reviso

Avaliao biofsica complementar

da vitalidade fetal
Additional biophysical evaluation of fetal surveillance

Resumo
Adriana Suely de Oliveira Melo1
Alex Sandro Rolland Souza2
O nascimento de um feto saudvel sempre constituiu um dos principais
Melania Maria Ramos Amorim3
objetivos da Obstetrcia. Nos dias atuais, vrios procedimentos tm sido utilizados com esta finalidade, porm,
apesar da evoluo dos mtodos diagnsticos e da melhor compreenso da fisiopatologia do sofrimento fetal,
Palavras-chave
ainda existem lacunas no conhecimento sobre o comportamento do feto frente hipxia. Outro fator complicador
Cardiotocografia
Sofrimento fetal na avaliao do sofrimento fetal o grande nmero de doenas maternas com diferentes fisiopatologias que
Ultrassonografia Doppler podem interferir no bem-estar fetal. Esta reviso tem como objetivo descrever os principais mtodos de avaliao
Hipxia fetal biofsica da vitalidade fetal, com base nas melhores evidncias cientficas correntemente disponveis na literatura,
Artrias umbilicais e incluindo nveis de evidncias e graus de recomendao. Ser abordada a avaliao da vitalidade fetal nos casos
Keywords de insuficincia placentria, no sendo estudadas as situaes especiais, como diabetes e gestao mltipla.
Cardiotocography Evidencia-se uma falta de consenso sobre qual procedimento deve ser utilizado na avaliao da vitalidade
Fetal distress fetal, na prtica clnica diria. As sociedades internacionais recomendam a realizao da doplervelocimetria,
Ultrasonography, Doppler da cardiotocografia e do perfil biofsico fetal apenas em gestantes de alto risco, com suspeita de insuficincia
Fetal hypoxia
placentria ou com restrio de crescimento intrauterino.
Umbilical arteries

Abstract The birth of a healthy baby has always been an important goal of
Obstetrics. Nowadays, many procedures have been used for this purpose, but despite great development
in diagnostic methods and better understanding of pathophysiology of fetal distress, there are still gaps in
knowledge about fetal behavior in situations of hypoxia. Another complicating factor in the assessment of
fetal distress is the large number of maternal diseases with different pathophysiology, which can compromise
fetal well-being. This review aims at describing the main methods for fetal assessment, based on the best
scientific evidence currently available, including levels of evidence and grades of recommendation. Only fetal
evaluation in cases of placental insufficiency will be addressed, and special situations such as diabetes and
multiple pregnancies will not be studied. Current evidences show a lack of consensus on what is the best
procedure to assess fetal well-being in clinical practice. International societies recommend the performance
of Doppler velocimetry, cardiotocography, and fetal biophysical profile only in high-risk pregnancies with
suspected placental insufficiency or restricted intrauterine growth.

Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil.
1
Ps-graduanda (Doutorado) em Sade Materno-Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil.
2
Ps-graduando (Doutorado) em Sade Materno-Infantil do IMIP; Supervisor da Residncia Mdica em Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil.
3
Doutora em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Campinas (SP), Brasil; Professora da Ps-graduao em Sade
Materno-Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil.
Endereo para correspondncia: Adriana Suely de Oliveira Melo Rua Getlio Cavalcanti, 535 Liberdade CEP: 58414-245 Campina Grande (PB),
Brasil E-mail: asomelo@gmail.com
 Melo ASO, Souza ASR, Amorim MMR
Introduo
A incidncia de morbimortalidade decorrente de hipxia
varivel em todo o mundo. Os pases de primeiro mundo apre-
sentam uma incidncia de 4 por 1.000 nascidos vivos, enquanto
nos em desenvolvimento esta incidncia fica em torno de 33
por 1.000 nascidos vivos1 (B). Embora a maioria dos casosde
morbimortalidade perinatal no possa ser prevenida com a
monitorizao do trabalho de parto, as falhas na identificao
de padres alterados da frequncia cardaca fetal (FCF) e a fal-
tade aes apropriadas so consideradas fatores contribuintes
importantes para morte fetal intraparto1 (B).
A avaliao da vitalidade fetal tem sido alvo de vrios estudos
nos ltimos tempos. A evoluo dos mtodos diagnsticos e a
melhor compreenso da fisiopatologia do sofrimento fetal tm
estimulado novas pesquisas. O sofrimento fetal agudo desen-
cadeado durante o trabalho de parto e caracterizado por hipxia,
hipercapnia e acidose. Decorre de uma reduo aguda nas trocas
materno-fetais, com diminuio transitria, ou permanente,
do aporte de oxignio necessrio ao concepto. Entende-se por
sofrimento fetal crnico a privao crnica de nutrientes e de
oxignio, alterando o crescimento e desenvolvimento normal do
feto, antes de desencadeado o trabalho de parto2-5 (D).
Vrios so os mtodos propostos para avaliao do bem-estar
fetal. Dentre os mtodos clnicos, destacam-se o registro dirio
da movimentao fetal e a prova de acelerao da FCF aps
estmulo sonoro ou mecnico ou movimentos fetais espon-
tneos, ambos utilizados na prtica clnica. Os bioqumicos,
como dosagem de estriol, de lactato e gasometria fetal, so
atualmente pouco utilizados, alm dos mtodos biofsicos
(cardiotocografia, perfil biofsico fetal PBF e ultrassonografia
Doppler) direcionados ao sofrimento fetal crnico, objeto de
estudo desta presente reviso6 (D).
Uma das grandes preocupaes atuais em relao avaliao fetos de ovelha, caracterizam-se pela redistribuio hemodin-
da vitalidade fetal diz respeito ao momento ideal para interrup-
o da gravidez, uma vez que alguns dos mtodos utilizados
apresentam alta frequncia de resultado falso-positivo, podendo
ocasionar num nascimento prematuro desnecessrio. Como
consequncia, observa-se ainda elevao das taxas de cesariana
e de parto instrumental nos pases desenvolvidos, com o intuito
de reduzir a morbimortalidade perinatal nas gestaes de alto
risco, em que se adotam protocolos de vigilncia com qualquer
um dos mtodos de avaliao de vitalidade fetal7 (B).
Desta forma, realizou-se esta reviso com o objetivo de des-
crever os principais mtodos atualmente utilizados na avaliao
do bem-estar fetal na prtica clnica, baseando-se na anlise das
melhores evidncias cientficas correntemente disponveis.
304 FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | n 6
Metodologia
Foram pesquisados os bancos de dados Medline/PubMed,
Lilacs/SciELO, Scopus e a biblioteca Cochrane para pesquisa das
melhores evidncias clnicas. Utilizaram-se os seguintes descritores
para pesquisa, em portugus, ingls e espanhol: cardiotocogra-
fia ou ultrassonografia Doppler ou ultrassonografia fetal ou
ensaios clnicos ou metanlise e sofrimento fetal.
A seleo inicial dos artigos foi realizada com base em seus
ttulos e resumos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se
o texto completo. A pesquisa inicial foi limitada aos ensaios
clnicos randomizados e s revises sistemticas. Na ausncia
de ensaios clnicos randomizados e metanlises especficos para
uma recomendao, consideraram-se os estudos observacionais
bem conduzidos e as recomendaes das diretrizes de sociedades,
incluindo as recomendaes do Ministrio da Sade do Brasil.
Para determinao dos nveis de evidncias e graus de reco-
mendao, adotaram-se os critrios da Federao Brasileira de
Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), seguindo as recomendaes
da Associao Mdica Brasileira (AMB)8 (D).
Foram pesquisados 820 artigos, entre o perodo de 1979 e
2011, e, destes, selecionaram-se 46 para escrever a presente revi-
so. Deu-se prioridade aos artigos mais recentes e mais coerentes
com a prtica mdica atual, e aos artigos com o maior nvel de
evidncia, alm dos consensos de sociedades mdicas.
Ultrassonografia Doppler
A aquisio da tecnologia Doppler na Obstetrcia forneceu
uma importante ferramenta para avaliar o bem-estar fetal,
por meio do estudo da resistncia na circulao uterina e fe-
toplacentria. As alteraes na resistncia da circulao fetal,
inicialmente descritas por Peeters et al., em 19799 (B), em
mica do fluxo sanguneo, com perfuso preferencial para rgos
nobres (crebro, corao e glndulas adrenais) em detrimento
dos pulmes, rins, bao e esqueleto, e podem ser traduzidas
em grficos e ndices9 (B). Alteraes na resistncia desse fluxo
sanguneo foram evidenciadas posteriormente por Wladmiroff
et al., em 1986, em fetos humanos de gestantes submetidas
ultrassonografia Doppler10 (B).
A resistncia na circulao fetoplacentria pode ser afetada
por diversas doenas, tais como pr-eclmpsia, restrio de cres-
cimento fetal, doenas autoimunes e trombofilias. O aumento
da resistncia traduzido pela elevao dos ndices doplerve-
locimtricos (ndice de resistncia, ndice de pulsatilidade e
relao sstole/distole), principalmente das artrias uterinas,
 Avaliao biofsica complementar da vitalidade fetal

umbilicais e cerebral mdia fetal e pela persistncia da incisura

protodiastlica nas artrias uterinas10-12 (B).
O emprego da ultrassonografia Doppler na circulao uterina
durante a gravidez baseia-se nas modificaes hemodinmicas
que ocorrem no organismo materno, com o objetivo de pro-
porcionar o crescimento fetal adequado. Dentre estas alteraes
fisiolgicas, destaca-se o aumento do fluxo nas artrias uterinas,
que passa de 40 mL/h nas mulheres que no esto grvidas para
400 mL/h, ao final da gestao. Para que este processo ocorra Figura 1 - Incisura protodiastlica na artria uterina.
de forma satisfatria, h uma destruio do endotlio vascular
com perda da camada musculoelstica das arterolas espiraladas,
tornando-as menos resistentes. Quando a invaso trofoblstica
no ocorre de maneira satisfatria, o resultado so artrias ute-
rinas de alta resistncia, com aumento do risco de restrio de
crescimento fetal e pr-eclmpsia13 (D). Esse achado traduzido
na ultrassonografia Doppler das artrias uterinas pela presena
de incisura protodiastlica e elevao dos ndices doplerveloci-
mtricos (Figura 1)12 (B). A
Por sua vez, a circulao fetoplacentria depende direta-
mente da resistncia vascular nas artrias uterinas. Em uma
gestao normal, espera-se uma reduo progressiva da resis-
tncia ao fluxo sanguneo nas artrias umbilicais (Figura 2A).
Em contrapartida, quando a resistncia nas artrias uterinas
est elevada, pode ocorrer reduo no nmero de unidades
funcionais da placenta, com aumento da resistncia na circu-
B
lao placentria (Figura2B), podendo evoluir para o mximo
aumento da resistncia vascular, traduzido na ultrassonografia
Doppler pelos achados de distole zero (Figura 2C) ou rever-
sa (Figura 2D) nas artrias umbilicais. Como consequncia
clnica, destacam-se a restrio de crescimento fetal e o bito
intrauterino14 (B).
A sequncia de eventos que ocorrem em um feto submetido C
hipxia est bem estabelecida, iniciando com reduo na ve-
locidade de crescimento, mesmo em condies normoxmicas,
seguida de redistribuio do fluxo, conhecido por centralizao.
Esta fase caracteriza-se pelo decrscimo da resistncia na artria
cerebral mdia, aumento da resistncia na artria umbilical,
reduo do volume do lquido amnitico e aumento da ecoge-
nicidade intestinal. Caso o fator que est causando a hipxia
D
persista, ocorre uma falncia deste mecanismo compensatrio,
A: normal; B: resistncia aumentada; C: distole zero; D: distole reversa.
secundria disfuno miocrdica. A ultrassonografia Doppler
Figura 2 - Fluxo na artria umbilical.
nesta fase caracteriza-se por alteraes no segmento venoso,
representado principalmente por pulsaes na veia umbilical e processo tem durao varivel, podendo perdurar por dias ou
fluxo retrgado na onda atrial do ducto venoso. As alteraes at semanas11,12 (B). Apesar de a ultrassonografia Doppler ser
venosas refletem o aumento da presso no trio fetal direito, largamente utilizada na Obstetrcia, ainda no h evidncias
associando-se com elevado risco de mortalidade perinatal e suficientes demonstrando que seu uso rotineiro reduza os riscos
colapso circulatrio neonatal, alm de morbidades graves. Este perinatais15 (A).

FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | n 6 305

 Melo ASO, Souza ASR, Amorim MMR
Ultrassonografia Doppler em gestaes de baixo risco
Desde o incio do emprego da ultrassonografia Doppler
na Obstetrcia, tem sido questionado seu uso em gestantes de
baixo risco, seja com a finalidade de rastrear gestantes de risco
para pr-eclmpsia e restrio de crescimento fetal (avaliao e 31,9% de recm-nascidos admitidos em unidade de cuidados
das artrias uterinas) ou de avaliao do bem-estar fetal (artrias
umbilicais e cerebral mdia). Portanto, teoricamente, um dos
principais objetivos do uso rotineiro deste mtodo na assistncia
pr-natal seria identificar fetos de risco para sofrimento, orien-
tando intervenes clnicas que poderiam resultar em reduo
na morbimortalidade perinatal12,14,16 (B, B, A). Neste artigo ser
considerada apenas a avaliao da circulao fetal e placentria,
uma vez que o foco a avaliao da vitalidade fetal.
A artria umbilical caracteriza-se por um fluxo de alta velo-
cidade tanto na fase sistlica quanto na diastlica e por evoluir
com reduo da sua resistncia durante o perodo gestacional.
Desta forma, resistncia aumentada e at ausncia de distole
no incio da gravidez constituem achados normais. A queda
progressiva e contnua da resistncia na artria umbilical est
associada com o peso normal ao nascer e o baixo risco para so-
frimento fetal e complicaes neonatais11,12,14 (B).
Baseado na hiptese de que a queda na resistncia da art-
ria umbilical favorece aumento do peso ao nascer, um estudo
transversal comparou o ndice de pulsatilidade (IP) da artria
umbilical com os resultados perinatais. Foram avaliadas 1.232
gestantes, divididas em 3 grupos: Grupo A (casos de alto risco),
Grupo B (grupos no-selecionados), ambos com a mdia do IP
abaixo de 2 desvios-padro, e Grupo C (IP dentro da mdia
de dois desvios-padro). Os autores no observaram diferenas
significantes entre os grupos em relao mortalidade perinatal,
escores de Apgar no primeiro, quinto e dcimo minutos e pH
venoso ou arterial. No entanto, observou-se que a mdia do peso
ao nascer foi 3,7% maior no Grupo B do que no C (p<0,049).
Conclui-se, portanto, que apesar de no interferir nos desfechos
perinatais, o IP abaixo de dois desvios-padro est associado com
o aumento no peso ao nascer17 (B).
Outra dvida a aplicabilidade da ultrassonografia Doppler
em gestantes de baixo risco que apresentam alguma suspeita
de comprometimento da vitalidade fetal em outro mtodo de
avaliao. Um estudo avaliou os achados doplervelocimtricos
em 888 gestantes de baixo risco, com queixas de reduo dos
movimentos fetais. Destas, 135 fetos nasceram dentro de 2 dias
aps a avaliao. Em 5,2% dos fetos foram observadas alteraes
na artria umbilical; em 8,2%, a resistncia nas artrias uterinas
estava aumentada; e em 13,3%, as artrias uterinas apresentavam
incisura. Os desfechos perinatais desfavorveis observados entre
os 135 recm-nascidos avaliados foram: escores de Apgar no
306 FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | n 6
primeiro minuto abaixo de 7, em 19,3% dos recm-nascidos, e
abaixo de 5, em 6,7%; pH arterial inferior a 7,1, em 43,7% dos
recm-nascidos; e pH venoso inferior a 7,2, em 38,5%. Verificou-
se ainda um caso (0,7%) de morte neonatal (causa no-descrita)
intensivos. Os autores concluem que a ultrassonografia Doppler
pode ser considerada nos casos de gestaes de baixo risco com
reduo dos movimentos fetais18 (B).
Uma reviso sistemtica disponibilizada na biblioteca
Cochrane incluiu 5 ensaios clnicos envolvendo 14.338
gestantes de baixo risco, sendo os ensaios considerados de
boa qualidade metodolgica. Os autores concluram que a
ultrassonografia Doppler em gestantes de baixo risco ou em
populaes no-selecionadas no confere benefcios para a me
ou para o recm-nascido. Futuras pesquisas so necessrias,
com o objetivo de avaliar mudanas discretas nos desfechos
perinatais e efeitos a longo prazo, tais como: efeitos no de-
senvolvimento neuropsicomotor15 (A).
Baseados nas evidncias atuais, a Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (SOGC), o American College of Obstetri-
cians and Gynecologists (ACOG), o Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists (RCOG) e o Ministrio da Sade do Brasil
no recomendam o uso rotineiro da ultrassonografia Doppler
em gestantes de baixo risco19-22 (D).
Ultrassonografia Doppler em gestantes de alto risco
A ultrassonografia Doppler representa importante papel em
gestaes de alto risco quando a causa da alterao do bem-estar
fetal vascular, sendo a principal ferramenta na avaliao da funo
placentria. Os estudos envolvendo a circulao uteroplacentria
comearam no incio da dcada de 1980 e, desde ento, vrios pes-
quisadores vm se dedicando a este tema 10-12,15,16 (B, B, B, A, A).
A avaliao da funo placentria feita por meio da artria
umbilical. A reduo progressiva da resistncia na artria umbi-
lical est associada ao peso ao nascer normal e ao menor risco de
complicaes neonatais. Em contrapartida, o aumento progressivo
da resistncia na artria umbilical, podendo evoluir para distole
zero ou reversa, est associado com desfechos perinatais desfavo-
rveis, tais como: bito fetal intrauterino, baixo peso ao nascer,
oligo-hidrmnio, necessidade de procedimentos de reanimao,
suporte ventilatrio e falncia de mltiplos rgos12,17 (B).
A artria cerebral mdia (ACM) reflete a situao da circulao
fetal. Durante a gravidez, a ACM se apresenta como um vaso
de alta resistncia, portanto um aumento do fluxo diastlico
com decrscimo do ndice de pulsatilidade significa mudanas
desta circulao em resposta insuficincia placentria12,17 (B).
Alm da artria umbilical e da ACM, outros vasos, como aorta,

