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PEC EM
RADIOLOGIA
BSICO
PEC em
RADIOLOGIA
Bsica
Carlen Adriane dos Santos Luz
Mdica Radiologiasta, Docente do curso de Medicina da ULBRA.
Professora Responsvel da Liga de Radiologia ULBRA
Monica Wagner
Graduanda em Medicina, ULBRA. Presidente da Liga de Radiologia ULBRA
Jos Gomes da Rocha

Graduando em Medicina, ULBRA. Vice-Presidente da Liga de Radiologia ULBRA
Rafaela Fiss Ortiz

Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretora de Secretaria da Liga de Radiologia ULBRA
Rodrigo de Don Braga

Graduando em Medicina, ULBRA. Diretor Cientfico da Liga de Radiologia ULBRA
Cristiane Mezzomo da Silva

Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretor financeiro da Liga de Radiologia ULBRA
PEC em RADIOLOGIA BSICA. Liga de Radiologia - ULBRA
Prefcio
Houve um autor que disse que a ultra-sonografia o estado da arte da radiologia, pois eu
tomo a liberdade de parafrasear este colega e dizer que a Radiologia o estado da arte da Medicina.
A radiologia desempenha o papel que o astrolbio desempenhava quando grandes naus saam
pelo oceano em busca do desconhecido, mostrando as possibilidades, testando as hipteses, e hoje
assim como os mtodos de posicionamento global evoluram, tambm evoluiu a radiologia, e hoje,
assim como um GPS, os mtodos de diagnstico por imagem so capazes de mostrar o local exato
de uma leso e como chegar nela.
E nesta magia que est o dito estado da arte da radiologia, onde convergem os
conhecimentos para discutir e planejar solues para um problema, sabendo que este nico em
suas peculiaridades.
Esta obra no ser to ultrapassada como um astrolbio, to pouco to avanada quanto um

GPS, mas servir de mapa para que o aluno comece seus estudos nesta arte, ou se prefirirem esta
rea.
Carlen Luz.
Sobre o PEC
O Programa de Educao Continuada PEC um projeto desenvolvido pela Liga de
Radiologia - ULBRA com o intuito de promover o estudo dos fundamentos em radiologia
essenciais para a prtica clnica.
O PEC destinado a todos estudantes de medicina e no somente queles que pretendem
seguir a radiologia como especialidade mdica. Acreditamos que todos os estudantes de medicina
deveriam se formar com conhecimentos essenciais em radiologia e reconhecer a sua importncia na
prtica mdica. Este curso tem o objetivo de preencher estas lacunas que por vezes esto presentes
durante o ensino mdico nas faculdades de medicina.
Em todos nossos encontros procuraremos inicialmente dar nfase ao reconhecimento da
imagem radiolgica do paciente saudvel. A partir deste conhecimento bsico, partiremos para o
reconhecimento dos principais padres radiolgicos das doenas em que a radiologia tem seu papel
estabelecido no diagnstico e tratamento.
Alm de revisar as principais alteraes observadas nos exames de imagem, revisaremos as
indicaes para cada tipo de exame, levando em conta questes como disponibilidade, custos e
valor do exame para o diagnstico/tratamento de doenas. Sempre ressaltaremos a importncia do
conceito do exame radiolgico como exame complementar, tendo suas indicaes precisas para
realizao.
Esta inter-relao entre teoria e prtica o que este programa se prope a fazer. Esperamos
que durante esses encontros os participantes adquiram e ampliem seus conhecimentos sobre a
radiologia e sua relao com a prtica mdica, que se torna cada vez mais presente na medicina
atual.
Agradecemos o seu interesse pelo programa e desejamos-lhe um bom aprendizado!
Monica Wagner
Contedo
Cap 1 Pneumologia
1.1 Introduo ao estudo radiolgico do trax
Acad. Rodrigo de Don Braga
1.2 Estudo radiogrfico de doenas pneumonares.
Acad. Cristiane Mezzomo da Silva
Cap 2 Cardiologia
2.1 Aspectos gerais dos exames radiogrficos cardacos
Dra Carlen Luz
Cap 3 Nefrologia
3.1 Rotinas radiolgias em nefrologia
Acad. Jos Gomes da Rocha
Cap 4 Neurologia
4.1 Investigao por imagem de doenas neurolgicas.
4.2 Anormalidades em neuroimagem
Acad. Rafaela Fiss Ortiz
Cap 5 Gastroenterologia
5.1 Radiologia em gastroeterologia
Acad. Monica Wagner
Cap 6 Pediatria
6.1 Radiologia em pediatria
Cap 7 Traumatologia
7.1 Radiologia em traumatologia
Acad. Monica Wagner
7.2 Avaliao radiolgica da coluna vertebral
Cap 8 Ginecologia
8.1 Estudo radiogrfico de cncer de mama e miomas
Acad. Cristiane Mezzomo da Silva
Cap 9 Princpio da formao de imagens
9.1 Radiografias convencionais
Dra. Carlen Luz
9.2 Tomografia computadorizada
Dra. Carlen Luz
9.3 Ressonancia magntica
Dra. Carlen Luz
9.4 Ultra-sonografia
Dra. Carlen Luz

(1) PNEUMOLOGIA
1.1 Introduo ao estudo radiolgico do
trax.
O estudo radiolgico do torax possui enorme
importncia clnica tanto para diagnstico como
para futuras comparaes a respeito de outros
momentos da evoluo da doena atual.
Mesmo frente a qualidade diagnostica do
exame, capaz de demonstrar leses no perceptveis
a outros mtodos, o mdico deve estar sempre
atento na histria clinica e detalhado exame fsico.
Na rotina de avaliao do trax obtm-se uma
incidncia pstero-anterior (PA) e outra em perfil
esquerdo. Incidncias especiais torcicas podem ser
adquiridas em outras situaes, como em decbito
dorsal quando o paciente est muito debilitado.
Nestes exames a imagem cardaca pode estar
aumentada, bem como as costelas podem estar mais
horizontalizadas.
O exame do trax em perfil necessrio para
avaliar regies no visualizadas pela incidncia PA,
principalmente a regio retroesternal, a regio
retrocrdica, seios costofrnicos posteriores e a
regio posterior das costelas. usado tambm junto
com a incidncia PA com o objetivo de localizar
antero-posteriormente determinada leso.
Outras incidncias podem ainda ser adquiridas
para avaliaes especificas como as picolordticas (pices pulmonares), decbito lateral
com raios horizontais (derrames pleurais,
mobilidade do contedo de uma cavidade),
radiografias em inspirao e expirao
(aprisionamento areo, mobilidade dos diafragmas,
expansibilidade pulmonar), obliquas, penetradas e
esfago contrastado.
Fig. 1.1 e 1.2 : Raio X de trax - exame normal, em incidncias PA

e perfil.
1-Partes moles: Podem ser observadas as mamas e

eventualmente os mamilos, as dobras axilares,
fossas supraclaviculares e a linha da clavcula.
Podemos identificar nessas estruturas calcificaes
patolgicas, presena de gs, aumento de tireide,
estado nutricional, etc.
AVALIAO DA RADIOGRAFIA DE TRAX

Geralmente a analise realizada de fora para
dentro, comparando-se um hemitrax com outro.
Um roteiro de anlise importante nesse caso para
que as alteraes no passem despercebidas. Segue
uma sugesto de roteiro de anlise:
2-Esqueleto torcico: Observar as costelas, coluna

torcica, as escpulas, as clavculas, o esterno e a
poro proximal dos meros. Note-se fraturas,
transtornos de densidade ssea. importante
analisar todas as partes visveis de todas as
costelas.
1. Partes moles.
2. Esqueleto torcico.
3. Abdome superior, cpulas diafragmticas e seios
costofrnicos.
4. Mediastino.
5. Hilos pulmonares.
6. Pleura.
7. Pulmes.
3-Abdome superior, hemicpulas diafragmticas e

seios costofrnicos: Normalmente a hemicpula
frnica direita mais alta que a esquerda. Essas
cpulas formam os seios costofrnicos ao se
inserirem na parede torcica e os seios
cardiofrnicos. Os derrames pleurais tendem a se
acumular nos seios costofrnicos, principalmente
os posteriores. As cpulas podem estar
horizontalizadas em condies que levam a
hiperinsuflaco pulmonar (enfisema pulmonar).
Observar bolha gstrica. O borramento do contorno
diafragmtico, bem como o velamento dos seios

costofrnicos e/ou cardiofrnicos indica presena
de derrame pleural ou de doena parenquimatosa.
Avaliar rgos da parte superior do abdome. Gs na
regio sub-diafragmtica indica pneumoperitnio.
4-Mediastino: As vrias estruturas
com
densidades radiolgicas semelhantes dificultam o
estudo radiogrfico dessa regio. Perceber os
limites mediastinais externos, formados pelo trio
direito, veia cava, aorta, tronco da artria pulmonar
e ventrculo esquerdo na incidncia PA. Na imagem
em perfil os limites so dados pelo ventrculo
direito, inferiormente, pelos vasos da base e timo,
superiormente, esfago e ramo descendente da
aorta posteriormente.
inferior e uma esquerda que forma os lobos

superior e inferior. recomendado comparar os
dois pulmes a cada espao intercostal. O
conhecimento dos padres de normalidade e suas
variaes anatmicas possibilitar, ento, o
reconhecimento de alteraes sugestivas de
processos patolgicos.
6-Pleura: Normalmente os folhetos parietais e

viscerais da pleura no so visveis nesse exame,
porm podem ser identificados quando o espao
entre eles preenchido por algum material, seja ele
ar, como no pneumotrax, ou lquido, como no
derrame pleural. Neste ltimo pode simular
pneumonia quando a cisura horizontal est
comprometida. Existem duas cisuras principais
direita (oblqua e horizontal) e uma esquerda
(oblqua)
TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUO DO

PULMO (TCAR)
Desde 1970 a tomografia tomputadorizada (TC)
vem auxiliando no diagnstico de doenas das vias
areas. Essa tecnologia tem vantagens na ausncia
de sobreposio de imagens, maior resoluo
espacial e maior discriminao de densidades, as
quais podem ser medidas em valores numricos
(Unidades Hounsfield). A TCAR capaz de
demonstrar mudanas morfolgicas com mais
preciso do que a observada na radiografia simples.
A utilizao da tecnologia de TC ainda restrita
devido ao alto custo das imagens e pela dose de
radiao at 100 vezes maiores que na radiografia
comum.
Basicamente a tcnica se diferencia de outras
aplicaes da TC por realizar cortes muito finos (de
1,0 mm a 1,5 mm de espessura), obtidos com o
paciente em posio supina e geralmente na
inspirao profunda (porem outras posies e em
estado de expirao tambm so possveis). A
imagem produzida favorece a visualizao da
morfologia dos brnquios e vasos sanguneos,
tecido conjuntivo intersticial e espaos areos. Para
avaliao da imagem utilizam-se recursos que
permitem alterar o contraste entre as estruturas
estudadas (janeleamento). No estudo do trax
utiliza-se a janela de pulmo (favorece visualizao
do parnquima pulmonar) e janela de mediastino
(estudo das estruturas com densidades de partes
moles como o tecido adiposo, lquidos,
calcificaes e estruturas vasculares).
7-Pulmes: Analisar em busca de diferenas de

transparncia. Normalmente a imagem pulmonar
hipertransparente com algumas estrias densas que
so os vasos pulmonares. Os vasos do lobo superior
so menores que os da base na imagem em posio
ereta devido a distribuio do fluxo sanguneo.
Ainda na base, por ser maior nteroposteriormente, existe um nmero maior de vasos
sanguneos, acentuando a diferena aparente do
nmero de vasos entre essas duas regies. Os
pulmes so divididos pelas suas cisuras, duas
direita que formam os lobos superior, mdio e
PADRES DE ANORMALIDADES EM
RADIOLOGIA TORCICA
Padres de anormalidades radiolgicas
representam de maneira precisa processos
patolgicos pulmonares em estudos de correlao
rodiogrfica e so meios prticos de gerar um
diagnstico diferencial baseado nos padres
conhecidos de acometimento dessa regio. Esses
padres sero avaliados conforme o mtodo de
aquisio de imagem, sendo que o TC tem sempre
vantagens de ausncia de sobreposio e melhor
sensibilidade nas diferenas de densidade que a
radiografia convencional.
5-Hilos pulmonares: Composto pelas artrias

pulmonares, brnquios e linfticos. As veias
pulmonares chegam ao corao em topografia mais
baixa
do que o hilo. Os bronquolos e os
linfonodos no so vistos a no ser quando
patolgicos, portanto a imagem referente as
artrias pulmonares. O hilo direito est localizado
em posio mais baixa que o esquerdo. O aumento
do volume dos hilos pode ser decorrente da
dilatao das artrias pulmonares, bem como
linfonodomegalias.
PADRO ALVEOLAR
Opacidade homognea que pode variar de
acordo com a extenso, de pequena, subsegmentar
at o acometimento de todo um pulmo. Ocorre
pela ocupao do espao areo por outras
substncias que no o ar. Essa substncia pode
disseminar para os alvolos adjacentes, porem
como no existe comunicao entre alvolos de
lobos diferentes, a progresso da ocupao pode
levar a uma densidade uniforme na borda do lobo
afetado.
Quando essa ocupao acontece, o interior
dos brnquios repletos de ar podem tornar-se
visveis, caracterizando um broncograma areo.
PADRO INTERSTICIAL
Interstcio pulmonar o tecido conjuntivo de
sustentao que mantm a arquitetura alveolar.
Nos processos de infiltrao
peribroncovascular visualizado um borramento
dos contornos brnquicos, vasculares e dos hilos
pulmonares e aparecimento de linhas horizontais
densas, mais bem visualizadas na parte inferior do
pulmo, correspondendo aos septos interlobulares
espessados. O espessamento do tecido subpleural
relacionado com cisuras pulmonares e limites
pleurais marcados. Infiltraes intersticiais
parenquimatosas podem aparecer na forma de
padro reticular, micronodular e reticulonodular.
SINAL DA SILHUETA
As linhas vistas nas radiografias (contornos)
so dadas pelo contraste entre duas densidades
diferentes. O sinal da silhueta perdido quando
um processo patolgico diminui a diferena dessas
densidades e os limites ou contornos so perdidos.
ATELECTASIA
o processo de expanso incompleta de um
pulmo ou parte dele com perda do volume
pulmonar, colabamento e reduo ou ausncia de ar
nos alvolos. Habitualmente asociado com aumento
na densidade radiogrfica. observado diminuio
do volume de um segmento, lobo ou pulmo
afetado, com deslocamento de uma ou mais cisuras
interlobares em direo a parte atelectasiada. Os
brnquios tambm podem estar deslocados. Podese observar desocamento de uma fissura interlobar,
aglomerao broncovascular, elevao do
diafragma ipsilateral, hiperinsuflaco
compensatria de outro(s) lobo(s) e estreitamento
do espao costal ipsilateral.
LINFONODOMEGALIAS
A linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar
pode estar presente em processos infecciosos e de
outras etilogias. Nas infees a disseminao
linftica de doenas pode acarretar aumento de
tamanho dos linfonodos hilares e paratraqueais,
reconhecidos radiograficamente como massas

mediastinais e/ou hilares. Esses linfonodos podem
evoluir para calcificao.
NDULOS
So leses arredondadas ou ovaladas de
limites parcialmente precisos, com menos de 3
cm de dimetro. Cerca de 40% dos ndulos
pulmonares solitrios so malignos. Um ndulo
deve ser avaliado quanto ao tamanho, forma e
contorno, densidade, presena de calcificao ou
escavao. Diversos critrios so utilizados para a
distino entre ndulos benignos e malignos, sendo
que os mais efetivos so as caractersticas de
calcificao e presena de crescimento.
MASSAS
Leses com as mesmas caractersticas de os
ndulos, porm com mais de 3 cm de dimetro.
Massa parenquimatosa com mais de 4 cm sugere
malignidade.
ESCAVAO
Tambm chamadas de cavidades, acontecem
quando uma rea de necrose de uma massa
pulmonar comunica-se com uma via respiratria
prvia, proporcionando drenagem.
BOLHA
uma coleo de gs no parnquima
pulmonar com mais de 1cm e de paredes finas.
Esse processo resultado de uma rea focal de
destruio do parnquima (enfisema)
DERRAME PLEURAL
Caracterizao da presena anormal de
lquido na cavidade pleural, pode ser classificado
como transudato ou exsudato. Esse excesso de
liquido se acumula por gravidade primariamente
nos seios costofrnicos posteriores, um volume
moderado de lquido - com o paciente em posio
ortosttica - tem uma aparncia caracterstica nas
radiografias frontais, com opacidades homognea
na zona inferior vista no sulco contofrnico lateral,
com uma interface cncava em direo ao pulmo.
Os derrames podem ser livres, interlobares,
subpulmonares, laminares, loculados, sendo que
cada leso apresenta padres radiologicos
caractersticos. O derrame pleural pode ser
estudado tambm pela ultra-sonografia.
PNEUMOTORAX
Presena de gs no espao pleural.
visualizado um espao areo radiotransparente
separando os folhetos pleurais. Na expirao a rea
ocupada pelo pneumotorax aumentada e os
contornos so melhores visualizados.
1.2. Estudo radiogrfico de doenas

