Coordenao Municipal de DST/Aids, visando reduzir a gravidez precoce e doenas sexualmente transmissveis. Em 2004 foi realizada uma campanha visando alertar a populao e os profissionais de sade para a importncia do Planejamento Familiar no risco reprodutivo; visando diminuir a gravidez de risco e conseqente reduo mortalidade materna. Oportunizar escolhas responsveis no tempo/espao da vida cidad funo do poder pblico. A Secretaria Municipal da Sade, reconhecendo o direito e a vontade dos habitantes da cidade, re-edita o Protocolo de Planejamento Familiar, que integrado ao Protocolo de Pr-natal, Parto e Puerprio do Programa Me Curitibana e ao Protocolo Adolescente Saudvel, esto contextualizados ao Sistema Integrado de Servios de Sade. Com tais aes pretende-se, principalmente salvar vidas, e reduzir gravidez precoce, gestaes indesejadas e morbimortalidade materna e infantil.
Michele Caputo Neto Secretrio Municipal da Sade
Introduo
Este Protocolo de Ateno ao Planejamento Familiar mais um passo da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba na padronizao das condutas, permitindo seu acompanhamento, avaliao e retroalimentao. A Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, no que diz respeito ao Planejamento Familiar, preconiza a educao continuada assim como a avaliao e o monitoramento das variveis que possam interferir na sade reprodutiva dos casais/mulheres residentes no municpio. O objetivo maior a humanizao do atendimento e a qualificao da ateno ao planejamento familiar em suas vrias etapas pr-concepo, infertilidade e anticoncepo; com avaliao e assistncia priorizada ao risco reprodutivo, visando a reduo da morbi-mortalidade materna e neonatal. O resultado dessa poltica, associada assistncia ao pr-natal, parto, puerprio e recm-nascido, culmina com a reduo das complicaes evitveis durante o pr-natal, parto e o puerprio, em decorrncia da assistncia qualificada e priorizada a todas as etapas, que englobam desde a pr-concepo at o puerprio e ateno criana. Os casais bem orientados e assistidos conseguem manter suas famlias dentro dos limites por eles planejados, assim como dar a elas uma melhor qualidade de vida. As aes de assistncia, preveno e promoo de sade das pacientes de risco que querem engravidar, permitem o monitoramento e o diagnstico precoce de complicaes e intercorrncias que podem comprometer a sade materno-infantil. J para as mulheres/casais de risco que no desejam engravidar, o programa de anticoncepo se prope a orientar e a garantir a oferta do mtodo de anticoncepcional mais adequado. Dentre estes mtodos, os definitivos sero indicados considerando-se critrios pr-estabelecidos pelo Ministrio da Sade e pela Secretaria Municipal da Sade de Curitiba.
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Operacionalizao
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1.1. ABORDAGEM GERAL DO PLANEJAMENTO FAMILIAR NO MUNICPIO DE CURITIBA
POPULAO ALVO:
Mulheres/homens em idade frtil.
POPULAO PRIORIZADA:
Mulheres que apresentem um ou mais fatores de risco reprodutivo relacionados a seguir: Idade acima de 35 anos e menor que 16 anos; Escolaridade menor que a 4 srie do ensino fundamental; Antecedentes obsttricos desfavorveis, tais como abortos, mortes fetais e neonatais; Recm nascidos com baixo peso ao nascer, pr-eclampsia, malformaes congnitas, cerclagem, amniorrexe prematura, trabalho de parto prematuro; Doenas crnicas (Risco reprodutivo severo): Hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, doena renal, cardiopatia, doenas auto imunes, pneumopatias, hepatopatias, infeco HIV/AIDS e outras doenas sistmicas graves; Uso/abuso de drogas: benzodiazepnicos, anticonvulsivantes, tabagismo, alcoolismo e outras drogas lcitas e/ou ilcitas; Obesidade e desnutrio.
1.2. AES
EM PLANEJAMENTO FAMILIAR
As aes de planejamento familiar devem estar voltadas para a populao em idade frtil, assegurando continuidade no atendimento e avaliao. A Equipe de sade deve estar motivada, treinada e organizada para dar assistncia sade reprodutiva da populao, com intervenes preventivas, educativas e teraputicas, garantindo um servio de qualidade. Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado proporcionar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas (Constituio Brasileira, 1988). Os elementos fundamentais na qualidade de ateno so: escolha livre de mtodos, informao completa para os usurios, competncia tcnica de quem dispensa os mtodos, boa relao usurio-servio, acompanhamento adequado e a integrao do planejamento familiar ao atendimento em sade reprodutiva. A ao educativa em planejamento familiar deve ser realizada em pequenos grupos, usando metodologia participativa, tendo o objetivo de estabelecer um processo contnuo de educao, que vise trabalhar a ateno integral, focalizando outros aspectos da sade reprodutiva, tais como a sexualidade, conhecimento do corpo, questes de gnero, vulnerabilidade s doenas sexualmente transmissveis, violncia, direitos sexuais e reprodutivos e tambm sobre as diferentes opes anticoncepcionais, de maneira que o usurio seja capaz de realizar uma escolha livre e informada. Devem ser fornecidas as informaes de maneira clara e completa sobre mecanismo de ao dos anticoncepcionais, modo de uso, eficcia, efeitos colaterais e efeitos no contraceptivos para que o usurio possa ter: Capacidade - habilidade de a pessoa reproduzir-se, regular sua fecundidade e desfrutar de uma vida sexual. Segurana - significa que a regulao da fecundidade, a gravidez e o parto no levem risco para a sade, logo a relao sexual no pode ser de alto risco. Resultado - que no processo reprodutivo, a mulher/casal tenha um filho saudvel e desejado. O principal objetivo destas orientaes possibilitar o direito de decidir quantos filhos quer ter e quando t-los. Quando uma pessoa toma uma deciso baseada em informaes teis e acuradas, ter realizado uma escolha informada.
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1.3. CRITRIOS
DE
ELEGIBILIDADE MDICA
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Os critrios de elegibilidade mdica para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das (os) usurias (os) de mtodos anticoncepcionais. Consiste em uma lista de condies das (os) usurias (os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos. As (os) clientes devem ser informados (as) de que existem condies mdicas que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos. A lista dos critrios de elegibilidade mdica dividem-se em quatro categorias:
OMS 1: OMS 2:
O mtodo pode ser usado sem restries.
O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha do mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
OMS 3:
O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio.
OMS 4:
O mtodo apresenta um risco inaceitvel.
1.4. Ateno ao planejamento familiar

DIREITO REPRODUTIVO
A lei n. 9.263 de 12 de janeiro de 1996, que regula o pargrafo 7 do artigo 226 da Constituio Federal do Brasil, considera o planejamento familiar como direito de todo cidado, englobando o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Cabe s instncias gestoras do Sistema nico de Sade garantir ateno integral sade, no que diz respeito a concepo e contracepo, atravs de aes preventivas e educativas, utilizando-se de mtodos e tcnicas prescritos aps avaliao, acompanhamento clnico e orientaes prvias sobre os riscos, as vantagens, desvantagens e a eficcia de cada mtodo. Em 1968 a anticoncepo foi reconhecida mundialmente como Direito Humano Bsico. Em 1979 foi caracterizada como ao bsica de Sade Pblica e no perodo de 1974 a 1994, nas Conferncias Mundiais sobre Populao, os princpios bsicos de planejamento familiar foram constitudos como: A poltica demogrfica de soberania de cada pas; A deciso sobre o nmero e o espaamento dos filhos direito inalienvel do indivduo e/ou do casal; A funo do Estado restringe-se garantia do exerccio deste direito (informao e acesso), bem como vigilncia sanitria ao uso de metodologia conceptiva e anticonceptiva; O planejamento familiar deve ser implementado em um conjunto de aes que visam assistncia integral sade; Nenhum procedimento na rea de planejamento familiar totalmente incuo, exigindo como responsabilidade coletiva contnua avaliao dos usurios por pessoal capacitado, com qualidade e resoluo.
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1.5. FLUXOGRAMA
DO PLANEJAMENTO FAMILIAR E RISCO REPRODUTIVO

Mulheres em idade frtil
20
Presente
Avaliao do risco reprodutivo
Ausente
Avaliao pela equipe de sade

Sim
Deseja engravidar
No
Deseja engravidar
Sim No
Assistncia pr-concepo
Assistncia contracepo
Orientaes gerais Avaliao mdica Assist. pr-concep.
Assistncia contracepo
Caracteriza infertilidade?
Sim No
Avaliao geral Encaminhamento especialidade
Acompanhamento por 12 meses *Insucesso carac. Infertilidade
Obs.:* considerar a idade dos cnjuges e as condies encontradas durante a avaliao clnica de ambos
Assistncia Pr-Concepo
A sade do casal exerce impacto na fertilidade e na gestao, portanto, a assistncia pr-concepo tem o objetivo de orientar e assistir as mulheres/ casais em idade frtil, que desejam engravidar, com o intuito de prevenir eventos que possam alterar a evoluo saudvel de uma futura gestao.
2.1. QUANTO AVALIAO DA MULHER

A equipe de sade dever, ao assistir os casais, prevenir, detectar e tratar fatores que possam interferir na fertilidade e na concepo. Para tanto, toda mulher, residente em Curitiba, que desejar engravidar e procurar os servios de sade do municpio dever: Ser orientada a anotar o primeiro dia dos seus ciclos menstruais subseqentes. Esta atitude diminui significativamente o nmero de mulheres que desconhece a data da ltima menstruao, comprometendo posteriormente o clculo da idade gestacional; Passar por avaliao de enfermagem com aferio dos dados vitais e do peso pr-gravdico. Aquelas que apresentarem desnutrio, sobrepeso ou obesidade e/ou alteraes dos dados vitais devero ser encaminhadas consulta mdica; Realizar o exame preventivo de cncer de colo uterino, caso no o tenha feito h mais de um ano; Ser avaliada quanto presena de patologias crnicas que necessitem de uso prolongado ou mesmo espordico de medicao que possa comprometer a fertilidade, a concepo e o feto: - Quimioterpicos - provocam alteraes das funes ovarianas e testiculares, menopausa prematura e azoospermia; - Ltio - causa ablao da tireide fetal; - Antagonistas dos folatos - aumentam o risco de malformaes do SNC (o uso prolongado dos anticoncepcionais hormonais pode acarretar diminuio da absoro do cido flico); - Prednisolona; - Warfarin; Adequar sua situao vacinal (rubola, ttano e hepatite B) aps avaliao pela equipe de sade.
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Vacinar todas as mulheres que:
RUBOLA:
no tenham sido vacinadas anteriormente; no possam comprovar imunidade anterior por doena ou vacina atravs de documentos confirmatrios (carteira vacinal, carteira de gestaes anteriores, pronturio mdico).
TTANO:
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A) No vacinada ou no sabe informar passado vacinal: Fazer 3 doses de TT ou DT com intervalos de 30 dias ou pelo menos duas doses na gestao e a terceira 180 dias aps a primeira. B) Com vacinao incompleta (tendo recebido uma ou duas doses de DPT, DT ou TT): Completar o nmero de doses para trs, obedecendo o intervalo de 30 dias, ou pelo menos duas doses na gestao e a terceira 180 dias aps a primeira. C) Vacinada com esquema completo, ltima dose h menos de cinco anos: Nenhuma dose a aplicar. D) Vacinada com esquema completo, ltima dose h mais de cinco anos: Aplicar uma dose de reforo to logo seja possvel.
HEPATITE B:
Menores de 20 anos ou que apresentem fator de risco com maior vulnerabilidade doena.
SER ASSESSORADA QUANTO PRESENA DE FATORES DE RISCO GENTICO, TAIS COMO:

Idade materna e/ou paterna avanada; filhos afetados em gestaes anteriores; antecedentes de familiares com doena gentica; caractersticas tnicas especiais.
SER
AVALIADA QUANTO AO RISCO REPRODUTIVO:
A mulher caracterizada como de risco reprodutivo dever ter seu desejo de gestar respeitado pelos servios de sade. Contudo, responsabilidade do servio orientar o casal sobre os riscos presentes na gestao, tanto para a me quanto para o beb; As mulheres com risco reprodutivo devem ser priorizadas no programa de assistncia concepo e encaminhadas para avaliao e acompanhamento mdico peridico, com o intuito de detectar precocemente, prevenir e tratar possveis complicaes; Naquelas com doenas crnicas, o acompanhamento fundamental para uma maior efetividade das aes no controle das doenas.
2.2. QUANTO AO CONTEDO EDUCATIVO:

As mulheres/casais devero receber informaes educativas, individuais ou coletivas, que orientem sobre a maternidade/paternidade segura. Para tanto, as equipes de sade devem abordar, minimamente, os temas descritos a seguir:
INFORMAES SOBRE SADE E REPRODUO:

A importncia do ambiente familiar harmnico para a chegada de um novo membro; A importncia do planejamento familiar na morbimortalidade materna e neonatal. Deve-se incentivar o casal a: Planejar o nmero de filhos que pretende ter; Planejar para que as gestaes ocorram, preferencialmente, dentro da faixa etria preconizada como de menor risco (20 a 34 anos); Planejar o espaamento mais adequado entre as gestaes (preconiza-se 24 meses de intervalo). Informaes bsicas sobre o aparelho reprodutor feminino e masculino e sobre a fertilidade - reconhecimento do perodo frtil na mulher, concentrao das relaes sexuais nesse perodo etc.; A importncia da qualidade de vida sobre a sade em geral e sobre a fertilidade, atividade fsica peridica, lazer, medidas anti-estresse, alimentao etc.; A importncia da dupla proteo, contra gravidez e DST/AIDS A necessidade do conhecimento do mtodo de anticoncepo de emergncia
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ORIENTAES GERAIS SOBRE ALIMENTAO:

A importncia da alimentao balanceada: Os padres normais para uma alimentao saudvel incluem uma dieta adequada em protenas, vitaminas, minerais e fibra alimentar, no devendo conter quantidades excessivas de calorias, gordura total, gordura saturada, colesterol, sdio, acares adicionados e lcool. Para tanto, orienta-se a ingesto de carnes, ovos, leite, feijo, frutas, verduras, arroz, massas, po, feijo, cereais integrais etc. Com o objetivo de reduzir o consumo de gorduras saturadas e de colesterol, orienta-se a reduo do consumo de manteiga, gordura da carne, gema de ovo, nata, queijo amarelo, frituras etc. O consumo de bolos, sorvetes, doces, conservas, embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, apresuntado, mortadela e outros) e temperos prontos tambm deve ser moderado;
Incentivo ao consumo de alimentos ricos em ferro para preveno de anemia. Orienta-se o consumo de vsceras (especialmente o fgado), carnes, feijo e vegetais verde-escuros, como couve, brcolis, folhas de nabo e almeiro. A vitamina C favorece a absoro do ferro; sendo assim, interessante ingerir, durante as refeies, frutas ctricas como a laranja e o limo, na forma de suco ou sobremesa. O ch e o caf prejudicam a absoro do ferro; desta forma, no devem ser tomados logo aps as refeies, respeitando-se um intervalo de aproximadamente 2 horas; Incentivo ao consumo de alimentos com alto teor de cido flico para preveno de malformao congnita do tubo neural - folhas verde-escuras, banana, leite, carne de gado, laranja, cereais em geral (arroz, soja, feijo etc.).
PREVENO DE OBESIDADE
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Para as mulheres de baixo peso, na ausncia de doenas associadas, recomendase a ingesto de alimentos que forneam energia. Deve-se orientar lanches entre as refeies principais, com po ou biscoitos com margarina, por exemplo. Tambm recomenda-se o repouso, 20 a 30 minutos no perodo da manh e 20 a 30 minutos no da tarde, para reduzir o gasto energtico com atividade fsica. Este repouso no deve significar reduo da jornada de trabalho e sim da atividade fsica. Para aumentar o teor calrico da dieta a um baixo custo, recomenda-se acrescentar no almoo e no jantar uma colher de sopa de leo de soja, farinha de mandioca e meio pozinho (inclusive no caf da manh) e aumentar a poro de arroz; Para as mulheres com sobrepeso ou obesas, preconiza-se restrio dos alimentos energticos, de acordo com o peso que se pretende alcanar. Orienta-se o no consumo de acares e doces e a reduo ou eliminao de massas, po, bolachas, frituras. Recomenda-se tambm a prtica de caminhadas dirias; Cuidados com o consumo excessivo de cafena - a cafena provoca aumento da resistncia vascular corporal, uterina e ovariana contribuindo para uma menor taxa de implantao e um maior nmero de abortamentos espontneos; Tabagismo, alcoolismo e drogadio e as conseqncias para o casal e o beb diminuio da fertilidade, maior incidncia de abortos, crescimento intra-uterino retardado e bebs de baixo peso, malformao congnita, parto prematuro e morte perinatal.
E DESNUTRIO:
PREVENO DE DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS ATRAVS DE ORIENTAO DA PRTICA DE SEXO SEGURO PELO USO DE PRESERVATIVOS:
Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV/Aids); Sfilis; Gonorria; Clamdia e outras patologias de transmisso sexual.
Assistncia Pr-Concepo PREVENO DE OUTRAS INFECES:

