O Exame Vascular

Emil Burihan

O Exame Vascular
Emil Burihan Jos Carlos Costa Baptista-Silva

O exame clnico das doenas vasculares perifricas baseia-se na procura e interpretao de sintomas e sinais que podem aparecer no local de uma alterao. Mais de 90% das doenas vasculares perifricas podem ser diagnosticadas clinicamente desde que esse exame seja realizado de maneira sistemtica e cuidadosa. Ao final do exame, pode-se chegar a um diagnstico anatmico e funcional e ao grau de acometimento de rgos e tecidos. Existem poucas reas da Medicina nas quais as condies encontradas levam sozinhas to rapidamente ao diagnstico somente com base na histria e no cuidadoso exame clnico, como acontece na doena vascular. As semiologias arterial, venosa e linftica enquadram-se nos quatro parmetros clssicos: inspeo, palpao, percusso e ausculta. Na doena arterial oclusiva, que se constata na forma mais freqente de procura da consulta mdica, a coleta dos dados da histria do doente e o exame fsico completo podem nos fazer chegar a um diagnstico anatmico bastante preciso. No campo das doenas

venosas, a semiologia clssica elementar dava nos e continua dando os dados essenciais para diagnstico e teraputica. Por um princpio didtico e para mais fcil compreenso, separamos neste captulo o exame clnico realizado nas doenas arteriais, nas doenas venosa e nas doenas linfticas. EXAME CLNICO ARTERIAIS NAS DOENAS

Anamnese. J na identificao dos doentes h alguns dados que ajudam no diagnstico das doenas arteriais: sexo, idade, profisso. A doena arterial crnica mais freqente de origem aterosclertica; mais freqente nos homens e na faixa etria dos 50 aos 70 anos. Algumas doenas inflamatrias, as chamadas vasculites podem ocorrer no homem e na mulher. A tromboangete obliterante acomete o homem moo entre os 20 e 30 anos de idade, ao passo que a arterite de Takayasu mais freqente nas mulheres jovens em mais de 80% dos casos.5 Com relao profisso, algumas pessoas que trabalham muito com as mos, como os digitadores, tm trauma por esforo PgIna 1 de 13

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

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O Exame Vascular repetitivo, que pode desencadear fenmenos vasoespsticos e eventualmente leses digitais. Na histria da doena arterial importante perguntar o tempo de aparecimento dos sintomas e de que modo surgiram; se abruptamente, sugerem uma arteriopatia aguda, ou se lenta e progressiva, uma arteriopatia obstrutiva crnica. Arteriopatia crnica obstrutiva Sintomas Decorrem da diminuio ou da abolio do fluxo arterial, isto , da isquemia dos tecidos, e dependem dos graus de obstruo arterial e de desenvolvimento da circulao colateral. Os mais importantes so: a) claudicao intermitente; b) dor da neuropatia isqumica; c) dor em repouso. Claudicao intermitente A claudicao intermitente um sintoma patognomnico da obstruo arterial crnica e um dos sintomas mais especficos da Medicina. O termo claudicar vem do latim, do verbo claudicare e significa coxear ou mancar; empregado de maneira rotineira, na prtica clnica. A caracterstica da dor na claudicao intermi tente o seu aparecimento apenas aps o exerccio muscular, como a deambulao. A dor pode iniciar-se como uma sensao de cansao ou fraqueza, passando freqentemente a ser referida como constrio, aperto ou cimbra e pode chegar a ser insuportvel, obrigando o indivduo a parar de andar. A dor vai cessando, diminuindo de intensidade e desaparece completamente com o repouso. No h nenhum tipo de dor nas extremidades com estas caractersticas. A localizao da dor vai depender do local da obstruo arterial, mas freqente nas panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas regies glteas. Quanto maior for a isquemia, mais curta ser a distncia que o indivduo consegue andar antes do aparecimento da dor (distncia de claudicao) e maior ser o perodo de recuperao da dor, isto , maior ser o tempo exigido para que a dor desaparea completamente.

