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VICE-GOVERNADOR
EDUARDO PINHO MOREIRA
DIRETOR GERAL
LESTER PEREIRA
PRESIDENTE DO COSEMS-SC
CELSO LUIZ DELLAGIUSTINA
SUPERINTENDNCIA DE PLANEJAMENTO
ROBERTO HESS DE SOUZA
GERNCIA DO SAMU
MARIA DE FTIMA ROVARIS
II
NDICE
Introduo ............................................................................................................................1
Introduo ........................................................................................................................................8
Histrico...........................................................................................................................................8
Conceito ...................................................................................................................................9
Objetivos ........................................................................................................................................10
Por que o Sistema nico de Sade? ................................................................................................10
Quem faz parte do SUS ..........................................................................................................10
Princpios Doutrinrios SUS ....................................................................................................10
Princpios ou Diretrizes Organizativas do SUS................................................................................12
Principais Leis.........................................................................................................................13
Esferas Gestoras ....................................................................................................................14
Municipalizao ......................................................................................................................14
Descentralizao ....................................................................................................................15
Canal de comunicao em sade .....................................................................................................18
Normas Operacionais Bsicas e da Assistncia................................................................................19
A Ateno s urgncias no cenrio atual ..........................................................................25
Objetivos ........................................................................................................................................41
Componentes ..................................................................................................................................42
Central de Regulao Mdica de Urgncia..............................................................................42
Unidades Mveis ....................................................................................................................43
Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - SAMU......................................................................47
Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (UTI Mvel ou Unidade de Suporte Avanado)) -
SAMU .....................................................................................................................................48
Composio das equipes .................................................................................................................49
Distribuio das centrais de regulao e das unidades mveis..........................................................55
Recursos .........................................................................................................................................58
III
Recursos financeiros...............................................................................................................58
Acesso a cada central e fluxos para o atendimento...........................................................................59
Portas de entrada das solicitaes ..........................................................................................60
Definio do fluxo....................................................................................................................60
Estabelecimento de protocolos operacionais...........................................................................61
Estabelecimento de protocolos clnicos ...................................................................................61
Formao de juntas reguladoras e/ou autorizativas.................................................................61
Transporte inter-hospitalares de pacientes graves...................................................................61
Comits Gestores Estadual e Regionais de Ateno s Urgncias ....................................62
Embasamento Legal........................................................................................................................65
Bases ticas....................................................................................................................................68
Papel, tarefas e fluxo de tarefas do Mdico Regulador.....................................................................74
As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgncia.............................................................77
Papel do TARM no primeiro minuto de um chamado ......................................................................78
A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM ........................................................82
Passos da Regulao Mdica das Urgncias ....................................................................................84
Regulao Mdica das Urgncias e Regulao de Leitos. ................................................................97
As transferncias inter-hospitalares ..................................................................................98
Protocolos de regulao....................................................................................................107
IV
Emergncias Vasculares Perifricas .....................................................................................132
Doenas Neurolgicas ..........................................................................................................133
Doenas Infecto- Contagiosas...............................................................................................134
Emergncias Por Causas Externas .......................................................................................135
Intoxicaes..........................................................................................................................137
Acidentes Com Animais Peonhentos ...................................................................................138
Afogamento ..........................................................................................................................138
Emergncias em Neonatologia..............................................................................................139
Emergncias em Gineco-Obstetrcia .....................................................................................139
Emergncias Em Psiquiatria..................................................................................................141
Diretrizes operacionais das centrais de regulao mdica: .............................................................142
Noes de Regulao Mdica em Situaes de Ateno a Mltiplas Vtimas ................................155
Regulao Das Transferncias Simultneas De Mltiplas Vtimas.........................................161
Protocolos de interveno.................................................................................................162
AGRADECIMENTO
Agradecemos a todos os que, de uma forma direta ou indireta, ao longo destes vrios anos,
vm auxiliando na implantao do SAMU em Santa Catarina e em especial ao Dr. Miguel
Martinez-Almoyna, do SAMU de Paris, mestre de todos os profissionais que se dedicaram
implantao do SAMU no Brasil e que sempre esteve ao nosso lado.
V
Introduo
1
Definies Conceituais Iniciais
Urgncia e Emergncia
Antes de falarmos nos conceitos de regulao mdica das urgncias, necessitamos inicialmen-
te conceituar urgncia e "emergncia.
Conceito Formal:
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n 1451, de 10/03/1995,
temos:
Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo
portador necessita de assistncia mdica imediata.
Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco
iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.
Conceito ampliado:
Segundo o professor Le Coutour, "o conceito de urgncia difere em funo de quem a perce-
be ou sente.
Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da
vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar.
Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, com
prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. -
Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, o que
no pode ser previsto.
URGNCIAS: so situaes que apresentem alterao do estado de sade, porm sem risco
iminente de vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento mdico
com a maior brevidade possvel. O tempo para resoluo pode variar de algumas horas at um
mximo de 24 horas.
Tais como: dores de cabea sbitas de forte intensidade, no habituais e que no cedem aos
medicamentos rotineiros; dor lombar sbita muito intensa acompanhada de nuseas, vmitos
e alteraes urinrias; febre elevada em crianas de causa no esclarecida e rebelde a anti-
trmicos.
2
Sistema
Rede
A proposta de organizao em rede se coloca quando o Estado assume um papel de coordena-
dor, ordenador das relaes entre os diversos atores que transitam na arena decisria do siste-
ma de sade.
A gesto em rede realizada pelos complexos reguladores, visa integrao e a interligao
das centrais de regulao, compatibilizando inteligentemente as demandas com as ofertas dis-
ponveis em territrios e fluxos definidos. um termmetro da prestao dos servios assis-
tenciais, que identifica e quantifica as demandas, possibilitando o encaminhamento do pacien-
te ao servio adequado.
Para tanto necessrio a organizao de sistemas de informao, com rapidez na sua veicula-
o e tecnologia para transmisso de dados dentro da rede, bem como a necessidade de revi-
so do papel do controle e avaliao, diante da premissa bsica de garantir o acesso dos usu-
rios ao tratamento de que necessita..
Regulao
3
dos recursos disponveis, uma triagem e classificao de necessidades e uma tomada de deci-
so para racionalizar os recursos existentes e, atendendo de forma diferenciada e individuali-
zada a cada demanda, de acordo com a necessidade, dar equidade ao SUS.
Regulao Mdica
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cursos disponveis; composto por uma fase diagnstica, obtida atravs dos dados coletados,
concludo por uma deciso que corresponde a uma escolha teraputica.
Cabe ento a este mdico regulador, ouvir, qualificar, classificar a demanda e designar o
recurso mais adaptado as suas necessidades, incluindo endere-la ao servio mais adequado,
no momento para a continuidade do tratamento, de forma a respeitar as capacidades operacio-
nais de cada servio e garantir a distribuio racional dos casos nos servios hospitalares dis-
ponveis.
A esta tarefa chama-se Regulao Mdica que, portanto, apresenta duas dimenses: Uma di-
menso tcnica que diz respeito a deciso quanto ao tipo de recurso a ser enviado e a realiza-
o dos procedimentos de suporte bsico e avanado de vida no local da ocorrncia e durante
transporte, na ateno pr-hospitalar.
Uma outra dimenso, denominada gestora, refere-se ao uso racional do Sistema de sade hie-
rarquizado, estabelecendo qual tipo de servio em determinado momento est mais bem pre-
parado e em melhores condies de receber determinado paciente para que ele possa ser mais
bem atendido e dar resolubilidade ao seu problema.
Este conceito foi considerado importante na estruturao de Sistemas Brasileiros de ateno
s urgncias, por vrias razes, entre elas, porque refora o papel da sade enquanto respon-
svel pela ateno integral sade do cidado, numa lgica eqitativa, utilizando-se das cate-
gorias profissionais existentes para tal fim: mdicos enfermeiros, tcnicos e auxiliares de en-
fermagem. Segundo, porque se mostra um mecanismo eficiente no sentido se organizar Sis-
temas, reordenar fluxos, e pelo fato de constituir-se numa importante ferramenta de gesto,
atravs do papel deste servio enquanto um potencial observatrio de sade, cotidianamente
avaliando e reavaliando fluxos e situaes, orientando planejadores para suas aes.
Estes conceitos, aplicados inicialmente nos SAMU, materializam-se atravs dos seguintes
objetivos:
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Complexo regulador da assistncia
Tem como resultado de sua operao funcionar como um observatrio privilegiado dos
servios de sade, ao trazer a informao da assistncia sade pela tica da necessidade do
usurio, ao produzir dados que visem a resolubilidade real, com informaes importantes para
subsidiar o planejamento e possibilitar mudanas na prestao dos servios assistenciais. Os
dados que o Complexo Regulador produz esto relacionados com a resolubilidade real e no
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burocrtica do Sistema. Estas informaes so vitais para o planejamento e para a transforma-
o da assistncia (Sinoel Batista, 2000).
Em linhas gerais, as funes bsicas de macro regulao do Sistema de Sade podem ser re-
sumidas nos seguintes aspectos (citados apenas os mais relevantes):
Viabilizao de acesso: acesso aos servios de urgncia, acesso aos leitos para internao,
transferncia de pacientes entre servios mdicos diferentes, acesso assistncia ambulatorial
especializada, exames complementares, etc.;
Controle financeiro: anlise e interpretao dos processos de pactuao de ateno, proces-
samento de contas (pagamentos) hospitalares e ambulatoriais, etc.;
Auditoria/controle e avaliao: nos aspectos mdicos da assistncia, bem como financeiros;
Gesto de servios: prprios ou contratados, com mecanismos de anlise da sua performance
geral perante o sistema.
Centrais de regulao
Por definio, uma Central (latu sensu) pressupe determinadas reas fsicas, onde se con-
centram meios materiais (mobilirio, equipamentos de informtica e comunicao, etc.) e
recursos humanos (diferentes categorias de profissionais) cuja finalidade executar aes
especficas, programadas, e que de modo geral podem ser orientadas por protocolos adequa-
dos s suas finalidades. Exemplos: Centrais de busca de leitos, de atendimento a usurios em
situao de risco, de marcao de consultas, etc.
Consultoria especializada
As centrais de regulao congregam consultores especialistas e um conjunto de procedimen-
tos que regulam uma funo especfica do sistema, utilizando os recursos normativos, materi-
ais, humanos e financeiros.
7
Sistema nico de Sade SUS
Introduo
Histrico
Entre as diretrizes polticas consolidadas pela Constituio Federal no cenrio Nacional esto
os fundamentos de uma radical transformao do Sistema de Sade Brasileiro. O SUS o
resultado de uma luta que teve incio nos anos 70 e foi chamada de movimento pela reforma
sanitria brasileira.
A Reforma Sanitria se caracteriza como um movimento que comeou durante a ditadura mi-
litar, sendo liderado por vrios segmentos da sociedade, como universitrios, profissionais da
sade, centrais sindicais, movimentos populares e, alguns parlamentares. A Reforma Sanitria
Brasileira ocorre no mesmo perodo em que o pas encaminha o processo de democratizao
poltica e social.
O movimento se concentrava na busca pela democratizao das polticas de sade, com nfa-
se na descentralizao, universalizao e unificao da assistncia sade. Os esforos que
mobilizaram segmentos da sociedade no sentido de democratizar o acesso aos servios de
sade comeam a ganhar corpo em maro de 1986, com a realizao da 8 Conferncia Na-
cional da Sade. Os princpios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria comeam,
de fato, a serem implementados (MALIK e SCHIESARI, 1998).
O que levou os constituintes a proporem essa transformao foi o consenso, na sociedade,
quanto total inadequao do sistema de sade caracterizado pelos seguintes aspectos, entre
outros:
Um quadro de doenas de todos os tipos, condicionadas pelo desenvolvimento social e eco-
nmico do Pas e que o sistema de sade no conseguia enfrentar;
Irracionalidade e desintegrao do Sistema de Sade, com sobre-oferta de servios em alguns
lugares e ausncia em outros;
Excessiva centralizao, levando a decises muitas vezes equivocadas;
Recursos financeiros insuficientes em relao s necessidades de atendimento e em compa-
rao com outros pases;
Desperdcio de recursos alocados para a sade, estimado nacionalmente em pelo menos 30%;
Baixa cobertura assistencial da populao, com segmentos populacionais excludos do aten-
dimento, especialmente os mais pobres e nas regies mais carentes;
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Falta de definio clara das competncias entre os rgos e as instncias poltico administra-
tivas do sistema;
Desempenho descoordenado dos rgos pblicos e privados;
Insatisfao dos profissionais da rea da sade, principalmente devido a baixos salrios e
falta de poltica de recursos humanos justa e coerente;
Baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e servios profissionais;
Ausncia de critrios e de transparncia dos gastos pblicos;
Falta de participao da populao na formulao e na gesto das polticas de sade;
Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao dos servios;
Imensa insatisfao e preocupao da populao com o atendimento sua sade.
At a dcada de 80 a organizao sanitria brasileira, se caracterizava por apresentar hetero-
geneidade na composio das instituies que prestavam servios de sade. No nvel munici-
pal e estadual o foco das atividades se concentrava na ateno bsica, emergncia e nos pro-
gramas educacionais e de imunizao. J a esfera federal se encarregava de executar o contro-
le dos processos infecto-parasitrios de maior prevalncia ou gravidade.
No mbito da Previdncia Social priorizavam-se os atendimentos aos segurados no que diz
respeito ao atendimento nos nveis secundrio e tercirio (postos de Assistncia Mdica e
Hospitais da Previdncia) (CASTELAR et al.,1995, p.38).
Os Hospitais Universitrios se responsabilizavam pelo tratamento de patologias mais comple-
xas e de hospitalizaes dos clientes no segurados. As Foras Armadas forneciam atendi-
mento aos familiares e membros do seu corpo funcional.
A iniciativa privada atuava com um perfil de atendimentos semelhante ao sistema previdenci-
rio, se configurando em um importante componente do sistema de assistncia sade.
Castelar et al. (1995) analisa que, na mesma poca, ocorreu a ascenso do chamado setor de
medicina supletiva que surge da formao de empresas que viabilizam o financiamento de
seguros-sade. Cabe ressaltar que o fortalecimento da medicina supletiva impulsionado pe-
los baixos ndices de resolubilidade apresentados na prestao de servios pelas organizaes
pblicas.
O grande salto na democratizao do acesso sade ocorre em 1988 com a promulgao da
Constituio Federal, doutrinariamente definido no artigo nmero 196. (BRASIL, 2000).
Conceito
A sade , acima de tudo, um direito universal e fundamental do ser humano, firmado na De-
clarao Universal dos Direitos Humanos e assegurado pela Constituio Federal de 1988. A
efetivao da sade como direito universal ou seja, de todos um desafio que s pode ser
alcanado por meio de polticas sociais e econmicas que reduzem as desigualdades sociais e
regionais em nosso Pas, assegurando a cidadania e o fortalecimento da democracia.
A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, regulamenta as aes e servios de sade, preco-
nizando no artigo 4 que o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e ins-
tituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das
fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade.
Ao SUS cabe a tarefa de promover e proteger a sade, garantindo ateno qualificada e cont-
nua aos indivduos e s coletividades, de forma eqitativa.
O SUS uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e
aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988, que em seu artigo 196, assim determi-
na: A sade direito de todos e dever dos Estado, garantido mediante polticas sociais e eco-
nmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. E posteriormente
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s leis que a regulamentam. O SUS, no o sucessor do SUDS ou do INANPS, , portanto
um novo sistema de Sade que est em construo.
Objetivos
O SUS deve ser entendido em seus objetivos finais, ou seja, prestar assistncia populao
baseada no modelo da promoo e recuperao da sade, para que assim, busquem-se os mei-
os, processos, estruturas e mtodos, capazes de alcanar tais objetivos com eficincia e efic-
cia e, torn-lo efetivo em nosso pas.
Estes meios, orientados pelos princpios organizativos da descentralizao, regionalizao,
hierarquizao, resolubilidade, participao social e complementaridade do setor privado,
devem constituir-se em objetivos estratgicos que dem concretude ao modelo de ateno
sade desejada para o Sistema nico de Sade.
O Sistema nico de Sade (SUS) segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizati-
vos em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas autnomas de gover-
no: federal, estadual e municipal, com a participao da sociedade civil.
Assim o SUS no um servio ou uma instituio, mas um SISTEMA porque composto por
um conjunto de unidades, de servios e aes voltados promoo, proteo e recuperao da
sade prestada por rgos e instituies pblicas e privadas contratadas. O SUS NICO
porque segue os mesmos princpios e diretrizes em todo o territrio nacional.
O SUS um Sistema Pblico, destinado a toda a populao e financiado com recursos arreca-
dados atravs dos impostos que so pagos pela mesma.
Fazem parte do SUS: Centros e Postos de Sade, Hospitais (incluindo os universitrios), La-
boratrios, Hemocentros, Fundaes e Institutos de Pesquisas.
O setor privado participa de forma complementar atravs de contratos e de convnios de pres-
tao de servios ao Estado.
Universalidade
Todas as pessoas tm direito ao atendimento independente de cor, raa, religio, local de mo-
radia, situao de emprego ou renda, etc. A sade direito de cidadania e dever dos governos
Municipal, Estadual e Federal.
Deixam de existir com isto os indigentes que eram os brasileiros no includos no mercado
formal de trabalho.
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Equidade
Todo cidado igual perante o Sistema nico de Sade e ser atendido conforme as suas ne-
cessidades.
Os servios de sade devem considerar que em cada populao existem grupos que vivem de
forma diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou regio tem seus problemas especfi-
cos, tem diferenas no modo de viver, de adoecer e de ter oportunidades de satisfazer suas
necessidades de vida.
Assim os servios de sade devem saber quais so as diferenas dos grupos da populao e
trabalhar para cada necessidade, oferecendo mais a quem mais
precisa, diminuindo as desigualdades existentes.
O SUS no pode oferecer o mesmo atendimento todas as pessoas, da mesma maneira, em
todos os lugares. Se isto ocorrer, algumas pessoas vo ter o que no necessitam e outras no
sero atendidas naquilo que necessitam.
Integralidade
As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para preveno e a cu-
ra. Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo como um ser humano inte-
gral submetido s mais diferentes situaes de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a mor-
rer. O indivduo no deve ser visto como um amontoado de partes (corao, fgado, pulmes,
etc.) e solto no mundo.
O indivduo um ser humano, social, cidado que biologicamente, psicologicamente, e soci-
almente est sujeito riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua sade
e no somente para as suas
doenas. Isto exige que o atendimento deva ser feito tambm para erradicar as causas e dimi-
nuir os riscos, alm de tratar os danos.
Ou seja, isto faz com que as aes de promoo (que envolve aes de em outras reas como
habitao, meio ambiente, educao, etc.), com aes de preveno (saneamento bsico, imu-
nizaes, aes coletivas e preventivas, vigilncia sade e sanitria, etc.) e de recuperao
(atendimento mdico, tratamento e reabilitao para os doentes).
Estas aes de promoo, proteo e de recuperao formam um todo indivisvel que no po-
dem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de servio com seus diversos graus
de complexidade formam tambm um todo indivisvel, configurando um sistema capaz de
prestar assistncia integral.
Promoo: So aes que buscam eliminar ou controlar as causas das doenas e agravos, ou
seja, o que determina ou condiciona o aparecimento de casos.
Estas aes esto relacionadas a fatores biolgicos (herana gentica como cncer, hiperten-
so, etc.), psicolgicos (estado emocional) e sociais (condies de vida, como na desnutrio,
etc.).
Proteo: so aes especficas para prevenir riscos e exposies s doenas, ou seja, para
manter o estado de sade. Como por exemplo:
as aes de tratamento da gua para evitar a clera e outras doenas;
Preveno de complicao da gravidez, parto e do puerprio;
Imunizaes.
Preveno de doenas transmitidas pelo sexo - DST e AIDS;
Preveno da crie dental;
Preveno de doenas contradas no trabalho;
Preveno de cncer de mama, de prstata, de pulmo;
Controle da qualidade do sangue, etc.
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Recuperao: so as aes que evitam as mortes das pessoas doentes e as seqelas; so as
aes que j atuam sobre os danos. Por exemplo:
Atendimento mdico ambulatorial bsico e especializado;
Atendimento s urgncias e emergncias;
Atendimento odontolgico;
Exames diagnsticos;
Internaes hospitalares;
Regionalizao e Hierarquizao
Resolubilidade
Descentralizao
Participao dos Cidados: O Controle Social
Complementaridade do Setor Privado
Regionalizao e Hierarquizao
A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada,
permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea deli-
mitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, controle de vetores, educa-
o em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de
complexidade.
O acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel primrio de aten-
o, que devem ser estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que de-
mandam servios de sade. Os que no forem resolvidos este nvel devero ser referencia-
dos para os servios de maior complexidade tecnolgica.
a) No Nvel tercirio de ateno sade esto os hospitais de referncia e resolvem os 5%
restante dos problemas de sade.
b) O nvel secundrio resolve 15% dos problemas de sade - so os Centros de Especialida-
des.
c) Neste nvel se resolve 80% dos problemas - a Unidade Bsica de Sade.
Resolubilidade
a exigncia de que um indivduo busca o atendimento ou quando surge um problema de
impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e
resolv-lo at o nvel de sua complexidade.
Descentralizao
entendida como uma redistribuio das responsabilidades s aes e servios de sade entre
os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for
tomada, mais chance haver de acerto.
Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo, com um
ntido reforo do poder municipal sobre a sade - a este processo d-se o nome de municipali-
zao.
Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementao das aes de
sade diretamente voltada para os seus cidados. A Lei 8.080 e as NOBS (Norma Operacional
Bsica do Ministrio da Sade) que se seguiram definem precisamente o que obrigao de
cada esfera de governo.
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Participao dos cidados: O Controle Social
a garantia constitucional de que a populao atravs de suas entidades representativas pode-
r participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle de sua execuo,
em todos os nveis desde o federal at o local.
Essa participao deve se dar nos conselhos de sade, com representao paritria de usu-
rios, governo, profissionais de sade e prestadores de servios, com poder deliberativo.
As Conferncias de Sade nas trs esferas de governo so as instncias mximas de deli-
berao, devendo ocorrer periodicamente e definir as prioridades e linhas de ao sobre a sa-
de.
dever das instituies oferecer informaes e conhecimentos necessrios para que a
populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua
sade.
Complementaridade do Setor Privado
O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios
de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia a sade no
so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio.
A Constituio define que quando, por insuficincia do setor pblico, for necessria a contra-
tao de servios privados, isto se deve dar sob trs condies:
Principais Leis
Estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes a aos servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Determina ao Poder Pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle, que as aes e os
servios da sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema
nico; definem suas diretrizes, atribuies, fontes de financiamento e, ainda, como deve se
dar a participao da iniciativa privada.
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Enfatiza a descentralizao poltico-administrativa, por meio da municipalizao dos servios
e das aes de sade, com redistribuio de poder, competncia e recursos, em direo aos
municpios.
Determina como competncia do SUS a definio de critrios, valores e qualidade dos servi-
os. Trata da gesto financeira; define o Plano Municipal de Sade como base das atividades
e da programao de cada nvel de direo do SUS e garante a gratuidade das aes e dos
servios nos atendimentos pblicos e privados contratados e conveniados.
Lei n. 8.142/1990
Dispe sobre o papel e a participao das comunidades na gesto do SUS, sobre as transfe-
rncias de recursos financeiros entre Unio, Estados, Distrito Federal e municpios na rea da
sade e d outras providncias. Institui as instncias colegiadas e os instrumentos de partici-
pao social em cada esfera de governo. O recebimento de recursos financeiros pelos munic-
pios est condicionado existncia de Conselho Municipal de Sade, em funcionamento de
acordo com a lei.
Esferas Gestoras
Nvel Federal
-Ministrio da Sade
-Conselho Nacional de Sade
-Comisso Intergestores Tripartite
Nvel Estadual
Nvel Municipal
Municipalizao
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A municipalizao da sade, todavia, no exime os demais poderes pblicos (Unio, Estados
e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela sade.(CF, art.194,caput).
De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERNCIA a
administrao de um Servio ou rgo de Sade (Posto ou Centro de Sade, unidade Mista,
Hospital, Fundao, etc.), enquanto que GESTO administrao de um Sistema de Sade,
atravs das funes de direo ou comando, coordenao, planejamento, controle, avaliao e
auditoria.
A municipalizao determinada:
a) Em nvel federal pela CIT Comisso Intergestores Tripartite, que rene representantes da
Unio (MS Ministrio da Sade), dos Estados (CONASS Conselho de Secretrios Estadu-
ais de Sade) e dos Municpios (CONASEMS Conselho Municipal de Secretrios da Sa-
de);
b) Em nvel estadual, pela CIB Comisso Intergestores Bipartite, que rene representantes
do Estado (SES Secretaria Estadual de Sade) e,
c) Em nvel municipal COSEMS Colegiado de Secretrios Municipais de Sade.
A habilitao de um municpio em uma das condies de gesto definidas na Norma Opera-
cional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2002 Plena da Ateno Bsica Ampliada e
Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor
municipal, perante os outros gestores do SUS Unio, Estado e demais Municpios, e perante
a populao sob sua responsabilidade.
Os municpios que no aderirem ao processo de habilitao permanecem, como simples pres-
tadores de servios, cabendo ao estado a gesto do sistema de sade naquele municpio. As-
sim, embora possa exercer a gerncia dos servios prprios ou descentralizados, o municpio
no pode exercer a gesto do sistema de sade.
Descentralizao
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Processo de Descentralizao 1: SUS prev descentralizao poltico-administrativa, com
direo nica em cada esfera de governo (Lei 8080/90 art. 7, inciso IX)
Processo de Descentralizao 2:
Envolve redistribuio de poder e de recursos;
Redefinio de papis das trs esferas;
Reorganizao institucional;
Reformulao de prticas;
Novas relaes intergovernamentais;
Controle social e
Descentralizao das aes/servios de sade.
Processo de Descentralizao 3:
Flexibilidade e gradualismo;
Regulao: normas pactuadas NOB/NOAS;
Regulao da partilha de recursos / responsabilidades;
Cumprimento das Leis 8080/90 e 8142/90;
16
3.4.2 Atribuies do Conselho de Sade
17
LEGENDA:
Sem responsabilidade: -
Baixa responsabilidade: *
Media Responsabilidade: **
Alta responsabilidade: ***
18
Normas Operacionais Bsicas e da Assistncia 1
Durante a dcada de 90, o Governo Federal optou pela implementao do SUS atravs das
Normas Operacionais Bsicas NOBs, que vem exercendo forte papel indutor no processo
de descentralizao da gesto da Sade, com paradoxal centralizao decisria em relao ao
financiamento do sistema.
Assim, a primeira NOB, editada em 1991, dentro do Governo de Fernando Collor, criou me-
canismos de financiamento atravs da transferncia de recursos para o pagamento de faturas
constitudas a partir de uma tabela de procedimentos criada pelo Sistema de Informaes Am-
bulatorial SIA-SUS, ou a tabela de remunerao de servios hospitalares, criada pelo Siste-
ma de Informaes Hospitalar SIH-SUS, vlidas para todos os servios de sade, igualando
prestadores de servios contratados e servios pblicos, reproduzindo em larga escala, embora
j sob a gide do SUS, o modelo de remunerao do INAMPS, contrariando a nova legislao
em vigor. Alm disso, ao negociar tetos e realizar repasses diretamente ao gestor municipal, a
NOB/91 estimulou a estruturao de sistemas municipais isolados, descaracterizando as atri-
buies do nvel estadual no processo de estruturao do SUS. Essa NOB teve como principal
avano o envolvimento do nvel municipal na assistncia sade, at ento praticamente ine-
xistente.
A NOB/93, do perodo ps-impeachment de Collor, no governo de Itamar Franco, resulta
num instrumento fundamental para o processo de descentralizao e municipalizao da sa-
de, conforme determina a Constituio. Esta norma foi lanada com um documento de apre-
sentao denominado: "A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei", resgatando os princpios
da Reforma Sanitria e assumindo o compromisso irrestrito com a implantao de um Sistema
nico de Sade. Ela regulamenta a habilitao da gesto da sade pelos municpios, desenca-
deando o processo de municipalizao atravs da transferncia automtica de recursos finan-
ceiros fundo a fundo, possibilitando que os municpios transformem-se em gestores de fato do
SUS, prevendo trs formas de gesto: Incipiente, Parcial e Semiplena. Esta ltima significou
um importante avano na qualificao das secretarias municipais de sade no papel de gesto-
res do Sistema nico de Sade, com a transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade
diretamente para os Fundos Municipais, dando aos gestores municipais autonomia e respon-
sabilidade pelo planejamento e gesto de todo o sistema de sade, incluindo os prestadores de
servios de sade pblicos (municipais, estaduais e federais) e privados. A NOB/93 estimu-
lou, ainda, a criao das Comisses Intergestoras, responsveis pela operacionalizao do
SUS e enfrentamento dos problemas na implantao da NOB.
Ainda em 1993 foi extinto o INAMPS, assumindo a Secretaria de Assistncia Sade do Mi-
nistrio da Sade as tarefas e responsabilidades sanitrias historicamente delegadas para a
rea previdenciria. Aps 70 anos a sade passa a ser responsabilidade do Ministrio da Sa-
de.
A NOB/96 foi resultado de um intenso debate e negociaes que duraram cerca de dois anos.
Suas principais diretrizes so a consolidao do pleno exerccio do poder pblico municipal, a
caracterizao das atribuies de cada nvel de gesto, a reorganizao do modelo assistencial
com forte incentivo ateno bsica e a diminuio dos repasses por produo, aumentando
os repasses fundo a fundo. Passam a existir apenas duas formas de gesto: Plena da ateno
1
Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outu-
bro de 2005
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bsica e plena do Sistema Municipal. implantado o PAB (Piso da Ateno Bsica) que pas-
sa a financiar a ateno bsica com pagamento per capita e no mais por procedimentos. Vale
ainda lembrar que a NOB/96 determina que seja elaborada a Programao Pactuada Integrada
(PPI), como forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada
municpio, a fim de garantir o acesso da populao a todos os servios de sade que ela ne-
cessita, seja dentro do prprio municpio ou por encaminhamento ordenado e pactuado a mu-
nicpios vizinhos, com a proposta de repasse dos respectivos aportes financeiros, sinalizando,
assim, com uma lgica de organizao regional e ascendente do SUS.
A implementao das NOBs gerou um intenso processo de descentralizao, com a adeso
de um grande nmero de municpios s diferentes formas de gesto. Ocorre que esta descen-
tralizao se deu de forma muito rpida, sem o repasse financeiro correspondente e sem a
devida valorizao da estruturao regional da assistncia.
O tom municipalista at ento predominante parece ter esgotado seu poder de progresso e,
neste cenrio, surge a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2001,
reeditada em janeiro de 2002, com modificaes resultantes de negociaes na Comisso In-
tergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade.
A NOAS est estruturada sobre o seguinte trip:
Regionalizao e Organizao da Assistncia
1. Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao;
2. Ampliao da Ateno Bsica (PABA);
3. Qualificao das Microrregies na Assistncia Sade;
4. Organizao da Mdia Complexidade (M1, M2, M3);
5.Poltica para a Alta Complexidade.
20
Complexo Regulador
O desenho operacional do complexo regulador envolve a criao dos instrumentos para viabi-
lizar o processo de regulao. Cada macrorregio deve identificar a sua dinmica de atendi-
mento de sade, buscando diagnosticar a sua realidade para viabilizar a implantao opera-
cionalizao das centrais de regulao. Assim, cada macrorregio vai organizar o complexo
regulador de acordo com a estrutura existente, mas j apontando as necessidades de investi-
mento a curto, mdio e longo prazo, para garantir no s acesso, mas a resolubilidade dos
servios.
Cinco fases/aspectos operacionais fazem parte do complexo regulador:
1.Estabelecimento de rede atravs da definio de hierarquias, seguindo PDR e realizando PPI
2.Operacionalizao da regulao assistencial atravs de centrais de regulao
3.Anlise e avaliao dos dados fornecidos pelas centrais de regulao
4.Aes de controle e avaliao e auditoria
5.Readequao das unidades e repactuao da PPI em funo dos dados da regulao assis-
tencial e dos resultados do controle e avaliao
21
Central De Regulao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais De Mdia e Alta
Complexidade
Objetivos
Garantir o acesso atravs do referenciamento adequado das solicitaes de consultas e exa-
mes especializados de alta e mdia complexidade, de acordo com as normas pactuadas com o
complexo regulador;
Disponibilizar toda a oferta de consultas e exames especializados pblicos, contratados e
conveniados que fazem parte da rede SUS e viabilizar o gerenciamento do agendamento.
Estabelecer mecanismos tcnicos (protocolos, critrios de encaminhamento, etc.) padroniza-
dos e pactuados nos comits do complexo regulador das macrorregies, visando equidade
do atendimento.
22
Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao profissional /
exame diagnstico, de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002, garan-
tindo e acompanhando a realizao do mesmo;
A Central de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais de
Mdia e Alta Complexidade dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras pr-
prias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado;
Localizar os estrangulamentos referentes as maiores demandas de consultas e exames diag-
nsticos, a partir das solicitaes realizadas, e levar ao Comit do Complexo Regulador para
anlise das alternativas viveis;
Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar
ao Comit do Complexo Regulador para anlise.
Propor capacitao, treinamento dos profissionais da rede de ateno bsica acerca dos casos
mais freqentes.
Elaborar processo de formao continuada para os funcionrios das centrais de regulao.
23
Listar os leitos especializados disponibilizados, o nmero de profissionais existentes e dar
conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies;
Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao leito / procedi-
mento necessrio, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo de acordo com a pactu-
ao das cotas estabelecidas pela PPI/2002;
A Central de Regulao de Internao dever possuir relao atualizada das unidades presta-
doras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado;
Localizar os estrangulamentos a partir das solicitaes realizadas, referentes as maiores de-
mandas de leitos e procedimentos cirrgicos, e levar ao Comit do Complexo Regulador para
anlise das alternativas viveis,
Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar
ao Comit do Complexo Regulador para anlise.
Estabelecer relao cotidiana com os supervisores hospitalares que, dentre vrias funes,
verificaro a consistncia entre o laudo emitido e os procedimentos realizados no ambiente
hospitalar bem como as possibilidades de agilizao da alta hospitalar;
Os supervisores devero fornecer diariamente o nmero de leitos existentes disponveis para
a ocupao;
Unificar a Central de Regulao de Internao com o SAMU, onde a complexidade da ma-
crorregio permitir, visando otimizar os recursos existentes;
Avaliar mensalmente, em conjunto com a ateno bsica, os problemas tcnicos das solicita-
es realizadas e propor ao Comit do Complexo Regulador processos de atualizao e capa-
citao dos profissionais dos vrios municpios.
