O que o transtorno no-verbal de aprendizagem?

Vitor Geraldi Haase

O transtorno no-verbal de aprendizagem (TNVA) um transtorno especfico de aprendizagem

caracterizado por dificuldades nas seguintes reas: coordenao motora e percepo
somatosensorial; cognio visoespacial; inferncias indutivas; aritmtica; cognio e
habilidades sociais. A denominao TNVA e sua caracterizao sindrmica so derivadas dos
estudos do neuropsiclogo Byron Rourke da Universidade de Windsor, Canad.
(www.nld-bprourke.ca).

Prevalncia: No existem estudos populacionais sobre a prevalncia do TNVA, mas possvel

estimar que as crianas com transtornos de aprendizagem correspondam a 10% da populao
em idade escolar e que ao menos 1% destas apresentem o TNVA. O TNVA corresponde a
10% dos motivos de consulta por dificuldades de aprendizagem.

Quadro clinico: O principal motivo de encaminhamento no TNVA so as dificuldades de

aprendizagem, as quais constituem um enigma para os educadores e profissionais de sade. A
criana no aprende, apesar de conseguir se comunicar razoavelmente bem do ponto de vista
verbal e, muitas vezes, no parecer retardada. As dificuldades visoespaciais, de
comportamento e de socializao so freqentemente observadas e relatadas pelos pais e
educadores, mas no so valorizadas e raramente constituem motivo da consulta. Pode haver
histria prvia de dificuldades de desenvolvimento na primeira infncia, inclusive um certo
atraso na aquisio da linguagem, havendo posterior compensao. Na maioria das vezes no
existe queixa de dificuldades com a alfabetizao inicial. As dificuldades de leitura se referem,
quase sempre a dificuldades de interpretao de textos.
As crianas com TNVA so descritas como desajeitadas ou descoordenadas. Apresentam
dificuldades para aprender a andar de bicicleta, para amarrar os cadaros dos sapatos e com
atividades esportivas. As dificuldades de representao podem ser evidenciadas em tarefas de
desenhos. De um modo geral, os desenhos so imaturos, simplificados e as relaes espaciais
no so adequadamente preservadas. Alm da interpretao de textos, a aritmtica a rea
de aprendizagem mais comprometida. Os indivduos com TNVA apresentam dificuldades para
decorar a tabuada, bem como para realizar operaes aritmticas mais complexas,
principalmente para dominar o algoritmo da subtrao, multiplicao e diviso de nmeros
maiores do que a dezena. As crianas com TNVA podem descritas como tmidas, ingnuas e
sem malcia. Apresentam dificuldades para compreender os aspectos implcitos na interao
social e na linguagem, principalmente a linguagem metafrica, a ironia e o sarcasmo. Em
alguns casos existe sobreposio com o espectro autista (alteraes qualitativas na
socializao estranheza, socializao intrusiva). O pensamento concreto, mas os indivduos
com TNVA no so intuitivos, apresentando muita dificuldade para aprender com a
experincia. A aprendizagem exige instruo explcita e prtica exaustiva.

Modelo neuropsicolgico: O modelo neuropsicolgico do TNVA considera a existncia de

pontos fortes e pontos fracos no perfil de habilidades. O modelo tambm considera que alguns
dficits (ou habilidades) so mais fundamentais, enquanto outros so derivados. Os dficits
subjacentes dizem respeito ao esquema corporal, psicomotricidade, processamento
visoespacial e processos inferenciais (principalmente capacidade de induo). As
manifestaes secundrias e tercirias se manifestam como: dificuldades com a caligrafia;
dificuldades com a prosdia, pragmtica e interpretao de textos, dificuldades com
matemtica; dficits na explorao do ambiente e adaptao novidade; incompetncia social;
instabilidade emocional. Da mesma forma as habilidades mais fundamentais preservadas
relacionam-se com a fonologia, o vocabulrio e a memria auditiva e verbal. As habilidades
derivadas podem ser identificadas nas reas da mecnica da leitura e da habilidade de
decorar.

