Medicina, Ribeiro Preto, 31: 208-215, abr./jun.

1998

Simpsio: DOENAS PULMONARES Captulo III

DERRAMES PLEURAIS: FISIOPATOLOGIA E DIAGNSTICO

PLEURAL EFFUSIONS: PATHOPHYSIOLOGY AND DIAGNOSIS

Geruza A. Silva

Docente da Diviso de Pneumologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: Geruza A. Silva Diviso de Pneumologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo - Avenida Bandeirantes, 3900 - CEP: 14089-900 - Ribeiro Preto-SP; Fax: 633-6695; E-mail: gadsilva@fmrp.usp.br

SILVA GA. Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnstico. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 208-215, abr./jun. 1998. RESUMO: A pleura a serosa que reveste os pulmes e a cavidade torcica. Os derrames pleurais acmulo de lquido entre as pleuras visceral e parietal constituem a manifestao clnica mais freqente de doena pleural primria ou secundria. Os derrames decorrentes do envolvimento pleural secundrio a doenas torcicas ou sistmicas so muito mais freqentes do que os causados por doena primria da pleura, e a sua abordagem diagnstica faz parte da rotina de um pneumologista e de vrias outras especialidades mdicas. O presente artigo consiste numa reviso sobre os conceitos atuais de abordagem dos derrames pleurais, com nfase aos aspectos de diagnstico clnico, radiolgico e por tcnicas invasivas. Os conceitos de Fisiologia e de Fisiopatologia so tambm apresentados. UNITERMOS:

Derrame Pleural. Exsudatos e Transudatos

1. INTRODUO

A pleura um folheto contnuo, formado por uma camada nica de clulas mesoteliais, firmemente unidas, apoiadas sobre uma membrana basal e uma frouxa camada de tecido conjuntivo, que liga a pleura superfcie externa do parnquima pulmonar, parede mediastinal, superfcie torcica do diafragma e superfcie interna da caixa torcica ssea. A pleura que recobre os pulmes e as cissuras interlobares chamada de visceral e, nos demais trajetos, ela chamada de parietal. O espao entre as pleuras visceral e parietal (Figura 1) um espao real e contm alguns elementos mensurveis: uma certa quantidade de lquido lmpido e incolor que vai de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal, cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de protenas e 1500 clulas/mm3, dos tipos moncitos, linfcitos, macrfagos, clulas mesoteliais e polimorfonucleares(1). A baixa concentrao protica do lquido pleural 208

sugere que sua procedncia seja a microcirculao sistmica pleural(2,3). O lquido, na cavidade pleural, renovado continuamente por um balano de foras entre as presses hidrosttica e osmtica da microcirculao e do espao pleural(2,3). Em outras palavras, o lquido pleural lquido intersticial da microcirculao sistmica pleural. 1.1. Irrigao sangnea da pleura O folheto parietal irrigado pela circulao sistmica, atravs de vasos provenientes das artrias intercostais, mamria interna, pericardiofrnicas, frnicas superiores e musculofrnicas, e o retorno venoso, feito pelas veias zigos, hemizigos e mamrias internas. O folheto visceral tem irrigao proveniente das artrias pulmonares e de ramos das artrias brnquicas e retorno venoso feito pelas veias pulmonares e pelas veias brnquicas(4).

Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnstico

Membrana basal Interstcio parietal extrapleural

C.S

Pleura parietal Espao pleural

Pleura visceral Interstcio pulmonar

C.P

Linftico parietal Estomata

Alvolo Linftico pulmonar

Vlvula unidirecional

Pmv e Ppmv representam a presso hidrosttica nos compartimentos microvascular e perimicrovascular; s o coeficiente de reflexo para protena total, da membrana vascular; pomv e popmv representam a presso osmtica das protenas nos compartimentos microvascular e perimicrovascular. Quatro mecanismos so capazes de aumentar o fluxo de lquido ao espao pleural(1,2,3): a) aumento da presso hidrosttica, na microcirculao sistmica; b) diminuio da presso onctica, plasmtica; c) aumento da permeabilidade capilar, pleural; d) diminuio da presso no espao pleural. 2.1. Dificuldade de sada de lquido do espao pleural

Microvilosidades

Figura 1 - Representao esquemtica do compartimento pleural e suas relaes com as estruturas responsveis pela formao e reabsoro do lquido pleural. CS=capilar sistmico; CP=capilar pulmonar. (esquema modificado de Miserocchi(2)).