Funes
1. Escuta telefnica permanente para urgncia e para as transferncias de pacientes graves
Planto permanente durante as 24 horas
Mdico regulador 24 horas em conexo com a rede hospitalar e ambulatorial
Conexo com servios auxiliares
2. Avaliao de recursos disponveis
Avaliao peridica dos recursos prprios disponveis
Avaliao peridica de leitos hospitalares disponveis
3. Avaliao do grau de urgncia e da necessidade de atendimento e/ou transporte
Avaliao do grau de urgncia e suas prioridades
Deciso e organizao da melhor soluo
Avaliao da necessidade de transporte UTIM
Conferncia do leito para recepo
4. Envio e controle dos servios mveis e equipes
Ativar o despacho das unidades ou equipes
Zelar pela agilidade de sada como de informaes para as equipes
Controlar a localizao e as disponibilidade das unidades mveis
Apoiar equipes de atendimento
Preparar recepo
5. Operacionalizador e controlador da rede
Operacionaliza os protocolos acordados entre os nveis hierrquicos
6. Detecta e aponta os problemas a serem resolvidos em cada regio de atuao
24
A Ateno s urgncias no cenrio atual 2
Falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na ateno bsica: De outra
parte, porm a ateno bsica tambm permanece influenciada pelo modelo assistencial da
sade pblica, voltada para aes preferencialmente preventivas e programticas, em detri-
mento do acolhimento e atendimento de cidados acometidos por quadros agudos de baixa
complexidade, cuja resoluo poderia perfeitamente se dar neste nvel de ateno, trazendo
como conseqncia uma baixa vinculao da clientela que acaba recorrendo sistematicamente
s unidades de urgncia, onde recebem tratamento meramente sintomtico, com graves preju-
zos ao acompanhamento de doenas crnicas com alto potencial de morbidade, como hiper-
tenso, diabetes, asma e outras.
2
Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outu-
bro de 2005
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complexidade por outro, a mdia complexidade acaba por representar um grande estrangula-
mento para a ateno integral sade, afetando tambm a ateno s urgncias. Assim, obser-
vando-se o territrio nacional, vemos uma rede de unidades de pronto atendimento que,
funcionando nas 24 horas, foram montadas apenas para dar vazo demanda reprimida de
casos agudos de baixa complexidade que no so adequadamente acolhidos pela rede bsica,
funcionando sem retaguarda mnima de recursos diagnsticos e teraputicos, essenciais ao
acolhimento de casos de maior gravidade/complexidade e estruturao de uma cadeia de
manuteno da vida.
M utilizao das portas de entrada da alta complexidade: Por tudo isso, os pacientes acome-
tidos por agravos de urgncia, seja qual for a sua gravidade/complexidade, acabam buscando
socorro nos grandes servios, sobrecarregando as portas de entrada de maior complexidade,
delineando as j conhecidas filas nos referidos estabelecimentos.
Dificuldades na formao das figuras regionais e fragilidade poltica nas pactuaes: A estru-
turao histrica de um sistema marcado pela iniqidade de acesso fez com que a oferta de
servios se amontoasse nos grandes centros urbanos, atraindo a populao de outros munic-
26
pios menos distantes e deixando desassistidas grandes parcelas da populao brasileira. Esse
modelo estrutural tem gerado disputa entre os territrios e a formao de barreiras tcnicas,
operacionais e administrativas no sentido de coibir a migrao dos pacientes em busca da a-
teno sua sade. Assim, faz-se necessrio implementar ferramentas que estimulem e viabi-
lizem a construo de sistemas regionais de ateno integral sade, com financiamento e
demais responsabilidades compartilhadas pelos governos Federal, Estaduais e Municipais.
As Urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que no logra-
ram causar impacto significativo na sua ateno.
J em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS 2923, que determinou investimentos
nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar, Centrais de Regulao
de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos. Os recursos destinados implementao
desta proposta no foram devidamente utilizados e nenhuma central de regulao ou servio
de atendimento pr-hospitalar mvel foi criado. Apenas os recursos destinados capacitao
de profissionais foi parcialmente utilizado, na maioria das vezes, para a compra de cursos de
grupos privados, com pouca integrao com as necessidades e propostas do SUS e, pratica-
mente, nenhum projeto de continuidade na educao dos trabalhadores das urgncias.
Em abril de 1999 foi publicada a Portaria GM/MS 479, que criou uma srie de pr-requisitos
para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valori-
zao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista pr-determinada de procedimen-
tos considerados de urgncia. O que se observou e muito se criticou poca foi que os crit-
rios de incluso eram to exigentes que apenas um pequeno nmero de hospitais puderam se
beneficiar em todo o pas.
Ainda neste perodo foram destinados tambm recursos do REFORSUS para equipamentos,
reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias.
Aps o IV Congresso Internacional da rede Brasileira de Cooperao em Emergncias, reali-
zado em Goinia em abril de 2000, sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias, houve uma aproximao entre tcnicos que estavam na vanguarda
desta discusso e o MS, que resultou num processo de avaliao do impacto destes investi-
27
mentos, quando se concluiu que os recursos foram, na maioria das vezes, destinados aquisi-
o de equipamentos pelas secretarias estaduais de sade, sem o devido planejamento ascen-
dente e participao dos gestores municipais e at mesmo dos servios beneficiados, resultan-
do em pulverizao e baixo impacto na qualificao da ateno s urgncias.
Junto a este trabalho de avaliao, foi realizado um ciclo de seminrios de discusso e plane-
jamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgncias, envolvendo gestores esta-
duais e municipais, em vrios estados da federao. Ainda neste perodo que se estendeu de
junho de 2000 at meados de 2002, foi feita uma reviso da Portaria GM/MS 824 de junho de
1999, republicada como Portaria GM/MS 814 em junho de 2001 e foram tambm elaboradas
diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospitalares de Atendimento s urgncias, Transpor-
te Inter-hospitalar, Grades de Capacitao para todos os nveis de ateno s urgncias e dire-
trizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram
por compor o texto da Portaria GM/MS 2048: Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais
de Urgncia e Emergncia, publicado em novembro de 2002.
A Portaria GM/MS 2048/02, que estabelece os princpios e diretrizes dos sistemas de urgn-
cia, define normas, critrios de funcionamento, classificao e cadastramento dos hospitais de
urgncia, determina a criao das Coordenaes do Sistema estadual de Urgncias, compos-
ta de 7 captulos onde esto contempladas as seguintes discusses:
Captulo I: Estruturao dos sistemas loco-regionais de ateno s urgncias, dentro dos pre-
ceitos da NOAS-SUS;
Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias;
Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes do atendimento
pr-hospitalar fixo;
Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel;
Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias;
Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar;
Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas grades de
temas, contedos, habilidades e cargas horrias.
Finalmente, no novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias considera-
da prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS 1863 a Poltica Nacional de Aten-
o s Urgncias, ocorre a incorporao de novos elementos conceituais, alm da reviso e
retomada de outros j bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a
participao de tcnicos de todo o pas, a saber:
1 - Garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s urgncias clnicas,
cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas s causas externas
(traumatismos no-intencionais, violncias e suicdios);
2 - Consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias, mediante a ade-
quao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimen-
sionamento e implantao de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas
redes de ateno;
3 - Desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capazes de prevenir
agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e recuperar a sade, protegendo e de-
senvolvendo a autonomia e a eqidade de indivduos e coletividades;
28
4 - Fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades cole-
tivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrente de situaes de perigo iminente, de
calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas
de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos
eventos;
5 - Contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organiza-
o dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a partir de seu desempe-
nho seja possvel uma viso dinmica do estado de sade da populao e do desempenho do
Sistema nico de Sade em seus trs nveis de gesto;
6 - Integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio com
outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e aperfeioando permanentemen-
te a produo de dados e democratizao das informaes com a perspectiva de us-las para
alimentar estratgias promocionais;
7 - Qualificar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes de sade do Sis-
tema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo com os princpios da integralidade
e humanizao.
Define ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser implementada a partir
dos seguintes componentes fundamentais:
1. Adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determi-
nantes e condicionantes das urgncias e por meio de aes trans-setoriais de responsabilidade
pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
2. Organizao de redes loco regionais de ateno integral s urgncias, enquanto elos da ca-
deia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:
2.a - Componente Pr-Hospitalar Fixo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da fa-
mlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados, servios de
diagnstico e terapias, e Unidades No-Hospitalares de Atendimento s Urgncias, conforme
Portaria GM/MS n. 2048, de 05 de novembro de 2002.
2.b Componente Pr-Hospitalar Mvel: - SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Ur-
gncias e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de urgncias e
com nmero nico nacional para urgncias medicas 192;
2.c Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades hospi-
talares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referncia tipo I, II e III, bem como
toda a gama de leitos de internao, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguar-
da, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos
estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta s urgncias;
2.d Componente Ps-Hospitalar: modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais-Dia e Pro-
jetos de Reabilitao Integral com componente de reabilitao de base comunitria;
3. Instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias, integradas ao
Complexo Regulador da Ateno no SUS;
4. Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da ateno, a
partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a gesto e ateno pr-
hospitalar fixa e mvel, hospitalar e ps-hospitalar, envolvendo os profissionais de nvel supe-
rior e os de nvel tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de edu-
cao permanente em sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Ur-
gncias, normatizados pela Portaria GM/MS 2048/02, so propostos aos gestores como estra-
tgia para implementar a capacitao dos profissionais atuantes em todos os nveis de ateno
s urgncias. Registra:
Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como espaos de saber interinsti-
tucional de formao, capacitao, habilitao e educao continuada de recursos humanos
para as urgncias, coordenados pelo gestor pblico e tendo como integrantes as secretarias
29
municipais e estaduais e as instituies de referncia na rea de urgncia que formam e capa-
citam tanto o pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro popula-
o, de carter pblico ou privado e de abrangncia municipal, regional ou estadual.
5. Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.
Disponibiliza recursos para capacitao de multiplicadores que atuaro junto aos Ncleos de
Educao em Urgncias, no valor de at R$ 150.000,00 por Ncleo, considerando, inicial-
mente, a estruturao de 27 ncleos no pas, um em cada Estado da federao e Distrito fede-
ral.
Define recursos para a estruturao da rea fsica das Centrais SAMU, na seguinte proporo:
Para Municpios com populao at 250.000 habitantes: at R$ 50.000, 00;
Para Municpios com populao entre 250.000 e 500.000 habitantes: at R$ 100.000,00;
Para Municpios com populao acima de 500.000 habitantes: at R$ 150.000,00.
Definir que as despesas de custeio deste componente sero de responsabilidade compartilha-
da, de forma tripartite, entre a Unio, Estados e Municpios, correspondendo Unio 50% do
valor estimado para estes custos, conforme se segue:
Por Equipe de Suporte Bsico: R$ 12.500,00 por ms;
Por Equipe de Suporte Avanado: R$ 27.500,00 por ms;
Por Equipe da Central SAMU 192: R$ 19.000,00 por ms.
Prope que o restante dos recursos necessrios para o custeio das equipes ser coberto pelos
Estados e Municpios, em conformidade com a pactuao estabelecida em cada Comisso
Intergestores Bipartite, e dever estar expresso nos projetos que sero enviados ao Ministrio
da Sade, incluindo os mecanismos adotados de repasse destes recursos entre estados e muni-
cpios.
Esclarece que:
Aos SAMU no ser autorizada a apresentao de faturamento de servios com base na tabe-
la SIA-SUS, por intermdio dos procedimentos Trauma I e Trauma II, uma vez que seus cus-
tos devem estar previstos no projeto a ser contemplado no mbito do componente da Poltica
Nacional de Ateno s Urgncias institudo nos termos desta portaria.
Os Corpos de Bombeiros e Polcia Rodoviria Federal cadastrados no Sistema nico de Sa-
de e que atuam de acordo com as recomendaes previstas na Portaria n. 2048/GM, de 5 de
novembro de 2002, devero continuar utilizando os procedimentos Trauma I e Trauma II da
Tabela SIA-SUS, para efeitos de registro e faturamento de suas aes.
Define, tambm, os pr-requisitos e compromissos necessrios incluso no programa:
a) Elaborao, formalizao e apresentao de Planos Municipais ou Regionais de Ateno
Integral s Urgncias, articulados ao Plano Estadual de Ateno s Urgncias, aprovados pe-
los respectivos conselhos de sade e pela Comisso Intergestores Bipartite.
30
Os Planos de Ateno Integral s Urgncias devero explicitar o compromisso de cada uma
das unidades e servios que comporo a rede de ateno e o sistema de referncia e contra-
referncia, alm da implantao da poltica denominada vaga zero nas portas de urgncia,
conforme disposto na Portaria n. 2048/GM, de 5 de dezembro de 2002.
Os Planos devero conter as grades de referncia e contra-referncia, por especialidade ou
rea de atuao, envolvendo todos os servios do sistema, desde as unidades bsicas de sade
(UBS) e unidades sade da famlia, as unidades no-hospitalares de ateno s urgncias,
prontos socorros hospitalares e demais unidades, considerando seu papel potencial, seja como
solicitantes ou receptoras, seja como unidades pblicas ou contratadas ou conveniadas, consi-
derando os termos do Anexo Item E, desta Portaria.
Nos casos em que a pactuao aponte a implantao de sistemas regionais, a coordenao do
processo de elaborao do Plano Regional ser das Secretarias Estaduais de Sade, com a
participao das Secretarias Municipais envolvidas.
A coordenao do processo de elaborao do Plano Estadual ser das Secretarias Estaduais
de Sade, com a participao dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade. (COSEMS).
b) Apresentar projeto de implantao/implementao do Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia SAMU, com sua respectiva Central SAMU-192, de carter local ou regional, com
acesso gratuito pelo nmero nacional de urgncias (192), em consonncia com as diretrizes
contidas no Regulamento Tcnico de Urgncias (Portaria MS n. 2048, de novembro de
2002). Este projeto deve incluir a planta fsica proposta para a Central SAMU-192 e seu custo
respectivo.
c) Apresentar proposta de implantao/implementao da rea de Educao em Urgncias,
com respectiva proposta pedaggica de capacitao dos profissionais de nvel tcnico, superi-
or e agentes sociais que atuam/atuaro no setor, obedecidos os contedos e cargas horrias
mnimas contidas no referido Regulamento Tcnico.
d) Implantao das Coordenaes Estaduais de Urgncia, das Coordenaes Municipais de
Urgncia e das Coordenaes Regionais de Urgncia, quando necessrio.
e) Elaborao, formalizao e apresentao de proposta de estruturao e funcionamento do
Comit Gestor do Sistema de Ateno s Urgncias, nos mbitos Estadual, Regional e Muni-
cipal, conforme estrutura e atribuies constantes no Anexo, Item C, desta Portaria.
f) Apresentao de Termo de Adeso ao Plano Municipal ou Regional de Ateno s Urgn-
cias, assinado pelos gestores e pelos diretores / coordenadores dos servios que o compem.
Este Termo dever afirmar compromissos e funes dos diferentes agentes polticos, envol-
vendo-os em um processo de diagnstico / adequao operacional de carter permanente e
dinmico;
g) Apresentar Termo de Cincia e Compromisso, assinado pelo gestor estadual ou municipal,
de que a secretaria municipal ou estadual de sade, aplicar os recursos transferidos pelo Mi-
nistrio da Sade, a ttulo de custeio, no desenvolvimento das aes previstas neste projeto;
h) Submeter o pleito de qualificao para anlise aprovao:
Dos respectivos Comits Gestores do Sistema de Urgncias (municipal, estadual e regional,
conforme o caso);
Do conselho de sade, comprovando por meio de ata a aprovao do Plano de Ateno s
Urgncias e do Termo de Adeso. Em projetos de abrangncia regional, devero ser apresen-
tadas as atas dos respectivos conselhos municipais e do Conselho Estadual de Sade.
Da Comisso Intergestores Bipartite.
i) Os Municpios devero comprovar capacidade de realizar, no mnimo, os procedimentos
PABA acrescidos dos procedimentos M1, conforme especificado nos Anexos 2 e 3 da NOAS
01/02, em especial no que tange ateno s urgncias, conforme detalhado no Regulamento
Tcnico das Urgncias, editado pela Portaria 2048/02, Captulo I (itens 1, 2 e 3), Captulo III
(itens 1 e 2) e Captulo V, para as Unidades Hospitalares Gerais de Tipo I.
31
j) Apresentao trimestral de indicadores de desempenho do servio, baseados no tempo res-
posta e seus componentes, casustica de atendimento e taxas de mortalidade evitvel e morta-
lidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo
padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar, conforme Ane-
xo, Item A.
k) Comprovao de que a contratao dos recursos humanos respeita a legislao vigente, no
sendo permitida a precariedade de vnculo nas relaes de trabalho.
l) Apresentao de planejamento com vistas a ampliar a captao de rgos destinados aos
transplantes.
m) Disponibilizao do banco de dados dos SAMU para implementar os registros de trauma-
tismos no-intencionais e violncias em geral, traumatismos no trabalho e o controle sobre
doenas de notificao compulsria e outras condies de interesse para o desenvolvimento
de estratgias promocionais.
n) Estabelecimento de parceria com os Conselhos Tutelares da Infncia e da Adolescncia,
notificando suspeitas de violncia e negligncias como prev o Estatuto da Criana e do Ado-
lescente.
o) Implantao de aes que busquem a humanizao do atendimento em urgncias, com ob-
jetivo definido de fortalecer as relaes entre os trabalhadores de sade e destes com o doente
e seus acompanhantes.
p) Fomento, coordenao e execuo de projetos estratgicos de atendimento s necessidades
coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrentes de situaes de perigo imi-
nente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de
mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao
dos eventos.
q) Os Municpios e Estados que atendam os critrios aqui estabelecidos e que j possuam ser-
vios de atendimento pr-hospitalar mvel, operativos nos moldes da legislao vigente, po-
dero solicitar complementao dos recursos fsicos e financeiros, fazendo jus, aps aprova-
o do pleito, ao montante global dos recursos de custeio, includa a parte j existente do ser-
vio.
Os pleitos de qualificao devem ser submetidos anlise e aprovao:
a) Dos respectivos Comits Gestores do Sistema de Urgncias (municipal, estadual e regional,
quando necessrio);
b) Do conselho de sade, comprovando por intermdio de ata a aprovao do Plano de Aten-
o s Urgncias e do Termo de Adeso. Em projetos de abrangncia regional, devero ser
apresentadas as atas dos respectivos conselhos municipais e do Conselho Estadual de Sade, e
c) Da Comisso Intergestores Bipartite.
Ao contrrio do que ficou na impresso das pessoas, por influncia do prprio processo de
elaborao e discusso da Portaria, a anlise e seleo dos projetos dever obedecer aos se-
guintes critrios de prioridade que, com exceo do item a que ser preferencial, no tero
carter hierrquico, entre si:
a) Municpios j possuidores de servios da rea da sade que realizam ateno integral s
urgncias, com atendimento pr-hospitalar mvel regulado por central mdica, acessada 24
horas por nmero telefnico gratuito 192, conforme disposto na Portaria GM/MS n 2.048,
de 05 de novembro de 2002;
b) Municpios habilitados na condio de gesto plena do Sistema Municipal;
c) Municpios com maior porte populacional;
d) Municpios plos regionais, definidos no PDR.
Todos os projetos devero estar em conformidade com os Planos Estaduais de Ateno s
Urgncias e, por meio de pactos entre municpios e estado, podero ser implantadas Centrais
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SAMU192 de abrangncia regional, promovendo a otimizao do investimento e favorecen-
do as possibilidades de financiamento tripartite.
A Portaria relaciona, ainda, como dever se dar o acompanhamento e avaliao das aes,
definindo um a lista de indicadores de desempenho a serem sistematicamente produzidos e
analisados:
Tempo mdio de resposta entre a chamada telefnica e a chegada da equipe no local da ocor-
rncia.
Tempo mdio decorrido no local da ocorrncia.
Tempo mdio de transporte at a unidade de referncia.
Tempo mdio de resposta total (entre a solicitao telefnica de atendimento e a entrada do
paciente no servio hospitalar de referncia).
Indicadores de adequao da regulao (% de sadas de veculos de Suporte Avanado aps
avaliao realizada pela equipe de Suporte Bsico).
Taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar,
com avaliao do desempenho segundo padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento
no ambiente hospitalar.
Mortalidade hospitalar imediata dos pacientes transportados (24 horas).
Casustica de atendimento de urgncia por causa clnica e as relacionadas s causas externas,
considerando localizao das ocorrncias e suas causalidades, idade, sexo, ocupao, condi-
o gestante e no gestante.
Embora haja polmicas e questionamentos sobre a atribuio e responsabilidades de cada ins-
tncia gestora na estruturao da ateno integral s urgncias, a Portaria as deixa sumaria-
mente delineadas:
O Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, estabelecido por
intermdio de Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002, define a organizao estrutu-
ral e funcional dos sistemas, bem como a responsabilidade das trs esferas gestoras da sade
pblica brasileira, refletindo as recomendaes da NOAS-SUS 01/02.
Na perspectiva acima considerada, reconhece-se o papel fundamental dos municpios na exe-
cuo da ateno pr-hospitalar mvel, na regulao mdica da ateno s urgncias e nos
demais elementos do complexo regulador, onde as centrais municipais podero atuar como
centrais regionais, notadamente nas reas metropolitanas e junto aos plos macrorregionais,
sempre que houver pactuao intermunicipal regional e acordo na Comisso Intergestores
Bipartite.
Cabe esfera de governo estadual, dentro de suas macro-funes de regulao e cooperao
o papel de:
-Coordenar a organizao dos instrumentos e mecanismos de regulao, bem como a opera-
cionalizao de aes, de acordo com os pactos estabelecidos;
-Assessorar e supervisionar o processo de implementao dos planos municipais e regionais
de regulao da assistncia;
-Monitorar o cumprimento das pactuaes regionais e estaduais estabelecidas, de forma orde-
nada, oportuna, qualificada e equnime;
-Promover a interlocuo inter e intra-regional;
-Monitorar os sistemas de ateno integral s urgncias quanto sua acessibilidade e resolubi-
lidade;
-Avaliar sistematicamente os fluxos pactuados e os espontneos de pacientes em direo aos
servios de urgncia, propondo correes quando necessrio, com base no Plano Diretor de
Regionalizao (PDR), Programao Pactuada Integrada (PPI) e na anlise das necessidades
no atendidas;
33
-Compilar, consolidar dados e realizar a anlise epidemiolgica das demandas direcionadas s
Centrais SAMU-192, no mbito estadual, identificando lacunas assistenciais e subsidiando
aes de planejamento ou investimento e de controle do SUS;
-Gerenciar o processo de avaliao das aes e servios de sade.
Sendo assim, as macro-funes do Estado, no mbito da organizao da ateno s urgn-
cias, ficam estabelecidas na dimenso da organizao e regulao geral do sistema estadual,
garantindo a universalidade, a eqidade e a integralidade da ateno s urgncias. As secreta-
rias estaduais de sade podero, portanto, desde que em acordo com a pactuao estabelecida
com os municpios, assumir a gesto do sistema de ateno pr-hospitalar mvel e operacio-
nalizao das centrais SAMU 192.
Os Estados devero operar ativamente no sentido da construo e ordenamento dos sistemas
regionais, cabendo-lhe no exerccio da regulao estadual, promovendo a mediao entre os
gestores municipais da sade, bem como dos fluxos entre as centrais de regulao regionais.
D as diretrizes gerais para a estruturao e funcionamento dos comits gestores, nos vrios
nveis de governo:
As secretarias municipais de sade devero constituir e coordenar Comits Gestores Munici-
pais do Sistema de Ateno s Urgncias, garantindo a adequada articulao entre os entes
gestores e os executores das aes. Da mesma forma, as Secretarias Estaduais de Sade deve-
ro constituir e coordenar os Comits Gestores Estaduais e os Comits Gestores Regionais do
Sistema de Ateno s Urgncias;
Os Comits Gestores do Sistema de Ateno s Urgncias representaro o espao formal de
discusso e implementao das correes necessrias permanente adequao do sistema de
ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes estabelecidas pelos Planos de Ateno s
Urgncias, em suas instncias de representao institucional. Permitiro que os atores envol-
vidos diretamente na estruturao da ateno s urgncias possam discutir, avaliar e pactuar
as diretrizes e aes prioritrias, subordinadas s estruturas de pactuao do SUS nos seus
vrios nveis;
Nos Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias os indicadores devero
ser analisados segundo critrios de regionalizao, buscando-se construir um quadro descriti-
vo completo da ateno estadual s urgncias, apontando aspectos positivos, dificuldades,
limites e necessidades a serem enfrentadas no contexto da macro e microrregulao (regional
e local). Este relatrio da situao da ateno estadual s urgncias ser remetido Coordena-
o Geral de Urgncia e Emergncia, do Departamento de Ateno Especializada, Secretaria
de Ateno Sade do Ministrio da Sade, em Braslia, onde compor a base nacional de
dados relativa a ateno s urgncias;
Recomenda-se que os Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias se-
jam compostos pelo Coordenador Estadual do Sistema de Ateno s Urgncias, pelo
COSEMS, representado por Coordenadores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias,
pela Defesa Civil Estadual, representantes do Corpo de Bombeiros, da Secretaria Estadual de
Segurana Pblica e da Polcia Rodoviria, das empresas concessionrias de rodovias, com
sugesto de estudar a necessidade ou oportunidade de se incorporarem a eles representantes
das Foras Armadas Brasileiras;
Sugere-se que os Comits Gestores dos Sistemas Regionais de Ateno s Urgncias, sob
coordenao estadual e com fluxo operacional compatvel e de acordo com a realidade regio-
nal, tenham a seguinte composio: coordenador Regional do Sistema de Ateno s Urgn-
cias ou outro representante da SES que assuma tal funo, coordenadores municipais do Sis-
tema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das
urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, onde
essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil e dos gestores
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municipais e estadual da rea de trnsito e transportes e, conforme a necessidade justificar, de
representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros;
Para os Comits Gestores dos Sistemas Municipais de Ateno s Urgncias sugere-se a se-
guinte composio mnima: Coordenador Municipal do Sistema de Ateno s Urgncias,
representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do
Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, Guarda Municipal, onde essas cor-
poraes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil Municipal e do gestor
municipal da rea de trnsito, e conforme a necessidade justificar, de representantes da Aero-
nutica, Marinha e Exrcito brasileiros.
Esclarece as diretrizes e expectativas em relao estruturao e responsabilidades dos N-
cleos de Educao em Urgncias:
Promover profundo processo de capacitao e de educao permanente dos trabalhadores da
sade para o adequado atendimento s urgncias, em todos os nveis de ateno do sistema;
Estimular a adequao curricular nas instituies formadoras, de forma a atender s necessi-
dades do SUS e da ateno integral s urgncias;
Implantar Laboratrios de Ensino de Procedimentos de Sade como parte dos NEU e envol-
ver de forma interinstitucional os rgos formadores e os prestadores, para desenvolver uma
abordagem temtica em urgncia no mbito de todos os Plos de Educao Permanente em
Sade.
No mundo
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1924 - Chefe Cot - Cria o Servio de Emergncia para os Asfixiados, dentro do regimento
de Bombeiros de Paris, que o primeiro exemplo de postos de emergncia mvel avanados,
distinto dos servios hospitalares.
Durante a I e II Grandes Guerras Mundiais, os servios mdicos militares provaram sua efic-
cia no acesso e manejo precoce das pessoas feridas. Entretanto, embora o sistema militar m-
dico tornara-se bem desenvolvido, o desenvolvimento do sistema civil estava atrasado.
1956 - Professor Cara em Paris - Cria o primeiro Servio Mvel de Emergncia e Reanimao
(SMUR), com a finalidade de assegurar o transporte inter-hospitalar de pacientes em insufici-
ncia respiratria sria, principalmente no momento da epidemia de poliomielite.
Final dos anos 50 - J.D. Farrington, e outros, questionaram quais as lies aprendidas pelos
servios mdicos militares poderiam ser aplicadas aos civis para melhorar o cuidado civil.
1962 - Professor Larcan - Abre em Nancy, um servio de emergncia mdica urbano.
1965 - Ministrio de Sade Francs impe a certos centros hospitalares que se dotem de mei-
os mveis de socorro de emergncia. Servios de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU)
so criados para administrar as chamadas mdicas que apresentam um carter de emergncia
assim como o funcionamento do SMURS (UTI Mveis).
Os SAMU, inicialmente centrados nos atendimentos de estrada, estendem seu campo de ao
inclusive para intervenes no traumatolgicas, transportes inter-hospitalares e chamadas da
populao por ansiedade, quer se trate de uma urgncia vital ou simplesmente sentida como
tal.
Tendo em conta o grande nmero de intervenes, da diversidade de situaes encontradas e
das respostas oferecidas, a realizao de uma coordenao mdica revela-se rapidamente ne-
cessria. Assim nasceu o princpio da regulao mdica.
Para melhorar a organizao e a regulao da emergncia mdica-cirrgica, ao trmino dos
anos 1970, cria-se progressivamente o Centro 15 Regional (departamental).
1969 - Comisso sobre EMS (Emergency Medical Service) criada pela Associao Mdica
Americana
1970 - Registrado o Treinamento Mdico de Emergncia
1975 - ACLS desenvolvido pela Associao Americana de Cardiologia
1978 - Curso piloto de ATLS desenvolvido em Auburn, Nebraska
1979 - Comit de acreditao em EMT-Paramedic formado
1981 - Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) aprovado
1981 - BTLS desenvolvido por Alabama Chapter
1983 - Curso piloto de PHTLS em Iowa, Connecticut, and Louisiana
No Brasil
No ano de 1893, o Senado da jovem Repblica Brasileira, aprova a Lei que pretendia estabe-
lecer o socorro mdico de urgncia na via pblica.
O Rio de Janeiro, capital do pas, contava na poca com uma populao em torno de 522 mil
habitantes (dados de 1890). Em 1904, foram instalados postos de Pronto Socorro e em 1907, o
Prefeito Pereira Passos encomendou na Europa vrias ambulncias. O veculo, destinado a
transporte de pacientes, havia sido criado em 1792, por Dominique Larrey, o cirurgio chefe
da Grande Armada de Napoleo Bonaparte, as ambulncias mveis. Nesta ocasio criou-se
tambm a palavra ambulncia (do latim Ambulare deslocar) designando uma ambulncia
mvel para ser fixada no campo de batalha, para funcionar como estrutura correspondente a
um hospital de campanha. Larrey atendia aos feridos (debaixo do fogo inimigo), iniciando
no local o tratamento precoce, com suturas, incises de partes lesadas, imobilizaes e quando
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necessrias amputaes. Optando pelo tratamento no local, era observada maior chance de
sobrevida.
No Rio de Janeiro, os servios de urgncia, sempre contaram com grande participao dos
estudantes de medicina. Existiam concorridos concursos, para a funo de Acadmicos Bol-
sistas, que atuavam nos Prontos Socorros, como nas ambulncias. No eram apenas as bolsas
que atraiam os acadmicos, mas a experincia que vivenciavam e o peso curricular, por terem
sido aprovados no concurso. Hoje, o Rio de Janeiro, onde se iniciou no Brasil a primeira or-
ganizao de urgncia, vive uma militarizao deste atendimento no que se refere ao socorro
mdico de urgncia na via pblica, talvez em funo do caos tanto da rede pblica e privada
da sade, como a violncia e a dificuldade civil de acesso. Grande nmero de mdicos foi
incorporado carreira do Corpo de Bombeiros.
Na assistncia mdica, as ambulncias foram consideradas durante muito tempo, mais como
um Sistema de Transporte do que como unidade de atendimento e cuidados precoces, diferen-
te da utilizao que teve principalmente nas guerras. Freqentemente a gerncia das frotas de
ambulncias, sequer estavam ligadas diretamente a Servios de Sade, aos Servios Munici-
pais de Transporte, quando no diretamente aos gabinetes do Executivo.
Dcada de 50 - "SAMDU" - Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia Podemos
considerar, do ponto de vista histrico, esta atividade como um embrio da ateno pr-
hospitalar no Brasil. Por uma srie de motivos, incluindo a no introduo do mtodo de regu-
lao mdica das urgncias, esta atividade foi sendo desativada progressivamente e terminou.
Dcada de 60 e 70 Vrios Servios privados de atendimento domiciliar de urgncia foram
inaugurados no Brasil
A partir de 1975, com a Lei 6229, quando o municpio ficou com a responsabilidade do aten-
dimento s urgncias, atravs de servios prprios, conveniados ou transferidos para localida-
des com recursos, a distribuio de ambulncias transformou-se em moeda poltica, distribu-
da com grande alarde, pois se constituam em outdoor mvel, com grande identificao do
doador e tambm do governante local que a havia conseguido. A profuso de informao ex-
terior era sempre inversamente proporcional aos recursos no seu interior, maca e sirene. Os
veculos escolhidos, em sua grande maioria no eram apropriados para o transporte de pacien-
tes em boas condies, pois a altura e o espao fsico, no permitiam sequer que o paciente
pudesse fazer uso de soro fisiolgico E.V. ou uso de O2, no caso de paciente crtico. A fun-
o de transporte foi a que cumpria at recentemente, independente do estado do paciente,
pois com recurso humano, contava-se apenas, com um motorista gil no volante. Fica difcil
se ter idia de quantas vidas foram salvas ou ceifadas no transporte por ambulncia.
1987 _ O primeiro servio de atendimento pr-hospitalar em Santa Catarina, sem a presena
de mdico, foi implantado pelo Corpo de Bombeiros da Polcia Militar, em Blumenau, em
parceria com outras entidades. Sete anos aps j atuava em 15 cidades catarinenses, contando
apenas com a participao de socorristas e sem pessoal mdico.
1990 - Incio do atendimento pr-hospitalar pelos corpos de bombeiros no Brasil
1989 - Cooperao SAMU de Paris-So Paulo para introduo do pr-hospitalar com incio
do SAMU e Paramdicos de So Paulo
1990 - Projeto Pr-Trauma em Santa Catarina e incio do trabalho pr-hospitalar em Florian-
polis
1991 - Incio do SIATE em Curitiba e do
1994 - Incio do Belm 192 urgente
1995 - Incio do SAMU de Porto Alegre e incio da rede 192
1996 - Incio do SAMU de Campinas
1996 - Rede 192 transformada em Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias
1997 - Primeira resoluo sobre pr-hospitalar e transportes sanitrios pelo CREMESC
1998 - Resoluo do CFM
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1999 - Portaria Ministerial 824
2001 - Portaria Ministerial 814
1996-2002 - Incio e desenvolvimento de diversos SAMU no Brasil: "SOS Fortaleza", o
"SAMU-RESGATE da regio metropolitana de So Paulo, Ribeiro Preto, Araraquara, So
Jos do Rio Preto, Santos, regio do Vale do Ribeira, Belo Horizonte, Recife, etc.