pneumonares
Acad. Cristiane Mezzomo
PNEUMONIAS COMUNITRIAS
(a) Sndrome Tpica
O agente etiolgico mais comumente envolvido o
Streptococo pneumoniae. Pode ser causada,
tambm, por H. influenzae, anaerbios, Klebsiella
pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes.
Quadro clnico
IVAS
Febre alta (40C) de incio repentino
Tosse produtiva com escarro purulento
Dor pleurtica ventilatrio dependente
Mal estado geral
Taquipnia (FR>24rpm)
Taquicardia(FC>100bpm)
RX trax com consolidaes pulmonares e
derrame pleural
Sinais de consolidao pulmonar no RX trax:
Macicez
Aumento do frmito traco vocal
Broncofonia
Pectorilquia fnica
Estertores crepitantes
Sinais de derrame pleural:
MV diminudo ou abolido
FTV diminudo ou abolido
Submacicez
Egofonia
(b) Sndrome atpica
Germe atpico clssico: Mycoplasma pneumoniae
Vrus respiratrios: influenza A e B, vrus sincicial
respiratrio, sarampo e varicela.
Quadro clnico
Incio subagudo mais gradual
Febre no to alta
Tosse seca
Sintomas de VAS (cefalia, odinofagia, rinite)
Sintomas sistmicos (mialgias, calafrios, fadiga,
nusea, vmito e diarria)
Rx trax com infiltrado intersticial discreto sem
consolidaes
ESTUDO RADIOGRFICO DAS
PNEUMONIAS
As informaes clnicas e laboratoriais so
fundamentais interpretao das imagens
radiolgicas.
O papel do radiologista localizar e definir a
extenso da doena e quaisquer complicaes, com
um abscesso pulmonar, derrame pleural ou
empiema.
Principal achado nas imagens: Infiltrado
pulmonar
Demais achados:
Confirmar a presena e a localizao do infiltrado
pulmonar
Presena de broncograma areo
Consolidaes alveolares
Existe pneumonia com RX normal?
1 infiltrado retrocrdico, no sendo visualizado na
incidncia PA
2 o infiltrado muito tnue para ser identificado no
RX, mas pode ser visualizado na TC de trax
3 tcnica incorreta RX muito penetrado
4 Podem ser normais em pacientes incapazes de
desenvolver resposta inflamatria ou em incio de
processo infiltrativo
(a) Peumonias bacterianas
Pneumonia estafiloccica:
uma broncopneumonia - Consolidao alveolar
multifocal em regio peribrnquica, restria aos
septos interlobulares.
Agente etiolgico: S. aureus
Classificada como pneumonia tpica.
Esta pneumonia pode ser primria nos pulmes ou
secundria a uma infeco estafiloccica (mbolos
spticos) em outra parte do corpo.
Ocorre em adultos debilitados e em lactentes no 1
ano de vida. E, tambm, em pacientes drogaditos e
com AIDS.
RX trax pneumonia estafiloccica
A radiografia de trax tipicamente demonstra
opacidades heterogneas multifocais e bilaterais
que disseminam-se at envolver todo um lobo.
Brnquios obscurecidos pelo exsudato
broncogramas areos ausentes. Comuns derrame
pleural, empiema, pneumatoceles
f i g 1 . 3 . P n e u m o n i a p o r S . a u re u s p n e u m a t o c e l e s
GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging.
Grainger & Allison's
Diagnostic Radiology. 5 ed. London:
2008.
Pneumonia pneumoccica:
Pneumonia lobar - Consolidao alveolar extensa.
Agente etiolgico: pneumococo
Pneumonia bacteriana mais comum em adultos.
Exemplo clssico de pneumonia tpica.
Fatores predisponentes: doena pulmonar crnica,
alcoolismo, imunidade alterada e esplenectomia.
RX trax pneumonia pneumoccica
Os achados radiogrficos podem ser observados
dentro de 6 a 12 horas do incio dos sintomas.
O envolvimento inicia-se perifericamente e
dissemina-se centripetamente, revelando uma
opacidade perifrica homognea, com ou sem
broncogramas arreos. Acomete mais lobos
inferiores e segmentos posteriores dos lobos
superiores. Esta pneumonia pode ocorrer em
qualquer lobo e pode ser multifocal.
Volume Lobar, geralmente, permanece inalterado e
raramente aumenta. Cavitao muito improvvel.
Derrame parapneumnico bastante comum;
empiema menos freqente.
A resoluo radiogrfica bastante rpida, com
melhora comumente visto dentro de 1 semana e
resoluo total dentro de 2-6 semanas.
fig 1. 6. Pneumonia pneumoccica. Sinal da silhueta (borramento

da borda cardaca). Pneumonia acometendo lobo mdio.
2008.
fig 1. 7. Pneumonia pneumoccica. Acometimento de lobo inferior

direito, sem borramento da silhueta cardaca.
GRAINGER R.
G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger &
Allison's
Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.
fig 1.4. Pneumonia pneumoccica. Radiografia de trax PA

demonstra uma opacidade homognea lingular com broncogramas
areos .
GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of
Medical Imaging. Grainger & Allison's
Diagnostic Radiology. 5
ed. London: 2008.
fig 1. 5. Pneumonia pneumoccica (A) radiografia de trax AP

demonstra opacidade perifrica homognea. (B) imagem AP
demonstra uma melhora significativa 5 dias aps a instituio da
terapia.
ed. London: 2008.
fig 1. 8. Pneumonia pneumoccica. Broncogramas areos.

2008.
(b) Pneumonias virais

Classificam-se com pneumonias atpicas e
pneumonias intersticiais.
Pneumonia viral comum em bebs e crianas,
mas incomum em adultos.
A pneumonia pode ser apenas uma manifestao de
envolvimento do trato respiratrio (gripe, por
exemplo) ou parte de uma doena viral mais
generalizada (varicela, por exemplo). Infeces
virais predispem pneumonia bacteriana
secundria.
Pneumonia por Influenza A (H1N1)
Os adultos jovens (entre 20 e 49 anos) so os mais
acometidos juntamente com
indivduos que
apresentam fatores de risco, tais como: gestao,
pneumopatia, hipertenso.
Na grande maioria dos casos os sintomas so leves,
como uma gripe sazonal,
podendo evoluir para
complicaes respiratrias graves potencialmente
letais.
Os sintomas, em geral, so: febre alta (=/> 38C),
tosse, dispnia, mialgia, coriza e dor de garganta.
11
Ocorre em adultos jovens sadios

Exsudato inflamatrio mais intersticial, mas,
tambm, est presente o exsudato alveolar (com
menos clulas e mais lquidos)
RX trax pneumonia por micoplasma
Aparecimento dos achados em 2 3 dias do incio
dos sintomas. Os achados radiolgicos so
variveis. O padro mais comum incio unilateral,
heterogneo, reticular, segmentar, velamentos do
espao areo que podem se tornar lobar e
homognea. Envolvimento bilateral ou multilobar
uma variao freqentemente observadas.
Derrames pleurais so incomuns. TC demonstra
consolidaes em vidro fosco, homognea, e
espessamento broncovascular em aproximadamente
80% dos pacientes.
RX trax pneumonia por influenza A(H1N1)

As anormalidades mais comuns foram reas de
opacidade no segmentar e espessamento
perivascular nos lobos inferiores, o que no difere
da maioria das infeces virais j relatadas.
fig 1. 10. Pneumonia por Micoplasma pneumoniae: Radiografia de

trax PA demonstra opacidades reticulares heterogneas bilaterais
hilares e em lobos inferiores, bem como uma opacidade
homognea, focal, em lobo superior esquerdo.
GRAINGER R.
G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger &
Allison's
(c) Pneumonia Fngica
fig 1. 9. Pneumonia por Influenza A (H1N1) Radiograma de trax

evidncia leves opacidades no segmentares e espessamento de
feixes broncovasculares em ambos os lobos inferiores.
2008.
Pneumonia por micoplasma pneumoniae (agente

Eaton):
Exemplo clssico de pneumonia atpica e
intersticiais.
Agente eitolgico: Mycoplasma pneumoniae
P n e u m o n i a p o r P n e u m o c y s t i s j i ro v e c i
(antigamente P. carinii)
encontrado comumente em pulmes humanos,
porm provoca pneumonia significativa em
indivduos imunocomprometidos (AIDS).
Agente etiolgico: Pneumocystis carinii
Com o advento da terapia anti-retroviral (HAART),
a incidncia de PPC diminui significativamente. A
PPC ainda ocorre em pacientes com infeco por
HIV que no foram diagnosticados, que no est
tomando a HAARTou no esto respondendo a ela
e naqueles que no fizeram a profilaxia com
sulfametoxazol+trimetoprima.
RX trax PPC
Padro reticular fino ou de vidro fosco,
especialmente nas regies para-hilares. A
progresso da doena acarreta opacificao
confluente simtrica dos espaos areos. Derrames

pleurais so raros. Presena de ndulos pulmonares
solitrios ou mltiplos. Aparecimento de
pneumatoceles, sendo responsveis por incidncia
aumentada de pneumotrax espontneo
complicando a doena.
fig 1. 11. Pneumonia por Pneumocystis carinii radiografia de trax

PA demonstra a distribuio tpica de opacidades reticulares finas
ou em vidro fosco bilaterais e simtricas.
GRAINGER R. G,
ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's
ESTUDO RADIOGRFICO DE OUTRAS

PATOLOGIAS
da parede do brnquio. Nas crianas comu, qdo

aparece em adultos irreversvel
Hilos proeminentes resultam da hipertenso arterial
pulmonar transitria causada pela vasoconstrio
hipxica.
Colocar figura
ENFISEMA:
O enfisema um diagnstico patolgico,
caracterizado por um aumento anormal e
permanente dos espaos areos acompanhado por
destruio das paredes alveolares e sem fibrose
evidente.
Fumantes de longa data, tosse produtiva e dispnia.
TC trax padro ouro
RX trax Enfisema
Hiperinsuflao perda da retrao elstica dos
pulmes
Radiotransparncia irregular do pulmo causada
pela irregularidade na distribuio da destruio
tecidual enfisematosa
Rebaixamento e retificao do diafragma, com
obliterao dos ngulos costofrnicos
Bolhas , aumento do espao retroesternal, dilatao
das artrias pulmonares centrais
Silhueta cardiomediastinal estreita
Aumento do ventrculo direito na presena,
respectivamente, de hipertenso pulmonar e cor
pulmonale
Cor pulmonale:
DPOC flecha hipoxemia flecha
vasoconstrio pulmonar flecha hipertenso
pulmonar flecha Insuficincia cardaca direita
(DPOC) ASMA, BRONQUITE CRNICA,

BRONQUIECTASIA E ENFISEMA
Fisiopatologia: obstruo do fluxo de ar
expiratrio.
ASMA:
uma doena das vias areas, caracterizada por
estreitamento brnquico, com resoluo espontnea
ou melhora aps tratamento. Possui vrios agentes
desencadeantes.
Os pacientes, geralmente, so
atpicos e quando expostos
alergnos
desencadeiam episdios de broncoespasmos em
conseqncia da produo excessiva de IgE . Esse
mecanismo leva uma reao inflamatria nos
brnquios e diminuio da luz dos mesmos com
surgimento de sintomas (tosse, sibilos e dispnia).
RX trax Asma em pcts graves, admitidos no
hospital
Estreitamento difuso das vias areas
Hiperinsuflao transitria ou permanente resulta
da reteno expiratria do ar; produzindo aumento
do volume pulmonar e achatamento do diafragma.
Espessamento peribrnquico trilhos de trem
conseqente ao processo inflamatrio nos
brnquios. Pela inflamao, ocorre o espessamento
fig 1. 12. Enfisema pulmonar difuso grave. (A PA) e (B) radiografia

de trax lateral. O diafragma deslocado para baixo e aparece
achatado. Na radiografia PA (A) o dimetro transverso cardaco
reduzido. Observe a depresso dos vasos na periferia dos pulmes.
Na radiografia lateral (B) h um alargamento do ngulo
esternodiafragmtico e um aumento das dimenses do espao
retroesternal.
ed. London: 2008.
13
Sudorese noturna
Emagrecimento
Astenia
Anorexia
Fatores que contribuem para o elevado nmero de
casos atendidos em todo o mundo so vrus da
imunodeficincia humana (HIV), a pobreza, falta
de moradia e a imigrao em reas com altas taxas
de infeco.
Indivduos imunocompetentes conseguem eliminar
o bacilo do pulmo, quando isso no ocorre
formam-se os granulomas (agregados macrfagos
alveolares). Esses granulomas possuem,
tipicamente, necrose caseosa central. O bacilo
atinge, primeiramente, os lobos mdio e inferior
disseminando-se atravs dos linfonodos para lobo
superior. O bacilo produz intensa reao
inflamatria,sendo muito agressivo, diferente das
demais bactrias causadoras de doena pulmonar.
fig 1. 13. Enfisema bolhoso. A radiografia de trax PA mostra
grandes reas avasculares nas partes superior e inferior do pulmo
direito. As bolhas so marginais com finas opacidades curvilneas.
2008.
RX trax TBC:
Infiltrado pulmonar semelhante a pneumonia por
pneumococo.
Ndulo solitrio calcificado considerado um
ndulo de Ghon
Ndulo (leso pulmonar) calcificado direita +
linfonodos hlares calcificados direita = complexo
de Ranke.
Envolvimento multifocal e presena de cavitaes
so raros, mas quando presentes indicam doena
primria progressiva.
Linfadenopatia hilar a manifestao mais comum
da tuberculose primria em crianas e ocorre com
ou sem pneumonia.
Os derrames pleurais so geralmente grandes e
unilaterais.
fig 1. 14. enfisema

GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook
of Medical Imaging. Grainger & Allison's
Diagnostic
Radiology. 5 ed. London: 2008.
TUBERCULOSE
Mycobacterium tuberculosis bacilo aerbio
lcool-cido-resistente.
Tuberculose primria (primeira vez) e Tuberculose
por reativao ou ps-primria (j teve)
Sintomas:
Tosse
Escarro hemtico
Febrcola vespertina
fig 1. 15. Tuberculose primria. Ndulo de Ghon e Complexo de

Ranke. Radiografia de trax PA demonstra um pulmo direito
com ndulo calcificado ipsilateral e calcificao hilar direita. O
ndulo solitrio calcificado considerado um ndulo de Ghon. A
combinao deste com linfonodos ipsilateral calcificados
considerado um complexo de Ranke.
GRAINGER R. G,
ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's
fig 1. 16. TBC

ed. London: 2008.
PNEUMOTRAX
O pneumotrax decorre da entrada de ar no espao
pleural e pode ser traumtico ou espontneo.
Sintomas: incio sbito de dispnia e dor torcica
Pneumotrax espontneo: pode ser idioptico
(primrio) ou secundrio a uma doena pulmonar
(DPOC).
Causas pneumotrax traumtico: FAF, FAB,
colocao de acessos venosos centrais, bipsias
Mecanismo pneumotrax traumtico:
Elevao aguda da presso intratorcica
provocando ruptura dos alvolos e presena do ar
no interstcio que se limita at o espao pleural
(presso negativa). Por lacerao da rvore
traqueobrnquica, com formao de fstula
broncopleural. Fraturas de costelas com
comprometimento do pulmo.
Mecanismo pneumotrax espontneo:
A obstruo aguda da expirao por bronconstrio
(asma) ou pela realizao da manobra de valsalva
pode causar pneumotrax espontneo.
Pneumotrax hipertensivo: causado por
traumas
Emergncia mdica flecha no feito RX
Resulta de um defeito pleural tipo vlvula de
reteno, que deixa o ar entrar no espao pleural,
mas o impede de sair dele. Isso provoca colapso do
corao e dificulta o retorno venoso ao corao.
Sintomas: taquipnia, taquicardia, cianose e
hipotenso.
fig 1. 17. TBC

ed. London: 2008.
fig 1.18. TBC

ed. London: 2008.
fig 1.19 Pneumotrax

esquerda com
colabamento do
pulmo ipsilateral.
GRAINGER R. G,
ALLISON D. A
Texbook of Medical
Imaging. Grainger &
A l l i s o n ' s
Diagnostic Radiology.
5 ed. London: 2008.
fig 1. 20. Pneumotrax espontneo esquerda. A radiografia de

trax (A) a inspirao profunda e (B) em expirao profunda. O
pneumotrax acentuado na radiografia de trax em expirao
profunda (B).
ed. London: 2008.
(2) CARDIOLOGIA
PEC em RADIOLOGIA
BSICA. LigaINVASIVA
de Radiologia - ULBRA
ANGIOGRAFIA
15
Padro ouro para o estudo de estenoses

coronrias.
Detecta e quantifica a estenose com preciso.
1.2(2)
Aspectos
gerais dos exames radiogrficos
CARDIOLOGIA
Possibilita o planejamento teraputico.
cardacos.
ANGIOGRAFIA INVASIVA
Modalidade teraputica e diagnstica, muitas vezes
1.2 Aspectos gerais dos exames radiogrficos
Dra Carlen Luz Padro ouro para o estudo de estenoses
na mesma interveno
coronrias.
cardacos.
Re-vascularizao
de artria
Detecta
e quantifica a estenose
comcoronria
preciso.
RADIOGRAFIA
Dra Carlen Luz
Possibilita
o
planejamento
teraputico.
SombraCardaca
Modalidade teraputica e diagnstica, muitas vezes
RADIOGRAFIA
Anlise
somente dos contornos da silhueta, sem na mesma interveno
SombraCardaca
resoluode
contraste entre as diversas estruturas Re-vascularizao de artria coronria
Anlise somente
dos contornos da silhueta, sem
vasculares
mediastinais
resoluode
contraste
entre as diversas estruturas
Vantagens:
vasculares mediastinais
Simples,
disponvel, barato,...
Vantagens:
Avalia
bem
o tamanho
global do corao.
Simples, disponvel,
barato,...
Avaliao
das
demais
estruturas
torcicas (pulmo,
Avalia bem o tamanho global do corao.
osso)
Avaliao das demais estruturas torcicas (pulmo,
Desvantagens:
osso)
Desvantagens:
Radiao
ionizante, apesar de baixa dose.
Radiao
ionizante, apesar
de baixa dose.
Anlise somente
de contornos
da silhueta
Anlise
somente
de
contornos
mediastinal (poucos detalhes alm dada silhueta
dimenso
mediastinal
(poucos detalhes alm da dimenso
global
cardaca).
global cardaca).
Projecional.
Projecional.
Principais
Principaisindicaes:
indicaes:
Avaliao
docorao.
corao.
Avaliaoglobal
global das
das dimenses
dimenses do
Circulao
cardiopatiascongnitas.
congnitas.
Circulaopulmonarem
pulmonarem cardiopatias
Repercusso
(edema,etc.).
etc.).
Repercussopulmonar
pulmonar (edema,
FIG 2.3, 2.4 E 2.5 Angiografia durante procediento de

revascularizao de artria coronriana.
FIG 2.3, 2.4 E 2.5 Angiografia durante procediento de

revascularizao de artria coronriana.
ECCARDIOGRAFIA
Radiografia convencional em PA evidenciando derrame

fig.fig.
2.1.2.1.
Radiografia
convencional em PA evidenciando derrame
pericrdico
pericrdico
fig 2.2 Radiografia convencional de torax em PA, paciente com

edema agudo de pulmo.
fig 2.2 Radiografia convencional de torax em PA, paciente com

edema agudo de pulmo.
Feito juntamente com o cateterismo cardaco.

