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Farmacologia

Resumo e Apontamentos
Ana Santos

Dezembro de 2007 Ano Lectivo 2007/2008

ndice
- Farmacologia Geral
- Farmacocintica - Farmacodinmica

- Farmacologia Especial
- Teraputica na Insuficincia cardaca - Cardiotnicos - Vasodilatadores Venosos - Vasodilatadores Arteriais - Diurticos - Teraputica na Hipertenso - Diurticos - Vasodilatadores Arteriais - Depressores da Actividade Adrenrgica - Teraputica na Cardiopatia Isqumica - Teraputica Antiagregante - Teraputica Anticoagulante - Antidislipidmicos - Teraputica no Enfarte do Miocrdio - Teraputica com Aco no Sistema Nervoso - Aces e Funes: SNSimptico e SNParassimptico - SNParassimptico - Parassimpticomimticos - Parassimpticolticos - SNSimptico - Catecolaminas - Simpticomimticos - Simpticolticos - Depressores da Actividade Adrenrgica - Alfa Bloqueantes - Beta Bloqueantes - Teraputica na Asma - Antagonistas Colinrgicos - Agonistas Adrenrgicos Beta (Simpticomimticos) - Anti-Inflamatrios - Corticides (Glicocorticides) - Antagonistas Leucotrienos - Xantinas - Anti-Asmticos de Aco Profiltica - Corticides - Teraputica nas Alteraes Gastrointestinais
- Anticidos e Antiulcerosos - Anti-Espsmdicos - Modificadores da Motilidade Gastrointestinal - Gstrica ou Prcinticos (Anti-Emticos) - Intestinal (Laxantes e Antidiarreicos)

Farmacologia Geral
1. Conceitos Principais:
Farmacologia: Cincia que estuda os frmacos/medicamentos - Enraizados na natureza, os frmacos so utilizados pelos animais e pelo Homem, desde a Pr-Histria Frmaco: qumico que exerce aco farmacolgica (actua a nvel de um ou vrios processos fisiolgicos do organismo); todo o agente qumico que seja capaz de modificar as funes dos seres vivos; no provoca alteraes anatmicas mas sim fisiopatolgicas. Veneno: frmaco cuja a aco clara e altamente nociva para o organismo Meio Qumico de Diagnstico: frmaco utilizado no diagnstico de doena, pela eficcia da sua aco ou pelas alteraes decisivas que induz no sentido da determinao da doena. Medicamento: frmaco cuja aco farmacolgica resulta em efeito benfico no tratamento de doenas (frmaco com efeito teraputico), dando-nos a possibilidade de intervir na preveno, tratamento ou alvio sintomtico da doena. Farmacognosia: conhecimento acerca das drogas, suas origens e princpios activos, e sua manipulao Farmcia: local onde se produz e fabrica o medicamento Farmacodinmica/ Farmacocintica: estudo do percurso (absoro, biotransformao e excreo) , efeitos e interaces dos medicamentos ao longo do organismo Farmacogentica: estudo das drogas capazes de algum nvel de manipulao gentica. Toxicologia: estudo dos efeitos txicos dos medicamentos, tendo em conta a avaliao da sua dose correspondente e durao do tratamento. Tempo de Meia Vida: tempo que o frmaco demora a reduzir a sua concentrao plasmtica a 50% da dose total absorvida.
Nota: A meia vida determinada pela capacidade do indivduo para metabolizar e excretar um determinado medicamento. Como a maioria dos indivduos metaboliza e excreta o mesmo medicamento mesma velocidade, a meia vida aproximada da maioria dos medicamentos conhecida, o que permite o clculo das doses e da frequncia de administrao. Nota: Em casos de alterao da funo renal ou heptica, a meia vida de um medicamento torna-se maior devido incapacidade de metabolizar ou excretar o medicamento.

Cincia Galnica: arte de preparar, conservar e apresentar medicamentos adaptados ao seu meio de administrao, garantindo dose, estabilidade e utilizao adequada e simples, permitindo uma boa adeso ao medicamento. Formas Galnicas: formas de apresentao do medicamento (xarope, comprimido, drageia, cpsula, ...)

2. O medicamento Quanto origem... Origem sempre natural: Vegetal Anima1l Mineral ...

Manipulao Biolgica Manipulao gentica de bactrias. Recombinados.

Manipulao Qumica Sntese qumica atravs da manipulao de produtos naturais.

Quanto natureza... Drogas Naturais: ervanria, venda livre. Podem interagir com medicamentos e causar reaces adversas so de difcil controle, visto que a sua frequncia e utilizao cultural no as definem como drogas Drogas Qumicas: sintetizados a nvel laboratorial, com mesmos princpios activos, permitem associaes vantajosas (como a alterao da absoro de um princpio activo, alterao do seu tempo de meia vida, etc. ...)
Nota: a Bula obrigatria em todas os medicamentos de origens qumicas. Distingue naturais (ervanria) de qumicos.

Quanto aos efeitos... Teraputicos: que se utilizam para a preveno, tratamento ou alvio sintomtico de determinada patologia. Adversos: no concorrem para a resoluo da situao patolgica mas fazem parte da aco do medicamento. Podem ser: - Sintomas sem relevncia prtica (mas no so prejudiciais) - Reaces de toxicidade e interaco medicamentosa prejudiciais (tm relevncia prtica pois levanta novos problemas)

As bactrias utilizadas na manipulao biolgica no se integram em nenhuma das categorias mencionadas. (Ter em ateno que no so de origem animal, n?)

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Quanto ao tipo de aco... - Medicamentos Organotrpicos: condicionam determinadas aces e alteraes de um parmetro biolgico. - Medicamentos Etiotrpicos: aco directa sobre agentes patolgicos, rgo ou tecidos doentes ou reaces adversas (infeco, fractura ssea, queimadura, estafilococos, corte, etc. ...)

Quanto designao... - Nome Comercial: nome com que um determinado laboratrio regista um medicamento. Ben-U-Ron - Nome Clnico: radiografia da composio do medicamento; designa todos os seus componentes; constituio qumica exacta do medicamento - Nome por Princpio Activo: Denominao Comum Internacional; Paracetamol
Nota: Genrico = Princpio Activo + Excipientes

3. Vias de Administrao A via de administrao depende, em parte, do tempo de que dispomos ou do tempo que pretendemos que demore o medicamento a entrar em circulao. Entrica - Oral ou Per Os Sublingual Bucal Sonda Nasogstrica - Tpica - Rectal - Vaginal - Otolgica - Inalatria (Parnquima Pulmonar) - Oftlmica Subcutnea Intradrmica Intramuscular Endovenosa

Parentrica (passagem artificial para alm das barreiras naturais)

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4. Formas Galnicas da Via Oral - Formas Slidas (Prola, Comprimido, Plula, Grnulos, Granulados, P, Cpsulas, Pastilhas) - Formas Lquidas Xaropes, Elixir, Emulso, Suspenso, Soluo, Gota, Geleia, Poo)
Nota: Comprimido (composio) - P comprimido num pequeno disco - Aglutinante que permite coeso - Desintegradores (permitem dissoluo do medicamento) - Lubrificante (facilitar passagem no tubo digestivo) - Excipiente (forma e tamanho) Nota: Cpsula . Actuam por diferentes nveis de dissoluo dos grnulos permitindo aco prolongada e reduo do nmero de doses dirias.

Nveis de actuao: Formas de Libertao Lenta/prolongada: prolongam, devido sua composio, a disperso do princpio activo nos locais adequados no Tempo.

Formas Retard: retardam a absoro de princpio activo no local (atravs de revestimentos)

Administrao Per Os

Estmago (cpsula destruda e liberta-se parte do princpio activo)

Intestino (novo revestimento destrudo e nova libertao de princpio activo)

nota: A absoro do Princpio Activo rpida quando este libertado, mas retardada pelos revestimento do comprimido. H diferentes tipos de revestimento de acordo com o local em que se pretende libertao de princpio activo.

Formas de Absoro Acelerada: absoro rpida do princpio activo (rpida desintegrao e absoro do medicamento efervescentes, comprimidos reversveis, etc. ...)

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Farmacocintica
A que condies deve obedecer uma substncia para ter um efeito no organismo? - Deve ser digervel, absorvvel para o organismo e para a corrente sangunea; - Tem que chegar ao local de aco desejado em quantidade/concentrao suficiente para ter um efeito. Por sua vez, a concentrao do medicamento no local de aco depende: - Dose, que no indiferente, varia de pessoa para pessoa e com determinadas caractersticas (peso, idade.); - Depende da quantidade e qualidade da absoro do medicamento no organismo.

Ciclo Geral do Medicamento Absoro Circulao Sistmica

Frmaco Ligado

Reservatrios no Tecido Locais de Aco (fraco activa)

Frmaco Livre

Biotransformao

Excreo mao

Via Oral - Comprimidos (nicos que podem ser triturados com segurana) - Cpsulas - Drageias ou Comprimidos Revestidos -

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Nota:

Comprimidos Revestidos -Por norma no podem ser partidos (os comprimidos revestidos com ranhura s podem ser partidos NA ranhura) -Proteger o princpio activo das enzimas do organismo e dos sucos gstricos - Proteger a mucosa do organismo da aco corrosiva do princpio activo - Permitem libertao Retard Ex. Nitratos

Comprimido Revestido (2 Camadas)

Camada exterior degrada-se no estmago (camada interior no digervel)

Libertao do Princpio Activo no intestino

Camada interior no degradvel: excretvel pelas fezes

Nota:

Cpsula - Por norma no podem ser abertos - A maioria no destruda pelos sucos gstricos (aco intestinal)

Nota:

Comprimido - Se triturar um comprimido vou ter uma suspenso ou uma soluo (dependendo se as substncias constituintes so ou no solveis em gua): h uma associao do Princpio Activo gua - Quando se diluem os comprimidos A+B+C (ex. Per Os em doente submetido a entubao nasogstrica), podem ocorrer interaces e alteraes dos frmacos: - Estrutura e funo alteradas: - Medicamentos sem efeito - Medicamento com efeitos no desejados Resultados no previsveis

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Farmacocintica da Via Oral


- Ingesto com gua ou outros lquidos que sejam compatveis com o frmaco, se no houver contra-indicaes Sem gua: agresso da mucosa do esfago. O esfago um tubo virtual, que permanece colapsado e cede apenas com a passagem de contedo. importante a ingesto de uma quantidade de gua equivalente ao volume total do esfago, no que diz respeito administrao Per Os, para evitar traumatismo. Aproximadamente 60 ml.

ENTRADA (DEGLUTIO E PASSAGEM NO ESFAGO)

Que quantidade de lquido minimamente recomendvel?

ESTMAGO

- Digesto mecnica da forma de apresentao do medicamento - Os nicos frmacos absorvidos a nvel do estmago so os cidos. Ex.:

Aspirina/ cido Acetilsaliclico

Anticidos (contradizem a aco da ASS)

Associado a alimentos sempre que possvel

ASS + H2O Base Conjugada da ASS + H3O+ Provocam um aumento da acidez gstrica. Medicamento: DESINTEGRAO
(destruio da fora galnica com formao de agregados) (formao de partculas finas para uma facilitao da absoro)

DESAGREGAO

(solubilizao das partculas para passagem para o meio interno na barreira gastrointestinal)

DISSOLUO

INTESTINO - Tamanho da mlecula? - Forma da molcula? - Lipossolvel? Hidrossolvel?

Formas de Absoro

A passagem dos medicamentos atravs do epitlio digestivo faz-se essencialmente por difuso passiva
Tubo Digestivo > Meio Interno

- A favor do gradiente de concentrao (maior quantidade de princpio activo no tubo digestivo e menor quantidade na corrente sangunea) - Limitado pela saturao (a poro que no absorvida vais ser absorvida posteriormente ou eliminada)

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CIRCULAO SANGUNEA - BIODISPONIBILIDADE - Quantidade de medicamento que chega ao local de aco em condies de fazer efeito? Os frmacos, quando entram na circulao sangunea distinguem-se em duas fraces: - A primeira fraco liga-se s protenas, preferencialmente albumina. Esta fraco denomina-se por fraco ligada, no tem efeito activo e constitui o Complexo Frmaco-Protena. Este complexo altera a estrutura do frmaco, inactivando-o. Est mais protegida da degradao. - A segunda fraco permanece livre, a Fraco livre, onde os frmacos livres vo ter efeitos, com forma, estrutura e funo preservadas, na presena de receptores disponveis para ligao no local de aco. Est BIODISPONVEL, mas mais exposta degradao. Existe um equilbrio no organismo entre as quantidades de fraco livre e de fraco ligada. Quando a fraco livre biotransformada e excretada, a fraco ligada transforma-se parte dela em fraco livre, dando continuidade aco do frmaco. por esta razo que h princpios que permanecem em aco mesmo com a suspenso da administrao. Quanto menor a quantidade de albumina presente no organismo, maior ser a fraco livre de um medicamento. As doses de medicamento so calculadas tendo em conta um nvel mnimo de albumina. Se esse nvel for demasiado reduzido na pessoa (idosos, pessoas subnutridas, grandes queimados, grvidas, doentes oncolgicos) existe uma aco potenciada do frmaco, mas com mais efeitos adversos e maior velocidade de aco. Nestes casos a dose tem que ser reduzida. H que ter igualmente em conta que a afinidade dos diferentes frmacos para se ligar albumina diferente, assim, um frmaco com uma grande afinidade tem que ser fornecido numa dose maior, para ser assegurado um nvel de fraco livre minimamente adequada para ter um efeito teraputico. Maior saturao maior nvel de fraco livre.

EX: VARFARINA E ASPIRINA Doentes que tomem varfarina como anticoagulante oral no podem tomar aspirina. A aspirina tem uma grande afinidade de ligao albumina, deixando a maioria da varfarina em verso de fraco livre, potenciando grandemente o seu efeito e aumentando de forma vertiginosa o risco hemorrgico do doente.

Nota: No caso da via oral s sabemos a dose de frmaco que foi administrada. No sabemos a dose de frmaco biodisponvel: - Extenso do local de absoro? (rea intestinal disponvel) - Vmitos, Nuseas e Diarreia (mucosa irritada) - Integridade da mucosa Permeabilidade da Absoro? - Acelerao da motilidade intestinal? - Contedo gstrico apropriado: Intimidade do Contacto

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Manipulao da Intimidade do Contacto entre o frmaco e a mucosa gstrica: Calendarizao da administrao - H medicamentos que tm que ser tomados em jejum (em estmago vazio que permanece vazio; tem melhor absoro nesta condio) - H medicamentos que tm que ser tomados antes das refeies (podem interferir com a motilidade intestinal; melhor absorvidos com estmago meio cheio) - H medicamentos que so melhor absorvidos com o estmago cheio ou durante a refeio (ex.: Ferro+ Sumo de Laranja)

BIOTRANSFORMAO/METABOLISMO Degradao dos frmacos para os tornar mais facilmente degradveis e excretveis. A excreo, biotransformao e aco ocorrem em simultneo. Quando so absorvidos para a corrente sangunea, uma poro do frmaco logo inactivada pelo fgado: EFEITO DE PRIMEIRA PASSAGEM
Absoro Via Intestinal Sistema Porta: Fgado Circulao Sistmica

Parte do medicamento metabolizada. Os frmacos administrados por via Per Os perdem grande da sua utilidade neste processo. Existem frmacos que vm a sua estrutura alterada, para que sejam absorvidos por via linftica, deixando de sofrer efeito de primeira passagem (ex.: Nitratos). Se alterarmos a estrutura de um frmaco atravs de manipulao bioqumica, para que este mimetize uma micela, asseguramos a sua absoro no intestino, pela via linftica, onde vai ser conduzido ao canal torcico e pode introduzir-se na corrente sangunea a partir da aurcula direita, sem passar pelo fgado. As vias rectal e sublingual no sofrem efeito de primeira passagem, tendo uma maior biodisponibilidade. Tem uma aco potenciada num espao de tempo menor. Deve-se no entanto preferir a via sublingual pois a via rectal tem uma absoro muito irregular e mais lenta.

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Via rectal

Via Sublingual

Os medicamentos tm uma manipulao sensvel, que implica o conhecimento de dosagens e margens teraputicas, assim com interaces e reaces com a bioqumica do prprio organismo: - Reaces Idiossincrticas: (reaco prpria, pessoal de certa forma imprevisvel, de cada pessoa. No depende da dosagem) - Reaces de Tolerncia (passa com a interrupo do frmaco) - Reaces de Afinidade a Tecidos Reservatrio: (como exemplo, o caso das substncias lipossolveis ao tecido adiposo e ao SNC. Se estes frmacos provocarem reaces adversas estas iro manter-se no tempo durante um perodo muito mais alargado do que seria de esperar) (no passam com a suspenso do frmaco) A margem teraputica consiste num intervalo especfico de concentraes sistmicas de frmaco no organismo, entre as quais o frmaco comea a ter efeito e o seu efeito mximo: []
Concentrao Txica

Margem Teraputica
Concentrao Teraputica

Efeito Subteraputico

- Na concentrao mxima includa na margem teraputico temos o efeito mximo do frmaco. Quando manipulamos estas situaes, pequenas mudanas no horrio de administrao do frmaco podem suscitar nveis txicos. - Se um medicamento tiver uma margem teraputica estreita, mais vale no repor as tomas esquecidas. 10
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Nota: Mesmo quando a concentrao de frmaco no suficiente (efeito

subteraputico) podem j ocorrer efeitos secundrios! Administrao IV vs Administrao Oral []


Concentrao Txica

Concentrao Teraputica

Tempo de meia vida

- Na via Oral, o medicamento demora mais tempo a fazer efeito, mas mantm-se em concentraes teraputicas durante um perodo de tempo maior. - portanto, mais indicada para administraes frequentes. Para que um medicamento tenha um efeito tem que ocorrer uma saturao dos receptores, num equilbrio entre fraco livre e fraco ligada, em que a fraco livre ocupa todos os receptores e a fraco ligada vai substituindoa dando progresso ao efeito desejado. Para que se atinja o planalto (efeito teraputico) e este equilbrio, so necessrias vrias tomas para alcanar uma concentrao de frmaco mais ou menos constante. Ex.: Em tratamentos continuados, para se atingir a dose ideal do medicamento, so necessrias 5 tomas (como alguns antibiticos). No incio, a reposio de tomas esquecidas no to prejudicial porque os nveis de concentrao do frmaco ainda no atingiram a fase de planalto. Janela Teraputica Tempo que decorre desde que se suspende a teraputica at que as concentraes de frmaco no organismo sejam nulas. Medicao e Metabolismo Nem todos os medicamentos necessitam de ser metabolizados para ter efeito teraputico. Os principais rgos envolvidos nos processos de metabolizao so o fgado, os rins e o pulmo. A durao e via do processo dependem do prprio frmaco em questo.

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Metabolizao dos Medicamentos Medicamento Activo Metabolito Inactivo


Habitualmente menos txico que o medicamento activo.

Medicamento Activo Metabolito Activo


Esta transformao pode originar actividade, por parte do metabolito activo, igual ou diferente, mas em regra geral de intensidade menor.

Medicamento Activo Metabolito Txico


Ex.: Paracetamol (hepatotxico)

Medicamento Inactivo Metabolito Activo Pr-Frmacos

Ex.: Corticosterides Fenilbutazona: no sofre efeito de primeira passagem, logo rentabilizado. Se no houver actividade adequada do rgo metabolizador a obteno da molcula activa fica comprometida.

No idosos o metabolismo efectua-se de forma mais lenta, num organismo mais desgastado, enquanto que nas crianas existe um certo grau de imaturidade que pode levar a uma maior toxicidade do frmaco. A induo enzimtica algo que utilizado para manipular a metabolizao. Atravs deste processo podemos acelerar a metabolizao, aumentando os efeitos txicos e teraputicos dos medicamentos. Nem sempre este processo consciente, e dele que advm muitas das interaces qumicas dos medicamentos no nosso organismo.
Ex.: lcool + indutor do sono Coca-Cola (cafena) + aspirina

Farmacodinmica
- Para ter eficcia, um frmaco necessita no s de chegar ao local adequado, em condies e concentrao adequadas, mas precisa tambm de demonstrar uma grande afinidade aos receptores livres a que se pretende ligar. - Quando o princpio activo do frmaco se liga ao receptor e demonstra um efeito, exibe uma actividade intrnseca. - Quando existem vrios frmacos no circuito sistmico, estes establecem entre si relaes de interaco, consoante a maior ou menor afinidade que demonstrem para se ligarem a um receptor e consoante a aco que tm perante os outros frmacos. Consoante estes parmetros, estas relaes podemse classificar como: 12
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- AGONISMO OU SINERGISMO: demonstram afinidade para um receptor e actividade intrnseca igual, produzindo o mesmo efeito. AGONISMO OU SINERGISMO ADITIVO: A aco de dois medicamentos que competem no mesmo receptor. Um soma-se ao efeito do outro, independentemente das concentraes a que se encontrem. Como os receptores so saturveis, aumentar as doses dos frmacos s vai, a partir de certo ponto, vai deixar de haver aumento do efeito teraputico e comea a aumentar a probabilidade de efeitos adversos de algum deles (no sabemos qual). A administrao de vrias drogas que mantenham esta relao feita em doses baixas: a sua aco conjunta vai permitir um efeito teraputico adequado, mas h diminuio da probabilidade dos efeitos adversos respectivos (h menores quantidade de cada medicamento). AGONISMO OU SINERGISMO POTENCIAO: Um medicamento vai potenciar a aco de um segundo, sendo que a aco dos dois em simultneo superior soma dos seus efeitos, nas mesmas dosagens.