Atualmente no Brasil, nas grandes cidades, o conceito de ambulncia,
deixa de ser o de Sistema de Transporte e Remoo e se incorpora, como parte do Sistema de
Sade, com a funo de diminuir o intervalo teraputico nas urgncias.
2003 Portarias Ministeriais 1863 e 1864 tornam o SAMU 192 um servio nacional.
Modelos 3
3
Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outu-
bro de 2005
38
srio prestar-lhe atendimento e transporte adequados at um servio de sade que possa dar a
continuidade ao atendimento devido.
Analisando estas aes, diferenciadas, porm complementares, entendemos que devam atuar
de forma integrada em benefcio do cidado, respeitados os distintos papis de cada um.
O papel de um Servio de Atendimento Pr-Hospitalar pode ser entendido em duas dimen-
ses: Uma primeira, enquanto Unidade de produo de servios de sade, portanto, num papel
assistencial, e uma segunda, enquanto instncia reguladora da assistncia s urgncias, portan-
to num papel regulatrio, do Sistema de urgncia, abrangendo o conceito de observatrio de
sade .
Ele tem por misso prestar assistncia pr-hospitalar a pacientes vtimas de agravos agudos
sade, de natureza clnica ou traumtica, alm das parturientes, no momento e no local da
ocorrncia do agravo, transportando estas vtimas, segundo critrios tcnicos internacional-
mente aceitos, de forma segura, at aqueles servios de sade, que possam melhor acolher
cada paciente naquele momento, respondendo de forma resolutiva s suas necessidades, dan-
do continuidade assistncia. Trata-se, portanto, de uma ateno cuja abordagem individua-
lizada, ou seja, contempla prestao de servios a pacientes assistidos individualmente. Cons-
titui-se num importante elo de ligao entre os diferentes nveis de ateno do Sistema.
Misso
Princpios operativos
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A grande urgncia est em chegar at o paciente. Uma vez no local da ocorrncia, o mdi-
co intervencionista deve utilizar o tempo necessrio para realizar todos os procedimentos que
possibilitem estabilizao do doente para um transporte em segurana devido a maior dificul-
dade tcnica na realizao de procedimentos em trnsito.
Nos casos onde exista dvida quanto ao recurso a ser enviado, sempre deve ser enviado o de
maior complexidade possvel.
Nos casos de explcita falta de recursos, gerando as indesejveis filas, o mdico regulador
dever constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder com priorizaes
tantas vezes quanto sejam necessrias, no se esquecendo de monitorizar a solicitao atravs
de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os sobre a situao e dando perspecti-
va quanto ao tempo de espera.
Nunca se deve encaminhar um paciente para um servio de destino sem comunicao prvia.
Nos casos em que houver dificuldades operacionais para cumprir tal determinao em tempo
hbil, o mdico dever entrar em contato com o receptor o mais brevemente possvel, justifi-
cando-se.
Nem sempre o melhor local para ser encaminhado um paciente num determinado momento
aquele que se encontra geograficamente mais prximo ou foi pr-estabelecido como servio
de referncia pela grade de regionalizao pactuada. Sempre deve prevalecer a necessidade do
paciente em funo da complexidade do caso e a disponibilidade real do recurso mais ade-
quado a esta necessidade.
Os mdicos plantonistas ao chegarem ao planto, devero imediatamente, interar-se dos re-
cursos internos (viaturas, equipamentos e profissionais) e Recursos externos existentes, in-
clusive das Centrais de Vagas.
40
SAMU em Santa Catarina
Objetivos
41
Componentes
A Estrutura fsica e de apoio de uma Central Reguladora deve ser compatvel com jornadas de
trabalho ininterruptas, que contemplem espaos em ambiente reservado para atuao do m-
dico respeitando o sigilo profissional, bem como atuao dos demais profissionais.
Assim contar minimamente com:
Sistema de telefonia com nmeros suficientes de linhas gratuitas disponveis populao,
Aparelhos telefnicos, linhas diretas para envio e recebimento de FAX, e comunicao com
rgos pblicos de reas afins (Bombeiros, Defesa Civil, Secretarias de Sade, Servios de
Sade, etc.);
Sistema de radio comunicao entre ambulncias, a base e conexes com bombeiros e demais
servios integrados;
Sistema de gravao contnua para o registro de todas as chamadas e do dilogo dos mdicos
reguladores com os solicitantes;
Sistema de localizao de chamadas
Sistema informatizado para arquivamento dos registros, processamento dos chamados e anli-
ses estatsticas.
42
Unidades Mveis
43
turi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; cilindro de oxignio
porttil com vlvula; maleta de urgncia contendo: estetoscpio adulto e infantil, ressuscita-
dor manual adulto/infantil, cnulas orofarngeas de tamanhos variados, luvas descartveis,
tesoura reta com ponta romba, esparadrapo, esfigmomanmetro adulto/infantil, ataduras de 15
cm, compressas cirrgicas estreis, pacotes de gaze estril, protetores para queimados ou e-
viscerados, cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; maleta de parto conten-
do: luvas cirrgicas, clamps umbilicais, estilete estril para corte do cordo, saco plstico para
placenta, cobertor, compressas cirrgicas e gazes estreis, braceletes de identificao; suporte
para soro; prancha curta e longa para imobilizao de coluna; talas para imobilizao de
membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgi-
co e ringer lactato; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulao;
lanterna de mo; culos, mscaras e aventais de proteo e maletas com medicaes a serem
definidas em protocolos, pelos servios.
As ambulncias de suporte bsico que realizam tambm aes de salvamento devero conter o
material mnimo para salvamento terrestre, aqutico e em alturas, maleta de ferramentas e
extintor de p qumico seco de 0,8 kg, fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas,
devendo contar, ainda com compartimento isolado para a sua guarda, garantindo um salo de
atendimento s vtimas de, no mnimo, 8 metros cbicos.
Ambulncia de Resgate (Tipo C):
Sinalizador ptico e acstico; equipamento de radiocomunicao fixo e mvel; prancha curta
e longa para imobilizao de coluna; talas para imobilizao de membros e conjunto de cola-
res cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgico; bandagens triangulares;
cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo; culos, mscaras e aventais
de proteo; material mnimo para salvamento terrestre, aqutico e em alturas; maleta de fer-
ramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 kg; fitas e cones sinalizadores para isolamento
de reas.
Quando realizarem tambm o suporte bsico de vida, as ambulncias de resgate devero ter
uma configurao que garanta um salo de atendimento s vtimas de, no mnimo 8 metros
cbicos, alm de compartimento isolado para a guarda de equipamentos de salvamento e de-
vero estar equipadas com: maca articulada e com rodas; instalao de rede de oxignio com
cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada; oxignio
com rgua tripla (a - alimentao do respirador; b - fluxmetro e umidificador de oxignio e c
- aspirador tipo Venturi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao;
cilindro de oxignio porttil com vlvula; maleta de emergncia contendo: estetoscpio adulto
e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, luvas descartveis; cnulas orofarngeas de
tamanhos variados; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanmetro adul-
to/infantil; ataduras de 15 cm; compressas cirrgicas estreis; pacotes de gaze estril; proteto-
res para queimados ou eviscerados; cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos;
maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do
cordo; saco plstico para placenta; cobertor; compressas cirrgicas e gazes estreis; bracele-
tes de identificao;
Ambulncia de Suporte Avanado (Tipo D):
Sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixo e mvel; maca com
rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrvel; instalao de rede porttil
de oxignio como descrito no item anterior ( obrigatrio que a quantidade de oxignio per-
mita ventilao mecnica por no mnimo duas horas); respirador mecnico de transporte; o-
xmetro no-invasivo porttil; monitor cardioversor com bateria e instalao eltrica dispon-
vel (em caso de frota dever haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-
passo externo no-invasivo); bomba de infuso com bateria e equipo; maleta de vias areas
contendo: mscaras larngeas e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspira-
44
o; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual adul-
to/infantil com reservatrio; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de pro-
cedimentos; mscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocana gelia e spray; cadaros
para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas; estetoscpio;
esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas adulto/infantil; fios-guia para Entu-
bao; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricoti-
roidostomia; conjunto de drenagem torcica; maleta de acesso venoso contendo: tala para
fixao de brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze est-
ril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas, plsti-
cas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres
especficos para disseco de veias, tamanho adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; corta-
dores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de
infuso de 3 vias; frascos de soro fisiolgico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa
de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; cole-
tores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas naso-
gstricas; eletrodos descartveis; equipos para drogas fotossensveis; equipo para bombas de
infuso; circuito de respirador estril de reserva; equipamentos de proteo equipe de aten-
dimento: culos, mscaras e aventais; cobertor ou filme metlico para conservao do calor
do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervi-
cais; prancha longa para imobilizao da coluna. Para o atendimento a neonatos dever haver
pelo menos uma Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao tomada
do veculo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente
fixadas quando dentro da ambulncia e conter respirador e equipamentos adequados para re-
cm natos.
Aeronave de Transporte Mdico (Tipo E):
Aeronaves de Asas Rotativas (Helicpteros) para atendimento pr-hospitalar mvel primrio:
- Conjunto aeromdico (homologado pelo Departamento de Aviao Civil DAC): maca ou
incubadora; cilindro de ar comprimido e oxignio com autonomia de pelo menos 2 horas;
rgua tripla para transporte; suporte para fixao de equipamentos mdicos;
- Equipamentos mdicos fixos: respirador mecnico; monitor cardioversor com bateria; ox-
metro porttil; bomba de infuso; prancha longa para imobilizao de coluna;
- Equipamentos mdicos mveis: maleta de vias areas contendo: conjunto de cnulas orofa-
rngeas; cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspirao; adaptadores para
cnulas; cateteres nasais; seringa de 20 ml; ressuscitador manual adulto/infantil completo;
sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; lidocana gelia e
spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas
curvas e retas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil;; fios; fios-guia para Entuba-
o; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricoti-
roidostomia; conjunto de drenagem de trax; maleta de acesso venoso contendo: tala para
fixao de brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze est-
ril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos, incluindo agulhas metlicas, pls-
ticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres
especficos para disseco de veias tamanhos adulto/infantil; tesoura; pina de Kocher; corta-
dores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de
infuso polivias; frascos de soluo salina, ringer lactato, e glicosada para infuso venosa;
caixa de pequena cirurgia; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; esti-
lete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta; absorvente higinico grande;
cobertor ou similar para envolver o recm-nascido; compressas cirrgicas estreis, pacotes de
gases estreis e braceletes de identificao; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para
eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis;
45
equipos para drogas fotossensveis; equipos para bombas de infuso; circuito de respirador
estril de reserva; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo ci-
rrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais; equipamentos
de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas.
- Outros: colete imobilizador dorsal; cilindro de oxignio porttil com vlvula; manmetro e
fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; bandagens triangulares; talas para imobi-
lizao de membros; coletes reflexivos para a tripulao; lanterna de mo; equipamentos de
proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas.
Aeronaves de Asas Fixas (Avies) e Aeronaves de Asas Rotativas (Helicpteros) para aten-
dimento pr-hospitalar mvel secundrio ou transporte inter-hospitalar:
- Conjunto aeromdico (homologado pelo Departamento de Aviao Civil DAC): maca ou
incubadora; cilindro de ar comprimido e oxignio com autonomia de pelo menos 4 horas;
rgua tripla para transporte; suporte para fixao de equipamentos mdicos.
- Equipamentos mdicos fixos: respirador mecnico; monitor cardioversor com bateria com
marca-passo externo no-invasivo; oxmetro porttil; monitor de presso no-invasiva; bomba
de infuso; prancha longa para imobilizao de coluna; capngrafo;
- Equipamentos mdicos mveis: maleta de vias areas contendo: cnulas endotraqueais de
vrios tamanhos; cateteres de aspirao; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de
20 ml; ressuscitador manual adulto/infantil completo; sondas para aspirao traqueal de vrios
tamanhos; luvas de procedimentos; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula;
laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas curvas e retas; estetoscpio; esfigmo-
manmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas adulto/infantil; fios; fios-guia para entuba-
o; pina de Magyl; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroi-
dostomia; conjunto de drenagem de trax; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixa-
o de brao, luvas estreis, recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril;
esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos, incluindo agulhas metlicas, plsticas
e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres es-
pecficos para disseco de veias tamanhos adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortado-
res de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de
infuso polivias; frascos de soluo salina, ringer lactato e glicosada para infuso venosa;
caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbi-
licais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta, absorvente higinico
grande; cobertor ou similar para envolver o recm-nascido; compressas cirrgicas estreis;
pacotes de gases estreis e braceletes de identificao; sondas vesicais; coletores de urina;
protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletro-
dos descartveis; equipos para drogas fotossensveis; equipos para bombas de infuso; circui-
to de respirador estril de reserva; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do
corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais;
equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras, luvas.
Embarcao de Transporte (Tipo F):
Este veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial, pode-
r ser equipado como indicado para as Ambulncias de Tipo A, B, ou D, dependendo do tipo
de assistncia a ser prestada.
46
- Psicotrpicos: hidantona; meperidina; diazepan; midazolan;
- Medicamentos para analgesia e anestesia: fentanil, ketalar, quelicin;
- Outros: gua destilada; metoclopramida; dipirona; hioscina; dinitrato de isossorbitol; furo-
semide; amiodarona; lanatosideo C.
TRIPULAO
Considerando-se que as urgncias no se constituem em especialidade mdica ou de enferma-
gem e que nos cursos de graduao a ateno dada rea ainda bastante insuficiente, enten-
de-se que os profissionais que venham a atuar como tripulantes dos Servios de Atendimento
Pr-Hospitalar Mvel devam ser habilitados pelos Ncleos de Educao em Urgncias, cuja
criao indicada pelo presente Regulamento e cumpram o contedo curricular mnimo nele
proposto - Captulo VII.
Ambulncia do Tipo A: 2 profissionais, sendo um o motorista e o outro um Tcnico ou Auxi-
liar de enfermagem.
Ambulncia do Tipo B: 2 profissionais, sendo um o motorista e um tcnico ou auxiliar de
enfermagem.
Ambulncia do Tipo C: 3 profissionais militares, policiais rodovirios, bombeiros militares,
e/ou outros profissionais reconhecidos pelo gestor pblico, sendo um motorista e os outros
dois profissionais com capacitao e certificao em salvamento e suporte bsico de vida.
Ambulncia do tipo D: 3 profissionais, sendo um motorista, um enfermeiro e um mdico.
Aeronaves: o atendimento feito por aeronaves deve ser sempre considerado como de suporte
avanado de vida e:
- Para os casos de atendimento pr-hospitalar mvel primrio no traumtico e secundrio,
deve contar com o piloto, um mdico, e um enfermeiro;
- Para o atendimento a urgncias traumticas em que sejam necessrios procedimentos de
salvamento, indispensvel a presena de profissional capacitado para tal.
Embarcaes: a equipe deve ser composta 2 ou 3 profissionais, de acordo com o tipo de aten-
dimento a ser realizado, contando com o condutor da embarcao e um auxiliar/tcnico de
enfermagem em casos de suporte bsico de vida, e um mdico e um enfermeiro, em casos de
suporte avanado de vida.
Competncias
Os profissionais de enfermagem da equipe de SBV devero estar habilitados a realizar aes
de suporte da vida, previstas na Lei do Exerccio Profissional. admitindo-se que, sob delega-
o / superviso direta ou distncia do enfermeiro e quando devidamente capacitados, exe-
47
cutem prescrio mdica por telemedicina atravs da orientao do mdico regulador do
SAMU, no mbito de sua qualificao profissional.
Assim sendo a equipe de SBV deve ser capaz de:
Reconhecer sinais precoces de disfuno respiratria;
Aferir FC, PA, P,T, glicemia e saturao de O2;
Iniciar medidas de manuteno da vida;
Manejar equipamentos de suporte ventilatrio;
Realizar prescrio mdica sob superviso do enfermeiro, dominar tcnicas de administrao
de medicamentos
Reconhecer sinais precoces de doenas circulatrias agudas
Realizar monitorizao cardaca e eletrocardiogrfica
Ser capaz de avaliar o politraumatizado grave
Estar habilitado a auxiliar o trabalho de parto normal
Reconhecer e manejar adequadamente o TCE, TRM, queimados, traumas na gestante e na
criana, entre outros traumas.
Ter conhecimento e habilidade para realizar aes de salvamento aqutico, terrestre e em altu-
ra, com produtos perigosos.
O Atendimento no local:
Realizar a avaliao inicial do paciente, reportar via rdio ao mdico regulador A equipe de
suporte bsico deve repassar via rdio para o regulador todas as informaes obtidas, para
subsidiar a deciso mdica sobre intervenes possveis de serem realizadas para estabilizao
e indicao do servio de sade mais adequado resoluo do problema seguindo a grade
hierarquizada e regionalizada.
Transporte ao servio de sade indicado pelo mdico regulador.
Passagem do caso equipe do servio receptor
Encerramento do caso junto Central-SAMU
48
A equipe do SAV composta por mdico, enfermeiro e condutor.
Segundo o parmetro populacional calcula-se uma ambulncia SAV para 400.000hab.
Veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes com alto risco em urgncias pr-
hospitalares ou transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados mdicos intensivos.
Dispe de equipamentos e materiais para realizao de procedimentos complexos e avanados
de reanimao e estabilizao, realizados por mdico e enfermeiro
No local do evento:
O mdico da equipe realiza a avaliao do paciente e/ou os procedimentos mdicos necess-
rios estabilizao e manuteno de sua vida, confirmando ou no a gravidade presumida
pelo mdico regulador que, de posse destas informaes indica o servio de sade mais ade-
quado continuidade do atendimento, segundo a grade de referncia hierarquizada e regiona-
lizada disponvel, combinada avaliao dinmica que o mdico regulador deve fazer das
portas de urgncia
Transporte ao servio de sade indicado pelo mdico regulador.
Passagem do caso equipe do servio receptor
Encerramento do caso junto Central SAMU
49
Equipe Profissional
Os servios de atendimento pr-hospitalar mvel devem contar com equipe de profissionais
oriundos da rea da sade e no oriundos da rea da sade. Considerando-se que as urgncias
no se constituem em especialidade mdica ou de enfermagem e que nos cursos de graduao
a ateno dada rea ainda bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que ve-
nham a atuar nos Servios de Atendimento Pr-hospitalar Mvel (oriundos e no oriundos da
rea de sade) devam ser habilitados pelos Ncleos de Educao em Urgncias, cuja criao
indicada pelo presente Regulamento e cumpram o contedo curricular mnimo nele proposto -
Captulo VII.
50
destreza manual e fsica para trabalhar em unidades mveis; capacidade de trabalhar em equi-
pe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-
certificao peridica.
Competncias/Atribuies: exercer a regulao mdica do sistema; conhecer a rede de servi-
os da regio; manter uma viso global e permanentemente atualizada dos meios disponveis
para o atendimento pr-hospitalar e das portas de urgncia, checando periodicamente sua ca-
pacidade operacional; recepo dos chamados de auxlio, anlise da demanda, classificao
em prioridades de atendimento, seleo de meios para atendimento (melhor resposta), acom-
panhamento do atendimento local, determinao do local de destino do paciente, orientao
telefnica; manter contato dirio com os servios mdicos de emergncia integrados ao siste-
ma; prestar assistncia direta aos pacientes nas ambulncias, quando indicado, realizando os
atos mdicos possveis e necessrios ao nvel pr-hospitalar; exercer o controle operacional da
equipe assistencial; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profis-
so; avaliar o desempenho da equipe e subsidiar os responsveis pelo programa de educao
continuada do servio; obedecer s normas tcnicas vigentes no servio; preencher os docu-
mentos inerentes atividade do mdico regulador e de assistncia pr-hospitalar; garantir a
continuidade da ateno mdica ao paciente grave, at a sua recepo por outro mdico nos
servios de urgncia; obedecer ao cdigo de tica mdica.
Tcnico de Enfermagem: Profissional com Ensino Mdio completo e curso regular de Tcni-
co de Enfermagem, titular do certificado ou diploma de Tcnico de Enfermagem, devidamen-
te registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdio. Exerce atividades auxi-
liares, de nvel tcnico, sendo habilitado para o atendimento Pr-Hospitalar Mvel, integrando
sua equipe, conforme os termos deste Regulamento. Alm da interveno conservadora no
atendimento do paciente, habilitado a realizar procedimentos a ele delegados, sob supervi-
so do profissional Enfermeiro, dentro do mbito de sua qualificao profissional.
51
Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal para a atividade; capacidade
fsica e mental para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir
aes orientadas; disponibilidade para re-certificao peridica; experincia profissional pr-
via em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; capacidade de
trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem
como para a re-certificao peridica.
Competncias/Atribuies: assistir ao enfermeiro no planejamento, programao, orientao e
superviso das atividades de assistncia de enfermagem; prestar cuidados diretos de enferma-
gem a pacientes em estado grave, sob superviso direta ou distncia do profissional enfer-
meiro; participar de programas de treinamento e aprimoramento profissional especialmente
em urgncias/emergncias; realizar manobras de extrao manual de vtimas.
52
Veculos Terrestres: Profissional de nvel mdio, habilitado a conduzir veculos de urgncia
padronizados pelo cdigo sanitrio e pelo presente Regulamento como veculos terrestres,
obedecendo aos padres de capacitao e atuao previstos neste Regulamento.
Requisitos Gerais: maior de vinte e um anos; disposio pessoal para a atividade; equilbrio
emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; habilitao profissional
como motorista de veculos de transporte de pacientes, de acordo com a legislao em vigor
(Cdigo Nacional de Trnsito); capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a
capacitao, bem como para a re-certificao peridica.
Competncias/Atribuies: conduzir veculo terrestre de urgncia destinado ao atendimento e
transporte de pacientes; conhecer integralmente o veculo e realizar manuteno bsica do
mesmo; estabelecer contato radiofnico (ou telefnico) com a central de regulao mdica e
seguir suas orientaes; conhecer a malha viria local; conhecer a localizao de todos os
estabelecimentos de sade integrados ao sistema assistencial local, auxiliar a equipe de sade
nos gestos bsicos de suporte vida; auxiliar a equipe nas imobilizaes e transporte de vti-
mas; realizar medidas reanimao cardiorespiratria bsica; identificar todos os tipos de mate-
riais existentes nos veculos de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de sade.
Veculos Areos: Profissional habilitado operao de aeronaves, segundo as normas e regu-
lamentos vigentes do Comando da Aeronutica/Cdigo Brasileiro de Aeronuti-
ca/Departamento de Aviao Civil, para atuao em aes de atendimento pr-hospitalar m-
vel e transporte inter-hospitalar sob a orientao do mdico da aeronave, respeitando as prer-
rogativas legais de segurana de vo, obedecendo aos padres de capacitao e atuao pre-
vistos neste Regulamento.
Requisitos Gerais: de acordo com a legislao vigente no pas (Lei n. 7.183, de 5 de abril de
1984; Lei n. 7.565, de 19 de dezembro de 1986; e Portaria n. 3.016, de 5 de fevereiro de
1988 do Comando da Aeronutica), alm de disposio pessoal para a atividade, equilbrio
emocional e autocontrole, disposio para cumprir aes orientadas, capacidade de trabalhar
em equipe e disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para
a re-certificao peridica.
Competncias/Atribuies: cumprir as normas e rotinas operacionais vigentes no servio a
que est vinculado, bem como a legislao especfica em vigor; conduzir veculo areo desti-
nado ao atendimento de urgncia e transporte de pacientes; acatar as orientaes do mdico da
aeronave; estabelecer contato radiofnico (ou telefnico) com a central de regulao mdica e
seguir suas orientaes; conhecer a localizao dos estabelecimentos de sade integrados ao
sistema assistencial que podem receber aeronaves; auxiliar a equipe de sade nos gestos bsi-
cos de suporte vida; auxiliar a equipe nas imobilizaes e transporte de vtimas; realizar
medidas reanimao cardiorespiratria bsica; identificar todos os tipos de materiais existen-
tes nas aeronaves de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de sade.
Veculos Aquticos: Profissional habilitado operao de embarcaes, segundo as normas e
regulamentos vigentes no pas, para atuao em aes de atendimento pr-hospitalar mvel e
transporte inter-hospitalar sob a orientao do mdico da embarcao, respeitando as prerro-
gativas legais de segurana de navegao.
Requisitos Gerais: Os j determinados pela legislao especfica para condutores de embarca-
es, alm de disposio pessoal para a atividade, equilbrio emocional e autocontrole, dispo-
sio para cumprir aes orientadas, capacidade de trabalhar em equipe e disponibilidade para
a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica.
Competncias/Atribuies: cumprir as normas e rotinas operacionais vigentes no servio a
que est vinculado, bem como a legislao especfica em vigor; conduzir veculo aqutico
destinado ao atendimento de urgncia e transporte de pacientes; acatar as orientaes do m-
dico da embarcao; estabelecer contato radiofnico (ou telefnico) com a central de regula-
o mdica e seguir suas orientaes; auxiliar a equipe de sade nos gestos bsicos de suporte
53
vida; auxiliar a equipe nas imobilizaes e transporte de vtimas; realizar medidas reanima-
o cardiorespiratria bsica; identificar todos os tipos de materiais existentes nas embarca-
es de socorro e sua utilidade, a fim de auxiliar a equipe de sade.
54
litam o acesso da equipe de sade. Podem realizar suporte bsico de vida, com aes no in-
vasivas, sob superviso mdica direta ou distncia, obedecendo aos padres de capacitao e
atuao previstos neste Regulamento.
Requisitos Gerais: maior de dezoito anos; disposio pessoal e capacidade fsica e mental para
a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas;
capacitao especfica por meio dos Ncleos de Educao em Urgncias, conforme contedo
estabelecido por este Regulamento; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a
capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica.
Competncias/Atribuies: comunicar imediatamente a existncia de ocorrncia com potenci-
al de vtimas ou demandas de sade Central de Regulao Mdica de Urgncias; avaliar a
cena do evento, identificando as circunstncias da ocorrncia e reportando-as ao mdico regu-
lador ou equipe de sade por ele designada; identificar e gerenciar situaes de risco na cena
do acidente, estabelecer a rea de operao e orientar a movimentao da equipe de sade;
realizar manobras de suporte bsico de vida, sob orientao do mdico regulador; obter acesso
e remover a(as) vtima(as) para local seguro onde possam receber o atendimento adequado
pela equipe de sade e se solicitado pela mesma ou designado pelo mdico regulador, trans-
portar as vtimas ao servio de sade determinado pela regulao mdica; estabilizar veculos
acidentados; realizar manobras de desincarceramento e extrao manual ou com emprego de
equipamentos especializados de bombeiro; avaliar as condies da vtima, identificando e
informando ao mdico regulador as condies de respirao, pulso e conscincia, assim como
uma descrio geral da sua situao e das circunstncias da ocorrncia, incluindo informaes
de testemunhas; transmitir, ao mdico regulador a correta descrio da cena da urgncia e do
paciente; conhecer as tcnicas de transporte do paciente traumatizado; manter vias areas pr-
veas com manobras manuais e no invasivas, administrar oxignio e realizar ventilao artifi-
cial; realizar circulao artificial por meio da tcnica de compresso torcica externa; contro-
lar sangramento externo, por presso direta, elevao do membro e ponto de presso, utilizan-
do curativos e bandagens; mobilizar e remover pacientes com proteo da coluna vertebral,
utilizando colares cervicais, pranchas e outros equipamentos de imobilizao e transporte;
aplicar curativos e bandagens; imobilizar fraturas utilizando os equipamentos disponveis;
prestar o primeiro atendimento intoxicaes, de acordo com protocolos acordados ou por
orientao do mdico regulador; dar assistncia ao parto normal em perodo expulsivo e reali-
zar manobras bsicas ao recm nato e parturiente; manter-se em contato com a central de re-
gulao mdica repassando os informes iniciais e subseqentes sobre a situao da cena e
do(s) paciente(s) para deciso e monitoramento do atendimento pelo mdico regulador; co-
nhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais pertencentes a veculo de atendimen-
to; repassar as informaes do atendimento equipe de sade designada pelo mdico regula-
dor para atuar no local do evento; conhecer e usar equipamentos de bioproteo individual;
preencher os formulrios e registros obrigatrios do sistema de ateno s urgncias e do ser-
vio; realizar triagem de mltiplas vtimas, quando necessrio ou quando solicitado pela equi-
pe de sade; participar dos programas de treinamento e educao continuada, conforme os
termos deste Regulamento.
55
Unidades de Suporte Bsico de Vida. e seguir o quadro de instalao previsto no Plano de
Ateno s Urgncias a seguir detalhado
56
Distribuio das centrais de regulao e das unidades de suporte bsico e suporte avanado por macrorregio no
Estado de Santa Catarina.
57
Recursos
Recursos financeiros
Investimentos
Custeio
Esto sendo instaladas 56 unidades de suporte bsico de vida do SAMU, sendo que o
repasse de recursos financeiros do Ministrio da Sade ser transferido para os municpios
sede das ambulncia de suporte bsico.
As unidades de suporte bsico sero custeadas com recursos financeiros do Ministrio
da Sade e dos municpios. As contrapartidas municipais sero pactuadas entre os municpios,
sob a coordenao do COSEMS-SC, sendo que o valor ser definido por regio de referncia
da Unidade de Suporte Bsico, podendo apresentar per capita varivel, assim como a forma
de repasse intermunicipal.
Ser de responsabilidade do Estado, as 18 unidades de suporte avanado para atendi-
mento de urgncia e/ou inter-hospitalar ( de paciente grave que necessita de UTI mvel), as-
sim como as 06 centrais de regulao regionais e 1 de mbito Estadual.
Para o devido funcionamento do transporte inter hospitalar, sero ampliado os leitos
de UTIs e pactuado o percentual necessrio para a central de leitos.
58
Acesso a cada central e fluxos para o atendimento
Nos casos traumticos, onde se faz necessrio o acompanhamento pelas centrais e ativao de
meios adaptados s trs centrais existir protocolo de alerta triangular, cabendo ao SAMU-
192 a regulao e a ativao do meio mvel ou fixo para a execuo ateno pr-hospitalar
com suporte bsico ou avanado.
59
Portas de entrada das solicitaes
1 9 2
A EN TR AD A D A SO LIC ITA O
A V A LIA O PE L O M D IC O R E GU LA D O R
R ESP O ST A
Definio do fluxo
60
Tipos de respostas possveis pelo Mdico Regulador do SAMU 192
Protocolos clnicos de regulao e interveno esto sendo desenvolvidos pelo servio para
facilitar a rotina de atendimento e coleta de dados.
61
Comits Gestores Estadual e Regionais de Ateno s Urgncias
Conforme determinado pela Portaria Ministerial 1864 de 2003, os Comits gestores devem
ser formados em nvel Estadual e no caso de Santa Catarina igualmente no mbito regional e
constituir-se como uma instncia participativa das Secretarias de Sade, dedicada aos debates,
elaborao de proposies e pactuaes sobre as polticas de organizao e a operao do
Sistema de Ateno Integral s Urgncias no Estado de Santa Catarina (Comit Estadual) ou
na Regio (Comit Regional), funcionando como rgo Consultivo do Gestor Estadual ou
Regional de Sade:
62
OBJETIVOS DOS COMITS GESTORES ESTADUAL E REGIONAIS
a)constituir-se como uma instncia participativa das Secretarias de Sade, dedicada aos deba-
tes, elaborao de proposies e pactuaes sobre as polticas de organizao e a operao do
Sistema de Ateno Integral s Urgncias do Estado de Santa Catarina, funcionando como
rgo Consultivo do Gestor Estadual de Sade e do Gestor Regional (Macrorregional).
b)cumprir e fazer cumprir o Termo de Adeso ao Sistema SAMU, buscando a garantia do
cumprimento das determinaes do mdico regulador das urgncias por parte de todos os ser-
vios, discutindo as dificuldades no mbito deste Comit Gestor.
c)cumprir e fazer cumprir as normas do Conselho Federal de Medicina, Conselho Federal de
Enfermagem, Ministrio da Sade, Secretaria Estadual e Municipais da Sade, Conselhos de
Sade ou outras instncias normativas da rea de urgncias.
d)encaminhar suas recomendaes para discusso nos Conselhos Municipal, Regional ou Es-
tadual de Sade, conforme a natureza dos temas tratados.
e)ser rgo de assessoria para o tema de urgncias e junto aos Conselhos de Sade, partici-
pando da elaborao de projetos e pareceres por demanda dos Conselhos de Sade ou pelos
gestores do SUS.
f)ser instncia de avaliao e deliberao dos planos de ateno mdica aos desastres no m-
bito estadual e regional respectivamente;
g)Viabilizar o sistema integrado e com regulao mdica da ateno s urgncias e emergn-
cias, conforme os seguintes termos legais: Resoluo CREMESC 027/97, Resoluo
CREMESC 028/97 Resoluo 1529/98 do Conselho Federal de Medicina, a Portaria Ministe-
rial da Sade GM / MS 95/01, Portaria Ministerial da Sade GM / MS 2048/02, Portaria Mi-
nisterial da Sade GM/MS 1863 e a Portaria Ministerial da Sade GM/MS 1864.
h)fiscalizar, realizar atividades e estudos de avaliao do cumprimento das normas relativas
ao sistema e aos seus servios e do seguimento das resolues adotadas pelo Comit Gestor,
em articulao com a vigilncia em sade, as comisses dos conselhos de sade e comisses
de fiscalizao do exerccio profissional, incluindo os servios estatais e privados.
i)potencializar a formao de recursos humanos, atravs do Ncleo de Educao em Urgn-
cias NEU e dos Plos de Educao Permanente.
k) divulgar e atualizar o conhecimento sobre os membros e objetivos do Comit Gestor, junto
aos locais de interesse.
l) discutir e apoiar a implantao do Sistema em todas as regies do Estado de Santa Catarina
quanto ao Comit Estadual e em todos os Municpios, quanto ao Comit Regional.
m) propor a aplicao de instrumentos para avaliao das condies de atendimento das insti-
tuies conveniadas.
n)viabilizar a aplicao dos instrumentos para avaliao das condies de atendimento da rede
de servios.
o)avaliar regularmente o plano de operaes do Sistema de Ateno s Urgncias e seu fun-
cionamento.
p)discutir a elaborao de normas e protocolos de atendimento dos componentes pr-
hospitalares, hospitalar e ps-hospitalar, assim como das estratgias de promoo.