1.2. Inervao: a pleura visceral inervada pelo plexo autonmico simptico e no possui receptores de sensao dolorosa. A pleura parietal, por sua vez, rica em terminaes nervosas, sensitivas, dos nervos frnico, intercostais e ramos do plexo braquial(4).
2. CONCEITO

Os fatores que dificultam a sada de lquido do espao pleural esto basicamente relacionados reduo da funo linftica pleural. Os vasos linfticos so dotados de vlvulas unidirecionais e, no trax, impulsionam a linfa, utilizando sua prpria contrao rtmica e os movimentos respiratrios da parede torcica. Adicionalmente, o fluxo, atravs dos linfticos, afetado pela permeabilidade dos mesmos, pela disponibilidade de lquido e pelas presses de enchimento e de esvaziamento dos linfticos. 2.2. Outros mecanismos de formao do derrame pleural Passagem de lquido da cavidade abdominal para o espao pleural atravs de pertuitos, na superfcie do diafragma, ou atravs da vasta circulao linftica existente entre o abdome e o trax.
3. QUAIS OS ACHADOS EM UM PACIENTE COM DERRAME PLEURAL

O acmulo de lquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. A formao do derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a sada de lquido no espao pleural(2,3). Aumento da entrada de lquido no espao pleural: os mecanismos que aumentam a entrada de lquido no espao pleural esto relacionados s foras hidrostticas que filtram gua para fora dos vasos e s foras osmticas que reabsorvem gua de volta aos vasos. As foras, que regulam a passagem de lquido atravs da membrana vascular, esto interrelacionadas na equao de Starling(2). Pf = k[(Pmv - Ppmv) - s(pomv - popmv)] Nesta equao, Pf a presso de fluxo atravs da membrana vascular; k a capacidade da membrana microvascular para transportar lquido;

3.1. Quadro clnico Os sintomas decorrentes do derrame pleural so: dor, dispnia e tosse seca. A dor provm do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatrios, como nas pneumonias e na tuberculose pleural; caracteristicamente do tipo ventilatoriodependente. A dispnia est presente sempre que h dor, por causa da limitao imposta aos movimentos ventilatrios, ou quando h derrame pleural 209

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volumoso, por perda de rea pulmonar, ventilatria. A tosse que ocorre por conta do derrame pleural seca; geralmente est relacionada ao estmulo de receptores da tosse, nas vias areas torcidas, pelo deslocamento mecnico das mesmas. Ao exame fsico, geralmente aparecem: reduo ou abolio do frmito toracovocal e do murmrio vesicular e macicez percusso. Podem estar presentes tambm: assimetria do trax; reduo da expansibilidade do hemitrax comprometido; abaulamentos intercostais expiratrios; submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli); sopro respiratrio e ausculta da voz anasalada, chamada egofonia, ou da voz caprina, percebida no limite superior do derrame. O quadro clnico do paciente pode revelar, tambm, sintomas e sinais prprios da enfermidade que est determinando o derrame. Entre as causas mais comuns de derrame pleural, em um hospital geral, encontram-se: insuficincia cardaca congestiva, pneumonias, neoplasias e tuberculose. 3.2. Quadro radiolgico Uma vez que o diagnstico de derrame pleural seja suspeitado, a partir das informaes clnicas, torna-se necessria uma radiografia de trax nas incidncias pstero-anterior (PA) e perfil. Ela ir confirmar a presena e a extenso do derrame, informar sobre a sua natureza livre na cavidade pleural ou loculado, bem como sobre a ocorrncia ou no de outros envolvimentos torcicos (pulmonar, cardaco ou mediastinal) associados. A ocorrncia de outras leses torcicas tambm ajuda a evidenciar a possvel causa do derrame. A radiografia em PA, no derrame pleural livre, caracteriza-se pela presena de um velamento homogneo, com densidade de partes moles, localizado, inferiormente, no hemitrax, obliterando o ngulo do seio costofrnico e desenhando uma curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco (oposta ao ngulo do seio costofrnico), como mostra a Figura 2. A curva estar tanto mais alta quanto mais volumoso for o derrame. Pode ser evidenciado um desvio do mediastino (ou a sua ausncia) para o lado oposto, que tambm proporcional ao volume do derrame, bem como ocorrncia simultnea de atelectasia homolateral. Uma radiografia, em decbito lateral, com raios horizontais (ou incidncia de Hjelm-Laurell), auxilia a evidenciar lquido livre na cavidade pleural, nos casos duvidosos(4). 210