Correlao antomo-clinica: Inicialmente acreditou-se que as dificuldades dos indivduos com

TNVA poderiam ser explicadas como uma disfuno do hemisfrio direito, em analogia ao que
observado em crianas e adultos com leses adquiridas e congnitas do hemisfrio direito. A
partir do advento dos mtodos de neuroimagem ficou claro, entretanto, que as leses do
hemisfrio direito so relativamente raras como causa de TNVA, enquanto os
comprometimentos da substncia so muito mais freqentes, tais como observados na
hidrocefalia congnita, sndrome fetal alcolica e muitas sndromes genticas onde ocorre
disgenesia do corpo caloso e de outras estruturas da substncia branca. Adicionalmente o
padro especfico pode ser constatado em outras condies tais como as seqelas de
tratamento profiltico para leucemia, nas quais sabidamente ocorrem comprometimento da
substncia branca. A partir destas observaes foi desenvolvido o modelo da substncia
branca, o qual postula que o comprometimento do hemisfrio direito condio necessria
enquanto o comprometimento da substncia branca condio suficiente para a ocorrncia
das manifestaes de TNVA. Como no hemisfrio esquerdo predominam as fibras de conexo
crtico-cortical de curta distncia (fibras arciformes ou fibras em U) tal hemisfrio pode se
caracterizar por um estilo mais analtico de processamento de informao. O hemisfrio direito,
por sua vez, funciona de modo mais holstico em decorrncia do maior volume de fibras de
conexo crtico-cortical de longa distncia. Leses ou disfunes da substncia branca podem,
portanto, repercutir mais sobre as funes do hemisfrio direito. Uma das doenas em que o
modelo da substncia branca encontra mais apoio emprico a leucodistrofia metacromtica,
na qual as fibras arciformes so seletivamente poupadas. Um padro tpico de TNVA tem sido
observados tanto em crianas quanto adultos com leucodistrofia metacromtica.

Diagnstico: O diagnstico de TNVA realizado clinicamente a partir da presena de uma srie de

critrios: 1. Dficits bilaterais na percepo ttil, geralmente mais acentuados esquerda do corpo. A
percepo ttil simples pode normalizar-se com o tempo, mas a interpretao de estmulos tteis
mais complexos permanece alterada; 2. Dficits bilaterais na coordenao psicomotora, geralmente
mais acentuados esquerda do corpo. Habilidades motoras simples e repetitivas podem normalizarse com a idade, mas habilidades motoras mais complexas permanecem alteradas ou tendem a piorar
em relao s normas; 3. Habilidades organizacionais visoespaciais extremamente comprometidas.
Discriminaes visuais simples podem normalizar-se com a idade. Com a idade os dficits
visoespaciais tendem a piorar comparativamente s normas; 4. Dificuldades importantes para lidar
com situaes ou informao nova ou complexa. Forte tendncia a confiar em estratgias rotineiras,
reaes e respostas decoradas (freqentemente inapropriadas para a situao). Dificuldade para
adequai as respostas de acordo com o feedback recebido. Freqentemente tambm: uso de
respostas verbais apesar de a situao requisitar um outro enfoque. Essas tendncias persistem ou
tendem a piorar com a idade; 5. Dficits importantes na soluo no-verbal de problemas, formao
de conceitos e testagem de hipteses; 6. Distores na percepo e orientao temporal; 7.
Habilidades verbais decoradas bem desenvolvidas (vocabulrio, facilidade para decorar); 8.
Verbosidade rotineira e repetitiva, com alteraes no contedo da linguagem e dificuldades nos
aspectos pragmtico-comunicacionais; 9. Dficits importantes na mecnica aritmtica e na
compreenso de leitura comparativamente s habilidades adequadas de leitura de palavras isoladas;
10. Dficits importantes na percepo, juzo e interao social, freqentemente levando a isolamento
social. Freqentemente estressados em situaes de novidade social, com ansiedade extrema,
chegando a pnico em tais situaes. Alta probabilidade de desenvolver psicopatologias
internalizantes, como depresso, a partir da pr-adolescncia.

Diagnstico diferencial: O diagnstico diferencial envolve distinguir o TNVA de quadros de deficincia

mental, TDAH forma predominantemente desatenta, transtorno afetivo bipolar e transtorno do
espectro autista.

