Composio nutricional do colostro de mes de recmnascidos de termo adequados e pequenos para a idade

gestacional. II - Composio nutricional do leite humano

nos diversos estgios da lactao. Vantagens em relao ao
leite de vaca*
Nutritional composition of colostrum from mothers delivering term infants
appropriate or small for gestational age. II - Nutritional composition of human milk at
different lactation phases and its advantages over cow's milk*
Valdenise Martins Laurindo
Tuma Calil1
Cla Rodrigues Leone2
Jos Lauro Arajo Ramos3
Todos os leites de mamferos tm composies bioqumicas altamente especficas. Tais composies refletem, em
geral, uma adaptao a necessidades
fisiolgicas especie-especficas, assegurando aos descendentes. sua sobrevivncia, alm de timo crescimento e
desenvolvimento5.
O recm-nascido humano, particularmente, se pr-termo, demonstra uma
imaturidade no desenvolvimento das
funes digestiva, metablica e
excretora. Esta imaturidade se traduz
por mltiplas deficincias enzimticas,
que causam modificaes nas funes
gstrica e pancretica, na sntese de
cidos biliares, nas converses de
metioina em cistina, fenilalanina em
tirosina e amnia em uria, bem como
na oxidao da tirosina; existe ainda

Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcantara" do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. Berrio Anexo
Maternidade do Instituto Central.
* Este trabalho parte da Dissertao de Mestrado
da primeira autora.
1. Mestre em Pediatria pela FMUSP. Assistente do
Berrio.
2. Livre-Docente em Pediatria Neonatal pelo Departamento de Pediatria da FMUSP. Chefe do
Berrio.
3. Professor Titular de Pediatria. Chefe da Disciplina de Pediatria Neonatal - FMUSP.

uma reduzida capacidade para

excreo de sdio, de sobre-cargas
osmticas e de ons hidrognio59.
O leite humano, atravs das peculiaridades de sua composio nutricional,
sem dvida o alimento mais adequado para superar tais deficincias, permitindo ao recm-nascido uma tima
adaptao ao seu novo ambiente.
Nos primeiros dias ps-parto as glndulas mamarias produzem o colostro,
um lquido com densidade varivel entre 1040 e 1060, com colorao amarelada, devido ao seu elevado teor de
beta-caroteno. Quando comparado ao
leite maduro mais viscoso, possuindo
concentraes mais elevadas de protenas, minerais e vitaminas lipossolveis,
particularmente A, E e carotenides,
bem como menores teores de lactose,
gorduras e vitaminas do complexo B 51/f .
Seu contedo energtico oscila ao redor
de 58 kcal/100 ml, em constraste com
as 71 kcal/100 ml existentes no leite
maduro. Caracteriza-se, ainda, por
conter resduos de materiais celulares
presentes na glndula mamaria e dutos
por ocasio do parto5-41.
O volume de colostro produzido oscila
entre 2 e 20 ml por mamada nos trs
primeiros dias; este valor pode, no entanto, ser varivel de acordo com a paridade materna, pois mulheres que j
amamentaram produzem-no com maior facilidade, apresentando aumento
rpido de seu volume39.
O colostro muito rico em fatores de
defesa, particularmente imunoglobuli-

nas e leucocitos. As imunoglobulinas

representam a maior parte de sua frao
proteica, constituindo, nesta fase da
lactao, elementos de capital importncia na proteo do, recm-nascido
contra microrganismos presentes no
canal de parto 40 ' 46 . Os nveis de
anticorpos sofrem rpido e acentuado
declnio nos primeiros dias de vida,
sendo seus valores com 72 horas apenas 20% daqueles da primeiras 24 horas15.
A durao d perodo de colostro no
bem definida, existindo grandes variaes individuais. Macy 41 considera
como colostro, numa tentativa de uniformizao, a produo lctea do primeiro ao quinto dias ps-parto.
As modificaes em sua composio
aps o quinto dia ocorrem de forma
gradual e progressiva, sendo denominado "leite de transio" aquele produzido no perodo intermedirio entre o
colostro e o leite maduro 1511 . Embora se
considere como "perodo transicional"
aquele compreendido entre o sexto e
o dcimo dias ps-parto, poucos nutrientes atingem o dcimo dia com seus
valores definitivos; o processo de transio perdura, na verdade, por todo o
primeiro ms de lactao, mas
convencionou-se definir como "leite
maduro" aquele produzido posteriormente ao decimoquinto dia de vida.
A irregularidade existente na composio da secreo lctea dos primeiros
dias pode ser atribuda a uma imaturidade fisiolgica e metablica da gln-