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Sintomas de isquemia crnica ocorrem nos membros superiores, dependendo tambm da isquemia tecidual, e com as mesmas caractersticas, isto , aparecem com o exerccio e cessam com o repouso. Sintomas de origem neurolgica: Neuropatia isqumica Os doentes com obstruo arterial podem apresentar queixas de parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia e mesmo paralisia, e esses sintomas so decorrentes da isquemia dos nervos. Dor em repouso Na isquemia crnica a dor em repouso pode ser uma evoluo da claudicao intermitente; surge insidiosamente, piora noite, principiando ou agravando-se pela exposio ao frio. A dor em repouso em geral muito intensa; descrita como uma das piores dores, com tendncia a agravar-se durante a noite ou com o frio. Para alivi-la os doentes em geral colocam o membro em posio pendente fora do leito. Esta dor no responde aos analgsicos comuns nem aos opiceos e s vezes s melhora com a revascularizao do membro. A dor em repouso pode aparecer tambm no local em que ocorreu um trauma. Outras queixas: os doentes podem referir queda de pelos, alteraes ungueais, esfriamento dos ps, alterao da cor da pele (palidez e ou cianose). Impotncia ertil: a impossibilidade de manter ereo peniana pode ser um dos sintomas precoces dos doentes com a arteriopatia obstrutiva dos membros inferiores. Exame fsico O exame fsico de um doente com arteriopatia obstrutiva consta de inspeo, palpao, percusso e ausculta. Inspeo: no exame fsico podem ser observadas as alteraes da cor da extremidade, na parte mais distal do membro, como palidez e cianose. Deve ser comparativa entre um p e outro e tambm no prprio membro. Quando em posio horizontal no se detecta alterao da cor; algumas manobras para PgIna 2 de 13

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O Exame Vascular tornar mais evidente essas alteraes podem ser realizadas: a) elevao das extremidades: os membros inferiores so elevados entre 45 e 60, podendo se recomendar flexo e extenso dos dedos dos ps. Nos indivduos normais as mos e os dedos sofrem discreta palidez; quando existe obstruo arterial o membro mais acometido torna-se mais plido do que o contralateral (figura 1).

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c) tempo de enchimento venoso (figura 3). As veias so esvaziadas durante a elevao do membro e mede-se o tempo que ocorre para o seu enchimento. Nos indivduos normais esse tempo de at 10 segundos. Quando h obstruo no sistema arterial, esse tempo retardado. Aps o enchimento venoso aparece o rubor pendente. d) rubor pendente (figura 4). Alteraes trficas: pode haver atrofia do membro ou parte dele e ainda da massa muscular. A pele seca e descamativa, atrfica e com ausncia de plos, as unhas apresentam-se espessadas, secas e quebradias. lceras isqumicas: podem se formar espontaneamente ou aps um trauma e so extremamente dolorosas. Na arteriopatia obstrutiva tendem a ser unilaterais e aparecer nos dedos, no dorso, na margem externa do p e na regio calcnea. Na tromboangete obliterante tendem a ser mais distais junto s margens ungueais e ao espao interdigital. Gangrena: em geral do tipo seca e sem secrees; quando j bem estabelecida, forma a linha de demarcao. No incio dolorosa, mas quando se delimita rapidamente cessa a dor (figuras 5 e 6).

Figura s 1 e 2 Hiperemia reativa.

b) posio pendente (figura 2). Quando aps a elevao do membros estes so colocados em posio pendente, existe uma hiperemia. No membro normal a volta da colorao leva at 10 segundos, para ocorrer tornando-se mais hipermico do que o normal. Quando existe obstruo arterial, alm de um retardo na volta colorao inicial, a extremidade passa a apresentar uma colorao mais intensa ou eritrociantica.

Figura 5 Delimitao do nvel de necrose.

Figura s 3 e 4 Hiperemia reativa (posio pendente das extremidades)