Avaliao neuropsicolgica: A avaliao neuropsicolgica deve compreender os domnios da

inteligncia, desempenho escolar, habilidades sensrio-motoras, processamento visoespacial,
aritmtica e funcionamento psicossocial
Em muitos pacientes possvel observar no WISC um padro de dissociao inverso ao da dislexia:
QI de execuo muito inferior ao QI verbal. Nas escalas verbais do WISC tpico dficit no
desempenho no subteste Aritmtica. O TNVA uma das raras situaes em que o teste das Matrizes
Progressivas de Raven no um procedimento adequado. O Raven subestima a inteligncia dos
pacientes com TNVA uma vez que se baseia justamente nos processos de raciocnio que esto mais
comprometidos na sndrome: raciocnio indutivo por analogia em funo de padres visuais. O
subteste Vocabulrio do WISC melhor. O desempenho escolar pode ser avaliado por meio do TDE
(Teste de Desempenho Escolar), no qual o desempenho deve situar-se na faixa da normalidade para
a leitura de palavras isoladas. A avaliao psicomotora deve incluir tarefas que avaliem orientao

direita-esquerda, topognosia, gnosias digitais, estereognosia, grafoestesia, ritmo, persistncia motora,

tarefas motoras cronometradas como ou 9-Hole-Peg Test ou similar, diadococinesia
coordenao recproca das mos (Oseretski), seqncias de Luria, instrues conflitantes, vai no
vai, perseverao, paratonia, sincinesias etc.

Comorbidades psiquitricas: Na idade pr-escolar as crianas com TNVA podem apresentar

transtornos externalizantes associados: hiperatividade e dificuldades disciplinares. A partir da
pr-adolescncia comeam a surgir transtornos internalizantes: ansiedade e depresso
Etiologia: O TNVA constitui o fentipo cognitivo de muitas sndromes genticas e nogenticas, tais como sndrome fetal alcolica, hidrocefalia obstrutiva congnita, sndrome de
Turner, sndrome do stio frgil do cromossoma X em mulheres, hipotireoidismo congnito
tratado, sndrome velo-crdio-facil, sndrome de Sotos, sndrome de Joubert, sndrome de
Costello, sndrome de Aarskog etc. Muitas dessas entidades nosolgicas apresentam como
denominador comum o comprometimento da substncia branca, leucodistrofia metacromtica,
seqelas de tratamento profiltico para leucemia etc..

Impacto Psicossocial: Como as crianas e adolescentes apresentam um desempenho

lingstico aparentemente normal criam-se expectativas de desempenho acima da capacidade
real da criana, as quais so inevitavelmente frustradas. O impacto psicossocial complicado
pelas comorbidades com transtornos externalizantes na idade pr-escolar e transtornos
internalizantes a partir da pr-adolescncia.

Prognstico: No existem estudos longitudinais publicados sobre o desenvolvimento a longoprazo de crianas com TNVA. O TNVA compromete o funcionamento independente do
indivduo de uma maneira que os transtornos do hemisfrio esquerdo, como p. ex. a dislexia,
no fazem. As disfunes do hemisfrio direito tm pior prognstico do as disfunes do
hemisfrio esquerdo uma vez que impactam sobre o funcionamento social independente.

Implicaes educacionais: As habilidades motoras e visoespaciais no melhoram com

treinamento. Em algum ponto preciso desistir dos esforos de remediao nessas reas. O
treinamento em habilidades sociais d bons resultados do ponto de vista da integrao e
autonomia social. As abordagens construtivistas e scio-construtivistas podem ser contraindicadas em indivduos com TNVA. Os indivduos com TNVA apresentam deficincia nos
processos de intuio e muita dificuldade para aprender espontaneamente na interao social.
O ensino das crianas e adolescentes com TNVA deve se basear nos mtodos tradicionais de
decoreba (practice and drill), capitalizando sobre as boas habilidades de memorizao
verbal. Os indivduos com TNVA se beneficiam da explicitao do contexto, do objetivo das
tarefas e do modo de atingi-los. O treinamento em auto-instruo verbal a partir da
estruturao verbal de rotinas altamente praticadas o mtodo mais eficaz de ensino para os
indivduos com TNVA. A aprendizagem exige instruo explcita e prtica exaustiva

Leituras recomendadas

Johnson, D. J. & Myklebust, H. R. (1987). Distrbios de aprendizagem. Princpios e prticas

educacionais (2. ed.). So Paulo: Pioneira.

Pennington, B. P. (1998). Diagnstico dos transtornos de aprendizagem. Um arcabouo

neuropsicolgico. So Paulo: Pioneira.

Rourke, B. P. (1989). Nonverbal learning disability. The sundrome and the model. New York:
Guilford.

Rourke, B. P. (Org.) (1995). Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental

manifestarions. New York: Guilford.