dula mamaria, conforme descrito por

Anderson4'5.
O quadro l enumera as concentraes
dos principis componentes do leite
humano em suas trs fases e do leite
de vaca (modificado de Macy 41 ,
American Academy of Pediatrics"1,
Anderson cols.6, Penna cols.145, e
Bilinsky&cols.11)
Os leites humano e de vaca diferem
entre si na quantidade e qualidade das
protenas, bem como nos teores de
gorduras, hidratos de carbono, vitaminas e sais minerais. As principis particularidades de suas composies sero
analisadas isoladamente, tendo em vista a adequao s necessidades
nutricionais e s caractersticas metablicas do recm-nascido.
Composio Proteica
O recm-nascido e o lactente so dotados de uma atividade anablica intensa, dificilmente igualada em qualquer
outro perodo de suas vidas; isto particularmente verdadeiro para o recmnascido de baixo peso. Tal atividade
necessita, pois, de uma oferta correspondente de nitrognio, que pode ser
fornecida pelo leite humano, pelo leite
de vaca in natura ou por frmulas
modificadas2.
A necessidade proteica do recm-nascido de termo estimada em cerca de
2,0 a 2,5 g/kg/dia, decrescendo gradualmente at chegar a 1,3 kg/dia por
volta do quarto ms. O leite humano
maduro fornece, em mdia, 1,2 g de
protena para cada 100 rhl, enquanto o
contedo do leite de vaca oscila ao redor de 3,3 g/dl. Estes nmeros demonstram, pois, a necessidade de diluio do leite de vaca in natura antes
de oferec-lo ao recm-nascido.
Rih52 e Rih cois.54 consideram que
o teor proteico do leite humano maduro foi, durante dcadas, superestimado,
por ter sido obtido a partir de seu contedo de nitrognio total. Como a frao correspondente ao nitrognio noprotico representa cerca de 25% do
nitrognio total no leite materno,

depreende-se da que sua concentrao proteica real oscila ao redor de 0,9

g/dl. Por outro lado, as protenas do
soro presentes no leite humano, tais
como a IgA secretoria, a lactoferrina e
lisozima, so muito estveis em meio
cido, bem como razoavelmente resistentes ao de enzimas proteolticas;
acredita-se, pois, que mais de trs
quartos dessas protenas apaream
intactos nas fezes do lactente, no sendo disponveis sob o ponto de vista
nutricional. Descontando-se do total o
valor correpondente s protenas do
soro, restariam apenas 0,7 g/dl54.
Com base no que foi dito, Prentice &
cols.91 realizaram estudos detalhados de
balano com o intuito de avaliar as
contribuies da IgA e lactoferrina para
a nutrio do recm-nascido. Concluram que, com 6 e 12 semanas ps-parto, 95% do total proteico ingerido por
recm-nascidos em aleitamento materno exclusivo seriam considerados
nutricionalmente disponveis. Apenas
1% do aporte de lactoferrina e 17% do
de IgA secretoria foram encontrados
intactos nas fezes. Estes resultados, no
entanto, no excluram a possibilidade
de manuteno das propriedades antiinfecciosas dessas protenas, pois a pequena porcentagem que escapou digesto talvez fosse suficiente para tal.
Alm disso, os fragmentos de IgA e
lactoferrina poderiam conservar a atividade antimicrobiana, ou ainda as molculas intactas exerceriam seu papel
protetor antes de sofrer degradao no
intestino grosso.
O Comit de Nutrio da Sociedade
Americana de Pediatria recomenda
como nvel proteico mnimo para uma
frmula lctea o valor de 1,8 g/100 kcal,
o que eqivale, em um composto com
densidade calrica de 67 kcal/dl, a 1,2
g/dl. As frmulas existentes no mercado
possuem, entretanto, concentraes
proteicas variveis entre 1,5 e 2,0 g/dl
ou ainda maiores. Tais valores representam mais do que o dobro daqueles
encontrados no leite humano. Estudos
realizados nos ltimos anos demonstram que recm-nascidos de termo ali-

mentados com frmulas de teor

proteico igual ou superior a 1,5 g/dl
exibem alteraes metablicas compatveis com a ingesto de quantidade
proteica excessiva em relao quela
necessria para seu crescimento. Estas
alteraes, tais como concentraes
plasmticas elevadas de treonina,
tirosina, fenilalanina, aminocidos de
cadeia ramificada, citrulina e uria, no
ocorrem em recm-nascidos em aleitamento materno exclusivo ou alimentados com frmulas contendo 1,2 g de
protena/dl25'52-53'54.
Alm da quantidade, tambm a qualidade proteica do leite materno difere
substancialmente daquela do leite de
vaca. As protenas do soro cnstitutem
cerca de 60 a 80% do teor proteico total
do leite humano, mas somente 18% daquele do leite bovino2'22. Sua composio apresenta ainda caractersticas diversas para cada um dos leites: no de
vaca predomina, dentre as protenas do
soro, a beta-lactoglobulina, que no
encontrada no humano, enquanto neste ltimo o predomnio da alfalactalbumina e da lactoferrina. A alfalactalbumina necessria para a sntese de lactose na glndula mamaria,
atravs da ao da enzima lactose
sintetase; sua concentrao no leite humano varia de 0,22 a 0,46 g/dl22. A betalactoglobulina tem sido responsabilizada pelas alergias ao leite de vaca47. A
lactoferrina, conforme j citado, uma
protena que, estando sob forma
insaturada, liga-se ao ferro e inibe o
crescimento bacteriano; sua concentrao mnima no leite de vaca. Apresentam ainda efeito bacteriosttico outras protenas do leite humano, presentes em menor proporo, que se ligam
ao cido flico e vitamina B ]7 52 .
Quanto s demais protenas do soro,
lisozima e imunoglobulinas, suas concentraes so tambm vrias vezes
maiores no leite humano do que no
bovino. A lisozima, corn ao
bactericida sobre a maioria das bactrias Gram positivas e algumas Gram negativas, encontrada em maior quantidade no leite maduro (14-39 mg/dl),