ECCARDIOGRAFIA
FeitoIgualmente
juntamente com
o cateterismo cardaco.
invasivo.
Igualmente
invasivo.
Introduzido sonda de US intravascular.
Introduzido
de US intravascular.
Imagenssonda
seccionais
(tomogrficas).
Imagens
seccionais
(tomogrficas).
Quantificar melhor
a estenose em leses
Quantificar melhor a estenose em leses
intermedirias.
intermedirias.
Estudo
da placa.
Estudo
da placa.
Stents(estudo
de re-estenose,
no momento
do
Stents(estudo de re-estenose,
no momento
do
implante).
implante).
CINTILOGRAFIA
CINTILOGRAFIA
Vantagens:
Vantagens:
Disponvel,
relativamente
barato. barato.
Disponvel,
relativamente
Avaliao
metablica.
Avaliao metablica.
Avaliao funcional.
Avaliao funcional.
Desvantagens:
Desvantagens:
Radiao
ionizante.
Radiao
Baixa
resoluoionizante.
anatmica.
Baixaindicaes:
resoluo anatmica.
Principais
Principais
indicaes:
Isquemia
miocrdica.
Viabilidade
miocrdica.
Isquemia
miocrdica.
Funo
ventricular
Viabilidade
miocrdica.
Funo ventricular
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Vantagens:
Avaliao anatmica muito boa.
Alguns dados cinticos.
Seccional / volumtrico.
Desvantagens:
Preo/disponibilidade.
Radiao ionizante.
Contraste Iodado.
Sem dados metablicos, de fluxo, pressricos.
Mtodo novo, ainda sem muita normatizao de
indicao
Principais indicaes:
Estratificao de risco (escore).
Angiografia no-invasiva.
Descartar DAC.
Contra-indicaes absolutas:
no existem
Contra-indicaes relativas:
Alergia ao Iodo
Asma grave
IRA
Miastenia grave
Feocromocitoma
Mieloma mltiplo
Crise tireotxica
Metformina
Radiao:
Gravidez
Crianas!!
AngioTC
Praticamente tudo exceto angiografia coronria

(ainda).
Destaque para miocrdio (isquemia, viabilidade,
cardiomiopatias, tumores).
Contra-indicaes absolutas:
Marca-passo
Desfibriladores
Eletroestimuladores
Prteses cocleares
Clip metlico intracraniano
Corpo estranho metlico intraocular
Cateteres de Swan-Ganz
Contra-indicaes relativas
Claustrofobia
Gravidez inicial
Instabilidade hemodinmica
Stentsarticos (1 ms)
IRC (Gd)
fig 2.8 Imagem cardaca adquirida por angioressonncia.
fig 2.6 e 2.7 Reconstrues de imagens cardaca adquiridas por

tomografia computadorizada.
RESSONNCIA MAGNTICA
Vantagens:
Sem radiao.
Sem contraste nefrotxico.
Caracterizao tecidual excelente, dados
funcionais e de fluxo.
Desvantagens:
Preo/disponibilidade.
Exame longo, depende muito da colaborao do
paciente.
Vrias contra-indicaes.
Principais indicaes:
(3) NEFROLOGIA
3.1 Rotinas radiolgicas em nefrologia.
Os mtodos de imagem tm papel importante no
diagnstico e no acompanhamento evolutivo da
doena renal. O conhecimento e a escolha correta
do exame radiolgico podem reduzir o tempo e os
custos da investigao de nefropatias. Na Tabela 1
esto listados os exames radiolgicos de escolha de
acordo com a disfuno renal.
17
UROGRAFIA EXCRETORA
A urografia excretora intravenosa (UEIV) foi
durante muito tempo o principal exame de
investigao dos rins, ureteres e bexiga. No
entanto, nos dias atuais, em vrias situaes
clnicas a UEIV foi substituda por ultra-sonografia
renal e tomografia computadorizada. A UEIV pode
ser solicitada em pacientes com litase renal e com
alteraes anatmicas do trato urinrio ou fazer
parte da investigao de pacientes com hematria.
TABELA 3.1 - A escolha do exame radiolgico

de acordo com a alterao renal
ALTERAO RENAL EXAME DE IMAGEM
Insuficincia renal de
causa desconhecida
Hematria
USR
UEIV ou USR +
tomografia linear renal,
de ureter e bexiga
USR
Proteinria/ sndrome
nefrtica
Hipertenso com funo USR com Doppler de
rena normal
artrias renais, TC de
abdome com anlise das
adrenais
Hipertenso com
USR com Doppler de
disfuno renal
artrias renais,
angiorressonncia renal
Estenose de artria renal USR com Doppler de
com funo renal normal artrias renais,
arteriografia renal
Estenose de artria renal USR com Doppler de
com disfuno renal
artrias renais,
angiorressonncia renal
Litase renal
Raios X simples de
abdome, USR, UEIV, TC
helicoidal de abdome e
pelve com cortes finos de
5mm
Abscesso renal
TC de abdome e pelve
Insuficincia renal
USR, renograma 99mTcobstrutiva
DTPA
Necrose de papila renal Urografia excretora
intravenosa
Necrose cortical.
TC com contraste
Trombose de veia renal e
infarto renal
Nefrocalcinose
TC sem contraste
TC = tomografia computadorizada; UEIV = urografia
excretora intravenosa; USR = ultra-sonografia renal; 99mTcDTPA = Tecncio-99m-cido dietilenotriamino-pentactico.
Figura 3.1. UEIV Normal. P = Pelve renal; Setas = Clice renal; *

= Ureteres; B = Bexiga.
ULTRA-SONOGRAFIA RENAL
O exame ultra-sonogrfico dos rins apresenta
relao custo-benefcio excelente. Os rins,
frequentemente, apresentam-se de forma bastante
ntida ao exame. A USR oferece vrias informaes
sobre o parnquima renal, presena de cistos,
massas slidas, tamanho dos rins e dilatao das
vias urinrias. O recurso Doppler colorido permite
acesso aos vasos renais, investigando possveis
tromboses, estenoses e a perfuso renal. Os maiores
inconvenientes do exame so a dependncia da
experincia do operador e a dificuldade de
visualizao em pacientes obesos. Na Tabela 2
esto apresentados os principais parmetros com as
respectivas alteraes analisadas na ultrasonografia renal.
TABELA 3.2 - Principais dados analisados durante ultra-sonografia renal

PARMETRO
PADRO DE
PRINCIPAL ALTERAO
NORMALIDADE
Tamanho real
9 12cm
Reduo: IRC
Aumento: mieloma mltiplo, diabetes melito e
infiltrao tumoral
Ecogenicidade renal
Hipoecognico em
Hiperecognico: IRC, nefrite intersticial aguda
relao ao fgado
Hipoecogenecidade: infarto renal
Relao cortio-medular
Ntida
Perda da relao: IRC
Espessura da cortical
1,3 2cm
Reduo: IRC
Aumento: mieloma mltiplo, diabetes melito e
infiltrao tumoral
A USR o exame de escolha para o diagnstico

e acompanhamento de cistos renais. Essas leses
apresentam-se de forma aneicica e quase sempre
so achados casuais do exame. O diagnstico
diferencial deve ser feito com os cistos complexos,
pois nestes necessrio afastar causa neoplsica.
Os cistos renais foram classificados por Bosniek
em quatro tipos que apresentam caractersticas
distintas expostas na Tabela 3.3.
TABELA 3.3 - Classificao dos cistos renais
CLASSIFICAO CARACTERSTICAS
ULTRASONOGRFICAS
Tipo I: cisto simples Aneicico, paredes finas
Tipo II: cisto
Calcificao e septao
minimamente
complicado
Tipo III: cisto
Calcificao, septao e
complicado
ndulos murais
Tipo IV: neoplasia
Calcificao, septao,
ndulos murais e
vascularizao
As leses estenosantes da artria renal so
causas de hipertenso arterial secundria. A
importncia do diagnstico precoce est na
probabilidade alta de reversibilidade da hipertenso
atravs de tcnicas de angioplastia renal
transluminal percutnea e a colocao de prteses
metlicas, alm das tcnicas cirrgicas de
revascularizao. O Doppler colorido dos vasos
renais est inserido no algoritmo de diagnstico da
estenose das artrias renais e na avaliao dos
procedimentos teraputicos. A base do uso do
Doppler nessas patologias est em duas reas de
investigao: a anlise direta da emergncia das
artrias renais (mtodo direto) e a anlise do leito
vascular distal intra-renal (mtodo indireto). O
Objetivo do mtodo direto identificar as
alteraes velocimtricas do fluxo sanguineo nas
artrias renais principais, decorrentes de estenose
superiores a 50%.
Figura 3.2. Ultra-sonografia renal rim com ecogenicidade

normal.
Figura 3.3. Ultra-sonografia renal com Doppler, sendo evidenciado

o fluxo venoso em azul e o fluxo arterial em vermelho.
O exame tomogrfico do parnquima renal
realizado para elucidar a presena de massas renais,
localizao ectpica renal, investigao plvica de
litase renal, extenso e evoluo do envolvimento
do tecido renal nas pielonefrites, alm da pesquisa
de abscessos renais. O maior avano tecnolgico na
tomografia ocorreu no incio da dcada de 1990
com a introduo do escner helicoidal. Essa
tcnica permite a avaliao de grandes volumes
19
corporais em fraes de tempo menores. O abdome

e a pelve podem ser examinados co cortes de at
3mm, resultando em avaliaes mais detalhadas e
com menos artefatos. Essa tcnica representa
vantagens na avaliao de litase renal na juno
ureterovesical, que pouco acessvel ultrasonografia.
A grande limitao da tomografia a
impossibilidade de efetuar o exame em pacientes
acima de 135kg, pois a mesa dos aparelhos est
preparada para suportar at este peso.
RESSONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
O exame de ressonncia nuclear magntica
(RM) raramente ser solicitado como primeira
escolha para investigao de nefropatias. Todavia, a
RM pode complementar o exame tomogrfico, pela
capacidade de reconstruir uma imagem em vrios
planos. As imagens na RM podem ser melhoradas
com a utilizao de contraste intravenoso. O
gadolnio o contraste paramagntico utilizado na
ressonncia, com a vantagem de praticamente no
causar nefrotoxicidade em relao aos contrastes
iodados usados na tomografia computadorizada.
Na investigao de hipertenso arterial
secundria, em que a ultra-sonografia com Doppler
colorido no foi esclarecedora, a angioressonncia
pode ser utilizada. Durante a angioressonncia no
h necessidade de injetar contrastes iodados que
podem causar nefrotoxicidade, traduzindo-se em
benefcio valioso naqueles pacientes com disfuno
renal. A angioressonncia possui sensibilidade de
95% e especificidade de 93%, se comparada
angiografia digital de subtrao para a deteco de
estenose de artrias renais. A mesa de exame da
ressonncia fechada, impossibilitando a
confeco do exame em pacientes claustrofbicos.
No exame de RM forma-se um campo
eletromagntico que contra-indica a realizao do
exame em pacientes portadores de marca-passo
definitivo e clipes metlicos no sistema nervoso
central.
Figura 3.4. Tomografia computadorizada de abdome.

Pielonefrite em rim direito.
Figura 3.5. Ressonncia magntica de um paciente com 2

aneurismas na artria renal. Ambos so sacular, um est em um
ramo segmentar (seta fechada) e o outro, intra-renal (setaaberta). Nota: este paciente tem tambm uma ausncia congnita
do rim direito.
ARTERIOGRAFIA RENAL
Apesar do desenvolvimento da tomografia
computadorizada e da ressonncia nuclear
magntica a arteriografia renal continua sendo
padro ouro para o diagnstico de estenose arterial.
O exame de arteriografia pode ser aproveitado para
executar a teraputica da leso vascular renal
atravs da angioplastia.
Figura 3.6. Arteriografia renal. Um grande defeito de

enchimento demonstrado no plo superior do rim direito,
formando um ngulo agudo com o crtex renal normal que resulta
em uma aparncia de bico caracterstica.
(4) Neurologia
4.1 Investigao por Imagem de Doenas
Neurolgicas
A neurologia uma especialidade de clnica
Mdica que depende intensamente da compreenso
da anatomia humana normal e das suas variaes
associadas a doenas. O pensamento do
neurologista se volta frequentemente localizao
e natureza das leses que podem ser causadoras
dos fenmenos que so narrados pelo paciente ou
observados ao exame fsico. Por muito tempo, os
estudos complementares em neurologia se
restringiam a fornecer informaes indiretas acerca
da provvel localizao, natureza e extenso do
comprometimento do sistema nervoso central.
Durante o atendimento de urgncia foram
amplamente utilizados ferramentas como o
eletroencefalograma (EEG) e exames muito
invasivos ou com pouco contraste tecidual, tais
como a planigrafia (Radiografia de sees ou
p lan o s d o co r p o , o b tid a s em o u s o d e
computadores1), a pneumografia (Radiografia de
qualquer rgo, utilizando ar como meio de
contraste2) ou a angiografia por puno direta da
artria cartida. O uso destas tcnicas tinha por
objetivo obter a maior quantidade possvel de
evidencias indiretas acerca do local e do tipo das
leses do sistema nervoso, no entanto, estavam
muito aqum de conferir preciso ao diagnstico.
Em grande parte das vezes, a localizao da
anormalidade podia ser aproximadamente aferida,
porm nada podia ser concludo acerca do tipo ou
da natureza da leso, ou de sua fisiopatologia.
Atualmente, grandes avanos no campo
denominado neuroimagem tm tornado a
investigao de doenas neurolgicas cada vez
mais rica. Novas ferramentas, sobretudo a
tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia
magntica (RM) tm possibilitado preciso espacial
milimtrica no diagnstico topogrfico de doenas
neurolgicas.
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
As projees mais usadas para a radiografia
simples de crnio so: Perfil (figura 1), nteroposterior ou face alta (figura 2), Frontonasal ou de
Caldwell (figura 3), Mentonasal ou de Walters
(figura 4) e Hemiaxial ou de Towne (figura 5).
A projeo em perfil e ntero-posterior so
bsicas. A projeo Caldwell, a de Waters e a em
perfil so usadas para pesquisa de sinusite, por
mostrar bem os seios paranasais. A projeo em
perfil, a ntero-posterior e a de Towne so usadas
para o trauma cranioenceflico. Note que, na
ntero-posterior, o osso frontal bem visvel, mas o
occipital fica superposto com a face, ao passo que,

na projeo de Towne, o occipital fica bem visvel,
mas o frontal fica superposto com a face. Nesta
figura a dificuldade de se estudar uma estrutura
tridimencional sobre um plano, sendo necessria a
composio de mltiplas projees, conforme
exemplificado, para o estudo de seios paranasais e
para pacientes co traumatismo.
Figura 4.1. Raio X

de crnio (Perfil). Setas mostrando
normalidade na sela trcica.
Figura 4.2. Raio X de crnio (ntero-posterior ou face alta) normal

.
21
Figura 4.3. Raio X de crnio (Frontonasal ou de Caldwell).
Figura 4.5. Raio X de crnio (Hemiaxial ou de Towne). Mostrando

normalidade no cndilo maxilar.
Figura 4.4. Raio X de crnio (Mentonasal ou de Walters).
Tomografia Normal (figura 4.6):
A forma dos ventrculos bastante distinta
(verde e laranja). A presena do terceiro ventrculo
na linha mdia uma das primeiras coisas a ser
localizada quando se avalia uma tomografia
computadorizada. Se o terceiro ventrculo no
visvel, ou mostra sinais de deslocamento, isso
poder sugerir que h uma anormalidade. As
cisternas basais so espaos cheios de fluidos em
torno do mesencfalo (em roxo). Extravasamento
sanguneo ou edema cerebral podem causar o
estreitamento destas estruturas ou a no
visualizao destas. Note neste exame, que os
cornos frontais dos ventrculos laterais so
simtricos, com o septo entre elas na linha mdia.
Figura 4.6. Tomografia computadorizada de crnio normal.
Hematoma Subdural agudo com desvio de linha

mdia (figura 4.7):
Esta TC mostra um hematoma subdural agudo
no lado direito (em laranja), assim como uma
contuso cerebral associada (rosa). A linha mdia
foi esboada por pontos amarelos, sendo possvel
notar um desvio esquerda dos cornos dos
ventrculos laterais (verde). Alm disso, o terceiro
ventrculo j no visvel e as cisternas basais
tambm so de difcil localizao. Este quadro
exige interveno cirrgica do hematoma, caso
contrrio, a deteriorao do estado do paciente
inevitvel.
Figura 4.7. TC de crnio de um hematoma subdural agudo. A

imagem apresenta desvio de linha mdia maior do que 5mm,
hematoma intracraniano, contuso cortical maior do que 1cm de
dimetro e obliterao do terceiro ventrculo (no visto em TC
normal).
Hematoma Subdural agudo (figura 4.8):

A digitalizao (corte) foi realizada de uma zona
ligeiramente mais elevada do crebro e mostra os
corpos dos ventrculos laterais. O ventrculo lateral
esquerdo foi comprimido e se afasta da linha mdia
para a direita. O ventrculo lateral direito apresenta
um pouco maior que o normal, isso acontece
porque o aumento da presso impede a fuga do
lquido cefalorraquidiano desse ventrculo.
da linha mdia, pois cornos frontais perderam sua

relao com a foice cerebral.
Figura 8. TC de crnio mostrando hematoma extradural agudo.
Leso axonal difusa (figura 4.10):

A presena de petquias (em laranja)
geralmente uma indicao de uma leso cerebral
primria muito grave. Petquias tendem a ocorrer
na interface entre a massa cinzenta e branca, mas
tambm podem ocorrer no quadrante dorsolateral
do mesencfalo, bem como em outros lugares
dentro da substncia cerebral. Observa-se na
imagem que os ventrculos laterais e terceiro
ventrculo so visveis e no h nenhuma mudana
de linha mdia. Muitas vezes, uma caracterstica
da leso axonal difusa, na qual existem numerosas
petquias e nenhuma evidncia de edema cerebral,
ou mudana de linha mdia.
Figura 10. TC de crnio evidenciando leso axonal aguda.
Contuso Cerebral (figura 4.11):

A figura abaixo mostra um traumatismo
craniano grave. H um extenso ferimento do lado
direito do crebro, aparecendo como uma grande
zona cinzenta. Pode-se ver tambm h manchas
brancas dentro da zona cinzenta, isto representa o
sangramento e a rea cinzenta representa o edema.
Figura 4.8. TC de crnio mostrando hematoma subdural agudo.
Hematoma Extradural agudo (figura 4.9):

Esta tomografia mostra outro hematoma
intracraniano, classificado como hematoma
extradural. Pode-se notar que este hematoma tem
uma forma cncava, pois ele ocorre entre o osso e a
dura-mter e no diretamente sobre a superfcie
cerebral. Observa-se tambm que h deslocamento
Figura 11. TC de crnio mostrando contuso cerebral com mais de