- ANTAGONISTAS: quando possuem afinidade para um receptor, mas tm uma actividade intrnseca diferente, produzindo efeitos contrrios. ANTAGONISTAS COMPETITIVO: Os princpios activos dos diferentes frmacos tem afinidade para o mesmo receptor. O frmaco presente em maior concentrao no local de aco/ligao dos receptores ser o frmaco que ter um efeito mais extenso. Ex.: Protrombina/Varfarina para ligao Vit. K ANTAGONISTAS FARMACOLGICO: No competitivo: no est dependente das concentraes dos frmacos nos locais de aco. Ambos os frmacos tm actividade intrnseca mas possuem efeitos contrrios. Ex.: Atropina/Noradrenalina

- ANTDOTOS: ambos os frmacos anulam-se quimicamente, neutralizando-se, impedindo a chegada mtua aos seus receptores de origem As molculas de antdoto vo ligar-se ao frmaco, molcula por molcula, e anular o seu efeito, impedindo a chegada do princpio activo ao local de aco (objectivo do antdoto). Ex.: Paracetamol/N-Acetilcistena

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Farmacologia Especial
Teraputica na Insuficincia Cardaca

Vasodilatadores Venosos (VDV)

Vasodilatadores Arteriais (VDA)

O2
Reviso Antomo-Fisiologia:

Digitlicos

O corao uma bomba que funciona em circuito fechado, bombeando o sangue e mantendo-o em circulao no organismo. Do ponto de vista funcional, podemos dividir este rgo em duas vertentes: - O corao bomba, mecnico, que possui quatro cavidades (as aurculas e os ventrculos, tambm dividido em corao direito aurcula direita e ventrculo direito, responsveis pela recepo do retorno venoso e envio da sangue venoso aos pulmes e em corao esquerdo aurcula esquerda e ventrculo esquerdo, responsveis pela recepo de sangue arterial e o seu envio a todas as estruturas do organismo); - O corao elctrico, a bateria que permite e dirige correctamente, a um ritmo e fora adequados, a continua contraco do corao. constitudo por clulas especializadas que sofrem e transmitem a despolarizao mais facilmente s restantes fibras estriadas da estrutura cardaca. Estabelecem a seguinte estrutura: - Ndulo SinoAuricular: responsvel por estabelecer o ritmo sinusal (ritmo normal das contraces cardacas) - Ndulo Aurculo Ventricular - Feixe de His (ramo direito e ramo esquerdo) - Rede de Purkinje Onda P Despolarizao Auricular (N. SA) Onda QRS Despolarizao Ventricular (N. AV+ Feixe de His + Rede de Purkinje) Onda T Repolarizao Ventricular
Nota: a repolarizao auricular no aparece representada na onde tpica de ECG pois simultnea s ondas QRS

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As patologias de foro cardaco, as cardiopatias, podem ter origem num destes sistemas, sem que o outro esteja afectado. exemplo a fibrilhao auricular, em que o corao mecnico se encontra intacto mas existe uma disfuno na sua poro elctrica. A longo prazo esta problemtica ir reflectir-se na globalidade do rgo, afectando igualmente a vertente mecnica, mas a sua causa puramente elctrica. A existncia de cardiopatia no implica necessariamente que exista uma insuficincia cardaca, mas em casos crnicos prolongados de doena ou em situaes mais graves, na maioria dos casos, estas duas situaes so sinnimos.
Reviso Enfermagem Mdica:

A sintomatologia da Insuficincia Cardaca (IC): - Cansao/Fadiga (insuficiente reserva cardaca2) - Dispneia (ocorre diminuio do dbito cardaco por incapacidade da bomba cardaca enviar ao organismo o sangue oxigenado que recebe dos pulmes. Este sangue acumula-se a nvel da circulao pulmonar, em estase, provocando ento uma congesto pulmonar. Surgem alvolos edemaciados com diminuio de superfcie de trocas gasosas. Derivado da estase sangunea ocorre extravasamento de protenas plasmticas para o espao intra-alveolar e um aumento crescente da presso intrapulmonar. Um indicador fiel desta situao a presena de expectorao espumosa. Pode evoluir para Edema Agudo do Pulmo) - Cianose e diminuio da temperatura das regies perifricas (no h aporte suficiente de sangue arterial aos tecidos; verificar mucosa oral, lngua e lobos dos pavilhes auriculares) - Edema (os sinais de edema s se tornam visveis a partir do momento em que os tecidos internos j se encontram saturados. A pele tem uma maior capacidade de conteno e maior elasticidade, mas esta presena neste rgo j indica uma grande quantidade fluidos no espao extra vascular e extra celular. Falamos de uma desidratao de nvel celular, pois o fludo pode existir em quantidade adequada no organismo, mas est deslocado. Existe uma falta de oxignio nas clulas hipxia e um agravamento da possvel isqumia que dai advm por aumento da presso nos tecidos devido ao prprio edema.) - Sistema Renal (os rins encontram-se, como os restantes rgos do organismo, com perfuso arterial inadequada: ocorre uma hipertrofia para um aproveitamento mximo dos nefrnios que no so atingidos pela isqumia. Diz-se ento que o doente tem um Rim Gordo ou um Toque Renal. So caractersticas desta condio a oligria, por diminuio da taxa de filtrado glomerular, em que o doente urina maiores quantidades durante a noite devido reabsoro parcial dos edemas, e a Proteinmia3 (presena de protena na urina, devido a um mal funcionamento e incio de falncia do nefrnio). - Sistema Nervoso (alteraes e flutuaes entre estados de conscincia) - Aparelho GastroIntestinal (a mucosa gstrica encontra-se igualmente edemaciada induzindo vrias consequncias: sensao de enfartamento constante; anorexia; como os tecidos internos do tubo digestivo se encontra mais distendidos e tensos o risco de leso por traumatismo tambm se encontra bastante elevado. Existe nestes doentes uma dificuldade de absoro de nutrientes e uma diminuio do
2

Reserva Cardaca: capacidade do corao fazer face ao esforo aumentando a FC e a perfuso dos tecidos e posteriormente retornar a um estado normal quando o esforo suplantado. 3 A primeira protena indicadora de leso no rim, que ir ser o primeiro parmetro elevado na evoluo clnica deste tipo de doentes, a microalbuminmia.

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peristaltismo e um risco acrescido de obstipao. Nestes doentes a obstipao de evitar a todo o custo devido ao esforo para defecar que da advm manobra de Valsava e aumento da presso do leito esplnico e cavidade torcica). - Quanto aos satlites digestivos, nomeadamente no caso do Fgado, existe tambm presena de isqumia, uma maior estase e diminuio da produo de blis, podendo precipitar a formao de clculos renais. Na ausncia ou diminuio de blis existe a impossibilidade de um adequada digesto de cidos gordos. Ocorre igualmente desregulao dos nveis de bilirrubina (podendo ocorrer ictercia). Interveno Teraputica: No caso da Insuficincia Cardaca (IC) um menor aporte de sangue ao corao significar um menor sobrecarga do corao. Neste sentido, a teraputica utilizada neste conjunto de patologias visam a dilatao dos vasos venosos que transportam o sangue ao corao, implicando um menor trabalho cardaco (o corao tem menos sangue para receber); a utilizao de frmacos que sejam capazes de permitir uma melhor irrigao e contraco do corao, melhorando a perfuso cardaca, uma melhor contraco e dbito cardacos; e frmacos dilatadores arteriais vo permitir uma melhor aporte de O2 aos diferentes rgos do corpo. Nestes casos tambm so utilizados como teraputica adjuvante os diurticos (para permitir uma diminuio da volmia controlando o volume de sangue circulante, mantendo-o dentro de valores suportveis para o trabalho cardaco) e anticoagulantes e antiagregantes, que com a maior estase da circulao vo prevenir a formao de trombos e mbolos e manter a fluidez do sangue.

Cardiotnicos
Agentes com efeito inotrpico4 positivo.
Os principais frmacos que tem uma aco a nvel cardaco so os digitlicos e as aminas.

AMINAS SIMPATICOMIMTICAS
So estimulantes cardacos utilizados em situaes de grave falncia cardaca, em contexto hospitalar com monitorizao rigorosa. S via IV. Ver Simpaticomimticos.

DIGITLICOS:

DIGOXINA/DIGITOXINA

Existe uma maior concentrao de sdio (e de cloro e clcio) no meio extracelular e de potssio no meio intracelular. Estas concentraes so mantidas pela bomba de sdio-potssio que desloca atravs da membrana celular, por transporte activo, os ies contra o seu gradiente de concentrao, (trs de sdio para fora e dois ies de potssio para dentro) por cada molcula de ATP utilizada. Para despolarizar (=contrair, no caso das fibras musculares) a clula necessrio que haja uma inverso destes dois ies: o sdio entra e o potssio sai, iniciando-se a partir do ponto onde ocorre esta inverso uma propagao de um potencial de membrana que vai permitir a contraco do msculo na totalidade.

Inotropia: capacidade do corao gerar fora.

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Quando a despolarizao atinge o ponto mximo esta situao comea a reverterse e os ies retornam s suas localizaes e concentraes inicias (repolarizao). Durante este perodo existe um intervalo em que a clula no pode ser estimulada a produzir outro estmulo, o denominado perodo refractrio. Os digitlicos so frmacos que interferem com os canais/bombas de sdiopotssio inibindo a ATPase (sem ATP o sistema de transporte activo da bomba no funciona). Com a inactivao da bomba de sdio-potssio, o potssio vai difundir-se, por difuso passiva, a favor do seu gradiente de concentrao, para o meio extracelular e, por sua vez, o sdio ir difundir-se para o meio intracelular. O sdio ao permanecer no interior da clula vai prolongar o perodo de repolarizao e consequentemente o perodo refractrio das fibras musculares cardacas, o que se vai traduzir por um afastamento das sstoles e prolongamento das distoles (a Frequncia Cardaca diminui e o corao relaxa por um maior perodo de tempo: melhor irrigado, as cavidades cardacas enchem adequadamente e o dbito cardaco aumenta). Efeitos Positivos: - Inotrpicos + (relativos fora de contraco do msculo cardaco) - Cronotrpicos - (relativos frequncia) A diminuio da frequncia cardaca permite um melhor enchimento e irrigao do corao e o aumento da fora de contraco do corao permitem um melhor dbito cardaco. Efeitos Negativos: - Dromotrpico - (relativos condutibilidade das clulas cardacas)(til como escape na taquicardia juncional) - Batmotrpico + (relativos excitabilidade) (existe uma despolarizao facilitada das clulas cardacas: presena de arritmias, extrassstoles ventriculares) Estes frmacos tm uma margem de utilizao estreita e no podem ser administrados em pessoas com enfarte, visto aumentarem o consumo de O2 pelo corao. Tambm no se podem administrar em pessoas com hipo ou hipercaliemia, sendo que o risco de intoxicao por alterao dos valores de potssio considervel (aumento do potssio extracelular: intoxicao digitlica). A frequncia sinusal diminui por aco deste frmaco, sendo que se conjugado com um anti-hipertensor antagonista do canal de clcio, este pode gerar frequncias cardacas na ordem dos 20/30 BPM. Tm uma toxicidade relativamente elevada e precisam de ser manipulados com grande precauo. A nica diferena entre a digoxina e a digitoxina a via de eliminao: a digoxina tem uma via mais rpida, logo excretada por via renal; a digitoxina tem uma via de excreo mais longa e eliminada pelo fgado. NOTA: A digoxina no pode ser dada em insuficientes renais seno torna-se infinita, pois o organismo no consegue excret-la. Da mesma forma que a digitoxina no pode ser administrada em pessoas com insuficincia heptica.

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AVALIAO DE EFEITO TERAPUTICO: - Diminuio da Frequncia Cardaca (Se a FC diminuir abaixo dos 60 b.p.m. no administrar digitlico) - Aumento da Diurese (funo renal tende a normalizar aumentando a produo e excreo de urina. A regresso do edema tambm vai ser responsvel pelo aumento do dbito urinrio) - Aumento da Tenso Arterial (por aumento da volmia e do dbito cardaco) - Diminuio Do Peso Corporal (regresso do edema)

INTERVENES DE ENFERMAGEM: - A administrao de digitlicos via Intramuscular provoca necrose e dor aguda a nvel do msculo esqueltico da regio de administrao. Deve ser evitada a todo o custo. - A administrao IV de digitlicos s possvel em meio hospitalar, de forma altamente controlada. - Os digitlicos so frmacos que possuem vrias interaces medicamentosas e inclusive alimentares: - Devem ser administrados o mais isoladamente possvel, num mnimo de 15 minutos antes das refeies e apenas com GUA. - fundamental fazer o ensino ao doente em relao s dosagem e alteraes da toma do medicamento. A dose teraputica dos digitlicos, como j foi referido, bastante prxima da sua dose txica para o organismo, pelo que: - Se o doente esquecer uma toma NUNCA dever rep-la (tom-la quando se lembra e diminuir o intervalo de tempo em relao toma seguinte) ou dobrar a dose seguinte! - Se o doente sentir que o medicamento no est a fazer efeito nunca deve aumentar a dose, por duas razes: - A dose realmente pode no ser a adequada para a pessoa, mas existe um risco demasiado grande no manuseamento leigo do medicamento. - O doente pode sentir que o medicamento no est a fazer efeito porque sente o retomar da sintomatologia da IC. Este retorno pode ser causado por intoxicao digitlica, cujos sintomas mimetizam a sintomatologia da IC.

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INTOXICAO DIGITLICA: Provocada por excesso de potssio extracelular que vai ser excretado por via renal provocando uma hipocaliemia. O frmaco actua a nvel dos canais de sdio-potssio: para potenciar a contraco mantm o Na no interior e o K no exterior. Um excesso de K no meio intracelular vai ser expoliada pelo rim para manter nveis adequadas na circulao sangunea, fazendo diminuir os nveis de potssio sistmicos. Como a dose teraputica e a dose txica do frmaco so muito prximas esta uma situao frequente. Sintomatologia: Cardaca - Taquiarritmias (a cada sstole do doente corresponde uma extrassstole a contagem automtica pelo dinamap no detecta estas alteraes: avaliao manual e comparao com pulso apical; dfice do pulso?) ------------------------ BIGEMINISMO - Arritmias agrupadas - Sstoles e extrassstoles agrupadas (quanto mais prximas pior) Interveno: Alm de parar o digitlico fazer suplementos de potssio e administrar antiarrtmicos. Extra-Cardaca (so sintomas inespecficos, comuns em contexto hospitalar e podem no ser logo associados problemtica da intoxicao) - Gastrointestinal (anorexia; nuseas frequentes em doentes cardacos devido a presena de edema na mucosa gastrointestinal; vmitos; diarreia;...) - Xantocronia (viso monocromtica em tons de amarelo, com cintilaes, moscas e outro tipo de perturbaes visuais) - Convulses Interveno: Parar o digitlico e esperar que passe. Convm calcular o doseamento srico do frmaco, se possvel.

A intoxicao digitlica provocada por um excesso de potssio a nvel extracelular que excretado posteriormente via renal (gerando uma hipocaliemia). Parece contraditrio fazer um aporte de potssio em ocasio desta complicao. A aco do digitlico mantm o sdio dentro da clula e o potssio fora desta. O aporte de sdio neste caso s iria provocar uma maior sada de potssio da clula, pois o digitlico permanece em aco. Assim, a melhor interveno neste caso aumentar ligeiramente e de forma controlada o potssio extracelular de forma a contrariar a sua sada da clula e a exteriorizao gradual de Na.
NOTA:

In INFARMED:

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DIGITLICOS
Quanto aos digitlicos, de realar que para alm do seu efeito inotrpico positivo reduzem a taquiarritmia supraventricular associada IC, melhorando a capacidade dinmica do corao. A digoxina e a metildigoxina so actualmente os digitlicos mais comummente utilizados. No h diferenas significativas entre digitoxina e digoxina, a no ser em termos farmacocinticos. Por via oral a digitoxina tem melhor absoro que a digoxina. A digitoxina sofre excreo fundamentalmente heptica; a excreo da digoxina principalmente renal. Indicaes: IC, fibrilhao e flutter auriculares. Reaces adversas: Nuseas, vmitos, anorexia e diarreia. Estes dois ltimos efeitos so sintomas precoces num contexto de intoxicao digitlica. Nevralgias, cefaleias, tonturas, sonolncia, desorientao e alucinaes. Ginecomastia e diminuio da sntese de gonadotrofinas. Diplopia, escotomas, discromatopsia (sugestiva de intoxicao). Bradicardia sinusal, bloqueios auriculoventriculares, extrassstoles supraventriculares e ventriculares (muitas vezes em bigeminismo). As extrassstoles ventriculares multifocais so muitas vezes precursoras de formas mais graves de arritmias (ex: taquicardia ventricular). O bloqueio auriculoventricular pode ser de 1, 2 e 3 grau, implicando, por vezes, nestas duas ltimas situaes, o recurso utilizao de pacemaker provisrio. A intoxicao digitlica uma situao de risco, tanto maior quanto mais comprometido estiver o equilbrio hidroelectroltico. Importa pois, corrigir a desidratao e a hipocaliemia que eventualmente ocorram. Deve evitarse o recurso a aminas simpaticomimticas e administrao de clcio em situaes de intoxicao digitlica. Pode haver necessidade de utilizao de fenitona ou de bloqueadores beta (no tratamento das extrassstoles e taquicardias), da lidocana (em situaes de taquicardia ventricular), da atropina (na ocorrncia de bloqueios auriculoventriculares). tambm de grande interesse o recurso aos Fab (fragments anti-binding). Contra-indicaes e precaues: Os digitlicos esto contra-indicados no sndrome de Wolff-Parkinson-White, na taquicardia ventricular, nos bloqueios auriculoventriculares de 2 e 3 grau, na cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva e ainda em situaes de hipercalcemia e hipocaliemia significativas. Interaces: Vrias substncias podem modificar as concentraes plasmticas dos digitlicos, quando administradas concomitantemente. Este aspecto pode ter srias implicaes, atendendo pequena margem de segurana destes frmacos. Merecem particular referncia as interaces com o verapamilo, diltiazem, quinidina, propafenona e amiodarona, que podem provocar diminuio da excreo renal da digoxina. Aqueles frmacos, semelhana de outros com potencial bradicardizante, tais como diltiazem e bloqueadores beta, obrigam a uma reduo cautelar da dose. Pode ocorrer tambm um aumento de reaces adversas, quando em simultneo so utilizados frmacos depletores de potssio e de magnsio (diurticos). Outras substncias podem agravar as perturbaes de ritmo induzidas pelos digitlicos. So exemplos os antidepressores tricclicos, os simpaticomimticos e os antiarrtmicos. Frmacos como os anticidos e a metoclopramida podem interagir com a digoxina, diminuindo a sua absoro.

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Vasodilatadores Venosos
As veias de grande porte que antecedem o corao, denominadas por veias de capacitncia, constituem uma reserva de sangue proveniente do retorno venoso de todas as partes do organismo. Com a administrao de VDVs temos a possibilidade de, ao dilatar estes grandes vasos, diminuir o dbito cardaco e poupar o corao.

- Nitritos (qumico inorgnico): - Nitratos (qumico orgnico):

NTG (Nitroglicerina) DNI (Dinitrato de Isossorbido) MNI (Mononitrato de Isossorbido)

A NTG tem possibilidade de administrao sublingual, endovenosa e transdrmica. O DNI tem administrao oral (comprimido; cpsula de libertao prolongada; perfuso IV) J o MNI no tem frmula endovenosa (cpsula de libertao prolongada e comprimido de libertao prolongada). A aco do DNI preferencialmente mais rpida do que o MNI, j que uma molcula de DNI se dissocia em duas molculas de MNI. Quanto NTG tem uma aco mais rpida, com as seguintes formas e aplicaes: - Patch/Transdrmico: Tratamento - Sublingual: SOS Imediato - Intravenosa: Emergncia/Risco de Vida Os discos de NTG consistem em polmeros impregnados com o frmaco, aos quais so aplicados bandas adesivas flexveis e hipoalrgicas.