ao contrrio dos outros fatores de defesa, mais concentrados no colostro15. A

IgA secretoria representa cerca de 90%
das imunoglobulinas presentes no
colostro e leite maduro, sendo suas
concentraes mdias, nestas duas fases, 1740 mg/dl e 100 mg/dl, respectivamente. As demais imunoglobulinas,
representadas por IgG e IgM, esto
presentes no leite humano em quantidades significativamente menores, mais
elevadas no colostro. Ao contrrio da
IgA secretoria, que resistente ao
das enzimas proteolticas, IgG e IgM
sofrem inativao no meio intestinal45.
A casena uma protena lctea encontrada em concentraes variveis nas
diferentes espcies de mamferos. altamente resistente ao calor, sofrendo
precipitao em pH igual ou inferior a
5 ou por ao enzimtica. Os coalhos
da casena, complexos insolveis formados em decorrncia de sua precipitao, so grandes e consistentes, de
digesto mais difcil em relao s protenas do soro (Penna & cois., 1985;
Rih, 1985). Existem vrios sub-tipos
de casena no leite humano, que juntos
constituem cerca de 20 a 40% de sua
concentrao proteica total; no leite de
vaca, entretanto, este valor oscila por
volta de 80%22.
Uma das propriedades mais importantes da casena sua capacidade de formar micelas estveis com clcio e fsforo. Tais micelas favorecem o transporte desses minerais em quantidades
bem maiores do que seria possvel
apenas atravs de sua solubilidade. Assim, os contedos de clcio e fsforo
no leite mostram correlao significativa com o teor de casena23 52, contribuindo esta protena para as menores
quantidades desses minerais presentes
no leite materno em relao ao bovino.
O leite de vaca, com sua elevada concentrao de casena, no muito adequado s necessidades nutricionais do
recm-nascido humano. Esta protena
contm pequena quantidade de cistina
e concentrao elevada de metionina,
ambos aminocidos sulfricos. Caracteriza-se ainda pelo alto teor dos

aminocidos aromticos fenilalanina e

tirosina. Por outro lado, a taurina,
aminocido sulfrico no ligado a protena e presente em quantidades
significantes no leite materno, est praticamente ausente no leite bovino.
Conforme citado anteriormente, o recm-nascido portador de deficincias
enzimticas que se traduzem por urna
limitada capacidade de metabolizao
da metionina, da fenilalanina e da
tirosina. Assim, o aleitamento artificial
pode conduzir ao acumulo destes
aminocidos em seu organismo, bem
como ao dficit de cistina e taurina. O
excesso dos aminocidos aromticos
resulta em dificuldade de ganho
ponderal e alteraes do sistema nervoso central, manifestando-se inicialmente por letargia. A insuficincia de
cistina e taurina, esta ltima sendo
considerada um modulador do crescimento, leva a curvas ponderais e balanos nitrogenados insatisfatrios36,47,52,56,69_

Em resumo, o perfil de aminocidos do

leite humano o mais adequado s caractersticas metablicas do recm-nascido, constituindo este leite a opo de
escolha para satisfazer suas necessidades proteicas.
Composio Lipdica
Os lpides so substncias que desempenham mltiplas funes no organismo humano, dentre as quais destacamse:
- participam da composio das membranas celulares, da mielina e das
prostaglandinas.
- veiculam vitaminas e hormnios
lipossoluveis.
- funcionam como isolantes trmicos.
- so particularmente eficazes como
depsito de energia.
- os lpides do leite humano podem
contribuir para a proteo imunolgica
do lclente.
O recm-nascido de termo, logo aps
o parto, contm cerca de 12% de seu
peso corpreo sob forma de gordura.
No recm-nascido pr-termo esta por-

centagem varia em relao inversa com

o grau de imaturidade, enquanto naquele portador de retardo de crescimento intra-uterino, parte do depsito
lipdico pode ter sido consumida na
fase anterior ao parto56.
As gorduras constituem a maior fonte
de energia do leite humano. Seu contedo no leite maduro varia entre 3 e
4g/dl, correspondendo a aproximadamente 40 a 50% do total calrico; j o
colostro possui concentrao lipdica
algo menor, em torno de 1,8 a 2,9 g/dl,
que se eleva para valores intermedirios (2,9 a 3,6 g/dl) no leite de transio
(Quadro 1). Quanto ao leite de vaca,
os nveis so muito semelhantes aos do
leite humano maduro, mas existem diferenas qualitativas importantes que
tornam a composio lipdica do leite
materno mais adequada s caractersticas fisiolgicas do recm-nascido.
Os triglicrides constituem cerca de
97% do teor de gorduras do leite humano, correspondendo o restante a
pequenas quantidades de fosfolpides,
colesterol e cidos graxos livres31. Estes
triglicrides apresentam uma distribuio uniforme de cidos graxos, comparvel quela existente nas molculas
oriundas da dieta ou dos depsitos de
gordura. Quando totalmente saturados
contm o estearato na posio l,
palmitato na posio 2 e cidos graxos
de 14 e 18 carbonos na posio 3- Os
triglicrides que possuem cidos
monoinsaturados em sua composio
tambm exibem o palmitato na posio
2. Tal distribuio de cidos graxos
complementa a ao da lipase pancretica, que hidrolisa preferencialmente
aqueles em posio l e 3. Quanto ao
cido palmtico, a localizao na posio 2 do triglicride essencial, pois a
hidrlise da cadeia molecular resulta
em 2-monoglicrides, mais facilmente
absorvidos que o cido palmtico livre22.
No leite de vaca, por outro lado, existe
grande quantidade deste cido graxo
nas posies l e 3, que sofre precipitao no intestino e excretado como
palmitato de clcio. Disto resulta uma
espoliao de gorduras e clcio, po-

dendo provocar hipocalcemia no recm-nascido47.