3.3. Procedimentos diagnsticos invasivos A constatao clinicoradiolgica de um derrame pleural obriga-nos a seguir alguns passos na busca da causa do derrame(5,6,7): 1) fazer puno do espao pleural (toracocentese), retirar uma amostra do lquido e nele dosar as protenas e a desidrogenase ltica, o que permite classificar os derrames em duas grandes categorias: os exsudatos e os transudatos; 2) uma vez feito o diagnstico de exsudato, outros exames laboratoriais, (bioqumicos, citolgicos e bacteriolgicos) devem ser conduzidos no lquido. Quando o estudo de trs amostras sucessivas de exsudato (colhidas em diferentes ocasies) revela-se persistentemente no diagnstico, ento se torna necessria uma puno bipsia da pleura. Essa puno bipsia pode ser conduzida j de incio, se houver forte suspeita de tratar-se de tuberculose da pleura. 3.3.1. Toracocentese Este um procedimento simples, que pode ser executado mesmo pelo estudante de medicina que j tenha adquirido os conceitos bsicos de anatomia do aparelho respiratrio e de assepsia cirrgica. Material necessrio: seringa de 10 e de 50 ml, agulhas 30 x 7 mm e 25 x 8 mm, xilocana 0,5%, lcool iodado, campos e luvas estreis. Procedimento: com o paciente na posio sentada, procura-se, no trax, o ponto de interseco da linha axilar posterior, com uma linha que circunde o

Parbola de Damoiseau

Figura 2 - Imagem radiolgica em PA, mostrando vasta opacificao dos 2/3 inferiores do hemitrax esquerdo. A imagem corresponde a um grande derrame pleural, desenhando a curva de Damoiseau e rechaando a traquia e o corao para o lado oposto (setas).

Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnstico

hemitrax, na altura do apndice xifide, como representado na Figura 3. O ponto deve estar sobre um espao intercostal (geralmente o sexto espao) e, nele, sero introduzidos 5 a 8 ml de xilocana 0,5%, utilizando-se agulha 30 x 7, em seringa de dez (10) mililitros. A fim de prevenir acidentes com o feixe vasculonervoso, procura-se fazer essa puno prximo borda superior da costela inferior. Depois, o espao deve ser puncionado com agulha mais calibrosa, se necessrio, em seringa maior (20 ou 50 ml) e colhidos 50 ml de lquido para exames. Dependendo do volume do derrame pleural, deve ser feita uma drenagem de alvio, nesse mesmo evento. Em tal caso, aps a retirada dos 50 ml para exame, substitui-se a seringa por um equipo de soro adaptado em frasco fechado, por onde se deixam fluir at um mil (1000) ou um mil e quinhentos (1500) mililitros. Processamento do material: o lquido coletado para exame dever ser distribudo em alquotas de 10 ml, uma das quais em citrato de sdio a 3,8% e enviadas para anlise bioqumica, bacteriolgica, com culturas, e para citologia diferencial e exame citopatolgico. Usualmente, a amostra em citrato centrifugada, e o sedimento, utilizado para a realizao dos exames citolgicos.