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mandbula. Existem algumas artrias que exigem mais treino do examinador; entre estas destaca-se a artria popltea. A artria subclvia na fossa supraclavicular difcil de ser palpada na mulher e nos obesos. Para dirimir dvidas entre o pulso do examinador e o do doente, levar em conta a diferena de freqncia cardaca. O pulso arterial graduado de zero a quatro cruzes, podendo estar normal (4+), diminudo (1 a 3+) ou abolido (0). A intensidade de palpao em uma artria deve ser sempre comparada com a artria contralateral ou com outras artrias de calibres semelhantes, no sendo til a comparao entre artrias com grande diferena de calibre. Ausculta das artrias. Deve sempre ser feita rotineiramente, o que conseguido no trajeto das artrias. Um sopro sistlico pode ocorrer nas estenoses de qualquer origem, tanto interna ao vaso como placas de ateroma, espessamento de paredes, nas arterites e displasias. Deve-se tomar cuidado para no pressionar demais a artria pois pode simular um sopro. Na obstruo total da artria no ouvimos nem sopro nem batimento arterial com o estetoscpio comum. Aneurismas arteriais. Na palpao de tumores pulsteis, importante verificar o tipo de pulsao. Os aneurismas em geral apresentam impulso em todo os sentidos. Quando bem evidente bem provvel que seja um aneurisma. A impulsividade pode estar diminuda se houver muitos cogulos no seu interior. A diferenciao tem que ser feita com os tumores junto ou sobre as artrias, mas a sua impulsividade apenas em um sentido, sem apresentar expanso pulstil lateral. O frmito quando presente sistlico, assim tambm ocorre com o sopro ausculta. Fstulas arteriovenosas. Nas fstulas arteriovenosas traumticas (comunicao anormal entre a artria e a veia), principalmente de mdio e grande calibres, podem ser palpados um frmito e um sopro contnuos, rude em "maquinaria" com reforo pr-sistlico caracterstico das fstulas arteriovenosas traumticas e, em algumas PgIna 4 de 13

Figura 6 Delimitao do nvel de necrose.

Palpao Temperatura: a simples palpao do membro e a comparao com o membro contralateral podem fornecer informaes preciosas. A pesquisa da temperatura pode ser feita com o dorso dos dedos por ser mais sensvel. Os tecidos isqumicos costumam apresentar diminuio da temperatura (esfriamento). Frmitos: a palpao de um frmito sistlico sugere a presena de uma estenose arterial ou dilatao arterial; pode ser feita sobre todo o trajeto arterial. Palpao das artrias. As artrias devem ser palpadas tanto no plano superficial quanto no plano profundo. Nos membros inferiores a ordem de palpao : aorta abdominal, femoral comum, femoral superficial, popltea, tibial posterior, tibial anterior e pediosa, estas no nvel do tornozelo. Nos membros superiores: subclvia, axilar, braquial e no punho, a radial e a ulnar. A artria cartida palpada imediatamente frente do msculo esternocleidomastoideo abaixo do ngulo da

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O Exame Vascular ocasies, mas raramente, podem observados nas fstulas congnitas. ser

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Ocluses arteriais agudas. A ocluso sbita de uma artria uma entidade clnica muito importante e freqente na prtica, e necessita de diagnstico e tratamento precoces na maioria das situaes. Pode decorrer de uma embolia ou de uma trombose ou de um traumatismo arterial. Com relao ao diagnstico clnico vascular, alguns aspectos so importantes para caracterizar sua etiologia, pois, como veremos mais adiante, as embolias ocorrem em cerca de 90% dos casos em doentes com cardiopatia e a trombose arterial por uma doena arterial prvia. Quadro clnico. clssica a descrio de que as ocluses arteriais agudas manifestam-se de maneira sbita, com dor, parestesia, paralisia, esfriamento, palidez das extremidades e ausncia de pulsos distalmente s obstrues, mas existem variaes na forma de incio do quadro clnico que pode confundir o examinador. De modo geral, o quadro clnico da obstruo arterial aguda est relacionado dor de forte intensidade, de incio sbito e de carter varivel, predominando sobre os demais sintomas. Entretanto, com certa freqncia a dor se inicia de maneira insidiosa, de fraca intensidade, sendo sobreposta pelos s intomas neurolgicos, aumentando gradualmente de intensidade at se constituir, ao final de algumas horas, no sintoma principal. Haimovici,4 analisando 330 casos de isquemia perifrica, observou que 81,2% deles apresentavam quadro clnico inicial agudo, sendo que destes, 59,5% tinham dor, e em 21,2% havia apenas paralisia e esfriamento. Portanto para chegar a um diagnstico etiolgico correto muito importante saber se o doente j tinha uma cardiopatia prvia (embolia) ou arteriopatia prvia (trombose) ou se teve um traumatismo por arma de fogo, arma branca ou atropelamento com fratura. A anamnese: como j foi relatado anteriormente, os doentes vo referir dor de forte intensidade, de incio sbito de grau e intensidade variveis.