Os lpides do leite humano so facilmente digerveis em decorrncia da
ao combinada de vrios fatores, tais
como composio de cidos graxos,
comprimento de suas cadeias,
especificidade da estrutura dos
triglicrides e atividades enzimttcas
complementares22. Existem duas Upases
no leite materno, cujas quantidades so
suficientes para hidrolisar 30 a 40% dos
triglicrides em duas horas67. A mais
importante delas depende da presena
de sais biliares para exercer sua atividade, participando da digesto intestinal dos lpides lcteos. A outra uma
lipase lipoprotica estimulada por
componentes sricos, com ao a nvel
de glndula mamaria, facilitando a captao dos lpides sangneos pela mesma33.
Os principais cidos graxos existentes
no leite humano restringem-se queles
com cadeias de 12 a 18 carbonos, ou
seja, os cidos lurico (G120), mirstico
(C14()), palmtico (C160), palmitolico
(C161), esterico (C18:0), olico (Clg:1),
linolico (Clo:z
u _) e linolnico (Clo:;5
1a). Alguns dos cidos poliinsaturados de cadeia longa, tais como o aracdnio (C204)
e outros, so derivados dos cidos
graxos essenciais linolico e linolnico,
totalizando, em conjunto com seus
precursores, cerca de 15% do teor de
gorduras do leite humano. Esta porcentagem muito superior existente
no leite de vaca, o que constitui uma
vantagem para os recm-nascidos em
aleitamento materno, uma vez que tais
cidos so necessrios para o desenvolvimento cerebral, atravs da
mielinizao, para a proliferao celular
e para a funo retiniana5661.
Os cidos palmtico, olico e linolico
perfazem, em conjunto, cerca de 70%
do valor total de cidos graxos do colostro, bem como 74% daquele do leite
maduro (Quadro 1). Gibson &
Kneebone24, em estudo realizado com
mes australianas, demonstraram nveis
de cido linolico equivalentes a 8% e
11% da gordura total no colostro e leite

maduro, respectivamente. Villacampa

cois.66 descreveram, porm, concentraes mais elevadas do mesmo cido
no colostro, atingindo 14,7% dos cidos graxos totais. Encontraram ainda,
tambm no colostro, menor porcentagem de cidos graxos saturados de cadeias curta e mdia, bem como proporo elevada de cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa.
Estudos realizados em nosso meio15-16-44'62
desmonstraram nveis muito mais elevados de cido linolico no colostro em
relao aos citados anteriormente. Os
valores atingiram cifras acima de 20,0%,
refletindo provavelmente a influncia
da dieta materna.
Assim, conclui-se que as concentraes
de cidos graxos no leite humano so
extremamente variveis, de acordo com
a quantidade e a qualidade dos lpides
ingeridos pelas nutrizes. Na vigncia de
uma dieta materna energticamente
equilibrada, a gordura do leite se assemelha quela ingerida pela me. Em
condies de deficincia calrica, no
entanto, os cidos graxos do tecido
adiposo so mobilizados e se incorporam ao leite. Por fim, quando se fornece
nutriz dieta com excesso de calorias
sob forma de carboidratos, existe uma
considervel elevao dos nveis de
cidos graxos de cadeia curta (lurico
e mirstico) no leite, acompanhada por
um acentuado declnio das concentraes dos cidos esterico, olico,
linolico e poliinsaturados. Este padro
nos leva a supor que a glndula mamaria tenha capacidade para sintetizar
apenas cidos graxos de cadeias curta
e talvez mdia, e que os poliinsaturados
de cadeia longa normalmente presentes
no leite humano devam ser oriundos
de fontes extra-mamrias35.
O contedo de colesterol no leite humano varia de 9 a 41 mg/dl, com predomnio no colostro em relao ao leite maduro50. Este componente lipdico
apresenta uma dupla origem: proveniente do plasma e sintetizado na glndula mamaria. Lactentes em aleitamento natural possuem maior nvel srico
de colesterol, valor este que parece no

ser mantido aps a fase de lactao,

no levando a repercusses para o organismo adulto37.
Nutrizes submetidas a dietas pobres em
colesterol exibem menores concentraes da substncia em seu leite, com
conseqente queda dos nveis sricos
nos lactentes50.
Embora os recm-nascidos humanos
possam sintetizar eficientemente o
colesterol, parece haver necessidade de
fonte exgena adicional para a formao do tecido nervoso ou para a sntese
de esterides e sais biliares2 5().
Quando a gordura saturada do leite de
vaca substituda por leos vegetais
contendo triglicrides de cadeia mdia
nas frmulas modificadas, sua absoro
torna-se semelhante do leite materno,
mas perde-se grande parte do contedo
lcteo do colesterol. Tais frmulas so,
portanto, praticamente isentas desse
composto, o que pode se tornar prejudicial para o desenvolvimento dos recm-nascidos e lactentes2.
Quanto aos fosfolpides, seus nveis no
leite humano oscilam ao redor de 40 mg/
dl e se mantm constantes durante toda
a lactao32. Hamosh & cois.31, entretanto, no confirmam este achado, tendo encontrado concentraes mais elevadas no colostro (65 mg/dl).
A composio nutricional do leite humano, particularmente a lipdica, sofre
influncias da dieta materna, conforme
j citado, mas outros fatores, tais como
a idade, a paridade, o estado nutricional
e o nvel scio-econmico maternos/a
prematuridade e o retardo de crescimento intra-uterino tambm podem
determinar alteraes nos componentes
lcteos. Estas sero descritas mais adiante, em itens especficos.
Existem, ainda, variaes biolgicas na
composio do leite, inerentes ao processo da lactao. Tais variaes, descritas desde o sculo XV, assumem
maior importncia em relao ao componente lipdico, conforme apresentado por Hytten3', Hall30, Neville & cols.13
e outros. Durante a mamada, existe
uma elevao significativa do contedo de gorduras do leite, possuindo o