Linha axilar posterior

Ponto habitual de toracocentese

Linha xifoidiana

Figura 3 - Representao do local geralmente escolhido para toracocentese de lquido pleural livre, na cavidade.

cia de mais 2,5 g/dl de protenas ou uma relao protenas pleurais/protenas plasmticas maior que 0,5 e/ou desidrogenase ltica maior que 200UI ou uma relao DHL pleural/DHL plasmtica maior que 0,6. Valores inferiores a esses caracterizam os transudatos. Glicose: uma medida informativa (9), quando os valores esto abaixo de 50 mg/dl, o que pode ocorrer na presena de empiema pleural, de artrite reumatide, na tuberculose pleural e nos derrames neoplsicos. No empiema e na artrite reumatide, os valores podem estar to baixos quanto 0-10 mg/dl. Triglicerdeos: solicitado quando o lquido pleural turvo, espesso e esbranquiado, com aspecto semelhante a leite condensado, visualizado por ocasio da puno. Valores acima de 110 mg/dl caracterizam o diagnstico de quilotrax(10,11). Derrame pleural quiloso costuma ser encontrado, principalmente, nas roturas traumticas do ducto torcico. Nessa circunstncia, a dosagem de colesterol tambm deve ser solicitada, uma vez que esse aspecto fsico do lquido pleural pode ser visto, tambm, no pseudoquilotrax, o qual resulta do depsito de colesterol e de complexos lecitina e globulina na cavidade pleural. As implicaes clnicas e teraputicas so diferentes no quilotrax e no pseudoquilitrax. Amilase: solicita-se amilase no lquido pleural, sempre que houver a suspeita clnica de derrame causado por pancreatite, por exemplo, um derrame pleural crnico, localizado esquerda, sem causa aparente. Nesses casos, os nveis de amilase costumam estar acima de 150 u/dl. Outras causas de hiperamilasemia so rotura de esfago (amilase salivar), pneumonias e neoplasias(12). Adenosina deaminase (ADA): a ADA uma enzima que participa dos processos de metabolizao das purinas, catalisando a transformao da adenosina em inosina e liberando amnia. A atividade da enzima pode se elevar em alguns casos de derrame pleural e sua determinao tem sido empregada na elucidao dos derrames por tuberculose, situao em que seu valor estaria em nveis inconfundivelmente altos(4), acima de 45 U/L. 3.3.2.2. Citologia(13) Neutrfilos: um aumento predominante de neutrfilos, no lquido pleural, costuma ocorrer, quando a etiologia infecciosa ou inflamatria, como nos derrames parapneumnicos, nos empiemas pleurais, nas primeiras duas semanas de evoluo da tuberculose pleural e numa fase inicial do derrame por artrite reumatide. 211

3.3.2. Interpretao do resultados 3.3.2.1. Bioqumica Protena e desidrogenase ltica: utilizam-se as dosagens das protenas totais e da desidrogenase ltica principalmente para classificar os derrames em exsudatos ou transudatos(8). De acordo com os critrios de Light(8), os exsudatos caracterizam-se pela ocorrn-

GA Silva

Linfcitos: a linfocitose, no lquido pleural, caracterizada pela presena de pelo menos 65% de linfcitos. Linfocitose de 85% ou mais costuma estar presente na tuberculose pleural, nos linfomas e, ocasionalmente, nas neoplasias brnquicas. Clulas neoplsicas: o lquido pleural torna-se um stio de clulas malignas, quando existe neoplasia pleural primria ou metasttica, podendo o diagnstico etiolgico ser feito atravs da pesquisa de clulas neoplsicas no derrame. O lquido coado e centrifugado e o sedimento utilizado na preparao de lminas que so coradas por Papanicolau. 3.3.2.3. Bacteriologia A busca de bactrias e fungos e do bacilo lcool cido resistente pode ser feita atravs de pesquisa direta e de cultura do lquido pleural. pH: o pH normal do lquido pleural(14,15) alcalino, em relao ao do sangue arterial, flutuando entre 7,40 e 7,60. A coleta de lquido pleural, para determinao do pH, deve seguir os mesmos critrios utilizados para medir o pH do sangue arterial, evitando-se, principalmente, a perda de CO2 e a demora na anlise do material; a medida feita no lquido da primeira puno a mais significativa. O pH do lquido pleural, adicionado a outras informaes bioqumicas, auxilia a reforar uma hiptese de causa do derrame. Por exemplo, no empiema pleural, o pH costuma estar abaixo de 7,20, associado a uma dosagem de glicose inferior a 30 mg/dl. Na tuberculose pleural, nas neoplasias e na artrite reumatide, ele tambm fornece informaes valiosas. Os exsudatos pleurais, muito freqentemente, aparecem dentro de um quadro clnico que exige estudo das caractersticas do lquido a fim de elucidar sua etiologia e instituir o tratamento adequado. A Tabela I apresenta as causas mais comuns de derrame pleural, nas formas de exsudato, transudato, quilotrax e derrame hemorrgico.
4. O DERRAME PLEURAL NEOPLSICO(16)