Dados do Pronturio Teraputico:

NITROGLICERINA
Indicaes: Angina de peito. IC (como adjuvante). Reaces adversas: Cefaleias, tonturas, hipotenso postural, exantema. As preparaes de libertao transdrmica podem provocar irritao local. A administrao crnica de nitroglicerina provoca tolerncia. Deve evitar-se a suspenso brusca aquando de tratamentos prolongados. Contra-indicaes e precaues: Choque. Interaces: Os vasodilatadores podem aumentar os seus efeitos; os AINEs podem reduzi-los. O sildenafil (frmaco para disfuno erctil: VIAGRA) aumenta o risco de hipotenso arterial grave. No deve ser utilizado por doentes em tratamento com nitratos. Posologia: Via SL: 0,5 mg no incio da crise. Via transdrmica: 5 a 15 mg/dia.

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MONONITRATO DE ISOSSORBIDO
Indicaes: Angina de peito. IC (como adjuvante). Reaces adversas: Cefaleias, tonturas, hipotenso postural, exantema. A administrao crnica de mononitrato de isossorbida provoca tolerncia. Deve evitarse suspenso brusca aquando de tratamentos prolongados. Contra-indicaes e precaues: Choque. Interaces: lcool (diminuio da capacidade vigil). O sildenafil aumenta o risco de hipotenso arterial grave. No deve ser nunca utilizado por doentes em tratamento com nitratos. Posologia: Via oral: 20 a 120 mg/dia.

DINITRATO DE ISOSSORBIDO
Indicaes: Angina de peito. IC (como adjuvante). Edema agudo do pulmo. Reaces adversas: Cefaleias, tonturas, hipotenso postural, exantema. As preparaes transdrmicas podem provocar irritao local. A administrao crnica do dinitrato de isossorbida provoca tolerncia. Deve evitar-se a suspenso brusca aquando de tratamentos prolongados. Contra-indicaes e precaues: Choque. Interaces: O etanol aumenta o efeito do dinitrato de isossorbida. O fenobarbital (SNC anticonvulsivante e antiepilpticos) e a indometacina (AINE aparelho locomotor e afeces oculares) reduzem as suas aces. O sildenafil (Viagra) aumenta o risco de hipotenso arterial grave. No deve em caso algum ser utilizado por doentes em tratamento com nitratos. Posologia: Via oral: 20 a 120 mg/dia. Via SL: 5 a 10 mg, com repetio ao fim de alguns minutos se houver persistncia de sintomas. Via IV: Uso hospitalar.

Porqu interromper a administrao de NTG? Existem vrias correntes de pensamento no que diz respeito resposta para esta pergunta. Existem cientistas que defendem que no h necessidade para esta interrupo, outros defendem que uma interrupo fundamental. Temos disponvel, no nosso organismo, vrios vasopressores e vasodilatadores endgenos. Um deles o xido nitroso. O xido Nitroso um vasodilatador fundamental, produzido a nvel do endotlio arterial. A sua produo vai diminuindo com a idade logo, a administrao sistmica desta substncia e de NTG quanto mais eficaz quanto maior a idade da pessoa. O xido nitroso incutido pela administrao de NTG vai actuar conjuntamente com o xido nitroso endgeno por um efeito sinrgico de soma. Neste sentido, vantajoso interromper a administrao de NTG por um perodo dirio que permita ao organismo repor este qumico a nvel sistmico, de forma a potenciar a prxima administrao do frmaco. D-se preferncia ao perodo nocturno pois a pessoa encontra-se a maioria do tempo em repouso e portanto com uma menor sobrecarga a nvel cardaco. Efeitos secundrios 22
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Os Nitratos podem levar eventualmente a um problema de adeso teraputica. A administrao deste frmaco provoca vasodilatao, que por sua vez vai dar origem a cefaleias de intensidade considervel. O doente sente a vasodilatao medida que surgem as cefaleias, sendo que h pessoas que no conseguem tolerar os Nitratos. Normalmente como a dor cardaca e os sintomas associados IC so severos, o doente costuma responder com uma boa adeso aos nitratos. Uma das formas efectivas de se verificar se a teraputica est ou no conservada, no caso de NTG sublingual p. ex., no que diz respeito sua validade, efectivamente constatar este efeito secundrio: se o comprimido no fizer dores de cabea porque j no eficaz. Nota: O comprimido de Nitroglicerina quando deixado com o utente para toma em caso de
aparecimento de dor anginosa deve ser colocado do lado direito (cabeceira no lado direito, bolso do pijama direito, etc.): o lado esquerdo afectado pela dor pr-cordial (dor no corao tipo pontada que irradia para o membro superior esquerdo e imobiliza-o de dor).

Os Nitratos tm uma particularidade que, quando administrados em doses muito elevadas por via Intravenosa, so tambm vasodilatadores arteriais e aliviam crises hipertensivas (promiscuidade farmacolgica). Para alm disso, quanto administrados por longos perodos de tempo promovem a abertura de vasos e a formao de bypass naturais.

Outro dos efeitos da administrao de Nitratos e igualmente dos Nitritos o desencadeamento de uma resposta cardaca, por feedback negativo, que induz a taquicardia: VDV
Diminuio do Dbito Cardaco por Vasodilatao Menor sobrecarga cardaca (o corao tem de bombear menos sangue)

O corao detecta um menor aporte de sangue arterial s extremidades e tenta compensar esta situao contraindo mais frequentemente

Diminuio do Dbito Cardaco

Homeostase por Feedback Negativo


TAQUICARDIA

H vasodilatadores que previnem a taquicardia actuando sobre o corao, abrandando-o.

Nota: a nitroglicerina um complexo que, quando submetido ao devido estmulo, altamente explosivo. Quando necessrio efectuar uma cardioverso (estimulao elctrica por desfibrilhador para recuperao ou regulao do ritmo cardaco) devem-se retirar os patchs de NTG (seno o adesivo explode no peito do doente).

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Notas da Aula da Prof. Ana Fialho: Nitratos e Efeito de Rebound Em ambulatrio, para os doentes que fazem Nitratos (o MNI e o DNI) como teraputica habitual, importantssimo deixar claro que, em caso de crise anginosa, a quantidade mxima de medicamento que podem tomar so trs doses, sendo que a terceira a caminho do hospital. Isto porque os Nitratos tem a particularidade de, a partir de uma certa dosagem, se tornarem vasoconstritores. A administrao de nitratos provoca vasodilatao. Com a contnua administrao do frmaco as veias dilatam at atingirem o seu ponto mximo. Se o doente ingerir uma quantidade de medicao que supere este ponto, como as veias no dilatam mais, vai ocorrer o denominado rebound, sendo que a vasodilatao vai-se traduzir numa vasoconstrio extrema. importante instruir o doente pois estas situaes podem precipitar consequncias graves da doena, como sendo o Enfarte do Miocrdio. tambm de notar que o doente que entra nas urgncias sobrecarregado com nitratos submetido a tratamento com nitritos (NTG), sendo este frmaco um recurso para contornar a auto-medicao exagerada de nitratos em casos de dor, e tentar promover a vasodilatao.

Vasodilatadores Arteriais
As artrias que conduzem o sangue arterial ao organismo, quando submetidas a vasodilatao, vo permitir um maior aporte de oxignio aos tecidos, conveniente a uma situao de IC. Por outro lado, esta teraputica fundamental em pessoas com Hipertenso Arterial, sendo alguns anti-hipertensores e outros hipotensores, de diferentes potencias, mas bastante teis nesta patologia. Ver em pormenor na Teraputica para a Hipertenso Arterial.

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Teraputica na Hipertenso Arterial


A HTA constitui um dos principais factores de risco de doena coronria, de IC, dos AVCs e da nefroangioesclerose. Da que os anti-hipertensores representem um importante grupo de substncias na preveno da elevada morbilidade e mortalidade associadas a estas situaes. A adopo de estilos de vida saudveis, tais como reduo de peso, baixo consumo de cloreto de sdio e de lcool e exerccio fsico regular constituem importantes medidas na reduo dos valores da tenso arterial. Porm, estas atitudes nem sempre so suficientes, pelo que o recurso aos anti-hipertensores frequentemente necessrio. Actualmente, de acordo com as definies da Organizao Mundial de Sade e da Sociedade Internacional de Hipertenso, considera-se haver HTA quando os valores de tenso so superiores a 140 e/ou 90 mmHg, respectivamente para a tenso sistlica e diastlica.
Sistlica Diastlica

Hipertenso ligeira Hipertenso moderada Hipertenso grave

140-159 160-179 >/= 180

90-99 100-109 >/= 110

Anti-hipertensores, face ao seu principal mecanismo de aco, dividem-se em seis grandes grupos, sendo os seus subgrupos: 3.4.1. - Diurticos: Tiazidas e anlogos; Diurticos da ansa; Diurticos poupadores de potssio; Inibidores da anidrase carbnica; Diurticos osmticos; Associaes de diurticos 3.4.2. - Modificadores do eixo renina angiotensina: Inibidores da enzima de converso da angiotensina; Antagonistas dos receptores da angiotensina 3.4.3. - Bloqueadores da entrada do clcio 3.4.4. - Depressores da actividade adrenrgica: Bloqueadores alfa; Bloqueadores beta; Agonistas alfa 2 centrais 3.4.5. - Vasodilatadores directos 3.4.6. Outros (nitroprussiato de sdio/di-hidralazina)

Destes grupos e subgrupos, os diurticos, os IECAs, os antagonistas dos receptores da angiotensina, os bloqueadores da entrada do clcio e os bloqueadores beta so considerados anti-hipertensores de 1 linha. A escolha inicial de um anti-hipertensor dever obviamente recair num de 1 linha, como, por exemplo, diurtico ou bloqueador beta. Se houver necessidade de associar dois anti-hipertensores, a associao ainda dever recair em dois de 1 linha. Em caso de ser necessrio juntar um terceiro anti-hipertensor, optar-se- pela rilmenidina, clonidina ou outro de 2 linha de eficcia comprovada. A opo pelo anti-hipertensor est dependente da situao concreta do doente. Assim, por exemplo, se o doente tem concomitantemente IC, a escolha deve recair preferencialmente num diurtico e/ou IECA; se tem angina de peito deve preferir-se um 25
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bloqueador beta ou um bloqueador dos canais do clcio. Se se trata de uma grvida, os bloqueadores da entrada do clcio e os bloqueadores beta so os anti-hipertensores mais aconselhveis. O factor do custo deve igualmente ser tido em conta, como em todas as teraputicas, particularmente quando de natureza crnica. Existem no mercado associaes de anti-hipertensores na mesma preparao farmacutica, com o objectivo de uma maior adeso teraputica por parte do doente. Muita da teraputica utilizada nestes casos comum a pessoas com IC ou outro tipo de doena cardaca, sendo que os frmacos com a mesma aco contribuem de modos diferentes no alvio dos sintomas das doenas cardiovasculares. de notar que este tipo de teraputica como que, poderemos dizer, paliativa visto que no elimina a causa destas patologias, permitindo sim uma melhor qualidade de vida por alvio da sintomatologia e consequentemente uma melhor da esperana mdia de vida em grande parte dos doentes. Tal como nos casos de IC, tambm na Hipertenso Arterial os vasodilatadores so fundamentais, actuando a nvel vascular permitindo o relaxamento dos msculos lisos das paredes arteriais e consequentemente uma diminuio da resistncia vascular perifrica. Ao longo do decrscimo deste valor, os diurticos vo igualmente fazer diminuir a volmia e, consequentemente, o dbito cardaco, reduzindo a TA para nveis mais baixos. Tenso Arterial = Dbito Cardaco x Resistncia Vascular Perifrica

Diurticos
3.4.1. DIURTICOS So um grupo de frmacos que provoca no organismo um balano negativo de sdio. Erroneamente existem definies que designam estes frmacos com expansores do volume de urina. Definio in Pronturio Teraputico: Os diurticos so frmacos que promovem a excreo renal de gua e electrlitos causando um balano negativo de sdio. Para alm da HTA (particularmente as tiazidas e anlogos) esto tambm indicados na remoo de edemas. Os diurticos so contrariados pela aco da aldosterona, que actua sobre a filtrao glomerular quando h diminuio de dbito cardaco (ex.: edema), retendo sdio e gua. Existem os seguintes grupos de Diurticos:

1 - Tiazidas e anlogos 2 - Diurticos da ansa 3 - Diurticos poupadores de potssio 4 - Diurticos osmticos (...) - Inibidores da anidrase carbnica (...) - Associaes de diurticos

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1 - TIAZIDAS E ANLOGOS TIAZIDA / INDAPAMIDA / METOLAZONA - Actuam na zona do crtex renal - No eliminam H e tm uma menor expoliao de sdio - Usados quase sempre na medicao para a Hipertenso Arterial - A Tiazida aumenta os nveis de Clcio, podendo precipitar pedras nos rins in INFARMED: Neste grupo esto includos um conjunto de frmacos de estrutura tiazdica (altizida, bendrofluazida, clorotiazida, ciclopentiazida, hidroclorotiazida, hidroflumetiazida, politiazida) e outros frmacos (clorotalidona, indapamida, metolazona e xipamida) que partilham com as tiazidas o mesmo mecanismo de aco: inibio da reabsoro de sdio na poro inicial do tbulo contornado distal. Tm uma potncia moderada. Indicaes: HTA, IC ligeira a moderada, nefrolitase causada por hipercalciria idioptica e na diabetes inspida nefrognica. A aco anti-hipertensora parece resultar da reduo do volume extracelular (devido ao efeito diurtico) e a um efeito vasodilatador directo. Ao inibirem a excreo do clcio podem reduzir o risco de osteoporose. Os efeitos diurticos destes frmacos iniciam-se 1 a 2 horas aps a administrao oral, mantendo-se por 12 a 24 horas. So administrados de preferncia de manh, para a diurese no interferir com o sono. Alguns possuem t prolongado permitindo a sua administrao em dias alternados. O efeito anti-hipertensor manifesta-se mais lentamente e, em regra, conseguido com doses inferiores s usadas para a obteno do efeito diurtico. Reaces adversas: As tiazidas e seus anlogos podem causar alteraes metablicas (hiperglicemia e glicosria, hiperuricemia, alteraes do perfil lipdico), desequilbrios electrolticos vrios (alcalose hipoclormica, hiponatremia, hipocaliemia, hipomagnesemia, hipercalcemia), alteraes hematolgicas, diversos tipos de reaces adversas gastrintestinais, anorexia, cefaleias, tonturas, reaces de fotossensibilidade, hipotenso postural, parestesias, impotncia e alteraes da viso. Muitas das reaces adversas so dependentes da dose e, nas posologias habitualmente usadas na clnica, tm uma incidncia e gravidade modestas. Contra-indicaes e precaues: Obrigam a precauo quando usadas em doentes com hipercalcemia, com histria de ataques de gota, cirrose heptica (risco aumentado de hipocaliemia), IR (risco de agravamento da funo renal), em diabticos e em casos de hiperaldosteronismo. Esto contra-indicados quando a funo heptica ou renal est muito comprometida, em doentes que tenham sofrido um AVC recente e na gravidez. Em doses altas podem suprimir a lactao. Interaces: Podem ocorrer interaces entre tiazidas (e seus anlogos) com digitlicos (aumento da toxicidade resultante da hipocaliemia), com antiarrtmicos (aumento da toxicidade cardaca dos antiarrtmicos das classes IA, IC e III e diminuio de eficcia dos antiarrtmicos da classe IB), com sais de ltio (aumento dos nveis plasmticos de ltio e riscos de aparecimento de efeitos txicos), com terfenadina (aumento da incidncia de arritmias ventriculares), e com IECAs (aumento do efeito hipotensor). Os diversos frmacos deste grupo apresentam um perfil de eficcia e segurana muito semelhante. Distinguem-se pelo seu t e pela importncia da contribuio da vasodilatao para o efeito anti-hipertensor. 27
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2 - DIURTICOS DA ANSA FUROSEMIDA - Actua em toda a extenso da Ansa de Henle, abrangendo toda a rea de filtrao medular e cortical. - So bastante utilizados na Insuficincia Cardaca. - Aco rpida e potente - So bastante eficazes devido sua extensa rea de actuao. - Eliminam grandes quantidades de hidrognio, podendo originar alcalose - A Furosemida promove a expoliao de potssio, podendo provocar hipocalimia. (a furosemida entra por um lado e o potssio entra pelo outro reforo electroltico).

in INFARMED: Neste grupo esto includos a furosemida, a bumetanida, o cido etacrnico e a torasemida. So diurticos potentes. Inibem a reabsoro de sdio no ramo ascendente da ansa de Henle, embora no seja de excluir outros locais de aco. Exercem, tambm, efeitos vasculares (venodilatao e reduo da resistncia vascular renal).

FUROSEMIDA Indicaes: semelhana dos outros frmacos deste grupo (diurticos da ansa), a furosemida est indicada na remoo de edema causado por IC (nomeadamente o edema pulmonar) e por doenas hepticas ou renais. Est tambm indicada em outros tipos de edema mais ligeiros e refractrios ao tratamento com tiazidas. usado em situaes de oligria (em caso de IR aguda ou crnica), no tratamento urgente de hipercalcemia (uma vez que promovem excreo urinria de clcio) e na HTA. Reaces adversas: As reaces adversas mais comuns resultam da depleo e dos desequilbrios electrolticos que causam (hipocaliemia, aumento da excreo de clcio e alcalose hipoclormica), especialmente nos casos de administraes prolongadas ou em altas doses. Podem manifestar-se com cefaleias, hipotenso, sede, fadiga, oligria, arritmias, perturbaes gastrintestinais e cibras. Pode causar tambm hiperglicemia/glicosria e hiperuricemia, com risco de precipitar ataques de gota. Embora menos frequentemente, pode causar rash cutneo e reaces de fotossensibilidade (que podem ser bastante graves). Pode surgir surdez. Os riscos de ototoxicidade podem ser minorados se a velocidade de infuso for reduzida e se for evitada a associao com outros frmacos ototxicos. Com doses elevadas pode surgir tambm pancreatite e ictercia colesttica. Contra-indicaes e precaues: Os diurticos da ansa devem ser usados com precauo em doentes com hiperplasia da prstata (risco de reteno urinria aguda), durante a gravidez (pelo aumento da excreo de clcio e riscos de descalcificao), em prematuros (pelo risco de atrasarem o encerramento do ductus arteriosus). Esto contra-indicados em caso de falncia renal causada por frmacos nefrotxicos ou hepatotxicos e em casos de IR associada a coma heptico.

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Interaces: Podem ocorrer interaces entre a furosemida e cefalosporinas (aumento da nefrotoxicidade), aminoglicosdeos e outros frmacos ototxicos (aumento da ototoxicidade), antiepilpticos (reduo de efeito antiepilptico) e anti-inflamatrios no esterides (diminuio do efeito diurtico). Posologia: Edema: [Adultos] - Via oral: As doses de furosemida variam entre 20 e 120 mg/dia ou em dias alternados, de acordo com a resposta; Via IM ou IV: As doses variam em mdia entre 20 e 120 mg/dia. Em situaes graves as doses podem ser mais elevadas, sendo nestes casos prefervel a infuso IV. [Crianas] - Via oral: As doses recomendadas variam entre 1 e 3 mg/Kg de peso/dia (dose mxima diria de 40 mg); Via parentrica: As doses variam entre 0,5 e 1,5 mg/kg peso/dia (dose mxima diria de 20 mg). HTA: 40 a 80 mg/dia, por via oral. Oligria: Recorre-se a infuso IV, num fluxo mximo de 4 mg/min e em doses crescentes de 250 mg a 1 g, ajustadas de acordo com a resposta do doente. A dose capaz de provocar um volume de urina satisfatrio deve ser infundida de 24 em 24 horas. Os doentes que no respondam infuso de 1 g necessitaro, muito provavelmente, de recorrer a dilise. Em princpio, este tratamento realizado em ambiente hospitalar, recorrendo a formas de apresentao adequadas.

Nota: importante uma dieta hipossalina nestes doentes, de forma a permitir a expoliao adequada de sdio.