As alteraes decorrentes da isquemia dos tecidos dependem do equilbrio entre o grau de obstruo arterial, o desenvolvimento prvio de circulao colateral e a necessidade metablica do tecido, surgindo dor sempre que a perfuso tecidual seja insuficiente para manter o metabolismo normal. Esfriamento do membro: caracterizado por esfriamento da parte distal ocluso e v ai variar de acordo com o nvel da obstruo arterial. Assim, por exemplo, na obstruo aguda da aorta abdominal, os dois membros vo estar frios desde os ps at raiz da coxa. Os doentes tambm relatam a alterao da cor nas extremidades que varia desde uma simples palidez de um dedo ou de todo o p, s vezes com reas de cianose. Os doentes podem referir parestesias, hipoestesia, fraqueza, e mesmo paralisias, caracterizando as alteraes neurolgicas decorrentes da isquemia arterial. Exame fsico O exame fsico cuidadoso com inspeo e palpao aliado aos elementos da anamnese, quase que caracterstico para fazer o diagnstico da sndrome de obstruo arterial aguda. Inspeo: observamos palidez de um dedo ou at de todo o p e ou reas cianticas que podem ser discretas at uma palidez cadavrica e uma cianose intensa (figuras 7 e 8). Estas caractersticas devem ser sempre comparadas no mesmo membro ou com o membro contralateral.

Figura 7 Cianose intensa no p esquerdo.

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Figura 8 Sndrome compartimental ntero-lateral.

Colabamento das veias superficiais. As veias esto vazias de sangue quando ocorre a cianose, os locais que clareiam a dgitopresso geralmente so viveis aps a revascularizao, ao contrrio das fixas que podem se tornar irreversveis. Sndrome de (figura 8) compartimento ntero-lateral

Palpao: deve-se palpar a temperatura e os pulsos. Temperatura: deve-se palpar com o dorso da mo, os dedos, o p todo, a perna e a coxa e comparar com membro contralateral. Dependendo do nvel da obstruo. O esfriamento pode atingir apenas o p com o gradiente na base dos artelhos (obstruo das artrias distais da perna). (O esfriamento atinge entre o tero mdio e o tero superior da perna obstruo entre a femoral superficial e a popltea). Esfriamento com gradiente pouco acima do joelho (obstruo da artria femoral comum). Esfriamento com gradiente no tero superior da coxa (obstruo da artria ilaca primitiva). Esfriamento dos dois membros at o tero superior das coxas (obstruo da aorta abdominal). Palpao sistemtica. A palpao sistemtica de todos os pulsos arteriais constitui a etapa mais importante do exame fsico permitindo diagnstico da obstruo arterial como tambm do local da ocluso. No obstruo arterial aguda os pulsos distais ao local da ocluso esto ausentes. De maneira clara no precisamos de mais nenhum exame para definir o nvel da ocluso. As chamadas provas funcionais que citamos anteriormente costumam estar mais bem acentuadas na ocluso arterial aguda.

Ausculta. A ausculta de um sopro sistlico em um trajeto arterial pode nos sugerir j haver uma estenose prvia em uma artria. A pesquisa dos sinais neurolgicos muito importante para determinar o prognstico, a urgncia e o tipo de teraputica a ser empregado. A sensibilidade ttil, trmica e dolorosa e as alteraes motoras quanto mais alterados mais grave ser a isquemia. A palpao da massa muscular com grande alterao da consistncia ajuda tambm a quantificar o grau de isquemia. Como relatado anteriormente o diagnstico da sndrome de ocluso arterial aguda muito simples de ser feito nos baseando nos dados e de anamnese de um exame fsico bem feitos. A dificuldade diagnstico se concentra na etiologia pois em algumas situaes no muito evidente a fonte embolgena que caracteriza a embolia arterial e tambm s vezes no muito bem definida pelo doente uma arteriopatia prvia. EXAME CLNICO VENOSAS Diagnstico clnico As doenas venosas podem ser agudas ou crnicas vamos nos deter inicialmente nas que tm quadro clnico agudo. Trombose venosa aguda pode ser superficial ou profundo. A trombose venosa aguda superficial uma sndrome relativamente freqente em que h alguma inflamao da parede da veia e dos tecidos vizinhos em grau varivel, segundo vrios autores h uma incidncia bastante varivel de 0,1 a 51,5% dos casos (estas como complicao do cateterismo venoso). Quadro clnico: frequentemente agudo. Os sintomas e sinais so apenas locais e o diagnstico essencialmente clnico com base na anamnese e no exame fsico. Como antecedentes importantes podemos anotar: histria de uma injeo intravenosa ou, o doente ser portador de varizes nos membros inferiores onde a ocorrncia freqente. Sintomas: o doente refere dor de intensidade varivel e vermelhido em trajetos de veias superficiais, piorando a dor com a NAS DOENAS