Toxoplasmose Evitar contato com gatos. Evitar manusear os materiais contaminados com as fezes de gatos ou faz-lo com uso de luvas e em seguida lavar as mos com sabo e gua. Alimentar os gatos em casa com carne cozida ou rao. Manter o animal em casa; Evitar consumir carne crua ou mal cozida, principalmente de porco e de carneiro; Aps o manuseio da carne crua, lavar as mos e utenslios com gua e sabo ou usar luvas; Retirar a casca de vegetais e frutas ou lav-los com gua e sabo e enxaguar bem antes do consumo; Evitar que moscas e baratas contaminem verduras, frutas, legumes e outros alimentos; Usar luvas para trabalhar com a terra; Evitar leite no pasteurizado. Hepatite B orientao sobre sexo seguro, uso de agulhas descartveis (injees, tatuagens, acupuntura); transfuses sangneas com sangue no contaminado. Vrus da Incluso Citomeglica Lavar as mos cada vez que houver contato com urina, principalmente mulheres que trabalham com crianas que usam fraldas (creches, berrios, escolas pr-primrias) ou tm outro filho pequeno.
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EFEITOS DELETRIOS DE AGENTES QUMICOS E OUTROS PRODUTOS TXICOS SOBRE A CONCEPO E A SADE EM GERAL, ENTRE ELES:
Chumbo -presente nas tintas e vernizes; xido de etileno - usado na esterilizao de materiais cirrgicos e em alguns pesticidas; Agentes encontrados em inseticidas (dibromo cloropropano); Radiao ionizante.
Infertilidade Conjugal
Infertilidade conjugal a ausncia de gravidez em um casal com vida sexual ativa, sem uso de medidas anticonceptivas, em um perodo de um ano ou mais. Entretanto, fatores como a idade dos cnjuges e a presena de condies determinantes de infertilidade podem alterar o prazo estabelecido.
A INFERTILIDADE
Primria- ausncia de gestao prvia; Secundria - falha na capacidade reprodutiva aps uma ou mais gestaes; Esterilidade - incapacidade definitiva em gestar; Abortamento habitual - 3 ou mais abortos espontneos at a idade de 20 semanas de gestao.
SE SUBDIVIDE EM:
3.1. QUANTO AVALIAO DA INFERTILIDADE

A avaliao da infertilidade conjugal engloba uma avaliao minuciosa do casal, j que 1/3 dos problemas se relaciona aos homens, 1/3 s mulheres e 1/3 a ambos. Vrios fatores podem interferir na fertilidade e na concepo e os servios de ateno primria de sade podem orientar e assistir os casais diagnosticados como infrteis, por um perodo determinado, e referir aos servios especializados aqueles que no obtenham sucesso na concepo ou os casos em que, aps avaliao inicial, apresentem critrios para referncia secundria.
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A EQUIPE DE SADE DEVE:
Acolher o casal e dialogar sobre suas dvidas, ansiedades e receios, buscando orientar sobre a importncia do equilbrio fsico e emocional na fertilidade e na concepo; Determinar se o casal supostamente infrtil, devendo ser investigado. Para tanto, utilizar os parmetros descritos a seguir: Casais que estejam tentando engravidar h um ano ou mais com vida sexual ativa e sem uso de medidas anticonceptivas; Casais onde a mulher tenha mais de 35 anos e que estejam tentando engravidar h seis meses ou mais; Encaminhar os casais no considerados infrteis para o programa de assistncia pr-concepo; Informar sobre a investigao a ser realizada pela equipe de sade e sobre os possveis resultados do tratamento. Em geral, 2/3 dos casais com infertilidade conseguem conceber atravs das opes biolgicas existentes;
Realizar avaliao clnica minuciosa do casal e afastar patologias concomitantes; Introduzir contedos educativos, individual ou coletivamente, que orientem o casal: - a identificar o perodo frtil da mulher atravs do mtodo de temperatura basal, do muco cervical ou sintotrmico; - a concentrar as relaes sexuais no perodo frtil; - a eliminar fatores que interfiram com o depsito de smen ejaculado na vagina ou na migrao espermtica no trato genital feminino (duchas vaginais ps-coito, uso de lubrificantes e outros); - a eliminar fatores que interfiram no processo de fertilidade e de concepo (descritos anteriormente nas orientaes de concepo); - encaminhar ao Cenplafan os casais que desejam engravidar por mtodos naturais; (Centro de Planejamento Natural da Famlia - Rua 24 de Maio n 95, sala 05 - Telefone: 41- 3233-8203). encaminhar os casais que requeiram tratamento especializado, dentro de critrios pr-determinados (descritos posteriormente), para servios de referncia.
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3.1.1. AVALIAO DO CASAL

HISTRIA
Dados pessoais de cada um; Tempo de unio; Prtica sexual: Freqncia do coito; Perodo do ciclo menstrual em que ocorrem os coitos; Mtodos anticonceptivos utilizados; Tratamentos anteriores de fertilidade; Antecedentes de cirurgia abdominal; Antecedentes de infeco/DST; Antecedentes de parotidite; Antecedentes de criptoquirdia; Avaliao psicolgica, quando necessrio.
FSICO E COMPLEMENTAR CLNICA:
EXAME
Ser especificado na avaliao da mulher e do homem.
3.2. ABORDAGEM TERAPUTICA

Antes do incio de qualquer tratamento para infertilidade o casal deve ser informado sobre: Os riscos com o tratamento; Os provveis custos do tratamento; Em quanto o tratamento aumenta as chances de conceber; Quantos tratamentos sero necessrios para que se possa conceber; Se este tratamento elimina outras opes; Quais as opes existentes caso este tratamento no obtenha sucesso.
3.3. INFERTILIDADE FEMININA

A infertilidade feminina se relaciona a:
A. DISFUNES
OVULATRIAS
30 a 50% das mulheres com infertilidade tm algum problema ovulatrio. As causas mais freqentes so: - Sndrome dos ovrios policsticos; - Insuficincia ltea; - Elevao das taxas de prolactina: uso de medicamentos como anticonvulsivantes, antidepressivos, consumo de cocana e herona; estresse; hiperestimulao das mamas; - Endocrinopatias: Diabetes mellitus, adenoma de hipfise, alteraes tireoideanas, alteraes de supra-renal, erros do metabolismo; - Anovulao ps-plula: em geral o organismo feminino demora at seis meses para retornar produo hormonal normal; - Menopausa precoce: radioterapia, quimioterapia ou de causa desconhecida; - Fatores imunolgicos: doenas auto-imunes; - Alteraes cromossmicas;
MECNICAS OU NO TRANSPORTE
33
B. ALTERAES
50% das mulheres com infertilidade apresentam problemas plvicos em decorrncia de infeco, aderncia com obstruo e/ou destruio das trompas. As principais causas so: Por fatores vaginais (incidncia de 0,2%): - Infeces; - Anomalias congnitas ou adqiridas;
- Uso de lubrificantes vaginais; - Vaginismo. Por fatores da crvice uterina (incidncia de 10%): - Seqelas de cirurgias e cauterizaes - sinquias, estenose, leses de criptas; - Infeces; - Plipos e miomas; - Malformao congnita; - Fatores imunolgicos e outros; - Ausncia de muco cervical adequado. Por fatores uterinos (incidncia em torno de 5%): - Aderncias aps infeces, curetagem aps abortos; - Leiomiomas (1 em cada 4 mulheres com mais de 30 anos tem mioma uterino), plipos; - Endometrite tuberculosa; - Alteraes congnitas. Por fatores tubo-peritoneais (incidncia em torno de 30 a 50% dos fatores tubrios e 10% dos fatores peritoneais): - DST (principalmente Clamdea e Blenorragia) desencadeando Doena Inflamatria Plvica; - Tuberculose; - Aderncias aps apendicite rota e peritonite; - Endometriose; - Neoplasias; - Iatrogenia; - Cirurgia plvicas anteriores.
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C. ALTERAES
GENTICAS
- Anormalidades cromossmicas; - Malformaes congnitas do aparelho reprodutor feminino.

DE REPETIO (INCIDNCIA DE
D. ABORTAMENTO ESPONTNEO
Uma em cada seis gestaes termina em abortamento espontneo. O caso caracterizado como abortamento habitual ou de repetio quando ocorrerem trs ou mais interrupes espontneas alternadas ou consecutivas da gestao at a idade de 20 semanas. O casal deve ser encaminhado a um servio de referncia especializado. As principais causas so: - Anormalidades cromossmicas; - Anormalidades uterinas - congnitas, miomas ou plipos, sinquias; - Insuficincia ltea;
0,1 A 0,2%)
Incompetncia istmo-cervical, congnita ou iatrognica; Hipotireoidismo, Diabetes mellitus; Colagenoses (principalmente Lupus Eritematoso Sistmico); Fatores imunolgicos; Causas infecciosas - listeriose, micoplasma.
PLVICA
E. ENDOMETRIOSE
A endometriose acomete 40 a 50% das mulheres com infertilidade. Em geral acomete mulheres na faixa etria de 30 a 40 anos e que ainda no tiveram filhos, muitas vezes com histria familiar de endometriose. No se sabe exatamente porque interfere na fertilidade, mas suas conseqncias so aderncias, obstruo tubria e alteraes ovulatrias. A clnica mais freqente dor plvica pr-menstrual, menstrual ou durante o coito com penetrao profunda; dor durante a defecao no perodo prmenstrual e menstrual e menstruao irregular.
FATORES
F. OUTROS
Cerca de 10% dos casais com infertilidade no tm causa conhecida. Acredita-se que os fatores psicolgicos envolvidos possam contribuir para essa condio. Fatores ambientais tambm esto envolvidos na fertilidade, como uso de determinados medicamentos ou substncias e produtos qumicos ou fsicos que interferem na ovulao e na concepo.
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3.3.1. AVALIAO DA MULHER

A avaliao da mulher pelas equipes de sade engloba:
ANAMNESE:
Determinao da ovulao - verificar os registros feitos pela mulher sobre os ciclos menstruais, a temperatura basal e o muco cervical. Caso a mulher no tenha feito acompanhamento anterior no servio de sade ou no tenha feito registros, solicitar que o faa a partir desse momento, com orientao prvia; Sintomatologia presente - dispareunia, vaginismo, galactorria, leucorria, prurido vulvar ou vaginal, ardor, sintomas sugestivos de outras patologias que possam interferir na fertilidade, avaliao do estado mental (ansiedade, medos, expectativas, pessimismo etc.); Desenvolvimento puberal - idade e caracterstica da telarca, pubarca e menarca;
Ciclos menstruais - periodicidade, durao do fluxo, quantidade do fluxo, presena de dismenorria, mudanas nas caractersticas dos ciclos. Ciclos menstruais com perodo menor de 21 dias ou maior de 35 - 40 dias sugerem distrbio hormonal; Vida sexual - comportamento de risco para DST, mltiplos parceiros, uso ou no de preservativos, prticas de higiene ps-coito com duchas vaginais, uso de lubrificantes durante o coito.
ANTECEDENTES
Gestaes anteriores (em unies anteriores ou na atual); Abortos espontneos ou provocados; Gravidez ectpica ou molar; Curetagens anteriores; Infeces puerperais; Hemorragias ps-parto com necessidade de transfuso (Sndrome de Sheehan: necrose hipofisria por isquemia); Filhos afetados por doenas genticas em gestaes anteriores.
MRBIDOS PESSOAIS:
OBSTTRICOS:
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ANTECEDENTES
Mtodos anticoncepcionais utilizados - Anticoncepcional hormonal oral, DIU; Distrbios hormonais anteriores; Doena inflamatria plvica; Doenas sexualmente transmissveis; Cirurgia plvica ou abdominal baixa; Doenas associadas - Diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo, cardiopatias, nefropatias, hipertenso arterial sistmica, tuberculose; Quadros anteriores de anorexia, bulemia, dietas e alteraes freqentes de peso; Tratamentos anteriores ou atuais com uso de hormnios, quimioterapia, radioterapia, drogas antimitticas, anticonvulsivantes, antidepressivos, carboltio, warfarin, antagonistas dos folatos, prednisolona e outros; Tratamentos anteriores para infertilidade e seus resultados.
MRBIDOS FAMILIARES:
ANTECEDENTES
Histria familiar de infertilidade e suas causas; Endometriose; Doenas - hipertenso arterial, Diabetes mellitus, hipotireoidismo , hipertireoidismo, cardiopatias, nefropatias, tuberculose e outras; Antecedentes de familiares com doena gentica.
DE VIDA:
CONDIES E HBITOS
Tabagismo; Drogadio;
Alcoolismo; Exposio freqente a substncias qumicas e outros produtos txicos: Chumbo - presente nas tintas e vernizes; xido de etileno - usado na esterilizao de materiais cirrgicos e em alguns pesticidas; Agentes encontrados em inseticidas (dibromo cloropropano); Radiao ionizante. Ginastas e atletas com treinamentos prolongados e atividade fsica excessiva amenorria da atleta; Estresse e medidas antiestresse.
EXAME FSICO:
Geral: tipo fsico, presso arterial, peso, altura, ndice de massa corporal, distribuio dos plos, presena de acne, comedes e oleosidade; Avaliao da tireide; Avaliao cardiorrespiratria; Exame do abdmen - presena de cicatrizes, visceromegalias, gnglios inguinais; Exame de mamas - forma, simetria, presena de plos, grau de desenvolvimento, gnglios, galactorria, ndulos.
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EXAME
rgos genitais externos - distribuio de plos, conformao da vulva, clitris, intrito vaginal; Exame especular e bimanual; Exame vaginal - forma, presena de septos, lubrificao, cor da mucosa, secreo, sinais de infeco; Colo uterino - forma, posio, mobilidade, sensibilidade, consistncia, presena de secrees, muco cervical; Corpo uterino - posio, forma, tamanho, mobilidade, sensibilidade; Anexos e paramtrio - sensibilidade, consistncia, espessura, massas tumorais, outros achados.
GINECOLGICO:
EXAMES COMPLEMENTARES:
Eritrograma; VDRL; HIV;
Parcial de urina e sedimentoscopia; Parasitolgico de fezes; Tipagem sangunea e fator Rh, caso seja desconhecida ou duvidosa; Colpocitologia onctica; Progesterona plasmtica 3 a 10 dias aps a data prevista da ovulao; Prolactina; Testosterona, DHEA; FSH e LH; Histero-salpingografia.
PESQUISA
TSH, T4 Livre; Glicemia de jejum e ps-prandial; se necessrio, solicitar teste oral de tolerncia glicose; Pesquisa de clulas LE e provas de atividade inflamatria; PPD, investigao de tuberculose; Cultura para micoplasma; Soroaglutinao para listeriose.
DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS:
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3.3.2. ABORDAGEM TERAPUTICA:
Encaminhar para psicoterapia de apoio; caso os fatores emocionais sejam relevantes; Afastamento de fatores ambientais deletrios; Mudana de hbitos de vida; Tratamento das infeces; Hiperprolactinemia - Bromocriptina ou Cabergolina - Fazer controle trimestral e aps seis meses sem gravidez, encaminhar para referncia em infertilidade; Tratamento clnico da endometrite tuberculosa; Tratamento das doenas associadas.
3.4. INFERTILIDADE MASCULINA

A infertilidade masculina incide em 30 a 40% dos casais com infertilidade conjugal e relaciona-se a:
A. PROBLEMAS
NA PRODUO E MATURAO DOS
ESPERMATOZIDES Alteraes da sntese hormonal interferindo na ao das clulas germinativas - medicamentos, malformao congnita, traumas, doenas, fatores deletrios do meio ambiente, doenas sexualmente transmissveis; Destruio das clulas de Sertoli - orquite, toro testicular, traumas, tratamento inadequado da no descida do testculo na infncia; Fatores genticos (10% dos casos); Fatores ambientais - chumbo, mercrio, calor excessivo ao nvel dos testculos (sauna, hidromassagem, fornos, etc.), radiao, estresse, produtos qumicos industriais (conservantes, detergentes fortes, solventes), Consumo de drogas - tabaco, lcool, cocana, maconha e outros; Uso de medicamentos - antidepressivos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, antiulcerosos.
B. PROBLEMAS
NA MOTILIDADE DOS ESPERMATOZIDES Fatores que interferem na produo do espermatozide podem interferir tambm na sua motilidade; Varicocele; Infeces prostticas. OU BLOQUEIO DO SISTEMA DE CONDUO Alteraes congnitas como agenesia de epiddimo; Infeces, blenorragia; Fibrose cstica.
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C. OBSTRUO
D.
PROBLEMAS