Nota: os Tiazidicos e derivados e os Diurticos da Ansa aumentam, em diferentes graus, os nveis de cido rico. Podem provocar crises de gota nalguns indivduos. Em associao, nestes casos utilizado o: ALOPURINOL Indicaes: Profilaxia da gota e da litiase renal. Reaces adversas: Exantemas (incluindo formas graves, sndromes de Steven Johnson e Lyell), vasculites, hepatite, nefrite intersticial, alteraes da viso e do paladar, parestesias, neuropatia, alteraes hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, anemia aplstica). Contra-indicaes e precaues: Recomenda-se a ingesto adequada de lquidos. Interaces: Anticoagulantes orais; ampicilina; amoxicilina; 6-mercaptopurina; azatioprina; ciclofosfamida. Posologia: Via oral: 100 a 300 mg/dia em toma nica. Em formas refractrias ou em associao com tratamento antineoplsico podem ser necessrias posologias superiores. Reduzir posologia na IR.

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3 - DIURTICOS POUPADORES DE POTSSIO Neste grupo esto includos a amilorida e o triantereno que inibem a excreo de potssio a nvel terminal do tbulo contornado distal e no tbulo colector. Colocam como que uma gabardine nos tbulos mencionados impedindo a aco da aldosterona, evitando tambm o hiperaldosteronismo. Incluem-se tambm os antagonistas da aldosterona (espironolactona e o canrenoato de potssio). So diurticos fracos. A espironolactona particularmente eficaz em caso de edemas refractrios em doentes com IC, sndrome nefrtico ou cirrose heptica. tambm usada em situaes de hiperaldosteronismo (aumento dos nveis de aldosterona). O canrenoato de potssio usado quando h necessidade de administrar um antagonista da aldosterona por via injectvel (uso hospitalar). - Pretendem bloquear a aco da Aldosterona, impedindo a reteno de sdio e gua. - Impedem a eliminao de Potssio, e Hidrognio e Magnsio. - Se o indivduo tiver insuficincia renal, pode induzir hipercalimia.

ESPIRONOLACTONA - um antagonista da Aldosterona - Equivalente supra renal de hormona sexual - Provoca um aumento do nveis de estrognio - Tem limitaes devido s alteraes fisiolgicas que sugere ao organismo: - Mastodinia - Ginecomastia - Utilizada para reverso da sintomatologia em casos de IC de grau 3. - Via: Per Os: no utilizado nas crises e a sua aco mais lenta. Indicaes: Preveno da espoliao do potssio resultante da utilizao prolongada de certos diurticos (tiazidas e diurticos da ansa). Reaces adversas: Pode causar hipercalimia, o que mais frequente em idosos, diabticos ou insuficientes hepticos ou renais. Pode ainda causar hiponatremia, reaces gastrintestinais, parestesias, rash cutneo, prurido e tonturas. Contra-indicaes e precaues: Est contra-indicada em situaes de hipercalimia e IR grave. Evitar na gravidez. Interaces: As interaces gerais mais relevantes so com os digitlicos (aumento da toxicidade dos digitlicos), com os IECAs ou com suplementos de potssio (hipercalimia). Posologia: -Edema: 50 a 400 mg/dia, ajustado de acordo com a gravidade e com a razo sdio/potssio urinrios (doses maiores quando a razo for inferior unidade). -Hiperaldosteronismo: [Adultos] - 100 a 400 mg/dia; [Crianas] - Dose diria recomendada de 1,5 a 3 mg/Kg de peso, em doses divididas.

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4 - DIURTICOS OSMTICOS MANITOL (GLUCOSE) GLICEROL - um expansor de volume do plasma. Quando administrado via IV permite a regresso de edemas chamando o plasma para o espao vascular. - Em excesso excretada pelo rim pois no um acar metabolizvel. - No rim, quando excretada, apela presena de gua e aumenta o dbito urinrio - Tem uma utilizao vantajosa no AVC isqumico, graas sua capacidade osmtica. - Ateno: sempre que h hemorragia interna (como no caso do AVC hemorrgico ou traumatismo interno) o extravasamento de manitol dos vasos para os tecidos pode ser responsvel pelo agravamento da situao, aumentando a perda de fluidos. - Consegue dbito urinrio onde ele no existe.

- Notas da Aula da Prof. Cndida Duro: Os diurticos precisam de trs condies fundamentais para poderem ser administrados: - Rim Funcional/Competente - gua Intravascular (administrao de protenas plasmtica/ reposio de presso onctica intravascular) - No haver obstruo das vias urinrias (ateno possvel obstruo da uretra, especialmente nos indivduos do sexo masculino com Hiperplasia Benigna da Prstata) Nota: a algaliao pode no resolver estes casos. Antes de administrar diurticos avaliar permeabilidade da sonda vesical e concentrao de urina e dbito urinrio, relacionando com risco de obstruo. Fazer pesquisa frequente de globo vesical.

AVALIAO DE EFEITO TERAPUTICO: - Fazer balano Hdrico (estes doentes tm que ter restrio de lquidos e nalguns casos controle na ingesto de sdio/sal) - Avaliar a diurese (indicador de funo renal; indica-nos a eficcia do diurtico) - Avaliar o Peso (administrao de teraputica em contexto de edema. Saber se edema regrediu) - Avaliar a Tenso Arterial

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INTERVENES DE ENFERMAGEM: - Ensino ao doente para efectuar controle regular do peso corporal, numa frequncia de duas vezes por semana, se possvel aps a primeira mico da manh, com pouca roupa e na mesma balana, mantendo a postura correcta. Instruir a pessoa da forma correcta de pesagem. - Ensino ao doente para estar atento a quaisquer alteraes que verifique nos seus hbitos de eliminao vesical ou qualquer reaparecimento de sintomatologia associada Hipertenso Arterial ou Insuficincia Cardaca.

Vasodilatadores Arteriais
Na hipertenso a longo prazo comum encontrarem-se duas marcas representativas da patologia: a hipertrofia ventricular esquerda e possvel leso a nvel dos rins. O corao muito musculoso consome uma maior quantidade de oxignio, no enche to facilmente e perde parte da funo diastlica (disfuno diastlica). Estes frmacos actuam a nvel da funo sistlica, diminuindo a fora de contraco do corao, a sobrecarga muscular e a longo prazo permitindo a regresso da hipertrofia ventricular esquerda. Todos os anti-hipertensores tem esta ltima aco a longo prazo. No que diz respeito funo renal, perante uma sobrecarga constante, comeam a aparecer alguns sinais indicadores de leso: - Presena de microalbuminmia na urina (normal at 40mg/L) - Retinopatia - (...) A administrao destes frmacos a longo prazo vai permitir prevenir quer as situaes referidas, como uma possvel progresso para insuficincia renal, assim como as restantes leses de pequenos e grandes vasos: Leso de grandes vasos: AVC; enfarte do miocrdio; gangrena... Leso de pequenos vasos: rim; olhos; nervos....

Nestas aulas falamos sobretudo de dois grandes grupos de frmacos VDA: - O Grupo I que actua sobre os canais de clcio, sequestrando os ies e permitindo o relaxamento muscular. - O Grupo II, que actua bloqueando o processo de vasoconstrio por sntese de angiotensina I e angiotensina II e seus efeitos.

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3.4.2. Grupo I MODIFICADORES DO EIXO RENINA ANGIOTENSINA - IECA (INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA) - ARA II (ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II)
Reviso: Mecanismo de Regulao Renina-Angiotensina-Aldosterona: - Regula a funo dos rins: consoante a volmia e a TA vai influenciar uma maior ou menor produo de urina: - Hipovolmia: baixo dbito, vasoconstrio - Hipervolmia: maior dbito urinrio, vasodilatao. A Renina uma enzima produzida a nvel do rim, nos aparelhos justaglomerulares, quando h deteco da diminuio da TA. Esta enzima vai actuar a nvel de uma protena plasmtica, produzida a nvel do fgado, o angiotensingnio, reduzindo e activando-o, transformando-o em Angiotensina I. A Angiotensina I, por sua vez, vai ser processada pela Enzima Conversora da Angiotensina (ECA) ( a nvel dos capilares pulmonares) e vai ser transformada pela diminuio de dois a.a. em Angiotensina II. A Angiotensina II tem uma funo vasoconstritora arteriolar, promovendo o retorno venoso e o aumento do dbito cardaco e da tenso arterial. Por sua vez, tambm vai estimular a medula supra-renal a produzir Aldosterona. A aldosterona actua sobre o rim provocando uma alterao no processo de filtrao do sangue: promove a reabsoro de gua e sdio, a excreo de potssio, levando a um aumento da volmia por diminuio do dbito urinrio.

H2O e Na ECA
Angiotensina I
Angiotensina II

Vasoconstrio
IECA ARA II

- IECA - Grupo PRIL - A Angiotensina I no progride para Angiotensina II. Sem AG II no h nem produo de Aldosterona nem eliminao de potssio. - No h vasoconstrio (a cadeia pra na AG I, que inerte) - A dose mnima de duas vezes por dia - Deve ser administrada em jejum: a absoro de Captopril retarda com a ingesto dos alimentos, s sendo ingerido juntamente com eles, posteriormente.

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A maioria dos vasodilatadores s diminuem a tenso das pessoas que tm tenso alta: so ANTI-HIPERTENSORES.
Nota:

Anti-hipertensores Restituem a tenso para valores normais (vasodilatadores)

Hipotensores Baixam a tenso mesmo quando em valores normais

In INFARMED:
Indicaes: Os IECAs so anti-hipertensores de 1 linha, capazes de modificarem tambm favoravelmente certos parmetros tais como resistncia insulina e hipertrofia ventricular esquerda. O seu interesse no se esgota na HTA. Tm sido utilizados com sucesso no tratamento da IC, da disfuno ventricular ps-enfarte (em doentes clinicamente estveis) e na preveno da nefropatia e retinopatia (pelo menos em alguns doentes) diabticas. No h diferenas significativas entre os diferentes IECAs disponveis, exceptuando principalmente as referentes a alguns efeitos laterais especficos (ex.: disgeusia no caso do captopril), preo e certos parmetros farmacocinticos. Este ltimo aspecto de grande importncia porque influencia o nmero de administraes dirias e a manuteno de concentraces adequadas do frmaco ao longo das 24 horas. Neste particular, os frmacos de longa durao de aco so preferveis. Reaces adversas: Hipotenso arterial (especialmente com a primeira dose), palpitaes, taquicardia, tosse e disgeusia (captopril). Podem dar perturbaes hematolgicas, mormente neutropenia, anemia e trombocitopenia. Em alguns doentes pode ocorrer proteinria (por vezes com caractersticas nefrticas), hipercaliemia, aumento dos valores da ureia e da creatinina, especialmente se houver hipoperfuso renal grave, tal como pode acontecer na IC descompensada, na estenose da artria renal (bilateral ou unilateral em doentes com rim nico) e na hipotenso marcada. Podem ocorrer ainda manifestaes cutneas e outras reaces alrgicas, eventualmente na forma de angioedema. Contra-indicaes e precaues: A estenose da artria renal (bilateral ou unilateral em doentes com rim nico), a gravidez e a hipersensibilidade (ex.: antecedentes de angioedema a qualquer IECA), constituem contra-indicaes ao uso dos IECAs. Devem ser usados com precauo na IH (especialmente os pr-farmacos) e na IR. O seu uso deve ser evitado na lactao. Interaces: Recomenda-se precauo quando estes frmacos so utilizados concomitantemente com AINEs e diurticos poupadores de potssio (especialmente se houver algum grau de IR); ltio (aumento do risco de toxicidade por aumento das concentraes sricas); neurolpticos e antidepressores (risco acrescido de hipotenso ortosttica); insulina e antidiabticos orais (possibilidade de diminuio dos valores de glicemia).

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- ARA II In INFARMED:
So bloqueadores especficos dos receptores da angiotensina II. Partilham algumas propriedades com os IECAs. Porm, ao contrrio destes no interferem com a degradao das cininas e por isso mesmo no de esperar com o seu uso ocorrncia de tosse. Indicaes: Os antagonistas dos receptores da angiotensina so antihipertensores de 1.linha. Porm, o seu interesse no se esgota no tratamento da hipertenso arterial, pois tm sido utilizados com sucesso, na sua maioria, no tratamento da insuficincia cardaca ou em doentes (clinicamente estveis), com disfuno ventricular ps enfarte, especialmente quando h intolerncia aos IECAs. Podem tambm ter utilidade (em doses prximas das antihipertensoras ) na preveno e retardamento da progresso da nefropatia diabtica. Reaces adversas: So frmacos geralmente bem tolerados. Porm com o seu uso podem ocorrer reaces adversas tais como cefaleias, tonturas, astenia, dores musculares e hipercalimia. Contra-indicaes e precaues: Deve evitar-se o seu uso na gravidez, no aleitamento e em doentes que apresentem depleo de volume. Tal como acontece com outros frmacos vasodilatadores, a sua utilizao exige precauo em doentes com cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, estenose artica, estenose mitral. Devem ser usados tambm com precauo em doentes com estenose da artria renal (bilateral ou unilateral em doentes com rim nico) e na IR. Interaces: O uso concomitante destes frmacos com suplementos de potssio ou com frmacos poupadores de potssio pode agravar o risco de hipercalimia. Nos doentes com IR deve proceder-se determinao peridica dos valores de creatinina e de potssio sricos. Os AINEs reduzem o efeito anti-hipertensor dos antagonistas da angiotensina e podem favorecer a ocorrncia de IR aguda. semelhana do que acontece com os IECAs, pode haver aumento das concentraes do ltio, quando esta substncia utilizada concomitantemente com os antagonistas dos receptores da angiotensina.

Notas da Aula:

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Teoricamente os ARA II deveriam ser mais potentes na sua aco do que os IECA, visto que actuam num local mais abaixo (mais directo) na cadeia do mecanismo de vasoconstrio Renina-Angiotensina-Aldosterona. No entanto no . A bradicimina um vasodilatador endgeno (participa em vrias reaces do organismo, por ex. quando coramos). O corpo recicla molculas, portanto comum que existam molcula evolvidas em vrios processos, como no caso da ECA. Ao mesmo tempo que transforma a AG I em AG II potenciando a vasoconstrio, a ECA responsvel pela reciclagem da bradicimina, transformando-a em produtos inertes que deixem de ser capazes de provocar vasodilatao. Tem, portanto, uma aco dupla que potencia a vasoconstrio. Quando administramos um IECA, a ECA vai deixar de ter aco, quer na cadeia de transformao de AG I em AG II, quer na reciclagem da bradicimina. Temos ento um duplo efeito vasodilatador: - Deixa de haver produo de angiotensina II e aldosterona - Deixa de ser desdobrada a bradicimina, que permanece activa e cumulativamente provoca vasodilatao. Ento os IECA:

- So Anti-hipertensores (por inibio da ECA) - So hipotensores (por potenciao da aco da bradicimina)

3.4.3. Grupo II: BLOQUEADOR OU ANTAGONISTA DO CANAL DE CLCIO No so um grupo de frmacos definido em farmacologia: h frmacos ACC que s combatem o enjoo por movimento, podem ser bradicardizantes ou taquicardizantes tm efeitos muito diversificados; s tm em comum a sua capacidade em sequestrar o Ca2+. No tm apelido. O clcio o io mais importante no que diz respeito contraco das fibras musculares. Este tipo de frmaco vai impedir a entrada do io Ca2+ na clula atenuando a sua contraco. Vo permitir um maior relaxamento e contraces menos potentes nos tecidos de fibra muscular em que iro actuar. Partilham com os IECA uma grande potncia na regulao da vasodilatao arterial so muito bons quando utilizados na hipertenso arterial e na angina instvel. Levantam, no entanto, alguns problemas: - Edema nos membros inferiores - Obstipao por inibio dos movimentos peristlticos do tubo digestivo (a captao de ies Ca2+ inibe os msculos lisos do intestino) - Cefaleias A interaco com outros frmacos pode ser problemtica induzindo hipotenso.
AMLODIPINA DILTIAZEM FELODIPINA FELODIPINA + RAMIPRIL ISRADIPINA LACIDIPINA LERCANIDIPINA NICARDIPINA

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NIFEDIPINA NILVADIPINA NIMODIPINA

NITRENDIPINA VERAPAMILO

In INFARMED:
Os bloqueadores da entrada do clcio continuam a ser considerados antihipertensores de primeira linha. No so de esperar com o seu uso efeitos metablicos indesejveis, especialmente no tocante ao perfil lipdico. Em modelos animais as dihidropiridinas exibem efeito antiaterognico que, de acordo com alguns trabalhos clnicos efectuados, parece ser extensivo ao ser humano. Est actualmente bem definido que as vantagens inerentes ao uso das dihidropiridinas no tratamento crnico da HTA so mais manifestas quando se recorre s de t longo (ex: amlodipina, felodipina), ou s que embora sendo de t curto, como a nifedipina, so apresentadas em preparaes de absoro retardada. Indicaes: Para alm da indicao principal, que a HTA, os bloqueadores da entrada do clcio podem ser utilizados no tratamento da angina de peito (de esforo e espstica). Tm tambm particular interesse na hipertenso da grvida. Como j foi dito, alguns bloqueadores da entrada do clcio (ex: verapamilo, diltiazem) podem ser utilizados em certas perturbaes do ritmo. Reaces adversas: Com os bloqueadores da entrada do clcio, especialmente com as dihidropiridinas, podem ocorrer diversos efeitos laterais tais como cefaleias, tonturas, edemas, rubor, astenia e nuseas. de esperar, com o uso do verapamilo e do galopamil, a ocorrncia de bradicardia. Ao invs, a nifedipina e outras dihidropiridinas podem provocar taquicardia. Contra-indicaes e precaues: Estas substncias esto contra-indicadas no choque, no enfarte agudo do miocrdio e na estenose artica grave. O uso das dihidropiridinas e do diltiazem na gravidez exige precauo. A nifedipina e o verapamilo podem ser usadas (com cuidado) no aleitamento (evitar os restantes). Interaces: O seu efeito hipotensor potenciado pela aco de outros antihipertensores.

Depressores da Actividade Adrenrgica


3.4.4. DEPRESSORES DA ACTIVIDADE ADRENRGICA BLOQUEADORES ALFA BLOQUEADORES BETA AGONISTAS ALFA 2 CENTRAIS VER SIMPTICOMIMTICOS

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HIPERTENSO NA GRAVIDEZ
- Os IECA e os ARA II esto estritamente proibidos durante a gravidez, devido ao seu efeito altamente teratognico. J os antagonistas ou bloqueadores dos canais de clcio podem ser utilizados apenas em mulheres que j eram, anteriormente, hipertensas, que j faziam esta medicao anteriormente. Para mulheres que desenvolvem esta condio durante a gravidez esto recomendados apenas:

HIDRALAZINA (no tem efeitos cardacos e portanto provoca taquicardia) DEPRESSORES DA ACTIVIDADE ADRENRGICA / AGONISTAS ALFA 2 CENTRAIS METILDOPA (100% indicado e recomendado na teraputica da grvida) Indicaes: HTA, particularmente da grvida. Reaces adversas: Sonolncia, sedao, depresso, fadiga. Secura de boca, congesto nasal, cefaleias. Bradicardia, reteno hidrossalina. Disfuno heptica. Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica. Positividade do teste de Coombs. sndrome semelhante a lpus eritematoso disseminado. Raramente pode provocar miocardite, pancreatite, fibrose retroperitoneal Contra-indicaes e precaues: IH. Interaces: Favorece a toxicidade do ltio. Posologia: Via oral: 250 mg, 2 ou 3 vezes/dia, nos primeiros dias. As doses podem ser aumentadas at ao mximo de 3 g/dia.

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Teraputica na Cardiopatia Isqumica


A cardiopatia isqumica, como indica a designao, uma doena causada por um certo nvel de leso, por deficiente perfuso do msculo cardaco e artrias coronrias. Existem dois casos especficos de doena, que se enquadram nesta categoria: ANGINA ESTVEL - Doena crnica, cujo o objectivo da teraputica evitar a dor. - Manuteno com administrao de nitratos (vasodilatadores que provocam taquicardia, mas diminuem o trabalho cardaco); - Utilizao de nitratos (NTG sub-lingual) em crises SOS; - Como estes frmacos induzem taquicardia vai ser administrado Bloqueante: - Bloqueia o efeito da adrenalina, diminuindo a fora de contraco e frequncia cardaca e, consequentemente , diminui o consumo de O2 Se o doente cumprir adequadamente esta conjugao de nitratos e -Bloqueante, existe um consumo reduzido de NTG em regime de SOS. ANGINA INSTVEL - Doena aguda, cujo objectivo da teraputica evitar o colapso alveolar e a formao de trombos - Administrao de Antagonistas do Canal de Clcio (s os bradicardizantes; sem Ca2+ no h contraco das artrias) - Administrao de teraputica antiagregante plaquetria - Em casos de agravamento, onde est presente uma aterosclerose, existe tambm hiptese de administrao antidislipidmicos.