63
b) avaliar o perfil de atendimento s emergncias das instituies, considerando a vocao e
peculiaridades de cada servio, hierarquizando e territorializando os servios e afirmando as
reas tcnicas de sua responsabilidade.
c) acompanhar as condies de atendimento das instituies conveniadas visando assegurar a
constncia de princpios e propsitos expressas no Termo de Adeso;
d) garantir o pleno exerccio da regulao mdica das urgncias do SAMU-192, nos termos da
Portaria 2048/02 e Portaria 1864/03 e outras normatizaes que venham a ocorrer;
e) atuar junto aos rgos pblicos, iniciativa privada e populao em geral, no sentido de
buscar a participao e contribuio para implementao do Sistema;
f) desenvolver pesquisas operacionais e campanhas de esclarecimento e promoo da sade e
preveno;
g) discutir questes oramentrias para a rea de urgncias e encaminhar propostas s Secreta-
rias de Sade correspondentes, para discusso e deliberao nos Conselhos de Sade;
h) mediar as relaes estabelecidas entre os membros do Comit Gestor;
i) os membros do Comit Gestor devem ser o veculo representante da sua instituio no Co-
mit Gestor, e do Comit Gestor na sua instituio;
j) apoiar o desenvolvimento dos recursos humanos para as urgncias, atravs das atividades
do NEU e dos plos de educao permanente.
64
Regulao Mdica de Urgncia
Embasamento Legal
65
As Centrais de Regulao de Urgncias Centrais SAMU-192 constituem-se em observat-
rio privilegiado da sade, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada e
em tempo real, todo o funcionamento do Sistema de Sade, devendo gerar informes regulares
para a melhoria imediata e mediata do sistema de ateno s urgncias e da sade em geral.
Os princpios constitucionais de respeito dignidade da pessoa humana, de cidadania e de
promoo do bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer
outras formas de discriminao, devem presidir todas as aes da Regulao Mdica das Ur-
gncias.
Ao mdico regulador devem ser oferecidos os meios necessrios, tanto de recursos humanos,
como de equipamentos, para o bom exerccio de sua funo, includa toda a gama de respostas
pr-hospitalares previstas nesta Portaria e portas de entrada de urgncias com hierarquia reso-
lutiva previamente definida e pactuada, com atribuio formal de responsabilidades.
A Portaria GM/MS 2657/04 aponta as seguintes atribuies gerais para a Regulao Mdica
das Urgncias:
Atribuies Gerais:
I - ser instncia operacional onde se processa a funo reguladora, em casos de urgncias cl-
nicas, peditricas, cirrgicas, traumticas, obsttricas e psiquitricas;
II - ser polivalente na utilizao dos recursos;
III - ser capaz de refletir a relao entre a oferta disponvel e as necessidades demandadas;
IV - subsidiar o planejamento das correes necessrias para adequar a relao acima men-
cionada, sempre que se observar deficincia de oferta no exerccio cotidiano da regulao
mdica das urgncias;
V - articular aes harmonizadoras e ordenadoras buscando a resposta mais eqitativa poss-
vel frente s necessidades expressas e devidamente hierarquizadas;
VI - estar articulada com os Servios de Controle, Avaliao, Auditoria e Vigilncia em Sa-
de, permitindo a utilizao dos recursos do sistema de forma harmnica, de acordo com uma
hierarquia de necessidades;
VII - nortear-se por pactos estabelecidos entre as instncias gestoras do Sistema e demais ato-
res envolvidos no processo assistencial;
VIII - facilitar a execuo de programas e projetos estratgicos e prioritrios de ateno sa-
de, formulados junto a instituies parceiras ou com misses semelhantes e aprovados pelo
respectivo Comit Gestor de Ateno s Urgncias;
IX - identificar e divulgar os fatores condicionantes das situaes e agravos de urgncia aten-
didos, notificando os diferentes setores envolvidos por intermdio do Comit Gestor;
X - pactuar aes conjuntas com outros atores envolvidos na ateno integral s urgncias,
como a Defesa Civil, o Corpo de Bombeiros, a Policia Militar, a Polcia Rodoviria, os De-
partamentos de Trnsito, as Concessionrias de Rodovias, as Empresas Privadas de Transpor-
te e Atendimento de Urgncia, entre outros;
XI - avaliar permanentemente o desempenho das parcerias com os demais atores e notificar o
Comit Gestor de Urgncias, fornecendo elementos para a implementao e otimizao das
aes conjuntas;
XII - participar da formulao dos Planos de Sade, de Ateno Integral s Urgncias e de
Ateno a Eventos com Mltiplas Vtimas e Desastres, do municpio ou regio de sua rea de
66
abrangncia, fornecendo dados epidemiolgicos, contextualizando os agravos atendidos e
identificando os fatores facilitadores e de estrangulamento das aes.
Atribuies especficas:
I - manter escuta mdica permanente e qualificada para este fim, nas 24 horas do dia, todos os
dias da semana, pelo nmero gratuito nacional das urgncias mdicas: 192;
II - identificar necessidades, por meio da utilizao de metodologia adequada, e classificar os
pedidos de socorro oriundos da populao em geral, a partir de seus domiclios ou de vias e
lugares pblicos;
III - identificar, qualificar e classificar os pedidos de socorro oriundos de unidades de sade,
julgar sua pertinncia e exercer a telemedicina sempre que necessrio. Discernir sobre a ur-
gncia, a gravidade e o risco de todas as solicitaes;
IV - hierarquizar necessidades;
V - decidir sobre a resposta mais adequada para cada demanda;
VI - garantir os meios necessrios para a operacionalizao de todas as respostas necessrias;
VII - monitorar e orientar o atendimento feito pelas equipes de Suporte Bsico e Suporte A-
vanado de Vida;
VIII - providenciar os recursos auxiliares de diferentes naturezas necessrios para comple-
mentar a assistncia, sempre que necessrio;
IX - notificar as unidades que iro receber pacientes, informando s equipes mdicas recepto-
ras as condies clnicas dos pacientes e possveis recursos necessrios;
X - permear o ato mdico de regular por um conceito ampliado de urgncia, acolhendo a ne-
cessidade expressa por cada cidado, definindo para cada um a melhor resposta, no se limi-
tando apenas a conceitos mdicos pr-estabelecidos ou protocolos disponveis;
67
... Tomar a deciso gestora sobre os meios disponveis devendo possuir delegao direta dos
gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento:
... Decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argu-
mento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de ser-
vios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situ-
aes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada vaga zero
para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pac-
tuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas sobre as condi-
es de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade
para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos
assistentes das portas de urgncia.
Em suma, o regulador responde como autoridade sanitria e pode lanar mo dos meios ne-
cessrios para garantir o adequado atendimento do paciente. A gravao dos chamados d
respaldo a todos: solicitante, regulador e receptor, no sentido do registro correto e claro das
informaes, bem como da manuteno e observncia de pactos e posturas ticas no trato dos
pacientes acometidos por urgncias que, pela gravidade do caso, perdem o direito a escolha e
so submetidos a tratamentos cuja autorizao a sociedade delegou ao mdico. por esta,
entre outras razes, que este paciente deve ter garantido seu direito de acesso a um atendimen-
to qualificado e adequado sua necessidade.
O aumento da violncia e a privatizao das estradas fizeram surgir no pas, no eixo das gran-
des cidades, inmeros servios privados de atendimento pr-hospitalar mvel. Sobre estes
tambm legisla a Portaria 2048, ao afirmar que a empresa privada de atendimento pr-
hospitalar:
... Devem contar, obrigatoriamente, com Centrais de Regulao Mdica, mdicos reguladores
e de interveno, equipe de enfermagem e assistncia tcnica farmacutica. Estas Centrais
Reguladoras privadas devem ser submetidas regulao pblica, sempre que suas aes ul-
trapassarem os limites estritos das instituies particulares no conveniadas ao Sistema nico
de Sade - SUS, inclusive nos casos de medicalizao de assistncia domiciliar no urgente.
Para dirimir uma srie de conflitos de poder observados na ateno pr-hospitalar mvel entre
mdicos reguladores e comandos de bombeiros, a Portaria 2048 deixa claro ainda que:
Bases ticas
68
Expem-se alguns conceitos e reflexes, para que se possa reorganizar as idias dentro do
campo tico, e com isso, mudar a prtica cotidiana.
O poder do mdico vem do direito comum: ele necessita de regras ticas. Os mdicos so do-
tados de regras morais profissionais que lhes do as indicaes para que seus comportamentos
estejam no sentido do bem, originando-se dos mais velhos Cdigos de Deontologia. A Medi-
cina uma profisso liberal, duas palavras que esto aqui em seu sentido literal, reforando-se
uma na outra e que proclamam que a medicina deve ser livre para decidir de seus cuidados, de
acordo com suas regras profissionais e submetida, neste domnio, apenas censura de seus
pares. Lembre-se que pela tradio hipocrtica a medicina uma arte que mais freqente
digna de admirao, mas que por vezes se desvia encaminhando-se em prticas as mais humi-
lhantes, desde que a medicina no esteja submetida a nenhuma penalidade salvo a desonra.
Estas regras so freqentemente consideradas como arcaicas, e verdade na forma, o Jura-
mento de Hipcrates guarda o velho texto h mais de dois mil anos e os futuros mdicos con-
tinuam a jurar aplic-lo durante toda sua vida.
O mdico tem o direito de fazer coisas interditadas aos outros. Mesmo se este poder lhe con-
ferido no interesse geral, muitos se preocupam quando a sociedade lhes delega funes de
controle social cada vez mais amplas.
Normalmente o mdico no faz seu cuidado a no ser para queles que lhes pedem e que esta-
belecem de fato um contrato tcito com ele. necessrio reconhecer, como Foucault bem
reconhece, que as solues mdicas a certos problemas sociais so freqentemente mais efi-
cazes e a um menor custo, e que a tendncia super-medicalizao da existncia e da socie-
dade perigosa para a Autonomia, que o direito fundamental do homem.
69
A autonomia dos pacientes forosamente ameaada nos relatos de cuidados, que so particu-
larmente assimtricos nos Servios de Urgncia onde a livre escolha impossvel e onde o
terapeuta pode ir at a deciso de uma verdadeira supresso das liberdades.
Por outro lado nos Servios de Urgncia onde, bem entendido, podemos esperar obter os me-
lhores cuidados, ns podemos e devemos exigir que, na medida do possvel, ao menos a liber-
dade, a confidencialidade e o pudor sejam respeitados, e que seja sempre respondida solici-
tao, qualquer que seja a ajuda oferecida. Aqui se torna difcil a interface com os Servios de
Socorro (que so antes de tudo servios que mantm a ordem) tratando sob pretexto dos as-
pectos obrigatrios do Socorro. Estes servios so mantidos como informantes da autoridade
e da justia e argumentam que tem o dever prioritrio da Segurana Pblica, antes mesmo da
autonomia do indivduo. Este conflito entre a tica do Socorro e da Segurana Pblica e que-
les dos Cuidados Mdicos devido ao fato que estes Servios so freqentemente utilizados
como os sucedneos dos Servios de Cuidado, por carncia destes ltimos na etapa pr-
hospitalar, que devida a uma organizao inadequada e a uma confuso de papis.
Os riscos de desvio para uma amlgama de uma polcia sanitria e social muito potente se
multiplicam se pensarmos em estender a organizao para as "Urgncias Sociais" onde os
limites da urgncia so ainda muito vagos.
A melhoria da qualidade e no da quantidade de vida: outro eixo da tica dos servios de sa-
de.
A qualidade de vida do paciente e a eficincia dos cuidados so os melhores conceitos, mais
que a qualidade tcnica dos cuidados nos servios de sade.
Os profissionais tm a tendncia natural, como distribuidores de seus cuidados, em dar priori-
dade na valorizao de sua ao qualidade tcnica para os pacientes e a prolongar a sobrevi-
da dos pacientes. necessrio preferir, dentre outros, o argumento da qualidade de autonomia
do paciente e de favorecer a melhor qualidade de vida e no somente a durao. Aumentar a
qualidade de vida dos outros, doando-lhes as partes de seu corpo, um comportamento alta-
mente moral e que deve ser favorecido com todas as precaues possveis pelos Servios de
Sade, pois aqui a mnima falha tica destruir toda a confiana na estrutura.
A luta contra a iatrogenia dos cuidados urgentes deve ser uma obsesso tica dos terapeutas.
Os Servios de Urgncia podem, como os outros locais de cuidados, gerar uma iatrogenia
mdica, e mesmo social, que necessrio advertir-se, ou estaria aqui somente para prevenir o
risco.
Um Sistema de Sade que no est sob regulao mdica cria um hbito de assistncia; fica
mais vulnervel visto no se responsabilizar, e sua comunidade no assistida. Um Mdico
Regulador que no regula, dilapida os recursos da coletividade entrando em coeso com aque-
les que abusam do Sistema. Por fim, fragiliza o sistema de cuidados tanto dentro do prprio
subsistema de urgncias como dentro dos subsistemas de cuidados programados.
Distribuir os recursos comunitrios com equidade: ltimo objetivo tico dos Servios de Sa-
de.
A teoria da justia nos d as armas para melhor fazer esta nova funo mdica de regulao da
demanda dos Servios de Sade. Ela estabelece que as desigualdades sociais e econmicas
so inevitveis, sendo isto particularmente prprio no campo das urgncias, mas que para se-
rem aceitveis elas devem satisfazer a duas condies:
Se elas esto associadas a cargos e posies abertas a todos igualmente;
Se os menos favorecidos podem se beneficiar ao mximo.
No plano pragmtico, a Regulao Mdica dever ser instrumento para aumentar a justia
assim como a eqidade. O dever moral de ser eqitativo muito importante para o mdico
70
encarregado da regulao, j que ele deve classificar e estratificar as demandas por grau de
prioridade e necessidade. Isto lhe permite lutar muito eficazmente contra o desvio que poderia
aportar o fator de ponderao social da urgncia que joga mesmo inconscientemente, como j
falamos anteriormente. Isto lhe permite mais facilmente explicar queles que protestam sobre
estas decises, ou se sentem prejudicados em relao a outros.
Ns devemos por outro lado, sobre o plano terico, questionarmos ainda sobre quais bases
ticas estas decises devem ser tomadas pelo mdico regulador.
No que concerne equidade de acesso ao Sistema, as autoridades polticas devem zelar ao
menos para facilitar a equidade de acesso para todos, por meio das telecomunicaes. De fato
certo que ns no poderemos jamais ser iguais diante de patologias urgentes.No seria tam-
bm no plano geogrfico: aquele que se acha "longe" dos recursos no tem as mesmas chan-
ces de tratamento daquele que se encontra em um Centro Urbano, mesmo que lhe demos ao
menos a possibilidade de chamar ao telefone.
Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes
seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente.
O mdico, em condies de urgncia, vai trabalhar sem um pedido e uma aceitao do pacien-
te, que por sua vez tem necessidade de atendimento. Vai tambm exercer o poder supremo de
decidir quais sero atendidos e quais sero relegados, o que pode ser monstruoso.
A sociedade delega este poder, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princ-
pios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em que vivemos.
Do ponto de vista do mdico regulador, ou de quem atende a urgncia, poderamos resumir os
cuidados ticos com a deciso a ser tomada em dois princpios bsicos, vlidos para apenas
para situaes de urgncias iguais, que seriam o princpio de direito e da ordem .
Primeiro princpio:
RESPEITAR DE FORMA ABSOLUTA A AUTONOMIA DA PESSOA HUMANA, ISTO
, AUMENTAR A AUTONOMIA DO DOENTE, RESPEITANDO A SUA LIBERDADE,
MESMO EM CASO DE URGNCIA.
Os cuidados prestados pelos mdicos devem trazer aos doentes mais autonomia, quer no sen-
tido fsico, quer no psicolgico e social. Todo o cidado, mesmo doente, tem o direito ao res-
peito pela sua autonomia no sentido da sua liberdade de escolha, da sua teraputica, mesmo
quando mais vulnervel, ou seja, na situao de urgncia mdica. 0 pessoal dos servios de
urgncia deve respeitar este direito fundamental do doente e aceitar que possa recusar os seus
cuidados, mesmo quando julgados indispensveis.
71
Todavia a liberdade de escolha do doente em relao ao prestador de cuidados mdicos qua-
se sempre impraticvel em caso de urgncia mdica e particularmente quando se encontra
numa unidade de cuidados intensivos. 0 direito confidencialidade tambm resultante dessa
mesma liberdade. Por sua vez, os servios mdicos de urgncia no devem permitir erros na
rea da difuso de informaes populao sobre a sade e a vida privada dos seus doentes a
pretexto da sua urgncia devendo ainda fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e
o pudor sejam respeitados.
segundo princpio:
OFERECER O MXIMO DE BENEFCIO DE SADE, OU SEJA, OBTER A MELHOR
QUALIDADE DOS CUIDADOS A PRESTAR DOS CUIDADOS DE URGNCIA DEVEM
TER QUALIDADE PROFISSIONAL.
O doente deve receber o maior beneficio possvel como conseqncia da melhor qualidade
dos cuidados prestados ao mesmo tempo que de menor custo, mesmo sendo de urgncia. Por
principio, qualquer Estado deve garantir a segurana dos cidados, o que implica a implemen-
tao de atendimento de urgncia mdico adequado. A Sade Pblica e os profissionais de
cuidados de sade devem providenciar no sentido de assegurar real qualidade deste cuidados
de urgncia, com a ajuda dos Servios Hospitalares, Servios Mveis de Urgncia e Unidades
de Cuidados Intensivos, assegurando uma permanncia operacional necessria e suficiente
durante 24 horas / dia. Este princpio engloba alem das teraputicas clnicas, a ajuda psicol-
gica, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas
aumentar sua sobrevida.
terceiro princpio:
PRODUZIR O MENOR PREJUZO POSSVEL, ISTO COMO RESULTANTE DE
PROCEDIMENTOS IMPOSTOS PELA NECESSIDADE DA URGNCIA.
A demora do diagnstico e do tratamento so fatores de agravamento nas patologias agudas e
em situaes vitais, impondo aos servios de sade uma organizao de forma a evitar os pre-
juzos conseqentes da demora de atuao.
Os procedimentos de urgncia so mais arriscados que os normais, dependendo particular-
mente da deciso pessoal, mas sofrendo constrangimentos e restries de recursos e de tempo.
Os mdicos e as autoridades sanitrias, como todo o resto da organizao dos cuidados, de-
vem preocupar-se em diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo proce-
dimento realizado em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissio-
nais.Este princpio de no prejuzo ao doente impe ao mdico a recusa em tratar sob presso
e condies precrias de urgncia os doentes que no tenham necessidade de cuidados mdi-
cos urgentes e a orient-los para procedimentos e organizaes de cuidados normais, sempre
que possvel.
quarto princpio:
DISTRIBUIR A AJUDA DA COLETIVIDADE COM CRITRIO DE JUSTIA,
PRESTANDO OS CUIDADOS IGUALMENTE A TODOS OS QUE DELES CAREAM.
A igualdade de direitos entre os cidados exige que se faa beneficiar do mximo de cuidados
de urgncia o maior nmero de doentes que deles tenham necessidade e isto com qualidade.
Por motivos de justia e equidade na distribuio dos recursos comunitrios de Sade, os m-
dicos dos servios de urgncia so responsveis, no exerccio da sua atividade na urgncia,
pela gesto econmica desse recursos de Sade, sem duvida escassos e caros.
Os profissionais encarregados da regulao das urgncias devem estabelecer prioridades, no
podendo seguir o principio habitual de primeiro chegado, primeiro tratado. Ao contrrio, na
prtica de urgncia, e particularmente em caso de afluxo de doentes, devem estabelecer com
justia as prioridades no atendimento ocupando-se primeiramente e com mais recursos daque-
72
les que tem necessidade maior e mais premente. No havendo critrios tcnicos de escolha,
devem tratar-se primeiro aqueles que sofrerem de patologia que se agrava mais rapidamente.
ASPECTOS COMPLEMENTARES:
Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes
seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente ou de seu responsvel.
A sociedade delega este poder ao mdico, que deve ser usado com todo critrio, respeitando
os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em que vivemos.
Esta discusso foi iniciada pela Comunidade Europia na dcada de 80, gerando um docu-
mento denominado Declarao de Lisboa-(1989), que apresentava as primeiras diretrizes
para sistematizar os princpios ticos que envolvem o atendimento s urgncias.
Este documento compreende 4 princpios bsicos, que devem nortear o mdico no processo
de triagem e atendimento das urgncias.
Declarao de Lisboa-(1989)
1. AUTONOMIA E LIBERDADE:
O cidado tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Servios Mdicos
de Urgncia devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for contra o recebi-
mento de cuidados que possa necessitar.
O mdico deve fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam sempre
respeitados.
2. BENEFCIO DE TODOS:
Os profissionais dos Servios de Urgncia, na medida dos meios existentes, devem realizar as
melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica, a fim de melhorar a qualidade de vida do
paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua sobrevida.
3. O MENOR PREJUZO POSSVEL:
Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em
carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais.
4. JUSTIA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE:
Para garantir a eqidade na distribuio de recursos na rea da sade, os casos mais urgentes
sero atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os mdicos reguladores
73
devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a classificao da gravidade, ocu-
pando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais
premente.
O MDICO REGULADOR
O mdico regulador deve preferencialmente ser um mdico que tenha experincia hospitalar,
nvel de urgncia, e que tenha uma formao prpria dentro do SAMU.
Com o objetivo de melhorar seu desempenho, o mdico regulador deve, dentro do SAMU,
no somente exercer as funes de regulador mas igualmente atuar como mdico execu-
tor(intervencionista) dentro das ambulncias. Com isto consegue ter uma viso completa de
todos os passos do atendimento e agiliza a avaliao e envio de recursos do SAMU.
Como autoridade:
um chefe de equipe com responsabilidade delegada pelas autoridades de sade pblica (Se-
cretrio Municipal ou Estadual de Sade no Brasil). Dentro do centro de regulao o res-
ponsvel por todos os atos desenvolvidos.
Como Gestor:
- Verifica os recursos para realizar uma regulao.
- Verifica os leitos e ambulncias disponveis para o atendimento
Antes de iniciar seu trabalho deve certificar-se que todos os recursos materiais e humanos
para realizar uma regulao mdica esto em dia e a seu alcance. Caso ocorra a falta de qual-
quer item deve, como autoridade, obter estes recursos.
- Avalia e Racionaliza o sistema
4
Extrado e modificado de JANNIERE, R.; MARTINEZ-ALMOYNA, M.; NITSCHKE, C. A. S. - O mdico
regulador, competncia e deveres. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao
Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU)
74
a autoridade que tem como papel racionalizar o sistema atravs da avaliao das necessida-
des e da oferta disponvel, coordenando o fluxo das aes.
Em uma regulao, o mdico deve estar apto a realizar a deteco das necessidades de aten-
dimento mdico de urgncia de uma maneira rpida, geralmente em menos de 1 minuto, esta-
belecendo rapidamente as prioridades e escolhendo os meios que sero enviados pessoa que
necessita.
Seguindo-se uma ordem de tarefas, podemos colocar que o mdico regulador faz:
A - Triagem
a seleo e separao em grandes grupos, inicialmente feita pelo mdico regulador, sem
fazer a quantificao de sua prioridade:
B - Hiptese diagnstica
Faz, logo aps a expresso do pedido de atendimento mdico de urgncia, a suposio de mo-
do provisrio sobre a possvel diagnstico sindrmico (sOR2).
C - Classificao de Prioridades
Distribui em classes de prioridades, seguindo critrio de maior necessidade de atendimento
mdico de urgncia. Dentro da regulao, ordena qual a maior necessidade de atendimento
mdico de urgncia.
B - Prescreve
Receita o tratamento a ser seguido para a resoluo da sndrome
75
C - Despacha
Expede meios disponveis tanto no SAMU como outros.
D - Distribui meios
Dirige os meios disponveis para o atendimento do paciente que necessito atendimento mdi-
co de urgncia, repartindo de acordo com sua prioridade.
4. Controlador
Fiscaliza a execuo da resposta, para a manuteno da qualidade e agilizao dos recursos
que possam eventualmente se fazerem adicionalmente necessrios.
5. Apoiador
Ampara os mdicos executores em quaisquer necessidades externas.
6. Preparador da recepo
Prepara a recepo mdica e hospitalar.
76
As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgncia5
A expresso do pedido inicial pode ser um desejo ou uma ordem (eu quero ou o uso do impe-
rativo), que utiliza as modalidades cognitivas lingsticas para que o interlocutor obedea.
Esta estratgia dos requisitantes deve ser recusada e devemos repreender a pessoa que chama
com uma mensagem que leva argumentos semiolgicos e/ou etiolgicos para poder avaliar a
quantidade da urgncia .Devemos diferenciar suas necessidades. O SAMU deve responder a
todos os chamados (mesmo atravs de uma recusa justificada), mas a resposta deve ser em
funo da necessidade objetiva avaliada pelo SAMU.
A melhor expresso do pedido para acelerar a resposta aquela que associa os dois conjuntos
de informaes necessrias para a tomada da deciso: a localizao e a descrio em lingua-
gem simples da semiologia sentida. este o tipo de contedo de alarme ao SAMU que ne-
cessrio ensinar ao pblico e s escolas.
Tipologia da pessoa que pede Atendimento Mdico Urgente (solicitante, localizao, expres-
so da semiologia, da etiologia).
5
Extrado e modificado de MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C. A. S. - Vias de entrada dos pedi-
dos de ajuda mdica urgente e seu fluxo. Os diferentes solicitantes e pedidos de Auxlio Mdico Urgente. In:
Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica
(SAMU)
77
As pessoas que pedem no so forosamente as necessitadas(pacientes/vtimas) e nunca o so
quando a pessoa est incapaz. necessrio, na medida do possvel, tentar que a pessoa neces-
sitada(paciente/vtima) se expresse por si prprio. Toda etapa e conexo suplementar na
transmisso da informao diminui sua eficincia.
Os terceiros(acompanhantes), que fazem chamados mais ricos em informaes, so teorica-
mente aqueles que esto mais prximos e que podem senti-lo, v-lo, ampar-lo psicologica-
mente assim como aqueles que podem falar ao beneficirio e lhe tocar. Dentro da ordem fami-
liar de qualidade, o familiar que simptico ou que est mais calmo o melhor e aquele que
obrigado a alertar, e que no viu o paciente, o pior. De fato, a crise que se manifesta em torno
do paciente traz uma srie de dificuldades de codificao onde os rudos prejudicam a
comunicao com o mdico regulador. A equipe de regulao deve utilizar o interlocutor co-
mo um instrumento de recolhimento de sinais aos quais ele pede para pesquisar por ordens
motivadas e especficas.
As entradas dos pedidos podem vir de vrias pessoas e profissionais e, na tentativa de orde-
narmos, as melhores informaes podem ser obtidas:
1) Do paciente/vtima quando lcido;
2) Do simples cidado que se exprime em linguagem popular(vernacular) e que no perdeu
todo os seu controle e lucidez, e que normalmente o melhor.
3) Dos socorristas profissionais dos Servios de Bombeiros e de Segurana, que solicitam
atendimento do SAMU, mas podem ter um comportamento que tende mais ao ordenamento
que o de fornecer a informao para a tomada de uma deciso mdica.
4) Dos mdicos, que tem um discurso de seu pedido, habituados a ordenar ou a manipular os
outros, so origens mais pobres que ns podemos atender.
Quando a informao semiolgica para uma criana, o solicitante que melhor informa a
me ou a enfermeira; para um parto fora do hospital o apelante feminino o mais eficiente.
Quando a demanda vem de um centro de cuidados so os profissionais que devem chamar o
SAMU, exclusivamente.
O TARM exerce trs de suas principais funes de auxiliar do mdico regulador durante esta
fase de tratamento da chamada.
6
Extrado e modificado de ROZENBERG, A.; MARTINEZ-ALMOYNA, M.; NITSCHKE, C. A. S. - Como o
TARM trata o pedido de ajuda mdica urgente dentro do primeiro minuto. In: Martinez-Almoyna, M & Nitsch-
ke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU).
78
2. Funo operacional tcnica
Como radiotelefonista do SAMU ele sabe utilizar todos os meios de transmisso e tratar as
panes elementares. Estabelece conexes necessrias dentro da rede entre os operadores.
O pedido inicial
O pedido chega inicialmente ao TARM, essencialmente por telefone, mas tambm por rdio,
telex ou fax. Pode ser originado de diferentes solicitantes: polcia, bombeiro, mdico, enfer-
meiro, particular....
O tratamento inicial:
Aps o contato telefnico obtido com o SAMU, o solicitante escuta uma gravao que con-
firma a conexo com o Servio de Urgncia Mdica. Esta gravao pode eventualmente ser
informativa daquilo que vai ser exigido do solicitante: localizao e resposta s questes.
Este interrogatrio deve ser o mais rpido possvel, sem passar um(1) mi-nuto de trocas ver-
bais. H concomitantemente uma ao sobre o solicitante para acalmar seu nervosismo ou sua
excitao informando-lhe o avano das solues que vamos lhe proporcionar. A firmeza e a
preciso, mas tambm, a delicadeza e a calma, devem guiar o TARM nesta fase crucial.
No plano cognitivo esta fase comporta (alm das tarefas de registro de informaes no pron-
turio que so fundamentais), duas tarefas do tipo diagnstico que esto intrincadas:
- Inicialmente, a partir de uma sntese de informaes, o TARM deve decidir:
se trata de uma solicitao a si mesmo (tarefas de conexo ou tarefas de informao)
se o pedido deve ser avisado ao mdico regulador;
se deve conectar diretamente o solicitante com o mdico regulador
- Em seguida, a partir de informaes recolhidas, ele deve avaliar(pr-avaliar) o grau de ur-
gncia (ver outros fatores de avaliao que permitem a classificao quanto ao grau de priori-
79
dade e a orientao ou a triagem para uma soluo que dever ser expressa pela mensagem
verbal e visual transmitida ao mdico regulador).
Simplificamos isto sob a forma de algoritmo, todas estas diferentes tarefas que so em reali-
dade freqentemente esquecidas.
No plano psicolingustico existe, durante este perodo, trocas muito intensas. O TARM se
encontra em posio de emissor e de receptor de mensagens, por vezes ao solicitante, outras
vezes ao mdico regulador.
- de um lado ele recebe o solicitante que exprime com dificuldades uma mensagem cheia de
angstia (ele fala de um solicitante referenciado que lhe d medo). O canal de comunicao
mais pobre pois unicamente auditivo (as trocas telefnicas se fazem alternar por rudos de
interferncia)
- de outro lado, ele se comunica com o mdico regulador pela voz e pela viso onde h um
canal muito eficiente. Entretanto pode existir neste nvel um conflito de papis e de poder,
caso o receptor seja um superior hierrquico.
No plano legal, o TARM um auxiliar mdico sob as ordens do Mdico Regulador. Mesmo
se o TARM decide na prtica uma soluo, ela sempre legalmente de responsabilidade do
mdico regulador, no que tange as decises operacionais. O Mdico Diretor do SAMU deve,
no plano de regimento interno, precisar quais so as tarefas que podem ser delegadas continu-
amente ao TARM. O TARM responsvel por tarefas que so prprias a sua funo (como as
conexes, a informao do mdico regulador e o registro de informaes teis para a gesto
administrativa e operacional) mas tambm de tarefas que lhe so delegadas.
80
anlise de um NAMU so prioritrios a um relatrio de atividade de uma ambulncia em fim
de misso, por exemplo.
Se a equipe de regulao est esgotada(sobrecarregada) por excesso de tarefas ela deve, sob
imposio do Mdico Regulador, passar a procedimentos simplificados, que terminam em
qualidade de tratamento incompletos ou tem tendncia seja a supervalorizar e a apressar os
executores mveis, para se proteger de sub-valorizar e temporizar o que pouco inquietante.
Em casos de procedimentos incompletos devido a crise, as equipes que marcham melhor so
aquelas onde a dupla ergonmica trabalha em bom entendimento e onde o TARM tem a con-
fiana do Mdico Regulador.
81
A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM 7
O TARM executa funes delegadas pelo Mdico Regulador que seu chefe operacional di-
reto.
As funes do TARM podem ir, de acordo com o caso, do nvel decisrio mnimo de telefo-
nista que conecta cegamente os interlocutores queles que to-mam as decises mdicas, de
acordo com o nvel de delegao e de liberdade que ele tem de seu mdico regulador. Esta
delegao e o grau de diviso de tarefas dependem do nvel operacional do TARM mas tam-
bm da confiana que ele inspira ao mdico. A dupla ergonmica pode ter permanentemente
relaes flexveis ou rgidas mas tambm variaes devidas intensidade do trabalho e de
conflitos de empatia e de fadiga. O nvel de delegao que depende sobretudo do Mdico Re-
gulador, decide a direo do trabalho e no deve esquecer seus deveres de chefe. A manuten-
o da qualidade dos relatos da dupla ergonmica muito importante para a qualidade da re-
gulao mdica. Devemos prestar ateno, ao nvel da Direo, que os dois operadores co-
nheam bem seus papis respectivos, principalmente para a escolha de prioridades de execu-
o e de diviso de tarefas e sub-tarefas quando esto tratando simultaneamente.
Idealmente, ela se faz tanto pela comunicao verbal como pela comunicao no verbal. Os
dois se enxergam e se escutam diretamente. Eles esto em frente um do outro, a uma distncia
de convivncia separada somente por uma mesa de trabalho. A comunicao no verbal
desta forma constante nos casos mais simples de um mdico e um auxiliar. O porte de fones
de ouvido e a multiplicao de TARMs e de Mdicos Reguladores pode tornar esta comuni-
cao difcil.
7
Extrado na ntegra de MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C. A. S. - As tarefas que so divididas
no grupo ergonmico Mdico-TARM. In: Martinez-Almoyna, M & Nitschke, C.A.S.. Elementos de uma Regu-
lao Mdica dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU).
82
Secretariado e Informante operacional do mdico regulador
Registro dos dados
Conexo e encaminhamento das comunicaes via meios a sua disposio
Localizao dos solicitantes
Deteco das afeces vitais (graves)
Priorizao das intervenes do mdico regulador
Verificaes
Informaes ao pblico
Reorientao dos pedidos que no so concernentes ao SAMU
83
Passos da Regulao Mdica das Urgncias8
Ferramentas da regulao
8
Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outu-
bro de 2005
84
Pode ser necessrio solicitar que algum aguarde em local prximo para encontrar com a
ambulncia;
Tentar detectar alguma possibilidade de trote;
Passar o caso imediatamente para o mdico regulador.
O conjunto de dados referentes solicitao de atendimento de responsabilidade do auxiliar
de regulao depende do protocolo do servio, mas dever contemplar as seguintes informa-
es mnimas:
Municpio,
Data/Horrio,
Nmero da Chamada,
Informaes sobre o solicitante (nome e telefone),
Motivo da Chamada: Informao, Pedido de Socorro, Pedido de Transporte, Outros;
Tipo de Atendimento: Clnico, Trauma, Obsttrico/Ginecolgico, Peditrico, Psiquitrico,
Outros;
Trote, Engano, Desligou, Outros;
Orientao transmitida ao informante;
Endereo e referenciais de localizao.