1cm de dimetro.
RESSONNCIA MAGNTICA
Comparativamente com TC, a RM produz
imagem em mltiplos planos ortogonais e com
variadas tcnicas que permitem uma melhor
caracterizao tecidual. Alm da avaliao
estrutural anatmica e do espectro do parnquima,
a RM ainda pode ser utilizada para: (1) avaliao
indireta da funo cerebral pela anlise da
concentrao de hemoglobina oxigenada e
desoxigenada relacionada com a mudana no fluxo
sanguineo motivada pela execuo de uma
determinada tarefa, como a movimentao da mo
ou gerao de palavras, por exemplo (RM
funcional = RMf); (2) avaliao dos vasos por
imagens baseadas no fluxo sanguineo (angiografia
por RM = angio-RM); (3) avaliao bioqumica dos
diferentes tecidos por meio da ressonncia
magntica por espectroscopia de prtons
(espectroscopia por RM = ERM), que permite a
quantificao de metablitos que apresentam
distintas freqncias de ressonncia no campo
magntico.
Note que na imagem em T2 (figura 12) o lquido
brilhante, o que faz dela uma sequencia muito
sensvel para a deteco de processos patolgicos e
que, em geral, cursam com aumento focal de gua.
As imagens em T1 (figura 13) com o lquido escuro
so menos sensveis, mas delimitam melhor a
anatomia e permitem estudos com contraste, sendo
mais especficas. A angiografia por RM (figura 14)
uma imagem construda pelo fluxo e d uma
excelente viso da circulao, mesmo sem uso de
contraste.
23
Figura 4.13. Imagem de RM. Corte axial em T1. Normal.
Figura 4.14. Imagem de angio-RM. Normal evidenciando o

polgono de Willis.
Figura 4.12. Imagem de RM. Corte axial em T2. Normal.
4.2 Anormalidades em neuroimagem

Mtodo Analtico Sistemtico
Em neuroimagem h um grande nmero de
padres de alterao, incluindo achados especficos
relativamente infreqentes das enfermidades
neurolgicas. Para estreitar o espectro de
possibilidades diagnsticas diferenciais se adota
um mtodo esquemtico de anlise das alteraes,
observando-se sete parmetros:
1.1. uma massa?
Massas geralmente so
reconhecidas pelo deslocamento das estruturas
enceflicas normais. A linha mdia desviada para
o lado contrrio ao da massa, os sulcos adjacentes
costumam ser apagados e as estruturas
ventriculares ipsilaterais podem ser comprimidas.
1.2. atrofia? Atrofia cortical determina
alargamento dos sulcos ipsilaterais ou dilatao do
ventrculo adjacente leso. O desvio da linha
mdia em direo rea atrfica muito incomum.
Em indivduo acima de 65 anos com funo
cognitiva normal a atrofia pode ser considerada no
patolgica.
1.7. H realce por contraste? Leses impregnadas

por contraste indicam quebra da barreira hematoenceflica, indicando processo biologicamente
ativo. Em alguns casos, quanto mais diferenciado
for o tumor, maior ser a impregnao pelo meio de
contraste.
Hematoma Epidural
a coleo de sangue, comumente arterial,
entre a dura-mter e a tbua ssea interna,
deslocando o parnquima cerebral. A coleo
raramente ultrapassa os limites das suturas
cranianas devido firme insero dural nestas
estruturas. A causa mais comum a fratura
craniana, que leva ao rompimento das artrias
menngeas. TC, so vistas como leses extraaxiais bem definidas, em forma de lente biconvexa
e com alta densidade. O efeito expansivo pode
causar apagamento dos sulcos prximos leso e
desvio de linha mdia.
1.3. intra ou extra-axial? Massas extra-axiais

possuem uma superfcie dural larga e tendem a
apresentar realce homogneo ou nenhum realce
pela administrao de contraste. Em contrapartida,
as intra-axias so totalmente circundadas pelo
tecido cortical, e freqentemente demonstram
realce anular ou irregular, associado edema
circunjacente leso.
1.4. solitria ou mltipla? Leso nica
provvel resultado de doena cerebral primria,
enquanto mltiplas leses falam a favor de
patologias disseminadas ou sistmicas.
1.5. Acomete a substncia cinzenta ou branca? As
leses que ocorrerem na substncia cinzenta
costumam ser decorrentes de infartos, traumatismos
ou encefalites, levando ao edema citotxico
evidenciado na imagem. J injurias que acometem
a substncia branca comumente causam efeito de
massa, como tumores, abscessos e hematomas, e
geralmente demonstrar-se imagem por causarem
edema vasognico.
1.6. Como a distribuio das leses? Conhecendo
a anatomia neurolgica normal, sua vascularizao
e as funes correspondentes a cada regio
enceflica, pode-se determinar, a partir da
localizao da leso isqumica ou hemorrgica,
qual artria est envolvida no agravo e determinar
quais as possveis conseqncias clnicas para o
paciente.
Fig. 4.15. Hematoma epidural agudo em regio temporal direita:

leso extra-axial biconvexa que desloca o parnquima. Aspecto
heterogneo do hematoma caracteriza hemorragias ativas.
Hematoma Subdural
Diferente do hematoma epidural, o hematoma
subdural costuma ser uma coleo de sangue
venoso, resultando da lacerao das veias corticais
que atravessam o espao subdural rumando aos
seios durais. geralmente causada por foras de
desacelerao (acidente automobilstico, queda).
Vendo que a dura-mter e a aracnide-mter no
esto to firmemente fixadas, a tendncia de uma
leso com maior expansibilidade. TC observa-se,
na leso aguda, uma coleo extra-axial em forma
cncavo-convexa, com densidade elevada. A
densidade da leso tende a diminuir
progressivamente, passando por uma fase de
isodensidade ao parnquima no perodo de alguns
dias a 3 semanas aps o evento.
25
Fig.4.16. Hematoma subdural agudo em regio parietal esquerda:

coleo extra-axial hiperdensa em forma de lente cncavo-convexa
ou de lua crescente associado efeito expansivo e deslocamento
contra-lateral das estruturas da linha mdia.
Hemorragia Subaracnidea
O espao subaracnideo o compartimento
revestido por lquido cerebrospinal que circunda os
vasos sanguneos e se comunica com o sistema
ventricular, localizado entre a aracnide-mter e a
pia-mter. Hemorragia subaracnidea caracteriza a
coleo de sangue nesse espao. O sangramento
pode ser decorrente do extravasamento sanguneo
direto de pequenos vasos subaracnideos ou pela
extenso de um hematoma para o local. Essa leso
freqente no traumatismo crnio-enceflico e
um evento comum na vigncia de ruptura
aneurismtica. A hemorragia subaracnidea
raramente causa efeito expansivo. vista TC
como reas lineares de hiperdensidade dentro das
cisternas e dos sulcos, e pode ser diferenciada dos
hematomas subdurais por sua extenso para os
sulcos adjacentes.
Fig.4.18. Desenho esquemtico das possveis leses resultantes de

traumatismo crnio-enceflico.
Acidente Vascular Cerebral

Acidente vascular cerebral (AVC) um termo
clnico utilizado para caracterizar qualquer agravo
vascular enceflico abrupto e no-traumtico. Pode
ser de etiologia isqumica (75% dos casos), ou de
etiologia hemorrgica (25% dos casos).
Fig.4.19. Desenho ilustrativo da classificao em AVC isqumico e

hemorrgico.
Fig.4.17. Hemorragia subaracnidea: contedo hiperdenso nos

sulcos e fissuras cerebrais.
AVC Isqumico (AVCi)

Ocorre quando a perfuso cerebral diminui por
tempo suficiente para causar necrose do
parnquima enceflico. Podem ser decorrentes de
trombos, formados em locais onde o endotlio
vascular anormal, com reas ulceradas ou placas
aterosclerticas, ou mbolos, podendo ser oriundos
do corao, arco artico, artrias cartidas, ou das
artrias vertebrais, provocando infarto por
migrao distal e ocluso. Estas situaes levam
estenose ou ocluso de vasos que suprem as
necessidades metablicas das clulas neuronais,
que acabam evoluindo para necrose.
O primeiro passo frente a um paciente
apresentando sintomas de AVC obter uma TC
para excluso de causa hemorrgica. O aspecto
tomogrfico de um infarto cerebral varia ao longo
do tempo. O exame pode aparecer normal nas
primeiras 8 a 12 horas aps o evento agudo,

aparecendo dentro de 12 a 24 horas como uma rea
homognea de hipodensidade. Em 1 a 4 semanas
grande parte das leses mostram reforo com
contraste em reas dispersas, evidenciando a quebra
da barreira hemato-enceflica. Dentro de um ms, a
rea infartada apresentar densidade semelhante ao
lquor.
J a RM apresenta uma grande sensibilidade
para diagnstico de leses isqumicas em fase
aguda, podendo tambm dispor de informaes
referentes viabilidade tecidual. Esse exame se
mostra superior TC nessas ocasies tambm por
permitir a realizao de angiografia por RM,
visualizando os vasos que nutrem o encfalo, para
o estudo de suas permeabilidades.
Fig.4.21. AVCh: leso hiperdensa direita, apresentando efeito de

massa e desvio da linha mdia associado a apagamento dos
ventrculos ipsilaterais.
Fig.4.20. AVCi em regio frontal direita: rea homognea de

hipodensidade associado ao apagamento dos sulcos corticais
circunjacentes leso.
AVC Hemorrgico (AVCh)

o sangramento direto na substncia cerebral,
com tendncia a deslocar e dilacerar o tecido
cerebral pelo efeito de massa causado por este
volume de sangue extravasado. Sangramentos so
muito bem visualizados TC como reas de
hiperdensidade, uma vez que as hemcias so
radiopacas.
As principais causas de sangramento cerebral
so hemorragias hipertensivas, malformaes
vasculares e coagulopatias. Altos nveis de presso
arterial podem causar danos aos vasos cerebrais,
principalmente em regio dos gnglios da base,
levando formao de pequenos e frgeis
aneurismas com tendncia a romperem-se,
causando sangramento intra-axial. Dentre as
malformaes vasculares, destacam-se os
aneurismas, e as malformaes arteriovenosas. H
tambm a possibilidade de formao de hematoma
cerebral por transformao hemorrgica de um
evento isqumico. Essa leso provavelmente ocorre
devido necrose e reperfuso da rea infartada,
surgindo usualmente de 2 a 4 dias aps o evento
isqumico.
(5) GASTROENTEROLOGIA
5.1 Radiologia em gastroenterologia
Acad. Monica Wagner
O conhecimento da anatomia dos
compartimentos do abdome fundamental para
compreender os efeitos dos processos patolgicos e
interpretar corretamente os estudos de imagem. As
consideraes fundamentais incluem referncias
anatmicas, ligamentos e fscias que definem
compartimentos e as variaes normais no tamanho
e no aspecto dos vrios compartimentos.
Achados Radiolgicos
Lquido na Cavidade Peritoneal
Origina-se de muitas fontes diferentes e varia
acentuadamente quanto sua composio.
Exemplos:
ascite (lquido seroso, mais comumente causado
por cirrose, hipoproteinemia ou insuficincia
cardaca congestiva)
ascite exsudativa (por processos inflamatrios
como abscesso, pancreatite, peritonite ou
perfurao intestinal)
hemoperitnio (por traumatismo, cirurgia ou
hemorragia espontnea)
ascite neoplsica (tumores intraperitoneais)
urina, bile e quilo (linfa)
Nem sempre de fcil reconhecimento ao
estudo radiolgico convencional. Neste mtodo
pode aparecer como imagem macia radiopaca na
projeo do abdome ou como nvel hidro-areo
com o paciente em decbito lateral.
27
traumatismo, cirurgia recente e infeco da

cavidade por microorganismos produtores de gs.
As evidncias de pneumoperitnio em
radiografias simples so mais bem observadas em
radiografias obtidas com o paciente em posio
ortosttica ou sentada. Quantidades variveis de ar
so claramente demonstradas abaixo das cpulas
diafragmticas.
Figura 5.2. Pneumoperitnio em Raio X de abdome agudo
Calcificaes Abdominais
Podem representar um importante sinal de
doena intra-abdominal e, portanto, devem ser
pesquisadas em todo estudo de imagem do abdome.
A TC e a US so mais sensveis para a deteco de
calcificaes do que a radiografia simples.
As calcificaes vasculares so comuns na
aorta , veia Porta e nos vasos ilacos de indivduos
idosos. Fleblitos so trombos calcificados em
veias, com re-canalizao do fluxo, comumente
visualizados na pelve.
O pncreas calcificado associado a pancreatite
crnica. Ainda, podem ser eventualmente
observados linfonodos, clculos biliares e urinrios,
vescula biliar, glndulas suprarenais, tumores e
cistos calcificados.
Figura 5.1. Hemoperitnio em TC de abdome
Pneumoperitnio
Presena de ar livre no interior da cavidade
peritoneal. Constitui um sinal valioso de perfurao
de vcera oca, geralmente causada por lcera
duodenal ou gstrica. Outras causas incluem
Figura 5.3. Aneurisma de aorta torcica calcificado em Raio X de

abdome.
Abdome Agudo
A rotina para abdome agudo consiste numa
radiografia de trax pstero-anterior em posio
ortosttica e radiografias do abdome em decbito
dorsal e posio ortosttica. A radiografia do trax
ideal para a deteco de pneumoperitnio e
doenas intratorcicas que podem se manifestar
atravs de queixas abdominais. As radiografias do
abdome permitem estabelecer o diagnstico de
muitas afeces abdominais agudas.
Deve-se observar:
1) Padro de gs normal
So observados nveis hidroareos em pacientes
normais, comumente no estmago e, com
freqncia, no intestino delgado. No intestino
delgado, o ar aparece habitualmente na forma de
mltiplas colees de gs pequenas e aleatrias
espalhadas especialmente na regio central do
abdome. O padro normal varia desde a ausncia de
gs intestinal ate a sua presena dentro de 3 a 4
alas intestinais. O clon normal contm algum
gs e material fecal.
2) Intestino
O intestino delgado tem localizao mais central
no abdome e caracteriza-se por pregas circulares
que atravessam todo o dimetro da luz. A obstruo
de intestino delgado est relacionada
principalmente a aderncias ps-cirrgicas e hrnia
encarcerada. Observam-se alas de intestino
delgado dilatadas, nveis hidroareos em diferentes
alturas dentro da mesma ala e pequenas bolhas de
gs retidas entre as pregas nas alas dilatadas e
cheias de lquido, conhecidas como o sinal do
empilhamento de moedas ou cordo de prolas
(uma fileira de pequenas bolhas de gs orientadas
horizontal ou obliquamente atravs do abdome).
Pode ocorrer obstruo por estrangulamento,
obstruo de ala fechada, intussuscepo e leo
biliar.
O intestino grosso mais perifrico e
caracteriza-se por haustraes que s se estendem
at parte do lmen. A obstruo acontece
geralmente em idosos. O ceco, que tem o dimetro
normal maior que o intestino grosso, sempre sofre
maior grau de dilatao, independente do local de
obstruo. A maioria dos casos ocorre no clon
sigmide, em que a luz mais estreita e as fezes
esto compactas. Os nveis hidroareos distais
flexura esplnica so uma forte evidncia de
obstruo, a menos que o paciente tenha realizado
enema. Pode ocorrer por vlvulo sigmide, vlvulo
cecal e impactao fecal.
Figura 5.4. Raio X de abdome agudo sem alteraes.
Figura 5.5. Raio X de abdome agudo com a presena de nveis

hidroareos
Figura 5.6 Raio X de abdome agudo com o sinal das moedas

empilhadas
3) Ala sentinela
Refere-se a um segmento do intestino que se
torna paralisado e dilatado por estar situado
prximo a um rgo intra-abdominal inflamado.
Trata-se de um curto segmento de leo adinmico,
visualizado como ala isolada de intestino
distendido, que permanece na mesma posio geral
em radiografias seriadas. A observao de uma ala
sentinela deve alertar o mdico quanto a processo
inflamatrio adjacente. No quadrante superior
direito, sugere colecistite aguda, hepatite ou
pielonefrite. No quadrante superior esquerdo leva a
suspeita de pancreatite, pielonefrite ou leso
esplnica. Nos quadrantes inferiores, diverticulite,
apendicite, salpingite, cistite ou Doena de Crohn.
Figura 5.7. Ala sentinela persistente em intestino delgado,

observada no Raio X simples de abdome (seta). A cabea de seta
demonstra padro de gs normal no clon direito.
A apendicite constitui a causa mais comum de

abdome agudo. As radiografias simples revelam a
presena de clculo apendicular (apendicolito ou
fecalito) em cerca de 14% dos pacientes com
apendicite aguda, sendo formado pela deposio de
clcio ao redor de um nicho de fezes espessadas. A
US muito acurada e fornece um diagnstico
definitivo, sendo a tcnica de escolha para
mulheres em idade frtil e crianas. A TC o
mtodo de escolha em homens, idosos e quando h
a suspeita de abscesso periapendicular.
29
Figura 5.8. Visualizao de apendicite aguda na US.
Doena Heptica
A infiltrao gordurosa ou esteatose ocorre por
acumulo de colesterol e triglicerdeos nos
hepatcitos e pode ser focal ou difusa. As causas
incluem alcoolismo, obesidade, desnutrio, terapia
com esterides, diabetes melito, pancreatite e
quimioterapia, dentre outros. Na TC, observa-se
diminuio da atenuao do parnquima heptico,
tornando o fgado menos denso que o bao, quando
comparados. Na US, o parnquima heptico
apresenta aumento da ecogenicidade nas reas de
infiltrao gordurosa.
A hepatite aguda geralmente no produz
anormalidades nos exames de imagem. Alguns
pacientes podem apresentar edema heptico difuso,
diminuindo a ecogenicidade do parnquima. A
hepatite crnica caracteriza-se por inflamao e
fibrose portais e perilobulares que pode levar
cirrose.
A cirrose caracteriza-se por destruio difusa do
parnquima, fibrose com alterao da arquitetura
heptica e inmeros ndulos regenerativos, que
substituem o parnquima heptico normal. A US
revela a presena de parnquima heterogneo com
textura grosseira.
As metstases so as massas malignas mais
comuns no fgado, originando-se geralmente do
trato gastrointestinal, das mamas e dos pulmes.
Podem ter vrias apresentaes desde
uniformemente slidas, necrticas, csticas ou
calcificadas. Costumam ser irregulares, mas podem
ser ntidas e bem definidas.
O hemangioma cavernoso a segunda causa
mais comum de massa heptica depois das
metstases, sendo a neoplasia benigna mais
comum, encontrada em 7-20% da populao e mais
freqente em mulheres. O tumor consiste em
grandes espaos vasculares contendo sangue,
apresentando paredes finas e separadas por septos
fibrosos.
O fluxo sanguneo atravs do emaranhado
vascular lento, resultando em achados tpicos nas
imagens.
(6) Pediatria
6.1 Radiologia em pediatria.
Consideraes gerais
O objetivo da imagem peditrica adquirir
um exame diagnstico de alta qualidade com a
menor exposio possvel a radiao, logo as
incidncias devem procurar ser menos extensas,
protegendo sempre que possvel as demais parte do
corpo que no necessitam ser expostas. Podem
haver algumas dificuldades tcnicas na realizao
do exame, sendo necessrio conteno ou sedao,
principalmente na faixa etria de um a 3 anos de
idade. Outro desafio a ingesta voluntria dos
agentes de contraste, eventualmente necessitando
administr-los por sonda nasogstrica. Convidar os
pais a participarem de certos procedimentos pode
assegurar uma melhor cooperao do paciente.
Trax
Crupe
Crupe, ou difteria, causado por infeco
pelo vrus influenza e parainfluenza, com pico de
incidncia entre 6 meses e 3 anos de idade. Produz
uma extensa laringotraqueobronquite, com edema
significativo na traquia subgltica, causando seu
estreitamento. No raio-x em incidncia cervical AP
observa-se um aspecto de V invertido estendido,
caracterstico do crupe.
Fig.6.2.: Raio-X da regio cervical em perfil evidenciando edema