ducto venoso e veia umbilical, so estudados com a finalidade
de avaliar o bem-estar fetal11,23 (B).
Uma grande preocupao na vida prtica diz respeito
progresso das alteraes doplervelocimtricas. Um estudo
de coorte, envolvendo 104 casos de restrio de crescimento
fetal, avaliou a sequncia de alteraes doplervelocimtricas
nestes fetos, identificando 3 modelos de progresso: disfuno
placentria leve (n=34), com alteraes apenas da relao um-
bilical/cerebral mdia, com idade gestacional (IG) mdia de 35
semanas no momento do parto; disfuno placentria progressiva
(n=49), iniciando-se com alteraes no IP da artria umbilical,
progredindo para alterao na ACM, distole zero/reversa na
artria umbilical, alteraes no ducto venoso e pulsao na veia
umbilical em um intervalo mdio de nove dias, com IG mdia
de 33 semanas no momento do parto; disfuno placentria
grave (n=21), caracterizada por elevados IP da artria umbilical
com rpida progresso para alteraes do compartimento venoso
(intervalo mdio de sete dias) e IG mdia de 31 semanas no
momento do parto11 (B).
Um segundo estudo de coorte acompanhou 42 fetos com
restrio de crescimento fetal, cuja gravidez foi interrompida
antes da 34 semana. Avaliaram-se diversos vasos: artria umbi-
lical, ACM, ducto venoso e istmo da aorta, sendo consideradas
as avaliaes realizadas at 30 dias antes do parto. Os autores
observaram uma deteriorao linear dos achados nas artrias
umbilical e cerebral mdia, tornando-se anormais, em mdia,
24 e 20 dias antes do parto, respectivamente. O fluxo no istmo
artico tornou-se anormal 13 dias antes do nascimento, enquanto
aquele no ducto venoso s se alterou na ltima semana antes do
nascimento. Conclui-se, portanto, que, dentre os vasos estudados,
o ducto venoso o ltimo a se alterar. No entanto, observou-se
uma frequncia de 13% de bito perinatal23 (B).
Os estudos, que avaliam a progresso das alteraes hemo-
dinmicas fetais frente a uma insuficincia placentria, geram
outro grande questionamento: at que ponto seguro para o
feto manter a gestao? Ainda no existe consenso sobre quais
alteraes doplervelocimtricas o feto suporta sem repercusses
sobre a sua sade a curto, mdio e longo prazo. Estudos vm
mostrando alteraes no desenvolvimento cognitivo entre escolares
e adolescentes que apresentaram alteraes doplervelocimtricas
na vida fetal24,25 (B), alm de maior risco de desenvolver doenas
crnicas na infncia e na vida adulta26,27 (B).
Contudo, por ser considerado um mtodo relativamente
novo, as recomendaes so ainda baseadas nas repercusses da
ultrassonografia Doppler a curto prazo. Uma reviso sistemtica
disponibilizada na Biblioteca Cochrane, avaliando 11 ensaios
clnicos, envolvendo 7.000 gestantes, concluiu que o emprego
Avaliao biofsica complementar da vitalidade fetal
da ultrassonografia Doppler em gestantes de alto risco estava
associado com uma tendncia reduo da mortalidade perinatal
(OR=0,71; IC95% 0,501,01). Esses achados foram observados
principalmente quando os estudos envolviam gestantes hiper-
tensas ou fetos apresentando restrio de crescimento. Os autores
observaram ainda uma reduo na induo do parto (OR=0,83;
IC95% 0,740,93) e na admisso hospitalar (OR=0,56; IC95%
0,430,72)28 (A).
Vrios parmetros doplervelocimtricos so utilizados para
avaliao do bem-estar fetal. Um estudo recente observou que,
em pacientes com presso sangunea elevada durante a gravidez,
os ndices de resistncia da relao artria umbilical/cerebral
mdia, artria cerebral mdia/uterina e artria umbilical isolada
so bons parmetros na predio de recm-nascidos pequenos
para idade gestacional, devendo ser evitado o uso isolado da
artria cerebral mdia29,30 (B).
Com base nas evidncias atuais, diversas diretrizes de sociedades,
incluindo a SOGC, o ACOG, o RCOG e o Ministrio da Sade
do Brasil, recomendam a realizao da ultrassonografia Doppler
em gestantes com suspeita de insuficincia placentria19-22 (D).
Cardiotocografia
A cardiotocografia (CTG) foi introduzida na Obstetrcia na
dcada de 1960, com o objetivo de avaliar a FCF e a contratilidade
uterina no momento do parto. Sua utilizao baseia-se no princpio
de que a reatividade dos batimentos cardacos um dos primeiros
parmetros a se alterar durante o perodo de hipxia31 (D).
Na CTG obtm-se um registro grfico da frequncia card-
aca fetal, a qual representa um importante parmetro biofsico
para avaliao da vitalidade do feto e, concomitantemente, dos
movimentos fetais e das contraes uterinas (Quadro 1)32 (D).
A linha de base representa a mdia aproximada da FCF
com aumento aproximado de cinco batimentos por minutos,
durante um segmento de dez minutos, excluindo mudanas
peridicas ou episdicas. Deve-se obter uma linha de base de
Quadro 1 - Variveis avaliadas pela cardiotocografia
CTG basal ou repouso
FCF basal
Variabilidade
Aceleraes transitrias (AT)
Desaceleraes
Relao AT / Movimentos fetais
Resposta auditiva provocada (RAP)
FCF
Resposta motora
CTG esforo ou teste de pose ou teste da ocitocina
FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | n 6 307
 Melo ASO, Souza ASR, Amorim MMR