DE EJACULAO Distrbios psiquitricos; Paraplegia ou tetraplegia; Distrbios de ordem sexual - Ejaculao prematura, retrgrada ou retardada, distrbios psicossexuais, impotncia sexual; Doenas - Diabetes mellitus, hipertenso arterial, neuropatologias e outras; Medicamentos - ansiolticos (provocam ejaculao retrgrada).
3.4.1. AVALIAO DO HOMEM

A avaliao do homem menos invasiva, mais simples e menos onerosa que a da mulher. Ao se detectar infertilidade o casal deve iniciar investigao ao mesmo tempo, porque ambos podem estar comprometidos.
ANAMNESE:
Idade e caractersticas do desenvolvimento puberal - mudana de voz, pubarca, desenvolvimento do aparelho genital; Fatores emocionais envolvidos; Sintomatologia sugestiva de patologias que possam comprometer a fertilidade e a concepo; Vida sexual: comportamento sexual de risco para DST, mltiplas parceiras, prticas sexuais habituais, distrbios da funo sexual - ejaculao prematura, retrgrada ou retardada, impotncia;
ANTECEDENTES
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MRBIDOS PESSOAIS: Doenas sexualmente transmissveis; Orquite; Criptorquidia; Traumas, tores testiculares; Cirurgias genitais - varicocele, hidrocele e outras; Cirurgias inguinais - hrnias; Tratamentos hormonais anteriores; Radioterapia, quimioterapia, antidepressivos, anticonvulsivantes, antihipertensivos, antiulcerosos, bicarbonato de sdio; Doenas como tuberculose, Diabetes mellitus, hipertenso arterial, neuropatias, plegias, cardiopatias, dislipidemia, aterosclerose, doenas autoimunes.
MRBIDOS FAMILIARES:
ANTECEDENTES
Fertilidade da famlia; Tuberculose; Diabetes mellitus, hipertenso arterial, cardiopatias, aterosclerose, dislipidemia;
DE VIDA:
CONDIES E HBITOS
Tabagismo; Alcoolismo; Drogadio; Atletas com uso atual ou anterior de anabolizantes; Ambiente profissional - calor excessivo, radiao, produtos qumicos com efeitos deletrios sobre a fertilidade (chumbo, mercrio); Estresse e medidas antiestresse.
Infertilidade Conjugal EXAME FSICO
Geral: tipo fsico, presso arterial, peso, altura, ndice de massa corporal, caracteres sexuais secundrios; Avaliao de todas as regies do corpo, buscando identificar patologias associadas.
GENITAL:
EXAME
Distribuio dos plos pubianos; Gnglios inguinais; Pnis - forma, posio do meato uretral (hipospdia, epispdia), secrees, relao prepcio/glande (fimose, parafimose); Testculos - forma, tamanho, posio da bolsa escrotal, consistncia, mobilidade atravs do canal inguinal, massas palpveis (varicocele, hidrocele, hrnias e outras).
EXAMES COMPLEMENTARES:
Espermograma - a coleta obtida por masturbao aps 2 a 5 dias de abstinncia, em frasco estril, no prprio laboratrio (o material pode permanecer fora do laboratrio por 30 a 60 minutos apenas, em temperatura mxima de 24 C). Quando houver dvidas deve-se solicitar novo exame.
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Resultado (manual FIGO 1990): - Volume > 2,0 ml - Concentrao > 20 x 106 espermatozides/ml (> 20.000.000/ml); - Motilidade > 50% com movimento progressivo ou > 25% com progresso linear rpida aps 60 minutos de coleta; - Morfologia > 50% de formas normais; - Leuccitos < 1x 10/ml, 1 a 2%. Espermocultura e antibiograma; VDRL e pesquisa de outras DSTs (blenorragia, Clamdia etc.); HIV; Investigao laboratorial de patologias associadas - glicemia de jejum e psprandial, dislipidemia, investigao de tuberculose etc.; Deteco de anticorpos antiimunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) no smen e no sangue.
3.4.2. ABORDAGEM TERAPUTICA:

Acompanhamento psicoterpico se necessrio; Mudanas nos hbitos de vida; Afastamento dos fatores ambientais deletrios fertilidade; Tratamento das infeces; Tratamento das doenas associadas.
3.5. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIOS DE REFERNCIA EM INFERTILIDADE

Devero ser encaminhados aos servios de Infertilidade Conjugal os casais/ pessoas que obedecerem os seguintes critrios:
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QUANTO AO PERFIL DO USURIO:
Mulheres com idade inferior a 40 anos; Vida sexual ativa; Desejo expresso de engravidar.
TEMPO DE INFERTILIDADE:
QUANTO AO
Um ano para casais que estejam tentando engravidar com vida sexual ativa e sem uso de medidas anticonceptivas; Seis meses quando a mulher tiver idade superior a 35 anos; Quando j avaliados (temperatura basal, muco cervical, espermograma, histerosalpingografia e assistidos com orientaes e investigaes j descritas) pelos servios de sade de ateno primria. Caso contrrio, estes casais devero ser acompanhados por um perodo mnimo de seis meses no programa de assistncia pr-concepo e, no ocorrendo gestao, podero ser referidos ateno especializada; Qualquer tempo, na presena de fatores diagnosticados que necessitem de investigao e assistncia especializada.
Assistncia Anticoncepo
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A assistncia anticoncepo tem o objetivo de assistir as mulheres/casais, que no desejam engravidar nesse momento. Os servios de sade do municpio devem, atravs de instrues a respeito da fertilidade, da anticoncepo e dos mtodos anticoncepcionais, subsidiar a escolha consciente e o uso adequado do mtodo que mais se adapta realidade do casal/mulher, bem como fornecer o mtodo anticonceptivo escolhido.
4.1. QUANTO AVALIAO DA MULHER/CASAL

A
CONSULTA INICIAL ENGLOBA: CLNICA E GINECOLGICA COMPLETA:
A- AVALIAO
Anamnese; Exame fsico geral; Exame de mamas; Exame ginecolgico e realizao do exame preventivo de cncer de colo uterino se o mesmo foi realizado h mais de um ano.
DA ESCOLHA E PRESCRIO DO MTODO ANTICONCEPCIONAL BUSCANDO:
B- ANLISE
Esclarecer sobre o uso e os possveis efeitos esperados, especficos de cada mtodo; Alertar sobre as complicaes e orientar para que procure atendimento imediatamente.
S ATIVIDADES EDUCATIVAS;
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C- ENCAMINHAR D- REALIZAR
Tipo de risco; Mtodo disponibilizado; Avaliao clnica; Concluso do atendimento.
O PREENCHIMENTO ADEQUADO DOS REGISTROS CONTENDO INFORMAES SOBRE:
AS CONSULTAS
Reavaliao da indicao e da aceitabilidade do mtodo, de acordo com a presena ou no de reaes adversas e efeitos colaterais, dificuldades na aplicao do mtodo, participao do parceiro etc.;
DE RETORNO ENGLOBAM:
Informao sobre a menstruao; Avaliao de: peso, PA, exame das mamas, exame ginecolgico, intercorrncias clnicas ou ginecolgicas; Solicitao de exames complementares, se necessrio; Orientao sobre a importncia do retorno e a participao nas atividades educativas; Agendamento do retorno - a periodicidade dos retornos depende do mtodo em uso.
REGISTRO DE:
-------
Ocorrncias; Intercorrncias; Mtodo em uso; Avaliao clnica; Concluso do atendimento; Em caso de excluso: data e motivo.
4.2. QUANTO AO CONTEDO EDUCATIVO
46
TEM
Oferecer clientela informaes necessrias para a escolha e o posterior uso do mtodo mais adequado; Utilizar metodologia que melhor se adapte disponibilidade de pessoal, tempo, espao, bem como s caractersticas e necessidades da clientela; Priorizar prtica educativa participativa que permita a troca de informaes e experincias baseadas nas vivncias das prprias mulheres. A linguagem do profissional deve ser acessvel, simples e precisa. Importncia do Planejamento Familiar; Noes sobre fisiologia e anatomia dos rgos sexuais e sexualidade; Tipos de mtodos; Caractersticas, vantagens, desvantagens, efetividade, contra-indicaes e complicaes relativas aos mtodos; Preveno de DST/AIDS.
OS SEGUINTES TPICOS, ENTRE OUTROS:
COMO OBJETIVO:
ABORDAR
4.3. QUANTO AOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS

A indicao do mtodo anticoncepcional a ser utilizado pelo casal/mulher deve considerar:
QUANTO
Eficcia, inocuidade, disponibilidade, facilidade de uso, aceitabilidade e reversibilidade;

AOS USURIOS:
AO MTODO PROPRIAMENTE DITO:
QUANTO
Estado de sade, presena de risco reprodutivo, escolha pessoal, condies scioeconmicas, entendimento do uso adequado do mtodo, fase da vida, hbitos de vida, padro de comportamento sexual, idias e preconceitos a respeito dos mtodos, aspiraes reprodutivas, mtodos utilizados anteriormente e sua respectiva eficcia etc.
CLASSIFICAO DOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS DISPONVEIS NA SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

CLASSIFICAO Mtodos de Abstinncia Peridica e Natural TIPO Temperatura Basal Ogino Knauss (Calendrio ou Tabelinha) Billings (Muco cervical) LAM (Amenorria durante lactao) Sintotrmico Condom - Masculino Condom - Feminino Diafragma Espermaticida T Cu 380 A Orais - Miniplulas, Plulas Combinadas, Plulas s de progestognio para anticoncepo de emergncia Injetveis - Mensal e Trimestral Laqueadura Vasectomia
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Mtodos de Barreira
DIU Mtodos Hormonais
Mtodos Definitivos
Assistncia Anticoncepo A TABELA ABAIXO DESCREVE A TAXA DE FALHA DOS DIFERENTES MTODOS. TAXA DE FALHA DE ANTICONCEPCIONAIS (NMERO DE GESTAES PARA CADA 100 MULHERES QUE USAM OS MTODOS DURANTE 01 ANO)
MTODO NATURAL TIPO Temperatura Basal Ogino Knaus Billings LAM* Condom Diafragma Esponja/Mulheres Nulparas Esponja/Mulheres Multparas Espermaticida MLCu 375 T Cu 200 T Cu 380 DIU com Levonrgestrel Plulas Combinadas Plula Progestgeno Puro Norplant Depo-Provera Cyclofen Lovelle (Vaginal) Mesigyna Implanon Laqueadura Vasectomia TAXA DE FALHA (%) 20 9 a 20 3 a 20 1,8 2 6 6 9 3 a a a a a 12 18 18 28 21
BARREIRA
DIU
1,2 2a3 0,5 a 1 0,0 a 0,3 0,1 a 3 0,5 a 3 0,2 a 0,4 0,3 a 0,4 0,0 a 0,2 0,1 a 0,3 0,4 0,0 0,2 a 0,4 0,1 a 0,15
HORMONAIS
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DEFINITIVOS
Fonte: Hatcher, R.A. ET AL Contraceptive Technology, 1990 - 1992 * nos primeiros 6 meses aps o parto e em amamentao exclusiva e amenorria.
4.3.1. MTODOS NATURAIS

Os mtodos naturais de anticoncepo englobam todas as tcnicas baseadas na auto-identificao dos diferentes momentos do ciclo menstrual feminino e conseqente absteno de relao sexual com contato genital no perodo frtil.
MTODO RTMICO
O mtodo, tambm denominado Ogino-Knaus, calendrio ou tabelinha, consiste
na absteno das relaes sexuais sem contato genital durante o perodo frtil. A mulher (casal) deve ser orientada a registrar o primeiro dia de cada menstruao durante, no mnimo, seis meses, a fim de se estabelecer seu padro menstrual e determinar, com segurana, o perodo de maior risco para concepo.
TCNICA DE USO
Verificar o nmero de dias de cada ciclo - perodo que engloba o primeiro dia do ciclo (primeiro dia da menstruao) ao ltimo dia (dia anterior ao primeiro dia da prxima menstruao); Anotar o ciclo mais curto e o ciclo mais longo; Calcular a diferena entre o ciclo mais curto e o mais longo, para identificao das mulheres cuja diferena maior ou igual a 10 dias, para as quais o mtodo considerado inadequado devido a grandes chances de falha;
CALCULAR O PERODO FRTIL MEDIANTE A SEGUINTE FRMULA:
Incio = ciclo mais curto menos 18 Fim = ciclo mais longo menos 11 Abster-se de relaes sexuais com contato genital no perodo frtil; Orientar que os clculos sejam refeitos periodicamente, a cada 6 meses, determinando-se ajustes na identificao do perodo frtil. Para tanto, as mulheres devem permanecer anotando as datas de incio dos ciclos.
EXEMPLO: 1 DIA DO CICLO NOS LTIMOS 12 MESES:

21/01 18/02 18/03 17/04 12/05 10/06 10/07 08/08 06/09 04/10 01/11 25/11 28 28 30 25 28 30 29 29 29 28 28 24
49
Nmero de dias entre os ciclos
ciclo mais curto: 24 dias ciclo mais longo: 30 dias diferena entre os ciclos: 30 - 24 = 6 dias (padro hormonal adequado para o mtodo) incio do perodo frtil: 24 - 18 = 6 dia fim do perodo frtil: 30 - 11 = 19 dia Orientar abstinncia sexual com contato genital no perodo entre o 6 e o 19 dia dos ciclos posteriores. Se o ciclo atual iniciou dia 3 de abril, do dia 8 at o dia 21 de abril recomenda-se abstinncia.
Assistncia Anticoncepo CONTRA-INDICAO
Ciclos menstruais irregulares, com diferena superior ou igual a 10 dias entre o ciclo mais curto e o mais longo; Ps-menarca, pr-menopausa, ps-parto e ps-aborto imediato e primeiros ciclos aps o uso de anticonceptivos hormonais; Amenorria; Lactao; Alterao psquica que impossibilite o uso adequado do mtodo.
PRECAUO AVALIAO
Mulheres de alto risco gestacional.