de apiglote e tecidos circundantes.
Pneumonia, Bronquite e Bronquiolite

Alm dos agentes causadores de
pneumonia em adultos, os vrus so causas comum
desse agravo em crianas, principalmente as
menores de 5 anos. Esses vrus costumam causar
reao inflamatria com edema nas mucosas
respiratrias, poupando os espaos areos. Pode-se
observar no raio-x de trax espessamento das
paredes brnquicas, broncogramas areos,
hiperaerao e linhas pulmonares aumentadas. A
bronquiolite costuma afetar lactentes com menos de
um ano, enquanto a bronquite ocorre em lactentes e
crianas mais velhas.
Fig.6.3.: Raio-X de trax demonstrando hiperinsuflao pulmonar,

retificao das cpulas diafragmticas e atelectasias em regio de
pice pulmonar direito e base esquerda, em um recm-nascido com
quadro de bronquilite.
Fig.6.1..: Raio-X em perfil da regio cervical evidenciando, de cima

para baixo, leve dilatao da hipofaringe (1 seta), dilatao da
laringe (2 seta) e estreitamento da traquia subgltica (3 seta).
Epiglotite
Causado pela bactria Haemophylus
influenza, causa significativo edema da epiglote e
tecidos circundantes. uma situao perigosa,
podendo representar risco de vida. O raio-x lateral
dos tecidos moles cervicais evidencia aumento
marcado da epiglote e tecidos circundantes.
Abdmen
Estenose Hipertrfica de Piloro
Condio comum em lactentes,
principalmente do sexo masculino, a hipertrofia
da musculatura circular do piloro, causando
obstruo e impedindo o alimento de chegar ao
estmago. Exames radiolgicos no so
comumente solicitados, uma vez que uma massa
palpvel abdominal associado vmitos em jatos
aps cada mamada na segunda a sexta semana de
vida podem levar diretamente ao agendamento
cirrgico. Quando o diagnstico incerto, pode-se
solicitar uma srie gastrintestinal superior (com
administrao de contraste) ou uma ecografia
abdominal. O raio-x simples pode evidenciar um
estmago dilatado, com pouco gs no intestino
distal (sinal de obstruo).
31
dilatado seguido de uma zona com contraes

alteradas e irregulares.
Fig. 6.4.: Radiografia abdominal de um recm-nascido

demonstrando distenso gstrica associado presena de pouco ar
no intestino distal na estenose hipertrfica de piloro.
Intussuscepo Ileoclica
Ocorre quando um segmento de intestino
invagina em um segmento imediatamente distal a
ele, produzindo obstruo intestinal. Em crianas
geralmente ileoclica, quando uma poro de
intestino delgado se invagina na juno do intestino
grosso e delgado. Um filme simples do abdome em
posio supina pode ser normal, mas em decbito
lateral esquerdo o clon direito preenchido com
ar, pode-se visualizar uma massa circundada por
esse ar. O diagnstico definitivo feito com enema
baritado, que mostrar uma obstruo do clon por
defeito de enchimento convexo.
Fig. 6.7.: Raio X simples de um neonato portador da doena de

Hirschsprung, demonstrando dilatao do intestino delgado com
presena de ar dentro das alas.
Ossos Normais em Pediatria

Um osso longo normal em crescimento
composto por dois centros de ossificao (epfises),
separados da parte mais longa (metfises e difise)
pelas placas de crescimento (fsis). O crescimento
longitudinal ocorre nas fsis, enquanto o
crescimento em dimetro se d a partir do
peristeo. Como as epfises so inicialmente
formadas de cartilagens que vo gradativamente
sofrendo processo de calcificao, em crianas
muito pequenas essas estruturas podem no ser
visualizadas ao raio-X. As fsis tendem a diminuir
progressivamente, e uma vez fechadas
completamente, o crescimento sseo longitudinal
cessa.
Fig.6.5.: Imagem ilustrativa dos diferentes tipos de intussuscepo
Fig. 6.8.: esquerda figura ilustrativa de um osso em crescimento,

com suas estruturas correspondentes indicada em raio-X direita.
Fig. 6.6.: Enema baritado de intussuscepo de clon direito,
demonstrado no local de interrupo do fluxo retrgrado de brio
(setas).
Hirschsprung
a ausncia de gnglios nervosos no clon
distal, levando a uma obstruo funcional do
intestino. O raio-X simples demonstra dilatao do
intestino grosso e delgado. O diagnstico feito
com enema baritado, que mostra uma um clon
Fraturas
Como os ossos jovens so mais flexveis,
as fraturas conhecidas so em arco (dobramento do
osso), em toro (pregueamento do lado cncavo e
arqueamento do lado convexo) e em galho verde
(dobramento do lado cncavo com fratura
incompleta do lado convexo).
(7) TRAUMATOLOGIA
7.1 Radiologia em traumatologia
Acad. Monica Wagner
A modalidade mais frequentemente utilizada
para avaliao de transtornos sseos e articulares e
sobretudo de condies traumticas, a radiografia
convencional. O radiologista deve obter pelo
menos duas incidncias do osso envolvido, com
cada incidncia incluindo duas articulaes
adjacentes. Em crianas, geralmente necessrio
obter uma radiografia do membro no afetado
normal para comparao. A tomografia um
mtodo que permite a visualizao mais acurada de
leses muito pequenas para serem observadas em
radiografias convencionais ou mostra detalhes
anatmicos encobertos por estruturas suprajacentes,
sendo utilizada principalmente na avaliao de
fraturas complexas da pelve e vrtebras.
O esqueleto constitudo de osso cortical e
esponjoso, que so formas altamente especializadas
de tecido conectivo. Cada tipo de tecido sseo tem
a mesma estrutura histolgica bsica, mas o
componente cortical tem uma arquitetura compacta
e slida interrompida apenas por canais estreitos
que contm vasos sanguneos (sistemas
haversianos), enquanto o componente esponjoso
consiste em trabculas separadas por medula ssea
gordurosa ou hematopotica (medular).
Os ossos so divididos em trs partes: difise,
epfise e metfise. A difise a parte alongada do
osso, apresentando bordos espessos e densos
(cortical). As epfises so as extremidades e as
metfises correspondem s pores alargadas entre
a difise e as epfises. As epfises e as metfises so
constitudas de osso esponjoso, sendo limitadas por
uma cortical mnima.
Nos ossos em fase de crescimento, as epfises e
as metfises so separadas por uma faixa
radiotransparente no exame radiolgico. Estas
regies correspondem placa de crescimento
(cartilagem de conjugao, placa epifisria ou
fises). A avaliao da idade ssea baseia-se na
comparao do desenvolvimento das estruturas das
mos e punhos e, algumas vezes, de joelhos, com a
tabela de Greulich-Pyle.
Figura 7.1. Raio X de mo e punho para avaliao da idade ssea.

Observa-se que as cartilagens de crescimento ainda no esto
consolidadas.
Fraturas e Luxaes
As fraturas e luxaes esto entre as condies
traumticas mais encontradas pelos radiologistas.
Por definio, fratura a ruptura completa na
continuidade do osso. Luxao a ruptura
completa de uma articulao (as superfcies
articulares no esto mais em contato).
Havendo suspeita de fraturas, devem ser
pesquisadas anormalidades associadas, como
edema de tecidos moles, deslocamento das linhas
de gordura, reao periosteal e endosteal, derrame
articular, nvel de gordura e lquido intracapsular,
deformidade da cortical e ngulos metafisrios
irregulares. Constatada a fratura, devem ser
descritos o local e a extenso, o tipo, a direo da
linha de fratura, o alinhamento dos fragmentos, a
presena de impactao, depresso ou compresso,
a presena de anormalidades associadas e se a placa
de crescimento est envolvida.
Figura 7.2. Fratura completa.
Continuidade do osso
interrompida.
Figura 7.3. Luxao

anterior tpica da
cabea do mero. A
superfcie articular do
mero perde contato
com a superfcie
articular da glenide.
Doena Articular Degenerativa (Osteoartrose)

A doena articular degenerativa, tambm
chamada de osteoartrose, caracteriza-se pela
degenerao progressiva da cartilagem nas
articulaes sinoviais, sendo a mais comum das
doenas articulares na populao. Justifica-se o uso
do termo osteoartrose uma vez que o processo
inflamatrio, embora presente (sinovite), no
acentuado nesta doena.
33
Tumores sseos
Os tumores e as leses sseas semelhantes a
tumor podem ser divididos em benignos e
malignos.Este ltimo grupo ainda pode ser dividido
em maligno primrio, secundrio (malignizao de
distrbio benigno) e tumores metastticos. Podem,
ainda, serem classificadas de acordo com seu tecido
de origem.
Provavelmente, a idade do paciente seja o fator
nico mais importante dos dados clnicos na
determinao radiogrfica do diagnstico de um
tumor. Tambm deve ser observada a durao dos
sintomas e a velocidade de crescimento do tumor.
Certos tumores tem predileo por grupos etrios
especficos.
Sempre devem ser pesquisados alguns aspectos
radiolgicos, como local da leso (osso especfico e
o local no osso afetado), natureza da borda da leso
(zona de transio estreita ou larga), tipo de matriz
(calcificada, ossificada ou oca), tipo de destruio
ssea, reao periosteal e a presena ou ausncia de
disseminao para tecidos moles.
Na avaliao de leses de tecidos moles, alguns
achados podem sugerir o diagnstico, como a
presena de flebolitos (hemangioma), reas
radiotransparentes dentro da massa (lipoma),
ossificaes mal definidas dentro de uma massa
densa (osteossarcoma).
As caractersticas na RM que sugerem uma
massa de tecidos moles benigna incluem margens
ntidas e homogeneidade da leso, enquanto edema
peri-tumoroso proeminente e necrose sugerem
natureza maligna.
Figura 7.4. Osteoartrose da articulao do quadril(coxartrose).
Figura 7..5. Artrose em joelho

c o m re d u o d o e s p a o
articular fmuro-tibial medial
Figura 7.6. Complicao de Osteocondroma. Menino de 9 anos de

idade com osteocondroma sssil na poro distal da tbia. A leso
produzia eroso por presso e, posteriormente, abaulamento e
afilamento da fbula, com subseqente fratura do osso.
7.2 Avaliao radiolgica da coluna

vertebral.
A coluna vertebral est envolvida em funes
altamente especializadas principalmente na
biomecnica do corpo. Seu papel fundamental na
sustentao do peso corporal, piv para a
movimentao da cabea e tem papel fundamental
na locomoo. Alm disso, oferece uma proteo a
medula espinhal e razes nervosas.
A anatomia da coluna vertebral constituda de
33 vrtebras. Sete vrtebras cervicais com uma
curvatura lordtica, doze torcicas com curvatura
ciftica, cinco lombares em lordose alm de cinco
vrtebras fusionadas sacro e 4 do cccix em cifose.
Cada vrtebra possui detalhados processos
anatmicos e deve-se ficar atento as sobreposies
e incidncias no processo de interpretao do
exame de imagem. Os elementos bsicos que
podem ser avaliados nas imagens de cada vertebra
so os do corpo vertebral, arco posterior, pedculo,
apfise espinhosa, apfises articulares superiores e
inferiores, forames de conjugao e apfises
transversais.
O exame radiogrfico convencional bastante
utilizado para avaliao das doenas e alteraes da
coluna vertebral, porm tem qualidade diagnstica
limitado devido principalmente a sobreposio das
estruturas sseas vertebrais. Em casos mais
complicados a TC tem indicao na suspeita de
alterao ssea e avaliao da coluna lombossacra,
enquanto a ressonncia magntica (RM) a escolha
para estudo das regies dorsal e cervical, essa
aquisio permite ainda a visualizao dos discos
intervertebrais, contedo intra-raquidiano e
alteraes da medula espinhal.
Ao observar uma imagem de leso em coluna
vertebral, de muito valor estudar o contexto dessa
leso atravs da busca de estados patolgicos ou de
envelhecimento prvios. Entre essas alteraes,
pode-se citar doena discal, a osteoporose e o
hiperparatireoidismo.
Discos intervertebrais so coxins fibrosos
dispostos entre os corpos vertebrais, sua funo
de amortecimento. A degenerao dessa estrutura
caracteriza-se pela perda de turgor e elasticidade,
diminuindo sua capacidade de absorver choques.
Com o aumento do estresse entre vrtebras ocorre
esclerose do osso subcondral e formao de
ostefitos. Nesse caso, a RM deve ser utilizada para
avaliao da desidratao discal, reduo da altura
e fissuras do anulo fibroso.
Esses discos podem ainda sofrer deslocamentos
(abaulamentos, protuso e extruso) e comprimir o
saco tecal e estruturas nervosas. Esse quadro pode
ser relacionado com ruptura capsular.
A osteoporose caracterizada basicamente por
uma reduo da densidade ssea e

radiologicamente se apresenta aumento na
radiotransparencia do corpo vertebral, aumento da
concavidade entre os corpos vertebrais devido a
presso exercida pelos discos intervertebrais e
adelgaamento do crtex. Mesmo essas sendo
caractersticas da osteoporose, outras causas podem
causar essas deformidades como doena de
Cushing, hiperparatireoidismo ou terapia
prolongada com esterides.
COLUNA CERVICAL
Estruturalmente, as duas primeiras vrtebras se
distinguem de todas as outras cinco. A primeira
vrtebra, C1 ou atlas, tem forma de anel, sem
corpo. A segunda vrtebra, C2 ou xis, se distingue
principalmente pela presena do processo
odontoide, formando uma articulao com o arco
anterior da atlas. As vrtebras C3-7 possuem
anatomia semelhante, consistindo de corpo
vertebral e arco, incluindo pedculos direito e
esquerdo, lmina e processo espinhoso. Essas
vrtebras se conectam pelas articulaes
zigoapofisrias e junto com os discos
intervertebrais pelas articulaes intervertebrais.
No estudo radiogrfico os corpos vertebrais e os
processos espinhos das vrtebras C2-7 so
visualizados completamente, os espaos dos discos
intervertebrais e tecidos moles pr-vertebrais
podem ser analisados. A projeo lateral tem valor
excepcional, pois demonstra a maioria das
condies traumticas da coluna cervical. Uma
aquisio lateral com flexo do pescoo pode ser
particularmente importante para demonstrar leses
atlantoaxiais. A viso AP da coluna cervical
possibilita a avaliao dos corpos vertebrais, do
uncus vertebral, dos espaos dos discos
intervertebrais e dos processos espinhosos. A viso
transoral uma variao interessante para expor as
duas primeiras vrtebras, incluindo corpo da C2,
articulaes atlantoaxiais, processo odontide e a
massa lateral de C1. Outras projees ainda podem
ser necessrias para avaliao das estruturas da
coluna cervical.
A TC tem importante aplicao para determinar
a extenso de leses na coluna cervical, incluindo
trauma de partes moles, integridade do canal
vertebral e localizao dos fragmentos da fratura.
A RM a tcnica mais efetiva para avaliao do
trauma cervical pois demonstra toda a extenso da
leso, especialmente os tecidos moles da coluna
cervical. O efeito do trauma na medula espinhal
pode ser demonstrado, e compresses dessa
estrutura diagnosticadas. Tcnicas especiais
evidenciam edema e pequenas hemorragias
medulares, leses ligamentares e patologias
extradurais.
COLUNA TORACOLOMBAR
Projees anteroposterior e perfil so
preferenciais nas aquisies radiograficas da poro
torcica da coluna vertebral. A RM e TC so
superiores na avaliao das fraturas dessa regio,
inclusive para definir a extenso da leso. A RM
superior para diagnosticar leses concomitantes em
tecidos moles, principalmente a medula espinhal e
o saco tecal.
A perspectiva AP geralmente suficiente para
avaliar leses traumticas envolvendo os corpos
vertebrais e os discos intervertebrais. Na vista em
perfil possvel analisar os corpos vertebrais em
perfil, fraturas do processo espinhoso podem ser
avaliadas, bem como anormalidades do disco
intervertebral. Vistas obliquas so efetivas em
demonstrar as faces articulares.
A TC produz informaes importantes do
trauma de coluna toracolombar, frequentemente
usada para avaliar extenso da leso das fraturas
dos corpos vertebrais e anormalidades envolvendo
os discos intervertebrais. As imagens da RM so
adquiridas principalmente quando se investiga
leses da medula torcica e lombar.
fig7.7. Incidncia transoral evidenciando atlas e o processo

odontide do xis
fig.7.8. Radiografia AP da coluba cervical.