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O Exame Vascular movimentao do membro ou a dgito -presso no seu trajeto. Exame fsico: a inspeo: a pele que recobre a veia apresenta-se avermelhada no seu trajeto e com o decorrer do tempo pode se tornar de cor marrom acastanhada. Palpao: nota-se um cordo endurecido, doloroso e um pequeno aumento da temperatura no trajeto venoso. O edema superficial atingindo apenas a pele e tecido celular subcutneo e conseqncia da reao inflamatria venosa e do tecido ao redor da veia. A extenso bem varivel atingindo desde pequenos segmentos da veia, at grandes veias como a safena magna em toda sua extenso. A evoluo benigna regredindo com tratamento apropriado em pouco tempo, mas o trajeto venoso atingido se for extenso, o cordo endurecido pode demorar muito tempo para se desfazer. Pode ocorrer embolia pulmonar na progresso para o sistema venoso profundo, mas rara. O diagnstico diferencial mais importante com a linfangite aguda que tambm tem cordo vermelho visvel, mas no palpvel. Trombose venosa profunda (TVP) Diagnstico clnico A trombose venosa profunda dos membros uma doena em que ocorre um trombo mais reao inflamatria em uma veia profunda podendo provocar manifestaes locais, regionais e sistmicas. Temos que pensar sempre na possibilidade de uma TVP nos chamados doentes de risco isto : doente acamado, ps-cirurgias, ps-parto, politraumatizados. O diagnstico tem que ser o mais precoce possvel, para impedir o aumento do trombo que pode levar a uma complicao fatal (embolia pulmonar) e se no for bem tratado poder evoluir para uma insuficincia venosa crnica irreversvel. Para alguns autores em algumas situaes o exame clnico isoladamente no confivel, mas quanto mais extensa a trombose ser mais freqente o aparecimento de sintomas e sinais. Anamnese

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Os sintomas podem ser relatados quando for a principal queixa do doente ou ento no interrogatrio sobre os diversos aparelhos. Sintomas: Dor: o sintoma mais comum da TVP dos membros inferiores que segundo Maffei5 et al aparecem em 81,7% dos doentes. (tabela 1) A dor decorrente da distenso da veia, da inflamao vascular e perivascular e pelo edema muscular que expande o volume dos msculos no interior da massa muscular pouco distensvel, ocasionando a presso sobre terminaes nervosas. A dor pode ser espontnea, surgir em repouso e piorar quando o doente tenta apoiar o p no cho ou deambular. Existe uma queixa de dor muito intensa na perna ou na coxa lancinante, insuportvel que aparece no quadro da chamada "flegmasia coerulea dolens" que ocorre na trombose venosa macia. Tabela 1 - Alteraes em 188 doentes com TVP dos membros inferiores com comprovao flebogrfica* Sintomas Incidncia (%) 86,7 86,7 69,7 63,3 61,7 48,6 11,5 Dor Edema Aumento da consistncia muscular Dor no trajeto venoso Sinal de Homans Dilatao de veias superficiais Cianose

* Maffei et al. Doenas vasculares perifricas. 2 a edio. Rio de Janeiro: MEDSI; 1995.