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Anticoagulantes .........................................................................I

Antiagregantes Plaquetrios
- Utilizados a nvel da circulao arterial, turbulenta e rpida - Teraputica adjuvante na Aterosclerose

ASS: CIDO ACETILSALICLICO (ASPIRINA) ANTI-INFLAMATRIO NO ESTERIDE


- Actua como antiagregante plaquetrio quando utilizado em doses pequenas (cerca de 100 mg dirios)5; - utilizado para a profilaxia secundria, em situaes de AVC ou Enfarte - utilizado para ocasies de tratamento6 - Actua inibindo a sntese das prostaglandinas. As prostaglandinas so cidos gordos modificados do grupo dos eicosanides (tromboxano, leucotrieno, prostaciclina...). Para alm da funo que tm a nvel do sistema reprodutor feminino7, intervm igualmente na mediao do processo inflamatrio e na coagulao sangunea. Os tromboxanos, que activam as plaquetas e que so libertados por estas desde o incio da formao do rolho plaquetrio, so derivados das prostaglandinas. A aspirina reduz a sntese de prostaglandinas, reduzindo a sntese dos tromboxanos, reduzindo a actividade plaquetria. - A aspirina pode provocar gastrite aguda, visto que tem uma aco erosiva das paredes do estmago. No estmago, as prostaglandinas levam produo de muco que protege as clulas da mucosa dos efeitos corrosivos do cido gstrico. Como a sntese de prostaglandinas vai estar inibida pela aspirina, em administrao regular este frmaco pode provocar lcera ou hemorragia gstrica.

CIDO ACETILSALICLICO
Indicaes: Profilaxia do tromboembolismo arterial (enfarte do miocrdio, AVC, isqumia transitria) e angina instvel.

As plaquetas no tm ncleo, logo a sua actividade metablica mais reduzida do que as restantes clulas. A administrao de pequenas doses de cido acetilsaliclico vai permitir uma aco sobre as plaquetas enquanto que, nas restantes clulas, como, por exemplo, nas clulas do epitlio endotelial, o frmaco vai ser degradado devido ao metabolismo activo da clula. 6 No momento do enfarte administrao de 250 mg de Aspirina 7 Aumento das contraces uterinas durante o parto; ovulao; possvel inibio da sntese de progesterona

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Reaces adversas: Azia, dispepsia, dor epigstrica, nuseas, vmitos, gastrite e, ocasionalmente, lcera pptica, hemorragia gastrointestinal, conjuntival ou de outra localizao, asma. Contra-indicaes e precaues: Asma, hipertenso no controlada, gravidez (Anexo 1) e aleitamento (Anexo 2), IH (Anexo 3) e IR (Anexo 4). No usar em doentes com histria de lcera pptica anterior: no usar ainda em crianas e adolescentes (Sindroma de Reye). Interaces: Evitar a associao com outros AINEs. Potencia o efeito da fenitona e do valproato; com os corticosterides aumenta-se o risco de hemorragia gastrointestinal e ulcerao; reduz o efeito da probenecida; reduz a excreo do metotrexato e da acetazolamida. A metoclopramida e a domperidona potenciam o efeito do cido acetilsaliclico por aumentarem a absoro. Posologia: [Adultos] - Via oral: 100 a 250 mg/dia.
Parntesis

Pensos Gstricos e Anticidos? At que nvel so eficazes e previnem a leso?


Parntesis

TICLOPIDINA
- No lesa o estmago, mas tem o mesmo efeito antiagregante da aspirina. - Efeitos adversos: diarreia, toxicidade heptica, leses cutneas, leucocitopenia.

Indicaes: Profilaxia dos complicaes tromboemblicas em indivduos com doena aterosclertica; pode usar-se nos indivduos que no toleram o cido acetilsaliclico. Reaces adversas: Distrbios gastrintestinais, erupes cutneas, discrasias sanguneas e hemorragias; a longo prazo, com consumo prolongado, aumento dos lpidos sanguneos, neutropenia, trombocitopenia ou agranulocitose. Contra-indicaes e precaues: No deve ser administrada a indivduos portadores de ditese hemorrgica associada a tempo de hemorragia prolongado, com lcera gastroduodenal ou com hemorragia cerebral aguda. Recomenda-se controlo hematolgico regular durante as primeiras 12 semanas de teraputica. Interaces: No associar ao cido acetilsaliclico, anticoagulantes ou corticosterides. Posologia: [Adultos] - 250 mg, 2 vezes/dia, com as refeies.

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TIROFIBAN
Reaces adversas: Trombocitopenia reversvel, manifestaes hemorrgicas. Os acidentes no hemorrgicos (nuseas, febre e cefaleias) so mais comuns nas mulheres. Contra-indicaes e precaues: Hemorragia nos ltimos 30 dias; AVC com menos de 30 dias; doena intracraneana; hipertenso grave, ditese hemorrgica, aumento do tempo de protrombina ou INR, trombocitopenia e aleitamento. Reduzir a dosagem a metade na IR (V. Anexo 4); no usar na IH (V. Anexo 3); no usar antes de 3 meses aps cirurgia, tratamento grave ou biopsia de rgos; menos de 2 semanas aps litotripsia. Risco de hemorragia na lcera pptica com menos de 3 meses; sangue oculto nas fezes, insuficincia cardaca grave, choque cardiognico; conjuntamente com frmacos que aumentam o risco de hemorragia (incluindo trombolticos). Controlar. Posologia: [Adultos] - 0,4 mg/Kg/min durante 30 minutos; depois continuar com 0,1 mg/Kg/min. Deve administrar-se conjuntamente heparina NF, em bolus, 5.000 UI, seguidas de perfuso de 1.000 UI/hora.

TIROFIBAN/ABCIXIMAB
- Estes medicamentos no se encontram disponveis em Farmcia Comunitria. - No dispensam a utilizao de aspirina - Administrados em contexto hospitalar, via EV. Preparaes de libertao modificada tm sido autorizadas para a preveno secundria de AVC isqumico e de acidentes isqumicos transitrios. Os inibidores das glicoprotenas (GP) IIb/IIIa, como o abciximab, a eptifibatida e o tirofibam, ligam-se de modo selectivo aos receptores GP IIb/IIIa plaquetrios, bloqueando a ligao do fibrinognio a estes receptores nas plaquetas. Provaram a sua eficcia na trombose arterial aguda, mas o seu valor na preveno secundria continua desconhecido. So usados em associao com a heparina e o cido acetilsaliclico como adjuvantes da angioplastia coronria percutnea ou aterectomia para a preveno das complicaes isqumicas agudas no enfarte do miocrdio em doentes com angina instvel. O abixciximab s deve ser usado uma nica vez para evitar o risco adicional de trombocitopenia. Os inibidores das glicoprotenas s devem ser usados por clnicos experientes no uso desta teraputica e na resoluo dos possveis acidentes (hemorragias, trombocitopenia com heparina ou trombolticos e reaces de hipersensibilidade).

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CLOPIDOGREL/PLAVIX - Per Os - Utilizado em situaes localizadas Indicaes: Usa-se na profilaxia de doentes com afeces tromboemblicas (enfarte agudo do miocrdio e acidente trombtico cerebral). Reaces adversas: Idnticas s da ticlopidina mas com menor incidncia de discrasias sanguneas e alteraes dos lpidos do soro durante a teraputica. Contra-indicaes e precaues: V. Ticlopidina. Evitar nos primeiros dias aps enfarte do miocrdio ou de AVC isqumico; risco de hemorragia aps traumatismo ou cirurgia; IH (Anexo 3) e IR (Anexo 4). Interaces: No associar AINEs, varfarina, coumarnicos, fenindiona, dipiridanol e iloprost. Posologia: Via oral: 75 mg, 1 vez/dia.

OS

DADOS

ACTUAIS

SUGEREM

SER

CIDO

ACETILSALICLICO

(OU

CLOPIDOGREL) OS FRMACOS DE PRIMEIRA LINHA.

Antidislipidmicos
ATEROSCLEROSE
GRUPO ESTATINA SINVASTATINA -Actuam a nvel do colesterol, fazendo aumentar os nveis de HDL e baixar os nveis de LDL; -Estabilizam a placa aterosclertica. So inibidores da redutase da HMG-CoA, condicionando uma reduo do colesterol LDL e VLDL. Indicaes: As estatinas so um grupo de frmacos dotados de grande interesse no tratamento da hipercolesterolemia e da dislipidmia mista. Reaces adversas: Das reaces adversas mais frequentes que podem provocar so de referir: dores abdominais, nuseas, obstipao, anorexia, flatulncia, dispepsia, astenia. Podem provocar eritema multiforme, perturbaes psquicas, parestesias, cibras, aumento dos valores das transaminases. Com o seu uso pode observar-se aumento dos valores de CK, frequentemente num contexto de interaco medicamentosa e ocasionalmente na forma de miopatia com eventual significado clnico. Esta parece ocorrer com maior frequncia quando h administrao concomitante de inibidores do citocromo P450, tais como eritromicina, ciclosporina, gemfibrozil (e outros fibratos), cido nicotnico e antifngicos azlicos. Contra-indicaes e precaues: A doena heptica, a hipersensibilidade ao frmaco, a elevao persistente das transaminases, a gravidez e a lactao constituem contra-indicaes ao seu uso.

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Interaces: A utilizao concomitante de eritromicina, ciclosporina, gemfibrozil (e outros fibratos), cido nicotnico e antifngicos azlicos, pode favorecer a subida de transaminases e de CPK (eventual ocorrncia de miopatia). O clopidogrel pode ter a sua actividade significativamente reduzida quando administrado concomitantemente com estatinas (em particular as que sofrem intensa metabolizao pelo citocromo P450). Estas substncias podem potenciar o efeito da varfarina, pelo que aconselhvel um maior controlo de INR, especialmente no incio ou com a suspenso do tratamento. GRUPO FIBRATOS -Actuam a nvel dos triglicridos. Os fibratos constituem um grupo de substncias com indicao teraputica no tratamento da hipertrigliceridemia e da dislipidmia mista (especialmente quando o HDL baixo). So de particular interesse em diabticos dislipidmicos, verificando-se, pelo menos com alguns deles (ex: fenofibrato), reduo da progresso da doena coronria nos doentes com diabetes tipo 2. O clofibrato foi o primeiro composto a ser utilizado. Os que se lhes seguiram so geralmente considerados como menos litognicos para um grau de eficcia semelhante. Entre estes as diferenas no so significativas. Indicaes: Hipertrigliceridmia e dislipidmia mista. Reaces adversas: Podem provocar dores abdominais, nuseas, vmitos, mialgias, exantema, alteraes da funo heptica e dos parmetros hematolgicos. Com o seu uso pode ocorrer risco aumentado de litase biliar. Contra-indicaes e precaues: Esto contra-indicados na litase biliar, doena heptica e IR graves. Evitar na gravidez e na lactao.

Anticoagulantes .........................................................................II

Heparina
- Actuam a nvel da circulao venosa, relacionadas com a formao de trombos por estase sangunea. - Utilizadas em pessoas acamadas durante longos perodos ou pessoas com risco acrescido de trombose venosa em cirurgia (faz-se a estratificao do risco8) - Utilidade: - Profilaxia Primria Evitar, em quem nunca teve, a flebotrombose - Profilaxia Secundria Prevenir reincidncia de quem j teve o acidente. - Tratamento Utilizar droga no momento do incidente

Durao da cirurgia? Tempo que a pessoa fica acamada? Tipo de cirurgia em si? Avaliao de doenas associadas: varizes? Obesidade? Insuficincia Cardaca? Avaliar o risco: a pessoa j teve alguma vez trombose venosa profunda (se sim, 75% de probabilidade de reincidncia; algum familiar j teve? uma cirurgia torcica (menos risco) ou abdominal (maior risco)).

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HPBM HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR VS. HEPARINA SDICA (NF9) A heparina um anticoagulante de uso parentrico com incio de aco imediato, mas durao de aco curta. hoje referida como heparina padro ou heparina no fraccionada (NF). Os derivados da heparina, designados por heparinas de baixo peso molecular (HBPM), obtidos por vrios mtodos, tm pesos moleculares entre 2.000 e 5.000 D, so heterogneos em termos de actividade biolgica e maior durao de aco. Deste modo, a forma de uso mais adequada em indivduos com risco hemorrgico a heparina NF porque o seu efeito pode ser terminado quase de imediato ao suspender a infuso, enquanto que a utilizao de HPBM mais regular e mais prolongada, favorvel a indivduos em regime de profilaxia primria e secundria.

HPBM
VIA SUBCUTNEA Nadroparina clcica (fraxiparina) Enoxaparina Sdica (enoxaparina) Fraxiparina vs. Enoxaparina? Prof. Primria 0.3 x 1 0.4 x 1 (...) Prof. Secundria 0.3 x 2 0.4 x 2 (...)

- A dose profiltica quilodependente, varia com a envergadura, peso, altura da pessoa. - A administrao subcutnea prtica, no entanto as pessoas podem vir a apresentar hematomas. - A durao deste tipo de teraputica controlado caso a caso, sendo que a durao da teraputica igual durao do risco! - Levante - Cirurgia - A vida toda... As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) que incluem a dalteparina sdica, enoxaparina sdica, nadroparina clcica, reviparina sdica e a tinzaparina sdica, so fragmentos de heparina que podem ser to eficazes como a heparina NF na profilaxia do tromboembolismo venoso ps-operatrio em cirurgia abdominal ou nos doentes com AVC e tm maior eficcia na profilaxia da trombose proximal em cirurgia ortopdica. O seu efeito s parcialmente revertido pelo sulfato de protamina (= antdoto). No atravessam a barreira placentar, pelo que tm sido usadas durante a gravidez. Todas apresentam uma absoro mais uniforme e melhor biodisponibilidade que a heparina clssica, o que permite atingir facilmente nveis previsveis de heparina com injeces SC de doses altas e o uso de doses fixas baseadas no peso, sem controlo da APTT. O t muito mais longo ajuda a libertar desta monitorizao constante, o que se traduz num tratamento bem sucedido da trombose venosa aguda e na reduo do risco de acidentes isqumicos em doentes com angina instvel e enfarte do miocrdio.

No Fraccionada

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As fraces de diferentes pesos moleculares tm propriedades funcionais distintas e no existe equivalncia entre os vrios preparados no que respeita a dosagem. Requerem apenas uma ou duas injeces SC dirias e apresentam vantagens econmicas reais. As reaces adversas so idnticas s da heparina NF - hemorragia, trombocitopenia e osteoporose - mas menos frequentes. Profilaxia Primria Em indivduos neste tipo de regime, NO EXISTE RISCO HEMORRGICO, mesmo com acontecimento de traumatismo. Os indivduos no necessitam de controle. O que existe diminuio da probabilidade de trombos. A dosagem de frmaco no suficiente para suscitar este risco. Profilaxia Secundria Na cirurgia de pessoa com antecedentes de flebotrombose utiliza-se o seguinte esquema: - Dia anterior: Profilaxia Primria - Cirurgia (nada) - Pessoa Acamada: Profilaxia Secundria, com maior dose e risco hemorrgico. H necessidade de controlo do efeito da teraputica.

No que diz respeito administrao de heparina, temos que ter em conta duas dimenses, quanto ao risco hemorrgico: Riso Vertical: Dimenso da Dose (quantidade de medicamento administrado) Risco Horizontal: Dimenso do Tempo (durao do tratamento)

Quanto maior a dosagem e a durao do tratamento, maior o risco hemorrgico do doente. No entanto, h que ter em conta, que o risco horizontal maior do que o risco vertical. ( maior o risco quando o tratamento muito demorado com doses baixas do que quando restrito com doses mais altas). O que fazer quando o risco tem a durao de uma vida? Profilaxia Secundria com HBPM?

Anticoagulante Orais
Opta-se pela administrao de... VARFARINA - Frmaco que actua sobre a vitamina K (= antdoto): reduzem a sntese heptica dos factores II, VII, IX e X da coagulao, por antagonizarem a aco da vitamina k. - S tem efeito, portanto, quando h formao de novos factores de coagulao, o que decorre num tempo inespecfico, varivel de pessoa, para pessoa. A varfarina, num doente em que tem que ser prosseguida a profilaxia secundria, tem de ser administrada o mais precocemente possvel, em conjunto com a heparina que o doente estaria inicialmente a fazer. Como a varfarina no tem aco imediata, tem que ser criado este perodo em que o frmaco administrado mas a heparina assegura a fluidez do sangue at que a varfarina esteja activa.

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A varfarina permite contornar o grande risco hemorrgico causado pela HMPB em regime de profilaxia secundria. O risco hemorrgico de varfarina num ano equivalente ao risco hemorrgico de heparina num dia. No entanto, h que notar que a varfarina tambm aumenta o risco hemorrgico, ainda que ligeiramente e, portanto, deve ser suspendida em doentes que vo ser sujeitos a cirurgia. A varfarina muito dada a interaces medicamentosas e alimentares. Com excepo do Paracetamol, se se alterar a dose de um medicamento do regime habitual da pessoa ou se se introduzir um medicamento novo nesse regime, o doente tem que fazer o INR. Quase todos os medicamentos afectam a aco da varfarina. (risco hemorrgico aumentado ou sangue hipercoagulvel?)......... Risco. VARFARINA
Indicaes: Profilaxia e tratamento das afeces tromboemblicas venosas e pulmonares, profilaxia do embolismo na doena cardaca reumtica e fibrilao auricular, profilaxia aps insero de prtese valvular cardaca e ataques isqumicos transitrios. Reaces adversas: Hemorragias de qualquer rgo com anemia consecutiva. As hemorragias podem ocorrer no obstante os valores normais do INR. Podem ainda surgir, ocasionalmente, necrose cutnea, cor arroxeada dos dedos dos ps, alopcia, nuseas e diarreia, ictercia e IH. Contra-indicaes e precaues: lcera pptica, alteraes cerebrovasculares, endocardite bacteriana, IR ou IH, hipertenso grave e doentes que consomem lcool. As alteraes da dosagem devem ser acompanhadas de um controlo regular da coagulao (TP ou INR) e do estado clnico. No usar durante a gravidez por ser um teratognio reconhecido, causando embriopatia caracterstica, aumento da frequncia de abortos, nado-mortos e hemorragias fetais. O aparecimento de hemorragias impe a suspenso da varfarina durante 1 ou 2 dias e a administrao de 5 mg de vitamina K1 IV lenta ou 0,5 a 2 mg por via oral se a hemorragia for ligeira. Interaces: So frequentes e ocorrem por mecanismos diversos. Devero constituir objecto de vigilncia particular os consumidores de lcool, tabaco, analgsicos e de AINEs, antiarrtmicos, antibacterianos, antidepressores, antiepilpticos, antiplaquetrios, cisaprida, tiroxina, uricosricos e muitos outros frmacos. Posologia: [Adultos] - Via oral (sempre mesma hora): Dose inicial - 5 a 10 mg/dia, 2 dias, seguida de 4 a 5 mg/dia, devendo atingir-se um efeito anticoagulante estabilizado ao fim de 5 a 7 dias; dose de manuteno - 3 a 9 mg/dia, dependendo do valor de INR.

INR e Controlo O controlo de indivduos que fazem este tipo de teraputica realizado a partir dos resultados do parmetro de APTT (Tempo de Tromboplastina Parcial Activada) ou do
INR (Relao Internacional Normalizada).

Num doente submetido a esta teraputica de esperar um valor de APTT entre 2x-3x o valor de um indivduo normal. O sangue sedimenta mais devagar, est mais fludo, o risco hemorrgico maior mas a probabilidade de formao de trombos est reduzida.

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O INR uma frmula criada como equalizador universal dos diferentes valores obtidos nos testes de APTT, realizados em diferentes condies e locais. INR: Valor Normal = 1 Utilidades: - Excluir Risco Hemorrgico - Adaptao da dose dos frmacos a cada doente (ajustamento dose INR) - Adaptao da dosagem do frmaco, utilizando o INR, s diferentes condies: - Prtese Valvular: INR desejado = 4 - Embolia Pulmonar: INR desejado = 3 - Doena Fibrosante Valvular: INR desejado = 3-2 - (...) Estes testes servem primeiramente, no entanto, no para avaliar a eficcia do tratamento, mas sim para avaliar o risco hemorrgico que da advm. Num doente estvel, com teraputica estvel, pode realizar-se esta avaliao 1x por ms. Nota: Quanto mais tempo leva o sangue a coagular, maior o valor de APTT e do INR. Nota: Colheitas de sangue incorrectas podem levar a alteraes do INR.