fig7.9 Radiografia da coluna cervical em perfil.
35
TRAUMA
O trauma da coluna vertebral pode resultar em
fraturas, luxaes, leses penetrantes e
hemorragias. Na medula, sempre pesquisar
contuso, seco, avulso de razes nervosas ou
efeito de massa sobre a medula.
A radiografia de perfil da coluna cervical
rotina radiolgica para trauma fechados (trax em
AP + pelve em AP + perfil de coluna cervical).
Todos pacientes com traumatismos acima da
clavicula, principalmente o traumatismo
crnioenceflico (TCE), devem ser avaliados por
esse exame. O grupo de radiologia deve estar
atento em no prejudicar o processo de reanimao.
Manobras de incidencia no devem ser realizadas
em suspeita de leso medular ou em traumas
graves. Posteriormente, se o exame inicial no for
elucidativo e se houver suspeita clnica, podem ser
realizadas radiografias transoral, AP e oblquas da
coluna cervical. Estudo tomogrfico pode ser
solicitado para detectar presena de fragmentos
sseos na coluna cervical, a TC fundamental para
avaliao do traumatismo raquimedular (TRM).
Radiografias anteroposteriores da coluna
toracolombar devem ser realizadas na suspeita de
leso desses segmentos e obrigatriamente quando
houver leso da coluna cervical. Os mecanismos de
fraturas mais comuns dessa regio so as leses por
compresso, por exploso do corpo vertebral,
decorrente do uso de cinto de segurana, e as
fraturas-luxaes.
Na leso traumtica da medula espinhal pode
haver contuso com edema intramedular, contuso
com hemorragia e transeco medular. Essas leses
so melhores avaliadas pela RM. Quando h sinais
e sintomas neurolgicos, uma RM de emergncia
deve ser realizada para excluir uma leso de
medula espinhal, essa imagem mostrar quaisquer
sinais de contuso, lacerao ou hematoma
medular, que podem requerer manejo clnico ou
cirrgico de emergncia.
(8) GINECOLOGIA
8.1. Estudo radiografico de cncer de mama
e miomas.
Acad. Cristiane Mezzomo
CANCER DE MAMA
Segundo dados do Instituto Nacional do Cncer
(INCA), o cncer de mama o maior causador de
mortes por cncer entre as mulheres no Brasil. No
Rio Grande do Sul, o cncer de maior incidncia,
com 147 novos casos/100 000/ano, e o cncer
com a maior taxa de mortalidade, segundo o stio
primrio.
Em virtude dessa alta incidncia e mortalidade,
o cncer de mama um dos problemas de sade
pblica mais importante na atualidade. Mamografia
(MMG) e ultrassonografia (US) so os mtodos de
imagem mais comumente empregados no
diagnstico e seguimento de cncer de mama.
Nos ltimos anos, a incidncia do cncer de
mama foi aumentando nos pases em
desenvolvimento. Acredita-se que isso se deve
realizao de exames de rotina, mamografia, ao
aumento da sobrevida e diminuio da
mortalidade por outras causas. Houve, na verdade,
um aumento no diagnstico do cncer de mama,
gerando um aumento na incidncia.
O cncer de mama o resultado da interao de
fatores genticos (genes BRCA1 e BRCA2) com
estilo de vida e meio ambiente. Projeto Diretrizes
O rastreio para mama inclui basicamente o autoexame (AEM), o exame clnico mamrio e a
mamografia anual. Se necessrio for, uma ecografia
dever ser solicitada como complemento.
Os exames de imagem so fundamentais para o
rastreamento de cncer de mama, na escolha do
tratamento adequado e no seguimento de pacientes
com anormalidades mamrias. So eles:
Mamografia, Ultrasonografia mamria,
R e s s o n n c i a m a g n t i c a e To m o g r a f i a
computadorizada.
fig 8.1. Tcnica de aquisio de imagem em mamografia.
fig. 8.2 Imagem mamogrfica com parnquima mamrio denso e

microcalcificaes benignas. (A) mostra a mamografia
convencional e (B) mamografia digital.
Fig 8.3 Fibroadenoma (A) Duas massas bem definidas na

mamografia. (B) O ultra-som da leso mostrou uma massa oval
bem definida. Ambas as leses foram confirmadas como
fibroadenomas em core bipsia guiada por ultra-som.
fig 8.4 Imagem mamogrfica de carcinoma invasivo. leses

espiculadas e mal-definidas so caractersticas tpicas de
malignidade. A massa espiculada (A) e a massa mal definida (B).
(C) Tumores de alto grau que apresentam crescimento rpido pode
aparecer mais bem definido. (D) calcificaes podem ser
encontrados associados com carcinoma invasivo.
fig 8.5 Ultra-som de carcinoma invasivo. (A) A massa hipoecica

irregular com sombra acstica e um halo ecognico so leses
tpicas de um carcinoma. (B) Ocasionalmente, os tumores de alto
grau podem aparecer como leses bem definidas, simulando leses
benignas. Isso mostra a importncia de se realizar uma bipsia.
(C) pequenos focos de microcalcificaes ecognicas associado a
leses malignas podem ser identificadas.
MAMOGRAFIA:
Rastreio mamogrfico provou diminuir a
mortalidade por essa doena, porm a neoplasia
mamria segue sendo a maior causadora de mortes
por cncer entre as mulheres. Paloma
Matzenbacher
Possibilita o diagnstico precoce da doena,
influenciando na escolha de um tratamento mais
conservador.
37
Conforme o Projeto Diretrizes do Conselho

Federal de Medicina e Associao Mdica
Brasileira, recomenda-se a triagem mamogrfica
anualmente a partir dos 40 anos, a cada dois anos
entre os 50 e os 69 anos e, de acordo com a
expectativa de vida, aps os 70 anos. Com os
avanos da radiologia e da mastologia, sabe-se que
esse protocolo no serve para todas as mulheres.
Hoje, dependendo do padro mamrio, gentico e
da histria pessoal e familiar da paciente, devem-se
dividir as mulheres de acordo com o seu grau de
risco para o desenvolvimento de neoplasia mamria
e agregar outros exames aos desse screening
bsico. Paloma Matzenbacher
Indicaes da mamografia: Rotinas
Rastreio (screening)
Mama sintomtica
Tumor clinicamente suspeito
Seguimento aps cirurgia conservadora
Alto risco
Controle ps-puno
Orinetao de bipsias
Planejamento cirrgico
Cancerofobia
tab. 8.1 Classificao dos achados mamogrficos conforme o escore BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System)
BIRADS
BIRADS 0
Achado mamogrfico
Risco de
malignidade
Seguimento
Necessria avaliao imaginolgica

adicional
Nulo
BIRADS 1
Mamografia normal
Nulo
Anual
BIRADS 2
Achados benignos
Nulo
Anual
BIRADS 3
Achados provavelmente benignos
BIRADS 4 (A,B,C)
Achados suspeitos para malignidade

A- Baixa suspeita
B- Intermediria suspeita
C- Moderada suspeita
2%
Comparao com exames

mamogrficos anteriores,
incidncias mamogrficas
adicionais e US mamria
Semestral
Bipsia histolgica guiada por US
5%
25%
70%
BIRADS 5
Achados altamente suspeitos para

malignidade
BIRADS 6
Malignidade, histologicamente,
comprovada
Se o resultado for BIRADS 0 ou 3, uma

ecografia com ou sem aspirao com agulha fina
pode ser realizada, ou, dependendo do resultado
dos outros mtodos, pode-se fazer um seguimento
de 6 em 6 meses.
95%
Bipsia histolgica guiada por US
A classificao baseada principalmente pela

morfologia da leso, entretanto o exame clnico da
paciente tambm includo na interpretao.
Massas com margens irregulares ou espiculadas,
formato irregular, heterognea ou com bordos
realados, ou leses com realce linear ou segmentar

so as mais referidas para bipsia.
Em ndulos de mama deve-se realizar US para
descartar leso cstica ou ndulo slido.
Em pacientes com mamas densas, irradiadas,
operadas e com implantes mamrios a mamografia
no o exame de escolha. Nesses casos deve ser
feito a ultrasonografia mamria ou ressonncia
magntica.
Mamografia digital:
Possui algumas vantagens como: velocidade
maior de aquisio de imagens e maior o nmero
de exames, capacidade de realizar o processamento
das imagens, armazenamento eletrnico. Estudos
mostram que ainda a mamografia convencional
demonstra maior freqncia para deteco do
cncer em comparao com a digital.
Miomas uterinos
a neoplasia benigna mais comum do tero.
Possuem quantidade varivel de tecido conjuntivo
fibroso. Dependendo da sua localizao podem ser:
intramurais, submucosos, subserosos e pediculados.
Acometem mulheres em fase reprodutiva (30-40
anos), nulparas, obesas, de raa negra e com
histria familiar de miomatose.
Em mulheres
fumantes e/ou que usam anticoncepcionais orais
verifica-se uma diminuio de incidncia de
miomas.
A maioria dos leiomiomas so assintomticos.
Quando sintomticos h sangramento uterino
anormal, poliria, dor, sensao de peso,
constipao, tenesmo
e desconforto em baixo
ventre. Os sintomas tem relao com o tamanho, o
nmero e a localizao dos miomas. Os subserosos
causam sintomas compressivos e distoro
anatmica de rgos; os intramurais causam
sangramento e dismenorria e os submucosos
causam sangramentos irregulares.
Sangramento uterino anormal: prolongado e
excessivo, podendo levar a importante anemia.
Diagnstico:
anamnese (sinais/sintomas) +
toque vaginal + ultra-sonografia
Ultra-sonografia: importante para firmar o
diagnstico e excluir diagnsticos diferenciais e,
tambm, para determinar a localizao e tamanho
do mioma.
Aparecem como massas slidas arredondadas
ou ovais, geralmente hipoecica e, quanto maior a
fibrose, maior ser a ecogenicidade (hipoecica,
isoecica ou hiperecica). As calcificaes
aparecem hiperecicas e com sombras acsticas.
A presen a de degenerao csti c a
caracterizada por reas anecides irregulares no
interior do mioma.
fig 8.6. Ultra-som transvaginal com massas heterogneas

hipoecicas e isoecicas.
39
(9) Principios da formao de

imagens
9.1 Radiografias convencionais.
Dra Carlen Luz
Os princpios fsicos dos raios-X foram
descobertos por Wilhelm Conrad Roentgen em
1895, esta descoberta marcou o incio de uma nova
era de diagnstico na Medicina. William Crookes
havia desenhado o tubo que Roentgen utilizou para
produzir os raios-X. Estes raios foram chamados de
x pois no era conhecido este tipo de radiao, que
atravessava madeira, papel, e at o corpo humano.
Figura 9.2: espectro energtico das ondas eletromagnticas
Como feita a produo do raio-X?

Raios-X so produzidos ao se liberar energia no
choque de eltrons de alta energia cintica contra
uma placa de metal. Para tais efeitos utiliza-se um
tubo de raio-X que consiste num tubo de vidro
vcuo com dois eletrodos de tungstnio (diodo), um
nodo (plo positivo) e um ctodo (plo negativo).
O ctodo consiste num filamento de tungstnio
muito fino que esquenta com a passagem de
corrente eltrica de alta voltagem. Com isto os
eltrons do tungstnio adquirem suficiente energia
trmica para abandonar o ctodo (emisso
termoinica). Devido a alta voltagem cria-se
tambm uma diferena de potencial entre os
eletrodos o que faz que os eltrons emitidos pelo
filamento de tungstnio sejam acelerados em
direo ao nodo (plo positivo). A energia cintica
dos eltrons depende da voltagem entre os
eletrodos: quanto mais alta a voltagem maior a
energia cintica. O nodo est revestido por
tungstnio e funciona como alvo para os eltrons.
Figura 9.1: Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923)

Prmio Nobel de Fsica
O que o raio-X (Rx)?

O raio-X uma onda eletromagntica, como a
luz visvel, as ondas de rdio, os raios infravermelhos, e os raios ultra-violetas. As ondas
eletromagnticas tem como caractersticas: a sua
freqncia e o seu comprimento de onda, sendo
estas duas caractersticas inversamente
proporcionais, ou seja, quanto maior a freqncia
menor o comprimento de onda. A energia de uma
onda diretamente proporcional sua frequncia.
Como o raio-X uma onda de alta energia, o
seu comprimento de onda muito curto da ordem
de 1012 m (um picmetro) e sua freqncia da
ordem de 1016 Hz. O comprimento de onda do raioX est prximo do raio-, que radioativo. Com
este comprimento de onda muito curto, estes raios
tem a capacidade de penetrar na matria, o que
possibilita sua utilizao no estudo dos tecidos do
corpo humano.
Figura 9.3: tubo de raios-X
No choque dos eltrons com o alvo de

tungstnio a maioria da energia cintica destes
transformada infelizmente em calor, mas uma
pequena parte produz raios-X atravs de trs
fenmenos: radiao caracterstica, desacelerao
(Bremsstrahlung) e choque nuclear.
A radiao caracterstica ocorre quando o
eltron em movimento choca-se com um eltron da
camada interna do tomo do alvo de tungstnio e o
desloca (caso a energia que ele adquiriu ao
deslocar-se do ctodo para o nodo seja maior que
a energia de ligao da camada eletrnica), com
isso a camada de energia que este eltron do tomo
ocupava fica vaga. Este tomo agora ionizado
precisa se estabilizar. Para isto um eltron de uma

camada mais externa migra para a vaga na camada
de energia interna, liberando neste processo uma
determinada e bem precisa quantidade de energia
(fton) na forma de raios-X. Esta energia
corresponde a diferena entre as energias de ligao
das duas camadas (a externa, que o eltron
ocupava, e a mais interna que ele passou a ocupar).
O fenmeno chamado de radiao caracterstica,
j que essa energia das camadas particular de
cada elemento (poderamos descobrir qual o
elemento do alvo a partir da anlise das energias
dos ftons de Rx produzidos pela radiao
caracterstica). No entanto a chance deste fenmeno
(radiao caracterstica) ocorrer no muito
grande.
Na desacelerao, ou efeito de
Bremsstrahlung, o eltron em movimento tem
sua trajetria desviada pela positividade do ncleo.
Este desvio de trajetria acompanhado por uma
desacelerao o que faz que parte da energia
cintica do eltron seja emitida como fton de raioX, que ser de maior energia (maior freqncia)
quanto maior for o ngulo de desvio da trajetria e
quanto mais prximo estiver este eltron do ncleo.
A desacelerao tem pouca chance de ocorrer em
regies prximas ao ncleo, devido densidade
nuclear (na verdade, o tomo bem difano, e se
compararmos o tamanho do ncleo a uma laranja, o
limite do tomo de um determinado elemento
estaria, por exemplo, a 3 Km de distncia). Assim,
a maioria dos eltrons sofrem interaes distantes
do ncleo e produzem ftons de baixa energia,
a g o r a n o m a i s n u m a f a i x a d e e n e rg i a
caracterstica, mas sim numa variao constante,
dependendo do co-seno do ngulo do desvio. A
probabilidade desse fenmeno ocorrer tambm
pequena, porm tende a ser a maior fonte dos
ftons de raios-X em relao aos dois outros
fenmenos.
No choque nuclear, o eltron choca-se com o
ncleo e produz um fton de alta energia. Nesse
caso, 100% da energia que ele adquiriu acelerando
do ctodo para o nodo transformada em um
fton de raio-x. Por exemplo, se a diferena de
potencial entre o ctodo e o nodo de 100.000
Volts (e na verdade dessa ordem), o eltron que se
chocar diretamente com o ncleo vai produzir um
fton de raio-x com energia de 100.000 eV
(eletron-Volt). Aqui tambm, e principalmente
neste caso, a probabilidade deste fenmeno ocorrer
baixa.
Dessa forma, temos que apenas uma parte da
energia dos eltrons convertida em raios-X pelos
trs fenmenos acima, sendo a maioria
transformada em calor.
O que o tubo de raio-X?
Os tubos de raio-X so formados por um tubo
de vidro revestido por uma camada de leo e
chumbo, no seu interior h um filamento de

tungstnio, um alvo de tungstnio e vcuo.
O tungstnio o material escolhido para este
fim pois tem um nmero atmico e um ponto de
fuso altos e no derrete com o calor (ponto de
fuso acima de 3.000 C). importante utilizar um
material com estas caractesticas pois parte da
energia produzida dentro do tubo de raio-X na
forma de calor. O alvo de tungstnio no qual os
eltrons iro chocar-se est em movimento (na
verdade, um disco em rotao) para que a rea
que est recebendo o choque com o feixe de
eltrons seja constantemente mudada o que
distribui o efeito do bombardeio em torno da
margem do alvo, possibilitando um certo
resfriamento.
O tubo de vidro revestido por chumbo, que
por ser um material muito denso, tem grande
absoro dos raios-X, e entre o vidro e o chumbo
h uma camada de leo para resfri-lo. No tubo de
raio-X h uma s abertura no revestida de chumbo
e na qual so emitidos os raios-X na forma de um
feixe piramidal (em forma de cone) que consegue
escapar do tubo. Como descrito, os ftons so
produzidos em todas as direes, porm s existe
um lugar para que escapem do tubo, e essa
abertura utilizada para direcionar o feixe.
A corrente do filamento de tungstnio utilizada
no tubo de raio-X medida em miliampres (mA),
e a diferena de potencial entre o plo positivo e
negativo dada em kilovoltagem (geralmente de 35
a 150 kV). As caractersticas de kV e mA que
daro o brilho e o contraste da imagem obtida.
Finalmente, o vaco no tubo de raio-X
importante para evitar o choque dos eltrons com
molculas de gs, o que teria como efeito a
desacelerao dos eltrons antes destes chegarem
ao alvo (nodo de tungstnio).
Como a interao do raio-X com a matria?
Na obteno da imagem por raio-X dois tipos de
interao entre o raio-X e a matria so
importantes: o efeito fotoeltrico e o efeito
Compton. Aqui, diferente da produo de raio-X
vista acima, o fton que vai interagir com o
tomo do organismo que se quer estudar (ou
melhor produzir uma imagem).
O efeito fotoeltrico ocorre quando um fton de
raio-X choca-se com um eltron de um tomo e
desloca-o de sua camada orbitria no tomo. Com a
perda do eltron, o tomo fica ionizado. Nesta
situao toda a energia do fton de raio-X
utilizada para deslocar o eltron. Este efeito muito
acentuado nos materiais muito densos como, por
exemplo, no chumbo e depende do nmero atmico
do elemento (na verdade, proporcional ao cubo
desse nmero).
O efeito Compton: neste caso o fton
aproxima-se do tomo, choca-se com um eltron
orbitrio pode ou no arranc-lo da camada
orbitria, dependendo da energia envolvida, mas o

que fundamental: no cede toda a sua energia e
neste caso o fton do raio-x desviado de sua
trajetria. Nesta nova trajetria ele pode interagir
com outros tomos e sofrer de novo desvio de sua
trajetria. No final, a trajetria deste fton no
retilnea. Como a obteno das imagens de raio-X
depende da diferena de densidade entre as diversas
estruturas, e do arranjo linear entre a fonte e o local
de deteco (como a sombra de uma lmpada),
uma trajetria no retilnea resulta em um prejuzo
na interpretao das diferenas de densidade e
borramento do contorno (imagine que mais que
uma lmpada ilumine um objeto, de forma a
produzir mais que um limite da sua sombra).
Como obtida a imagem de raio-X?
A imagem de radiografia convencional depende
dos ftons resultantes da interao com o objeto
que dependem por sua vez da espessura do objeto e
da capacidade deste de absorver raios-X.
A deteco dos raios-X feita atravs de um
filme semelhante ao filme fotogrfico. Este filme
composto de sais de prata (AgBr, AgI). Quando
sensibilizado por um fton de raio-X ou pela luz
visvel, o ction de prata (on positivo) acaba sendo
neutralizado e vira metal (Ag0), e escurece. Por
outro lado, o sal de prata que no foi sensibilizado
pelo raio-X ou pela luz fica transparente.
Os filmes normalmente so compostos de
camadas de plstico (polister) protegidas da luz. O
uso de camadas de prata recobrindo as duas
superfcies do plstico aumenta a sensibilidade do
filme aos raios-x.
Resumindo a obteno de imagens
radiogrficas: o feixe de raios-X piramidal vai
atravessar o objeto que no nosso caso o paciente.
De acordo com as densidades das diversas
estruturas que foram atravessadas pelo raio-X,
haver maior ou menor absoro destes raios. A
resultante aps a interao dos raios-X com o
paciente que ir sensibilizar o filme radiogrfico,
que dar a imagem final. importante saber que as
diferenas de densidade determinam as
caractersticas radiolgicas dos diferentes materiais
e estruturas. Assim materiais densos como os
metais absorvem muito os raios-X, pois tem um
nmero atmico muito alto. Por outro lado, o ar,
com densidade atmica e nmero atmico baixos
no absorve os raios-x. Assim, temos em ordem
crescente 5 densidades radiolgicas bsicas: ar,
gordura, gua, clcio e metal.
Quais os efeitos biolgicos do raio-X?
No incio da descoberta dos raios-X no eram
conhecidos os seus efeitos biolgicos e no eram
tomados os cuidados de proteo radiolgica.
Muitos foram os casos de dermatite actnica e
41
mesmo outras doenas como leucemia e aplasia de

medula.
O efeito biolgico dos raios-X sobre as clulas
vivas inclui um efeito letal sobre elas (entre vrias
formas de leses menores, como mutao). Este
efeito que utilizado na radioterapia para o
controle de tumores e est relacionado
especialmente a altas doses de radiao.
H ainda efeitos comprovados de teratognese
devido a mutaes, efeitos sobre os rgos genitais,
olhos, tiride e medula ssea. O efeito da radiao
cumulativo e pequenas doses so acumuladas ao
longo da vida, por isso, limites de exposio devem
ser respeitados e a superexposio deve ser evitada.
9.2 Tomografia computadorizada