INICIAL
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Ensinar a paciente a fazer o clculo de sua tabela, com base nos 6 a 12 ciclos mais recentes; Orientar a paciente e/ou casal a abster-se de relaes sexuais com contato genital no perodo frtil; Alertar que a eficcia depende da participao do casal; Cada mulher tem padro menstrual prprio e o clculo, portanto, deve ser individualizado; Algumas circunstncias podem desencadear ovulaes fora do perodo esperado, tais como: doenas, viagens, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho etc. Nesse perodo, o casal deve ser orientado a tomar maiores precaues.
RETORNO
Avaliar se houve adaptao ao mtodo; Esclarecer dvidas; Reforar as orientaes dadas na 1 avaliao.
DOS RETORNOS
PERIODICIDADE
Primeiro retorno: 1 ms aps avaliao inicial; Semestral - para refazer os clculos do perodo frtil e reforar as orientaes.
MTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL

Baseia-se na avaliao das variaes da temperatura basal corporal nas diferentes fases do ciclo menstrual, com o intuito de determinar o perodo frtil e orientar abstinncia sexual, sem contato genital, durante este perodo.
A temperatura basal corporal a temperatura do corpo em repouso. Antes da ovulao permanece em nvel baixo. Aps a ovulao (segunda fase do ciclo) se eleva ligeiramente, em virtude da elevao dos nveis de progesterona, e se mantm assim at a prxima menstruao.
TCNICA DE USO
A mulher deve registrar a temperatura diariamente, a partir do 1 dia do ciclo, num grfico apropriado; O termmetro deve ser colocado na cavidade oral, pela manh, antes de levantar-se e de qualquer atividade, por cinco minutos, preferencialmente sempre mesma hora e aps um perodo de sono de pelo menos 5 horas; Orientar para evitar relaes, desde o primeiro dia da menstruao at que a temperatura se eleve de 0,3 a 0,8 C por trs dias consecutivos; No dia da ovulao observa-se queda da temperatura, seguida de elevao nos dias subseqentes.
CONTRA-INDICAO
Amenorria; Irregularidade menstrual; Alteraes psquicas; Estresse; Sono irregular; Pr-menopausa.
PRECAUO AVALIAO

INICIAL
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Orientar a tcnica de uso do mtodo; Solicitar que a paciente elabore o registro da temperatura basal durante um ciclo, abstendo-se de relaes sexuais sem proteo; Caso apresente dificuldade para traar o grfico, solicitar que anote os dias com as respectivas temperaturas e traga as anotaes ao servio para que, com o apoio de um profissional de sade, possa construir o grfico; Recomendar especial ateno a fatores que possam influir nos valores da temperatura basal e registrar sua ocorrncia no grfico.
RETORNO
Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretao pela paciente; Se houver registro e interpretao adequados, orientar o casal sobre absteno de relaes sexuais, durante a fase pr-ovulatria do ciclo at a manh do 4 dia depois da elevao da temperatura;
Caso a paciente retorne apenas com as anotaes, fazer o grfico com ela, explicando o procedimento; Reforar as orientaes iniciais.
PERIODICIDADE
DOS RETORNOS
Primeiro retorno: 1 ms aps avaliao inicial; Retornos: Mensais nos primeiros 6 meses de uso do mtodo, Retornos anuais.
MTODO DO MUCO CERVICAL

Tambm chamado mtodo de Billings, baseia-se na auto-observao das modificaes cclicas do muco cervical durante todo o ciclo menstrual, o que permite mulher/ao casal a identificao do perodo frtil. O muco cervical, produzido pelas criptas cervicais, apresenta-se pegajoso e grumoso no incio do ciclo, dando sensao de secura na vulva. No perodo frtil torna-se transparente, abundante fluido, elstico, escorregadio, como clara de ovo, dando sensao de umidade e lubrificao. O dia do pice o ltimo dia com sensao de umidade lubrificante e pode ser reconhecido pela mudana posterior para secura ou muco pegajoso.
52
TCNICA DE USO
Pesquisar diariamente a presena do muco, observando atentamente a sensao ocasionada por ele; Registrar as informaes sobre a menstruao, os dias das relaes sexuais e as alteraes do muco, utilizando os termos pegajoso, turvo, elstico, claro, transparente ou escorregadio; Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presena do muco, aps o perodo de secura vaginal que normalmente sucede a menstruao; Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulao, passando a diminuir a partir dela, por ao da progesterona; Permanecer em abstinncia por no mnimo 3 dias a partir do pico (pice), podendo reiniciar a atividade sexual no 4 dia.
CONTRA-INDICAO PRECAUO
Alteraes psquicas graves.
Assistncia Anticoncepo AVALIAO

INICIAL
Explicar e discutir com a paciente/o casal a tcnica de uso; Solicitar o registro das caractersticas e sensaes na vulva durante o ciclo, abstendo-se de relaes sexuais no primeiro ms, evitando interferncia do fluido seminal na avaliao; Recomendar a observao do muco (aparncia e sensao) durante todo o dia e fazer o registro noite. Se no mesmo dia forem observados 2 tipos de muco, adotar o tipo de muco indicativo de fertilidade. Reforar: Que o aspecto e a sensao do fluxo mucoso so mais importantes que a quantidade; Que o padro de muco de cada mulher individual; Que nos ciclos menstruais curtos e perodos menstruais longos o muco pode aparecer junto com o fim da menstruao; Que a descrio do muco e da sensao deve ser feita com suas prprias palavras.
RETORNO
Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de interpretao das modificaes do muco pelo casal/mulher; Se a mulher/o casal no for capaz de distinguir os tipos de muco, deve-se orientar abstinncia sexual na presena de qualquer tipo de muco ou lubrificao, at a 4 noite aps a desapario do mesmo; Se a mulher/o casal for capaz de fazer a distino, orientar para a abstinncia sexual at a 4 noite aps o dia do pice; Reforar as orientaes iniciais. Periodicidade dos retornos Semanais durante o 1 ciclo; Quinzenais do 2 ao 4 ciclos; Mensais do 5 ao 6 ciclos; Semestrais aps o 6 ciclo.
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MTODO SINTOTRMICO
Baseia-se na observao de mltiplos indicadores do perodo ovulatrio com a finalidade de determinar, com maior eficcia, o incio e o trmino do perodo frtil. Para tanto, utiliza-se a identificao dos sinais e sintomas relacionados tempera-
tura basal corporal e ao muco cervical, alm de outros dados subjetivos e objetivos de ovulao, como dor abdominal, alteraes do humor e da libido, mastodnia e aumento de volume das mamas, cefalia, acne, distenso abdominal, aumento de apetite e outros.
TCNICA DE USO
Registrar as informaes obtidas diariamente sobre o muco cervical, a temperatura basal e os sintomas eventuais; Identificar o incio do perodo frtil: Detectar o aparecimento do muco cervical (sensao de umidade e lubrificao); Fazer o clculo do perodo frtil pelo mtodo rtmico (calendrio); Combinar ambos os mtodos. Identificar o final do perodo frtil: Observar as modificaes do muco (4 noite aps o pice do muco); Avaliar as variaes da temperatura basal corporal (4 dias aps a manuteno da temperatura elevada); Combinar ambos os mtodos ou o que ocorrer por ltimo, para identificar o perodo frtil e abster-se de relaes sexuais enquanto ele durar.
CONTRA-INDICAO
As mesmas dos demais mtodos naturais.
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PRECAUO AVALIAO

INICIAL
Explicar e discutir com a mulher/o casal a tcnica de uso do mtodo; Fazer as recomendaes referentes a cada um dos mtodos naturais.
RETORNO
Avaliar a quantidade dos registros e a capacidade de interpretao deles; Reforar as recomendaes para cada um dos mtodos naturais. Periodicidade dos retornos Semanais durante o 1 ms; Quinzenais at o 3 ms; Mensais at o 6 ms; Trimestrais at o 1 ano; Semestrais aps o 1 ano.
4.3.2. MTODOS DE BARREIRA

Os mtodos de barreira so aqueles que evitam a gravidez por meio do impedimento da ascenso dos espermatozides ao tero. Esse impedimento pode ser mecnico, qumico ou misto. Com a pandemia do HIV/AIDS a indicao do uso desses mtodos pelas equipes de sade deve ser considerada em todos os casais/mulheres que procurem assistncia, quer como mtodo anticoncepcional isolado ou como mtodo associado a outros j escolhidos, para a preveno da DST/AIDS, uma vez que os outros mtodos anticonceptivos no tm ao preventiva para essas doenas.
CONDOM MASCULINO
Tambm chamado preservativo masculino ou camisinha. Trata-se de um envoltrio de ltex que recobre o pnis durante o ato sexual e retm o esperma por ocasio da ejaculao. Oferece proteo contra Doenas Sexualmente Transmissveis. O preservativo masculino faz parte da Farmcia Curitibana.
TCNICA DE USO
Usar o preservativo em todas as relaes sexuais; Colocar o preservativo antes de qualquer contato do pnis com os rgos genitais femininos; Desenrolar o preservativo sobre o pnis ereto, deixando um espao da extremidade sem ar, para o smen; Se houver necessidade de lubrificao, utilizar substncias base de gua para evitar a ruptura pela frico; Proceder a retirada do pnis logo aps a ejaculao, enquanto estiver ereto, pressionando as bordas do condom contra o mesmo; Usar uma nica vez e descartar.
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CONTRA-INDICAES EFEITOS COLATERAIS
Anomalias do pnis.
Alergia ao ltex; Irritao vaginal devido frico (sem o uso de lubrificantes).

INICIAL
AVALIAO
Avaliar o grau de participao masculina na prtica do anticoncepcional; Explicar e discutir a tcnica de uso; Insistir na importncia do uso a cada relao; Recomendar a manipulao cuidadosa do preservativo, evitando o contato com unhas longas; no esticar ou inflar;
Prescrever em quantidade suficiente para o primeiro ms de uso, considerando a freqncia de relaes sexuais.
RETORNO
Avaliar a regularidade do uso do mtodo; Discutir sobre a possvel interferncia do mtodo na espontaneidade sexual; Reforar as recomendaes iniciais. Periodicidade dos retornos Um ms aps a avaliao inicial; Anual aps o primeiro retorno.
CONDOM FEMININO
Tambm conhecido como camisinha feminina ou preservativo feminino. Contraceptivo de barreira vaginal, de poliuretano. Recobre a crvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva. mais resistente e durvel que o preservativo masculino e oferece proteo mais efetiva contra as DST. Pode ser inserido fora do intercurso sexual, ficando o seu uso sob o controle feminino.
TCNICA DE USO
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Posicionar recobrindo a crvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva. Devido maior rea genital recoberta, oferece proteo efetiva contra a transmisso de doenas sexualmente transmissveis.
CONTRA-INDICAES EFEITOS COLATERAIS

Alergia.
Anomalias vaginais.
DIAFRAGMA
um pequeno dispositivo circular de borracha, com bordas firmes e flexveis, que, ao ser colocado na vagina, forma um barreira fsica sobre o colo uterino, impedindo a ascenso dos espermatozides ao tero.
TCNICA DE USO
Usar espermaticida nas bordas e no lado cncavo do diafragma;
Inserir o diafragma um pouco antes da relao sexual, porm no mais que seis horas antes da relao sexual; Verificar se o diafragma est colocado corretamente, sentindo o colo uterino atravs da sua cpula, com o dedo indicador; Remover o diafragma seis a oito horas aps o coito; Aps o uso, lavar com sabo neutro e gua fria e enxugar em toalha de pano ou papel. Depois de seco, espalhar amido de milho por toda a superfcie e guardar em recipiente prprio; Verificar se no tem pequenos furos, olhando contra a luz ou colocando gua na sua concavidade e verificando se no h escape.
CONTRA-INDICAO
Mulheres que nunca tiveram relao sexuais; Configurao anormal da vagina; Cistocele ou retocele acentuada; Retroverso uterina; Prolapso uterino; Presena de septos, cistos e fstulas vaginais; Ps-parto at a 6semana; Alergia ao ltex ou ao espermaticida; Alteraes psquicas graves; Cervicocolpites agudas; O uso contnuo (acima de 24-36 horas) contra-indicado, pois h risco de infeco geniturinria e choque txico.
EFEITOS COLATERAIS
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Irritao da vagina ou pnis; Reao alrgica borracha ou aos espermaticidas.

INICIAL
AVALIAO
Ensinar a tcnica de uso; Determinar o tamanho e o tipo de diafragma a ser utilizado atravs do exame ginecolgico; Testar, atravs do toque vaginal, o diafragma posicionado; Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma no consultrio e verificar, pelo toque, se a colocao est correta; Pedir que se locomova por 10 a 15 min, com o diafragma, e verificar se h desconforto; Colocar e remover o diafragma vrias vezes, na primeira semana aps a consulta inicial, como aprendizagem, fazendo abstinncia sexual neste perodo; Agendar retorno em uma semana, orientando para que venha com o diafragma colocado.
Assistncia Anticoncepo RETORNO
Verificar se o diafragma est posicionado corretamente, pelo toque vaginal; Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma, verificando a exatido da tcnica; Repetir a medida do diafragma: aps cada parto; aps abortamento; variao de peso superior ou inferior a 5 kg; aps cirurgia vaginal ou perineal; a cada dois anos, rotineiramente (substituir o diafragma por outro novo). Periodicidade dos retornos Primeiro retorno aps uma semana da avaliao inicial; Segundo retorno 30 dias aps; Seguimento posterior anual.
ESPERMATICIDA
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Conjunto de substncias qumicas que formam uma pelcula que recobre a vagina e o colo do tero, impedindo a penetrao dos espermatozides, alm de lesar a membrana celular dos espermatozides e inativ-los. Por no apresentar proteo contraceptiva adequada quando utilizado isoladamente, deve ser usado de forma combinada com o diafragma ou preservativo, a fim de aumentar a eficcia isolada de cada um. O agente espermaticida recomendado pelo Ministrio da Sade base de nonoxinol-9. Espermaticidas que contenham acetato de fenil-mercrio no devem ser usados, pois h possibilidade de absoro do mercrio e teratogenicidade. As apresentaes so: vulos, supositrios, gelias, cremes, tabletes, espumas, aerossis.
TCNICA DE USO (GELIA)
Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na sua abertura, girando-o; Apertar o tubo desde o fundo, forando seu contedo para o cilindro do aplicador, at que o mbolo esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio; Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enrosc-lo desde o fundo, aps cada uso; Segurar o aplicador cheio e inseri-lo na vagina, o mais profundo possvel; Aplicar uma hora antes da relao sexual; Reaplicar a cada relao sexual; Evitar duchas vaginais at 8 horas aps o coito; Lavar o aplicador com gua e sabo, enxaguando-o bem. No se deve ferv-lo.
Mulheres de alto risco gestacional; Irritao por reao alrgica (vaginal ou peniana).
EFEITOS COLATERAIS AVALIAO

INCIAL
Alergia na vagina ou pnis.
Ensinar a tcnica de uso; Esclarecer que o mtodo no oferece proteo satisfatria se usado isoladamente; Explicar a associao com o diafragma ou o preservativo. Solicitar que a paciente venha ao servio de sade com o diafragma colocado.
RETORNO
Solicitar retorno, se o mtodo for usado em associao com o diafragma ou o preservativo.
Periodicidade dos retornos Vide diafragma ou preservativo.
4.3.3. MTODOS HORMONAIS

Inibem a ovulao, atravs do bloqueio da liberao de gonadotrofinas pela hipfise, modificam o muco cervical tornando-o hostil espermomigrao, alteram o endomtrio, modificam a contratilidade das tubas - interferindo no transporte ovular - e alteram a resposta ovariana s gonadotrofinas.
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ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COMBINADO ORAL (AHCO)
Conhecido como plula. So esterides isolados ou em associao, com a finalidade de impedir a concepo.
CLASSIFICAM-SE EM:
miniplulas = progestognio isolado combinada = estrognio + progestognio monofsicas bifsicas trifsicas
Assistncia Anticoncepo AS VANTAGENS PRINCIPAIS SO:

praticidade; no interferncia no relacionamento sexual; diminuio do fluxo menstrual; melhora da dismenorria e da tenso pr-menstrual; regularidade do ciclo menstrual; diminuio de doenas benignas das mamas; regresso dos cistos funcionais ovarianos; diminuio da incidncia de endometriose e miomatose uterina; diminuio da incidncia de cncer de ovrio e de endomtrio; diminuio do risco de doena inflamatria plvica; diminuio do risco de gravidez ectpica e molstia trofoblstica; melhora de doenas como artrite reumatide, anemia, acne, hirsutismo e eczema seborrico.
COMPONENTES DAS PLULAS COMBINADAS

Estrognio Etinilestradiol;
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Progestognios Levonorgestrel; Noretindrona; Acetato de Ciproterona; Desogestrel; Gestodene;
COMPONETES DAS MINI-PLULAS