leite final ("hind-milk") por volta de trs

vezes a concentrao lipdica do leite
inicial ("fore-milk"). Os autores observaram ainda uma discreta queda dos
nveis de lactose no decorrer da mamada, bem como um pequeno acrscimo, de cerca de 1,3 vezes, no contedo
de protena. No foram detectadas alteraes nos valores de cidos graxos35.
Hytten34 justificou estas diferenas entre
os leites inicial e final como sendo decorrentes do fenmeno mecnico de
adsoro dos glbulos de gordura
superfcie secretora e aos dutos dos alvolos mamarios, resultando em sua liberao tardia durante a mamada. Este
mecanismo explicaria tambm as pequenas variaes nas concentraes
dos demais componentes: o discreto
acrscimo nos nveis proteicos do leite
final poderiam, por exemplo, ser devidos parcial adsoro das molculas
de casena s de gordura.
Hall 30 , analisando separadamente a
composio do leite inicial produzido
por cada uma1 das mamas, verificou
maior contedo lipdico naquele oriundo da mama oferecida por ltimo. Este
fenmeno poderia ser explicado pelo
mecanismo da ejeo lctea que, agindo simultaneamente em ambas as ma:
mas, causaria mistura parcial dos leites
inicial e final naquela que no estivesse
sendo sugada.
Neville & cols:13 tambm encontraram
diferenas significantes, porm discretas
e no constantes, entre os contedos
das mamas direita e esquerda; os componentes mais afetados foram os
lpides, o sdio, o cloreto, a glicose e o
zinco. As variaes no contedo
lipdico, segundo os autores, j eram
esperadas, dependendo do grau de esvaziamento daquela mama durante a
mamada imediatamente anterior. Apesar dessas pequenas diferenas citadas,
a composio do contedo lcteo cie
ambas as mamas de uma mesma nutriz
tende a ser constante, sugerindo controles gentico ou hormonal, aos quais
as duas mamas estejam igualmente expostas.
Hytten31 demonstrou ainda a existncia

de uma variao do volume de leite e

de sua concentrao lipdic durante o
perodo de 24 horas. O volume mostrou-se significantemente maior na mamada das 6 horas, manteve-se constante durante o dia e diminuiu na mamada
das 22 horas. J o contedo de gorduras
apresentou seu menor valor s 6 horas
(2 a 3%), com pico entre 10 e 14 horas
(cerca de 45%) e posterior manuteno
em valores intermedirios. O leite produzido alm do vigsimo-primeiro dia
de lactao mostrou com maior nitidez
estas variaes, com pico de concentrao lipdic s 10 horas. Os contedos de lactose e nitrognio total no
mostraram diferenas significativas no
decorrer do dia. Gunther & Stainer29 e
Hall30 descreveram variaes bastante
semelhantes s encontradas por Hytterx
para o volume e composio lipdic
do leite produzido durante o perodo
de 24 horas.
Em constraste com as flutuaes descritas para a concentrao de gorduras
totais, a composio de cidos graxos
manteve-se constante no .decorrer do
dia, com perfis semelhantes nos leites
de diferentes nutrizes30.
Atravs da tcnica do lactcrito ou
crematcrito, micromtodo simples e
rpido utilizado por vrios autores para
determinar a concentrao de gorduras
e o contedo energtico do leite humano, Becker & Fiori9 encontraram relao estatisticamente significante entre
o contedo lipdico e as seguintes variveis: nmero de dias ps-parto, horrio de coleta e quantidade coletada.
Valores mais baixos foram obtidos entre
O e 15 dias ps-parto, no perodo do
dia entre 14 e 18 horas e em volumes
de leite superiores a 25 ml.
Foi demonstrado que a sntese lipdic
na glndula mamaria est sob o controle da prolactina, hormnio cuja secreo estimulada pela suco do recm-nascido (Scow& cois, citados por
Hall30). Existe uma elevao significativa de seus nveis sangneos do incio
para o fim da mamada, o que poderia
estar relacionado com a maior quantidade de gorduras presente no leite fi-

nal. Sabe-se ainda que sua secreo

obedece a um ritmo circadiano, talvez
o fator responsvel pelas variaes do
contedo lipdico no decorrer do dia.
Segundo Hall30, as flutuaes na composio de gorduras do leite humano
podem ter um significado fisiolgico,
permitindo ao recm-nascido desenvolver mecanismos de percepo de
diferentes sabores, de controle do apetite e da sede, em resposta a tais modificaes.
Composio de Hidratos de
Carbono
A lactose constitui o principal
carboidrato do leite humano, estando
presente em concentraes mais baixas
no colostro do que no leite maduro
(Quadro 1). Seu contedo no leite de
vaca no modificado cerca de dois
teros daquele existente no leite humano maduro, razo pela qual se preconiza a adio de hidratos de carbono
ao leite bovino para a alimentao de
recm-nascidos e lactentes.
A lactose fornece ao redor de 50% do
contedo energtico total do leite materno. Os outros carboidratos, presentes
em porcentagens mnimas, so representados pela glicose (14 mg/dl),
galactose (12 mg/dl), oligossacardeos
e glicoprotenas. Dentre estas ltimas,
destaca-se o "fator bfido"; os
oligossacardeos, por sua vez, so estruturalmente semelhantes aos receptores presentes na superfcie das clulas
epiteliais retro farngeas, o que lhes
confere a propriedade de se ligar a
bactrias patognicas22.
A lactose, para ser hidrolisada em
glicose e galactose, necessita da presena de uma dissacaridase, a laclase.
Esta enzima muito sensvel a agresses mucosa intestinal, sendo a intolerncia transitria lactose uma complicao comum das gastrenterites virais
ou bacterianas. Tal intolerncia, ocorrendo em condies semelhantes, parece ser mais freqente em crianas
aleitadas artificialmente do que nas
amamentadas ao seio22.
As elevadas concentraes de lactose