Edema: deve se suspeitar fortemente de TVP quando o doente apresentar edema unilateral. um edema que evolui com o aumento do dimetro do membro atingindo pele, subcutneo e massa muscular. Alguns doentes com TVP distal atingindo apenas uma veia da perna porm no apresenta edema principalmente de repouso. Outros s intomas so os relacionados com as manifestaes gerais que podem ocorrer antes das manifestaes locais: febre discreta (37,1 ou 37,2 C), taquicardia, mal-estar pelo corpo. A taquicardia com febre baixa chamada de PgIna 7 de 13

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O Exame Vascular sinal de Mahler-Michaelis" e tem muita importncia como manifestao prodrmica. Nos antecedentes deve-se sempre perguntar a respeito de outras doenas ou um dos fatores de risco onde incide mais frequentemente a TVP. Se houver alguma doena anterior ou atual tais como neoplasias, doenas cardiovasculares, infecciosas, hematolgicas, vasculites, repouso e cirurgias recentes, traumatismo e fraturas recentes. Exame fsico dos membros Esse exame deve ser realizado de rotina no doente acamado principalmente os de alto risco, mesmo que no tenham sintoma. Inspeo: trajetos venosos superficiais visveis na face anterior do p e da perna que caracterizam o sinal de Pratt (veias sentinelas). Pode ocorrer em cerca de 5% dos doentes. Cianose: no muito freqente mas fica mais acentuada com o doente em posio ortosttica. muito intensa nos doentes com flegmasia coerulea dolens. Edema subcutneo: pode ser verificado a simples inspeo do membro e comparar com membro contralateral comprimindo a pele, ele depressvel (Godet). Edema muscular: identificado pela palpao da massa muscular dando menor mobilidade a panturrilha que fica empastada. Quando comparada com outro membro constitui o sinal da Bandeira (figura 9).

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Figura 9 Sinal da bandeira .

Quando palpado contra a estrutura ssea o doente refere dor, que o s inal de Bancroft (figura 10).

Figura 10 Sinal de Bancroft.

Vrios autores descreveram os sinais com nomes para algumas manobras executadas na panturrilha tais como (Homans, Lwemberg, Olow, etc.). Passam a ter valor no conjunto dos dados. O mais famoso o sinal de Homans que consiste na dorsoflexo do p sobre a perna e o doente vai referir dor na massa muscular na panturrilha (figura 11).

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Figura 11 Sinal de Homans.

Vamos relatar dois quadros clnicos graves por sua importncia: a) Flegmasia alba dolens uma trombose do setor fmoro-ilaco onde todo o membro vai apresentar um edema intenso, dor e palidez em todo o membro (figura 12);

Figura 13 Flegmasia coerulea dolens.

Varizes dos membros inferiores uma das poucas doenas que o prprio doente j vem dizendo ao mdico que portador de varizes. O exame deve ser minucioso, verificando as doenas concomitantes que possam ter interferido na evoluo: tais como cardiopatias, tumores malignos, enfisema, doenas infecciosas e diabete melito. interrogatrio: se o paciente tiver menos de quinze anos de idade ou relatar varizes desde o nascimento devemos pensar em angiodisplasia que uma doena congnita. A profisso que exige mais ortostatismo no trabalho predispe ao aparecimento ou aumento das varizes. Anamnese: varizes essenciais surgem mais freqentemente durante a segunda ou terceira dcadas da vida de modo insidioso, e evolui lenta e progressivamente. Pode ter passado de gestaes, obesidade ou pelos hbitos de vida como o sedentarismo. Deve-se diferenciar se so varizes primrias ou secundrias. As varizes secundrias podem ocorrer aps um traumatismo atingindo a artria e a veia formando a fistula arteriovenosa e consequentemente varizes. Na sndrome ps-trombtica tambm pode ocorrer varizes na evoluo e evidentemente a teraputica ser diferente das varizes essenciais. Outro ponto importante nos antecedentes a histria familiar. raro o doente que no tem nenhum parente portador de varizes (me, pai, tios).

Figura 12 Flegmasia alba dolens.

b) Flegmasia coerulea dolens a trombose macia do membro impedindo que haja retorno venoso (figura 13). a obstruo quase total das veias da perna. Forma -se um edema intenso rpido e o membro fica ciantico, frio e a dor relatada como excruciante e muito forte. Aspecto importante o desaparecimento dos pulsos do membro (confundindo com a ocluso arterial aguda). Os dedos do p e a perna vo se tornando escuros e evoluem para gangrena.