Levonogestrel; Norestisterona; Desogestrel;
TCNICA DE USO
Iniciar no 1 dia do ciclo menstrual; Ingerir um comprimido por dia at o trmino da cartela, preferencialmente no mesmo horrio; ao final da cartela: plula combinada (21 dias de uso): fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela, independentemente do fluxo menstrual. miniplula: (35 dias) no deve haver interrupo entre uma cartela e outra, nem durante a menstruao.
Neoplasia hormnio-dependente ou suspeita; Cncer de mama declarado ou suspeito; Tromboflebite ou doenas tromboemblicas (no presente ou passado); Doena coronariana, doena cerebrovascular; Sangramento uterino anormal no diagnosticado; Gravidez; Hipertenso arterial grave; Diabete insulino-dependente; Fumante com mais de 35 anos; Hepatopatias. Doenas cardiovasculares: prtese valvar, hipertenso pulmonar primria ou secundria, estenose mitral com fibrilao atrial ou aumento do trio esquerdo, cardiomiopatia, doena cardaca vascular hipertensiva, Sndrome de Marfan e coarctao de aorta complicada; Lupus eritematoso sistmico.
SITUAES QUE NO CONTRA-INDICAM O USO DO AHCO MAS EXIGEM ACOMPANHAMENTO CRITERIOSO:
Fatores de risco para tromboembolismo - varizes, imobilizao, sobrepeso ou obesidade, anemia falciforme; Fatores de risco para doena cardiovascular aterosclertica - tabagismo, histria familiar, dislipidemia, hipertenso arterial, diabete, obesidade; Fatores de risco para doena hipertensiva - antecedentes de toxemia gravdica, histria familiar, idade avanada; Doenas da vescula biliar, ictercia gravdica anterior e anomalias da excreo biliar; Cefalia tipo hemicrnia; Insuficincia Renal e Cardaca; Otosclerose; Hiperprolactinemia; Esclerose em placas; Epilepsia, psicose e neuroses graves.
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EFEITOS COLATERAIS
Cefalia; Ganho de peso; Nuseas; Vmitos;
Cloasma; Mastalgia; Sangramento intermenstrual - principalmente com produtos de baixa dose; Acidentes flebticos ou tromboemblicos; Hipertenso Arterial; Hepatopatias.
INTERAES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos que comprovadamente diminuem a eficcia dos AHCO: carbamazepina, barbitricos, hidantona, rifampicina e griseofulvin. Medicamentos cuja ao reduzida pelo AHCO: benzodiazepnicos, anticonvulsivantes, metildopa, guanetidina.
INICIAL
AVALIAO
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Investigar contra-indicao ao uso de plulas (Anamnese, exame fsico e ginecolgico); Explicar a tcnica de uso; Esclarecer a ocorrncia de pequenos sangramentos intermenstruais durante os primeiros meses do uso de plula combinada de baixa dose. No entanto, se o sangramento persistir por mais de 10 dias, procurar o servio de sade; Orientar para procurar atendimento, se tiver sangramento e/ou dor abdominal de causa indeterminada; Recomendar que informe o uso de plula sempre que for consulta mdica; Recomendar que em caso de esquecimento de uso procure a Unidade de Sade mais cedo possvel para orientao.
RETORNO
Investigar interferncia clnica e/ou condies para contra-indicao do uso de plula; Avaliar possveis reaes adversas e orientar que, aps perodo de adaptao, elas devem desaparecer ou diminuir; Avaliar as condies de uso (regularidade, tolerncia, aceitabilidade etc.); Avaliar: peso; presso arterial; exame ginecolgico e de mama; colpocitolgico anual. Prescrever a quantidade de cartelas de plulas necessrias at o prximo retorno. Periodicidade dos retornos Mensal aps avaliao inicial; Anual.
Assistncia Anticoncepo ANTICONCEPCIONAL HORMONAL VAGINAL
semelhante ao anticoncepcional oral. Deve-se fazer a aplicao de um comprimido vaginal ao dia.
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETVEL
So anticoncepcionais para uso feminino, que contm progestognio isolado ou associado ao estrognio natural, para administrao parenteral intramuscular, com doses de longa durao.
INJETVEL MENSAL
ANTICONCEPCIONAL
Vantagens: Alta eficcia; Comodidade de aplicao por ser dose nica mensal; No interfere com o ato sexual; Menor repercusso metablica que os AHCO, devido ao emprego dos estrognios naturais; Preservao de sangramento semelhante ao do fluxo menstrual, ao fim do efeito contraceptivo.
COMPONENTES
Enantato de Noretisterona 50 mg e valerianato de Estradiol 5 mg; Acetato de medroxiprogesterona 25 mg e Cipionato de Estradiol 5 mg; (na farmcia curitibana Mesigyna).
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TCNICA DE USO
Na primeira vez deve ser aplicado entre o 1 e 5 dias do ciclo menstrual; Repetir a cada 30 dias; Aplicao por via intramuscular, na regio gltea ou no brao; Recomenda-se no massagear ou usar compressa quente no local; obrigatrio o uso de seringas de pequeno volume e de agulhas estreis e descartveis, agitando-se bem e aspirando todo o contedo para administrao da dose adequada.
CONTRA-INDICAO
Lactao; Gravidez; Cncer genital e mamrio; Hepatopatia; Enxaqueca grave; Sangramento vaginal sem diagnstico etiolgico.
Assistncia Anticoncepo EFEITOS COLATERAIS
Alteraes menstruais; Cefalia; Nuseas e vmitos; Mastalgia; Aumento de peso.

INICIAL
AVALIAO
Realizar anamnese, exame fsico e investigao de todas as condies que contra-indiquem o uso de hormnio; Explicar possveis ocorrncias de irregularidade menstrual e outros sintomas/sinais; Orientar para procurar atendimento quando houver qualquer dvida, ou suspeita de gravidez ou intolerncia s irregularidades menstruais.
ANTICONCEPCIONAL INJETVEL TRIMESTRAL
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Anticoncepo realizada com acetato de medroxiprogesterona de depsito, com alta eficcia por trs meses e menor nmero de efeitos colaterais pela inexistncia do estrognio. Pode ser utilizado no ps-parto e durante a lactao, na presena de amenorria, e no apresenta interao medicamentosa. Os principais efeitos colaterais so: irregularidades do ciclo menstrual, amenorria, alteraes de humor, cefalia, demora no retorno da fertilidade, diminuio da libido, depresso, acne, nuseas, distenso abdominal, desconforto mamrio e aumento de peso. A primeira dose deve ser feita at o stimo dia do ciclo menstrual, indicando-se o uso de outro mtodo anticonceptivo at o oitavo dia aps a aplicao. Repetir a injeo a cada 90 dias.
RETORNO
Avaliar o uso do mtodo; Pesquisar condies de contra-indicao.
Analisar: peso e presso arterial; realizar exame fsico geral e ginecolgico. Periodicidade dos retornos Mensal ou trimestral (dependendo do tipo injetado) aps avaliao inicial;
4.3.4. DISPOSITIVO INTRA-UTERINO

Os dispositivos intra-uterinos so artefatos de polietileno que exercem efeito anticonceptivo quando colocados na cavidade uterina. Provocam uma reao inflamatria uterina, desencadeando alteraes bioqumicas que interferem no transporte dos espermatozides no aparelho genital feminino e alteram os vulos e espermatozides, impedindo a fecundao.
CLASSIFICAO:
DIU no medicado ou inerte - no libera substncias ativas. No aprovado no Brasil. DIU medicado ou ativo - alm do polietileno, contm substncias (metais ou hormnios) que exercem ao bioqumica. Os mais utilizados so os de cobre. O cobre impregna as secrees do crvix, cavidade uterina e trompas de Falpio, interferindo no transporte do espermatozide pelo aparelho genital feminino e influi, tambm, na vitalidade e no transporte do vulo na trompa.
DO PROCEDIMENTO
TCNICA
Orientar detalhadamente a paciente sobre os procedimentos a serem realizados; Solicitar a paciente que assine o termo de consentimento livre e esclarecido para a colocao do DIU. Exame ginecolgico normal.
Momento da insero: Preferencialmente durante ou logo aps a menstruao (at o 5 dia do ciclo). Ps-parto - Logo aps a dequitao da placenta ou pela histerotomia, se o parto for cesariana, ou at 48 horas do parto. Fora desse perodo, deve ser colocado na 1 menstruao, se a mulher no estiver amamentando, ou aps 6 semanas do parto, se estiver amamentando. Na amenorria por lactao ou no uso de outro mtodo contraceptivo, afastar a possibilidade de gestao. Os diferentes modelos exigem tcnicas diferenciadas de insero. Etapas: toque vaginal bimanual; colocao do espculo estril; assepsia da vagina e do colo uterino; pinamento do lbio anterior do colo, delicadamente; realizar a histerometria (medida < 6 e > 9cm contra-indica o uso); colocar o DIU no aplicador (conforme anexo III); realizar a insero de acordo com o modelo; remover cuidadosamente a pina. Etapas para a remoo: Explicar o procedimento; Inserir o espculo;
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Realizar assepsia da vagina e do colo uterino; Apreender os fios do DIU perto do colo uterino; Puxar firme e delicadamente para retirar o DIU. A reinsero de outro DIU pode ser feita no mesmo momento da remoo do anterior.
CRITRIOS DE INDICAO E CONTRA-INDICAO SEGUNDO A OMS:
Sero descritos abaixo fatores que, quando presentes, orientam a escolha ou no do DIU como mtodo anticonceptivo.
CATEGORIA 4 -
Neoplasias malignas do colo ou do endomtrio, do ovrio e coriocarcinoma; Sangramento uterino; Suspeita de gravidez; Doena inflamatria plvica - episdio atual ou nos ltimos 3 meses, ou antecedentes de dois ou mais episdios; Malformao uterina; Tuberculose plvica; Cervicite purulenta; Infeco ps-parto e ps-aborto.
CONTRA-INDICAO ABSOLUTA
CATEGORIA 3 - CONDIES ONDE OS RISCOS HABITUALMENTE SUPERAM OS BENEFCIOS
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Sangramento menstrual aumentado; Ps-parto entre 3 e 28 dias; Risco aumentado de DST - parceiros mltiplos ou parceiro com parceiras mltiplas; Risco aumentado de contrair HIV; AIDS; Doena trofoblstica benigna.
CATEGORIA 2 - CONDIES EM QUE OS RISCOS SO MENORES QUE OS BENEFCIOS
Idade menor que 20 anos; Nuliparidade; Anemia ferropriva, anemia falciforme, talassemia; Ps-parto e ps-aborto de 2 trimestre (insero antes de completar 48 horas); Mioma ou outros problemas anatmicos que no alteram a cavidade uterina; Histria de DIP sem gravidez anterior; Vaginite sem cervicite; Endometriose; Dismenorria severa; Doena cardaca valvular complicada - fibrilao auricular, risco de tromboembolismo.
Assistncia Anticoncepo CATEGORIA 1 - USO SEM RESTRIES
Doenas da mama; Cefalia; Epilepsia; Idade superior a 35 anos; Antecedentes de gravidez ectpica e DIP com gravidez posterior; Antecedentes de cirurgia abdominal ou plvica, incluindo cesariana; Hipertenso arterial sistmica, doenas tromboemblicas, doena cardiovascular isqumica, cardiopatia valvular, doenas hepticas, obesidade e hiperlipidemias; Mais de quatro semanas ps-parto sem infeco; Aps aborto de primeiro trimestre sem infeco; Condies que no aparecem em outras categorias.
A presena de dois ou mais fatores concomitantes eleva a categoria da paciente. Uma adolescente solteira de 15 anos, sem filhos, com histria de mltiplos parceiros no ano, por exemplo, apresenta dois fatores da categoria 2 (nuliparidade e idade inferior a 20 anos) e um fator da categoria 3 (risco aumentado de contrair DST/HIV/ AIDS - mltiplos parceiros). Pertence, portanto, categoria 4.
REAES ADVERSAS APS A INSERO
Dor - afastar perfurao uterina, se persistir deve ser retirado; Reao vagal - manter a paciente em decbito dorsal com a cabea baixa at melhorar; Sangramento - fazer compresso. Se abundante, afastar perfurao uterina e leso de vasos; Lacerao de colo - fazer sutura; Perfurao - retirar o DIU; Bacteremia transitria - pode desencadear endocardite bacteriana.
DURANTE O USO
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INTERCORRNCIAS
Dismenorria e dor plvica; Alergia aos componentes; Sangramento menstrual exagerado ou prolongado; Expulso (mais freqente nos trs primeiros meses); Gravidez - intra-uterina ou ectpica.
INICIAL
AVALIAO
DIU deve ser oferecido como uma opo entre outros anticoncepcionais; Verificar se a paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e explicar a tcnica de insero; Orientar sobre complicaes/intercorrncias e enfatizar para procurar atendimento se houver sinais/sintomas; A paciente aps ser orientada sobre prazo de validade, complicaes e ndice de falha do DIU deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido conforme modelo encontrado no anexo.
O mdico que realiza a insero deve estar treinado para o uso do mtodo. Toda a equipe de enfermagem deve estar preparada para atender as intercorrncias ou referi-las; Na Farmcia Curitibana encontra-se disponvel o T Cu 380.
SINAIS DE ALERTA
A paciente deve ser orientada a procurar o servio de sade imediatamente, caso apresente: Atraso menstrual e sintomatologia sugestiva de gestao; Sangramento vaginal severo ou irregular e sintomatologia de gestao (h risco de ser gravidez ectpica); Perda dos fios ou percepo da ponta de plstico do DIU ao toque; No relacionamento sexual, sem uso de preservativo, com mltiplos parceiros por parte de um dos membros do casal; Dor em baixo ventre, febre, comprometimento do estado geral e leucorria.
RETORNO
Avaliar a adaptao ao mtodo; Pesquisar intercorrncias ou complicaes; Avaliar prazo de validade do DIU a partir da data de insero, para substituio: T Cu 380 A - 10 anos (na Farmcia Curitibana);
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Periodicidade dos retornos Primeiro retorno uma semana aps a insero; Segundo retorno aps a 1 menstruao depois da insero; Terceiro retorno aps trs meses; E depois, a cada seis meses.
4.3.5. MTODOS DEFINITIVOS

Consiste na realizao de procedimento cirrgico voluntrio, masculino ou feminino, objetivando a esterilizao permanente.
CRITRIOS PARA A REALIZAO DE ANTICONCEPO CIRRGICA
A esterilizao cirrgica por meio da laqueadura tubria e da vasectomia ser indicada nos casos em que se caracterizar como a melhor opo, conforme critrios definidos pela Secretaria Municipal da Sade de Curitiba. A portaria 144 do Ministrio da Sade, de 20 de novembro de 1997, atualizada pela portaria 048 de 11 de fevereiro de 1999, permite a realizao deste procedimento.
A.
B. C.
Somente ser permitida a esterilizao voluntria em homens e mulheres, com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, dois filhos vivos, e atravs de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos de cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e outras opes de contracepo existentes. Dever ser observado o prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico. Perodo no qual ser propiciado, a pessoa interessada , acesso ao servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando a desencorajar a esterilizao precoce. Tal informao dever estar contida em ficha clnica individual do paciente.
Quando se evidenciar clinicamente risco, vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, que recomende a esterilizao, o procedimento dever ser testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs de laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada sua realizao atravs de histerectomia e ooforectomia. vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante perodos de parto, aborto ou at o 42 dia ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores ou quando a mulher for portadora de doena de base e a exposio a segundo ato cirurgico ou anestsico representar maior risco para sua sade. Neste caso, a indicao dever ser testemunhada em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
D.
E.
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Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
QUANTO AOS SERVIOS DE REFERNCIA CREDENCIADOS
A esterilizao cirrgica somente dever ser realizada pelos Servios de referncia credenciados ao SUS - Curitiba, segundo os seguintes critrios: A instituio dever dispor de, e oferecer, todas as opes dos vrios mtodos contraceptivos.
A instituio dever comprovar a existncia de mdico habilitado para a realizao do ato, no seu corpo clnico. A instituio dever manter arquivo individual dos pacientes submetidos a esterilizao, nos quais conste, alm do pronturio mdico, toda a documentao complementar, disposio de fiscalizao a ser exercida pela instncia gestora. obrigatrio o preenchimento de notificao compulsria, conforme modelo da portaria MS 144 de 20 de novembro de 1997, quando da realizao dos procedimentos laqueadura tubria e vasectomia. Se necessria laqueadura no momento do parto, devido ao nmero elevado de cesarianas ou doena severa de base, dever haver manifestao expressa da vontade do casal/mulher e pareceres de dois mdicos, indicando a esterilizao cirrgica e justificando-a. A laqueadura ser realizada sempre nos primeiros dez dias do ciclo menstrual, antes da ovulao, no perodo ps-menstrual ou em qualquer perodo, desde que haja uso correto de mtodo anticoncepcional de alta eficcia.
LAQUEADURA
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Laqueadura tubria consiste na obstruo do lumem tubrio, impedindo o encontro do vulo com o espermatozide. Por se tratar de mtodo definitivo, a indicao deve obedecer os critrios pr-estabelecidos, respeitando a legislao e a normatizao vigentes.
FLUXO
Servio de Sade de Ateno Primria: Avaliar se tem indicao; Solicitar ao paciente que assine o termo de manifestao da vontade de realizao de anticoncepo cirrgica; Solicitar os exames pr-operatrios; Grupo sangneo ABO e Rh (se desconhecidos ou na presena de dvida); Hemograma e Coagulograma; Glicemia de jejum; Parcial de urina; Papanicolaou; VDRL; HIV; Creatinina (doenas crnico-degenerativas); Solicitar teste imunolgico de gravidez se for necessrio; Encaminhar para servio de referncia crednciada. Servio de referncia credenciado: Confirma indicao; Solicitar teste de gravidez se for necessrio; Realizar o ato cirrgico.
Vias de acesso: minilaparotomia; laparoscopia; colpotomia posterior. Tcnicas de laqueadura tubria: Pomeroy; Eletrocoagulao Bipolar; Anis de Silstico (Yoon); Clipes tubrios. Orientaes gerais: Aps a cirurgia, orientar abstinncia sexual por 14 dias; Retornar ao servio de sade em 7 a 14 dias, para reavaliao; Procurar imediatamente assistncia mdica se apresentar febre >38C, dor abdominal persistente, sangramento ou sada de secreo pela inciso.
FALHA CONTRACEPTIVA (0,3 GESTAES PARA CADA 100 MULHERES NO ANO)