Quadro 2 - Definio de termos da cardiotocografia3,4 (D)

Termos
FCF basal
Bradicardia
Taquicardia
Variabilidade
- Variabilidade ausente
- Variabilidade mnima
- Variabilidade moderada
- Variabilidade acentuada
Acelerao
Acelerao prolongada
Desacelerao precoce
Desacelerao tardia
Desacelerao varivel
Desacelerao prolongada
Definio
A linha de base da FCF representa sua mdia aproximada, podendo apresentar um aumento mdio de 5 bpm durante um segmento de dez
minutos, excluindo mudanas peridicas ou episdicas, perodos de variabilidade acentuada e segmentos diferentes da linha de base acima de
25 bpm. Deve-se obter uma linha de base de pelo menos dois minutos em um registro de dez minutos.
FCF basal (linha de base) <110 bpm por 10 minutos.
FCF basal (linha de base) >160 bpm for 10 minutos.
Flutuaes na linha de base da FCF 2 ciclos/minuto. Visualmente, quantificada como a amplitude do pico mximo ao nadir em bpm.
Amplitude no-detectvel.
Amplitude 5 bpm.
Amplitude de 6 a 25 bpm.
Amplitude >25 bpm.
Visualmente, um aumento abrupto (do incio ao pico <30 s) na linha de base da FCF. Pico 15 bpm. Durao 15 bpm e <2 min. Em
gestao <32 sem, considera-se o pico 10 bpm com durao 10 s.
Acelerao >2 minutos e <10 minutos de durao.
Visualmente, uma diminuio gradual (do incio ao nadir 30 s) na linha de base da FCF. O retorno linha de base da FCF encontra-se
associado contrao uterina. O nadir da desacelerao ocorre ao mesmo tempo do pico da contrao uterina. Geralmente, o incio, o nadir e
o retorno da desacelerao ocorrem em igual tempo ao incio, pico e retorno da contrao uterina.
Visualmente, uma diminuio gradual (do incio ao nadir 30 s) na linha de base da FCF. O retorno linha de base da FCF encontra-se
associado contrao uterina. O nadir da desacelerao ocorre aps o pico da contrao uterina. Geralmente, o incio, nadir e o retorno da
desacelerao ocorrem aps o incio, o pico e o retorno da contrao uterina.
Visualmente, uma diminuio abrupta (do incio ao nadir <30 s) na linha de base da FCF. A diminuio 15 bpm com durao 15 s e <2 min.
Visualmente, uma diminuio abrupta (do incio ao nadir <30 s) na linha de base da FCF. A diminuio 15 bpm com durao 2 min e <10 min.

pelo menos dois minutos em um registro de dez minutos. A 240

linha de base inferior a 110 bpm definida como bradicardia
180
e superior a 160bpm, taquicardia. A taquicardia pode estar
(bpm)

associada maior movimentao fetal, podendo representar 120

uma alterao clnica quando associada diminuio da 60

variabilidade ou presena de desaceleraes, sendo frequen-
100
temente associada a outras causas, como infeco materna e
(mmHg)

fetal (corioamnionite), uso de betamimticos e taquirritmias 50

(Quadro 2)3,4 (D). 0

A variabilidade da FCF definida como variaes da linha de
base em dois ou mais ciclos por minutos. Essas variaes apresentam
amplitude e frequncia irregular, e so quantificadas do nadir ao
pico superior em batimentos por minutos. So classificadas em:
ausente (amplitude indetectvel); mnima (amplitude menor
que 5 bpm) (Figura 3); moderada (amplitude de 6 a 25 bpm);
e acentuada (amplitude maior que 25 bpm). Alm do padro
sinusoidal que deve se apresentar como FCF basal normal, osci-
laes regulares, variabilidade de 5 a 15 bpm e 2 a 5 ondas por
minuto em forma de sino3,4 (D). As aceleraes so definidas como
aumento da FCF alm da linha de base. O pico mximo tem de
ser maior ou igual a 15 bpm acima da linha de base e a durao,
maior ou igual h 15 segundos e menor que dois minutos. Se a
IG for inferior a 32 semanas, a acelerao definida como sendo o
pico mximo maior ou igual a 10 bpm acima da linha de base e a
durao, maior ou igual a dez segundos. Acelerao prolongada
definida como tendo uma durao entre dois e dez minutos. Uma
acelerao maior ou igual a dez minutos considerada mudana
da linha de base da FCF3,4 (D).
1 2 3 4 5 6
Figura 3 - Cardiotocografia variabilidade mnima.
As espicas (DIP 0) so quedas rpidas e de pequena ampli-
tude da FCF, relacionadas, sobretudo, aos movimentos fetais,
mais frequentes na presena de oligo-hidrmnio ou de circulares
de cordo. No apresentam significado clnico importante. A
desacelerao precoce (DIP I) uma reduo gradual, visvel
e aparente da FCF (do incio da desacelerao at o nadir deve
durar pelo menos 30 segundos), associada contrao uterina.
Decorre da compresso do polo ceflico durante a contrao
uterina e determinada pelo reflexo vagal. Assim, fisiolgica
durante o trabalho de parto, principalmente quando presente
bolsa rota, no final da dilatao e no perodo expulsivo. Na CTG
anteparto, pode ser considerada como uma alterao devido ao
oligo-hidrmnio severo. J na desacelerao tardia (DIP II), no
observa-se uma concomitncia entre o incio da contrao e o
da desacelerao, ou seja, o nadir da desacelerao ocorre aps
o pico da contrao uterina (Figura 4)3,4 (D).