85
Todas as solicitaes devem ser repassadas ao mdico regulador. O auxiliar de regulao po-
de encerrar o caso sem passar pela avaliao do mdico regulador apenas quando o chamado
se resumir a um pedido de informao como: endereos de Unidades de Sade, telefones de
outras Centrais de atendimento populao ou outros chamados no relacionados a urgncias
mdicas.
REGULAO MDICA:9
Nesta etapa, o mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno in loco, decidir
sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso. Levando em considerao a gravidade
de cada caso, os meios disponveis a cada momento, a relao custo-benefcio, a avaliao
tempo distncia e outras variveis presentes, podem ser geradas diferentes respostas.
Para abordagem dos casos a serem regulados, adotaremos uma nova forma de semiologia m-
dica a distncia, desenvolvida pelo Dr. Miguel Martinez-Almoyna, do SAMU da Frana, que
procede com a avaliao inicial do caso a partir de uma seqncia de perguntas, investigando
os sintomas e sinais a partir de expresses relatadas ou respostas fornecidas s nossas pergun-
tas pelos solicitantes ao telefone. Estas perguntas devem ser formuladas seqencialmente,
conforme a tipologia adotada internacionalmente (A, B, C, D).Seu objetivo estabelecer o
grau de Urgncia, fundamental para o sucesso da regulao.
O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade de recursos necess-
rios para atender o caso e presso social presente na cena do atendimento e inversamente
proporcional ao tempo necessrio para iniciar o tratamento.
Para avaliao do grau de urgncia utilizaremos a seguinte frmula:
U = G* A* V*
T*
Onde:
U - Grau de urgncia
G - Gravidade do caso
T - Tempo para iniciar o tratamento
A - Ateno - recursos necessrios para o tratamento
V - Valor social que envolve o caso
GRAVIDADE:
possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, atravs de perguntas objetivas que
caracterizem o caso. Podemos utilizar critrios de cruzes ou numricos, sendo estes ltimos os
preferenciais (0, 1, 2, 3, 4). de salientar que morte de gravidade zero.
TEMPO:
Trata-se da utilizao do conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o incio dos
sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgncia. Nas
transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta avaliao deve
ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes. Podemos utilizar critrios numricos (0, 1, 2, 3,
9
Extrado e modificado de Martinez-Almoyna, M & Nitsch-ke, C.A.S.. Elementos de uma Regulao Mdica
dos Servios de Ajuda Mdica (SAMU).
86
4), ou o tempo estimado (em minutos) para resoluo do caso de maneira que proteja o paci-
ente/vtima de possveis danos ou morte.
ATENO:
Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamen-
to definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais influi na deciso de transferir o
paciente. Podemos utilizar critrios de cruzes ou numricos, sendo estes ltimos os preferen-
ciais (0, 1, 2, 3, 4). O zero refere-se a impossibilidade de prestar atendimento (morte, etc.).
VALOR SOCIAL:
A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do
grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser negligenciado, pois muitas vezes
uma comoo social no local do atendimento pode dificultar a prestao de atendimento de
urgncia. de pouca influncia, porm, nas transferncias inter-hospitalares.
10
Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outu-
bro de 2005
87
nstica de parada cardiorespiratria. Caso ainda exista pulso, podemos estar diante de uma
parada respiratria ou um coma.
Anlise de sinais:
Dados objetivos - tudo aquilo que verificado no paciente, atravs dos sentidos do informan-
te;
Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia, rudos);
Cor da vtima (cianose, palidez);
Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios);
Nvel de conscincia;
Estado geral (bom, regular ou mal);
Sudorese fria.
Anlise de um sintoma:
Modo do aparecimento (sbito ou gradual)
Intensidade (forte, fraco, moderado)
Localizao e irradiao da dor
Fatores desencadeantes e concomitantes
2.Queixa principal, histria pregressa resumida: checar funes vitais: respiratrias, circulat-
rias, neurolgicas;
3.Evoluo, tratamentos iniciados;
4.Sexo, Idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores);
Para as patologias traumticas, importante detalhar algumas outras questes que so impor-
tantes na tomada de deciso a respeito da necessidade de acionar tambm outros parceiros
para o adequado atendimento de cada demanda:
Tipo de acidente (trnsito, de trabalho, quedas, agresses interpessoais etc.);
Tempo decorrido entre o acidente e o chamado;
Nmero de vtimas, gravidade aparente - mecanismo de trauma;
Para cada vtima:
-Idade aproximada e sexo;
-Funes vitais (respiratrias, circulatrias, neurolgicas);
-Ele se move?
-Est acordado ou no?
-Est falando?
-Como respira?
-Tem sangramento?
88
-Leses principais (evidentes e suspeitas);
Existncia de vtimas encarceradas;
Existncia de riscos de incndios, produtos qumicos etc.
Segue abaixo algumas questes especficas para avaliao das principais patologias traumti-
cas:
1. Acidente de trnsito
2. Quedas
-Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobre a qual
caiu);
-Houve briga?
-Agresso com socos?
-Qual foi o instrumento?
-Motivo aparente para a agresso?
-Agressor ainda no local da ocorrncia?
5. Queimaduras
6. Desabamento/Soterramento
7. Outros Traumatismos
-Tipo de traumatismo?
89
Nas solicitaes de socorro, apoio, retaguarda ou transferncia oriundos de profissionais de
sade, equipes ou unidades de sade de menor complexidade, observar as seguintes orienta-
es:
-A comunicao deve ser feita de mdico para mdico, exceto quando a unidade estiver sem
este profissional no momento. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e n-
mero do CRM.
-O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia. Caso haja perti-
nncia ou justificativa vlida, deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais
prximo possvel do solicitante e, com base nos dados obtidos, avaliar se h condies para
efetuar a transferncia com qualidade e segurana. Definir e providenciar a ambulncia ade-
quada para cada caso.
-Caso no haja pertinncia ou a justificativa no seja vlida, o mdico regulador orienta o
solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais.
-Se j houver vaga destinada ao paciente, o regulador dever confirmar a informao com o
servio de destino, checando o nome do mdico responsvel e o setor de internao (onde
existir central de leitos j instalada, esse procedimento no ser necessrio).
-Com relao ao quadro do paciente: interrogar sucintamente sobre o problema apresentado,
sinais vitais (respiratrio, circulatrio, neurolgico), leses existentes, procedimentos e exa-
mes complementares realizados e medicamentos utilizados.
Como ilustrado no fluxograma acima, podemos adotar este tipo de interrogatrio para aborda-
gem de todos os casos a serem regulados, cujas respostas so orientadoras para o mdico re-
gulador em sua deciso.
Apresentaremos ento, a seguir, de maneira didtica, as sndromes mais comuns agrupadas
por tipos de patologias e a forma como o mdico regulador dever abordar e conduzir cada
uma delas.
Diretrizes Gerais
90
Estado geral (bom, regular ou mal);
Nvel de conscincia;
Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia);
Cor da vtima (cianose, palidez);
Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios);
Sudorese fria.
Anlise de sinais:
Dados objetivos - tudo aquilo que verificado no paciente, atravs dos sentidos do informan-
te;
Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia, rudos);
Cor da vtima (cianose, palidez);
Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios);
Nvel de conscincia;
Estado geral (bom, regular ou mal);
Sudorese fria.
91
Anlise de um sintoma:
Modo do aparecimento (sbito ou gradual)
Intensidade (forte, fraco, moderado)
Localizao e irradiao da dor
Fatores desencadeantes e concomitantes
2.Queixa principal, histria pregressa resumida: checar funes vitais: respiratrias, circulat-
rias, neurolgicas;
3.Evoluo, tratamentos iniciados;
4.Sexo, Idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores);
Para as patologias traumticas, importante detalhar algumas outras questes que so impor-
tantes na tomada de deciso a respeito da necessidade de acionar tambm outros parceiros
para o adequado atendimento de cada demanda:
Tipo de acidente (trnsito, de trabalho, quedas, agresses interpessoais etc.);
Tempo decorrido entre o acidente e o chamado;
Nmero de vtimas, gravidade aparente - mecanismo de trauma;
Para cada vtima:
-Idade aproximada e sexo;
-Funes vitais (respiratrias, circulatrias, neurolgicas);
-Ele se move?
-Est acordado ou no?
-Est falando?
-Como respira?
-Tem sangramento?
-Leses principais (evidentes e suspeitas);
Existncia de vtimas encarceradas;
Existncia de riscos de incndios, produtos qumicos etc.
Segue abaixo algumas questes especficas para avaliao das principais patologias traumti-
cas:
1. Acidente de trnsito
2. Quedas
-Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobre a qual
caiu);
92
-Orifcio de entrada e sada de projtil?
-Motivo aparente para este tipo de leso?
-Agressor ainda no local da ocorrncia?
4. Agresso
-Houve briga?
-Agresso com socos?
-Qual foi o instrumento?
-Motivo aparente para a agresso?
-Agressor ainda no local da ocorrncia?
5. Queimaduras
6. Desabamento/Soterramento
7. Outros Traumatismos
-Tipo de traumatismo?
-A comunicao deve ser feita de mdico para mdico, exceto quando a unidade estiver sem
este profissional no momento. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e n-
mero do CRM.
-O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia. Caso haja perti-
nncia ou justificativa vlida, deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais
prximo possvel do solicitante e, com base nos dados obtidos, avaliar se h condies para
efetuar a transferncia com qualidade e segurana. Definir e providenciar a ambulncia ade-
quada para cada caso.
-Caso no haja pertinncia ou a justificativa no seja vlida, o mdico regulador orienta o
solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais.
-Se j houver vaga destinada ao paciente, o regulador dever confirmar a informao com o
servio de destino, checando o nome do mdico responsvel e o setor de internao (onde
existir central de leitos j instalada, esse procedimento no ser necessrio).
-Com relao ao quadro do paciente: interrogar sucintamente sobre o problema apresentado,
sinais vitais (respiratrio, circulatrio, neurolgico), leses existentes, procedimentos e exa-
mes complementares realizados e medicamentos utilizados.
93
C - Terceira Etapa: DECISO E ACOMPANHAMENTO
Caso a deciso seja o envio de uma ambulncia, o rdio operador deve aguardar a determina-
o mdica sobre qual tipo deve ser liberado e, a seguir, informar ao condutor o melhor itine-
rrio para o deslocamento da mesma. Deve fazer controle sobre a localizao de todos os ve-
culos da frota.
-Vtima inconsciente;
-Vtima com insuficincia respiratria grave;
-Vtima com suspeita de Infarto Agudo do Miocrdio;
-Vtima com suspeita de Acidente Vascular Cerebral;
-Vtima com intensa agitao psicomotora;
-Vtima com suspeita de Estado de Mal Epilptico;
-Suspeita de parada cardiorespiratria;
-Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabea, pescoo, face, trax,
abdome, ou com sangramento importante;
-Vtima com grande rea corporal queimada ou queimadura de vias areas;
-Eventos com mais de cinco vtimas;
-Coliso de veculos com vtima presa em ferragens
-Coliso de veculos com vtima ejetada;
-Coliso de veculos com morte de um dos ocupantes;
94
-Acidente com veculo em alta velocidade rodovia;
-Queda de altura de mais de cinco metros;
-Trabalho de parto evidente.
Nos casos em que enviada uma ambulncia de suporte bsico de vida, aps a chegada da
equipe ao local da ocorrncia, e recebidas as primeiras informaes sobre a situao, os acha-
dos abaixo determinam a necessidade de atendimento mdico no local da ocorrncia:
Sobre a interveno:
95
-Tipo de ocorrncia confirmada pelo profissional da ambulncia;
-Descrio das vtimas com sexo, idade, dados vitais (presso arterial, pulso, freqncia respi-
ratria saturao de oxignio, temperatura);
-Nmero de vtimas envolvidas;
-O motivo do no atendimento se for o caso;
-Escala de coma, escala de trauma/principais leses;
-Destino e orientaes transmitidas ao local para onde foi encaminhado o paciente;
-Identificao do mdico regulador.
-Mapas do municpio;
-Grades de pactuao;
-Todos os telefones das instituies de sade;
-Protocolos de regulao, manuais de Rotinas do Servio;
-Impressos para registro;
-Censos dirios das condies de atendimento das unidades da grade de retaguarda;
-Censos dinmicos de Recursos Externos (Situao dos servios receptores);
-Grades dirias de Recursos Internos (equipe, viaturas e equipamentos);
-Planos de catstrofe.
96
Regulao Mdica das Urgncias e Regulao de Leitos.
97
2. realiza rastreamento de servios, controlando o mapa de disponibilidade de leitos, depen-
dente da interao com os prestadores de servios;
3. realiza a busca de leitos baseada em um diagnstico mdico preexistente, por mais que pos-
sa ser duvidoso ou incompleto, porm sem dvida orientador direto do tratamento necessrio;
4. em geral, atende a demanda de servios de sade que apresentam a necessidade de melhor
suporte teraputico para o paciente, porm em geral j esto ministrando algum tratamento
com vistas a estabilizao clnica, o que possibilita um espao de tempo maior para o rastrea-
mento do leito definitivo;
5. realiza aes de controle de acesso junto aos prestadores, utilizando meios de auditoria para
confirmao;
6. apresenta demanda de transferncia de pacientes (transporte inter-hospitalar) maior do que
acervo inicial; este processo (TIH) pode em geral ser agendado, prescindindo de intervenes
de carter urgente.
Estas duas aes de regulao de acesso so, naturalmente, interdependentes, porm as dife-
renas apontadas ressaltam a necessidade do perfeito entendimento dos dois momentos dife-
rentes de regulao.
De acordo com o volume de demanda, pode ser altamente aconselhvel aglutinar as duas a-
es em uma s Central (rea fsica), porm com sistematizao das condutas apropriadas,
bem como pode ser necessrio criar duas estruturas (Centrais) separadas fisicamente, porm
com interao mtua para garantir a execuo dos dois processos de regulao paralelas.
As transferncias inter-hospitalares
Conforme documento tcnico aprovado na Comisso Intergestores Bipartite de Santa Catarina
em abril de 2006, as transferncias inter-hospitalares de pacientes graves e daqueles que se
encontram em situao de urgncia so mediados pelo SAMU. Entretanto necessrio dife-
renciar alguns tens para fins de esclarecimento.
98
do hospital de origem e, aps obteno disto, entrando em contato com a Regulao Mdica
do SAMU e solicitando a execuo do transporte especializado. Aps esta solicitao feita
pelo mdico assistente, caber ao SAMU confirmar o leito e proceder o transporte do paciente
grave, direcionando a unidade mvel mais adaptada situao.
3) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados em UTI Mvel, o mdico
assistente dever passar o caso ao mdico da UTI Mvel juntamente com a ficha de transfe-
rncia detalhada. A responsabilidade, a partir deste momento do mdico da Unidade Mvel,
encerrando-se quando da passagem do caso ao mdico da unidade receptora.
4) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados de enfermagem, que possam
ser realizados em Unidade de Suporte Bsico de Vida, a responsabilidade do mdico assisten-
te acabar apenas aps a recepo do paciente/vtima pelo mdico do hospital/unidade de des-
tino
5) Aps regulao/julgamento do mdico regulador, caracterizado que o caso necessite
apenas remoo simples, social, no havendo urgncia que justifique o envio de um recurso
maior, este transporte permanece como responsabilidade dos municpios.
Regulamentao
O hospital previamente estabelecido como referncia no pode negar atendimento para casos
que se enquadrem dentro de sua capacidade de resoluo.
No podem ser removidos pacientes em risco de vida iminente sem prvia e obrigatria ava-
liao e atendimento bsico respiratrio e hemodinmico e realizao de outras medidas ur-
gentes e especficas para o caso.
Pacientes graves ou de risco s podem ser removidos acompanhados de equipe completa,
incluindo mdico, em ambulncia de Suporte Avanado.
Antes de decidir a remoo, necessrio realizar contato com o hospital de destino.
Todo paciente deve ser acompanhado de relatrio completo, legvel e assinado com CRM
(independente de contatos prvios telefnicos ou verbais), que passar a integrar o pronturio
do mesmo, no destino. Este relatrio deve tambm ser assinado pelo mdico que recebeu o
paciente, no destino.
Para o transporte, necessria a obteno de consentimento aps esclarecimento, por escrito,
assinado pelo paciente ou responsvel. Isto pode ser dispensado quando houver risco de vida e
no for possvel a localizao de responsveis. Neste caso, pode o mdico solicitante autorizar
o transporte, documentando devidamente essa situao no pronturio.
A responsabilidade inicial do mdico transferente, at que o paciente seja efetivamente
recebido pelo mdico receptor; as providncias para o transporte so de mtua responsabili-
dade entre os mdicos.
A difuso do conceito de Regulao propiciou o surgimento da portaria 814 /2000, que con-
ceitua de forma mais ampliada e avana na normatizao da ateno pr-hospitalar alm de
considerar a Regulao mdica interferindo em outros momentos do processo assistencial e
mais adiante, consolidando estes conceitos e como marco importante, surge a Portaria Minis-
terial n. 2048-GM de novembro de 2002
99
PRINCPIOS OPERATIVOS
Uma central reguladora de Urgncia, que atua igualmente na regulao das transferncias
inter-hospitalares, recebe um variado leque de solicitaes que nem sempre sero casos de
urgncia ou de pacientes graves os quais so atendidos pelo SAMU-192.
O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia, ou seja: se existe
caracterizada uma necessidade de cuidado teraputico ou diagnstico de urgncia ou emer-
gncia sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgnicos ou funcionais imedia-
tos e irreparveis, levando em considerao a necessidade e as condies do paciente e a in-
fra-estrutura do servio de origem.
Sendo a solicitao considerada de urgncia, o mdico regulador deve assumir o caso com os
profissionais do SAMU e deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais prxi-
mo possvel do solicitante. Quando a solicitao for de transferncia inter-hospitalar, entre
UTIs, cabe ao mdico assistente a busca do leito e o mesmo deve repassar ao mdico regula-
dor que, de rotina, ver a pertinncia da transferncia, a necessidade de recursos para a execu-
o da mesma, a conferncia do leito no hospital de destino e o profissional mdico que rece-
ber o paciente. Aps isto o mdico regulador dever informar ao solicitante e ao mdico re-
ceptor, o momento em ser executado a transferncia. Caso no haja pertinncia, o mdico
regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os re-
cursos locais. Quando existirem dvidas, podemos consultar profissionais especializados nos
servios.
As solicitaes sempre documentadas por fax ou por registro contnuo das gravaes telefni-
cas. Alm da ficha de regulao preenchida pelo mdico regulador, deve ser anexado fax do
servio solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.
.
TCNICAS DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES
Deve ainda diferenciar uma solicitao de informao. A seguir, o auxiliar de regulao deve
passar o telefone para o mdico regulador.
100
Segunda etapa: Abordagem Do Caso
De posse destas informaes pode ser definida a pertinncia do caso, ou seja, se necessria a
transferncia ou no.Alm de todos estes dados, temos de ter em mente quem so nossos cli-
entes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos das solicitaes de transfe-
rncia de um paciente:
101
dervel aumento dos finais de semana e feriados prolongados. Nestes casos o mdico regula-
dor do SAMU relatar ao mdico que no se trata de um caso para transferncia inter-
hospitalar e no ativar unidades mveis para tal.
Conselho Mdico ou orientao tcnica a um colega mdico sobre a conduta a ser tomada
para melhor estabilizao do paciente antes da transferncia ou mesmo para evitar a transfe-
rncia.
O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso dispo-
nvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade, necessidade de trata-
mento cirrgico, os meios disponveis, relao custo benefcio, avaliao tempo-distncia. Em
resumo, ele decide qual o recurso e o nvel de complexidade que o caso exige.
Quinta Etapa: Avaliao dos Recursos e Deciso Gestora: Aspectos tcnicos ticos e regula-
mentares
Uma vez constatada a necessidade de transferncia, o prximo passo a procura e/ou escolha
do hospital referenciado para o qual o paciente ser encaminhado, o que nem sempre se cons-
titui em tarefa simples e rpida quando no existem muitas opes, como no caso de necessi-
102
dade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento da necessidade de trans-
ferncia, o mdico assistente procura o recurso necessrio dentro de sua grade de referncia.
Em caso de dificuldade de recurso disponvel, esgotadas as possibilidades de sua rea, ir
procurando recursos sucessivamente nas demais regies. Algumas vezes os profissionais m-
dicos solicitam transferncia inter-hospitalar mas o caso em questo trata-se de uma urgncia
e o mesmo deve ser assumido pelo SAMU e suas unidades mveis, colocando o paciente no
hospital de referncia apto a prestar o atendimento situao
Art. 2o: O alvo de toda ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual
dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional"
Art. 57:que veda ao mdico: "Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e
tratamento a seu alcance em favor do paciente."
Art. 47: Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."
Art. 56: veda ao mdico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a
execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida."
Manual de Orientao tica e Disciplinar refere, pgina 58 que: "Se um paciente necessita,
deve ou quer ser transferido para outra cidade em situao de urgncia/emergncia o mdico
dever faz-lo no "bom momento" clnico, ou seja, quando o paciente no est em risco imi-
nente de morte e apresenta estveis seus sinais vitais, mesmo em nveis no ideais." Em con-
cluso, o ideal que o mdico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e
adote os procedimentos tcnicos e a conduta tica compatveis ao caso em questo, nas condi-
es acima referenciadas.
Procedimentos necessrios:
Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e disponibilidade do servio
de destino, considerando a grade de regionalizao e hierarquizao do Sistema;
Comunicar equipe no local da ocorrncia o destino do paciente
Acionar servio receptor
Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no servio de destino;
Acionamento de mltiplos recursos ou combinao para otimizar recursos dispersos
Adaptao dos meios
Comunicar ao solicitante
Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser
providenciada a melhor recepo possvel para o paciente
Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para realizao de
exames com segundo transporte posterior;
103
Articulao com outros servios que atuam no pr-hospitalar
A distribuio inicial das ambulncias de Suporte Bsico de Vida seguir o pactuado na CIB-
SES, contando com a manuteno das Unidades mantidas pelos Corpos de Bombeiros e Pol-
cias para a execuo, dentro do Sistema de Ateno s Urgncias, do Salvamento e Resgate
assim como do Suporte Bsico de Vida nas situaes de trauma. O Suporte Bsico de Vida
nas situaes clnicas ser realizado por unidades do SAMU.
Cada central de recepo de chamadas (190, 193, 192) dever manter seu sistema, com sua
estrutura profissional e as competncias conforme abaixo descritas;
As centrais tero interconexo telefnica e de dados informatizados, atravs de interface a ser
desenvolvida pelas equipes tcnicas respectivas;
Cada componente do sistema atuar na avaliao e deciso do tipo de resposta referente sua
rea de atuao e, sendo assim teremos:
Cabe Central 192 SAMU a avaliao e deciso sobre os pedidos que necessitem atendimen-
to de sade, tanto traumticos como clnicos, assim como aqueles que lidem com pacien-
tes/vtimas graves. Interlocuo com a rede de sade e definio e preparo da unidade que
receber o paciente/vtima
Cabe Central 190 - Polcia Militar a avaliao e deciso sobre os pedidos que necessitem
atuao policial, proteo ao indivduo ou coletividade ou que necessitem de segurana;
Cabe Central 193 Corpo de Bombeiros a avaliao e deciso sobre os pedidos de socorro
que necessitem resgate, salvamento, combate a incndios e trabalhos com eventos onde ocor-
ram riscos ambientais (produtos perigosos, etc.), e riscos fsico-qumicos que necessitem e-
quipe especializada na sua abordagem)
OBS 1. Nas solicitaes de atendimento de casos traumticos graves (acidentes, violncias),
que dem entrada atravs das centrais 190 ou 193, o envio de viaturas poder ser feito direta-
mente pelas referidas centrais, devendo imediatamente ser comunicado a central do SAMU,
192, da ocorrncia, dos dados da mesma e unidades enviadas ao local do ocorrido, onde o
mdico regulador avaliar a gravidade e decidir a resposta mais adequada, seja o envio de
unidades do SAMU ou aguardar o relato das equipes enviadas para a tomada de deciso;
OBS 2. Nos atendimentos de casos traumticos graves, as trs centrais permanecero acom-
panhando a ocorrncia, decidindo medidas que competem sua rea de atuao e ativando
meios necessrios para a resoluo da ocorrncia(alerta triangular);
104
OBS 3 Nas solicitaes de atendimento de casos clnicos, que dem entrada atravs das cen-
trais 190 ou 193, a ligao telefnica assim como os dados iniciais de localizao, identifica-
o e motivo da chamada devero ser repassados imediatamente ao SAMU para poderem ser
regulados;
OBS. 4 Nas solicitaes de atendimento de casos policiais ou que exijam salvamento, resgate
ou combate incndios, que dem entrada atravs da central 192, a mesma dever repassar
imediatamente a ligao telefnica e os dados iniciais de localizao, identificao e motivo
da chamada, s centrais 190 ou 193, de acordo com a necessidade de atendimento;
OBS.5 Por questes de segurana, todos os repasses de comunicao de voz e dados devero
ter a confirmao de recepo que pode ser feita verbalmente ou dentro do sistema.
105
Capacitao Inicial e Educao Permanente
106
Protocolos de regulao11
11
Extrado e modificado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de
publicao. Outubro de 2005
107
Angina/ Infarto
(Sndrome Dor No Peito )
Abordagem Sexo, idade,
Caractersticas da dor: (tipo, tempo de inicio e durao, localizao,
irradiao, evoluo)
Antecedentes coronarianos e tratamentos realizados
Fatores de risco: HAS, Diabetes, fumo, obesidade,
Sinais de gravidade: perda de conscincia, dispnia, sudorese, sen-
sao de morte iminente, palidez
O que j foi feito pelo paciente
Deciso tcnica UTI MVEL (USA): se quadro tpico , quadro atpico + anteceden-
tes ou sinais de gravidade ou fatores de risco.
USB: se quadro atpico, sem antecedentes e sem sinais de gravidade
ou em funo do tempo-resposta para iniciar tratamento e medidas
de suporte bsico de vida at a chegada da UTI Mvel.
Orientaes ao solici- Repouso absoluto em posio confortvel, solicite afrouxar as ves-
tante tes, nitrato sublingual, orientar abertura da porta caso paciente este-
ja s.
AAS
Acompanhamento da Se UTI MVEL (USA): ECG , A.A.S, Morfina,Oxignio ,Nitrato,
deciso tcnica acesso venoso.
Tromblise se disponvel .
Se USB: repouso absoluto, oxigenioterapia, controle rigoroso de
sinais vitais, acesso venoso.
Transporte para Hospital com disponibilidade de leito em UTI e/ou
tromblise, acompanhamento cardiolgico
Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Comunicao ao servio de destino
Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura
108
Crise Hipertensiva
(Sndrome da presso alta)
109
Edema agudo de Pulmo
(Sndrome: falta de ar, problema de corao).
Orientaes ao solici- Repouso absoluto em posio sentado, solicite para afrouxar as ves-
tante tes.
Orientar para que no seja realizado nenhuma ingesta oral.
Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades
deciso tcnica
Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Comunicao ao servio de destino
Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura
110
Hemorragia Digestiva
( Sndrome do vomitando sangue)
111
Convulso:
(Sndromes do Ataque).
Abordagem Circunstncias:
Idade e Sexo
Contexto (trauma?)
112
Diabetes:
(Sndrome do Diabtico)
113
Intoxicao aguda por medicamentos:
114
Animais peonhentos:
(Sndrome da Picada por: Cobra, Aranha, Escorpio, etc.)
Na maioria das vezes a populao no sabe identificar se o animal venenoso ou no. Por
isso o Mdico Regulador dever associar a epidemiologia + quadro clnico da vtima para
identificar o animal peonhento.
115
Regulao Em Sade Mental
( Sndrome do Doido, Louco)
116
Tentativa De Suicdio:
Sndrome do ^Tentando se matar^
Abordagem Verificar o mecanismo da tentativa de suicdio (Por arma de fogo,
arma branca, pular de viaduto, etc.)
Existem riscos para terceiros ?
O solicitante parente ou conhecido do suicida? Colher maiores
informaes sobre a situao.
Deciso tcnica UTI MVEL (USA): Sempre
USB: Para apoio se necessrio
Solicitar apoio da PM e Bombeiros.
Orientaes ao solici- Pedir para o solicitante aguardar no local para passar informaes
tante caso haja alguma mudana na situao.
Acompanhamento da Subsidiar as equipe com dados tcnicos e demais necessidades
deciso tcnica
Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Comunicao ao servio de destino
Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura
117
Regulao Em Ginecologia E Obstetrcia
(Sndrome do Parindo)
TRABALHO DE PARTO:
118
Orientaes ao solici- No parto domiciliar:
tante Orientar a colocar a gestante em DLE, se possvel em lugar limpo;
Reservar cobertor limpo para aquecer o RN
A gestante dever ficar no leito e o RN amparado assim que des-
prender a cabea.
Imediatamente aps o parto dever ficar em um ngulo de 45 graus
com a cabea em nvel inferior e de lado para evitar aspirao
Evitar cortar o cordo ou desprender a placenta.
Acompanhamento da Depende da demanda do USB ou UTI MVEL (USA)
deciso tcnica
Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia (Ginecolo-
gia e Obstetrcia e/ou UTI neonatal
Comunicao ao servio de destino
Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura
Observao:
Estado de sade de outros filhos (cardiopatias congnitas, bitos perinatais, requerem maior
cuidados em novas gestaes).
Patologias pr-existentes (cardiopatias, diabetes, HAS, ...aumentam o risco do parto, cesrea
com menos de 3 anos oferecem maior risco de ruptura uterina)
Patologias nesta gestao (DHEG, placenta prvia, rubola, bolsa rota...)
Evoluo da gestao anterior (frceps ou cesreas anteriores diminuem a possibilidade de
risco ao RN)
*Score de Malinas
Cotao 0 1 2 Total
Paridade 1 3 3e+
Durao do TP <3h 3 a 5h >6h
Durao das contraes <1min 1 min >1 min
Intervalo entre as contraes > 5 min 3 a 5 min < 3min
Perda de lquidos No Recente >1h
Obs. Ateno: com um mesmo score as multparas parem mais rapidamente, levar em conta o
prazo de chegada at a maternidade.
Se um toque vaginal realizado no local, esta tabela permite avaliar o tempo para parto com
mais confiana:
Conduta:
119
USB: Normalmente fica indicado na maioria das urgncias obsttricas.
120
Regulao De Traumas/ Causas Externas
DEMANDA DE
CAUSAS EXTERNAS
Circunstncias
Mecanismo de Trauma
USA USB
Acidentes de Trnsito
121
Deciso gestora Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Comunicao ao servio de destino
Finalizao Confirmar recepo do paciente e liberao da viatura
Quedas
122
FAF/FAB e demais agresses interpessoais
Abordagem Interrogatrio:
Regio do tiro ou facada
Motivo aparente da leso - tipo de arma
Nmero de vtimas agredidas
Agressor no local da ocorrncia?
Orifcio de entrada e sada
Vtima consciente, falando?
Presena de mais de um ferimento?
Deciso tcnica Conduta: UTI MVEL (USA) a priori, podendo ser considerada
USB ocasionalmente em funo do grau de urgncia e demais fa-
tores.
Orientaes ao solici- No mexer na vtima antes da chegada do atendimento de urgn-
tante cia.
Acompanhamento da Subsidiar a equipe com dados tcnicos e demais necessidades (Re-
deciso tcnica curso Humanos e Materiais)
123
Queimaduras
124
Desabamentos e soterramentos
125
Eletrocusso
126
Afogamento
(Sndromes Afogado)
127
PROTOCOLOS DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-
HOSPITALARES12
Emergncias Respiratrias
ASMA/ DPOC
Abordagem QP: Dispnia e chiado no peito
Sinais e Sintomas Associados: Sudorese, Nuseas e Vmitos, tos-
se, opresso torcica
Sinais de Gravidade: Cianose, fala entrecortada, taquicardia, ta-
quipnia, tiragem, musculatura acessria
Antecedentes, fatores de risco e fatores desencadeantes: sensibili-
zao precoce, atopia IgE, fumo, pequeno dimetro brnquico,
infeces virais, emocional , ar frio/seco, exerccios, convivncia
com alrgenos
Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR estaro elevados, sibi-
los
No estado de Mal Asmtico:
-Fadiga, sudorese, alterao de conscincia, msculos acessrios,
FR>30 FC>120, pulso paradoxal, PEAK FLOW < 120 l/min
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames: PFE Pico de fluxo expiratrio ( PEAK FLOW
Evoluo: quais melhoras obteve com as condutas iniciais
Recurso Solicitado:
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Oxignio
B agonistas inalatrios
Ipratrpio/ Teofilina
Magnsio EV
Corticosterides ( Metilprednisolona 1-2mg /kg EV)
Antibiticos
Entubao + Ventilao Mecnica
12
Extrado e modificado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de
publicao. Outubro de 2005
128
CORPO ESTRANHO
Abordagem QP: Dispnia, disfagia, odinofagia
Sintomas Associados: Pesquisar inicialmente a localizao do cor-
po estranho e estes sinais estaro relacionados a localizao como
dispnia, odinofagia, disfagia, sangramento
Sinais de Gravidade:Torpor,Coma,Cianose, rouquido se corpo
estranho em vias areas
Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames: RX, endoscopia
Evoluo:
Recurso Solicitado: normalmente endoscopia ou broncoscopia e
avaliao da cirurgia
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Se localizao em vias areas e paciente est em Insuficincia
Respiratria com sinais de gravidade, orientar quanto a estabelecer
via area definitiva: Crico ou Traqueostomia
Deciso tcnica Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI , Hospital
Secundrio ou Tercirio que tenha endoscopia
Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Deciso gestora Hospital de Destino e Comunicao ao servio. Se no tem sinais
de gravidade e o caso fica pendente importante que a Central
sempre atualize os dados do paciente para acompanhar a evoluo
Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se
tiver sinais de gravidade, caso contrrio apenas remoo simples
com acompanhamento de profissional de enfermagem
Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi pas-
sado
129
Patologias Cardiovasculares
130
Coronariopatia
Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR aumentados, esterto-
res crepitantes
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames: Descrio E.C.G., Enzimas (CKMB),
Classificao clnica Killip Kimball
Evoluo:
Recurso Solicitado:
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Furosemide 20 a 60 mg
Morfina 02 a 05 mg durante 3 a 5 minutos
Dobutamina se necessrio ( normalmente em pacientes com dis-
funo ventricular severa)
Digitlico
Aminofilina 240mg a 480mg em soluo glicosada 100ml
Nitroglicerina
Killip Kimball
K1 ausculta cardaca e pulmonar normais
K2 estertores crepitantes bases pulmonares (congesto pulmonar)
K3 B3 (terceira bulha) aumento estertores crepitantes (edema agudo pulmo)
K4 choque cardiognico
CRISE HIPERTENSIVA
Abordagem QP: Cefalia, tontura, mal estar
Sinais e Sintomas Associados: Nuseas , Vmitos, tontura, cefa-
lia , Palpitaes, epistaxe, dficit neurolgico
Sinais de gravidade: Dor precordial, dispnia, dficit neurolgi-
co,Torpor,Coma, Arritmias,
Antecedentes e fatores de risco: HAS, diabetes, obesidade, fumo,
Exame fsico e Sinais Vitais: PA extremamente elevada, Pulso, FR
aumentados.E outros dependendo da causa
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames: Descrio E.C.G., Enzimas (CKMB) e outros dependen-
do da causa
Evoluo: normalmente boa evoluo. A transferncia ser perti-
nente se hipertenso maligna que no cede medicao e tem si-
nais de gravidade associados
131
Recurso Solicitado: normalmente UTI
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Opes de drogas:
Nitroprussiato de sdio - EV
Nitroglicerina EV
Diurticos - EV
Hidralazina EV ( eclampsia)
Labetalol EV( crises adrenrgicas)
Fentolamina EV ( crises adrenrgicas)
Captopril - VO
Nifedipina - SL
Deciso tcnica Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI se hiper-
tenso maligna ou com melhor monitorizao do paciente se no
tiver indicao de UTI
Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Deciso gestora Escolha do Destino e Comunicao ao servio
Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel
Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi pas-
sado
132
Doenas Neurolgicas
133
Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Deciso gestora Escolha do Destino e Comunicao ao servio
Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel
Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi pas-
sado
MENINGITES
Abordagem QP: Febre, cefalia, rigidez de nuca
Sinais e Sintomas Associados: Dispnia,Nuseas e Vmitos,
Sinais de Gravidade: Torpor,Coma, petquias,
Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR, temperatura elevada,
rigidez de nuca
Em crianas menores de 1ano no h rigidez de nuca ,ter fontane-
la abaulada.