no leite humano so consideradas

como de grande importncia para o organismo do recm-nascido, pois seu
produto metablico, a galactose, entra
na constituio dos galactolipdios integrantes do sistema nervoso central47'56.
A lactose parece ainda exercer ao
facilitadora sobre a absoro de clcio
e fsforo na luz intestinal, o que poderia auxiliar na preveno do raquitismo,
especialmente em recm-nascidos prtermo22-47'63.
Quanto atividade anti-infecciosa na
luz intestinal, a lactose age em conjunto
com o fator bfido para promover o
crescimento do Lactobacillus bifidus,
levando queda do pH local e tornando o ambiente imprprio ao crescimento de bactrias patognicas22.
O recm-nascido de baixo peso, particularmente aquele de muito baixo
peso, pode ter dificuldade para digerir
a lactose nos primeiros dias de vida,
devido baixa atividade de lactase em
sua mucosa intestinal. A lactose no
digerida pode permanecer em elevadas
concentraes na luz intestinal e ser
utilizada como substrato para proliferao de bactrias patognicas. Alm disso, o efeito osmtico do acar
intraluminal pode provocar distenso
de alcas. Por essa razo, as frmulas
adaptadas para recm-nascidos prtermo utilizam como carboidratos a
lactose (40 a 50%) associada a
polmeros da glicose (50 a 60%). As
glicosidases responsveis pela
metabolizao de tais polmeros so
ativas nos pequenos prematuros, resultando em melhor tolerncia a esses
acares3.
Composio Mineral
O contedo mineral do leite humano
representa cerca de um tero daquele
do leite de vaca; a concentrao no
colostro maior do que no leite maduro (Quadro 1).
A maior concentrao cie minerais do
leite bovino costuma provocar mais
sede no recm-nascido, podendo resultar em desequilbrios hidroeletrolticos e cido-bsicos, mais graves por

ocasio de perdas anormais de lquidos.

Assim, o metabolismo do leite de vaca,
com seus elevados nveis de protenas
e minerais, d origem a uma carga de
solutos mais elevada, que dever ser
manipulada por um rim funcionalmente imaturo. Mesmo quando este leite
diludo durante o preparo, a carga de
solutos continua excessiva em relao
do leite e pode no ser bem tolerada
pelo recm-nascido, particularmente se
de baixo peso1'2.
Sdio
Sua concentrao no leite humano maduro representa cerca de um tero dos
valores presentes no colostro e no leite
de vaca (Quadro 1). Este nveis costumam ser suficientes para preencher as
necessidades dos recm-nascidos de
termo.
Os recm-nascidos pr-termo, entretanto, particularmente aqueles de muito
baixo peso, no possuem mecanismos
bem desenvolvidos para a conservao
do sdio, sendo sua frao de excreo
elevada nos primeiros dez a catorze
dias aps o nascimento. As baixas concentraes de sdio no leite humano
maduro e em algumas frmulas destinadas a recm-nascidos de termo podem, pois, resultar em hiponatremia
nos pequenos prematuros19'20'28'48. Nveis elevados de sdio e cloreto podem
ser encontrados no leite de .nutrizes
com mastite, com valores maiores naquele proveniente da mama mais afetada. Concentraes mais altas desses
minerais so tambm caractersticas das
fases de pr-colostro, colostro inicial e
involuo da lactao. Em todas estas
situaes, as vias paracelulares existentes entre as clulas mamarias alveolares
esto permeveis, possibilitando a entrada de componentes do fluido
extracelular nos espaos alveolares43.
Potssio
Seus nveis no colostro so pouco mais
elevados (cerca de 35%) do que no leite humano maduro (Quadro 1). Tais
valores so adequados s necessidades
dos recm-nascidos de termo ou pr-

termo, que oscilam entre 2 e 3 mEq/

kg/dia3'17.
Clcio e fsforo
Tanto o colostro como o leite humano
maduro contm aproximadamente 28
a 33 mg/dl de clcio e 13 a 15 mg/dl
de fsforo (Quadro 1). O recm-nascido de termo em aleitamento materno
exclusivo apresenta crescimento adequado, sem sinais de deficincias ou
alteraes esquelticas.
Quanto ao recm-nascido pr-termo,
considerando-se sua ingesto lctea
mdia como sendo de 150 a 200 mg/
kg/dia, obteremos oferta aproximada
de 45-60 mg/kg/dia de clcio e 22-30
mg/kg/dia de fsforo. Assim, estes valores no so suficientes para satisfazer
as necessidades nutricionais de tais recm-nascidos, que devem ser comparveis sua incorporao intra-uterina
(130 a 150 mg/kg/dia de clcio e 75 a
85 mg/kg/dia de fsforo no ltimo trimestre da gestao)3-26'58'70.
Embora a concentrao de clcio no
leite de vaca seja aproximadamente o
qudruplo daquela do leite humano,
poro razovel deste mineral
excretada como palmitato de clcio, o
que resulta em baixas taxas de absoro47.
O preenchimento das necessidades de
clcio e fsforo do recm-nascido de
muito baixo peso no tarefa fcil.
Desta forma, a mineralizao ssea deficiente, ou osteopenia, uma ocorrncia quase universal nesse grupo de recm-nascidos, devido sua elevada
velocidade de crescimento e baixa
reteno de clcio e fsforo durante
vrias semanas aps o nascimento26.
Nos casos mais graves existe evidente
raquitismo radiolgico, com fraturas
espontneas.
O leite humano produzido por mes
de recm-nascidos pr-termo tambm
deficiente em clcio e fsforo 71226 ,
no se constituindo, isoladamente, em
soluo para o problema.
A escolha da melhor forma de alimentao para o recm-nascido de muito
baixo peso depender, portanto, das