308 FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | n 6


240
180
(bpm)
120
60
Interval Lag
100
(mmHg)
50
Intensidade
Tonus
0 O traado requer cuidados clnicos.
1 2 3 4 5 6 7 8
O tempo em minutos
Figura 4 - Cardiotocografia desacelerao tardia.
A desacelerao varivel (DIP III) pode estar associada
contrao uterina, porm so variveis nas contraes sucessivas,
sendo seu aspecto no-uniforme, assemelhando-se em geral a
umV. O DIP III dito desfavorvel quando a durao igual
ou superior a 60 segundos ou a queda superior a 60 bpm, ou ainda
quando assume um formato de um W. O oligo-hidrmnio e as
alteraes do cordo umbilical, como prolapso, ns, brevidade e
circulares, so condies que predispem a desaceleraes vari-
veis, ocorrendo por reflexo vagal, quando a contrao uterina
comprime a artria umbilical (funculo)3,4 (D).
As desaceleraes podem ser ainda prolongadas, quando
a durao maior que dois minutos e inferior a dez mi-
nutos, as quais podem surgir sem etiologia aparente, mas
associam-se em geral hipotenso ou hipertonia uterina.
As desaceleraes recorrentes so definidas como a presena
de desaceleraes em 50% ou mais das contraes uterinas
em um perodo de 20 minutos3,4 (D).
A interpretao do traado cardiotocogrfico foi classificada em
trs categorias (Quadro 3). A categoria I fortemente preditiva
de equilbrio cido-base fetal normal, podendo a avaliao do
bem-estar fetal seguir o protocolo de rotina, sem necessidade de
conduta especfica. A categoria II no preditiva de equilbrio
cido-base fetal alterado, sendo uma classificao intermedi-
ria, sem evidncia da literatura para classificar como categoria
IouIII. Nesta categoria so requeridas: uma avaliao contnua
da vitalidade fetal e uma reavaliao dentro de um contexto das
condies clnicas. A categoria III considerada anormal, prediz
equilbrio cido-base fetal alterado e requer conduta adequada,
dependendo da situao clnica4 (D).
Na atualidade, o uso da CTG gera controvrsias devido s
elevadas taxas de falso-positivos e baixa especificidade, apesar
de apresentar boa sensibilidade. Suas indicaes e interpretaes
dependem do perodo da gravidez em que o exame realizado32(D).
Alm disso, estudos sugerem que o perodo de sono fetal pode
Avaliao biofsica complementar da vitalidade fetal
Quadro 3 - Sistema de interpretao da cardiotocografia4 (D)
1. Categoria I
Presena dos critrios abaixo:
FCF basal: 110160 bpm
Variabilidade: moderada
Desacelerao tardia ou varivel: ausente
Desacelerao precoce: ausente ou presente
Acelerao: presente ou ausente
2. Categoria II
Qualquer traado no-categorizado nas categorias I ou III.
Presena de algum dos critrios abaixo:
FCF basal:
Bradicardia no-acompanhada por variabilidade ausente
Taquicardia
Variabilidade:
Mnima
Ausente, no-acompanhada por desacelerao recorrente
Acentuada
Acelerao:
Acelerao ausente ou induzida aps estimulao fetal
Desacelerao peridica ou episdica:
Desacelerao varivel recorrente acompanhada por variabilidade
moderada ou mnima
Desacelerao prolongada
Desacelerao tardia recorrente com variabilidade moderada
Desacelerao varivel com outras caractersticas, como retorno lento
linha de base ou ombros ou overshoots.
3. Categoria III
Traado da FCF com um dos padres abaixo:
Variabilidade ausente acompanhada de pelo menos uma das situaes abaixo:
Desacelerao tardia recorrente
Desacelerao varivel recorrente
Bradicardia
Padro sinusoidal
induzir ao diagnstico de feto no-reativo, aumentando o risco
de uma interveno obsttrica desnecessria33,34 (B).
Com o objetivo de reduzir esse risco, a estimulao vibroa-
cstica foi introduzida durante o exame. O teste pode ser defi-
nido como satisfatrio e no-satisfatrio. O teste considerado
satisfatrio quando ocorre acelerao de pelo menos 15 bpm da
FCF durante pelo menos 15 segundos, em padro monofsico
ou bifsico. No ocorrendo resposta satisfatria, o teste pode ser
repetido aps um a trs minutos em at duas vezes consecutivas.
De acordo com a resposta, o feto pode ser classificado como: ativo
(resposta satisfatria), hipoativo (acelerao de FCF que dura
menos de 15 segundos e/ou amplitude menor que 15 bpm) e
inativo (ausncia de aceleraes da FCF). A classificao de feto
hipoativo ou inativo no implica no diagnstico de sofrimento
fetal. O concepto considerado de risco para desenvolver hi-
pxia intraparto, impondo-se propedutica complementar com
monitorizao do concepto35 (B).
FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | n 6 309
 Melo ASO, Souza ASR, Amorim MMR