Tabela I - Principais causas de derrame pleural 1. EXSUDATOS - Neoplasia primria ou metasttica - Tuberculose pleural - Pneumonias bacterianas - Embolia pulmonar - Pancreatite - Pleurite urmica - Sndrome de Meigs - Colagenoses (artrite reumatide e lupus eritematoso sistmico) 2. TRANSUDATOS - Insuficincia cardaca congestiva - Embolia pulmonar - Sndrome nefrtica - Cirrose heptica - Desnutrio - Enteropatia perdedora de protenas 3. QUILOTRAX - Rotura traumtica do ducto torcico - Obstruo ao retrno venoso central (trombose de grandes vasos) - Obstruo do ducto torcico (linfomas, aneurisma de aorta, tuberculose, filariose, fibrose mediastinal) - Doenas do sistema vascular linftico (linfomas, linfangiomatose, linfangioleiomiomatose) 4. DERRAME PLEURAL HEMORRGICO - Traumatismo torcico - Neoplasias - Embolia pulmonar com ou sem infarto pulmonar - Pancreatite - Insuficincia cardaca - Sndrome de Dressler

determinado principalmente por metstases pleurais e, menos freqentemente, por neoplasia primria da pleura. A principal fonte de metstases pleurais so as neoplasias brnquicas. Outras fontes importantes so: mamas, ovrios, tubo digestivo, pncreas, doenas hematolgicas e rins. Neoplasia primria da pleura rara, destacando-se o mesotelioma 212

pleural, que uma neoplasia associada exposio crnica a fibras de asbesto. O derrame um exsudato seroso ou francamente hemorrgico, que pode ser bastante volumoso, s vezes, macio, e se refaz com relativa facilidade, aps puno. Clulas ou outros indcios de neoplasia podem ser encontrados no lquido ou em fragmentos pleurais, obtidos por bipsia em mais de 60% dos casos de derrame pleural neoplsico, na primeira puno. Quando h sintomas, eles costumam ser dispnia e/ou tosse seca persistente, associados aos sintomas da neoplasia primria.

Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnstico

4.1. Tratamento A resoluo desse tipo de derrame consiste em drenagem do lquido, seguida de pleurodese qumica(17). A drenagem feita at obter-se esvaziamento da cavidade pleural, o que quase sempre exige a colocao de dreno torcico fluindo por vrios dias. A pleurodese qumica consiste em promover aderncia das superfcies pleurais (parietal e visceral) ps irritao, provocada por injeo de um agente qumico(18), como a doxiclina, minociclina ou a bleomicina, ou de talco(19), dentro da cavidade pleural.
5. O DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO(20,21)

geralmente um exsudato seroso, amarelo citrino (nunca francamente hemorrgico), com nveis proticos altos (em torno de 4,5 g/dl), linfocitose maior que 85%, unilateral na maioria das vezes. A baciloscopia do lquido positiva em somente 5% dos casos. A cultura do lquido, em meio apropriado, eleva a possibilidade de diagnstico para 70%. O exame histolgico e cultura de bipsia pleural elevam essa possibilidade para 90%. Pode ocorrer isoladamente ou associado a tuberculose pulmonar. Acomete qualquer faixa etria, porm mais freqente nos adultos jovens (em torno dos trinta e quatro (34) anos). Os sintomas costumam ser os de infeco aguda do aparelho respiratrio: febre, dor ventilatoriodependente e dispnia, alm dos sintomas gerais prprios da tuberculose. 5.1. Tratamento O derrame pleural tuberculoso no necessita esvaziamento por toracocentese, a menos que seja excessivamente volumoso e, portanto, torne-se necessrio produzir alvio da dispnia e do desconforto. O tratamento definitivo quimioterpico, com esquemas padronizados para tuberculose, que podem ser encontrados em literatura especializada.
6. O DERRAME PLEURAL NAS PNEUMONIAS