caractersticas individuais de cada caso,

tendo sempre em mente as inigualveis
vantagens do leite humano13'19'27'64
Magnesio
Suas concentraes no colostro e leite
maduro so semelhantes, representando cerca de um tero dos valores encontrados no leite de vaca (Quadro 1).
No se descreve hipomagnesemia em
recm-nascidos de termo em aleitamento materno, sendo a oferta de
magnesio recomendada igual ao seu
contedo no leite humano: 4 mg/dl ou
6 mg/100 kcal.
Quanto ao recm-nascido pr-termo, a
concentrao de magnesio presente no
leite humano costuma ser suficiente
para atingir a incorporao fetal desse
mineral, que oscila entre 3 e 4 mg/kg/
dia17'56. Atkinson & e cois.8, entretanto,
descreveram reteno inadequada de
magnesio em recm-nascidos de muito
baixo peso alimentados com leite da
prpria me.
A quantidade de magnesio recomendada pela Academia Americana de Pediatria3 para recm-nascidos de baixo
peso mais elevada que a do leite materno, estando por volta de 8,5 a 10,0
mg/kg/dia; isto ocorre porque o recmnascido pr-termo nasce com reservas
especialmente baixas desse on, uma
vez que seu depsito intra-uterino rapidamente formado no terceiro trimestre da gestao8
Zinco
Suas concentraes no leite humano
demonstram queda progressiva no decorrer da lactao18 com valores aproximados de 800 a 900ug/dl nos trs primeiros dias de colostro (Quadro D e
de 80|Lig/dl aps 4 a 7 meses. A vasta
maioria dos recm-nascidos de termo
em aleitamento materno no manifesta
deficincia desse mineral.
Para os recm-nascidos pr-termo,
considerando-se a incorporao fetal de
zinco como sendo 265|Lig/kg/dia no ltimo trimestre e reteno de 55% da
oferta enteral, recomenda-se nveis de
500|Llg/kg/dia na alimentao. Estes p-

dem ser conseguidos atravs da adio

de enriquecedores ao leite humano10-17
A biodisponibilidade do zinco no leite
humano superior do leite de vaca
devido presena de uma molcula de
baixo peso molecular que funciona
como ligante do mineral, aumentando
sua absoro a partir do trato
gastrintestinal57'65.
A deficincia de zinco pode ser congnita e geneticamente determinada, resultando na acrodermatite enteroptica,
ou adquirida, proveniente de oferta
inadequada ou m-absoro do mineral11'48'57.
O recm-nascido pr-termo parece ser.
muito predisposto deficincia de zinco, provavelmente em decorrncia das
excessivas perdas fecais, das maiores
necessidades para o crescimento e das
reservas insuficientes.
Vrios autores relatam presena dos sinais clnicos de deficincia, acompanhada de nveis sricos baixos deste
elemento, em recm-nascidos pr-termo em aleitamento materno11-42.
Destes casos, apenas no estudado por
Bilinsky & cois.11 foram encontrados
nveis normais de zinco no leite materno, sendo a deficincia interpretada
como resultante da depleo das j
inadequadas reservas de zinco pela incapacidade do intestino imaturo de
manter um balano positivo do mineral.
Kuramoto & cols.38 e Roberts & cols.57
descreveram quatro casos de deficincia transitria e sintomtica de zinco e
recm-nascidos de termo, em aleitamento materno exclusivo. As concentraes do on no leite revelaram-se
anormalmente baixas, no sendo
corrigidas pela suplementao materna
com sulfato de zinco. Estes dados sugerem a presena de uma falha no processo de transferncia do zinco do sangue para o leite materno.
Cobre
Seus nveis no leite humano costumam
se manter relativamente constantes durante toda a lactao, sendo semelhantes queles encontrados no leite de
vaca (Quadro 1); tais valores so sufici-