Com o objetivo de comparar se a CTG realizada durante o
perodo antenatal exerce algum efeito nos escores de Apgar e
nas taxas de cesrea, quando comparada com qualquer outro
mtodo de avaliao do bem-estar fetal, realizou-se uma reviso
sistemtica envolvendo 1.588 gestantes de baixo e alto risco.
Os autores concluram que a CTG antenatal no determinou
efeito significante na morbimortalidade perinatal e, ao contrrio,
observou-se uma tendncia ao aumento de morte perinatal no
grupo submetido CTG (OR=2,85; IC95% 0,997,12). Nos
ensaios clnicos, que avaliaram o desfecho mortalidade perinatal,
foram observadas 12 mortes no Grupo da CTG (651 gestantes)
e quatro no Grupo Controle (621 gestantes). Dentre as mortes
do Grupo da CTG, dez no foram avaliadas e duas se associaram
interpretao errada do traado da CTG. No observou-se au-
mento na incidncia de procedimentos como cesrea (OR=1,01;
IC95% 0,681,50) ou induo do parto (OR=1,09; IC95%
0,851,40). Os autores concluem que no h evidncias para
recomendar o uso rotineiro da CTG36 (A).
Visando melhorar a sensibilidade do mtodo, desenvolveu-se
um programa de anlise computadorizada, conhecido como sistema
8002, que inclui critrios de normalidade de Dawes/Redman,
cuja maior vantagem analisar as micro-oscilaes da variabi-
lidade (variao de curto prazo VCP), no-detectadas a olho
nu37 (B). So analisados os seguintes parmetros: movimentos
fetais por hora, calculados com base na percepo materna por
marcador de eventos; FCF basal (normal de 116 a 160 bpm),
calculada com base na diviso do traado em 16 episdios de
3,75 segundos, nos quais mensurada a mdia da frequncia;
nmero de aceleraes da FCF, de amplitude superior a 10 e
a 15bpm; episdios de alta e de baixa variaes da FCF, em
minutos, identificados pela variao pico a pico da frequncia a
partir da linha de base, em perodos de 5 a 6 minutos consecuti-
vos; variao de curto prazo, calculada pela mdia das diferenas
sucessivas dos intervalos de pulso pelo qual calculada a variao
mdia de cada perodo (em ms)37 (B).
Um estudo de corte transversal, envolvendo 24 gestaes
complicadas por restrio de crescimento fetal, comparou a
CTG computadorizada com a anlise do pH umbilical. Em 11
casos, os critrios de Dawes-Redman no foram encontrados.
Observou-se uma correlao linear entre a VCP e o pH da ar-
tria umbilical (r=0,49, p=0,01) e PCO2 (r=0,50, p=0,01) na
artria umbilical. A VCP menor que 4,5 m/s, quando avaliada
como fator preditor de acidemia e hipercapnia, apresentou
sensibilidade de 100 e 100%; especificidade de 70 e 77,8%;
valor preditivo positivo de 33 e 55,6% e valor preditivo
negativo de 100 e 100%, respectivamente. Os autores con-
cluram que, em fetos com restrio de crescimento, a VCP
menor que 4,5 m/s pode ser utilizada como um indicador de
interrupo da gravidez38 (B).
Um estudo comparando os achados da CTG computadori-
zada, do PBF e da doplervelocimetria arterial e venosa com o
pH no sangue arterial do cordo umbilical foi conduzido em
58 gestaes, com diagnstico de restrio de crescimento fe-
tal. Observou-se uma correlao negativa entre o IP da artria
umbilical e a VCP na CTG computadorizada (r=0,29, p=0,05)
e entre o IP do ducto venoso em relao ao pH do sangue do
cordo (r=0,30, p<0,02). A presena de pulsao na veia umbilical
identificou a maior proporo de pH baixo ao nascimento (9/17,
correspondendo a 53% da amostra), com sensibilidade de 73% e
especificidade de 90%. A CTG computadorizada reduziu a taxa
de PBF suspeitos de 16 para 7,1%, quando substituiu a CTG
convencional. Os autores concluem que, nos casos de restrio de
crescimento com insuficincia placentria, o melhor preditor de
desequilbrio cido-base a doplervelocimetria venosa. A CTG
computadorizada melhora a acurcia do PBF quando substitui
a CTG convencional39 (B).
O ACOG e o RCOG no recomendam o uso rotineiro da
CTG, porm esta deve ser realizada nos casos de restrio de
crescimento fetal20,21 (D).
Perfil biofsico fetal
O PBF inclui tanto a monitorizao ultrassonogrfica como a
cardiotocogrfica. Pela ultrassonografia, avaliam-se os movimentos
respiratrios, o tnus e os movimentos fetais, alm do volume
do lquido amnitico. Quando as variveis ultrassonogrficas
estiverem normais, pode-se ainda incluir, ou no, a avaliao da
FCF por um perodo de 20 minutos pela CTG (Quadro 4)40 (B).

Quadro 4 - Variveis avaliadas no perfil biofsico fetal

Variveis
Movimento corpreo fetal
Movimento respiratrio fetal
Tnus fetal
Volume de lquido amnitico
Cardiotocografia anteparto
Normal (2 pontos)
3 ou + movimentos corporais ou de membros em 30 minutos.
1 ou + movimentos com durao de 30 segundos, em 30 minutos.
1 ou + movimentos de flexo/extenso de membros ou abertura/
fechamento da mo em 30 minutos.
Pelo menos um bolso 2 cm.
2 aceleraes transitrias de 15 bpm / 15 segundos em 20 minutos.
Anormal (0 ponto)
<3 movimentos em 30 minutos.
Ausncia de movimentos ou movimentos <30 segundos, em 30 minutos.
Ausncia de movimentos ou movimentos insatisfatrios.
Bolso <2 cm.
Acelerao insatisfatria e/ou <2 aceleraes em 20 minutos.