Exemplo: A dose de varfarina ajustada consoante a patologia que o doente apresenta e a sua prpria resposta ao frmaco, que vai ser expressa pelo INR. Temos ento, consoante a patologia, um valor ideal para o INR e, consoante o doente, uma reaco nica e prpria dose de frmaco que este est a fazer. Seg Ter Qua Qui Sex Sb Dom 3/4 3/4 3/4 3/4 3/4 3/4 3/4 Seg Ter Qua Qui Sex Sb Dom 3/4 1/2 3/4 3/4 1/2 3/4 3/4

INR = 4

INR = 3

Se o INR no est nesse intervalo ideal, temos que adequar a dosagem. A varfarina muito sensvel: diminuio de 1/2x numa semana alteram consideravelmente o valor de INR. O risco hemorrgico proporcional ao INR. Mas a hemorragia em si no proporcional a este valor. um ndice de risco e no um risco em si!

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Varfarina Aumento de INR sem Hemorragia: pra-se a varfarina e espera-se que volte ao normal. Vo se corrigindo os valores com a dosagem. Aumento de INR com Hemorragia: administrao de Vit. K (antagonista da varfarina) e Plasma Fresco (contm factores de coagulao, rpido e pode parar-se em qualquer altura)

Heparina Aumento de APTT sem Hemorragia: ajusta-se a dose ( de aco quase imediata). Aumento de APTT com Hemorragia: administrao de Sulfato de Protamina (antagonista da heparina; tem que se dar a mesma dose, procurando o equilbrio: se for uma dose de antdoto exagerada tambm vai favorecer a hemorragia, se for a menos no eficaz e a hemorragia persiste) e Plasma Fresco (contm factores de coagulao, rpido e pode parar-se em qualquer altura).

Cadeia de Coagulao e Interveno da Heparina e da Varfarina

Actuao da Varfarina (VII) Profilaxia Secundria Heparina Profiltica Profilaxia Primria: doses baixas, no bloqueia completamente o factor X, permitindo hemostase moderada mas evitando formao de cogulos sem permitir risco hemorrgico. Heparina Teraputica Tratamento: doses altas, bloqueia o factor II (Protrombina) fortemente impedindo a coagulao. H risco de hemorragia.

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Teraputica no Enfarte do Miocrdio

NTG
(Vasodilatador Venoso)

IECA
(Captopril Vasodilatador Arterial)

-Bloqueante

Estatina cido Acetilsaliclico HBPM

1: ASPIRINA Fluidificao do sangue, previne a formao e propagao de trombos e o agravamento da situao de enfarte. No fibrinoltico. 2: ESTATINA - Estabiliza a placa aterosclertica, evitando a sua fragmentao e circulao na corrente sangunea (no reverte nem elimina a placa de ateroma). 3: IECA: CAPTOPRIL - Efeito scavenger: remove radicais livres de oxignio, produzidos pela degradao das clulas mortas no enfarte, que vo ser responsveis pela morte tecidual propagada. - Promove a remodelao (crescimento de estruturas musculares por cima do tecido morto permitindo ligeira contraco da rea) da regio de isqumia no msculo cardaco BETA BLOQUEANTE: - Reduz a frequncia e contraco cardaca e a excitabilidade do corao. - Administrada reverte a situao de taquicardia provocada pelos nitritos/nitratos. HBPM - Teraputica antiagregante, previne formao de trombos. NITROGLICERINA/ NITRATO IV CONTNUA: - Reduz o aporte de sangue ao corao - Diminui o trabalho cardaco por diminuio do Dbito Cardaco, mas provoca taquicardia podendo aumentar as necessidades de O2 - Administrao deve ser interrompida, com um perodo livre, usado para potenciar a aco do frmaco.

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Teraputica com Aco no Sistema Nervoso


Aces e Funes: SNSimptico e SNParassimptico
Ver aces e funes em pormenor nos documentos fornecidos pelo professor e no livro de anatomia.

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O que o stress? - um mecanismo de Adaptao do organismo Agresso Reaco ao peso (acontecimento que pode provocar dano), varivel de pessoa para pessoa, que condiciona o comportamento.

Adaptao

Sistema Nervoso Vegetativo


- Adrenalina - Resposta Intensa e Imediata

Sistema Endcrino

- Lento - Sistema de Controlo - Mantm a Resposta Agresso e previne a exausto aps rpido esgotamento da Adrenalina

Stress

Manuteno

SN Simptico

SN Parassimptico

O SNCentral garante um equilbrio entre os Sistema Nervosos vegetativos, adequando as suas respostas consoante as situaes e equilibrando-se mutuamente:
Ex.: Estimulao Cardaca consoante o Dbito Cardaco SNSimptico SNParassimptico Taquicardia Bradicardia

A funo do SNSimptico e SNParassimptico contnua, como numa balana, em que os dois actuam constantemente em compensao; a aco de um deles sobrepe-se ao outro quando a situao assim o requer. Os frmacos que actuam no SNVegetativo tm a sua aco devido ao seu sucesso em activar um receptor ou do SNSimptico ou do SNParassimptico, ligando-se a este, mimetizando ou contrariando uma certa funo.

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SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO Transmisso de Estmulos por Neurossecreo:


1 Neurnio 2 Neurnio

Gnglio Vegetativo

rgo
O que distingue os diferentes componentes do SNVegetativo o segundo neurnio (composio, contedo - Neurotransmissor): - SNSimptico: Adrenalina e Noradrenalina - SNParassimptico: AcetilColina - SNDopaminrgico: Dopamina - (...) Quando o neurotransmissor se liga a um receptor compatvel, ocorre um efeito correspondente a essa ligao. Os frmacos que actuam no SNVegetativo tm a sua aco devido ao seu sucesso em activar um receptor ou do SNSimptico ou do SNParassimptico, ligando-se a este, mimetizando ou contrariando uma certa funo. Activao de um receptor Efeito Positivo - Quando um frmaco se liga a um receptor, independentemente se suscitar um efeito positivo ou negativo, activa esse receptor. Por sua vez, um receptor activo pode ser estimulante ou inibidor de uma determinada funo do organismo. Bloqueio de um receptor Efeito Negativo - Se o receptor bloqueado pelo frmaco tinha uma funo inicialmente inibitrio, a aco que o frmaco vai permitir um efeito estimulante; - Se o receptor bloqueado tinha uma funo estimulante, o frmaco vai permitir um efeito inibitrio.

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SNPARASSIMPTICO Acetil + Colina

AcetilColinesterase

AChSintetase

AcetilColina

Ligao da Acetilcolina ao receptor nicotnico/moscarnico

Efeito

Moscarina (receptor)

AcetilColina

Nicotina (receptor)

A AcetilColina uma molcula nica onde, pela sua configurao, possvel adapt-la a mais do que um receptor. Nestas aulas falmos predominantemente dos receptores moscarnicos e nos receptores nicotnicos. O SNParassimptico responsvel pelas denominadas funes inferiores, as tarefas de manuteno corporal: - Digesto (contraco do Estmago, produo de suco gstrico, contraco do intestino, relaxamento do esfncter e libertao de blis, relaxamento do esfncter anal) - Mico - Defeco - (...) Excepes: - Diminuio da Funo Cardaca (bradicardia) - Relaxamento dos Esfncteres (aumento da produo e expulso de secrees): blis, recto e esfncter anal, suor...

Ex.: Ler na Sanita 54


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Defecar implica uma activao do SNParassimptico, permitindo um momento de boa leitura visto que implica tambm uma melhoria da focagem da viso ao perto. Da mesma forma que, quando o SNSimptico est activado, em situaes de grande stress (estar num safari a ser perseguido por um leo) inibe as funes de eliminao. Ex.: Central de Icinerao A pessoa exposta a poeiras e a gases txicos sofre uma activao do SNParassimptico na contraco do msculo liso das glndulas dos brnquios e aumenta a produo de secrees, relaxando os esfncteres e permitindo uma melhor proteco do aparelho respiratrio.

MOSCARINA
- Digesto - Funo Cardaca - Contraco do msculo liso (digesto, expulso de secrees) - Contraco dos Esfncteres - Contraco das Pupilas - ...

NICOTINA

- Coordenao Muscular (escrever, coser, saltar corda, etc. ...)


Nota: quando h uma activao excessiva do SNSimptica a coordenao motora menor (no nervosismo ou susto, por exemplo, a caligrafia fica alterada, a pessoa fica a tremer, etc..)

Parassimpticomimticos
So frmacos que mimetizam a actividade do SNParassimptico e contrariam a actividade do SNSimptico. Produzem efeitos semelhantes ao da acetilcolina. Alguns actuam estimulando directamente o sistema nervoso parassimptico, enquanto outros actuam atravs da inibio de acetilcolinesterase (enzima que metaboliza a acetilcolina quando esta libertada pela terminao nervosa). Utilidade? Tm uma utilizao limitada. - METILCOLINA (estrutura parecida da aceticolina; tem efeitos moscarnicos e nicotnicos) - BETANECOL (alcalide; efeitos moscarnicos B M) - CARBACOL (alcalide; efeito nicotnico C N) - INIBIDORES DA ACETILCOLINA (tambm tem efeito Parassimpticomimtico)

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INIBIDORES DA ACETILCOLINA (tambm tem efeito Parassimpticomimtico)


ATROPINA
- Obstipao - Aumento da Frequncia Cardaca (taquicardia) e Dbito Cardaco - Diminuio da lubrificao ocular - Broncodilatao - Secura da boca (...)

BROMETO DE IPATRPIO (ATROVENT) BROMETO DE TIOTRPIO (SPIRIVA)


Estes frmacos antagonizam os efeitos broncoconstritores da estimulao colinrgica. Esta inibio do tnus vagal provoca a dilatao das vias areas centrais de grande calibre e de pequeno calibre. A sua aco broncodilatadora, por inibio da contraco da musculatura lisa brnquica, resulta do antagonismo competitivo ao nvel dos receptores muscarnicos do mediador colinrgico. A atropina foi o frmaco representante deste grupo e est hoje abandonada devido aos inmeros efeitos adversos. O brometo de ipratrpio um composto de amnio quaternrio que, usado por via inalatria, tem uma fraca absoro sistmica, o que o torna desprovido das reaces adversas comuns aos frmacos anticolinrgicos, quer sistmicas, quer locais (no aumenta a viscosidade do muco, nem afecta a sua "clearance"). O efeito broncodilatador do brometo de ipratrpio menor que o dos agonistas simpaticomimticos. No entanto, no caso do broncospasmo que pode acompanhar a bronquite crnica, a sua aco broncodilatadora igual ou superior dos agonistas adrenrgicos. O brometo de ipratrpio no est indicado no tratamento do broncospasmo agudo porque tem um incio de aco lento (1,5 a 2 horas), mas aparece como segunda linha teraputica nos casos que no respondem adequadamente aos agonistas, ou em associao teraputica com estes frmacos. Tem uma durao de aco de 4 a 6 horas. O brometo de tiotrpio, tem uma aco broncodilatadora longa, apresentando semelhanas ao brometo de ipratrpio.

PIRENZEPINA
A secreo gstrica modulada por inervao colinrgica. Os anticolinrgicos clssicos no tm interesse no tratamento da lcera pptica por serem pouco eficazes e determinarem uma incidncia elevada de efeitos indesejveis. igualmente de evitar o uso de associaes em dose fixa, de anticolinrgico com ansioltico ou sedativo, por no permitirem individualizao da dose. Aps a identificao de subtipos de receptores muscarnicos no tubo digestivo (tipo M1) tentou dissociar-se os efeitos teraputicos dos efeitos anticolinrgicos indesejveis, usando frmacos selectivos para esta subpopulao de receptores. A

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pirenzepina e a telenzepina so frmacos deste grupo, no estando actualmente disponveis em Farmcia Comunitria. Indicaes: lcera pptica, gastrite, duodenite. Reaces adversas: As mais frequentes raramente impem suspenso do tratamento (secura de boca, viso enevoada, obstipao, diarreia, cefaleias, confuso mental). A incidncia de viso enevoada dependente da dose (1% na posologia de 100 mg/dia, 5,6% na posologia de 150 mg/dia). Contra-indicaes e precaues: A pirenzepina passa mal a barreira hematoenceflica. Inibe a secreo cida com doses menores do que as necessrias para determinar efeitos anticolinrgicos sistmicos. No est contra-indicada em doentes com hipertrofia prosttica ou glaucoma.

BUTILESCOPOLAMINA (BUSCOPAN)
- Relaxante da musculatura lisa (alvio da clica intestinal, uterina, renal...) - Secura da Boa - Taquicardia - Obstipao (pode ser utilizado na diarreia, com precauo) Indicaes: Estados espasmdicos gastrintestinais. Como composto de amnio quaternrio, a butilescopolamina incompleta e imprevisivelmente absorvida, pelo que se no recomenda a sua utilizao por via oral. Reaces adversas: As dos anticolinrgicos (boca seca, perturbaes da acomodao, taquicardia, tonturas, reteno urinria; reaces alrgicas, raramente tomando a forma de choque anafilctico). Contra-indicaes e precaues: Gravidez, lactao, glaucoma, hipertrofia prosttica, miastenia grave, megaclon. A possvel perturbao da acomodao aconselha a no conduzir automvel ou mquinas durante a administrao. Interaces: Reforo da aco por outros compostos com aco anticolinrgica (antidepressores, anti-histamnicos, etc.); antagonismo com agonistas dopaminrgicos. Posologia: [Adultos] - Via IV, IM ou SC: 20 a 40 mg; a dose diria total no deve exceder 100 mg. [Crianas] - 5 mg (no exceder 20 mg/dia).

Generalidade: Situaes Contra-indicadas: - Hipertrofia Prosttica - leos Paraltico - Disrritmias - Glaucoma e Hipertenso Intraocular - Cardiopatia Isqumica com Taquicardia 57
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Parassimpticolticos
Bloqueiam a aco da acetilcolina no sistema nervoso parassimptico. Actuam atravs da ocupao dos receptores nas terminaes nervosas parassimpticas, impedindo a aco da acetilcolina. A resposta parassimptica reduzida dependendo da quantidade de receptores bloqueados pelos parassimpaticolticos.

ANTIMIASTNICOS (NEOSTIGMINA)
A transmisso neuromuscular depende essencialmente da libertao de acetilcolina e da funcionalidade dos respectivos receptores a nvel ps-sinaptico. Esta transmisso pode ser afectada quer pela reduo da disponibilidade da acetilcolina quer pela disfuno dos receptores. A miastenia gravis a doena que se caracteriza por uma diminuio da transmisso neuromuscular, independentemente do facto desta reduo ser consequncia da existncia de menos acetilcolina ou de receptores disfuncionantes ou de ambas as circunstncias. O aumento da disponibilidade de acetilcolina benfico. Por isso os medicamentos que inibem as acetilcolinesterases (brometo de distigmina, neostigmina, brometo de piridostigmina) e aumentam o tempo de residncia da acetilcolina na sinapse so utilizados nesta patologia. Estes mesmos medicamentos, devido a este mecanismo de aco, tambm so teis na reverso do bloqueio muscular induzido pelos relaxantes musculares no-despolarizantes usados em anestesia. As reaces adversas de tipo muscarnico determinadas pelos inibidores da acetilcolinesterase incluem excesso de sudao, salivao e secreo gstrica, aumento das motilidade gastrointestinal e uterina e bradicardia. Estes efeitos so antagonizveis pela atropina.

BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM/ VALIUM)

Indicaes: Ansiedade; insnia; adjuvante da anestesia, relaxao muscular e anticonvulsivantes. Reaces adversas: Sonolncia e incoordenao motora, alteraes gastrintestinais, obstipao, diarreia, vmitos e alteraes do apetite; alteraes visuais e irregularidades cardiovasculares; alterao da memria a curto prazo, confuso, depresso, vertigem. O uso prolongado pode causar dependncia e sndrome de abstinncia quando a medicao interrompida. Contra-indicaes e precaues: As doses nos indivduos idosos devem ser em geral menores do que no adulto jovem; nas crianas, tal como no idoso, podem desencadear-se reaces paradoxais. Ter ateno na miastenia gravis, na insuficincia respiratria grave, sndrome de apneia do sono. Interaces: Potenciao do lcool e outros depressores do SNC.

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SNSIMPTICO
O sistema nervoso adrenrgico pode ser estimulado por dois grandes grupos teraputicos: catecolaminas e nocatecolaminas. A norepinefrina/noradrenalina (segregada nas terminaes nervosas), a epinefrina/adrenalina (segregada na medula supra-renal) e a dopamina (segregada em locais seleccionados do crebro, rins e aparelho digestivo) so as catecolaminas fisiolgicas. Todos estes neurotransmissores podem ser fabricados sinteticamente para poderem ser administrados de forma a produzir os mesmos efeitos dos neurotransmissores segregados naturalmente. As no-catecolaminas tm aces semelhantes s catecolaminas mas so mais selectivas para determinados tipos de receptores e no tm uma aco to rpida, embora tenham um efeito mais prolongado.

O Sistema nervoso autnomo pode ser subdividido em receptores alfa, beta e dopaminrgicos. Estes so tipos especficos de receptores que, quando so estimulados por determinados qumicos, produzem uma aco especfica no tecido em questo.

Receptores e Efeitos de Estimulao


Receptores Efeitos da Estimulao

-1

Vasoconstrio (aumento da Resistncia Perifrica e da Tenso Arterial) Aco no SNCentral Mediadores de feedback negativo, evitando a libertao de mais norepinefrina e insulina. Aumento da FC (taquicardia) Liplise. Aumento de fora de contraco cardaca. Broncodilatao. Diminuio da resistncia perifrica. Vasodilatao. Libertao de glucagon. Relaxamento do msculo liso do tero. Melhora os sintomas associados doena de Parkinson. Aumento o dbito urinrio, melhorando a perfuso renal.

-2

-1

-2

Dopaminrgicos

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CATECOLAMINAS

Adrenalina (Epinefrina) = efeito / equilibrado. Estimulante cardaco em paragem cardaca. Noradrenalina (Norepinefrina) = efeito potencial (75%) e efeito diminudo (25%).
Primeira escolha no choque sptico (vasoconstrio). potencial (75%)

Isoprenalina = simtrica biolgica da Noradrenalina: efeito diminudo (25%) e efeito No h substncias capazes de despoletar uma aco, por ligao a um receptor, exclusivas, isto : os frmacos no so exclusivamente electivos para um tipo de receptor existe uma PROMISCUIDADE DOS RECEPTORES (aceitam ligaes de outras substncias de composio ou estrutura semelhantes), o que requer que haja um ajustamento de dosagens consoante o efeito que pretendemos. Exemplo: DOBUTAMINA As trs verses teraputicas so obtidas com a manipulao da dosagem: - Doses baixas ( Dobutamina) Vasodilatador das artrias renais (sistema eficaz para aumento de perfuso renal e aumento do dbito urinrio). Conjugado com manitol, dextrose, etc. ... Previne a irreversibilidade do choque. - Doses mais altas (Isoprenalina) Frmaco procura outros locais de ligao. Tem efeitos estimulantes (broncodilatadores, efeitos estimulantes cardacos) - Doses Elevadas (Noradrenalina) Efeitos estimulantes. 60
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Simpticomimticos
Mimetizam as funes do SNSimptico. No so to utilizados como os Simpaticolticos

Receptores -1

Efeitos da Estimulao Vasoconstrio (aumento da Resistncia Perifrica e da Tenso Arterial) Aco no SNCentral

Estimulantes Norepinefrina Dopamina Fenilefrina Clonidina Guanabenz Guanfacina Metildopa Dopamina Isoproterenol Dobutamina Salbutamol Isoproterenol Terbutalina Albuterol Dopamina

-2

Mediadores de feedback negativo, evitando a libertao de mais norepinefrina e insulina. Aumento da FC (taquicardia). Liplise. Aumento de fora de contraco cardaca. Broncodilatao. Diminuio da resistncia perifrica.

-1

-2

Vasodilatao. Libertao de glucagon. Relaxamento do msculo liso do tero.

Dopaminrgicos

Melhora os sintomas associados doena de Parkinson. Aumento o dbito urinrio, melhorando a perfuso renal.