entes para preencher as necessidades

de recm-nascidos de termo.
Considerando-se uma incorporao
intra-uterina de 58^lg/kg/dia no ltimo
trimestre da gestao e uma reteno
de 60% da oferta enteral, as recomendaes para o recm-nascido pr-termo so de aproximadamente lOOjlg/
kg/dia. Estas necessidades podem no
ser totalmente preenchidas pelo leite
humano, sendo necessrio urn enriquecedor10-17. Alm disso, os recmnascidos pr-termo nascem com reservas hepticas diminudas de cobre e
apresentam, com freqncia, perdas
excessivas pelas fezes; disto resulta uma
maior suscetibilidade deficincia do
mineral durante a fase de crescimento
rpido48'70.
Deve-se ressaltar, no entanto, que a
maioria dos casos de deficincia de cobre j descritos na literatura ocorreram
em crianas aleitadas com frmulas baseadas no leite de vaca56-70.
Ferro
Em recm-nascidos amamentados ao
seio, raramente se observa anemia
ferropriva. Este fato pode ser explicado
pela elevada biodisponibilidade do ferro do leite materno, pois sabe-se:'que
seu contedo, ern valor absoluto,
baixo. Os valores hematolgicos de recm-nascidos em aleitamento natural
so mais elevados em relao aos observados naqueles que recebem leite
de vaca; as duas dietas lcteas possuem,
entretanto, contedos de ferro semelhantes (Quadro 1).
A maior biodisponibilidade do ferro no
leite humano em relao ao de vaca
pode resultar de seu menor contedo
de protena e fsforo, bem como dos
maiores nveis de lactose e vitamina C2.
O baixo teor de ferro no leite humano
desejvel para permitir que a
lactoferrina permanea, em sua maior
parte, sob forma insaturada, mantendo
suas propriedades 'bacteriostticas.
Fransson & Lnnerdal21 estudando a
distribuio do ferro por entre as vrias
fraes do leite humano, observaram
apenas l a 4% de saturao da

lactoferrina, valor este bem mais baixo

do que os anteriores descritos.
Foi demonstrado um efeito inibitrio
dos alimentos slidos sobr a absoro
do ferro proveniente do leite humano,
sugerindo necessidade de suplementao do mineral, em quaisquer lactentes
em aleitamento materno exclusivo, no
momento da introduo de tais alimentos60.
Quanto aos recm-nascidos pr-termo,
sabe-se que seus depsitos de ferro so
inferiores queles dos de termo; considerando-se a incorporao fetal de 1,5
a 2,0mg/kg/dia no ltimo trimestre da
gestao, depreende-se que tais nveis
no devero ser atingidos com o uso
de leite humano. Contribuem para a
depleo de ferro no perodo neonatal
as vrias colheitas de sangue, necessrias para as avaliaes bioqumicas dos
recm-nascidos pr-termo, em especial
dos de muito baixo peso17.
Flor
Sua concentrao no leite humano
baixa, mesmo em reas contendo gua
fluoretada. Alm disso, recm-nascidos
em aleitamento materno exclusivo ingerem quantidades mnimas de gua.
Recomenda-se, portanto, uma dose fixa
de 0,25mg/dia de flor para todos os
recm-nascidos em aleitamento natural
durante os primeiros seis meses; nesse perodo de ingesto particularmente
baixa de flor que ocorre a
mineralizao dos dentes no
eruptos47'49.
Outros Oligoelementos (cobalto,
crmio, iodo, mangans, molibdnio,
selnio)
Seu papel na nutrio neonatal ainda
no est bem estabelecido, sabendo-se
apenas que so elementos essenciais
em pequenas quantidades. No tm
sido descritas deficincias desses minerais nos recm-nascidos em aleitamento
materno17'48.
Composio Vitamnica
As concentraes das principais vitami-

nas nos leites humano e de vaca esto

listadas no quadro 1.
Os recm-nascidos de termo, de mes
eutrficas e com dieta adequada, parecem possuir, ao nascimento, reservas
suficientes de vitaminas, com possvel
exceo da vitamina K. O leite humano
pode preencher suas necessidades
desde que 750 a 1000 ml sejam ingeridos por dia17-28'47.
O baixo teor de vitamina K no leite
humano compensado por sua produo pela flora intestinal e pela administrao rotineira de vitamina K (lmg)
logo aps o parto3.
Tem-se recomendado suprimento
exgeno de vitamina D para recmnascidos de termo aps a segunda semana, na dose de 400UI/dia, devido
sua baixa concentrao no leite humano. Discute-se a necessidade dessa
suplementao em locais com boa exposio luz solar49.
O leite de vaca, apesar de possuir maior contedo de vrias vitaminas, ao ser
processado torna-se carente daquelas
termolbeis, como a vitamina C e o cido flico47.
Para recm-nascidos pr-termo, os autores tm recomendado suplementao
multivitamnica pelas seguintes razes49:
- seus depsitos de vitaminas ao nascimento so insatisfatrios.
- sua velocidade de crescimento bastante rpida.
- sua absoro gastrintestinal reduzida, particularmente das vitaminas
lipossolveis.
- seu consumo dirio de leite inicialmente muito baixo.
O recm-nascido pr-termo em aleitamento materno ingere teor elevado de
cidos graxos poliinsaturados que, juntamente com a suplementao de ferro
iniciada aos dois meses, predispe
deficincia de vitamina E. Esta se manifesta por anemia hemoltica e edema,
em geral discretos, acompanhados de
nmero aumentado de plaquetas ao
hemograma31749.
O polivitamnico utilizado rotineiramente contm 5 Ul/ml de vitamina E,

dose suficiente para preveno de tal

deficincia49.
A anlise comparativa das composies
nutricionais dos leites humano e de
vaca demonstra com clareza a superioridade do primeiro em relao ao preenchimento das necessidades de recm-nascidos normais; estes devem
sempre que possvel, permanecer em
aleitamento materno exclusivo por um
perodo de quatro a seis meses68.
Para os recm-nascidos do grupo de
risco, particularmente para aqueles de
muito baixo peso, o leite humano
parcialmente deficiente em alguns nutrientes, conforme j exposto. Isto no
invalida, contudo, seus inigualveis benefcios, sendo o leite da prpria me,
suplementado ou no, o alimento de'
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Aceito para publicao em 06 de

setembro de 1991.
Endereo para correspondncia Dra. Valdenise M. L. Turna Calil
Instituto da Criana
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647
So Paulo-SP
05403.