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames: Lquor,
Evoluo:
Recurso Solicitado:
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Colher o Lquor
Acesso venosos
Baixar temperatura
No usar drogas que baixem o nvel de conscincia
Deciso tcnica Hospital tercirio, com disponibilidade de leito em UTI se sinais
de gravidade e isolamento.
Avaliao dos recursos Busca do servio mais adequado na grade de referncia
Deciso gestora Escolha do Destino e Comunicao ao servio
Transporte Acompanhamento mdico, preferencialmente em UTI mvel se
sinais de gravidade
Finalizao Checar se as condies do paciente correspondem ao que foi pas-
sado
134
Emergncias Por Causas Externas
Traumas
POLITRAUMATIZADO
Abordagem QP: Causa do Trauma (queda de altura, acidente automobilstico
ou outros)
Pesquisar o mecanismo de trauma
Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR, glasgow, trauma es-
core, pupilas, expansibilidade torcica, exame fsico completo,
sinais de choque hipovolmico
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames: RX
Classificao clnica: Glasgow, Trauma escore
Evoluo:
Recurso Solicitado: normalmente equipe multidisciplinar
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Oxignio
Dois acessos venosos perifricos ou flebotomia
Drenagem torcica se presena de pneumotrax ou hemotrax
hipertensivo
Entubao se glasgow<8 ou Insuf. Respiratria
Crico se trauma facial
Analgesia e sedao se necessrio para melhor ventilao
TRAUMA SCORE
A Freqncia Respiratria 10 a 29 4
> ou = 30 3
69 2
15 1
0 0
135
C Escala de Glasgow 3 15 4
9 12 3
68 2
45 1
03 0
Queimaduras
136
Intoxicaes
137
Acidentes Com Animais Peonhentos
Afogamento
Abordagem QP: afogamento]
Definir se gua doce ou salgada, tempo dentro de gua,
doenas associadas
Sinais de Gravidade: Torpor,Coma, insuf. respiratria
Exame fsico e Sinais Vitais: PA, Pulso, FR
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames:
Evoluo:
Recurso Solicitado:
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica
Cuidados com vias areas: entubao e ventilao adequada
Acesso venoso
Monitorizao
138
Emergncias em Neonatologia
Boletim de Apgar
0 1 2
Freqncia Cardaca Ausente Menor 100 Maior 100
Esforo Respiratrio. Ausente Choro fraco Resp. Regular
Resp. irregular
Tono muscular Flcido Discreta flexo de extre- Semiflexo com-
midade pleta
Irritabilidade reflexa Ausente Resposta com careta Tosse ou Espirro
Colorao da pele Cianose generalizada Corpo rseo, extremida- Completamente
ou palidez des cianticas Rseo
Emergncias em Gineco-Obstetrcia
ECLMPSIA
Abordagem QP: cefalia, hipertenso
Sintomas Associados: alteraes visuais, agitao psicomotora,
hiper-reflexia, Nuseas e Vmitos.
Sinais de Gravidade: Torpor, Coma, Cianose, convulso
Antecedentes e fatores de risco: HAS prvia, obesidade, fumo.
Exame fsico e Sinais Vitais: PA diastlica > 110, edema de mem-
139
bros inf., convulso
Conduta inicial: ( o que j foi realizado)
Exames: cido rico, protenas, coagulograma, hemograma, bio-
qumica, bilirrubinas, LDH
Evoluo:
Recurso Solicitado:
Justificativa:
Pertinncia:
Orientao tcnica Ambiente tranquilo, o mais silencioso possvel
Manter vias areas livres para reduzir risco de aspirao
Manter decbito elevado em torno de 30 com a cabea lateralizada,
para facilitar a remoo de secrees nasofarngeas
Oxignio sob mscara ou cateter ( 5l/min)
Sondagem vesical
Acesso venoso
Terapia anti-hipertensiva:
-Hidralazina 5mg EV ( repetir 5 a 10 mg cada 20 min.at 40 mg
-se no melhora: Nifedipina 5 a 10 mg VO( repetir 10 mg cada 30
min at 30 mg.)
-se no melhora: Nitroprussiato de sdio 0,25 mg/kg/min.Cuidados
especiais.
Terapia anti-convulsivante:
Sulfato de magnsio: 4g EV em 20 min.( dose de ataque)
Dose de manuteno: 2 a 3 g/min.EV ou IM profundo.
140
Emergncias Em Psiquiatria
141
Diretrizes operacionais das centrais de regulao mdica:
No recebimento de plantes:
O mdico que est deixando o planto dever passar para aquele que est chegando, todos os
casos em andamento e os pendentes, bem como a situao dos recursos disponveis e a situa-
o geral do planto.
1.Os chamados so recebidos via 192, ou atravs de rdio e linhas diretas, e independente da
origem devem ser identificados pelo telefonista auxiliar de regulao e encaminhados ao M-
dico Regulador para serem submetidos regulao mdica;
2.A regulao mdica ocorre atravs de uma anamnese passiva/ativa, conforme tcnica espe-
cfica j descrita, procurando realizar um diagnstico sindrmico. Com base neste diagnstico
presuntivo e anlise da gravidade imediata e potencial, o mdico regulador poder optar pelo
envio de uma ambulncia especfica para o caso (VRS, VSB, VSA, psiquitrica, neonatal ou
aeromdico) dentre as disponveis, ou orientar o usurio atravs de um conselho mdico;
3.No caso de ser encaminhada a ambulncia, a mesma ser despachada pelo operador de fro-
ta/operador de rdio. Cabe ao mdico regulador acompanhar a liberao da viatura, certifi-
cando-se de que foi enviada, bem como observar os tempos-resposta;
142
4.Ao chegar ao local do evento, aps avaliao do paciente e das condies do local, a equipe
de atendimento passa o caso ao mdico regulador para que este decida a conduta e o destino:
De acordo com o grau de complexidade/gravidade, o paciente poder ser removido para uma
Unidade Bsica de Sade, para uma Unidade no Hospitalar de Atendimento de Urgncias ou,
se for necessrio, ser removido para um pronto socorro hospitalar, ficando o recebimento do
paciente atrelado disponibilidade e proximidade do local.
143
C.7 - SITUAES ESPECIAIS:
Nos casos em que no houver UTI mvel disponvel, ou se existir dvida em enviar UTI,
deve ser enviada VSB ou VSB medicalizada (VSB saindo da base acompanhada de mdico).
O uso concomitante do VR pode ser uma alternativa.
Nos casos com indicao de UTI a liberao deve ser imediata, visando o menor tempo res-
posta, mesmo sem saber o destino do paciente. O mdico do SAMU no local informar ao
regulador o real quadro clnico do paciente e, em funo destes dados, o mdico regulador
entrar em contato com o servio adequado. Enquanto isto a UTI j dever se dirigir ao desti-
no.
Nos casos de urgncia extrema, por gravidade, valncia social elevada ou mltiplas vtimas,
podem ser liberadas quantas ambulncias forem necessrias.
O mdico regulador deve cobrar sistematicamente o contato com a equipe no local da ocor-
rncia e prontificar-se imediatamente a enviar apoio sempre que solicitado, lembrando-se que
s vezes no possvel o fornecimento de justificativas detalhadas, devido a mltiplas razes.
Nestas situaes de risco iminente a equipe deve sair do local com a vtima e encontrar com o
apoio no caminho.
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando
houver suspeita de bito do paciente no local da ocorrncia;
Havendo suspeita de crime, a equipe dever preservar as evidncias, no removendo o corpo
e mantendo intacta a cena;
A equipe dever permanecer no local da ocorrncia at a chegada de autoridade policial
competente, salvo orientao contrria do mdico regulador;
Registrar o bito da vtima em campo prprio do relatrio.
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando
houver atendimento a paciente menor de idade desacompanhada;
Se possvel, solicitar que vizinhos acompanhem o paciente at o hospital, registrando nome,
endereo e telefone. Caso contrrio, informar vizinhos do destino que ser dado ao paciente;
Comunicar o Conselho Tutelar.
144
PACIENTE SEM CONDIES DE DECIDIR, ACOMPANHADO DE CRIANA OU
MENOR DE IDADE (<18 ANOS):
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando
houver atendimento a paciente sem condies de decidir, acompanhado de menor de idade;
A equipe dever se possvel, indagar se algum parente ou vizinho pode se responsabilizar
pelo menor, registrando o nome e endereo desse responsvel;
Caso contrrio, conduzir a criana ao hospital de destino do paciente, registrando o nome e
cargo do funcionrio que assume a responsabilidade pelo menor no hospital;
Comunicar o Conselho Tutelar.
PACIENTE QUE RECUSA ATENDIMENTO:
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando o
paciente recusa atendimento;
A equipe dever identificar situaes de risco de vida imediato: comprometimento de vias
areas e respirao, sangramento abundante;
Identificar alteraes de comportamento que indiquem que o paciente se encontra prejudica-
do em sua capacidade de deciso: alteraes do nvel de conscincia, intoxicao etlica ou
por drogas.Conversar com o paciente e tranqiliz-lo, esclarecendo-o a respeito da necessida-
de do atendimento;
Na persistncia da recusa, solicitar ao prprio paciente ou a alguma testemunha, que assine
em campo especfico para esse fim.
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando
houver determinaes emanadas por bombeiros, policiais ou outras autoridades presentes ao
local da ocorrncia, contrrias s estabelecidas nas rotinas operacionais ou protocolos assis-
tenciais do SAMU;
A equipe dever imediatamente esclarecer que tais ordens ferem tais regulamentos;
O Mdico regulador deve orientar a equipe quanto conduta a ser seguida;
A equipe dever encaminhar, por escrito, relatrio do incidente central do SAMU;
145
A liberao de pacientes/vtimas no prprio local da ocorrncia de competncia exclusiva
do Mdico Regulador, aps tomar conhecimento de suas leses e sinais vitais. Caso o mdico
do SAMU presente no local decida por esta conduta, deve contar com o aval e a concordncia
do mdico regulador.
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando
houver o bito do paciente durante o transporte;
O destino do corpo ser determinado pelo Mdico Regulador;
O bito de paciente durante o transporte dever ser registrado em campo especfico para esse
fim.
Um caso deve ser encerrado apenas quando dispusermos de informaes acerca de seu destino
final, tenhamos ou no atendido a solicitao em questo.
Assim, quando um servio de sade deixa de manter contato conosco no sentido de reiterar
uma solicitao no atendida, o regulador deve estabelecer novo contato no sentido de captar
informaes sobre o destino final do caso.
Assim, podemos encerrar um caso quando:
Um dos parmetros para avaliao da disponibilidade de recursos para o atendimento aos ca-
sos de urgncia o tempo demandado entre a solicitao do cuidado mdico e seu efetivo
atendimento ou no. Podemos exemplificar com dois cancelamentos por bito que solicita-
vam o mesmo tipo de cuidado. No primeiro, o bito ocorre 1 hora aps a solicitao, sem que
tenha havido tempo hbil para o acionamento de todos os servios potencialmente dispon-
veis. No segundo caso, o paciente morre sem obter o cuidado adequado, 15 horas aps a soli-
citao, sendo que o Sistema de Regulao percorreu toda a grade de servios sem sucesso. A
146
partir do exposto, podemos supor com razovel segurana que o bito do segundo paciente
ocorreu por demora na obteno do atendimento adequado, mas no podemos proceder a tal
inferncia no primeiro.
Neste sentido, reiteramos aos mdicos reguladores a importncia de anotarem corretamente os
horrios e datas contempladas na ficha e de no esquecer que os casos oriundos de servios de
sade devem ser, muitas vezes, considerados como atendimento primrio, devendo a resposta
ser dada com a mesma presteza e prioridade que seria dada a uma solicitao advinda do do-
miclio ou de via pblica, utilizando-se, para tal, inclusive do recurso da vaga zero, se ne-
cessrio.
1.Sero reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliao do acesso e atendimento aco-
lhedor e resolutivo baseados em critrios de risco.
2.Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e os servi-
os de sade se responsabilizaro por sua referncia territorial;
4.As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios assim
como educao permanente aos trabalhadores;
Estratgias gerais:
147
1.No eixo das instituies do SUS pretende-se que a PNH faa parte do Plano Nacional, dos
Planos Estaduais e Municipais dos vrios governos, sendo pactuada na agenda de sade (a-
genda de compromissos) pelos gestores e pelo Conselho de Sade correspondente;
2.No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao
dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e valorizando os traba-
lhadores, sua motivao, o auto-desenvolvimento e o crescimento profissional;
4.No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora do protagonismo dos sujeitos e da
ampliao da ateno integral sade, promovendo a intersetorialidade;
5.No eixo da educao permanente, indica-se que a PNH componha o contedo profissionali-
zante na graduao, ps-graduao e extenso em sade, vinculando-se aos Plos de Educa-
o Permanente e s instituies de formao;
7.No eixo da gesto da PNH, indica-se o acompanhamento e avaliao sistemticos das aes
realizadas, estimulando a pesquisa relacionada s necessidades do SUS na perspectiva da hu-
manizao.
4.Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmu-
lo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usu-
rios no processo de produo de sade;
148
7.Viabilizar a participao dos trabalhadores na gesto das unidades de sade atravs de cole-
giados gestores;
Na Ateno Bsica
Elaborao de projetos de sade individuais e coletivos para usurios e sua rede social, consi-
derando as polticas intersetoriais e as necessidades de sade;
Buscar formas de acolhimento e incluso do usurio que promovam a otimizao dos servi-
os, o fim das filas, a hierarquizao de riscos e a garantia do acesso aos demais nveis do
sistema.
149
cionais de acolhimento, o objetivo principal o repasse do problema, tendo como foco a do-
ena e o procedimento, e no o sujeito e suas necessidades.
Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado burocrati-
camente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, agravo
ou grau de sofrimento.
Este funcionamento demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos servios de sade
vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lgica essa que tem produzi-
do baixo estmulo dos profissionais, menor qualificao tcnica pela falta de insero do con-
junto de profissionais e a no incluso dos saberes que os usurios tm sobre sua sade, seu
corpo e seu grau de sofrimento. Acresce-se a isso a no articulao entre as redes de ateno
de diferentes nveis de complexidade, o que inviabiliza o encaminhamento dos usurios a ser-
vios especializados, tornando o processo de trabalho solitrio e fragmentado.
O que vemos que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qua-
lidade de vida no s dos usurios, mas tambm dos profissionais de sade. A reverso desse
processo nos convoca ao desafio de construirmos alianas ticas com a produo da vida, on-
de o compromisso singular com os sujeitos, usurios e profissionais de sade, esteja no centro
desse processo. Essas alianas com a produo da vida implicam um processo que estimula a
co-responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade,
como parte da minha vida. Trata-se, ento do incentivo construo de redes de autonomia e
compartilhamento onde eu me reinvento inventando-me com o outro.
O ACOLHIMENTO COMO ESTRATGIA DE INTERFERNCIA NOS PROCESSO DE
TRABALHO
O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou
profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, pos-
sibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no
se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais
e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional
requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica:
protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade;
uma reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e problematizao dos processos
de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarre-
gada da escuta e resoluo dos problemas dos usurios;
elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de
cuidado;
mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos demo-
crticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas. A equipe neste processo
pode, tambm, garantir acolhimento para seus profissionais e s dificuldades de seus compo-
nentes na acolhida demanda da populao;
uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas
pelos usurios, que incluam sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos;
construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias
centrais e distritais.
Acolher com a inteno de desenvolver os problemas de sade das pessoas que procuram a
unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por profissional da equipe tcnica. O
profissional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas; identificar riscos e vulnerabili-
dade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio e se responsabilizar para dar uma
resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o
cardpio de ofertas do servio e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo
150
demanda no resolvida. Nessa forma de funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao
pontual e isolada dos processos de produo de sade e se multiplica em inmeras outras op-
es que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de sade e sujeito demandan-
te, possibilitam analisar:
151
Importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de
sade por meio de escuta qualificada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usu-
rio e a possibilidade de resposta do servio, e deve traduzir-se em qualificao da produo de
sade complementando-se com a responsabilidade por aquilo que no se possvel direcionar,
de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Nesse sentido, todos os
profissionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de
sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro
contato do usurio com o servio de Pronto Socorro, Ambulatrios de Especialidades, Centros
de Sade etc., grupo este feito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades e produ-
o e manipulao de banco de dados.
A tecnologia de Avaliao com Classificao de Risco, pressupe a determinao de agilida-
de no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de
necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na
ordem de chegada.
Justificativa:
Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia, observou-se um
enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do pronto socorro, tornan-
do-se necessria a reorganizao do processo de trabalho deste servio de sade de forma a
atender os diferentes graus de especificidade e resolubilidade na assistncia realizada aos a-
gravos agudos de forma que a assistncia prestada fosse de acordo com diferentes graus de
necessidades ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada.
A disponibilizao dessa tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o servio, em
especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo
gargalo na estrada; o contrrio disto uma hipertrofia neste servio podendo prejudicar a
constituio de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilizao da Avaliao/
Classificao de Risco deve ser por observao (a equipe identifica a necessidade pela obser-
152
vao do usurio, sendo aqui necessrio capacitao mnima para tanto) ou por explicitao (o
usurio aponta o agravo). O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar ques-
tionamentos por aqueles que se sentem prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado
com divulgao ampla aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ain-
da resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a prpria tecnologia para
tanto.
Pr-requisitos necessrios
implantao da Central de Acolhimento e Classificao de Risco:
Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificao de risco;
Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem,
orientadores de fluxo, segurana);
Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos
especficos;
Quantificao dos atendimentos dirios, perfil da clientela e horrios de pico;
Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico:
rea de Emergncia
rea de Pronto Atendimento
Emergncia
A rea de Emergncia, nesta lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade,
desta forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, atendendo ao
usurio segundo sua necessidade especifica.
rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabili-
zao das urgncias e emergncias clinicas e traumticas. Aps a estabilizao estes pacientes
sero encaminhados para as seguintes reas:
rea Amarela rea destinada assistncia de pacientes crticos e semi-crticos j com tera-
putica de estabilizao iniciada.
rea Verde rea destinada a pacientes no crticos, em observao ou internados aguardan-
do vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda.
Pronto Atendimento
rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade.
Processo de Acolhimento e Classificao de Risco:
O usurio ao procurar o pronto atendimento dever direcionar-se central de Acolhimento
que ter como objetivos:
Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificao das diversas demandas do usurio;
Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas);
153
Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento,
tempo e motivo de espera;
Avaliao primria, baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos que
necessitam para a classificao de risco pelo enfermeiro.
Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem onde
a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados:
Situao/Queixa/Durao (QPPD)
Breve histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas)
Uso de medicaes
Verificao de sinais vitais
Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos
Verificao da glicemia, eletrocardiograma se necessrio.
A classificao de risco se dar nos seguintes nveis:
Vermelho: prioridade zero emergncia, necessidade de atendimento imediato.
Amarelo: prioridade urgncia, atendimento o mais rpido possvel.
Verdes: prioridade 2 prioridade no urgente.
Azuis: prioridade 3 consultas de baixa complexidade atendimento de acordo com o hor-
rio de chegada.
Classificao de Risco: (protocolo, 2001)
Vermelhos: pacientes que devero ser encaminhados diretamente sala Vermelha (emergn-
cia) devido necessidade de atendimento imediato:
Amarelos: pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido
possvel, porm no correm riscos imediatos de vida. Devero ser encaminhados diretamente
sala de consulta de enfermagem para classificao de risco.
Verdes: pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prio-
ridade sobre consultas simples-espera at 30 minutos.
Obs.: Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente para a sala de sutura.
154
Noes de Regulao Mdica em Situaes de Ateno a Mltiplas Vtimas 13
Conceitos:
13
Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outu-
bro de 2005
155
cionadas aos mecanismos do trauma e as dificuldades com as pessoas traumatizadas psicolo-
gicamente.
Somado a tudo isso, em todo desastre existem os riscos ambientais que podem ser:
Fsicos - incndios, exploses, desabamentos, inundaes, etc...
Qumicos - contato com substncias txicas, combustveis, etc...
Biolgicos - contaminao por doenas
Ergonmicos - materiais inadequados para o atendimento
Psicossociais - contato com as vtimas e as pessoas envolvidas no atendimento.
SOCORRO - compreende as aes bastante especficas dos gestos bsicos de vida, as quais
devem ser efetuadas imediatamente na vtima, para garantir sua vida (desobstruo e liberao
de vias areas, controle de hemorragias, etc...).
Planejamento
Comando e comunicao
Segurana
Triagem e estabilizao das vtimas
Pessoal treinado e equipamento de atendimento de urgncia adequado
Transporte e evacuao
A) PLANEJAMENTO
O plano de Emergncia deve obedecer a um comando centralizado que distribui e esclarece as
funes de cada elemento da equipe, de acordo com a capacidade de cada um. O planejamen-
to estabelece as aes e organiza a utilizao dos recursos disponveis, alm de prever a soli-
citao de ajuda externa, se for o caso.
B) COMANDO
O coordenador do atendimento deve estar em posio de destaque em relao aos demais so-
corristas. Os componentes das equipes devem estar identificados uniformemente, com coletes,
bons, etc...
C) COMUNICAO
156
No h comando sem comunicao. Portanto, as alternativas de comunicao devem ser as
mais variadas possveis, dispondo de rdios, telefones celulares, apitos, sirenes, bandeiras,
faixas, painis, lanternas, etc... O comando das operaes deve dispor de nmeros de telefones
dos rgos de socorro, segurana, transporte e imprensa, bem como as freqncias de rdio
desses rgos.
D) SEGURANA
A segurana fundamental para o sucesso do atendimento de urgncia nos grandes acidentes.
Os cordes de isolamento e barreiras policiais tornam-se necessrias para facilitar o trabalho
dos socorristas e garantir a liberao das rotas de evacuao, evitando as interferncias exter-
nas ao servio.
A rea isolada deve ser grande o suficiente para estabelecer a setorizao dos locais de atua-
o das equipes, garantindo um desempenho melhor e mais seguro. A setorizao compreende
03 zonas concntricas: vermelha, laranja e verde.
A ZONA VERMELHA (OU QUENTE) compreende a rea do sinistro propriamente dito,
onde est contido a totalidade dos destroos. Deve ter um controle rigoroso e seu acesso
limitado apenas s equipes de resgate e atendimento de urgncia. O Posto Mdico Avanado
ser instalado dentro desta zona, em local que no oferea risco.
A ZONA LARANJA (OU MORNA) compreende a rea onde ser instalado o Posto de Co-
mando, as viaturas para transporte das vtimas e de materiais, os alojamentos de vtimas sem
leses, o depsito morturio, etc... Seu acesso limitado apenas aos profissionais que iro
atuar nessas reas.
A ZONA VERDE (OU FRIA) compreende a rea de livre circulao, mas com cuidado espe-
cial para que o trnsito pelas ruas e estradas de acesso estejam liberadas, garantindo a chegada
at os hospitais e outros servios mdicos.
E) TRIAGEM
A triagem e estabilizao das vtimas no local do acidente tem se mostrado muito mais efici-
ente do que pr na maca e correr. A triagem aumenta a percentagem de sobreviventes e
evita o desperdcio de transporte e hospitalizao desnecessria, permitindo uma racionaliza-
o dos meios e distribuindo adequadamente os feridos para os hospitais certos.
A triagem deve priorizar a anlise primria, enquanto a estabilizao deve cuidar da anlise
secundria e preparo para o transporte ao servio de sade mais adequado.
Existe inmeros mtodos de realizar a triagem das vtimas no local do acidente. No Brasil o
mtodo que tem sido mais divulgado e utilizado o START (Simple Triage And Rapid
Treatment) , utilizando cores para designar a gravidade, baseando-se na anlise primria da
vtima (ABC):
157
Compreende os pacientes ilesos, os pacientes com traumas simples, sem risco de vida ou de
funo de membros, que podem aguardar vrias horas para serem atendidos. Sero transpor-
tadas depois das amarelas.
F) ESTABILIZAO
Na rea de estabilizao devem estar os profissionais mais experientes e capacitados, bem
como os materiais de atendimento de urgncia e identificao das vtimas e os meios de trans-
porte.
As vtimas triadas devero ser agrupadas no Posto Mdico Avanado conforme a gravidade:
vermelho, amarelo, verde. Lonas coloridas podero ser estendidas no cho, designando cada
setor onde as vtimas sero colocadas. As de risco vermelho recebero prioridade no atendi-
mento, seguidas das amarelas e das verdes. Todos os materiais e equipamentos mdicos deve-
ro ser agrupados prximo s bases vermelha e amarela, a fim de agilizar o atendimento e
evitar serem transportadas de um lado para o outro, o que sobrecarregar ainda mais as equi-
pes e provocar a disperso dos equipamentos.
G) TRANSPORTE E EVACUAO
O transporte deve ser racionalizado e utilizado dentro dos critrios estabelecidos pelo coman-
do do plano. Nenhuma viatura sair do local, independente de qual servio pertena, sem an-
tes ter a autorizao e saber o servio certo que ir receber a vtima, o qual j dever estar
avisado. As viaturas devero ter uma rota certa para a chegada ao local e outra diferente para
a sada, a fim de evitar congestionamento e acidentes. Se houver a presena de helicpteros,
devero estar dispostos em locais seguros, de preferncia a uma distncia de mais de 100 me-
tros da rea de estabilizao das vtimas, com o vento soprando no sentido acidente - helicp-
tero.
A Central de Regulao Mdica responsvel pelos contatos com os hospitais que recebero
as vtimas, informando-lhes os dados de cada vtima que ser encaminhada.
H) RECEPO HOSPITALAR
A Central de Regulao Mdica dever confirmar a chegada das vtimas aos hospitais enca-
minhados, a fim de ter o controle e a certeza de que todas receberam o atendimento adequado.
I) FINALIZAO
Uma ltima equipe, aps o transporte de todas as vtimas, far um rastreamento no local da
ocorrncia, recolhendo materiais, lixos, etc... e certificando-se de que realmente todas as vti-
mas tenham sido atendidas e encaminhadas, e que os bitos tenham sidos retirados pelas auto-
ridades competentes (Polcia Civil, IML).
As viaturas, ento, retornaro base para limpeza terminal, reposio dos materiais e equipa-
mentos e balano da ocorrncia.
A Central de Regulao Mdica elaborar um documento com balano da ocorrncia (tipo de
acidente, nmero de vtimas, gravidade, destino, etc...), que dever ser encaminhado s auto-
ridades competentes (Secretarias de Sade, Defesa Civil, Polcia, Bombeiros, etc...).
158
Consideraes Gerais
Deve-se estabelecer um local para acomodar as pessoas com ferimentos leves, ou apenas com
abalo psicolgico, com assistncia de pessoas ligadas defesa civil ou socorrista destacado
para esse fim.
A imprensa tambm deve ser contatada e colocada a par dos acontecimentos por uma pessoa
ligada ao comando das operaes, a fim de evitar que sejam veiculadas notcias incorretas que
venham causar problemas posteriores.
Um local especfico para a colocao dos mortos deve ser reservado, de preferncia longe da
vista dos demais feridos, imprensa e curiosos. A retirada dos mortos s deve ser feita aps a
percia ou depois de tomadas as providncias necessrias para identificao dos corpos e esta-
belecidas as posies dos mesmos em relao aos destroos.
Deve-se providenciar gua e alimentos para as equipes que estaro trabalhando no local e o
estabelecimento de turnos para troca das equipes se a ocorrncia for demorar muitas horas.
Etapas do Atendimento
O local do acidente deve ser prontamente sinalizado pela primeira equipe que chega, a fim de
evitar novos acidentes. Uma fita de sinalizao isolar o local, a fim de que as equipes possam
trabalhar com segurana e sem interferncia de curiosos.
A triagem das vtimas prontamente iniciada e estas so encaminhadas para um Posto Mdi-
co Avanado (P.M.A), onde recebero atendimento mdico e sero estabilizadas .
159
O P.M.A. deve ser instalado prximo da ocorrncia, em local que no oferea riscos, evitando
que a equipe mdica corra de um lado para outro para prestar o atendimento. Alm disso, faci-
lita a montagem de equipamentos e a utilizao dos materiais e medicamentos, os quais esta-
ro centralizados nesse local e no espalhados pela rea do sinistro. Ele pode ser improvisado
colocando-se lonas coloridas (vermelha, amarela, verde, preta) no cho, separadas umas das
outras, mantendo a seguinte disposio:
Vermelha: ficaro as vtimas graves classificadas como prioridade absoluta e que devero
receber atendimento mdico imediato;
Amarela: disposto aps a vermelha, ficaro as vtimas moderadas;
Verde: disposto aps a amarela, de maneira que no atrapalhe o atendimento das vtimas gra-
ves e moderadas, ser reservada para as vtimas leves ou sem leses;
Preta: disposta longe da vista das demais vtimas e curiosos, ser reservada para os bitos.
No Posto Mdico Avanado (PMA) o(s) mdico(s) e socorristas efetuaro as manobras de
estabilizao das vtimas, a fim de que possam ser transportadas com segurana.Tal disposi-
o permite um melhor atendimento, evitando que se corra de um lado para outro atendendo
s vtimas aleatoriamente.
Se o nmero de mdicos for insuficiente, ele dever permanecer com os pacientes classifica-
dos como vermelhos e amarelos, dividindo estas tarefas com o(s) enfermeiro(s) e orientando
os outros profissionais de sade (auxiliares de enfermagem, socorristas, etc...).
Um dos socorristas dever ficar responsvel pelo preenchimento da ficha de catstrofe, onde
constar: nome da vtima, idade, endereo, tipo de leso, nome do hospital para onde ser
encaminhado e equipe responsvel pelo transporte.
O mdico coordenador do PMA organiza o transporte das vtimas mais graves e comea o
envio desses pacientes para os hospitais, de acordo com a orientao da Central de Regulao.
Se houver vrias vtimas graves o mdico parte em comboio com outras viaturas e vai dando
orientaes pelo rdio. Se houver alguma intercorrncia no transporte o comboio pra e o m-
dico pode prestar o atendimento.
O 2 mdico permanece no PMA e continua o atendimento at que todas as vtimas tenham
sido examinadas e liberadas, quer seja para algum servio mdico, quer seja para seguir via-
gem.
O mdico regulador acompanhar via rdio todo o transporte e a confirmao da chegada de
todos os pacientes aos hospitais. Todos os hospitais j devero estar cientes do estado de cada
vtima.
Aps deixarem as vtimas nos hospitais as equipes devem realizar a limpeza das viaturas, re-
posio dos materiais e recomposio das equipes, a fim de retornarem a seus postos.
A Central de Regulao deve fazer um balano da ocorrncia, emitindo um relatrio geral
constando o tipo de ocorrncia, dados das vtimas, destino as mesmas, equipes que as trans-
portou e para qual servio, etc... e enviar uma cpia para as autoridades competentes (Secreta-
rias de Sade, Defesa Civil, Corpo de Bombeiros, Polcia Militar, Diretoria de Hospitais,
etc...).
160
Deve ser feito um levantamento global dos materiais e equipamentos utilizados, alm de uma
discusso sobre os problemas enfrentados, a fim de aprimorar cada vez mais o servio.
Concluso:
IMPORTANTE SABER QUE:
161
Protocolos de interveno
Estabelecimento de Prioridades
Avaliao da Cena
Dimensionamento da Cena
Como todos os profissionais de atendimento pr-hospitalar aprendem em seus cursos de trei-
namento inicial, a avaliao do doente inicia-se bem antes de chegar ao doente. O despacho
inicia o processo fornecendo informao ao socorrista acerca do incidente e do doente, com
base em relatos das testemunhas ou informaes fornecidas por outras unidades que chegaram
antes ao local. Logo na chegada o profissional do APH inicia o processo de coleta de infor-
maes na cena avaliando o local, observando familiares e testemunhas, obtendo uma impres-
so geral da cena antes de se aproximar do doente.
A aparncia do local do incidente cria uma impresso que influencia toda a avaliao do pro-
fissional do APH. importante avaliar a cena corretamente. H uma profuso de informaes
162
a ser colhida simplesmente olhando, ouvindo a catalogando o mximo de informao possvel
do ambiente. A cena pode fornecer informaes a respeito dos mecanismos do trauma, da
situao pr-incidente e do grau geral de segurana.
Dois componentes esto includos em uma avaliao da cena:
1.Segurana a primeira preocupao na aproximao de qualquer cena a segurana da e-
quipe. Um profissional do APH no deve tentar um salvamento a menos que esteja treinado
para faz-lo. Ele no deve tornar-se uma vtima, pois no estar mais apto a atender a outras
pessoas; logo ele simplesmente aumentar o nmero de pacientes e diminuir o nmero de
socorristas. Se a cena est insegura, o socorrista deve manter-se afastado at que equipes a-
propriadas tenham garantido a segurana da cena.