Dra Carlen Luz
Fonte: Instituto de Radiologia USP
Godfrey Hounsfield desenvolveu esta tcnica de
obteno de imagens em 1972. Na verdade os
princpios fsicos da tomografia computadorizada
so os mesmos da radiografia convencional. Para a
obteno de imagens so utilizados os raios-x.
Enquanto na radiografia convencional o feixe de
raio-x piramidal e a imagem obtida uma
imagem de projeo, na tomografia
computadorizada o feixe emitido por uma
pequena fenda e tem a forma de leque.
Na tomografia computadorizada o tubo de raiox gira 360o em torno da regio do corpo a ser
estudada e a imagem obtida tomogrfica ou seja
fatias da regio do corpo estudada so obtidas.
Em oposio ao feixe de raios-x emitidos temos um
detector de ftons que gira concomitantemente ao
feixe de raios-x. Como na radiografia convencional
as caractersticas das imagens vo depender dos
ftons absorvidos pelo objeto em estudo.
Dessa forma, os ftons emitidos dependem da
espessura do objeto e da capacidade deste de
absorver os raios-x. Os detectores de ftons da
tomografia computadorizada transformam os ftons
emitidos em sinal analgico (quanto mais Rx
chega, maior a diferena de potencial, ou
voltagem que cada detector fornece ao computador)
e depois digital (o computador converte os valores
de voltagem, contnuos, em unidades digitais,
vistas abaixo).
Como dito anteriormente, para a formao da
imagem de tomografia computadorizada a emisso
do feixe de raio-x feita em diversas posies,
posteriormente as informaes obtidas so
processadas utilizando uma tcnica matemtica
chamada de projeo retrgrada, ou outras, como a
transformada de Fourier.
Um tomgrafo formado por um tubo no
interior do qual
h um anel no qual esto
localizados em posies opostas o emissor do feixe
de raio-x e os detectores, sendo que este conjunto
gira 360 graus para a obteno da imagem.
Atualmente h vrios tipos de tomgrafo:
convencional ou simplesmente tomografia
computadorizada, tomografia computadorizada
helicoidal, tomografia computadorizada multislice e tomgrafos mais sofisticados, como ultrafast e cone-beam. Na tomografia helicoidal alm
do tubo de raio-x e os detectores girarem, a mesa
tambm deslocada e a trajetria do feixe de Rx ao
redor do corpo uma hlice (ou espiral, senso lato).
Caractersticas das Imagens Tomogrficas
Entre as caractersticas das imagens
tomogrficas destacam-se os pixels, a matriz, o
campo de viso (ou fov, field of view), a escala

de cinza e as janelas.
O pixel o menor ponto da imagem que pode
ser obtido. Assim uma imagem formada por
inmeros pixels. O conjunto de pixels est
distribudo em colunas e linhas que formam a
matriz. Quanto maior o nmero de pixels numa
matriz melhor a sua resoluo espacial, o que
permite um melhor diferenciao espacial entre as
estruturas.
O campo de viso (FOV) representa o tamanho
mximo do objeto em estudo que ocupa a matriz,
por exemplo, uma matriz pode ter 512 pixels em
colunas e 512 pixels em linhas, e se o campo de
viso for de 12 cm, cada pixel vai representar cerca
de 0,023 cm (12 cm/512). Assim para o estudo de
estruturas delicadas como o ouvido interno o
campo de viso pequeno, como visto acima
enquanto para o estudo do abdmen o campo de
viso maior, 50 cm (se tiver uma matriz de 512 x
512, ento o tamanho da regio que cada pixel
representa vai ser cerca de 4 vezes maior, ou
prximo de 1 mm).
Em relao s imagens, existe uma conveno
para traduzir os valores de voltagem detectados em
unidades digitais. Dessa forma, temos valores que
variam de 1000, onde nenhuma voltagem
detectada: o objeto no absorveu praticamente
nenhum dos ftons de Rx, e se comporta como o
ar; ou um valor muito alto, algo como +1000 ou
mais, caso poucos ftons cheguem ao detector: o
objeto absorveu quase todos os ftons de Rx. Essa
escala onde 1000 mais escuro, 0 um cinza
mdio e +1000 (ou mais) bem claro. Dessa forma
quanto mais Rx o objeto absorver, mais claro ele
na imagem. Outra vantagem que esses valores
so ajustados de acordo com os tecidos biolgicos.
A escala de cinza formada por um grande
espectro de representaes de tonalidades entre
branco, cinza e o preto. A escala de cinzas que
responsvel pelo brilho de imagem. Uma escala de
cinzas foi criada especialmente para a tomografia
computadorizada e sua unidade foi chamada de
unidade Hounsfield (HU), em homenagem ao
cientista que desenvolveu a tomografia
computadorizada. Nesta escala temos o seguinte:
-zero unidades Housfield (0 HU) a gua,
-ar -1000 (HU),
-osso de 300 a 350 HU;
-gordura de 120 a -80 HU;
-msculo de 50 a 55 HU.
Janelas so recursos computacionais que
permitem que aps a obteno das imagens a escala
de cinzas possa ser estreitada facilitando a
diferenciao entre certas estruturas conforme a
necessidade. Isto porque o olho humano tem a
capacidade de diferenciar uma escala de cinzas de
10 a 60 tons (a maioria das pessoas distingue 20
diferentes tons), enquanto na tomografia no

mnimo, como visto acima h 2000 tons.
Entretanto, podem ser obtidos at 65536 tons o
que seria intil se tivessemos que apresent-los ao
mesmo tempo na imagem, j que no poderamos
distingui-los. A janela na verdade uma forma de
mostrar apenas uma faixa de tons de cinza que nos
interessa, de forma a adaptar a nossa capacidade de
viso aos dados obtidos pelo tomgrafo.
Numa janela define-se a abertura da mesma ou
seja qual ser o nmero mximo de tons de cinza
entre o valor nmerico em HU do branco e qual
ser o do preto. O nvel definido como o valor
(em HU) da mdia da janela.
O uso de diferentes janelas em tomografia
permite por exemplo o estudo dos ossos com
distino entre a cortical e a medular ssea ou o
estudo de partes moles com a distino, por
exemplo, no crebro entre a substncia branca e a
cinzenta. A mesma imagem pode ser mostrada com
diferentes ajustes da janela, de modo a mostrar
diferentes estruturas de cada vez. No possvel
usar um s ajuste da janela para ver, por exemplo,
detalhes sseos e de tecido adiposo ao mesmo
tempo.
As imagens tomogrficas podem ser obtidas em
2 planos bsicos: o plano axial (perpendicular ao
maior eixo do corpo) e o plano coronal (paralelo a
sutura coronal do crnio ou seja uma viso
frontal). Aps obtidas as imagens, recursos
computacionais podem permitir reconstrues no
plano sagital (paralelo a sutura sagital do crnio) ou
reconstrues tri-dimensionais.
Como na radiografia convencional o que est
sendo analisado so diferenas de densidade, que
podem ser medidas em unidades Hounsfield.
Para descrever diferenas de densidades entre
dois tecidos utilizada uma nomeclatura
semelhante utilizada na ultrassonografia:
isoatenuante, hipoatenuante ou hiperatenuante.
Isoatenuante utilizada para atenuaes
tomogrficas semelhantes. Hipoatenuantes para
atenuaes menores do que o tecido considerado
padro e hiperatenuante para atenuaes maiores
que o tecido padro (geralmente o rgo que
contm a leso considerado o tecido padro, ou
quando isto no se aplica, o centro da janela
considerado isoatenuante).
43
9.3 Ressonncia magntica

Dra Carlen Luz
Na tcnica de Ressonncia Magntica (RM)
aplicada medicina trabalha-se principalmente com
as propriedades magnticas do ncleo de
hidrognio (1H), que o menor ncleo que existe e
consta de um prton. O prton tem carga positiva, e
devido ao movimento giratrio deste em torno do
seu prprio eixo, gera-se um pequeno campo
magntico, isto , para cada prton temos tambm
o que chamamos de um spin magntico. Como
descrito acima, a imagem de ressonncia magntica
baseia-se no sinal proporcionado pelo ncleo de
hidrognio 1H, por duas razes: o sinal magntico
do ncleo do 1H bem superior ao de outros
ncleos magnticos, e, o hidrognio o tomo mais
abundante no corpo humano, principalmente
devido concentrao da gua. No corpo humano
temos milhes e milhes de prtons. Quando os
prtons no se encontram sob a influncia de
nenhum campo magntico exterior, o spin
magntico de cada um deles esta apontando para
uma direo diferente, de maneira que a soma
vetorial de todos eles igual a zero. Fala-se que a
magnetizao total Mtot igual a zero (Mtot =0).
Para podermos obter um sinal de RM
precisamos colocar o paciente a ser examinado
dentro de um campo magntico alto, o qual pode
variar de 0.2 a 3.0 T (1 T = 104 Gauss) dependendo
do aparelho. Este campo magntico, chamado de
campo magntico externo B0, gerado pela
corrente eltrica circulando por um supercondutor
que precisa ser continuamente refrigerado ate uma
temperatura de 4K (Kelvin), por meio de hlio
lquido, a fim de manter as caractersticas
supercondutoras do magneto. O campo magntico
maior e mais homogneo no centro do magneto,
onde o paciente ser posicionado, mas no
devemos esquecer que tambm existe um campo
magntico em volta do magneto, o suficientemente
forte para causar estragos se algum objeto metlico
ficar por perto.
Aps o paciente ser posicionado no centro do

magneto, os spins comeam a sentir o efeito do
campo magntico externo B0 e orientam-se em
paralelo ou anti-paralelo ao B0. S existem estas
duas possibilidades e cada uma destas orientaes
corresponde a um nvel energtico diferente. Para
os spins poderem ficar em anti-paralelo ao B0 eles
precisam de um pouco mais de energia. Por isso, no
estado de equilbrio, temos um pequeno excesso de
spins em paralelo ao B0. O resultado que a soma
vetorial de todos os spins j no zero: temos uma
magnetizao total (Mtot) em paralelo ao B0. O B0
tem um efeito a mais sobre os spins. Eles comeam
a fazer um movimento de precesso em torno do
B0, com uma freqncia determinada, a freqncia
de Larmor L, a qual proporcional ao B0 e
constante giromagntica de cada ncleo (L=B0), isto , cada ncleo tem uma L caracterstica.
A L do hidrognio num B0 de 1.5 T de aprox. 63
MHz, isto , o spin d 63 milhes de voltas em
torno do B0 por segundo.
Embora tenhamos j uma magnetizao
diferente de zero, esta ainda no pode ser medida,
para isso precisamos deslocar a magnetizao para
um eixo perpendicular ao B0, o qual chamamos de
eixo transversal. Para passar a magnetizao do
eixo longitudinal ao transversal precisamos de
emitir uma onda eletromagntica da mesma
freqncia que L, o que chamamos de onda de
radiofreqncia (rf) com campo magntico de B1
(que corresponde amplitude da onda) e
perpendicular ao B0. Como a freqncia do B1
corresponde a L temos o que se descreve
classicamente como efeito de ressonncia, no qual
o B0 cancelado e a magnetizao passa a sentir
s o efeito do B1, e com isso, passa a fazer um
movimento de precesso em torno de B1, no eixo
transversal, sem deixar de girar em torno de B0 com
a freqncia de Larmor.
Uma vez a magnetizao estando sobre o eixo
transversal a onda de rf desligada e podemos
comear medir a magnetizao com o receptor no
eixo transversal. O que nosso receptor registra
uma voltagem induzida pelo movimento de
precesso da magnetizao transversal em torno ao
B0, que oscila com L e cuja amplitude vai
diminuindo exponencialmente. Este sinal o que se
chama de Free Induction Decay (FID) ou
Decaimento de Induo Livre (DIL). A amplitude
do FID diminui com o tempo por causa do processo
de relaxamento, que o mecanismo pelo qual a
magnetizao vai voltar lentamente ao estado
inicial de equilbrio. Na realidade, a rapidez com
que o conjunto de spins volta ao estado de
equilbrio depende do tipo de tecido ao que eles
pertenam. Lembremos que no estado de equilbrio
o vetor de magnetizao total est apontando na
direo z do campo magntico externo B 0
(Mz=Mtot) e no h nenhum componente de
magnetizao transversal (Mxy=0). No processo de
relaxamento distinguimos dois tipos de

relaxamento: relaxamento longitudinal (MzMtot)
e relaxamento transversal (Mxy0), os quais so
descritos pelas constantes de tempo T1 e T2,
respectivamente. Quanto mais longo o T1 e o T2
mais tempo demora o processo de relaxamento. T2
sempre menor (ou igual) a T1, isto , a
magnetizao transversal decresce mais
rapidamente do que a magnetizao longitudinal
demora para voltar ao valor inicial. O valor de T1 e
T2 depende da intensidade das interaes entre os
spins magnticos e da freqncia com que estas
interaes esto sendo moduladas. Pode se falar
que T1 e T2 dependem das propriedades
moleculares de cada tecido, e assim podemos
diferenciar a gordura, a substncia branca, a
substncia cinzenta, o edema ou o liquor atravs de
seus diferentes tempos de relaxamento, j que T1 e
T2 aumentam nesta ordem.
Na hora de registrar o FID ns podemos
escolher certos parmetros que vo determinar se o
contraste da imagem final vai ser ponderado em T1,
T2 ou densidade de prtons (DP). Na imagem T1
tecidos com T1 longo aparecem com hipossinal e
tecidos com T1 curto com hipersinal. Na imagem
pesada em T2 tecidos com T2 curto aparecem com
hipossinal e tecidos com T2 longo aparecem com
hipersinal. Na imagem ponderada em DP, o
contraste T1 e T2 minimizado de tal maneira que
o contraste final da imagem representa a densidade
de prtons no tecido. Por isso, em lugares onde
temos acumulao de gua (por exemplo, em
edemas) podemos observar hipersinal na imagem
pesada em DP. Na RM trabalhamos tambm com
contrastes externos intravenosos. Trata-se de
contrastes paramagnticos, em geral derivados de
gadolneo, cuja funo diminuir os tempos de
relaxao dos tecidos com os quais entram em
contato. Os letrons do gadolneo podem interagir
intensamente com os spins magnticos dos nossos
prtons, fazendo com que estes relaxem
rapidamente, ou seja, diminumos o T1 e T2 dos
nossos tecidos. Por isso, se obtemos imagens
pesadas em T1 aps injeo do contraste, podemos
observar hipersinal nas regies onde chega o
contraste paramagntico, por exemplo no crebro,
nas regies onde temos quebra de barreira hematoenceflica.
A seguir podemos observar exemplos de
imagens pesadas em T2, T1, DP e imagens T1 aps
a injeo de contraste paramagntico.
45
T2
T1
DP
Alm destas imagens morfolgicas atravs da
tcnica de Ressonncia Magntica (RM) tambm
podem se obter imagens pesadas em fluxo
(angiografias), difuso,
perfuso ou imagens
funcionais (atravs das quais pode se estudar a
ativao cerebral). Outra aplicao da RM a
espectroscopia que representa um anlise
bioqumica do tecido in vivo.
9.4 Ultra-sonografia
Dra Carlen Luz
A histria do ultra-som remonta a1794, quando
Lazzaro Spallanzini demonstrou que os morcegos
se orientavam mais pela audio que pela viso
para localizar obstculos e presas. Em 1880
Jacques e Pierre Curie deram uma contribuio
valiosa para o estudo do ultra-som, descrevendo as
caractersticas fsicas de alguns cristais.
O estudo do ultra-som foi impulsionado com
objetivos militares e industriais. A pesquisa sobre
aplicaes mdicas se deu aps a segunda guerra
mundial. Um dos pioneiros foi Douglas Howry
que, junto com W. Roderic Bliss, construiu o
primeiro sistema com objetivo mdico durante os
anos de 1948 49, produzindo a primeira imagem
seccional em 1950.
No incio as imagens eram em preto e branco
sem gradaes. Um novo entusiasmo surgiu com a
introduo da escala de cinza na imagem, em 1971
por Kossof, na Austrlia, onde diversos nveis de
intensidade de ecos so representados por
diferentes tons de cinza na tela.
Desde 1980-90 a US foi impulsionada pelo
desenvolvimento tecnolgico que transformou este
mtodo num importante instrumento de
investigao diagnstica.
A ultra-sonografia (US) um dos mtodos de
diagnstico por imagem mais versteis, de
aplicao relativamente simples, com excelente
relao custo-benefcio.
As principais peculiaridades do mtodo ultrasonogrfico so:
1. um mtodo no-invasivo ou minimamente
invasivo;
2. as imagens seccionais podem ser obtidas em
qualquer orientao espacial;
3. no apresenta efeitos nocivos significativos
dentro do uso diagnstico na medicina;
4. no utiliza radiao ionizante;
5. possibilita o estudo no-invasivo da
hemodinmica corporal atravs do efeito
Doppler;
6. a aquisio de imagens realizada
praticamente em tempo real, permiitndo o estudo
do movimento de estruturas corporais.
Este mtodo baseia-se no fenmeno de interao
de som e tecidos, ou seja, a partir da transmisso de
onda sonora pelo meio, observamos as
propriedades mecnicas dos tecidos.
SOM
O som a propagao de energia atravs da
matria por ondas mecnicas (vibrao mecnicafontes vibratrias produzem ondas sonoras).
Exemplificando de forma simplificada, um
diapaso que, atravs das vibraes de suas hastes,
produz movimentos harmnicos das molculas do