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O Exame Vascular O doente com varizes procura um mdico por trs motivos principais: a) pelo sofrimento que causam; b) pela preocupao esttica; c) por temer complicaes. Sintomas Os sintomas constituem o motivo mais freqente da consulta do doente com varizes outras vezes s presena das varizes que causa preocupao ao doente. Os sintomas ocasionais. podem ser habituais ou

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trajeto de modo anrquico. A pele tem que ser observada com ateno para verificar modificaes de cor e aspecto. Manchas ocres ou hiperpigmentao localizamse no t ero inferior da perna na face medial, verificar a presena de eczema, de edema, varicoflebite e lcera que em geral esto junto ao malolo medial. Nas varizes essenciais as lceras so pequenas e ocorrem tardiamente e em geral so indolores. A lcera tem a forma variada, margens a pique ou em declive os tecidos vizinhos tm outros sinais de hipertenso venosa tais como: eczema, hiperpigmentao, fibrose e o fundo rseo. Palpao Verifica-se o edema e o estado do tecido celular subcutneo. Palpa-se os linfonodos, palpa-se as varizes. aconselhvel ao doente a permanncia de p parado cerca de 10 minutos para que se inicie o exame (figura 14).

Sintomas habituais: as queixas mais freqentes nos portadores de varizes so: dor, cansao e peso nas pernas. Os sintomas ocasionais ardor, prurido, formigamento e cibras. As dores determinadas pelas varizes so dores da estase venosa, dores difusas manifestando-se de modo diverso de outras dores que acometem os membros inferiores. A dor piora com o decorrer do dia na posio ortosttica e melhora com a deambulao. Tambm piora com o calor e nos membros h exacerbao dos sintomas na fase prmenstrual e durante a gestao. Sintomas ocasionais: so ardor, prurido e formigamento nas pernas. muito freqente a queixa de cibra noturna talvez pela estase venosa. Exame fsico dos membros Inspeco: o doente tem que ser examinado de p e com boa iluminao. Cada membro deve ser examinado na face ventral, dorsal, lateral e medial da parte caudal at o cranial. Na inspeo observa -se a distribuio dos trajetos varicosos e a natureza das varizes, isto sua morfologia e sua localizao. Temos que observar se so varizes, varcolas se so telangiectasias. Se esto no trajeto da veia safena magna ou parva ou se tem localizao diversa e se esvaziam pela elevao dos membros. As veias perfurantes muito insuficientes podem ser observadas pela simples inspeo. A observao do doente feita com mtodo examinando os dois membros inferiores. As varizes primrias habitualmente so bilaterais em estgios diversos na evoluo ao passo que as secundrias tendem ser unilaterais e o

Figura 14 Varizes de membros inferiores (doente em p).

Palpa-se a tenso venosa e deve-se acompanhar o trajeto para verificar se existe flebite. A importncia da palpao preciosa na localizao das perfurantes baseando-se nos defeitos da fcia aponeurtica. No caso de PgIna 10 de 13

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O Exame Vascular insuficincia de perfurante o esvaziamento das veias permite a acentuao da depresso junto botoeira. Existem vrias manobras especiais para identificar a que tronco venoso pertencem as veias insuficientes. Assim temos a prova de Schwartz em que se associa a percusso com a palpao. Consiste na percusso de trajetos venosos dilatados com a ponta dos dedos enquanto a outra mo espalmada se percebe a progresso da onda sangnea. Testes para diagnstico de varizes Existem em uma numerosos testes para verificar a localizao da insuficincia valvar na juno das veia safena com o sistema profundo ou ao nvel das veias perfurantes. Os mais usados so: Brodie, Rima Trendelemburg (figuras 15, 16, 17, 18) conhecidos tambm como prova dos garrotes. Vamos descrever apenas esta prova pois a partir da mesma podemos observar qual ser a complementao necessria. Teste de Brodie, Rima Trendelemburg. tambm conhecida como prova dos trs garrotes. a) coloca-se o doente de p sobre um banco para inspecionar bem os trajetos varicosos (figura 18); b) o doente em posio dorsal coloca-se um garrote pouco acima do malolo e um outro garrote na raiz da coxa; c) coloca-se o doente de p. Aps alguns m inutos caso haja dilatao das veias da perna antes de liberar o garrote, estamos diante de duas possibilidades: i) perfurantes insuficientes e/ou; ii) insuficincia da veia safena parva; d) com o doente de p ainda com os garrotes caso no haja dilatao de nenhuma veia e s vai haver dilatao venosa com a liberao do garrote proximal, trata-se de uma insuficincia ostial da croa da veia safena magna (figuras 15 a 18). A partir dessa prova temos inmeras variantes como por exemplo: identificar pontos de veias perfurantes insuficientes, croa de safena parva.