A segurana da cena no diz respeito apenas segurana do profissional do APH, mas tam-
bm de fundamental importncia para a segurana do paciente. O profissional do APH deve
retirar qualquer paciente em situao perigosa para uma rea segura antes de poder iniciar a
avaliao e o tratamento. Deve avaliar todos os perigos possveis na cena para assegurar que
no haja mais nenhum perigo tanto para a equipe quanto para o paciente. Os riscos para a se-
gurana de pacientes ou profissional do APH podem incluir: fogo, linhas eltricas cadas; ex-
plosivos; materiais perigosos, incluindo sangue ou fludos corporais; trfego de veculos; i-
nundaes; armas revlveres, facas, etc; ou condies ambientais. O profissional do APH
deve determinar se familiares ou outras testemunhas que estavam presentes na cena podem ter
sido os agressores, portanto representando risco potencial para o paciente ou o profissional do
APH.
2.Situao O profissional do APH deve fazer vrias perguntas para ajudar na abordagem da
nismo de trauma biomecnica, e quais foras e energias provocaram as leses nas vtimas?
situao. O que realmente aconteceu aqui? Por que a ajuda foi solicitada? Qual foi o meca-
Quantas pessoas esto envolvidas e quais so suas idades? necessria outra ambulncia para
o tratamento ou transporte? necessrio ajuda mtua? So necessrios outros recursos ou
pessoal, como polcia, bombeiros, companhia eltrica? necessrio equipamento especial
para salvamento ou retirada de ferragens? necessrio transporte areo? necessrio um
mdico para ajudar no atendimento ou na triagem? O fator que levou ao trauma pode ter sido
um problema clnico? por exemplo, uma coliso de veculos resultante de um ataque cardaco
do motorista?
Precaues-Padro
Outro item fundamental de segurana a proteo do profissional do APH contra doenas
transmissveis. Se o profissional do APH contrair alguma doena desta natureza, pode afast-
lo do atendimento de outros pacientes. Todo o pessoal de sade, incluindo os profissionais do
APH, deve adotar precaues-padro no contato com paciente. Precaues-padro foram de-
rais dos pacientes sangue, saliva, vmitos. Existem regras obrigatrias para empregadores e
senvolvidas para impedir o contato direto dos profissionais de sade com substncias corpo-
sional do APH devem utilizar equipamentos de proteo apropriados de acordo com o risco
sentarem sangramento externo e porque o sangue um fludo corporal de alto risco, os profis-
durante o atendimento dos pacientes. Os profissional do APH devem seguir regras locais ou
protocolos especficos de empregador.
quipamentos perfurantes agulhas, bisturis, etc que estiverem contaminados com sangue ou
Alm das precaues-padro, os profissional do APH devem ser muitos cuidadosos com e-
secrees dos pacientes. Sempre que possvel, os profissionais do APH devem ter acesso a
equipamentos com proteo adequada.
163
Exame Primrio Avaliao Inicial
No doente traumatizado multissistmico grave, a prioridade mxima a identificao e o co-
nhecimento rpidos de condies com risco de morte. Mais de 90% dos doentes traumatiza-
dos tm somente ferimentos simples que envolvem apenas um sistema por exemplo, uma fra-
tura isolada de membro. Para estes doentes h tempo para fazer tanto o exame primrio quan-
to o secundrio completos. Para doentes traumatizados graves, o profissional do APH nunca
pode fazer mais que um exame primrio. Em vez disso, a nfase na avaliao rpida, come-
ando a reanimao e o transporte ao hospital.
Deve ser automtico estabelecer as prioridades e realizar a avaliao inicial das leses com
risco de morte, rapidamente. Portanto, os componentes dos exames primrio e secundrio
devem ser memorizados atravs de entendimento da progresso lgica da avaliao e trata-
mento com base nas prioridades O profissional do APH deve pensar na fisiopatologia das
leses e condies do doente no se perder tempo em lembrar o que deve vir a seguir.
do tecido, levando ao metabolismo produo de energia anaerbico sem oxignio. Esta condi-
A base das leses com risco de morte mais freqentemente a falta de oxigenao adequada
1 oxigenao dos glbulos vermelhos no pulmo; 2 oferta dos glbulos vermelhos para as
o conhecida como choque. Trs componentes so necessrios para o metabolismo normal:
clulas teciduais por todo o corpo; e 3 entrega de oxignio aos tecidos. As atividades envolvi-
das no exame primrio so dirigidas identificao e correo dos dois primeiros componen-
tes.
Impresso Geral
O exame primrio comea com uma viso simultnea ou global do estado respiratrio, circu-
latrio e neurolgico do doente para identificar quaisquer problemas externos significativos
bvios, com respeito a oxigenao, circulao, hemorragia ou deformidades flagrantes.
medida que o profissional do APH aborda o doente, ele pode ver se ele est respirando efeti-
vamente, se est acordado ou sem resposta, se consegue se sustentar e se apresenta movimen-
tao espontnea. Uma vez ao lado do doente, uma verificao rpida do pulso radial no pu-
nho permitir ao socorrista avaliar a presena, qualidade e freqncia muito rpido, muito
lento ou normal da atividade circulatria. O profissional do APH pode sentir simultaneamente
a temperatura e umidade da pele e perguntar ao doente o que aconteceu. A resposta verbal
do doente indica ao socorrista o estado geral faz vias areas, se a ventilao est normal ou
gncia da situao e talvez mesmo quantas pessoas esto envolvidas. Onde foi? uma per-
gunta de seguimento que o profissional do APH pode fazer enquanto verifica a cor da pele e o
enchimento capilar. A resposta indica se o paciente pode localizar a dor e identificar os pontos
mais provveis de leso. O profissional do APH ento examina cuidadosamente o doente da
cabea aos ps, procurando por sinais de hemorragia enquanto coleta todos os dados prelimi-
nares para o exame primrio. Durante este tempo, o profissional do APH j deu uma olhada
geral rpida pelo doente, fazendo nos primeiros poucos segundos com o doente um exame
global de sua condio e uma avaliao da possibilidade de risco de morte. O profissional do
APH classificou todas as informaes de acordo com as prioridades, classificou a gravidade
das leses e condies do doente e identificou qual leso ou condio que precisa ser atendida
em primeiro lugar. Durante 15 a 30 segundos, o socorrista teve uma impresso geral da condi-
o global do doente.
Esta parte do exame primrio estabeleceu se o doente est atualmente na iminncia de condi-
o grave, e a condio sistmica global do doente foi rapidamente avaliada. A impresso
geral fornece todas as informaes necessrias que o profissional do APH precisa para deter-
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minar se podem ser necessrios recursos adicionais de suporte avanado para atender o doen-
te. Se for apropriado por helicptero para um centro de trauma, freqentemente este o mo-
mento para tomar a deciso de solicit-lo. Atraso na deciso de quais recursos adicionais so
necessrios, apenas estende o tempo no local do incidente. A tomada de deciso precoce tem
o objetivo de encurtar o tempo na cena. Uma vez que esta impresso geral da condio do
doente foi determinada, o exame primrio pode ser completado imediatamente, a menos que
haja uma complicao que requer mais cuidado ou avaliao.
O resto do exame primrio deve continuar muito rapidamente. O restante de nossa discusso
sobre exame primrio abordar os componentes especficos do exame primrio e a ordem de
prioridades para um atendimento ideal do doente.
As cinco etapas envolvidas no exame primrio e sua ordem de prioridade so as que se se-
guem:
A.Atendimento das vias areas e controle da coluna cervical
B.Respirao ventilao
C.Circulao e sangramento
D.Incapacidade avaliao neurolgico
E.Exposio e proteo do ambiente
prvias e que no existe perigo de obstruo. Se as vias areas estiverem comprometidas, te-
As vias areas devem ser rapidamente verificadas para assegurar que esto abertas e limpas
ro que ser abertas usando mtodos manuais levantamento do queixo no trauma ou trao da
mandbula no trauma e retirada de sangue ou secrees, se necessrio. medida que equipa-
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Controle da Coluna Cervical
O profissional do APH deve suspeitar de leso na medula espinhal at que tenha sido final-
mente excludo. Portanto, quando permeabilizar a via area, o profissional do APH deve evi-
tar lesar a coluna cervical. O movimento excessivo pode tanto causar quanto agravar leses
neurolgicas, porque pode ocorrer compresso ssea na presena de uma coluna fraturada. A
soluo ter certeza de que o pescoo foi manualmente mantido em posio neutra durante a
abertura das vias areas e a realizao da ventilao necessria. Isto no significa que os pro-
cedimentos de manuteno das vias areas descritos no podem ou no devem ser conduzi-
dos. Significa que devem ser feitos enquanto se protege a coluna de movimento desnecess-
rio. Uma vez que o profissional do APH tenha imobilizado o pescoo a fim de proteger a co-
luna cervical, dever ento imobilizar toda a coluna do paciente. Logo, todo o corpo do paci-
ente dever ser alinhado e imobilizado.
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2.Se o paciente no estiver respirando apnia, inicie imediatamente ventilao assistida com
mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidirecional com oxignio suplemen-
tar antes de continuar a avaliao.
3.Assegure que a via area do paciente esteja patente, continue a ventilao assistida a prepare
a insero de cnula oro ou nasofarngea, Entubao, ou outros meios de proteo mecnica
da via area.
4.Se o doente estiver respirando, estime a adequao da freqncia ventilatria e profundida-
de para determinar se o doente est movimentado suficiente ar e acesse a oxigenao. Assegu-
re que o ar inspirado contenha ao menos 85% de oxignio.
5.Rapidamente observe a elevao do trax e, se o paciente estiver consciente, capaz de falar,
oua-o para observar se capaz de falar uma frase inteira sem dificuldade.
2.Lenta.Uma freqncia ventilatria muito lenta pode indicar isquemia suprimento deficiente
1.Apnia. O paciente no est respirando.
nos bradipnia, o profissional do APH deve assistir a ventilao ou assumir totalmente a ven-
de oxignio do crebro. Se a freqncia ventilatria caiu a 12 ventilaes por minuto ou me-
tilao do paciente com uma mscara facial associada a um balo dotado de vlvula unidire-
cional. Ventilao assistida ou ventilao total com mscara facial associada a um balo dota-
3.Normal. Se a freqncia ventilatria est entre 12 e 20 respiraes por minuto eupnia, uma
freqncia normal para um adulto, o profissional do APH deve observar o paciente com aten-
o. Embora o paciente aparente estabilidade, oxignio suplementar deve ser considerado.
4.Rpida. Se a freqncia ventilatria est entre 20 e 30 incurses por minuto taquipnia, o
profissional do APH deve tambm observar com ateno o paciente. Deve determinar se o
paciente est melhorando ou piorando. A condio determinante da freqncia ventilatria
aumentada acmulo progressivo de dixido de carbono CO2 no sangue ou diminuio do
nvel de oxignio sanguneo O2. Quando um paciente apresenta uma freqncia ventilatria
anormal, o assistente deve investigar o porqu. Uma freqncia rpida indica que no h apor-
te suficiente de oxignio no tecido. A falta de oxignio inicia metabolismo anaerbico e con-
seqentemente aumento no CO2. O sistema de deteco do organismo reconhece o nvel ele-
vado de CO2 e alerta o sistema ventilatria para aumentar a freqncia e exalar este excesso.
Logo uma freqncia ventilatria aumentada pode indicar que o paciente necessita melhor
perfuso ou oxigenao ou ambos. A administrao de oxignio suplementar com concentra-
o de 85% ou maior uma FiO2 de 0,85 ou maior indicada para este paciente, no mnimo at
que seu estado geral seja determinado. O profissional do APH deve suspeitar da capacidade
do paciente em manter ventilao adequada e deve permanecer alerta para qualquer deteriora-
o na sua condio geral.
5.Muito Rpida. Uma freqncia ventilatria acima de 30 ventilaes por minuto taquipnia
grave indica hipxia, metabolismo anaerbico, ou ambos com resultante acidose. O profissio-
nal do APH deve imediatamente iniciar ventilao assistida com mscara facial associada a
um balo dotado de vlvula unidirecional com oxignio suplementar com concentrao de
85% ou maior uma FiO2 de 0,85 ou maior. A busca de causa da freqncia ventilatria eleva-
da deve iniciar de imediato. um problema de oxigenao ou oferta inadequada de clulas
sanguneas? Uma vez identificada a causa, o socorrista deve intervir imediatamente.
Com ventilao anormal, o profissional do APH deve expor, observar e palpar o trax rapi-
damente. Deve auscultar os pulmes para identificar murmrio vesicular anormal, diminudo
ou ausente. Leses que podem impedir a ventilao incluem pneumotrax hipertensivo, leso
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raquimedular, ou leso traumtica cerebral. Essas leses devem ser identificadas durante o
exame primrio e o suporte ventilatrio iniciado de imediato.
Na avaliao do estado ventilatrio do paciente traumatizado, o profissional do APH deve
abordar tanto a profundidade quanto a freqncia ventilatria. Um paciente pode respirar com
uma freqncia normal de 16 vezes por minuto, mas grande diminuio de profundidade. Em
contraposio, um paciente pode ter uma profundidade normal, porm com grande aumento
ou diminuio da freqncia ventilatria. A profundidade e a freqncia ventilatrias combi-
nam-se para produzir o volume corrente do paciente
Controle da Hemorragia
O profissional do APH deve identificar e tratar a hemorragia externa no exame primrio. O
controle de hemorragia includo na circulao porque se um grande sangramento no for
controlado de imediato, o potencial de morte do paciente aumenta drasticamente. H trs tipos
de hemorragia externa, assim descritos:
1.Sangramento capilar causado por escoriaes que lesam minsculos capilares imediata-
mente abaixo da superfcie da pele. Em geral o sangramento capilar ter diminudo ou mesmo
cessado antes da chegada da equipe pr-hospitalar.
2.Sangramento venoso provm de camadas mais profundas do tecido e em geral controlado
mediante uma presso direta moderada no local. Em geral no ameaa a vida a no ser que a
leso seja grave ou o sangramento no seja controlado.
3.Sangramento arterial causado por leso a uma artria. Esse o sangramento mais impor-
tante e tambm o mais difcil de ser controlado. caracterizado por um sangue vermelho vivo
que jorra da ferida. Mesmo uma ferida perfurante pequena em uma artria pode produzir uma
hemorragia que ameace a vida.
1.Presso direta. Controle de sangramento por presso direta exatamente o que o termo im-
plica aplicar presso no local do sangramento. O profissional do APH consegue isto aplicando
um curativo com uma gaze ou uma compressa diretamente sobre a leso e aplicando presso
manual. Aplicar presso direta exige a ateno total de um assistente, logo ele fica indispon-
vel para a comunidade do atendimento do paciente. No entanto, se o sangramento no estiver
controlado, no importa quanto oxignio ou fluido o paciente receba, pois todo o oxignio e
fluido sairo pela ferida.
2.Elevao. Se o profissional do APH no conseguir controlar o sangramento por presso di-
reta, deve elevar a extremidade. Em razo da gravidade, o sangue ter algum retardo na che-
gada ao local do sangramento. Deve-se ter cuidado ao elevar uma extremidade fraturada ou
com uma luxao.
3.Pontos de presso. O profissional do APH pode ainda controlar o sangramento aplicando
presso profunda sobre uma artria proximal leso. Esta uma tentativa de diminuir a che-
gada de sangue ferida, logo diminuindo o sangramento, mediante presso manual para ocluir
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a artria. Os principais pontos de presso do corpo so a artria braquial, que impede o fluxo
para o antebrao; a artria axilar, para hemorragias mais proximais do membro superior; a
artria popltea, que impede o fluxo para a perna; e a artria femoral, na virilha, para hemor-
ragias mais proximais do membro inferior.
4.Torniquetes. O profissional do APH s deve usar um torniquete se nenhuma outra alternati-
va est disponvel e no consegue parar o sangramento usando outros mtodos. O usos de
torniquetes o ultimo recurso.
Perfuso
O profissional do APH pode obter uma avaliao geral do estado circulatrio do paciente ve-
rificando o pulso, a cor, a temperatura e umidade da pele e o tempo de enchimento capilar.
Pele.
Cor. Perfuso adequada produz colorao rosada na pele. A pele se torna plida quando o
sangue desviado de alguma rea. Colorao azulada indica oxigenao incompleta, ao passo
que colorao plida est associada a perfuso deficiente. A colorao azulada devida falta
de sangue ou de oxignio naquela regio do corpo. Pele pigmentada torna em geral esta de-
terminao difcil. O exame da cor do leito ungueal e das mucosas serve para superar este
desafio porque as mudanas de colorao aparecem inicialmente em lbios, gengivas ou ex-
tremidades dos dedos.
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Temperatura. Assim como outras partes da avaliao da pele, a temperatura influenciada por
condies ambientais. Porm, pele fria indica perfuso diminuda, independente da causa. O
profissional do APH deve avaliar a temperatura da pele tocando o paciente com o dorso da
mo; logo, uma determinao apurada pode ser difcil por estar calando luvas. A temperatura
normal da pele quente ao toque, nem fria nem extremamente quente. Em geral os vasos san-
guneos no esto dilatados e, portanto, no trazem o calor do corpo superfcie da pele.
Umidade. Pele seca indica boa perfuso. Pele mida est associada com choque e perfuso
diminuda. Esta queda na perfuso devida ao desvio de sangue por meio da vasoconstrio
perifrica pra outros rgos do corpo.
A escala de Coma de Glasgow uma ferramenta utilizada para determinar o nvel de consci-
ncia. um mtodo simples e rpido para determinar a funo cerebral e preditivo da so-
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brevida do paciente, especialmente e melhor resposta motora. Ela tambm prev a funo
cerebral basal para avaliaes neurolgicas seriadas. A Escala de Coma de Glasgow dividi-
da em trs sees: 1 Abertura ocular, 2 Melhor resposta verbal, e 3 Melhor resposta motora
OVM. O profissional do APH pontua o paciente em um escore de acordo com a melhor res-
posta para cada componente da OVM. Por exemplo, se o olho direito de um paciente est to
edemaciado que ele no consegue abri-lo, mas o olho esquerdo abre espontaneamente, ento o
paciente recebe um 4 para a melhor abertura ocular. Se o paciente no abre espontaneamen-
te os olhos, o assistente deve usar um comando verbal abra os olhos!. Se o paciente no res-
ponde ao estmulo verbal, um estmulo doloroso pode ser aplicado, como compresso do leito
ungueal com uma caneta ou um belisco no tecido axilar.
A resposta verbal deve ser avaliada usando-se uma questo como o que aconteceu com vo-
c?. Se o paciente estiver orientado, responder coerentemente. De outro modo, a resposta
pode ser confusa, inapropriada, ininteligvel, ou no haver reposta. Se o paciente est entuba-
do, a Escala de Coma de Glasgow possui apenas a abertura ocular e resposta motora e um T
acrescentado para assimilar a incapacidade de avaliar a resposta verbal, como exemplo,
8T.
O terceiro componente o escore motor. Deve ser dada uma ordem clara e simples para o
paciente, como mostre dois dedos! ou faa positivo!. Um paciente que torce ou agarra os
dedos do examinador pode simplesmente estar demonstrando em reflexo de agarrar e no
seguindo um comando propositalmente. Se o paciente no segue um comando, um estmulo
doloroso como j descrito pode ser usado e a melhor resposta motora do paciente anotada.
Se ele tenta afastar a mo que provoca o estmulo, considera-se como localiza a dor. Outras
resposta dor possveis so retirada ao estmulo, flexo anormal postura de decorticao ou
extenso postura de descerebrao da extremidade superior, ou ausncia de funo motora.
O escore mximo na Escala de Coma de Glasgow 15, indicando um paciente sem dano neu-
rolgico, enquanto o menor escore, de 3, em geral um sinal de pssimo prognstico. Um
escore menor que 8 indica uma leso grave, 9 a 12 leso moderada, e 13 a 15 leso mnima.
Um escore menor ou igual a 8 indicao para Entubao do paciente. O socorrista pode cal-
cular facilmente o escore e deve inclu-lo no relato verbal no hospital bem como no pronturio
do paciente.
Se o paciente no est acordado, orientado e capaz de obedecer comandos, devem ser rapida-
mente avaliadas as pupilas. As pupilas esto iguais e redondas, fotorreagentes? As pupilas so
iguais umas s outras? Cada pupila est redonda e com aparncia normal, e reage apropriada-
mente luz contraindo ou est sem resposta e dilatada? Um escore menor que 14 na Escala de
Coma de Glasgow, combinado com um exame pupilar anormal, pode indicar a presena de
uma leso cerebral potencialmente letal.
O nvel de conscincia do doente pode tambm ser avaliado aplicando-se o acrnimo AVDI,
que significa:
A Alerta
V Responde a estimulo verbal
D Responde a estmulo de dor
I Inconsciente
Embora o AVDI seja mais rpido de ser avaliado que a Escala de Coma de Glasgow, propicia
informaes menos exatas. Como a Escala de Coma de Glasgow uma avaliao-chave reali-
zada no setor de emergncia e durante toda a permanncia hospitalar do paciente, o profissio-
nal do APH deve us-la no ambiente pr-hospitalar a fim de propiciar uma informao basal
importante. Embora a Escala de Coma de Glasgow seja mais difcil de memorizar que o
AVDI, a prtica repetida tornar essa avaliao crucial natural.
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Etapa E Exposio/Ambiente
Uma etapa inicial no processo de avaliao tirar as roupas do paciente porque sua exposio
fundamental para encontrar-se todas as leses. O dito que a parte do corpo que no est
exposta ser a parte mais gravemente ferida pode no ser sempre verdade, mas verdade o
bastante para justificar o exame total do corpo. Tambm, o sangue pode se acumular dentro da
roupa e ser absorvido por ela, e assim passar despercebido. Quando todo o corpo do paciente
foi visto, o doente deve ser coberto para conservar o calor corporal. Embora seja importante
expor todo o corpo da vtima para completar a avaliao correta, a hipotermia um problema
grave no tratamento do paciente traumatizado. Somente as partes necessrias do doente de-
vem ser expostas quando ele estiver no ambiente externo. Uma vez dentro da unidade de e-
mergncia aquecida, o assistente poder completar o exame e recobrir o paciente o mais rpi-
do possvel.
A quantidade de roupa do doente que deve ser retirada durante uma avaliao ir variar de-
pendendo das condies ou leses encontradas. A regra geral remover o tanto de roupa ne-
cessrio para determinar a presena ou ausncia de uma condio ou leso. O profissional do
APH no deve ter medo de remover a roupa e este for o nico meio pelo qual podem ser a-
propriadamente completados a avaliao e o tratamento. O paciente pode ter vrios mecanis-
mos de leso, como sofrer uma coliso automobilstica aps ter sido baleado. Leses potenci-
almente letais podem passar despercebidas se o paciente no for bem examinado. Leses no
podem ser tratadas se no forem primeiro reconhecidas.
Reanimao
A reanimao descreve as etapas de tratamento para corrigir problemas com risco de morte,
identificados no exame primrio. A avaliao no pr-hospitalar baseada em uma filosofia de
trate medida que encontre, onde o tratamento iniciado assim que cada ameaa vida
identificada, ou ento o mais cedo possvel.
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A definio da palavra ver perceber com o olhoou descobrir, ao passo que olhar defi-
nido como exercitar o poder da viso. Escutar definido como monitorar sem participa-
o, e ouvir definido como escutar com ateno. Enquanto examina o paciente, o profis-
sional do APH deve usar todas as informaes disponveis para formular um plano de atendi-
mento ao doente. Um profissional do APH deve fazer mais do que somente dar ao doente
transporte ao hospital; ele deve fazer tudo que possa ser feito para assegurar a sua sobrevivn-
cia.
Ver
Examine toda a pele de cada regio.
Esteja atento para hemorragia externa ou sinais de hemorragia interna, como tenso exage-
rada em uma extremidade ou hematoma expansivo.
Observe a presena de leses de pele, como escoriaes, queimaduras, contuses, hemato-
mas, laceraes e ferimentos penetrantes.
Observe se h alguma massa ou inchao ou deformidade de ossos que no deveria estar pre-
sente.
Observe se a pele tem entalhes anormais, bem como a sua cor.
Observe se h qualquer coisa que no parea certa.
Ouvir
Observe se h algum som incomum quando o doente inspira ou expira.
Observe se h algum som anormal na ausculta do trax.
Verifique se o murmrio vesicular igual e normal em ambos os pulmes
Faa ausculta nas cartidas e em outros vasos.
Observe qualquer som incomum sopros nos vasos, o que pode indicar leso vascular.
Sentir
Mova cuidadosamente cada osso na regio. Observe se isto produz crepitao, dor ou mo-
vimentao incomum.
Palpe com firmeza todas as partes da regio. Verifique se h alguma coisa se movendo que
no deveria faz-lo, ou se sente algomole e mido, onde so sentidos os pulso, se h alguma
pulsao que no deveria estar l, e se todas as pulsaes esto presentes.
Sinais Vitais
O profissional do APH deve reavaliar constantemente a freqncia ventilatria e a qualidade
do pulso e ou outros componentes do exame primrio porque mudanas significativas podem
ocorrer rapidamente. Deve ser feita medio quantitativa dos sinais vitais e avaliao motora
e sensitiva nas quatro extremidades assim que possvel, embora isso em geral no seja conclu-
do at o final do exame primrio. Dependendo da situao, um segundo profissional do APH
pode obter os sinais vitais enquanto o primeiro completa o exame primrio a fim de no haver
demora adicional. Muito embora, valores exatos de freqncia de pulso, ventilao ou
presso arterial no so cruciais no tratamento inicial do traumatizado grave. A determinao
dos valores exatos pode ser retardada at a finalizao das principais etapas de reanimao e
estabilizao.
O conjunto completo de sinais vitais inclui presso arterial, freqncia e qualidade do pulso,
freqncia ventilatria, incluindo murmrio vesicular, e temperatura e cor de pele. Deve ser
obtido e registrado um conjunto completo de sinais vitais a cada 3 a 5 minutos, tanto quanto
possvel, ou a cada mudana na condio ou problema mdico.
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Histrico Ampla
Deve ser obtido um histrico rpido do paciente. Essas informaes devem ser documentadas
no pronturio do paciente e repassadas equipe mdica no hospital. O mtodo mnemnico
AMPLA serve como lembrana de seus componentes-chave.
Alergias. Principalmente a medicamentos.
Medicaes. Drogas prescritas ou no que o paciente usa regularmente.
Passado mdico e antecedente cirrgico. Problemas mdicos importantes para os quais o
paciente recebe tratamento; inclui cirurgias prvias.
Lquidos e alimentos ingeridos. Muitos pacientes traumatizados necessitaro de cirurgia, e
alimentao recente pode aumentar o risco de vmito e aspirao durante a induo da aneste-
sia.
Ambiente e eventos que levaram ao trauma.
Cabea
O exame visual da cabea e face revelar contuses, abrases, laceraes, assimetria ssea,
hemorragia, defeitos sseos da face e caixa craniana e/ou anormalidades de olho, plpebras,
ouvido externo, boca e mandbula. O profissional do APH deve:
Palpar todo o couro cabeludo na busca de qualquer leso de partes moles.
Checar as pupilas para reatividade luz, tamanho, igualdade, acomodao ou formato irre-
gular.
Palpar cuidadosamente os ossos da face e crnio para identificar crepitao, desvios, depres-
so ou mobilidade anormal muito importante na avaliao no-radiogrfica de leses da
cabea.
Pescoo
O exame visual do pescoo para identificar contuses, abrases, laceraes e deformidades
alertaro o profissional do APH sobre a possibilidade de leses subjacentes. A palpao pode
revelar enfisema subcutneo de origem traqueal, pulmonar ou larngea. Crepitao da laringe,
rouquido e enfisema subcutneo compem a trade clssica indicadora de fratura da laringe.
A ausncia de dor na coluna cervical pode ajudar a descartar fraturas cervicais combinados
com critrios estritos, enquanto dor palpao pode ajudar freqentemente a identificar a
presena de fratura, luxao ou leso ligamentar. Tal palpao deve ser realizada com cuida-
do, tendo certeza de que o pescoo permanece em posio linear neutra.
Trax
O trax muito forte, flexvel e elstico. Por esta razo, pode absorver uma quantidade signi-
ficativa de trauma. O exame visual de perto para identificar deformidades menores, pequenas
reas de movimento paradoxal, contuses e abrases necessrio para encontrar leses subja-
centes.Outros sinais para os quais o profissional do APH deve ficar especialmente atento so
posies de defesa contra a dor, excurso torcica bilateral desigual e salincia ou retratao
intercostal, supra-esternal ou supraclavicular.
A contuso sobre o esterno, por exemplo, pode ser a nica indicao de uma contuso mio-
crdica,. Um ferimento perfurante perto do esterno pode ser o sinal inicial do tamponamento
cardaco. Uma linha traada anteriormente a partir do quarto especo intercostal posteriormen-
te at o oitavo espao intercostal define a excurso para cima do diafragma na expirao com-
pleta. Um ferimento penetrante que ocorre abaixo desta linha ou cuja trajetria poderia t-lo
levado para baixo dessa linha deve ser considerado como tendo atravessado tanto a cavidade
torcica como a abdominal.
Uma execuo dos olhos e das mos, o estetoscpio o instrumento mais importante que o
profissional do APH pode usar para o exame do trax. O doente estar mais na posio supi-
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na, de modo que somente as faces anterior e lateral do trax ficam disponveis para ausculta.
O profissional do APH deve aprender a reconhecer o murmrio vesicular normal e diminudo,
com o doente nesta posio. Uma pequena rea de fratura de costela pode indicar uma contu-
so pulmonar subjacente grave. Qualquer tipo de leso por compresso do trax pode resultar
em pneumotrax. Murmrio vesicular diminudo indica um possvel pneumotrax simples ou
hipertensivo, ou hemotrax. Crepitaes ouvidas posteriormente quando o paciente rodado
em bloco ou lateralmente podem indicar contuso pulmonar. O tamponamento cardaco ca-
racterizado por bulhas abafadas; no entanto, pode ser difcil de determinar devido movimen-
tao na cena ou rudo do transporte. Deve ainda ser palpado o trax para perceber enfisema
subcutneo.
Abdome
O exame abdominal inicia-se com a avaliao visual, assim como com as outras partes do
corpo. Abrases e equimoses indicam a possibilidade de leso subjacente. A rea abdominal
perto do umbigo deve ser examinada cuidadosamente procura de uma contuso caractersti-
ca, com cerca de 4 cm de largura, localizada transversalmente no abdome, indicando que o
posicionamento incorreto do cinto de segurana pode ter causado leses subjacentes. Quase
50% dos doentes com este sinal apresentam leses de vsceras ocas no abdome. Uma alta in-
cidncia de fraturas da coluna tambm est associada ao sinal do cinto de segurana.
O exame do abdome tambm inclui palpao de cada quadrante para verificar se h dor, posi-
o de defesa do msculo abdominal ou massas. Quando palpar, verifique se o abdome est
mole e se existe rigidez ou posio de defesa. No h necessidade de continuar palpando o
abdome depois que a sensibilidade ou a dor foram identificadas. Nenhuma informao adicio-
nal altera o atendimento pr-hospitalar, e o exame abdominal continuado provoca mais des-
conforto ao doente e atraso no transporte ao centro de trauma. De maneira anloga, a ausculta
do abdome no adiciona quase nada avaliao do paciente traumatizado.
Pelve
A pelve avaliada pela observao e palpao. O profissional do APH deve procurar abra-
ses, contuses, laceraes, fraturas expostas e sinais de distenso. Fraturas plvicas podem
produzir hemorragia interna, macia, resultando em deteriorao da condio do doente.
A pelve deve ser palpada uma vez, procura de instabilidade, durante o exame secund-
rio.J que a palpao pode agravar a hemorragia, esta etapa do exame no deve ser repetida. A
palpao realizada fazendo-se presso suave antero-posterior na snfise pbica e ento pres-
so medial nas cristas ilacas bilateralmente, avaliando-se a dor e o movimento anormal. De-
ve-se suspeitar de hemorragia se for encontrada alguma evidncia de instabilidade,
Dorso
A regio posterior do tronco deve ser examinada para evidncia de leso. O exame realizado
quando o paciente lateralizado para realizar o rolamento para a prancha longa. Procede-se
ausculta do murmrio vesicular na face posterior do trax e a coluna deve ser palpada para
identificar sensibilidade e deformidade.
Extremidades
O exame das extremidades deve se iniciar da clavcula na extremidade superior e na pelve na
extremidade inferior e prosseguir em direo poro mais distal de cada membro. Cada osso
e articulaes individuais devem ser avaliados por exame visual procura de deformidade,
hemorragias, ou equimose, e por palpao para determinar se crepitao, dor, sensibilidade,
ou movimento incomum esto presentes. Qualquer suspeita de fratura deve ser imobilizada
at que seja possvel a confirmao radiogrfica de sua presena ou ausncia. A ventilao da
175
circulao, funo dos nervos motores e sensitivos tambm deve ser realizada na parte distal
de cada extremidade. Se uma extremidade estiver imobilizada, pulsos, movimento e sensibili-
dade devem ser novamente verificados aps a imobilizao.
Exame neurolgico
A avaliao neurolgica no exame secundrio, como as outras avaliaes j descritas, con-
duzida muito mais detalhadamente do que no exame primrio. Deve-se incluir o clculo do
escore da Escala de Coma de Glasgow, a avaliao da funo motora e sensitiva e a observa-
o da resposta pupilar. Ao examinar a pupila do doente, o socorrista deve verificar a igualda-
de da resposta e do tamanho. Uma parte significativa da populao tem pupilas de tamanhos
diferentes como condio normal anisocoria. Entretanto, mesmo nesta situao, as pupilas
devem reagir luz de modo semelhante. As pupilas que reagem em velocidades diferentes
exposio da luz so consideradas desiguais. Pupilas desiguais no doente traumatizado in-
consciente podem indicar aumento de presso intracraniana ou presso no terceiro nervo in-
tracraniano, causada por edema cerebral ou hematoma intracraniano que se expande rapida-
mente. Trauma direito no olho tambm pode fazer com que as pupilas fiquem desiguais.
O exame preliminar da capacidade e resposta sensitiva determina a presena ou ausncia de
fraqueza ou perda da sensao nas extremidades e identifica reas que necessitam de exame
mais detalhado. O paciente deve ser totalmente imobilizado, no incio em toda a extenso da
coluna, e ento no restante do corpo. necessrio o uso de prancha longa, colar cervical, co-
xim para a cabea e cintos. No deve ser imobilizado somente a cabea;se o corpo no estiver
imobilizado, qualquer mudana na posio por elevao ou movimento da ambulncia causa-
r movimento do corpo e no da cabea, potencializando o risco de leso adicional medula
espinhal. A proteo integral da medula espinhal necessria em todas as situaes.
Introduo
Morte Sbita a morte inesperada, marcada pela perda abrupta da conscincia em um indivi-
duo dentro da 1 hora do incio dos sintomas, sendo ele portador ou no de doena cardaca
conhecida. Dessa definio so excludos os casos de trauma. A caracterstica da morte sbita
cardaca a presena de arritmia que em ltima anlise torna a perfuso tecidual impossvel.