Paciente grvida no momento da esterilizao; Erro cirrgico (30-50% das falhas) - ligadura dos ligamentos redondos, prprios do ovrio ou outra estrutura confundida com as trompas; Fistulizao; Falha no equipamento (laparoscopia).
CONTRA-INDICAO
Mulheres grvidas; Infeces plvicas ou sistmicas agudas; Fatores que contra-indicam realizao cirrgica; Incerteza do casal/mulher sobre a escolha; Casos que no preenchem os critrios pr-determinados.
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VASECTOMIA
Consiste na seco e/ou ocluso dos canais deferentes, com o intuito de impedir que os espermatozides faam parte do smen ejaculado.
FLUXO
Servio de Sade de Ateno Primria: Avaliar se est dentro dos critrios citados anteriormente - pr-requisito; solicitar ao paciente que assine o termo de manifestao da vontade de realizao de anticoncepo cirrgica.
O servio de sade de ateno primria colhe os exames pr-operatrios: grupo sangneo ABO e Rh (se desconhecidos ou na presena de dvida); Hemograma e Coagulograma;
Glicemia de jejum; Parcial de urina; VDRL; HIV; Creatinina (doenas crnico-degenerativas); Encaminhar para servio de referncia crednciado com impresso prprio, preenchido em trs vias sem papel carbono. Servio de referncia credenciado: confirmar indicao e aguarda 60 dias da solicitao; realiza o ato cirrgico. Tcnica cirrgica: Consiste na seco/ocluso do canal deferente, bilateralmente; As diversas tcnicas diferem entre si quanto ao coto proximal, o qual poder ser fechado ou aberto. Orientaes gerais: Orientar para que o paciente procure imediatamente o servio de sade na presena de febre >38C, sangramento ou secreo pela inciso e dor ou aumento de volume escrotal; Orientar abstinncia sexual por 4 dias e, posteriormente, utilizar mtodos de anticoncepo at a realizao do espermograma de controle demonstrando azoospermia; Realizar espermograma de controle aps 20 ejaculaes, para confirmar a efetividade do mtodo.
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FALHA
CONTRACEPTIVA
Raramente ocorre recanalizao espontnea; A falha contraceptiva de 0,1 a 0,15 gestaes por 100 homens por ano, uma vez estabelecida azoospermia.
CONTRA-INDICAO
Infeco local na pele ou escroto; Infeco de trato genital masculino ou orquite; Distrbios de coagulao; Presena de fatores que impedem a realizao de ato cirrgico; Homens/casais que no estejam seguros da deciso; Homens/casais que no preenchem os critrios pr-determinados.
PRECAUES
Hrnia inguinal; Orquidopexia; Hidrocele; Varicocele; Desajustes sexuais.
4.3.6. ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
Consiste na utilizao de plulas contendo estrognio e progestognio, ou s progestognio, depois de uma relao sexual desprotegida para evitar uma gestao. Estes hormnios iro interferir na ovulao, na fase ltea, na espermomigrao, na fertilizao e no transporte e nutrio do ovo. H evidncias experimentais de que, na espcie humana, a administrao de esterides com atividade estrognica ou progestacional no interfere com o processo de nidao, uma vez que este tenha se iniciado. Indicar em situaes emergenciais: estupro, relaes sexuais desprotegidas, ruptura de condom, esquecimento de mais de dois comprimidos dos contraceptivos orais, ou mais de 90 dias da ltima injeo do anticoncepcional injetvel trimestral, ou mais de 33 dias da ltima dose do anticoncepcional injetvel mensal; Deve ser usada no mximo at 72 horas aps um coito fecundante. Tem melhor eficcia quanto mais cedo for iniciada; A anticoncepo de emergncia no protege de DST e nem de outra gravidez no ciclo menstrual que foi administrada. A prxima menstruao pode ser antecipada, retardada ou vir no tempo certo; pode ainda ter um fluxo normal, mais intenso ou com volume inferior ao habitual. Deve-se pensar em gravidez, caso a menstruao no ocorra em 3 semanas. Plula combinada com 50 mcg de Etinilestradiol + 0,25 mg de Levonorgestrel 2 comprimidos a cada 12 horas (duas doses); ou Plula combinada com 30 mcg de Etinilestradiol + 0,15 mg de Levonorgestrel 4 comprimidos a cada 12 horas (duas doses); O mtodo de Yuzpe previne 77% das gravidezes esperadas se usado at 24 horas, 36% entre 25 e 48 horas, e 31% entre 49 e 72 horas da relao sexual desprotegida. Comprimido com 0,75 mg de Levonorgestrel um comprimido a cada 12 horas (duas doses); ou Comprimido com 0,75 mg de Levonorgestrel dois comprimidos em dose nica; ou Comprimidos de 1,5 mg de levonorgestrel um comprimido em dose nica Observaes: O levonorgestrel previne 95% das gravidezes esperadas quando tomado at 24 horas do coito desprotegido; 85% se usado entre 25 e 48 horas, e 58% entre 49 e 72 horas; Estudo recente da OMS demonstrou taxa de gravidez da dose nica de 1,34% contra 1,69% para o esquema de duas doses. O mesmo estudo mostrou que a taxa de gravidez mantem-se em nveis relativamente altos, se usado at cinco dias aps a relao sexual desprotegida (2,44% em dose nica e 2,67% em dose dividida)
INDICAES:
MTODO DE YUZPE:
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PLULA S DE PROGESTOGNIO:
H evidncia de menor taxa de gravidez em mulheres que aps o uso de levonorgestrel no tiveram coito at a prxima menstruao. Deve-se orientar a absteno sexual at a menstruao seguinte, mesmo nas mulheres que iniciaram imediatamente outro mtodo anticoncepcional.
CONTRA-INDICAO
Considerar as contra-indicaes para o uso de anticoncepcionais hormonais; Avaliar a relao risco/benefcio, respeitando a opo da usuria; Embora haja riscos no uso de ACHO em altas doses em fumantes, maiores de 35 anos, obesas, hipertensas etc., estes so, na maioria, dependentes do perodo de tempo de uso. Deve-se considerar tambm o risco de uma gestao indesejada nesta populao. Nuseas e vmitos entre 20 a 70% dos casos (usar antiemticos); Cefalia, mastalgia, dores abdominais; Irregularidades menstruais - se houver atraso menstrual ou sangramento menstrual prolongado e anormal, deve-se descartar gestao; Repetir a dose se houver vmitos at 2 horas aps a ingesto dos comprimidos. Fazer anti-emtico e aguardar 30 minutos para nova tomada.
EFEITOS COLATERAIS
4.3.7. ANTICONCEPO PS-PARTO E PS-ABORTAMENTO
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A durao da amenorria e do perodo anovulatrio no ps-parto relaciona-se com a freqncia e durao das mamadas, com a continuidade da amamentao noturna e a administrao de outros alimentos ao beb. No aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses aps o parto, as taxas de gestao so em torno de 1,8% em mulheres amenorricas. A eficincia anticonceptiva declina nos casos em que a amamentao parcial, quando houver associao de outros alimentos para o beb e no retorno da menstruao. Nos casos em que no houver amamentao, a fertilidade retorna num perodo estimado de 1 a 2 meses aps o parto, sendo que a ovulao pode ocorrer em at 40 dias, e nos casos de ps-aborto o retorno fertilidade se d no primeiro ciclo. A equipe de sade deve: Captar precocemente as mulheres no perodo de puerprio para o programa de planejamento familiar; Incentivar o aleitamento materno exclusivo; Orientar para a consulta de puericultura; Iniciar programa educativo; Informar sobre a importncia do perodo de 24 meses entre as gestaes para a sade materno-infantil.
Indicar o uso de medidas anticonceptivas antes que o casal/mulher retorne s relaes sexuais. A lactao deve ser prioridade e o mtodo anticonceptivo no deve interferir negativamente nesse processo. Para tanto, considerar as informaes descritas a seguir:
MTODOS ANTICONCEPTIVOS
LAM - mtodo da amenorria na lactao (amamentao exclusiva +amenorria +perodo at 6 meses aps o parto)
MULHERES
QUE AMAMENTAM
MULHERES QUE NO AMAMENTAM
Amamentao exclusiva - no h necessidade de anticoncepo antes de 6 meses, considerando a presena da amenorria, mamadas noturnas com intervalo inferior a 6 horas e menos de 10% de uso de outros alimentos (suco, ch, gua) Amamentao parcial - indicar anticoncepo a partir de 45 dias aps o parto. Condom - em todas as relaes sexuais. Sugerir o uso dos lubrificados. Diafragma - em todas as relaes sexuais. Fazer nova medio do tamanho, aps 6 a 8 semanas aps o parto. Condom - em todas as relaes sexuais. Sugerir o uso dos lubrificados. Diafragma - em todas as relaes sexuais. Fazer nova medio do tamanho, aps 6 a 8 semanas aps o parto. Imeditamente aps dequitao no parto; ou aps 48 horas do parto, tambm logo aps curetagem por aborto; pode ser inserido na 1 menstruao ou 6 semanas aps o parto. Miniplula - iniciar no 1 dia da 1 menstruao ou aps 40 dias do parto. Injetvel trimestral - incio 40 dias aps o parto.
MTODOS DE BARREIRA
DIU
Inserido logo aps a dequitao da placenta ou pela histerotomia, se o parto for cesariana, ou at 48 horas do parto. Fora desse perodo deve ser colocado aps 6 semanas do parto. Miniplula - iniciar aps 40 dias do parto. Injetvel trimestral - muito eficazes mesmo aps o trmino da amamentao. Uso recomendado 6 semanas aps o parto, principalmente em prematuros, pela imaturidade do sistema heptico do recm-nascido. Avaliao do muco cervical e da temperatura basal aps 15 dias do parto. Indicado para mulheres com experincia anterior no uso do mtodo. Mtodo de difcil controle pela amenorria da lactao. Contra-indicado na lactante.
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ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COM PROGESTOGNIO ISOLADO
MTODOS NATURAIS
Para mulheres com experincia no mtodo. O mtodo do calendrio deve ser iniciado a partir de 6 ciclos menstruais aps o parto. Plula combinada ou injetvel mensal - iniciar nos primeiros 5 dias da 1 menstruao ou aps 40 dias do parto.
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COMBINADO
4.3.8. ANTICONCEPO NO CLIMATRIO

O climatrio representa o perodo de transio entre os perodos reprodutivo e no reprodutivo. No tem incio bem definido, podendo ser considerado aproximadamente dos 35 aos 45 anos. Esta fase caracteriza-se pela diminuio da fertilidade do casal por: Diminuio da fertilidade; Aumento dos ciclos anovulatrios; Diminuio da freqncia das relaes sexuais em geral. Nesta fase da vida, tanto a anticoncepo como as eventuais gestaes oferecem risco para a mulher e para a criana. Deve-se considerar, portanto, o uso de mtodos anticoncepcionais eficazes e que ofeream menos riscos para os casais. Esta populao priorizada no Programa de Assistncia ao Planejamento Familiar da SMS, por ser considerada de risco reprodutivo. Na concomitncia de fatores de risco, principalmente doenas crnicas, o risco ser caracterizado como severo.
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A tabela a seguir aborda a indicao dos diferentes mtodos anticoncepcionais nesta fase da vida da mulher:
MTODOS ANTICONCEPTIVOS
MTODOS NATURAIS
INDICAO
Indicao limitada por serem menos eficazes devido, tambm, s irregularidades dos ciclos menstruais nessa poca. No devem ser estimulados. Mais eficazes pelo declnio da fertilidade nessa poca. Indicado o uso em todas as relaes sexuais. O espermaticida associado melhora a lubrificao vaginal Plula combinada de baixa doseprevine osteopenia, melhora distrbios vasomotores, reduz o fluxo menstrual e a dismenorria, reduz a anemia e promove perfil lipoproteico antiaterognico. Realizar controle de glicemia e de colesterol total anual. Miniplula - Menos eficaz que os AHCO, devendo ser indicada nos casos de intolerncia e/ou contra-indicao ao uso deles. Injetveis mensais - podem ser usados com segurana. Injetveis trimestrais - muito eficazes, conferem proteo endometrial.
CUIDADOS
NO USO
Contra-indicao relativa para as mulheres/casais com risco reprodutivo severo. Diafragma - contra-indicado nos prolapsos urogenitais e nas alteraes de esttica plvica pelos partos anteriores. Plula combinada - contra-indicado no tabagismo, hipertenso arterial, hipercolesterolemia, diabetes. Miniplula - causa irregularidades menstruais, devendo-se descartar patologia endometrial. Suprime a lipoprotena protetora da aterosclerose. As de 75 microgramas de desogestrel tem eficcia igual as combinadas e tendem amemorria. Provocam alteraes menstruais como amenorria e irregularidades menstruais, devendo ser afastadas anormalidades endometriais. Distrbios menstruais requerem avaliao criteriosa.
MTODOS DE BARREIRA
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL
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DIU
Eficcia aumentada em razo do declnio da fertilidade. Menor possibilidade de perfurao, expulso, remoo, dismenorria, gravidez ectpica. De acordo com os critrio descritos na pgina 69.
ANTICONCEPO CIRRGICA
Considerar as orientaes descritos na pgina 69.
4.3.9. ANTICONCEPO NA ADOLESCNCIA