310 FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | n 6


Ao final da avaliao, pontuao maior ou igual a oito sugere
bom prognstico fetal e inferior a oito indica monitorizao do
bem-estar fetal. No perfil biofsico modificado ou simplificado
avaliam-se apenas o volume do lquido amnitico e a CTG. A
utilizao clnica do PBF baseia-se na hiptese de que, frente a
uma reduo dos nveis de oxignio, o feto reduz os movimentos,
com o objetivo de reduzir o consumo20,21 (D).
A interpretao do PBF vem passando por modificaes
nos parmetros de anlise, com trabalhos comparando seu
impacto sobre os desfechos perinatais quando utilizados os
seus parmetros em relao ao uso de um ou parte deles. Um
estudo de coorte prospectivo foi conduzido envolvendo 87
fetos com diagnstico de restrio de crescimento fetal e IG
entre 28 e 42 semanas, submetidos avaliao do PBF. A
varivel mais sensvel para predizer os resultados perinatais
foi o volume do lquido amnitico seguido dos movimentos
respiratrios e fetais41 (B).
Uma reviso sistemtica disponibilizada na biblioteca Co-
chrane analisou 5 ensaios clnicos, envolvendo 2.974 gestantes
de alto risco, comparando o PBF com outros mtodos de ava-
liao do bem-estar fetal, como a CTG. No foram observadas
diferenas significativas em relao mortalidade perinatal
(RR=1,33; IC95% 0,602,98) ou aos escores de Apgar menores
que sete no quinto minuto (RR=1,27; IC95% 0,851,92).
Observou-se ainda um aumento do risco de cesrea no grupo
monitorizado pelo PBF (RR=1,60; IC95% 1,052,44). Os
autores concluram que no existem evidncias suficientes para
recomendar o uso de PBF na avaliao do bem-estar fetal em
gestantes de alto risco42 (A).
A ocorrncia de oligo-hidrmnio est associada a resultados
perinatais desfavorveis, sendo seu diagnstico e o impacto
sobre o feto importantes para a sade perinatal. A pesquisa de
oligo-hidrmnio representa um dos parmetros do PBF, podendo
traduzir uma hipxia crnica, ao contrrio dos outros marcadores
que indicariam uma situao aguda43 (D).
A anlise do lquido amnitico no PBF original, proposto
por Manning, baseava-se na medida do maior bolso40 (B),
porm, posteriormente, surgiram trabalhos sugerindo outros
parmetros, como a avaliao subjetiva ou a medida do ndice
do lquido amnitico (ILA). Assim, o volume de lquido amni-
tico pode ser avaliado de forma semiquantitativa pela medida
do maior bolso ou do ILA ou por meio da avaliao subjetiva.
Na avaliao subjetiva, o avaliador deduz pela observao dos
bolses de lquido amnitico se o volume encontra-se normal
para a idade gestacional44 (B). O ILA determinado pelo so-
matrio do lquido encontrado nos quatro quadrantes formados
por duas linhas imaginrias perpendiculares, que se cruzam
Avaliao biofsica complementar da vitalidade fetal
Quadro 5 - Avaliao do volume de lquido amnitico pela
ultrassonografia
Maior bolso ndice de lquido amnitico Interpretao
<2 cm <5 cm Oligo-hidrmnio
Entre 2 e 3 cm Entre 5 e 8 cm Reduzido
Entre 4 e 8 cm Entre 8 e 18 cm Normal
no nvel da cicatriz umbilical materna45 (B). Por outro lado, a
tcnica do maior bolso se baseia na medida vertical do maior
bolso observado (Quadro 5)46 (B).
Uma recente publicao disponibilizada na biblioteca
Cochrane comparou o uso do ILA com a medida do maior
bolso de lquido amnitico para preveno de resultados
perinatais adversos, como admisso em unidade de terapia
intensiva e morte perinatal. A reviso incluiu 4 ensaios cl-
nicos, envolvendo 3.125 gestantes. Os autores observaram
que, quando o ILA foi utilizado, foram diagnosticados mais
casos de oligo-hidrmnio (RR=2,33; IC95% 1,673,24) e
ocorreu maior frequncia de induo do parto (RR=2,10;
IC95% 1,602,76) e de cesrea por sofrimento fetal (RR=1,45;
IC95% 1,071,97). No foram observadas diferenas signi-
ficantes quando avaliados alguns desfechos, tais como: ad-
misso em unidade de terapia intensiva neonatal (RR=1,04;
IC95% 0,851,26); pH da artria umbilical menor que 7,1
(RR=1,10; IC95% 0,741,65) e escore de Apgar inferior a
sete no quinto minuto (RR=1,15; IC95% 0,701,89). Desta
forma, o uso do ILA culminou em um aumento da taxa de
cesrea e induo do parto, sem, entretanto, influenciar nos
resultados perinatais. Os autores concluem que a avaliao
do maior bolso a melhor escolha na avaliao do lquido
amnitico para estudo da vitalidade fetal47 (A).
Apesar da ausncia de evidncias para recomendar o uso de
PBF, inclusive em gestaes de alto risco, o ACOG e o RCOG
aconselham a incluso do PBF na monitorizao de fetos com
restrio de crescimento intrauterino20,21 (D).
Consideraes finais
Evidencia-se ausncia de consenso sobre o procedimento
ideal para a avaliao da vitalidade fetal na prtica clnica
diria, com as recomendaes refletindo prticas baseadas na
experincia clnica individual ou em publicaes heterogneas,
com diferentes concluses. Entretanto, a maioria das socieda-
des internacionais recomenda a realizao da ultrassonografia
Doppler, da CTG e do PBF apenas em gestantes de alto risco,
com suspeita de insuficincia placentria ou com restrio do
crescimento intrauterino.
FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | n 6 311
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