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Figuras 15,16,17 e 18 - Teste de Brodie, Rima, e Trendelemburg.

Exame Clnico das Doenas Linfticas Diagnstico clnico. Caracteriza-se pelo aumento do volume de todo ou parte de um membro, pelo edema que se segue alterao na circulao da linfa. Quando nos deparamos com edema unilateral do membro pode ser um edema de origem linftica ou de origem venosa (hipertenso venosa flebedema). O linfedema tem uma caracterstica especial pois consiste no aumento do volume do membro que altera o seu aspecto normal. No membro inferior a perna perde seu aspecto de afilamento do tero inferior, adquirindo forma cilndrica. um edema duro, no depressivo, que de incio apresenta algum grau de regresso, mas nos estgios mais avanados a fibrose do tecido celular subcutneo mais evidente e a pele apresenta alteraes; como maior espessamento, hiperpigmentao, pode apresentar verrucosidades principalmente na face dorsal dos dedos (figura 19). O edema ainda pode ser rizomlico, que se inicia na raiz da coxa e depois progride caudalmente. Ele tem importncia clnica pois o seu aparecimento sbito pode denunciar uma PgIna 11 de 13

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O Exame Vascular neoplasia oculta. A confuso entre lindefema e trombose venosa profunda aguda pode ocorrer, mas rara pois nesta o edema depressivo e h dor movimentao da massa muscular.

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hiperemia dolorosa, febre alta e tremores de frio. Estes podem preceder o aparecimento da hiperemia cutnea. Costuma ser muito dolorosa ao simples toque da pele (figura 20). Podem ocorrer descamao da pele e at necrose em placas, bem como sintomas de toxemia; ndulos dolorosos na regio inguinal que recebe a drenagem linftica so palpveis. A infeco causada pelo estreptococo, mais raramente pelo estafilococo e outros. muito importante verificar pontos de entrada dos germes que muitas vezes uma micose interdigital.

Figura 20 - Erisipela.

CONSIDERAES FINAIS O exame clnico a parte mais importante no dignstico pois ele que orienta todos as demais etapas do diagnstico. a partir do exame clnico que se chega ao diagnstico sindrmico, anatmico e etiolgico e so listados os possiveis diagnsticos diferenciais. Quando finalmente so solicitos os exames complementares para o dignstico definitivo
Figura 19 - Linfedema.

Erisipela (Linfangite). Corresponde a uma infeco do tecido celular subcutneo e de sua rede linftica com placas de hipertemia e REFERNCIAS
1.

Burihan E. Viso global da propedutica vascular. In: Lane JC, van Bellen B. O exame do paciente vascular. So Paulo: Fundo editorial Byk;1995. p. 15-18. Garrido MBM, Fonseca Filho VL. O exame do paciente varicoso. In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenas vasculares perifricas. 2a edio. Rio de Janeiro: Medsi; 1995. p. 59-974. Haimovich H. Evaluation of vascular emergencies: an overview. In: Haimovici H, editor. Vascular emergencies. New York: Appton-Century-Crofts; 1982. p. 3-6.

4.

2.

Lastoria S, Maffei FHA. Ocluses arteriais agudas. In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA. a Doenas vasculares perifricas. 2 edio. Rio de Janeiro: Medsi; 1995. p. 387-418. Maffei FHA, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HA. Diagnstico clnico das doenas arteriais perifricas. In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA. a Doenas vasculares perifricas. 2 edio. Rio de Janeiro: Medsi; 1995. p. 285-304.

5.

3.

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O exame vascular

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Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de Interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 26 de junho de 2000. Como citar este captulo: Burihan E, Baptista-Silva JCC. O exame vascular. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre o autor:

Emil Burihan Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil

Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Rua Botucatu 572, conj 42 04023-061 So Paulo SP Fone: +11 5084 0666 Fax: +11 5574 5253 Correio eletrnico: jocabaptista@uol.com.br

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