A menarca, nas meninas vem ocorrendo cada vez mais precocemente, atualmente por volta de 9 e 13 anos e a puberdade entre 10 a 14 anos para os meninos. Em contrapartida, os aspectos atuais da sociedade, relacionados educao e realizao profissional para o homem e a mulher, ocasionaram a postergao do casamento; porm a liberdade sexual e os estmulos presentes no cotidiano, associados a outros fatores, implicam no incio cada vez mais precoce da atividade sexual entre os adolescentes. O adolescente procura os servios de sade quando j iniciou atividade sexual e comumente no utiliza os mtodos anticoncepcionais ou faz uso inadequado deles, e este fato se deve a vrios fatores : Carter espordico e/ou no planejado das relaes sexuais; Sentem-se invulnerveis ou envergonhados e no so suficientemente firmes para negociar o uso de anticoncepo ou condom, principalmente as meninas adolescentes (questo de gnero); Tem temor de ser julgado e que se descubra a sua atividade sexual; Medo do exame ginecolgico; Falta de informao sobre os mtodos disponveis, acham que a plula pode fazer mal ou engordar; Dificuldade de acesso a servios especializados e orientao sexual; Baixo nvel socioeconmico e cultural; Alto custo de alguns mtodos anticoncepcionais; No conscientizao da possibilidade de uma gestao, ento no se protege porque se liga ao pensamento mgico da infncia, acreditando que com ela no ocorrer gestao ou doena; No participao do parceiro na preveno da gravidez; H ainda um desejo no revelado de testar sua fertilidade e engravidar ou at de repetir o modelo familiar, quando as suas mes foram grvidas adolescentes.
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AS
PRINCIPAIS CONSEQUNCIAS DO INCIO PRECOCE DA ATIVIDADE SEXUAL SO:
Gestao indesejada; ndices elevados de morbimortalidade materna por: hipertenso arterial, anemia, hemorragia e infeco; Incio tardio do pr-natal; Consumo de drogas lcitas e ilcitas; Abortos provocados; ndices elevados de morbimortalidade infantil no primeiro ano de vida por baixo peso, prematuridade, abandono e marginalizao; Perda da auto-estima, sensao de culpa, vergonha, rejeio familiar e social; Experincia sexual insatisfatria; Abandono da famlia, baixa escolaridade, bloqueio profissional, menor perspectiva de ascenso social e perpetuao da pobreza; Doenas sexualmente transmissveis; Maior risco de neoplasia cervical.
Na Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) de 1996, 14% das adolescentes entre 15 e 19 anos entrevistadas j haviam tido pelo menos um filho, sendo que em 70% dos casos a primeira maternidade ocorreu entre 15 e 17 anos (BENFAM, 1997). Em Curitiba, segundo dados do SINASC, em 2004 tivemos um Percentual de 16% de grvidas adolescentes. A vida sexual dos adolescentes um fato, e cada vez mais est sendo estimulada a liberalidade sexual. Compete sociedade em geral assumir conjuntamente - famlia/ escola/ profissionais de sade - o processo de educao sexual das crianas e dos adolescentes. Os Servios de Sade, em particular, devem estar organizados para assistir esta populao, buscando assumir uma postura aberta e franca, isenta de preconceitos, respeitando as escolhas de cada indivduo. Procurando promover educao continuada no que diz respeito sexualidade, relao sexual, anatomia, fisiologia da reproduo, sexo seguro e responsvel, anticoncepo e doenas sexualmente transmissveis. Transcrevemos aqui as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) para o atendimento do adolescente:
Adolescncia, contracepo e tica - Diretrizes Sociedade Brasileira de Pediatria SBP - e Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO (www.febrasgo.org.br/adolescencia.htm) Considerando o numero cada vez maior de adolescentes iniciando a vida sexual e o risco que envolve a atividade sexual desprotegida, pediatras e ginecologistas precisam estar preparados para abordagem deste tema durante o atendimento dos jovens. Constitui grande desafio a adequada orientao sexual, que implica em enfatizar a participao da famlia, escola, rea de sade e sociedade como um todo, nesse processo contnuo de educao. Para tanto necessrio que os profissionais de sade (generalistas ou especialistas) tenham tambm conhecimento sobre sexualidade, incluindo a anticoncepo, bem como os aspectos ticos que envolvem a prescrio dos mtodos contraceptivos. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), respaldadas pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), ONU (Cairo, 1999) e Cdigo de tica Mdica, aps o Frum 2002 - Adolescncia, contracepo e tica, estabelecem as seguintes diretrizes em relao sade sexual e reprodutiva dos adolescentes: 1. O adolescente tem direito privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho, em espao privado de consulta. Deve-se lembrar que a privacidade no esta obrigatoriamente relacionada confidencialidade. 2. Confidencialidade definida como um acordo entre o profissional de sade e o cliente, no qual as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, no podem ser passadas a seus pais e ou responsveis sem a permisso expressa do adolescente. A confidencialidade apoia-se em regras da biotica mdica, atravs de princpios morais de autonomia. 3. A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para aes de preveno, favorece a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violncia, entre outras situaes. 4. Destaca-se a importncia da postura do profissional de sade, durante o atendimento aos jovens, respeitando seus valores morais, scio-culturais e religiosos. 5. O sigilo mdico um direito garantido e reconhecido pelo artigo 103 do Cdigo de tica Medica, segundo o qual vedado ao medico .... . 6. Em situaes de exceo, como dficit intelectual importante, distrbios psiquitricos, desejo do adolescente de no ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessria a presena de um acompanhante durante o atendimento.
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7. Nos casos em que haja referencia explicita ou suspeita de abuso sexual, o profissional esta obrigado a notificar o conselho tutelar, de acordo com a lei federal 8069-90, ou a Vara da Infncia e Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presena de outro profissional durante a consulta. Recomenda-se a discusso dos casos em equipe multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como, o momento mais adequado para notificao. O mdico deve aproveitar as oportunidades de contato com adolescentes e suas famlias para promover a reflexo e a divulgao de informaes sobre temas relacionados a sexualidade e sade reprodutiva. A orientao deve incidir sobre todos os mtodos, com nfase na dupla proteo (uso de preservativos), sem juzo de valor. A prescrio de mtodos anticoncepcionais dever estar relacionada a solicitao dos adolescentes, respeitando-se os critrios mdicos de elegibilidade, independentemente da idade. A prescrio de mtodos anticoncepcionais a adolescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critrios acima, no constitui ato ilcito por parte do mdico. Na ateno a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presuno de estupro deixa de existir, frente a informao que o profissional possui de sua no ocorrncia, a partir da informao da adolescente e da avaliao criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no pronturio medico. O mdico pode prescrever contracepo de emergncia, com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo, as adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, nas seguintes situaes: a. no estar usando qualquer mtodo contraceptivo b. falha do mtodo contraceptivo utilizado c. violncia sexual
8. 9. 10. 11. 12.
13.
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Observaes: a contracepo de emergncia no e um mtodo abortivo, conforme as evidncias cientficas demonstram. deixar de oferecer a contracepo de emergncia nas situaes em que esta indicada, pode ser considerada uma violao do direito do paciente, uma vez que este deve ser informado a respeito das precaues essenciais. 14. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministrio da Sade, que inclui a contracepo de emergncia, devendo a mesma estar disponibilizada nos servios que atendem essas adolescentes. 15. Os adolescentes de ambos os sexos tem direito a educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos mtodos. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito a sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito.
A tabela a seguir descreve as principais indicaes e contra-indicaes dos mtodos anticoncepcionais para adolescentes.
MTODO
MTODOS NATURAIS
CARACTERSTICAS
As variaes dos ciclos menstruais nesta faixa etria so significativas e no h possibilidade de prever o perodo frtil com segurana. Os mtodos relacionados s transformaes do muco cervical, temperatura basal e sintotrmico, alm de sofrer as conseqncias das variaes do ciclo, exigem disciplina e autocontrole, caractersticas pouco freqentes nesta idade. Apresentam inmeras vantagens como: proteo contra DST e HIV/Aids, custo relativamente baixo, facilidade na aquisio, complicaes raras e boa eficcia. Devem ser usados de forma adequada em todas as relaes sexuais Quando no eleitos com mtodo anticoncepcional devem estar associados para preveno de DST. Uso restrito pois exige colaborao, participao, e instruo da usuria. Necessita avaliao mdica prvia Contra-indicado abaixo de vinte anos, maior risco de expulsa do DIU pela nuliparidade e maior risco de DIP . Indicado nos casos de gestao anterior e parceiro nico, com risco mnimo de DST. Plula Combinada - recomenda-se as de baixa dose. Nas doses habituais no interfere na soldadura das epfises. Pode ser utilizada nos casos de ciclos irregulares. Avaliar riscos e benefcios. Iniciar aps 6 meses da menarca mas se o risco de gravidez for grande pode ser iniciada logo aps a menarca. Miniplula - tem menor eficcia, provoca alteraes menstruais e deve ser usada no caso de contra-indicao da plula combinada. Mensal - deve ser usado o de mais baixa dosagem - iniciar 2 anos aps a menarca. Trimestral - no usar em menores de 16 anos devido ao risco de osteoporose. Usar em situaes emergenciais deve ser indicado at 72 horas aps um possvel coito fecundante. Ver pg. 73.
CONDOM MASCULINO E CONDOM FEMININO
DIAFRAGMA DIU
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL
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ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
4.3.10. ANTICONCEPO E DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS DUPLA PROTEO

O programa de planejamento familiar na atualidade deve abordar a preveno da infeco HIV/AIDS e das doenas sexualmente transmissveis, atravs das orientaes rotineiras dos casais/mulheres. O emprego dos mtodos de barreira isoladamente, como contraceptivos, ou em associao com outros mtodos fundamental para a preveno, j que esses ltimos previnem gestao mas no DST/HIV/AIDS. Deve-se estimular a dupla proteo (contra gravidez e DST/AIDS). A tabela abaixo compara a eficcia dos diversos mtodos contraceptivos quanto preveno de gestao e de DST/HIV/AIDS.
MTODO
PRESERVATIVO MASCULINO
PROTEO
CONTRA GRAVIDEZ
PROTEO CONTRA DST/HIV/AIDS

Muito boa O HIV e outros agentes de DST no o atravessam Deve ser usado em qualquer tipo de relao sexual (anal, vaginal, oral). Muito boa O HIV e outros agentes de DST no o atravessam. No oferece proteo contra o HIV Proteo relativa contra algumas DSTs. No oferece proteo contra o HIV Proteo relativa contra infeces bacterianas. Nenhuma. Nenhuma. Nenhuma. Aumenta o risco de DIP aps a insero ou quando o parceiro/usuria tem comportamento de risco. Nenhuma. Nenhuma se usados isoladamente. Se associados ao preservativo, oferecem proteo muito boa Nenhuma.
Muito boa, se usado correta e regularmente.
PRESERVATIVO FEMININO DIAFRAGMA
Muito boa, se usado correta e regularmente. Muito boa, se usado corretamente. Deficiente, se usado isoladamente. Excelente, se tomado corretamente. Excelente. Excelente
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ESPERMATICIDA
ANTICONCEPCIONAL ORAL ANTICONCEPCIONAL INJETVEL DIU
ESTERILIZAO MTODOS NATURAIS
Excelente. Boa se observados corretamente. Boa se o aleitamento for exclusivo nos 6 primeiros meses.
ALEITAMENTO
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANDRADE, Rosires Pereira et al. Laqueadura Tubria e Vasectomia. Femina, junho/ 98, vol.26 n. 5, p.449-453. ANDRADE, Rosires Pereira et al. Contracepo Promoo da Sade Sexual e Reprodutiva. Revinter: Rio de janeiro, 2000, 287 p. BRASIL. Ministrio da Sade, Coordenao de Sade da Mulher. Assistncia ao Planejamento Familiar. 3 ed. Braslia, 1996. 169 p. CEAR. Secretaria de Sade do Estado. Guia para Prestao de Servios em Sade Reprodutiva. s.ed., s.ed., Cear, p 287-388. CURITIBA. Secretaria Municipal da Sade, Departamento de Assistncia Sade, Coordenao de Normas Tcnicas, Programa de Ateno Integral da Sade da Mulher. Planejamento Familiar. 15 p. FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA. Anticoncepo - Manual de orientao. Melo, N. R. e Pereira, S. F. 1997. 127 p. PINOTTI, Jos Aristodemo et al. Reproduo Humana. So Paulo, Fundao BYK, 1996. 657 p. RUSCHEL, S. B. ; Ceresr, K. M. M. Anticoncepcionais Orais. in RBM-GO, vol. IX, n. 4, outubro de 1998, p. 164-175. SERAFINI, Paulo et al, O B A B da Fertilidade. So Paulo, Organon, 1 de, 1998. 134 p.
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Assistncia Anticoncepo Anexos

DA ATENO As aes de sade devem estar voltadas para a populao em idade frtil e devem assegurar a continuidade no atendimento e avaliao. A motivao, a capacitao da equipe, o envolvimento da comunidade e a acessibilidade ao servio de sade so pontos fundamentais para o sucesso do programa. O monitoramento das aes so importantes para avaliar a cobertura e a qualidade da ateno ao Planejamento familiar. A divulgao da assistncia em Planejamento Familiar essencial para se efetuar a busca ativa das(dos) potenciais usurias(as) do servio, no se limitando apenas ao atendimento da demanda espontnea. Tambm que ainda na maternidade a puerpera seja referida ao Planejamento familiar.
ORGANIZAO
COMPETE AO AGENTE COMUNITRIO DE SADE:
Cadastrar o usurio no carto sade; Informar s pessoas de sua rea de atuao sobre o Programa de Planejamento Familiar; Captar para o Programa do Planejamento Familiar: mulheres/casais em idade frtil que desejam anticoncepo e mulheres/casais tenham dificuldade para engravidar; Auxiliar a Equipe de Sade no monitoramento dos usurios do Programa atravs da busca ativa pela visita domiciliar.
COMPETE AO AUXILIAR DE ENFERMAGEM:
Captar para o Programa do Planejamento Familiar: mulheres/homens em idade frtil que desejam anticoncepo e mulheres/homens tenham dificuldade para engravidar; Realizar aes educativas; Realizar agendamento de consulta mdica ou de enfermagem conforme a necessidade; Realizar a entrega dos mtodos anticoncepcionais e reforar a orientao do modo de usar; Realizar busca ativa aos faltosos ao Programa atravs de visita domiciliar.
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COMPETE AO ENFERMEIRO:
Captar para o Programa do Planejamento Familiar: mulheres/homens em idade frtil que desejam anticoncepo e mulheres/homens tenham dificuldade para engravidar; Realizar e avaliar aes educativas; Abrir ou dar seguimento ao pronturio do paciente; Realizar consulta de enfermagem conforme a necessidade; Realizar a coleta do exame colpocitopatolgico se necessrio; Esclarecer sobre o uso e os possveis efeitos colaterais de cada mtodo;

Realizar orientao e controle peridico e contnuo; Referenciar os casos especficos; Anotar no pronturio o mtodo que a paciente est usando, intercorrncias, avaliao clnica, em caso de excluso, anotar a data e o motivo; Programar o monitoramento dos usurios; Realizar agendamento de retorno.
COMPETE AO MDICO:
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Realizar atendimento atravs de consulta mdica para mulheres/homens encaminhados pela equipe de enfermagem e mulheres/homens que na demanda diria da Unidade de Sade necessitem de anticoncepo e ou encaminhamento para investigao de infertilidade; Esclarecer sobre o uso e os possveis efeitos colaterais de cada mtodo; Avaliar o risco reprodutivo; Realizar a coleta da colpocitologia onctica quando necessrio; Realizar agendamento de retorno; Realizar orientao e controle peridico e contnuo; Referenciar os casos especficos; Realizar e avaliar as aes educativas e assistenciais; Anotar no pronturio o mtodo que a paciente est usando, intercorrncias, avaliao clnica, em caso de excluso, anotar a data e o motivo; Em caso de opo pelo DIU obrigatoriamente preencher o Termo de consentimento ps informado em duas vias, solicitar a assinatura da paciente e de uma testemunha, em ambas as vias, devolvendo uma via para a paciente e retendo a outra para arquivo na Unidade de Sade; No caso de opo por Mtodos definitivos, verificar se o usurio contempla os critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade e preencher o Termo ou Manifestao da Vontade em trs vias. Solicitar a assinatura do usurio e do cnjuge, em caso de vigncia de sociedade conjugal, em todas as vias.
A EQUIPE DEVER TER ACESSO AOS SEGUINTES DADOS PARA MONITORAR O PLANEJAMENTO FAMILIAR NA SUA REA DE ABRANGNCIA:
Acompanhar, atravs da coleta e anlise dos dados de pronturio, registros e mapas: Prevalncia do uso dos mtodos anticoncepcionais; Nmero de homens / mulheres referendados para vasectomia /laqueadura; Avaliar a percentagem de homens/mulheres que esto sendo atendidos no tocante anticoncepo, pr-concepo, concepo e infertilidade; Avaliar a percentagem de homens/mulheres referidos ao servio especializado de infertilidade; Avaliar o perfil de risco da clientela priorizada para anticoncepo; Avaliar o perfil das ocorrncias e intercorrncias detectadas.
FLUXOGRAMA
DA
LAQUEADURA
Usuria feminina
Enfermagem agenda consulta mdica
- Capacidadem Civil Plena - Riscos Cirrgicos - Dificuldade de Reverso - Outras Opes de - Contracepo
Avaliao mdica confirma identidade, desejo de esterilizao cirrgica e indicao: >25 anos e > 2 filhos
NO
Planejamento familiar na US
SIM
Mdico solicita exames pr-operatrios preenche o 1 parecer do documento para a esterilizao cirrgica em 3 vias que paciente e cnjuge assinam
Agendamento de consulta via Central de Consultas para a Referncia
Mdico da Referncia confirma desejo e indicao
NO
SIM
Preenche o 2 parecer do documento para a esterilizao cirrgica, devolve a 3 via para o paciente e retm as duas primeiras (1 via arquivada no Hospital e a 2 encaminhada para a US de origem). Verifica prazo legal de 60 dias.
Orientaes gerais - febre > 38C - sangramento - secreo na inciso - dor abdominal
87
Notificao ao SUS
Execuo do procedimento cirrgico
Retorno para a retirada de pontos na Referncia
Retorno Unidade de Sade de origem
FLUXOGRAMA
DA
VASECTOMIA
Usurio masculino
Enfermagem agenda consulta mdica
- Capacidadem Civil Plena - Riscos Cirrgicos - Dificuldade de Reverso - Outras Opes de - Contracepo
Avaliao mdica confirma identidade, desejo de esterilizao cirrgica e indicao: >25 anos e > 2 filhos
NO
Planejamento familiar na US
SIM
Mdico solicita exames pr-operatrios preenche o 1 parecer do documento para a esterilizao cirrgica em 3 vias que paciente e cnjuge assinam
Agendamento de consulta via Central de Consultas para a Referncia
Mdico da Referncia confirma desejo e indicao
NO
88
Notificao ao SUS
SIM
Preenche o 2 parecer do documento para a esterilizao cirrgica, devolve a 3 via para o paciente e retm as duas primeiras (1 via arquivada na Referncia e a 2 encaminhada para a US de origem). Verifica prazo legal de 60 dias.
Execuo do procedimento cirrgico
Orientaes gerais - febre > 38C - sangramento - secreo na inciso - aumento de volume escrotal
Retorno para a retirada de pontos na Referncia
Controle ps-cirurgia. Espermograma aps 20 ejaculaes
Assistncia Anticoncepo DOCUMENTAO