moderadamente volumoso ou, se o volume cresce na vigncia do tratamento, torna-se obrigatria a puno e o exame do lquido, pois, quela fase inicial, seguese uma fase fibrinopurulenta, em que ocorre passagem de bactrias para o espao pleural com aumento dos neutrfilos e de fibrina, loculao do derrame e diminuio do pH e da glicose, tornando-se necessria a realizao de toracostomia e colocao de dreno torcico. Alm da ocorrncia de positividade para bactrias no lquido, constituem indicaes para toracostomia a presena de pus na cavidade pleural, dosagem de glicose menor que 40 mg/dl e pH menor que 7,0, no lquido pleural. Se o pH estiver entre 7,0 e 7,2 e a amilase maior que 1000, indicado fazer toracocenteses seriadas.
7. O DERRAME NA EMBOLIA PULMONAR(22)

Pode ser um exsudato ou um transudato, hemorrgico ou no, com nveis altos de DHL. Na presena de infarto pulmonar, o derrame quase sempre hemorrgico; costuma ser de pequeno ou de mdio volume e no necessita de tratamento especfico. Quando de grande volume ou quando interferir com a mecnica respiratria, produzindo dispnia, deve ser drenado.
8. O DERRAME NA PANCREATITE(1,12)

um achado freqente que, muitas vezes, se resolve exclusivamente com o tratamento feito para a pneumonia, quando eficaz. Por essa razo, quando ele inicialmente de pequeno volume, no obrigatrio fazer puno e retirada de lquido para exame; esse geralmente um exsudato seroso, contendo poucos neutrfilos, pH e glicose normais e no ocorrem bactrias. Quando, porm, inicialmente, o derrame pleural

, na maioria das vezes, um exsudato seroso, podendo, ocasionalmente, ser hemorrgico, com elevada quantidade de amilase. Localiza-se mais comumente esquerda e tem evoluo crnica. freqente o antecedente de alcoolismo e a ocorrncia de dor abdominal alta. Pode estar associado aos seguintes mecanismos fisiopatolgicos: a) formao de pseudocisto pancretico com trajeto fistuloso para o espao pleural; b) passagem passiva de lquido do abdome para o espao pleural, facilitada pela ao das enzimas pancreticas em contato com o diafragma; c) passagem de lquido abdominal para o retroperitnio e da para o mediastino posterior, de onde pode se estender para o espao pleural bilateral; d) passagem de lquido asctico para a cavidade pleural atravs da rica comunicao linftica existente entre o abdome e o trax ou atravs de orifcios diafragmticos. O tratamento requer, alm da abordagem especfica da pancreatite, a drenagem do derrame por toracocenteses repetidas ou mesmo por toracostomia. 213

GA Silva

9. O DERRAME PLEURAL, NA SNDROME DE MEIGS(1)

(Tumor de ovrio de grandes dimenses, ascite e derrame pleural), resulta da passagem de lquido asctico para o espao pleural atravs de solues de continuidade no diafragma ou pelos orifcios de passagem dos grandes vasos ou, ainda, atravs de intercomunicaes entre os linfticos abdominais e torcicos. O derrame um exsudato rseo, de moderado a grande volume, mais freqente direita. Costuma resolver-se em duas (2) a trs (3) semanas aps a retirada cirrgica do tumor ovariano.
10. O ACOMETIMENTO PLEURAL NAS COLAGENOSES

pelas protenas plasmticas, como na sndrome nefrtica, na cirrose heptica, na desnutrio e na enteropatia perdedora de protenas. Seu tratamento resume-se ao tratamento da causa e remoo por toracocentese, de quantidade suficiente de lquido para produzir alvio respiratrio.
13. O DERRAME PLEURAL NA LINFANGIOLEIOMIOMATOSE