ALFA 1 - ESTIMULANTES AMINAS SIMPTICOMIMTICAS VASOPRESSORAS


- NOREPINEFRINA - DOPAMINA - FENILEFRINA As aminas simpticomimticas vasopressoras so substncias com interesse no tratamento do choque e da hipotenso arterial sintomtica. bem sabido que nas situaes de choque a restaurao dos valores da presso arterial crucial para uma adequada perfuso sangunea dos rgos vitais, particularmente do corao, crebro e rins. evidente que o tratamento do choque e da hipotenso sintomtica depende, antes de mais, da correco da situao subjacente: hemorragia e outros quadros hipovolmicos, hiponatrmia, insuficincia suprarrenal, tamponamento cardaco, estenose artica, enfarte do miocrdio, certas intoxicaes agudas, infeces, etc. Nas situaes graves em que imprescindvel o recurso a vasopressores, tal opo deve ser firme, precoce e selectiva nos objectivos. As doses a prescrever devem ser as mais adequadas situao, o que implica monitorizao e ajustamentos posolgicos por vezes

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frequentes.

BETA 2 - ESTIMULANTES

- A activao dos receptores adrenrgicos beta-2 inibe a contraco do msculo liso brnquico, quando existe aumento do tnus.

SALBUTAMOL (VENTILAN) (ANTI-ASMTICOS E BRONCODILATADORES)


Indicaes: Tratamento do broncospasmo na asma e na DPOC. Tambm usado no tratamento da bronquite crnica, do enfisema pulmonar com obstruo reversvel e na preveno do broncospasmo. O salbutamol por via sistmica pode ser usado, tal como outros agonistas beta, como tocoltico . Reaces adversas: Tremor (principalmente das mos), agitao, nervosismo, palpitaes, cefaleias, taquicardia e arritmias. Reaces de hipersensibilidade incluindo broncospasmo paradoxal, urticria e angioedema tm sido descritas. Situaes de hipocaliemia podem estar associadas utilizao de doses elevadas de agonistas beta-2. Contra-indicaes e precaues: Hipersensibilidade a qualquer componente; doena coronria, outras doenas cardiovasculares, arritmias, hipertenso, hipertiroidismo, hipocaliemia, diabetes, gravidez e aleitamento. Interaces: Corticosterides, diurticos e xantinas. Posologia: [Adultos] Via oral: 4 mg (idosos 2 mg), 3 a 4 vezes/dia. Aerossole: 100-200 mg, at 3 a 4 vezes/dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exerccio fsico: 200 mg. Inalao de p: 200-400 mg, at 3 a 4 vezes/dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exerccio fsico: 400 mg. Inalao de soluo respiratria: 2,5-5 mg, 3 a 4 vezes/dia. [Crianas] Via oral: < 2 anos: 100 mg/kg, 4 vezes/dia; 2-6 anos: 1 a 2 mg, 3 a 4 vezes/dia; 6-12 anos: 2 mg, 3 a 4 vezes/dia. Aerossole: 100 mg, at 3 a 4 vezes/dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exerccio fsico: 100 mg. Inalao de p: 200 mg, at 3 a 4 vezes/dia. Profilaxia do broncospasmo induzido pelo exerccio fsico: 200 mg. Inalao de soluo respiratria: > 18 meses: 2,5-5 mg, 3 a 4 vezes/dia. Via injectvel (SC ou IM): 500 mg, cada 4 horas, se necessrio.

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TERBUTALINA - Tratamento do broncospasmo na asma, na bronquite e na DPOC. SALBUTAMOL E TERBUTALINA (MEDICAMENTOS QUE ACTUAM NO TERO)
Os agonistas beta-2 causam relaxamento da musculatura lisa, com consequente reduo do tnus uterino. Os frmacos deste grupo so usados para inibir ameaas de parto, em particular se ocorrem antes das 28 a 32 semanas de gravidez. O objectivo principal evitar ou atrasar o recurso a corticosterides ou permitir o acesso a locais com meios que aumentem as probabilidades de sobrevivncia do prematuro.

ALFA E BETA - ESTIMULANTES ADRENALINA


A adrenalina um agonista alfa e beta usado no estado de mal asmtico, em situaes alrgicas de emergncia, em reaces anafilcticas e como estimulante do miocrdio em reanimao cardiopulmonar. A sua aco vasoconstritora contribui para a reduo do edema e da permeabilidade capilar da mucosa brnquica. um poderoso broncodilatador mas tem efeitos directos no corao e ao nvel da circulao perifrica. A isoprenalina e a efedrina tambm so frmacos simpaticomimticos, usados como broncodilatadores no tratamento da asma antes do aparecimento dos frmacos selectivos beta-2. Pelo seu elevado grau de toxicidade, o seu uso como broncodilatadores hoje considerado menos adequado e menos seguro do que o dos medicamentos adrenrgicos selectivos beta-2, devido ao risco de arritmias e outros marcados efeitos secundrios.
Nota: Adrenalina e Choque Anafiltico A adrenalina ou epinefrina, por via IM, constitui o tratamento de emergncia nas reaces de anafilaxia e das reaces anafilactoides (reaces semelhantes ao choque anafilctico causadas por libertao directa de histamina, mas tendo como factor desencadeante um frmaco). Sintomas como o choque anafilctico, o edema larngeo, o broncoespasmo, o angioedema e o edema das plpebras, dos lbios e da lngua, a hipotenso e o colapso cardiovascular que resultam de reaces a medicamentos, soros, picadas de insectos ou outros alergenos, so aliviados rapidamente pela adrenalina que deve ser injectada de imediato. Aos doentes que fazem reaces alrgicas graves a picadas de insectos e outros alergenos, recomenda-se que tragam sempre consigo seringas com adrenalina prontas para autoinjeco por via IM, permitindo uma resoluo rpida da situao. S em 10% dos doentes necessria uma segunda injeco. O doente deve ser mantido em decbito e, se h necessidade de aumentar a volmia, a correco deve ser imediata. A oxigenoterapia luta contra a anoxia por hipoventilao. Em caso de edema larngeo persistente ou de espasmo brnquico recorrer-se- a um simpaticomimtico beta-2, como o salbutamol ou a terbutalina e at, se necessrio, a traqueotomia. Um anti-histamnico por via parentrica, como a prometazina (25 mg), til como adjuvante; um corticosteride, como a prednisolona (100-500 mg), imediatamente aps a adrenalina e repetidas passadas 24 a 48 horas, pode diminuir a durao e a gravidade dos sintomas e prevenir a recada. O tratamento preventivo da anafilaxia assenta na identificao do agente causal e das suas possibilidades de evico. Os riscos de recadas devem ser indicados ao doente, aos seus familiares e colegas de trabalho e recomendar-se- transportar consigo adrenalina autoinjectvel, com respeito pelas condies de conservao e prazo de validade ou ento um corticosterides e um anti-histamnico. A corticoterapia em situaes anafilticas tem o seu lugar, como j se disse, no s aps o uso, em urgncia, da adrenalina, do controlo da volmia e da ventilao.

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Simpticolticos
Maior utilidade.

DEPRESSORES DA ACTIVIDADE ADRENRGICA - ALFA BLOQUEANTES - BETA BLOQUEANTES Actuam atravs da ligao aos receptores e , evitando que outros agentes (habitualmente as catecolaminas) estimulem os receptores especficos.
- O labetalol tem aco dupla, comportandose como bloqueador 1 selectivo e como adrenrgico no selectivo. - O carvedilol tem uma aco e bloqueantes ( uma regresso, a nvel prtico, ainda que til)

Receptores

Inibidores Tolazolina Carvedilol

-1

Labetalol Haloperidol Cloropromazina

-2

Desconhecido Acebutolol Atenolol Carvedilol Labetalol Propanolol Timolol

BETA BLOQUEANTES Os - bloqueantes podem ser subdivididos em:


-1

- Antagonistas 1 selectivos: Os 1 selectivos inibem os receptores 1 cardacos, no afectando os receptores 2 dos brnquios. Esta aco selectiva benfica, especialmente para asmticos, pois nestes indivduos os - bloqueantes no selectivos podem induzir broncospasmo. Esta selectividade apenas relativa, j que em grandes doses estes frmacos inibiro tambm os receptores 2. Ainda no se conhecem 2 selectivos. - Antagonistas no selectivos: Tm afinidade igual para receptores 1 e 2, inibindo-os a ambos.
(in Pedro Daniel)

Labetalol -2 Carvedilol Propanolol Timolol

Dopaminrgicos

Haloperidol Cloropromazina

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BETA BLOQUEANTES > Anti-Hipertensores


Os bloqueadores beta so antihipertensores bastante eficazes mesmo quando usados em monoterapia. Exibem algumas diferenas entre si, quer nas reaces adversas, quer nalgumas indicaes teraputicas especficas, facto este que pode ser devido diferente selectividade para os receptores, s caractersticas lipoflicas de alguns bloqueadores beta (ex: o propranolol bastante lipoflico, ao contrrio do atenolol) e actividade simpaticomimtica intrnseca que vrios deles possuem. Assim, a um doente hipertenso no ps-enfarte ou com angina de peito, prefervel administrar um bloqueador beta sem actividade simpaticomimtica intrnseca. Por outro lado, os bloqueadores beta com actividade simpaticomimtica intrnseca produzem menos bradicardia e menos alteraes lipdicas do que os outros. tambm sabido que os cardioselectivos so menos propensos a provocar ou a facilitar crises de broncospasmo. Alguns bloqueadores beta (ex: carvedilol, labetalol) tm tambm efeito bloqueador alfa, facto que condiciona a diminuio da resistncia vascular perifrica, sem a consequente taquicardia reflexa (bloqueio beta). Deve evitar-se a suspenso brusca de um bloqueador beta, particularmente em doentes com angina de peito (risco de crises anginosas). Indicaes: Para alm da HTA, os bloqueadores beta esto indicados no tratamento da angina de peito, certas perturbaes do ritmo cardaco, hipertiroidismo, cardiomiopatia hipertrfica, certas formas de trmulo e, em alguns casos, na preveno da enxaqueca. Os bloqueadores beta podem tambm ter interesse na hipertenso da grvida. Reaces adversas: Quanto s reaces adversas que podem ocorrer com os bloqueadores beta so de referir as seguintes: bradicardia sinusal, bloqueios auriculoventriculares, tonturas (eventualmente sncope), possvel agravamento de IC, nuseas, vmitos, alteraes do trnsito intestinal, dores abdominais, depresso, insnia, alucinaes. Podem provocar broncoespasmo (mesmo os cardioselectivos), especialmente em doentes com antecedentes de asma brnquica. Alguns bloqueadores beta podem provocar tambm alteraes metablicas tais como hipertrigliceridemia, diminuio do colesterol HDL (excepto para os que tm actividade simpaticomimtica intrnseca), hiperglicemia, aumento do clcio ionizado (aps alguns meses de tratamento) e hipercaliemia. Podem provocar impotncia e mascarar crises hipoglicmicas.

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Tipos de Beta-Bloqueantes com efeito anti-hipertensor: - Selectivos cardacos - No selectivos cardacos - Bloqueadores beta e alfa - Selectivos cardacos
ACEBUTOLOL ATENOLOL ATENOLOL + CLOROTALIDONA BISOPROLOL BISOPROLOL + HIDROCLOROTIAZIDA METOPROLOL NEBIVOLOL

- No selectivos cardacos
- No podem ser dados a pessoas com Insuf. Cardaca - No podem ser dados a pessoas com Asma, DPOC.. (risco de broncoconstrio)
NADOLOL PROPRANOLOL TERTATOLOL

- Bloqueadores beta e alfa


CARVEDILOL O carvedilol tem elevada afinidade para as protenas plasmticas, pelo que pode interagir com frmacos que apresentem tambm grande ligao s mesmas, tais como: anticoagulantes orais, digitlicos e alguns antiepilpticos.

Nota: tratamento da IC muito grave

-Bloqueante

-Bloqueante

Conjugado com

IECA / ARA II

- Reduo de Tenso Arterial acentuada - Provoca taquicardia

Evita taquicardia, diminuindo o trabalho cardaco e consumo de O2

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Teraputica na Asma
A asma considerada actualmente como uma doena inflamatria crnica das vias areas a que se associa a hiperreactividade brnquica e o broncospasmo. Mesmo quando os doentes apresentam uma funo pulmonar dentro dos parmetros normais, a sua rvore respiratria hiperreactiva a uma variedade de estmulos inespecficos como o ar frio, o exerccio fsico, fumos ou poeiras, inalao de gases irritantes, infeces respiratrias, etc. A hiperreactividade brnquica est relacionada com a inflamao dos brnquios, desgranulao dos mastcitos, alteraes do epitlio brnquico e infiltrao de clulas inflamatrias, eosinfilos, macrfagos e linfcitos. A broncoconstrio pode manifestar-se por sensao de opresso torcica, dispneia e tosse. A asma pode ser classificada em extrnseca e intrnseca. A asma do tipo extrnseco a mais frequente na criana e no adulto jovem, pode variar com as estaes do ano e est associada a um estmulo externo que pode ser um alergeno especfico ou inespecfico. A maioria destes doentes apresenta uma histria de alergia e nveis aumentados de IgE para alergenos especficos. No processo inflamatrio da asma, a causa mais comum a hipersensibilidade imediata aos alergenos sazonais (plens, fungos) ou caros, p da casa ou animais domsticos. A asma do tipo intrnseco mais frequente em adultos e tem menor variao sazonal, no se evidenciando um agente etiolgico externo. A fisiopatologia da asma complexa e vrios mecanismos podem estar envolvidos: o estreitamento das vias areas surge em resultado da contraco do msculo liso, da vasodilatao e do edema resultante da inflamao da mucosa e da hipersecreo de muco, por vezes muito espesso e de difcil expulso. H trs abordagens essenciais no tratamento da asma: - supresso do factor causal, se possvel (preveno da exposio a desencadeantes, vacinao); - teraputica anti-inflamatria; - teraputica broncodilatadora. No tratamento da asma h que ter em conta que a via inalatria muito importante e tem requisitos especiais, pelo que particularmente relevante a instruo ao doente sobre as tcnicas de uso dos vrios tipos de inaladores.

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Antagonistas Colinrgicos

Estes frmacos antagonizam os efeitos broncoconstritores da estimulao colinrgica. Esta inibio do tnus vagal provoca a dilatao das vias areas centrais de grande calibre e de pequeno calibre. A sua aco broncodilatadora, por inibio da contraco da musculatura lisa brnquica, resulta do antagonismo competitivo ao nvel dos receptores muscarnicos do mediador colinrgico.

Brometo de Ipatrpio Brometo de Tiotrpio Aco broncodilatadora mais rpida mas no to prolongada como o Salbutamol

Agonistas Adrenrgicos Beta (Simpticomimticos)

Os ataques de asma de grau ligeiro a moderado respondem rapidamente administrao destes frmacos, na forma de aerossol. Os ataques de asma de grau severo, com forte obstruo brnquica, podero exigir recurso aos meios hospitalares. A activao dos receptores adrenrgicos beta-2 inibe a contraco do msculo liso brnquico, quando existe aumento do tnus.

Salbutamol Terbutalina Fenoterol Clenbuterol Tulobuterol So agonistas beta-2 selectivos mais eficazes que a isoprenalina ou o seu ismero orciprenalina. Salmeterol Formoterol Procaterol So agonistas beta-2 selectivos de longa durao de aco (8 a 12 horas).

Estes frmacos de longa durao de aco no so aconselhados numa situao aguda de asma, mas sim em associao com a teraputica corticosteride ou como tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com sintomas nocturnos.

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Anti-Inflamatrios

CORTICIDES - GLICOCORTICIDES A asma uma doena caracterizada por significante componente inflamatria que contribui para a persistncia de sintomas e, se no for tratada, pode determinar alteraes irreversveis das funes das vias areas. O tratamento precoce com corticosterides, por via inalatria, facilita o rpido controlo dos sintomas e previne a deteriorao da funo pulmonar. O recurso a frmacos corticosterides como anti-inflamatrios recomendado para todos os doentes, excepto em situaes de asma com acessos intermitentes muito espaados. Os corticosterides so frmacos eficazes no tratamento da asma pela sua aco anti-inflamatria ao nvel da mucosa brnquica (por inibio da formao, libertao e actividade dos mediadores da inflamao), por contriburem para a reduo do edema e da secreo de muco nas vias areas e por serem broncodilatadores por via indirecta, por aumento da sensibilidade dos receptores beta-2 aos simpaticomimticos. Por via inalatria so usados como teraputica de manuteno em situaes de asma de grau moderado e em teraputica complementar com frmacos agonistas beta-2. Por via sistmica utilizam-se em situaes graves de asma crnica ou de exacerbao aguda de asma e sempre que o controlo destas situaes no obtido pela administrao inalatria ou pelo uso de broncodilatadores. Estes frmacos so tambm eficazes na agudizao da DPOC. O benefcio cumulativo no alvio dos sintomas surge, normalmente, entre o 3 e o 7 dia aps o incio do tratamento. A suspenso destes frmacos no deve fazer-se de forma abrupta. BECLOMETASONA BUDESONIDA BUDESONIDA + FORMOTEROL FLUTICASONA FLUTICASONA + SALMETEROL

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ANTAGONISTAS DOS LEUCOTRIENOS


- Teraputica adjuvante dos corticosterides. No so eficazes em monoterapia. Os leucotrienos tm um importante papel nos processos inflamatrios e alrgicos, estando envolvidos na fisiopatologia da asma. No grupo dos frmacos antagonistas ou inibidores da sntese dos leucotrienos, desprovidos de actividade broncodilatadora e com interesse como profilcticos da asma, encontram-se, entre ns, disponveis o montelucaste e o zafirlucaste. So antagonistas competitivos e selectivos dos receptores do leucotrieno D4, um dos componentes da S.R.S.A ( slow reacting substance of anaphylaxis) com potente actividade broncoconstritora.
Indicaes: Situaes de asma ligeira a moderada em doentes refractrios aos corticosterides por via inalatria e aos agonistas beta-2 de curta durao de aco. O papel dos inibidores dos leucotrienos em relao aos agonistas beta-2 de longa durao de aco ainda enferma de escassa experincia clnica, mas parece benfico na asma induzida pelo exerccio nos doentes com rinite. Reaces adversas: Tm sido referidas infeces do tracto respiratrio superior, febre, artralgias, mialgias, perturbaes gastrintestinais, cefaleias, astenia, sonolncia, insnia, irritabilidade, tonturas e secura de boca; reaces de hipersensibilidade incluindo anafilaxia, angioedema e reaces cutneas. Contra-indicaes e precaues: Estes frmacos esto contra-indicados no tratamento do ataque de asma agudo e o seu uso no conduz necessariamente reduo do tratamento institudo com corticosterides.

Xantinas

Deste grupo teraputico apenas a teofilina e seus derivados tm interesse clnico como broncodilatadores, pelo seu efeito relaxante sobre o msculo liso brnquico. A sua aco teraputica na asma deve-se, tambm, inibio da libertao de mediadores pelos mastcitos, melhoria da contractilidade diafragmtica, diminuio da fadiga dos msculos respiratrios e estimulao do centro respiratrio. O seu mecanismo de aco ainda no est perfeitamente esclarecido. Estes frmacos podem ser teis na preveno das crises e no tratamento do ataque agudo de asma. A teofilina est indicada como coadjuvante da teraputica inalatria pelos simpaticomimticos beta-2 e da teraputica sistmica com corticosterides, no tratamento dos sintomas da asma crnica e do broncospasmo reversvel associado com outras doenas pulmonares crnicas (ex: DPOC). A aminofilina uma mistura estvel de teofilina e etilenodiamina que lhe confere uma solubilidade em gua muito superior10 da teofilina isolada. A margem entre a dose teraputica e a dose txica muito estreita, pelo que a monitorizao dos nveis sricos da teofilina aconselhvel (j sendo exequvel cabeceira do doente) e permite o estabelecimento da dose ajustada obteno dos nveis adequados do frmaco (entre 10 e 20 mg/ml).
Indicaes: Preveno das crises e tratamento do ataque agudo de asma; obstruo reversvel das vias areas.

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Esta solubilidade elevada permite que a aminofilina possa ser administrada em infuso contnua IV.

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Reaces adversas: A nvel cardiovascular - taquicardia, palpitaes, arritmia ventricular. A nvel do SNC - tremor, insnia, irritabilidade, cefaleias e convulses (via IV rpida). A nvel gastrointestinal - nuseas, vmitos, diarreia, hemorragia, dispepsia. Contra-indicaes e precaues: Hipersensibilidade s xantinas, enfarte agudo do miocrdio, doena cardaca grave, hipertenso, cor pulmonale, hipertiroidismo, hipocaliemia, lcera pptica, IH e IR, alcoolismo crnico, epilepsia, doena aguda febril, idosos e RNs, gravidez e aleitamento. As xantinas podem potenciar a hipocaliemia associada administrao de simpaticomimticos beta-2, corticosterides e diurticos.