ar. Por definio a onda sonora necessita de um
meio para se propagar, ao contrrio da energia
eletromagntica.
O som possui propriedades ondulatrias,
semelhana das ondas eletromagnticas como a luz,
apresentando diversos efeitos de interao com o
meio, tais como reflexo, refrao, atenuao,
difrao, interferncia e espalhamento.
As caractersticas do fenmeno sonoro so
relacionadas sua fonte e ao meio de propagao.
Variveis como presso, densidade do meio,
temperatura e mobilidade das partculas definem o
comportamento da onda sonora ao longo da sua
propagao. Assim, provoca vibraes no meio
material, produzindo deflexes em relao
direo de propagao do som, com reas de
compresso e rarefao. Estas deflexes podem ser
no eixo transversal ou longitudinal. Como na gua
e nos gases a transmisso aplicada ao meio ocorre
apenas por compresses e rarefaes ao longo do
eixo longitudinal, os mtodos ultra-sonogrficos
em medicina utilizam apenas as ondas
longitudinais.
Qualquer som resultado da propagao dessas
vibraes mecnicas atravs de um meio material,
carregando energia e no matria. Ou seja, no h
fluxo de partculas no meio, mas oscilaes das
mesmas em torno de um ponto de repouso.
Formao da imagem
Os equipamentos de ultra-sonografia
diagnstica possuem uma unidade bsica
denominada transdutor (ou sonda). Este elemento
bsico converte uma forma de energia em outra.
Os transdutores so montados de maneira a
produzir e receber os ecos gerados pelas diversas
interfaces. Eles so compostos por materiais
piezoeltricos (cristais/ cermicas), por aparato
eletrnico (eletrodos para a excitao dos cristais e
captao dos ecos), por uma lente acstica, por
material que acopla a lente aos cristais, e por um
material de amortecimento posterior (que absorve
as freqncias indesejveis produzidas
eventualmente). Os elementos piezoeltricos
(cristais ou cermicas) que compem os
transdutores tm a capacidade emitirem eletricidade
quando pressionados, e ao mesmo transformam
energia eltrica em mecnica (onda sonora), que
chamado efeito piezoeltrico inverso. So, portanto
transmissores e receptores simultaneamente.
Existem diversos tipos de transdutores, sendo
cada um adequado para um tipo de exame. Por
exemplo, o transdutor convexo, mais adequado
para o exame de abdmen e pelve, e o linear, mais
adequado para o exame da tireide e mamas.
O princpio pulso-eco refere-se a emisso de um
pulso curto de ultr-asom pelo transdutor. Na
medida em que este pulso atravessa os tecidos, ele
parcialmente refletido pelas interfaces de volta ao
transdutor. Em geral 1% da energia sonora

incidente refletida e o restante continua sua
trajetria atravs dos tecidos. O equipamento
guarda o tempo gasto entre a emisso do pulso e a
recepo do eco, transformando-o em distncia
percorrida, na representao do eco na tela, j
estando calibrado para uma velocidade fixa de
1540m/s. Assim, quanto maior o tempo gasto para
receber o eco de uma interface, mais longe da
superfcie da imagem ele a coloca. Desta forma,
quanto mais longe est a estrutura da superfcie do
transdutor, ela aparecer em situao mais inferior
na tela.
Aps a emisso de pulsos de ultra-som, eles
interagem com os tecidos e os ecos refletidos ou
dispersos so transformados em energia eltrica
pelo transdutor e processados eletronicamente pelo
equipamento para formao da imagem. Esta forma
de processar os ecos refletidos (em imagem
bidimensional) denominada modo-B (brilho).
Alm desta forma de processamento dos ecos,
existem outras como os grficos de amplitude
(modo-A, muito utilizado em oftalmologia) e
grficos de movimentao temporal (modo-M,
bastante empregado em ecocardiografia).
Existem diversos efeitos fsicos implicados na
interao do som-tecido para formao da imagem.
importante o conhecimento destas caractersticas
para melhor entendimento da formao da imagem
ultra-sonogrfica.
Iniciaremos pelas principais
caractersticas fsicas das ondas sonoras, que so:
1. comprimento de onda
2. freqncia
3. perodo (T)
4. amplitude (A)
5. velocidade.
1. Comprimento de onda: distncia entre
fenmenos de compresso e rarefao sucessivos;
medido em metros. O comprimento de onda
depende da velocidade do som no meio e da
freqncia utilizada. Este conceito est diretamente
relacionado resoluo espacial da imagem. A
resoluo espacial, no campo diagnstico
representa a capacidade de identificar duas
interfaces (interface o limite entre duas estruturas)
muito prximas uma da outra (o menor espao
entre dois pontos distinguveis (reconhecveis)
numa imagem como dois pontos separados). Na
ultra-sonografia, existem vrios tipos de resoluo
que podem ser definidos num aparelho,
destacando-se duas principais: -resoluo espacial
axial (capacidade de discriminar dois pontos
prximos ao longo do eixo de propagao do feixe
ultra-snico).
-resoluo espacial lateral
(capacidade de discriminar dois pontos prximos
no eixo perpendicular ao da propagao do feixe
ultra-snico).
47
2. Freqncia (f): nmero de ciclos completos

de oscilao (ciclos) produzidos num segundo;
medido em Hertz (Hz). De acordo com a
freqncia, o som dividido em trs categorias:
infra-som (f< 20 Hz), som audvel (f entre 20 e
20.000Hz) e ultra-som (f> 20.000Hz). A freqncia
do transdutor implica diretamente na resoluo
espacial e um caracterstica inerente ao cristal que
o compe. Quanto maior a freqncia do
transdutor, menor o comprimento da onda sonora e
melhor a resoluo espacial. Na prtica, os
transdutores de menor freqncia (de 3,5MHz) so
utilizados para o exame de tecidos profundos, com
por exemplo, o exame de abdmen (fgado,
vescula, bao, rins...), plvico (bexiga, tero,
ovrios, prstata, obsttrico..). Os transdutores de
freqncia elevada (maiores que 7,5MHz) so
utilizados para exame de tecidos superficiais, como
a mama, tireide, pele, testculo, etc.
3. Perodo (T): tempo caracterstico em que o
mesmo fenmeno se repete (inverso da freqncia).
4. Amplitude (A): magnitude ou intensidade da
onda sonora proporcional deflexo mxima das
partculas do meio de transmisso.
Esta
carcaterstica determina a intensidade da onda
sonora, ouseja a energia que atravessa o tecido,
referindo-se, no campo diagnstico aos efeitos
biolgicos.
5. Velocidade: a constante de cada material.
Depende das propriedades elsticas da densidade.
Por exemplo, a velocidade de propagao do som
no ar em mdia de 340m/s, no lquido de 1200m/s
e nos slidos de 5000m/s. O clculo da velocidade
de transmisso do som atravs dos constituintes do
corpo humano tem a mdia calculada em 1540m/s,
uma vez que suas velocidades so muito
semelhantes, exceto a do ar (pulmo, intestino...) e
dos ossos. Desta forma os equipamentos ultrasonogrficos so calibrados para este padro de
velocidade constante (1540m/s).
Outros conceitos inerentes ao fenmeno de
interao som-tecido devem ser considerados como
a impedncia acstica e a atenuao.
A impedncia acstica de um meio est
relacionada com a resistncia ou dificuldade do
meio a passagem do som. Corresponde ao produto
da densidade do material pela velocidade do som
no mesmo. Quando o feixe sonoro atravessa uma
interface entre dois meios com a mesma
impedncia acstica, no h reflexo e a onda
toda transmitida ao segundo meio. a diferena de
impedncia acstica entre dois tecidos que define a
quantidade de reflexo na interface, promovendo
sua identificao na imagem. Por exemplo, um
ndulo no fgado ser mais facilmente identificado
se sua impedncia acstica for bastante diferente do
parnquima heptico ao redor, ao contrrio, quanto
mais prxima sua impedncia acstica do
parnquima heptico normal, mais dificuldade

teremos em identific-lo, porque pouca reflexo
sonora ocorrer. Resumindo, quanto maior a
diferna de impedncia entre duas estruturas, maior
ser a intensidade de reflexo.
A atenuao a diminuio da intensidade do
feixe sonoro ao atravessar o tecido, como resultado
da absoro da energia sonora, da reflexo, e da
divergncia do feixe, distribuindo a energia sonora
em uma rea maior. Ela diretamente proporcional
freqncia do transdutor, ou seja, quanto maior a
freqncia do transdutor maior ser a atenuao do
feixe sonoro. Desta forma, com um transdutor de
10Mhz, impossvel a visualizao de qualquer
estrutura situada a uma profundidade maior que
2cm. Para compensar a atenuao os equipamentos
possuem recursos de ampliao, denominados
controles de ganho. (A sombra acstica posterior e
o reforo acstico posterior so artefatos que
ocorrem em decorrncia da atenuao do feixe
sonora, por diferentes causas - ver em artefatos).
A absoro pelos tecidos feita principalmente
atravs da transformao de energia sonora em
calor, porm com as intensidades utilizadas para
diagnstico, o aumento de temperatura
imperceptvel. Este fenmeno proporcional
freqncia e depende da viscosidade do meio. O
osso, por exemplo, absorve 10 vezes mais a onda
sonora que os tecidos moles.
Quando a onda sonora encontra uma interface
ela pode ser transmitida, refletida ou refratada. Ela
transmitida sem interferncias angulares, quando
no h diferena de impedncia entre as duas
interfaces.
A refrao e a reflexo ocorrem quando os dois
meios apresentam impedncias acsticas diferentes.
A refrao sonora a alterao da direo do
feixe transmitido em relao ao feixe incidente
(desvio do feixe sonoro). Ela ocorre quando a
incidncia sonora sobre uma interface grande e lisa
no perpendicular.
A reflexo do som, conforme j explicado
anteriormente, ocorre quando h diferena de
impedncia acstica entre os dois meios, em ngulo
igual de incidncia. Quanto maior a reflexo do
feixe sonoro, maior a intensidade do eco recebido
e, portanto menor a transmisso do som de um
meio para o outro (por exemplo, o osso, reflete
muito o eco e no permite o estudo das estruturas
situadas atrs deles posteriores). Outro exemplo
a diferena de impedncia entre o ar e os tecidos
moles, que justifica a necessidade do gel de
acoplamento acstico utilizado para aumentar o
contacto entre a pele e o transdutor, caso contrrio
o feixe seria refletido por causa da interface
transdutor/ ar.
A reflexo pode ser especular ou dispersa. Na
reflexo especular o feixe sonoro encontra uma
interface lisa e maior que o comprimento de onda.
Como exemplo, podemos citar o diafragma. Nesta
situao a reflexo de grande amplitude e

apresenta ngulo igual ao de incidncia.
(responsvel pela formao de imagem em espelhoartefactual).
A reflexo dispersa ou espalhamento
(scattering) ocorre quando o comprimento de
onda do feixe acstico maior do que as partculas
que compem o meio, originando ecos de baixa
amplitude, independente do ngulo de incidncia.
So vrias e pequenas reflexes. Ela responsvel
pela identificao do parnquima dos rgos.
Outro efeito que pode ocorrer em decorrncia da
interao do feixe sonoro com estruturas pequenas,
a difrao. Ela se desenvolve quando as
extremidades de uma estrutura interposta no trajeto
do feixe acstico assumem o papel de fonte sonora.
Nesta situao a reflexo gerada no se d
preferencialmente numa nica direo, mas ocorre
em ondas esfricas (espalhamento).
O padro textural em tons de cinza dos meios
slidos finamente granulados, como o parnquima
heptico, decorrente da difrao e do
espalhamento dos ecos gerados pelo meio.
TERMINOLOGIA NA ULTRA-SONOGRAFIA
A terminologia utilizada para descrever o exame
ultra-sonogrfico conseqncia da interao do
som com os tecidos. Desta forma, para descrever a
intensidade dos ecos na imagem, ou sua
ecogenicidade, so empregados vrios termos.
Chamamos de imagens ecognicas,
hiperecognicas ou ecorrefringentes, quelas em
que os ecos so de alta intensidade, ou seja, so
cinza-claras ou brancas. As imagens
hipoecognicas so aquelas de ecos com baixa
intensidade, e aparecem cinza-escuras. As imagens
anecognicas permitem a passagem do eco sem
reflexo, sem ecos, ocorre nas estruturas lquidas,
como a bexiga, os vasos sangneos, ascite, etc. Em
vrias situaes podemos descrever uma estrutura,
com base no padro textural do tecido normal ao
redor ou em relao ao padro normal observado
naquele rgo. Exemplificando, um ndulo na
tireide pode ser isoecognico em relao ao
parnquima tireoideano normal, ou seja, apresenta
a mesma intensidade de reflexo do som que o
parnquima normal, e pode ser caracterizado
(destacado dele) pela formao de um halo
perifrico ou de uma lobulao no contorno da
glndula. Assim podemos observar que tecidos
diferentes podem ter a mesma ecogenicidade.
Os artefatos so definidos como erros na
apresentao da imagem, e podem ser decorrentes
de trs fatores:
-problemas no equipamento;
-interao do som com os tecidos;
-tcnica utilizada.
H vrios artefatos, mas destacaremos os
principais artefatos que nos auxiliam no
diagnstico ultra-sonogrfico.
1.sombra acstica posterior: ocorre em tecidos

com alta atenuao e/ou ndice de reflexo elevado,
resultando na reduo importante da amplitude dos
ecos transmitidos, impedindo o estudo das
estruturas posteriores. Ela aparece como uma
imagem escura, posterior a clculos biliares,
clculos renais, calcificaes, osso. Mas pode ser
menos intensa e formar o que denominamos
sombrasuja, ocorrendo nos gases intenstinais
(devido a interface intestino/ gs).
2.Reforo acstico posterior: da mesma forma
que a sombra acstica, este artefato ocorre em
estruturas com baixa atenuao ou com menor
velocidade de propagao do som em relao aos
tecidos moles. Este fenmeno se manifesta como
uma faixa mais clara posterior a estrutura lquida,
que o forma, ocorrendo na bexiga, na vescula
biliar, nos vasos sangneos, etc.
3. Imagem em espelho: decorrente da reflexo
em grandes interfaces, como no diafragma e o
49
pulmo, sendo que o som refletido do diafragma,

e as imagens abaixo do diafragma, no caso o
fgado, projetado acima dele, sendo freqente
observarmos a imagem do parnquima heptico
acima do diafragma.
4. imagem dupla ou fantasma: ocasionada pela
refrao. Um exemplo disso a refrao do som na
interface entre os msculos reto-abdominaise a
gordura posterior a eles, provocando a formao de
imagem dupla, como a do saco gestacional duplo
na cavidade uterina.
Desta forma, podemos observar que alm do
equipamento adequado, este mtodo operador
dependente, em funo do conhecimento, da
tcnica e da interpretao da imagem adquirida
durante o exame.
Bibliografia
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Rafaela Fiss Ortiz

Rodrigo de Don Braga

Cristiane Mezzomo da Silva

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Esta obra no ser to ultrapassada como um astrolbio, to pouco to avanada quanto um

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Fig. 1.1 e 1.2 : Raio X de trax - exame normal, em incidncias PA

1-Partes moles: Podem ser observadas as mamas e

AVALIAO DA RADIOGRAFIA DE TRAX

2-Esqueleto torcico: Observar as costelas, coluna

3-Abdome superior, hemicpulas diafragmticas e

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diafragmtico, bem como o velamento dos seios

inferior e uma esquerda que forma os lobos

6-Pleura: Normalmente os folhetos parietais e

TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUO DO

7-Pulmes: Analisar em busca de diferenas de

5-Hilos pulmonares: Composto pelas artrias

reconhecidos radiograficamente como massas

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1.2. Estudo radiogrfico de doenas

fig 1. 6. Pneumonia pneumoccica. Sinal da silhueta (borramento

fig 1. 7. Pneumonia pneumoccica. Acometimento de lobo inferior

fig 1.4. Pneumonia pneumoccica. Radiografia de trax PA

fig 1. 5. Pneumonia pneumoccica (A) radiografia de trax AP

fig 1. 8. Pneumonia pneumoccica. Broncogramas areos.

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(b) Pneumonias virais

Ocorre em adultos jovens sadios

RX trax pneumonia por influenza A(H1N1)

fig 1. 10. Pneumonia por Micoplasma pneumoniae: Radiografia de

(c) Pneumonia Fngica

fig 1. 9. Pneumonia por Influenza A (H1N1) Radiograma de trax

Pneumonia por micoplasma pneumoniae (agente

confluente simtrica dos espaos areos. Derrames

fig 1. 11. Pneumonia por Pneumocystis carinii radiografia de trax

ESTUDO RADIOGRFICO DE OUTRAS

da parede do brnquio. Nas crianas comu, qdo

(DPOC) ASMA, BRONQUITE CRNICA,

fig 1. 12. Enfisema pulmonar difuso grave. (A PA) e (B) radiografia

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fig 1. 14. enfisema

fig 1. 15. Tuberculose primria. Ndulo de Ghon e Complexo de

fig 1. 16. TBC

fig 1. 17. TBC

fig 1.18. TBC

fig 1.19 Pneumotrax

fig 1. 20. Pneumotrax espontneo esquerda. A radiografia de

Padro ouro para o estudo de estenoses

FIG 2.3, 2.4 E 2.5 Angiografia durante procediento de

FIG 2.3, 2.4 E 2.5 Angiografia durante procediento de

Radiografia convencional em PA evidenciando derrame

fig 2.2 Radiografia convencional de torax em PA, paciente com

fig 2.2 Radiografia convencional de torax em PA, paciente com

Feito juntamente com o cateterismo cardaco.

Praticamente tudo exceto angiografia coronria

fig 2.8 Imagem cardaca adquirida por angioressonncia.

fig 2.6 e 2.7 Reconstrues de imagens cardaca adquiridas por

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TABELA 3.1 - A escolha do exame radiolgico

Figura 3.1. UEIV Normal. P = Pelve renal; Setas = Clice renal; *