Acontece principalmente na artrite reumatide e no lpus eritematoso sistmico, onde so freqentes a ocorrncia de pleurite e derrame pleural. No lpus, o derrame um exsudato citrino, freqentemente bilateral e de pequeno volume, podendo, no entanto, ser volumoso e unilateral, principalmente direita. Na artrite reumatide, um exsudato amarelo, s vezes, opalescente ou leitoso pela presena de cristais de colesterol (um pseudoquilo), mais comumente unilateral direita. A glicose, classicamente, est abaixo de 50 mg/dl (ou to baixa quanto 0-10 mg/dl) o que atribudo a uma diminuio da permeabilidade passagem da glicose; pH < 7,20 e os nveis de adenosina deaminase, esto altos, achados que exigem diagnstico diferencial com empiema, tuberculose e neoplasias (9,14,15,23).
(23)

(Doena decorrente da hiperplasia de fibras atpicas de msculo liso de todas as estruturas pulmonares) e na linfangiomatose (malformao congnita do sistema linftico) ocorre por perturbao obstrutiva da circulao linftica; do tipo quiloso, com nveis de triglicerdios acima de 110 mg/dl O derrame quiloso , geralmente, um exsudato, rico em linfcitos. O tratamento complexo em virtude da grande dificuldade de abordagem dos distrbios da circulao linftica(10,11).
14. O DERRAME PLEURAL, NA SNDROME DE DRESSLER

11. O DERRAME PLEURAL, NAS MICOSES

(Dor retroesternal, atrito pericrdico e derrame pleural e pericrdico, que ocorrem tardiamente aps leso miocrdica)(24), um exsudato hemorrgico, com pH e glicose normais, quase sempre unilateral, esquerda. Os sintomas surgem aps semanas ou meses da ocorrncia de uma leso miocrdica, decorrente de infarto do miocrdio, pericardiotomia ou pericardiectomia ou trauma. Possivelmente, resulta de uma resposta imunolgica ao dano tecidual cardaco(25). O tratamento base de agentes antiinflamatrios, do tipo aspirina, ibuprofen e naproxen.
15. CONCLUSO

um achado raro. O agente mictico que mais acomete a pleura, levando a derrame, o Criptococo neoformans. O paciente , geralmente, imunocomprometido, em decorrncia de neoplasias, tratamentos quimioterpicos e sndrome de imunodeficincia adquirida.
12. OS TRANSUDATOS PLEURAIS(1,2,8)

Ocorrem em virtude de aumento da presso hidrosttica vascular, como na insuficincia cardaca congestiva, ou da reduo da presso onctica, exercida 214

Mesmo com a utilizao dos inmeros recursos disponveis para diagnstico, uma considervel percentagem dos derrames pleurais podem, na prtica clnica, ficar sem diagnstico de causa. O emprego criterioso dos recursos laboratoriais e clnicos elementares (como os aqui expostos) na busca do diagnstico, proporciona, no mnimo, menor tempo de internao e menos sofrimento para o paciente, sendo, por outro lado, uma prtica indispensvel para a resoluo do diagnstico.

Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnstico

SILVA GA. Pleural effusions: pathophysiology and diagnosis. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 208-215, apr./june 1998. ABSTRACT: The pleura is the serous membrane that covers the lungs and the thoracic cavity. Pleural effusions (liquid accumulation between visceral and parietal pleura) are the most frequent clinical manifestation of primary or secondary pleural disease. Effusions occuring from the secondary pleural involvement because of thoracic diseases or systemic diseases are much more frequent than primary disease of the pleura and its diagnostic approach is part of the routine faced by the pneumologist, and other medical specialties. The present article is a review of the current concepts on how to approach pleural effusions with emphasis on the clinical-radiological diagnosis and invasive technics. Physiological and pathophysiological concepts are also presented. UNITERMS:

Pleural Effusion. Exudates and Transdutates

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