Anti-Asmticos de Aco Profiltica

Este grupo de frmacos actua, principalmente, prevenindo a libertao celular de mediadores envolvidos nas respostas alrgicas ou inflamatrias. As cromolinas (cido cromoglcico - CROMOGLICATO DE SDIO - e nedocromil) e o cetotifeno so frmacos anti-inflamatrios que, ao inibirem a desgranulao dos mastcitos11 e actuarem sobre outras clulas (eosinfilos, neutrfilos, macrfagos) impedem a libertao dos mediadores da resposta inflamatria. O nedocromil mais potente que o cido cromoglcico (CROMOGLICATO DE SDIO). O cido cromoglcico (CROMOGLICATO DE SDIO) e o nedocromil s so activos por via tpica, pelo que devem ser inalados. So rapidamente excretados pelas vias renal e biliar, sem metabolizao, pelo que os seus efeitos secundrios se restringem a efeitos irritantes inerentes mais inalao do p seco do que ao frmaco em si. A inalao regular de cromolinas pode reduzir a incidncia de ataques de asma e permitir reduzir gradualmente as doses teraputicas dos broncodilatadores e dos corticosterides, previamente institudas.

11

A desgranulao dos mastcitos vai desencadear uma srie de reaces qumicas, levando ao edema e exsudao, vasodilatao e aumento da permeabilidade capilar e ao broncoespasmo.

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Corticoesterides
Hormonas segregadas pelo crtex da glndula supra renal.

So divididos em dois grupos: Mineralocorticides (ex. aldosterona); Manuteno do equilbrio hidroelectroltico; Glucocorticides (ex. cortisona e prednisolona).

Em conjunto com a Insulina e com a Hormona Tirideia, os Glucocorticides so substncias essenciais vida.

So hormonas de stress (energia). As supra-renais, a nvel histolgico, so semelhantes ao tecido nervoso, pelo que no possuem capacidade de regenerao e so glicodependentes. Os glicocorticides mantm os nveis de glicose nas quantidades necessrias. Os corticoesterides utilizam-se principalmente em duas situaes possveis: - Como teraputica de substituio, em casos de insuficincia, transplante ou ablao das glndulas supra-renais. - Como teraputica para tratamento sintomtico, fazendo aumentar a concentrao de corticosterides no organismo, reforando as funes mantidas da glndula, em doses superiores s fisiolgicas. O efeito principal (aumento dos nveis sricos de glicose) passa a ser um efeito teraputico secundrio. Apesar de aliviar sintomas, no cura as suas possveis causas. A manipulao das dosagens destes frmacos permite as trs verses teraputicas que estes oferecem:
Dosagem

SR

AI

Asma

AC

LTx

Snd. Cushing

SR Substituio Simples AI Anti-Inflamatrio AC Inibio do sistema Imunitrio (diminuio da Produo de Anticorpos) LTx Efeito Linfotxico (tratamento de linfomas, etc.)

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Alvo

Aco
Glicose: - Estimulam a sua formao diminuem a utilizao perifrica - Promovem o seu armazenamento sob a forma de glicognio

Efeito
Estado semelhante ao diabtico: glicmia jejum resistncia insulina tolerncia glicose Glicosria - Atrofia do tecido linftico - Diminuio da massa muscular; - Adelgaamento e diminuio da elasticidade da pele (aparecimento de Estrias); - Balano azotado negativo; - Dificuldade na reparao dos tecidos/atraso nos processos de cicatrizao; - Cataratas Remoo da protena da crnea, tornando-a opaca. Desenvolvimento de osteoporose (reduo da matriz proteica do osso o que faz com que o clcio no se fixe); Fracturas sseas - matriz proteica; Cries Dentrias - Clcio; Clcio excretado pelo rim, o que aumenta a probabilidade da formao de clculos renais de gordura nos depsitos da parte posterior do pescoo Pescoo de Bfalo; de gordura nos depsitos na regio supraclavicular; da gordura nas extremidades; Face em lua cheia Alterao da imagem corporal

Metabolismo dos glcidos e das protenas (Glicocorticides)

-Promovem a neoglicognese mobilizando aminocidos de vrios tecidos para o fgado onde servem de substrato s enzimas envolvidas na produo de glicose e glicognio.

Inibio dos osteoblastos leva diminuio da absoro de clcio, levando a um aumento de secreo da hormona paratiroideia ( hiperparatiroidismo), levando a um aumento da actividade dos osteoclastos

Metabolismo dos Lpidos

Redistribuio da gordura corporal que ocorre no estado de hipercorticismo.

Equilbrio Hidroelectroltico (Mineralocorticides)

Actuam nos tbulos distais e canais colectores: reabsoro de Na+ e H2O Excreo urinria de K+ e H+ K+ (Hipocalimia) Alcalose Impedem ou suprimem as manifestaes de inflamao; Inibem a resposta inflamatria independentemente do agente indutor ser mecnico, qumico, infeccioso ou mesmo imunolgico; Inibem a imunidade humoral e a celular; Inibem as prostaglandinas permeabilidade vascular Edema Irregularidade menstrual; Hirsutismo (crescimento excessivo)

Expanso do volume plasmtico: HTA e Edemas

da susceptibilidade a infeces;

Sistema Imunitrio

da resistncia a agressores qumicos e mecnicos (leses vrias, lceras ppticas);

Outros Efeitos Endcrinos

Problemas de fertilidade; Alterao da imagem corporal.

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Um excesso de dosagem, leva, eventualmente, ao aparecimento do Sndrome de Cushing, que potencializa todos os efeitos sistmicos dos corticosterides: Sinais e Sintomas: - face em Lua cheia - Estrias axilas/ancas - Obesidade andride - Cataratas - M cicatrizao - Fracturas e Osteoporose - Pescoo Pequeno - Pescoo de Bfalo - Hipertenso Arterial Grave - Diabetes e Hipercolestrolmia - Impotncia, frigidez, Amenorreia, Infertilidade - Quadro depressivo grave - Plos na face e no corpo - Acne, borbulhas e vermelhido no rosto

tambm de referir que os tratamentos prolongados com corticosterides levam atrofia das glndulas supra-renais pelo que necessrio fazer desmame. O desmame de corticosterides, numa pessoa saudvel, pode ser feito de forma mais abrupta. Num indivduo dependente desta teraputica necessrio fazer uma diminuio sucessiva da dosagem, por degraus, at se encontrar a dose mnima de substituio. Se o indivduo deixar de tomar repentinamente os corticosterides, d-se uma situao de insuficincia supra-renal aguda, que pode conduzir morte. Pessoa Saudvel
dose dose

Pessoa Doente

Os corticosterides apresentam-se em todas as formas de administrao, excepto na transdrmica.

Nota: Mudana de marca comercial: qual a nova dosagem que o doente tem a fazer? Pulmicort Prednisona Metilprednisona 3 4 5 15 20 25 ... ... ... ... ... ...

Procedimento: - Ver dose mnima e calcular proporo entre dose mnima e dose que o doente faz. - A dose que o doente vai fazer do novo frmaco vai ser igual dose mnima desse frmaco vezes a proporo calculada (15mg de Pulmicort = 25 mg de Metilprednisona)

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Teraputica nas Alteraes Gastrointestinais12


- ANTICIDOS E ANTIULCEROSOS - ANTI-ESPSMDICOS - MODIFICADORES DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL - GSTRICA OU PRCINTICOS (ANTI-EMTICOS) - INTESTINAL (LAXANTES E ANTIDIARREICOS)

ANTICIDOS E ANTIULCEROSOS

Protector Gstrico
SUCRALFATE/ULCERMIN
-Protector Gstrico (no previne leso, protege-a) - To eficaz que pode inibir absoro medicamentosa - Administrao em jejum, sem associao com outros medicamentos O sucralfato um sal de octassulfato de sacarose e alumnio que se dissocia em meio cido formando uma "pasta viscosa" que adere protena da lcera. O sucralfato no inibe a secreo cida nem antagoniza o cido segregado. Adere s zonas lesadas e no mucosa ntegra, formando, em conjunto com a protena da lcera, um quelante.
Indicaes: eficaz no tratamento da lcera duodenal. Reaces adversas: A obstipao a mais frequente (2 a 3%). Contra-indicaes e precaues: Em doentes com IR pode determinar aumento marcado dos nveis circulantes de alumnio. Interaces: O sucralfato pode interferir com a absoro de outros frmacos (anticoagulantes orais, cimetidina, difenilhidantona, digoxina, tetraciclinas). No se devem associar anticidos na meia hora que antecede e na que sucede a sua toma, pois activado em meio cido. Posologia: 1 g, 4 vezes/dia, uma hora antes de cada refeio e ao deitar.

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Nesta temtica os apontamentos do Pedro Daniel esto bastante bons, mas falam de muitas coisas que no demos em aula. De qualquer maneira acho que era importante consultar, mas no acredito que saia aquilo tudo na frequncia... digo eu.

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Inibidor da Bomba de Protes


OMEPRAZOL (INIBIDOR DA BOMBA DE PROTES13)
Indicaes: lcera pptica, esofagite de refluxo, sndrome de Zollinger Ellison. Erradicao do H. pylori em associao. Reaces adversas: As alteraes digestivas (diarreia, obstipao, flatulncia) so as mais frequentes. Podem determinar elevao das enzimas hepticas e em casos de doena grave est descrita a ocorrncia de hepatite e de encefalopatia. Esto descritas perturbaes do sono, mialgias e artralgias. Verificaram-se casos de citopenias. Contra-indicaes e precaues: A teraputica de combinao com claritromicina no deve ser prescrita em doentes com IH. A diminuio da acidez gstrica favorece a colonizao bacteriana aumentando o risco de infeces gastrintestinais. Interaces: O omeprazol potencia os efeitos da varfarina, da fenitona, do diazepam, triazolam, flurazepam, da imipramina e da clomipramina, reduz a absoro do cetoconazol e do itraconazol, aumenta as concentraes plasmticas do tacrolmus, da ciclosporina e dos digitlicos. Posologia: lcera pptica: 20 mg/dia numa toma nica, 4 a 6 semanas. Esofagite de refluxo: 20 a 40 mg, 1 vez/dia. Sndrome de Zollinger-Ellison: doses variveis, at 120 mg/dia. Doses superiores a 60 mg/dia devem ser fraccionadas em 2 tomas dirias.

Prostaglandinas
MISOPROSTOL/CITOTEC
Modificadores da secreo gstrica / Prostaglandinas - No utilizado devido ao seu controlo excessivo; riso hemorragia interna. - o nico verdadeiramente eficaz - Utilizado no aborto clandestino (via hormonal) Indicaes: lcera pptica, preveno de leses gastroduodenais causadas pelos AINEs. Reaces adversas: Diarreia, clicas uterinas, meno e metrorragias, risco de provocarem aborto. Contra-indicaes e precaues: Gravidez. Interaces: No referidas. Posologia: lcera pptica: 200 mg, 4 vezes/dia, 4 a 6 semanas. Preveno de leso de AINEs: 200 mg, 2 a 4 vezes/dia.
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Inibe a secreo de cido clordrico. Pode dificultar a digesto.

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Anticidos - KOMPENSAN
in Pedro Daniel

Aces: Os anticidos reduzem a acidez gstrica atravs da neutralizao do HCl para reduzir a concentrao de ies de H. Esta neutralizao do HCl para um pH de 3 a 4 altamente desejvel pois h uma diminuio da aco proteoltica da pepsina e o suco gstrico perde o seu efeito corrosivo. Existem alguns princpios a considerar ao planear uma teraputica anticida: - Para tratamento da indigesto, os anticidos no devem ser administrados durante mais de duas semanas. - Pessoas com edema, ICC, insuficincia renal, gravidez ou dietas restritas em Na devem utilizar anticidos pobres em Na. - Os anticidos em comprimidos devem ser utilizados apenas por pessoas com indigesto ocasional ou azia, pois os mesmos no contm anticido em quantidade suficiente para serem eficazes no tratamento da lcera pptica. - O excesso de carbonato de Ca e de hidrxido de Al pode conduzir obstipao, assim como um excesso de Mg resulta em diarreia. - O carbonato de Ca e o bicarbonato de Na podem ter como efeito rebound a hiperacidez. - Os indivduos com insuficincia renal no devem utilizar grandes quantidades de anticidos contendo Mg, pois o mesmo no excretado, podendo produzir assim hipermagnesiemia e toxicidade. - A maioria dos anticidos tem ingredientes similares pelo que a seleco de um anticido para uso ocasional deve ser determinada pela quantidade de efeitos colaterais. - O efeito colateral que normalmente comum a quem est medicado com anticidos o sabor desagradvel com que se fica na boca. Neste caso sugere-se uma alterao no sabor e tambm a utilizao da forma lquida em vez de comprimidos.

- Os anticidos tm efeitos adversos complicados: Relacionados com a Diminuio da Acidez Gstrica: - Podem permitir a passagem de flora microbiana dos alimentos para o duodeno (que era eliminados pelo meio cido) - Diminuem a degradao de pptidos em relao ao normal (digesto qumica cida comprometida, influenciam a absoro, diminuindo-a) - Pepsina, uma enzima digestiva, torna-se mais agressiva para a mucosa gstrica (no h cido suficiente que a inactive no estmago) 77
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Relacionados com a alterao na digesto/absoro de alguns nutrientes: - Obstipao

ANTI-ESPASMDICOS Os frmacos antiespasmdicos so do tipo neurotropo (anticolinrgicos) ou musculotropo (actuam directamente sobre a fibra lisa, relaxando-a), tendo como padres a atropina e a papaverina. A sua utilidade clnica limitada pela ausente ou insuficiente selectividade sobre o tubo gastrintestinal; na realidade, para se obter um bloqueio da enervao vagal intestinal preciso usar doses de anticolinrgicos que exercem efeitos laterais incmodos ou inconvenientes (midrase, secura da boca, taquicardia, perturbaes da mico). Como a diciclovina, propantelina, alcalides de beladona e clidinio clordiazepxido para tratamento de clicas e dores estomacais. Acetilcolina um dos muitos neurotransmissores do organismo (substancia qumica usada pelas clulas nervosas para a intercomunicao com msculos e com muitas glndulas. Tudo o que bloqueia a sua aco so anticolinrgicos.

BUTILESCOPOLAMINA (BUSCOPAN)
- Relaxante da musculatura lisa (alvio da clica intestinal, uterina, renal...) - Secura da Boa - Taquicardia - Obstipao (pode ser utilizado na diarreia, com precauo) Indicaes: Estados espasmdicos gastrintestinais. Como composto de amnio quaternrio, a butilescopolamina incompleta e imprevisivelmente absorvida, pelo que se no recomenda a sua utilizao por via oral. Reaces adversas: As dos anticolinrgicos (boca seca, perturbaes da acomodao, taquicardia, tonturas, reteno urinria; reaces alrgicas, raramente tomando a forma de choque anafilctico). Contra-indicaes e precaues: Gravidez, lactao, glaucoma, hipertrofia prosttica, miastenia grave, megaclon. A possvel perturbao da acomodao aconselha a no conduzir automvel ou mquinas durante a administrao. Interaces: Reforo da aco por outros compostos com aco anticolinrgica (antidepressores, anti-histamnicos, etc.); antagonismo com agonistas dopaminrgicos. Posologia: [Adultos] - Via IV, IM ou SC: 20 a 40 mg; a dose diria total no deve exceder 100 mg. [Crianas] - 5 mg (no exceder 20 mg/dia). 78
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MODIFICADORES DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL MODIFICADORES DA MOTILIDADE GSTRICA OU PRCINTICOS Anti-Emticos

METOCLOPRAMIDA
A metoclopramida aumenta o tnus de repouso do esfncter esofgico inferior e a motilidade do tracto gastrointestinal, acelerando o esvaziamento gstrico e o trnsito duodenal e jejunal. O aumento da motilidade deve-se ao bloqueio de receptores da dopamina libertada por neurnios inibidores localizados nos plexos murais. Exerce efeito antiemtico central por aco em neurnios dopaminrgicos do centro desencadeador do vmito. O esvaziamento gstrico tambm contribui para o efeito antiemtico. Indicaes: Antiemtico; gastroparesia diabtica; para fins diagnsticos na preparao para exames digestivos. V. Modificadores da motilidade gstrica ou procinticos. Contra-indicaes e precaues: Deve evitar-se o seu emprego em epilpticos e grvidas no primeiro trimestre da gestao. No deve ser prescrita em associao com inibidores da monoaminoxdase, antidepressores tricclicos, fenotiazinas, butirofenonas e aminas simpaticomimticas. Interaces: Com os agonistas colinrgicos (potenciao dos efeitos gastrintestinais); com os anticolinrgicos (antagonizados os seus efeitos gastrintestinais). Posologia: Deve ser administrada antes das refeies ou 15 a 20 minutos antes do incio dos sintomas: 5 a 10 mg por via oral, IM ou IV, at 3 vezes/dia. Nas crianas at aos 14 anos, 1 a 5 mg, 2 a 3 vezes/dia, em funo da idade e peso e no excedendo os 0,5 mg/Kg/dia. Para fins diagnsticos, 20 mg por via oral, 20 minutos antes do exame, ou 10 a 20 mg por via parentrica, 5 minutos antes.

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MODIFICADORES DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL MODIFICADORES DA MOTILIDADE INTESTINAL

Laxantes
As alteraes do trnsito intestinal (obstipao ou diarreia) constituem motivao frequente para procurar o mdico e, mais ainda, para recorrer automedicao. Na maior parte das vezes no estar indicada qualquer medicao, tratando-se de perturbaes funcionais, ou de falsas valorizaes do que variante do normal. Os medicamentos usados com o objectivo de acelerar ou retardar o trnsito intestinal so um grupo heterogneo. Ao contrrio do que se julgou muito tempo, afectam primariamente a secreo ou absoro de sais e gua e s secundariamente a motilidade intestinal. Tambm podero modificar a motilidade intestinal, de forma mais directa, os medicamentos tipo atropnico ou relaxante do msculo liso vulgarmente designados por espasmolticos. No que diz respeito especificamente aos laxantes podemos referir que estes induzem tolerncia com facilidade, levando a um aumento constante de dosagem para resultados eficazes. Segundo a classificao do Infarmed, existem as seguintes categorias de laxantes: Emolientes (Parafina Lquida) Laxantes de contacto Laxantes expansores do volume fecal Laxantes osmticos LAXANTES DE CONTACTO Laxantes de contacto ou estimulantes incluem leo de rcino, derivados do difenilmetano (fenolftalena, bisacodilo) e antraquinonas (sene e cscarasagrada). Os seus efeitos parecem resultar de aco inespecfica ("efeito detergente") sobre as membranas celulares. - Emulsionam as fezes, no induzindo clicas devido ao aumento de volume fecal (relacionado com a reteno de gua). - Evacuao com menos esforo - Induo do Reflexo Gastroclico - PICOSSULFATO DE SDIO (GUTALAX/ DULCOLAX)
(aumento da motilidade intestinal pode provocar clicas)

- CITRATO DE SDIO + LAURILSULFOACETATO DE SDIO (MICROLAX) (...)


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LAXANTES EXPANSORES DO VOLUME FECAL Laxantes expansores do volume fecal incluem metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados do pslio, gomas, farelo e bassorina. Este grupo inclui substncias s parcialmente digerveis em que a poro no digerida hidroflica. H risco de ocluso intestinal em doentes com doena inflamatria ou neoplsica digestiva. -CELULOSE + HEMICELULASE + LENHINA -CASSIA ANGUSTIFOLIA (FRUTO) + ISPAGULA (MUCILAGEM) + PLANTAGO OVATA (SEMENTES) (...) LAXANTES OSMTICOS Laxantes osmticos e/ou salinos incluem sais de magnsio e outros sulfatos e fosfatos, manitol, sorbitol e lactulose. O manitol e sorbitol no so metabolizados e exercem efeito osmtico. A lactulose um dissacardeo semisinttico que metabolizado pelas bactrias do tubo digestivo. til na profilaxia e teraputica da encefalopatia heptica. - Utilizada na preparao para exames e cirurgias (intestino limpo) - As solues de sais caracterizam-se por diminuir o risco de desidratao e desequilbrio electroltico e tem uma eficcia total -LACTULOSE - Suscita poucas clicas - Emulsiona as fezes, sendo bastante til a sua utilizao em doente com insuficincia heptica: elimina grandes quantidades de amnia, nitrato e hidrognio, prevenindo ou revertendo situaes de encefalopatia heptica. - A sua toma agradvel, por via oral com ingesto de gua ou simples, apresentando um sabor doce.

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