PARA REALIZAO DE ESTERILIZAO CIRRGICA
LAQUEADURA
1 - Solicitao de esterilizao cirrgica Nome do Paciente: ________________________________________________________________ Data de Nascimento: ______________________________________________________________ Procedimento: ____________________________________________________________________ Local:_________________________________________________ Data:_____/_____/_____
1 parecer mdico do servio de ateno primria solicitante
Nome do mdico: _____________________________________________ CRM: _________________
Assinatura do mdico e carimbo
Assinatura da(o) paciente
2 parecer mdico do servio de referncia credenciado
89
Local:__________________________________________________ Data:_____/_____/_____ Nome do mdico: _____________________________________________ CRM: _________________ Assinatura do mdico e carimbo Data da Cirurgia:_____/_____/_____
1 via : - Servio de Referncia Credenciado - deve ser mantida anexada ao pronturio mdico hospitalar. (branca) 2 via : - Unidade de sade de origem, anexada em ficha clnica. (amarela) 3 via : - Deve ser entregue paciente. (verde)
Assistncia Anticoncepo Anexos 2- TERMO OU MANIFESTAO DA VONTADE LAQUEADURA

Eu, , aps ser informado(a) a respeito dos riscos cirrgicos descritos a seguir: A saber: hemorragias, infeces, choque anafiltico ps-anestsico; Sabendo que para laqueadura existem riscos de gravidez por recanalizao das trompas uterinas, gravidez tubria e alteraes do ciclo menstrual; Sabendo da dificuldade de reverso cirrgica; Conhecendo as vantagens de outros mtodos de contracepo reversveis existentes; Confirmo a vontade de realizar esterilizao cirrgica, de acordo com o protocolo da Secretaria Municipal da Sade do Municpio de Curitiba.
Nome do(a) paciente: ____________________________________________________ RG do(a) paciente: ______________________________________________________ Endereo residencial: ____________________________________________________
Assinatura:
90
Nome do cnjuge: ______________________________________________________ (em vigncia de sociedade conjugal)
Assinatura: Data:_____/_____/_____
Assistncia Anticoncepo DOCUMENTAO

PARA REALIZAO DE ESTERILIZAO CIRURGICA
VASECTOMIA
1 - Solicitao de esterilizao cirurgica Nome do Paciente: ________________________________________________________________ Data de Nascimento: ______________________________________________________________ Procedimento: ____________________________________________________________________ Local:__________________________________________________ 1 parecer mdico do servio de ateno primria solicitante Data:_____/_____/_____
Nome do mdico: _____________________________________________ CRM: _________________ Assinatura do mdico e carimbo 2 parecer mdico do servio de referncia credenciado Assinatura do paciente
Local:__________________________________________________
Data:_____/_____/_____
Nome do mdico: _____________________________________________ CRM: _________________ Assinatura do mdico e carimbo Data da Cirurgia:_____/_____/_____
1 via : - Servio de referncia Credenciado - deve ser mantida anexada ao pronturio mdico hospitalar. (branca) 2 via : - Unidade de sade de origem, anexada em ficha clnica. (amarela) 3 via : - Deve ser entregue ao paciente. (verde)
91
Assistncia Anticoncepo Anexos 2- TERMO OU MANIFESTAO DA VONTADE VASECTOMIA

Eu, , aps ser informado(a) a respeito dos riscos cirrgicos descritos a seguir: A saber: hemorragias, infeces, choque anafiltico ps-anestsico; Sendo que para vasectomia existem riscos de recanalizao do canal deferente possibilitando o retorno da fertilidade e granuloma gerado no local; Sabendo da dificuldade de reverso cirrgica; Conhecendo as vantagens de outros mtodos de contracepo reversveis existentes, Confirmo a vontade de realizar esterilizao cirrgica, de acordo com o protocolo da Secretaria Municipal da Sade do Municpio de Curitiba.
Nome do paciente: ______________________________________________________ RG do paciente: ________________________________________________________ Endereo residencial: ____________________________________________________
Assinatura:
92
Nome do cnjuge: ______________________________________________________ (em vigncia de sociedade conjugal)
Assinatura: Data:_____/_____/_____
Assistncia Anticoncepo Anexos TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA A COLOCAO DE DIU
Eu,____________________________________________________________ afirmo que estou participando do Programa de Planejamento Familiar da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, na Unidade de Sade ________________________________, e declaro que fui informada sobre as indicaes, contra indicaes, ndices de falhas e eficcia dos mtodos anticoncepcionais recomendados pela Organizao Mundial da Sade e disponveis e liberados para uso neste pas. Aps o esclarecimento de todas as dvidas, escolhi como mtodo o DIU (Dispositivo Intra Uterino), e estou ciente que o mesmo um objeto pequeno de plstico flexvel, com revestimento de fios de cobre, a ser inserido no tero atravs da vagina; e de que o DIU Tcu 380 A tem um ndice de falha de 3 em cada 1000 mulheres em um ano. Tambm estou ciente de que o DIU em 5 a 15 % do total de usurias pode apresentar os seguintes efeitos colaterais: alteraes no ciclo menstrual; sangramento menstrual prolongado e volumoso contribuindo para anemia; sangramento e manchas no intervalo entre menstruaes; clicas de maior intensidade ou dor durante a menstruao. Durante o procedimento de insero, pode ocorrer uma sensao de fraqueza e, excepcionalmente, desmaio; e ainda sei que o DIU, s vezes, pode deslocar-se e sair do tero, sem que eu me d conta. Receberei gratuitamente o DIU e comprometo-me a retornar regularmente para controle e adequao do mtodo, de acordo com o Protocolo de Planejamento Familiar em 30 90 180 dias; e aps, a cada ano. Entendi que sou livre para interromper ou no o uso do mtodo e que este DIU colocado em ___/___/______tem a validade de ___ anos e deve ser retirado em __/___/______. Fui informada tambm que em caso de dor em baixo ventre, secreo vaginal anormal ou purulenta ou sangramento excessivo, devo me dirigir Unidade de Sade______________________ ou a um Hospital credenciado pelo SUS, onde receberei atendimento e encaminhamentos que se fizerem necessrios. Pelo presente termo, consinto na insero do DIU, entendendo que o mtodo no tem eficcia contraceptiva de 100%, e caso venha a engravidar, isento de culpa e responsabilidade o mdico que colocou o DIU, bem como a Prefeitura Municipal de Curitiba, atravs da Secretaria Municipal da Sade. Afirmo ter cincia do texto acima e ter compreendido claramente as informaes nele contidas. Declaro que assinei este termo em duas vias, na presena de uma testemunha, para que produzam os devidos efeitos legais. Curitiba, ____ de _________________ de ______ Usuria __________________________________ RG n Mdico __________________________________ Carimbo CRM/ Matrcula PMC Testemunha:______________________________ RG n
1 via : - Arquivar na Unidade de sade de origem. (branca) 2 via : - Deve ser entregue paciente. (amarela)
93
Anexos Assistncia Anticoncepo TCNICA

DE COLOCAO DO
DIU
Preparar o DIU T CU 380A ainda dentro do pacote estril para insero: Abrir parcialmente o pacote e dobrar as duas bordas;
Colocar o mbolo dentro do tubo insertor;
94
Empurrar o tubo Fonte: Blumenthal e McIntosh, 1996
Colocar o pacote numa superfcie plana;

Segurar com os dedos polegar e indicador as hastes horizontais e empurrar o tubo insertor para facilitar a aproximao das hastes;
Girar e empurrar o tubo
Fonte: Blumenthal e McIntosh, 1996
Dobrar as duas hastes Quando as hastes estiverem totalmente dobradas, puxar o insertor para trs e deixar as duas hastes se aproximarem uma da outra; Elevar o tubo insertor, empurrar e fazer rotao para captar as duas hastes dentro dele. Posicionar a guia azul mvel do aplicador de DIU T CU 380 A de acordo com a histerometria, ainda no pacote estril;
95
Introduzir o tubo insertor na cavidade uterina, atravs da crvix, at que a guia azul atinja o orifcio externo da crvix; Liberar as hastes horizontais do DIU usando a tcnica de recolhimento (fixando o mbolo e puxando o tubo insertor); Empurrar delicadamente o tubo insertor para posicionar o DIU no fundo uterino; Remover delicadamente o mbolo e posteriormente o tubo insertor; Remover cuidadosamente a pina de Pozzi.
Anexos Assistncia Anticoncepo COMO USAR O PRESERVATIVO MASCULINO

Deve ser usada uma camisinha nova a cada relao vaginal ou anal. A camisinha deve ser colocada no pnis ereto antes que ele entre em contato com a rea genital ou anal do(a) parceiro(a).
1 Verifique a data de vencimento na embalagem. Retire a camisinha da embalagem com cuidado. 2 Coloque a camisinha na ponta do pnis quando estiver rgido e ereto, mas antes que toque a rea genital do(a) parceiro(a). Tenha certeza de que a borda enrolada est virada para fora.
Com a outra mo, pressione entre os dedos, belisque a ponta da camisinha para retirar o ar preso e desenrole a camisinha para cobrir o pnis.
4 Depois da relao, retire o pnis com cuidado, antes que perca a rigidez. Segure a borda da camisinha contra o pnis, de modo que o smen no escorra para fora.
96
5 Retire a camisinha e d um n na borda. 6 Depois de usar a camisinha, jogue-a fora em um lugar apropriado.
AO ANTI-AIDS N 37 JULHO-SETEMBRO 1997
Assistncia Anticoncepo Anexos COMO USAR O PRESERVATIVO FEMININO

1 Abra a embalagem com cuidado.
2 Segure o anel pequeno (na parte fechada do preservativo) entre o polegar e o dedo mdio. 3 Encontre uma posio confortvel, seja deitada, sentada com os joelhos abertos ou de p, com um p apoiado em um banquinho. Aperte o anel pequeno e coloque dentro da vagina, empurrando-a o mximo possvel com os dedos.
Coloque um dedo dentro do preservativo e empurre o anel pequeno o mais longe que puder.
Certifique-se de que a parte do preservativo com o anel externo est fora do corpo. O anel externo ficar encostado ao corpo quando o pnis estiver dentro do preservativo. Quando o pnis penetrar a vagina, esteja certa de que est dentro do preservativo.
Imediatamente aps o sexo, retire o preservativo, torcendo com delicadeza o anel externo e puxado o preservativo, tomando cuidado para que o smen no se derrame.
97
Aps o uso, jogue-o fora em lugar seguro.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALDRIGHI, J. M.; PETTA C. A. Anticoncepo - Aspectos Contemporneos. Belo Horizonte: Editora Atheneu, 2005. p. 121-128. ANDRADE, Rosires Pereira et al. Contracepo Promoo da Sade Sexual e Reprodutiva. Revinter: Rio de janeiro, 2000, 287 p. ANDRADE, Rosires Pereira et al. Laquedura Tubria e Vasectomia. Femina, junho/98, vol 26 n 5, p. 449-453. BRASIL. Ministrio da Sade, Coordenao de Sade da Mulher. Assistncia ao Planejamento Familiar. 3 ed. Braslia, 1996. 169 p. CEAR. Secretaria de Sade do Estado. Guia para Prestao de Servios em Sade Reprodutiva. s.ed., s.ed., Cear, p 287-388. CURITIBA. Secretaria Municipal da Sade, Departamento de Assistncia Sade, Coordenao de Normas Tcnicas, Programa de Ateno Integral da Sade da Mulher. Planejamento Familiar. 15 p. FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA. Anticoncepo - Manual de orientao. Melo, N. R. e Pereira, S. F. 1997. 127 p. PINOTTI, Jos Aristodemo et al. Reproduo Humana. So Paulo, Fundao BYK, 1996. 657 p.
98
RUSCHEL, S. B. ; Ceresr, K. M. M. Anticoncepcionais Orais. in RBM-GO, vol. IX, n. 4, outubro de 1998, p. 164-175. SERAFINI, Paulo et al, O B A B da Fertilidade. So Paulo, Organon, 1 de, 1998. 134 p. www.febrasgo.org.br/adolescencia.htm
EQUIPE
TCNICA RESPONSVEL PELA ELABORAO DO PROTOCOLO
EDVIN JAVIER BOZA JIMENEZ MARCIA LUIZA KRAJDEN RAQUEL FERREIRA SCHOLZ UHLIG
CO-AUTORES:
ANA MARIA CAVALCANTI NGELA CRISTINA LUCAS DE OLIVEIRA CLAUDETE REGGIANI MELLO EDVIN JAVIER BOZA JIMENEZ ELINA MASSUMI YOSHIARA SAKURADA FERNANDO CSAR DE OLIVEIRA JNIOR INS KULTCHEK MARTY JLIA VALRIA FERREIRA CORDELLINI MARIA ALICE CORREIA PEDOTTI MRCIA LUZA KRAJDEN MARIANA THOMAZ RAQUEL FERREIRA SCHOLZ UHLIG ROSIRES PEREIRA DE ANDRADE SILVIA MARIA GOMES ROSSI SORIANE KIESKI MARTINS VERA MARIA ARAJO GARCIA BOZA
99

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA PREFEITO CARLOS ALBERTO RICHA VICE-PREFEITO LUCIANO DUCCI SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE SECRETRIO MICHELE

3 EDIO - DEZEMBRO DE 2005

Proibida a reproduo sem autorizao da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba

2.1.Quanto avaliao da mulher ........................................................................ 23 2.2.Quanto ao contedo educativo ...................................................................... 25

ANEXOS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Michele Caputo Neto Secretrio Municipal da Sade

Mulheres/homens em idade frtil.

O mtodo pode ser usado sem restries.

O mtodo apresenta um risco inaceitvel.

1.4. Ateno ao planejamento familiar

DO PLANEJAMENTO FAMILIAR E RISCO REPRODUTIVO

Avaliao do risco reprodutivo

Avaliao pela equipe de sade

Orientaes gerais Avaliao mdica Assist. pr-concep.

Avaliao geral Encaminhamento especialidade

Acompanhamento por 12 meses *Insucesso carac. Infertilidade

2.1. QUANTO AVALIAO DA MULHER

SER ASSESSORADA QUANTO PRESENA DE FATORES DE RISCO GENTICO, TAIS COMO:

AVALIADA QUANTO AO RISCO REPRODUTIVO:

2.2. QUANTO AO CONTEDO EDUCATIVO:

INFORMAES SOBRE SADE E REPRODUO:

ORIENTAES GERAIS SOBRE ALIMENTAO:

Assistncia Pr-Concepo PREVENO DE OUTRAS INFECES:

3.1. QUANTO AVALIAO DA INFERTILIDADE

A EQUIPE DE SADE DEVE:

3.1.1. AVALIAO DO CASAL

Ser especificado na avaliao da mulher e do homem.

3.2. ABORDAGEM TERAPUTICA

3.3. INFERTILIDADE FEMININA

- Anormalidades cromossmicas; - Malformaes congnitas do aparelho reprodutor feminino.

3.3.1. AVALIAO DA MULHER

3.4. INFERTILIDADE MASCULINA

NA PRODUO E MATURAO DOS

3.4.1. AVALIAO DO HOMEM

Infertilidade Conjugal EXAME FSICO

3.4.2. ABORDAGEM TERAPUTICA:

3.5. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIOS DE REFERNCIA EM INFERTILIDADE

QUANTO AO PERFIL DO USURIO:

4.1. QUANTO AVALIAO DA MULHER/CASAL

Tipo de risco; Mtodo disponibilizado; Avaliao clnica; Concluso do atendimento.

O PREENCHIMENTO ADEQUADO DOS REGISTROS CONTENDO INFORMAES SOBRE:

4.2. QUANTO AO CONTEDO EDUCATIVO

4.3. QUANTO AOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS

Eficcia, inocuidade, disponibilidade, facilidade de uso, aceitabilidade e reversibilidade;

AO MTODO PROPRIAMENTE DITO:

CLASSIFICAO DOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS DISPONVEIS NA SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

DIU Mtodos Hormonais

4.3.1. MTODOS NATURAIS

CALCULAR O PERODO FRTIL MEDIANTE A SEGUINTE FRMULA:

EXEMPLO: 1 DIA DO CICLO NOS LTIMOS 12 MESES:

Nmero de dias entre os ciclos

Assistncia Anticoncepo CONTRA-INDICAO

Mulheres de alto risco gestacional.

MTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL

Amenorria; Irregularidade menstrual; Alteraes psquicas; Estresse; Sono irregular; Pr-menopausa.

Mulheres de alto risco gestacional.

MTODO DO MUCO CERVICAL

Alteraes psquicas graves.

Mulheres de alto risco gestacional.

Assistncia Anticoncepo AVALIAO

As mesmas dos demais mtodos naturais.

Mulheres de alto risco gestacional.

4.3.2. MTODOS DE BARREIRA

CONTRA-INDICAES EFEITOS COLATERAIS