O mecanismo de parada cardaca mais comum a fibrilao ventricular, que responde por at
80% dos casos e em muitos casos a FV resultado da degenerao de taquicardias ventricula-
res. O restante dos casos se agrupam nas bradiarritmias, assistolias e atividade eltrica sem
pulso.A maior parte das vtimas de morte sbita (80%) so os coronariopatas. .
O ndice de sucesso da Ressuscitao Crdio-Pulmonar (RCP) depende diretamente do tempo
transcorrido entre o pedido de atendimento de urgncia e a desfibrilao (tempo "chamada-
choque"). As chances so sempre maiores se a ressuscitao iniciada dentro dos primeiros 4
minutos do colapso. A partir do momento que ocorre a PCR o paciente s tem 50% de chance
de ser recuperado. A cada minuto sem atendimento 10% das chances se vo. Aps 5 minutos
sem atendimento de urgncia, no haver mais o que fazer (0% de chance de recuperar o pa-
ciente).
Por que atender de maneira padronizada?
Organizao gera eficincia. Eficincia se traduz em tempo e aqui ouro para a vida do paci-
ente. As manobras aqui apresentadas no so vlidas apenas para os hospitais. Muitos indiv-
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duos vtimas de parada cardaca no conseguem chegar ao hospital e, longe do apoio mdico,
ela est fadado ao bito. Se pensarmos de forma prtica, no contexto da cidade onde mora-
mos, seja ela um centro desenvolvido de uma grande capital, seja uma cidade pouco populosa,
em qualquer desses lugares uma pessoa na rua, transitando, ao ver outra pessoa sentindo-se
mal e em seguida tendo um colapso deve saber como agir. E se a ao for nica em qualquer
local a chance de sucesso sempre maior, pois o treinamento de atendimento de urgncia
surtir efeito da mesma forma independente de onde ocorrer o evento. Aes pblicas tam-
bm so necessrias, pois o paciente precisar de acesso rpido ao atendimento de urgncia. A
simples campanha de memorizao do nmero de socorro do Corpo de Bombeiros (193) ou
do SAMU (192), j de extrema importncia. O acesso aos desfibriladores automticos em
locais pblicos uma ao ainda em progresso no Brasil, mas j disponvel em vrios locais
dos Estados Unidos e j salvaram muitas vidas.
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Os ABCDs (Ver Fig.1)
So 8 passos divididos em 2 partes, a primeira chamada ABCD primrio e a segunda de
ABCD secundrio. A ao estar fadada ao fracasso se os 8 passos do tratamento do paciente
em PCR no forem seguidos:
ABCD primrio
1) A primrio => via Area => Abrir a via area, desobstruir.
2) B primrio => Boa respirao => Ventilao primria no-invasiva.
3) C primrio => Circulao => Checar pulso, compresses torcicas.
4) D primrio => Desfibrilao => uso do DEA em via pblica ou desfibrilao na sala de
emergncia. => checar pulso
Neste ponto o ritmo pode ou no ter sido restabelecido. Independente do resultado, segue-se a
seqncia >
ABCD secundrio
5) A secundrio => Via Area => re-verificar a respirao e fazer entubao (Tubo Traqueal).
6) B secundrio =>Boa respirao => Verificar colocao da cnula, ventilao assistida por
AMBU
7) C secundrio => Circulao => acesso venoso, verificar ritmo cardaco, drogas (adrenali-
na)
8) D secundrio=> Diagnstico diferencial => Investigar e tratar causas reversveis da parada
cardaca.
Principalmente nos passos de 5 a 8, que formam o ABCD secundrio, as aes no so ne-
cessariamente uma seqncia no tempo, mas uma ao conjunta e simultnea de uma equipe
que deve ser orquestrada por um mdico. O chefe da equipe ir organizar essas aes dentro
do raciocnio lgico do algoritmo, seguindo-o dentro da filosofia do treinamento de SACV.
As aes especficas de cada uma dessas fases explicitada em captulos a parte passo a pas-
so.
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"A" - primrio
O cenrio o mais corriqueiro. Entra na emergncia um paciente carregado no colo por um
familiar que o lana na primeira maca livre. A primeira pessoa a ver esse cenrio no necessa-
riamente ser o mdico, mas se estiver familiarizada com o procedimento de Suporte Bsico
de Vida saber exatamente o que fazer.
Nesse ponto antes de comear o algoritmo precisamos avaliar o paciente e prover seu atendi-
mento de urgncia. Para memorizar essas aes lembre-se de que o algoritmo antes de come-
ar no A da via Area, comea com duas aes bsicas que vo formar na realidade 3 "A"s:
ATENO - AJUDA - via AREA
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ATENO: Avalie a responsividade do paciente. Solicitar o paciente de forma vigorosa o
significado do ATENO, ou seja verificamos rapidamente o nvel de conscincia do indivi-
duo. AO: Chegando prximo do paciente falando em voz alta e tocando o paciente pergun-
tamos se ele est se sentindo mal; "Senhor! Est me ouvindo?"
Resposta: Se o paciente responder ou mesmo apenas dar um gemido, j significa que ele no
se encontra em total colapso cardiovascular (PCR). Pode apresentar alterao do nvel de
conscincia, dispnia, dor torcica importante, mas no parada crdio-respiratria. Parece
uma bobagem, mas casos de manobras intempestivas em pacientes lcidos rotulados como
aparentemente desacordados no so exatamente uma raridade. To pouco podemos pedir que
um individuo que no responde estmulos espere numa fila.
=> O PACIENTE NO RESPONDE - EST INCONSCIENTE
PEA AJUDA ! (Fig. 2)
Ningum capaz de salvar uma vida sozinho. sempre necessria a presena de uma equipe
e de material adequado. A partir do momento que no se obteve resposta do paciente grave-
mente enfermo, se faz necessria a presena de toda a equipe de suporte de vida e principal-
mente do desfibrilador, pois como j foi dito, em 80% dos casos a fibrilao estar presente e
sem a desfibrilao a manobra no ter sucesso.
AO: Ordenar a chegada do desfibrilador no local de atendimento. "Traga o carrinho de
parada com o desfibrilador!" Note que essa ao se faz antes mesmo de se verificar a via a-
rea do paciente. O tempo de reao ser menor se, enquanto voc salvaguarda a via area,
outra pessoa j estiver em auxilio trazendo o desfibrilador. Esperar at o incio das compres-
ses torcicas para ento lembrar do desfibrilador um erro grave.
Mas se eu estiver fora do hospital? Na via pblica a situao sempre mais complicada. Fun-
damentalmente temos de procurar auxilio atravs do telefone de emergncia:
AO: discando 192 /193 - "Tem um homem inconsciente aqui na rua. Preciso de uma am-
bulncia que tenha um desfibrilador."
AO: num local pblico de grande concentrao (AEROPORTO) - "Chamem uma equipe
de atendimento de urgncia e pea que tragam um desfibrilador (DEA)". A possibilidade de
acesso ao desfibrilador eltrico automtico (DEA) fundamental. Atualmente poucos locais
contam com tal dispositivo no Brasil. Se o paciente no tiver acesso a desfibrilao rpida o
desfecho letal ser inevitvel. A remoo de paciente do local do evento em parada crdio-
respiratria absolutamente contra-producente e resultar certamente no bito do paciente. O
suporte bsico de RCP no local se destina a permitir uma chance ao paciente para a chegada
do desfibrilador, pois dificilmente o ritmo ir se recuperar sem ele. Agora sim, com ajuda a
caminho, se inicia o algoritmo de suporte de vida:
VIA AREA
Estando a ajuda a caminho, podemos iniciar a ao no paciente. Ao mesmo tempo que verifi-
camos a respirao, realizamos a abertura da via area com a hiper-extenso da cabea. Es-
tando direita do paciente, coloca-se a mo esquerda sobre a fronte, levando a cabea um
pouco para trs. Ao mesmo tempo os dedos da mo direita so colocados sob o queixo e num
movimento de trao procede-se a abertura da boca e o deslocamento anterior da mandbula,
proporcionando a mxima abertura da orofaringe e desobstruo da laringe. Devemos apro-
ximar o ouvido do rosto da vtima e olhando para o trax do paciente observamos se existe
movimento respiratrio, vendo , ouvindo e sentindo a ventilao.
AO: Abrir via area com inclinao da cabea. Ouvir, ver e sentir a ventilao. (Fig.3.)
Exceo: Trauma - na suspeita de trauma cervical esse movimento no permitido, devendo
ser realizada a trao da mandbula. No sero vistos os detalhes dessa situao por no faze-
rem parte do escopo desse texto. O colar cervical instalado aps trauma no deve ser retirado
na sala de emergncia at que se prove a ausncia de leso cervical.
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=> O PACIENTE NO RESPIRA
Garanta uma Boa respirao
179
O socorrista se pe ao lado do paciente. Com os dedos de uma das mos, apalpa-se o processo
xifide do esterno e contam-se 2 dedos acima, sobre o meio do esterno. Coloca-se a outra
mo imediatamente ao lado dos 2 dedos que medem a distncia correta do apndice xifide e
coloca-se a primeira mo sobre a mo j posicionada. Esse movimento no dura mais que 1
segundo e previne a m-colocao das mos, o que geraria uma compresso ineficaz. (Fig.6).
Os cotovelos devem permanecer esticados (Fig. 7), pois a flexo do brao vai tirar a fora a
ser imprimida ao esterno. Os ombros e os braos devem ficar num plano perpendicular ao
esterno. Se o paciente estiver no cho isso feito de joelhos ao lado do paciente. Se o pacien-
te estiver em maca importante que o socorrista esteja sobre uma escada ou algum outro a-
poio que o coloque numa altura acima do plano da maca, do contrrio o brao ficar fletido.
Os dedos devem estar entrelaados ou levantados para no tocar o trax. A mo totalmente
espalmada aumenta muito a rea de contato e dissipa a fora da compresso torcica.
A fora gerada pelo peso do tronco sobre os braos. Devem ser realizadas 100 compresses
por minuto o que imprime um ritmo rpido de mais de 1 movimento por segundo. Dessa for-
ma, ao contar as compresses faa contando rpido e sem pausas 1-2-3-4-5... at 15. O ciclo
de compresso/respirao de 15 compresses para 2 ventilaes, durante a assistncia pri-
mria (sem o uso de TT). Aps a colocao do TT a manobra no precisa mais ser intercalada,
sendo realizada compresso e ventilao de forma independente e simultnea (vide B secun-
drio).
Eficcia hemodinmica da RCP
Uma excelente manobra de ressuscitao restaura apenas cerca de 30% do dbito cardaco
normal. Alm disso, no a RCP que devolve os batimentos normais ao corao. Novamente
ressalta-se que o que estamos objetivando dar tempo ao paciente para que ele possa ser
submetido a desfibrilao de um ritmo chocvel (fibrilao ventricular ou taquicardia ven-
tricular) ou no caso de assistolia, da remoo da causa primria da PCR. A preveno do
comprometimento cerebral o grande objetivo.
180
Passo n 1 - Ligar o aparelho. Passo bastante bvio mas muitas vezes esquecido na pressa.
Geralmente o desfibrilador possui uma bateria para uso em qualquer local, portanto no ne-
cessrio esperar lig-lo a fonte fixa em tomada para ser acionado. Se disponvel, solicita-se
que algum ligue a tomada quando possvel.
Passo n 2 - Colocar as ps do desfibrilador no paciente. Muitos modelos de aparelho desfibri-
lador/cardioversor (principalmente os mais novos) possuem capacidade de utilizar as ps de
desfibrilao como eletrodos de ECG. Nesse caso, ao ligar o aparelho ele automaticamente se
ajusta a esta derivao, bastando portanto aplicar as ps no paciente para que se inicie o regis-
tro. Uma delas deve ficar sobre o esterno e outra sobre o pice cardaco. Conforme o aparelho
existe uma p apropriada para cada posio, estando estampado de forma visvel no aparelho
a posio correta a ser usada. Ao aplicar as ps, para que ocorra registro, ningum deve tocar
o paciente para que no haja interferncia. Para tanto deve ser dada a ordem: "Estou aplicando
as ps e verificando o ritmo - AFASTEM-SE." Alguns aparelhos (principalmente os mais
antigos), no possuem esse dispositivo, necessitando que um cabo de eletrodos a parte seja
instalado.
Passo n 3 - Verificar o ritmo. Verificando o monitor fica definido qual o ritmo do paciente.
Caso seja um ritmo chocvel (de fibrilao), segue-se imediatamente a desfibrilao.
Podemos verificar no entanto outras 2 situaes:
A) LINHA RETA - Caso o monitor demonstre uma linha sem oscilaes, chamamos de linha
reta. Nesse caso deve-se verificar imediatamente se as ps esto conectadas corretamente. Se
no a defeito de conexo do aparelho realiza-se uma manobra rpida de inverso das ps, na
tentativa de criar uma outra derivao que possa detectar alguma atividade eltrica antes no
visvel. O ganho do aparelho tambm deve ser elevado ao mximo. Estabelecida que verda-
deiramente trata-se de uma assistolia o choque contra-indicado e segue-se o ABCD secund-
rio.
B) Atividade eltrica sem pulso - Ao colocarmos as ps vemos atividade eltrica organizada.
Checa-se o pulso e confirma-se a sua ausncia. Novamente nesse caso a RCP ser reiniciada
com as manobras do ABCD secundrio e o choque inicial estar contra-indicado.
Passo n 4 - Desfibrilar Estabelecida a presena de fibrilao indica-se o choque. Segue-se o
protocolo:
a) Carregar o desfibrilador em 200 Joules para o primeiro choque.
b) AVISAR o CHOQUE - A possibilidade de acidente com choque indevido em um dos so-
corristas absolutamente real. Portanto a segurana manda que se proceda o aviso de afastar
do choque.
Exemplo: "Vou desfibrilar no 3: 1, estou afastado (verificar se o prprio operador no est em
contato com a maca ou o paciente); 2, voc est afastado (o operador verifica se o pessoal
responsvel pela ventilao / RCP se afastou); 3, todos afastados (verificar mais uma vez o
leito se no h nenhum outro observador em contato com o paciente)"
c) Aplicar o choque
d) Verificar o monitor
A seqncia se repete caso persista a FV, carregando-se em 300 Joules para o segundo choque
e 360 Joules para um terceiro se necessrio. Enquanto so dados os choques e monitor veri-
ficado, em momento algum as ps so retiradas do paciente. Caso o monitor acuse algum rit-
mo segue-se a ordem: "Checar pulso". Aps o terceiro choque, verificado o monitor sem rit-
mo, solicita-se checar pulso para confirmao e inicia-se o ABCD secundrio.
O paciente no tem pulso aps 3 choques ou no h ritmo chocvel.
=> Iniciar ABCD secundrio
"A" - secundrio
Desfibrilao primria foi ineficaz! O que fazer?
181
O cenrio mais grave. O paciente que entrara na emergncia j recebeu o atendimento inici-
al e no houve resultado com a ao primria. Para prosseguir a partir desse ponto funda-
mental o aporte de ventilao mais eficaz ao paciente.
Via AREA
Nesse momento se faz necessria a colocao do tubo traqueal. (Figs. 9 e 10))
AO: proceder a ENTUBAO ORO-TRAQUEAL.
1) Segurar o laringoscpio com a mo esquerda. 2) Introduzir a lmina lateralmente a lngua e
s com ela totalmente na cavidade oral passar para a posio de entubao, tracionando para
cima. 3) Sempre tracione para cima e nunca bascule o punho. Movimentos de alavanca podem
lesar os dentes. 4) A ponta da lmina deve ficar entre a epiglote e o assoalho da faringe. 5) O
Tubo Traqueal (TT) deve ser pego com a mo direita, j com guia metlico em seu interior. 6)
Visualize as pregas vocais antes de tentar introduzir o tubo. 7) Cuidado ao retirar o guia met-
lico. Segure o tubo at que ele seja fixado.Confirmar do posicionamento do TT em seguida a
sua colocao. Se o posicionamento traqueal no for confirmado o tubo deve ser imediata-
mente retirado e a ventilao com bolsa e mscara retomada. O tempo mximo de tentativa de
colocao do TT durante a RCP de 30 segundos. Caso no seja possvel concluir a coloca-
o do TT a ventilao com Bolsa e Mscara deve ser retomada e nova tentativa deve ser feita
aps 1 minuto.
182
ados. Enquanto providenciada a colocao do TT o encarregado do desfibrilador providen-
ciar a colocao dos eletrodos e cabos do monitor cardaco.
Utilizar drogas que garantam a circulao. Adrenalina - a primeira droga a ser utilizada.
Deve ser utilizada na dose de 1 mg por dose, sendo repetida pelo menos a cada 3 minutos.
Anti-arrtmicos - A Lidocana e a Amiodarona podem ser usadas para prevenir o ritmo fibrila-
trio. Devem ser iniciadas aps o 4 choque ineficaz.
Atropina - utilizada nos protocolos de bradicardia / linha reta. No til durante a FV.
Cada droga aps infundida ter 1 minuto para que seu efeito seja estabelecido. Aps 1 minuto
da infuso de cada droga novo choque deve ser realizado at que se obtenha ritmo sinusal ou
ocorra ritmo no-chocvel.
Ritmos no-chocveis
A assistolia, a bradicardia extrema e os ritmos sem pulso no possuem indicao de choque.
Nesses casos devem ser estabelecidos diagnsticos diferenciais (ao D) das causas desses
ritmos que possam ser corrigidas.
O monitor apresenta linha reta - o que fazer?
A linha reta ao monitor pode representar a assistolia total. No entanto afirmar equivocada-
mente que o paciente encontra-se em assistolia ter conseqncias irreversveis. Assim toda
vez que encontrarmos no monitor a "linha reta" devemos seguir o seguinte protocolo para
firmar o diagnstico correto de assistolia:
1) verificar os cabos de conexo com o monitor - esto corretamente ligados?
2) Aumentar o ganho da derivao ao mximo, para termos certeza de que no h qualquer
despolarizao.
3) mudar as derivaes se estivermos com cabos de monitor / inverter as ps do cardioversor
se estivermos com derivao de ps.
Se aps esses procedimentos de fato no houver sinal de despolarizao real, estamos diante
de uma assistolia e seu protocolo de tratamento deve ser direcionado para este fim.
ADRENALINA
O uso de adrenalina durante a manobra de ressuscitao est preconizado a partir do incio do
ABCD secundrio, fazendo parte das drogas da ao C:
183
Na FV/TV sem pulso
Ao Primria > CHOQUE 200 J > CHOQUE 300 J > CHOQUE 360 J
Ao secundria > DROGA => ADRENALINA 1 mg IV - 1 min
NOVO CHOQUE de 360 J
2 DROGA => ANTI-ARRTMICO - 1 min.
NOVO CHOQUE de 360 J
DROGA => ADRENALINA 1 mg - 1 min.
NOVO CHOQUE de 360 J
repetir a dose a cada seqncia em intervalos de 3 a 5 minutos
ATROPINA
O uso de atropina est preconizada para o tratamento de:
Bradicardia grave sintomtica (Classe I);
BAV nodal (Classe IIa);
Assistolia (Classe IIb);
Atividade Eltrica sem Pulso (AESP) (Classe IIb);
Durante a ressuscitao
No caso da assistolia e AESP ela sempre 2 droga aps a adrenalina. A dose de 1 mg em
bolo, devendo ser repetida doses de 0,5 a 1 mg a cada 3 a 5 minutos no devendo ser ultrapas-
sada a dose mxima de 0,04 mg/Kg (2,8mg para um indivduo de 70 kg).
Forma correta de administrao
Como com a adrenalina, aps cada dose em bolo deve ser injetada 20 ml de soluo EV para
que ocorra a infuso da droga at a corrente sistmica. Quando no h acesso venoso o TT
uma via alternativa de administrao. A dose deve ser dobrada (2mg) e diluda em 10 ml de
SF, que deve ser toda lanada no TT.
Precaues
184
Ineficaz no BAV total de QRS alargado e no BAV tipo II infra-nodal, havendo risco de assis-
tolia paradoxal.
Evitar o uso na bradicardia por hipotermia.
ANTIARRITMICOS
Durante a ressuscitao
O uso de anti-arrtmicos durante a manobra de ressuscitao est preconizado a partir do 2
minuto da ao secundria, aps o 4 choque ineficaz. O algoritmo resumido :
Ao Primria
CHOQUE 200 - CHOQUE 300 -CHOQUE 360
Ao secundria
DROGA => ADRENALINA - 1 min
CHOQUE 360
2 DROGA => ANTI-ARRITMICO
Trs opes podem ser utilizadas de uma forma geral (Lidocana, Amiodarona ou Procaina-
mida). Os detalhes especficos de cada droga e suas vantagens em cada situao clnica ser
esclarecida nos comentrios especficos sobre cada opo de droga.
Aps a ressuscitao
O uso de anti-arrtmicos para preveno da recidiva da fibrilao ventricular mandatrio em
TODOS OS CASOS de parada por FV/TV. Novamente a indicao especfica de uma deter-
minada droga varia um pouco de caso a caso e ser esclarecida adiante.
Lidocana
Indicada na parada cardaca por TV/FV em geral.
Amiodarona
Indicada na FV/TV sem pulso refratria ao choque. Pode ser usada tambm na TV polimrfi-
ca e na Taquicardia de complexos largos de origem incerta. Particularmente til nos pacientes
com disfuno de VE.
Dose durante a ressuscitao: 300 mg EV, diludos em pelo menos 20 ml SG5%. Repetir um
bolo de 150 mg em 3 a 5 minutos em casos refratrios.
Dose mxima acumulada em 24H: 2,2g EV
Dose de ataque para a Taquicardia estvel: Infuso rpida (10-15 min) de 150 mg EV. Pode
ser repetida a infuso aps 10 minutos.
Dose lenta (aps ataque): 360mg EV em 6 horas (1 mg/min).
Dose de manuteno: 540 mg / 18 horas (0,5 mg/min)
Droga Classe IIb
Procainamida
Indicada na FV/TV recorrente.
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Diagnstico da morte Quando parar a RCP? Quando no tentar?
Quando a vida chega ao fim? O caso dos pacientes terminais crnicos.
A manuteno artificial da vida torna-se por vezes um fator complicador e no de auxilio a
sade do paciente. O advento dos respiradores artificiais e das UTI, ocorrido a partir da dca-
da de 60 do sculo passado, contriburam em muito para o aumento da sobrevida e da recupe-
rao de pacientes graves que antes no tinham opo de tratamento. No entanto, a morte
um marco inexorvel de nossas vidas e ser SEMPRE inevitvel em algum instante. Com o
passar dos anos comearam a ocorrer casos de manuteno prolongada de situaes clnicas
absolutamente irreversveis, incluindo casos de morte cerebral, cncer terminal e Insuficincia
orgnica mltipla a pontos alm do considerado razovel, tendo em vista a total impossibili-
185
dade de recuperao daquele determinado paciente. Dentro desse contexto a parada da funo
cardaca representa o estgio final de um processo irreversvel, que deve ser tratado de manei-
ra correta e digna. A aceitao do fim da vida um fato que deve ser colocado aos familiares
do paciente sendo para o mdico uma tarefa necessria e que, quando se trata de pacientes
crnicos, muitas vezes no to difcil quanto rotulado, desde que o contato com a famlia
tenha sido constante desde o incio do tratamento. Vem da a necessidade de sempre dizer a
famlia a verdade e no sonegar informaes sobre a potencial gravidade da doena e das reais
possibilidades de recuperao e de piora.
A realizao de manobras de ressuscitao em pacientes terminais sem possibilidade de so-
brevida uma ao ftil. Infelizmente as legislaes vigentes no contemplam esse fato e
obrigam o mdico a "realizar todo o possvel para a recuperao da vida", incluindo as mano-
bras de ressuscitao infrutferas. Uma ordem de no realizar ressuscitao no pode ser pres-
crita dentro das nossas atuais leis, apesar de ser, por vezes, indicada. Isso tira a possibilidade
de dar dignidade ao momento da morte, impede a proximidade da famlia, afastando seu ente
querido para dentro de um CTI e causa traumas emocionais que poderiam ser minimizados.
Fica claro aqui que a parada cardaca sbita um evento com 3 caractersticas:
1) absolutamente inesperada;
2) potencialmente reversvel;
3) Uma vez revertida trar real possibilidade de aumento de sobrevivncia do paciente.
O atendimento cardaco de emergncia visa a restaurao dos "coraes bons demais para
morrer" e no "os coraes doentes demais para viver." A RCP deve evitar uma morte prema-
tura restabelecendo o processo da vida e no prolongar o processo da morte.
Quando constatar o bito num paciente em RCP?
J sabemos que o ndice de sucesso depende diretamente do tempo transcorrido entre o pedido
de atendimento de urgncia e a desfibrilao (tempo "chamada-choque"). Pacientes encontra-
dos em via pblica que sejam transferidos ao hospital e chegam em PCR sem serem submeti-
dos ao choque e RCP apropriadas, tem chances de sobrevivncia praticamente nulas. Portanto
o paciente em morte sbita na via pblica exige toda uma estrutura de atendimento especial,
atravs de programas de treinamento populacional e acesso desfibrilao precoce. Nesse
contexto, a RCP em via pblica deve ser realizada at a chegada do atendimento de urgncia
ou at a exausto do socorrista e o paciente no deve ser removido do local at que o desfibri-
lador chegue. Se o socorrista estiver em local afastado e no tiver acesso a pedir auxilio den-
tro de um perodo mximo de 15 minutos, no havendo sinais de vida do paciente aps este
perodo, ele pode ser considerado como morto. J no paciente hospitalar, em uma PCR sbita
presenciada, excludos os casos terminais, se atendimento for rpido, a chance de recuperao
ser alta. No h um padro de tempo mximo de tentativa de ressuscitao estabelecido nes-
se caso, mas considera-se como uma ressuscitao prolongada as que duram 10 minutos ou
mais. Alm desse tempo a leso cerebral j um fato e, recuperar o paciente, uma possibili-
dade cada vez mais remota. Exceo so os pacientes vtimas de HIPOTERMIA (rarssimos
no nosso meio de clima temperado a quente), que possuem relatos de recuperao aps tempo
de PCR extremamente longos.
O mecanismo de PCR tambm influencia a deciso. A assistolia e a atividade eltrica sem
pulso possuem um prognstico muito pior que a fibrilao ventricular. A FV que evolui sem
respostas ao choque e passa a assistolia tem prognstico sombrio se no for detectada uma
causa reversvel tratvel.
Finalmente, apesar de no existir um critrio rgido estabelecido a seguir, a deciso de parar a
RCP e constatar o bito deve levar em conta:
1) A doena de base e condio clnica anterior a PCR do paciente;
2) A idade do paciente;
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3) O tempo de incio das manobras de ressuscitao a partir da sncope: fora do hospital, mais
de 15 minutos de demora na chegada do atendimento de urgncia significa bito;
4) O tempo total das manobras de ressuscitao: quando indicada a RCP, nunca tente menos
de 10 minutos, em PCR presenciadas. Manobras de mais de 30 minutos indicam chances pra-
ticamente nulas de sobrevida mesmo em pacientes previamente hgidos;
5) O mecanismo de parada cardaca e a presena de causas reversveis tratveis: evoluo em
assistolia aps todo os ABCDs sem possibilidade de correo de causas reversveis define
pssimo prognstico.
Como falar com a famlia de uma vtima de morte sbita?
Notcias ruins contadas de forma inapropriada, incompleta ou com desprezo podem levar ao
aparecimento de efeitos psicolgicos duradouros sob a famlia. Pode ser difcil para o socor-
rista mudar diretamente da cena tcnica de atendimento de urgncia onde no h tempo para
sentimentos, para a conversa com a famlia, onde os sentimentos so essenciais para o apare-
cimento de uma reao de perda saudvel.
A formao mdica no treina o profissional para essa situao. Entretanto, a experincia
mostra que os seguintes passos devem ser tomados:
1) Diga sempre a verdade, no omitindo nenhum fato.
2) Seja o mais simples e direto possvel em suas explicaes. O familiar precisa entender o
que aconteceu, mas sem dvida ele no quer uma aula cientfica.
3) Ao transmitir a notcia a famlia, no permita comentrios sobre se h um responsvel ou
um culpado para o acontecido, nem por parte do atendimento mdico em relao a tentativa
de ressuscitao, nem por parte da famlia em relao ao que teria acontecido se tivessem che-
gado antes ao hospital.
4) No tenha medo de falar, mas no seja frio. O familiar mais um paciente a ser atendido e
deve ser tratado como tal.
5) Nunca fale com apenas um familiar sozinho. Sempre chame todos os que estiverem presen-
tes. Se o recinto onde a notcia ser dada for pequeno deixe que a famlia escolha quem vai
permanecer na sala.
6) Uma vez dada a notcia de falecimento aos responsveis cabe a famlia repassar a informa-
o. No d a notcia duas vezes para pessoas diferentes. No permita que familiares indiretos
(primos, conhecidos, vizinhos) isoladamente lhe interpelem diversas vezes pedindo novamen-
te informaes que j tenham sido fornecidas aos verdadeiros responsveis do paciente. Isso
s gera conflito de informaes. Encaminhe-os educadamente para o familiar a quem as in-
formaes foram fornecidas. Famlias separadas podem ser uma eventual exceo, mas se for
o caso, faa isso com extremo cuidado.
Referncia
187
Fig. 1 Seqncia dos ABCDs (primrio e secundrio).
188
Figs.4 e 5. Ventilao usando mscara e bolsa (AMBU). Uma e 2 pessoas.
Fig.7. Posio dos braos para compresses torcicas (cotovelos esticados !).
189
Fig.8. Desfibrilador Externo Automtico com eletrodos colocados e pronto para ser
acionado. Afastem-se todos !
190
Fig.10. Visualizao da glote usando o laringoscpio e viso aumentada da glote
mostrando as cordas vocais por onde deve passar o tubo oro-traqueal.
191
Fig.13 Assistolia.
D 2 respiraes suaves. Cubra a boca e o nariz com a sua boca. Cada ventilao
deve durar 1,5 a 2 segundos. Voc deve ver o trax.
192
Palpao do pulso no infante (braquial) e na criana (carotdeo).
193
Ventilao mscara-ambu na criana com 1 e 2 socorristas.
194
Asfixia - Manobra de Heimlich
Conceito
O movimento de ar entre o exterior e os pulmes est completamente parado devido a uma obstruo total
das vias areas
Sinais
A vtima est mais freqentemente comendo ou se trata de uma criana brincando com um objeto dentro de
sua boca.
Subitamente a vtima:
coloca sua mo na garganta,
no consegue mais falar,
mantm sua boca aberta,
faz esforos para respirar sem que o ar entre ou saia,
no pode mais tossir.
Conduta
A vtima se apresenta normalmente em p ou sentada:
1. Deixar a vtima na posio onde ela se encontra;
2. Constata a obstruo total das vias areas;
3. Desobstruir as vias areas aplicando-lhe 5 tapasnas costas;
4. Em caso de ineficcia dos tapas nas costas, realizar 5 compresses abdominais de acordo com o mtodo
descrito por Heimlich.
5. Constatar a eficcia dos tapas nas costas ou das compresses abdominais.
Aps a expulso do corpo estranho, o socorrista deve conversar com a vtima, reconfort-la e relatar ao
SAMU no caso do atendimento pelas unidades de suporte bsico.
195
Se a vtima perde a conscincia, praticar ento as manobras invasivas (cricotiroidostomia) para oxigenao
do paciente.
Tcnicas
Tapas no dorso
Se colocar ao lado e ligeiramente atrs da vtima;
Sustentar seu trax com uma mo frente ;
Aplicar 5 tapas vigorosos nas costas, entre as duas omoplatas;
Parar os tapas desde que a desobstruo seja obtida.
Se um lactente apresenta uma obstruo brutal e total das vias areas por um corpo estranho:
196
Manter a cabea apoiada sobre a mo evitando apoiar em sua garganta.
Dar 5 tapas fortes nas costas entre os omoplatas e repetir at cinco vezes quando o objeto no for expeli-
do.
Caso no seja obtido xito realizar 5 compresses torcicas entre uma mo e outra
197
Rotinas bsicas do servio
198
Rotina de servio nmero 02:
Uso de sinais luminosos (giroflex, etc) e sirenes
Nota: Os sinais luminosos devero estar desligados quando do retorno base operacional ou
quando utilizao em outra atividade diferente da urgncia ou da transporte de paciente
Nota 1: Os sinais sonoros (sirenes) em nenhuma eventualidade podero ser autorizados ape-
nas pela equipe da ambulncia, devendo ser obrigatoriamente autorizados pela regulao;
Nota 2: O uso abusivo do sinal sonoro leva ao descrdito da instituio quanto a real necessi-
dade de seu uso;
Nota 3: A partir das 22:00h e at s 06:00h deve-se evitar, na medida do possvel, a utilizao
dos sinais sonoros(sirenes) visto perturbar o descanso das pessoas e o fluxo de veculos ser
menor.
199
Rotina de servio nmero 03:
Uso de uniformes e equipamentos de proteo individual
Equipamentos de Proteo individual e para situaes especiais(resgate, locais com barro, etc)
culos de proteo (disponvel na unidade mvel, obrigatrio em todos os atendimentos
traumticos e recomendado nos casos clnicos com possibilidade de emisso de partculas por
parte do paciente/vtima)
Luvas descartveis (disponvel na unidade mvel, obrigatrio em todos os atendimentos
traumticos e recomendado nos casos clnicos onde exista possvel contato com lquidos or-
gnicos do paciente/vtima) ou para atendimentos onde exista possibilidade de emisso de
partculas por parte do paciente/vtima)
Bota (para situaes onde haja necessidade, estando disponvel dentro da unidade)
Capacete (para situaes onde haja necessidade, estando disponvel dentro da unidade)
Capa de chuva ( disponvel na unidade)
O Uniforme, alm de dar uma identidade visual a todos os que trabalham no SAMU, tem o
objetivo igualmente de proteo da equipe.
O uniforme de uso obrigatrio para as equipes das unidades mveis, durante todo o turno de
trabalho, devendo o mesmo estar fechado;
O uniforme poder ser aberto ou rebaixado apenas quando as unidades estiverem na base, fora
do atendimento;
No ser permitido, em nenhuma situao, o uso de calados abertos, sandlias, chinelos as-
sim como calados esportivos (Tnis, etc)
200
Rotina de servio nmero 04:
As transferncia inter-hospitalares e o SAMU
3) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados em UTI Mvel, o mdico
assistente dever passar o caso ao mdico da UTI Mvel juntamente com a ficha de transfe-
rncia detalhada. A responsabilidade, a partir deste momento do mdico da Unidade Mvel,
encerrando-se quando da passagem do caso ao mdico da unidade receptora.
4) Nos casos em que for necessrio a remoo com cuidados de enfermagem, que possam
ser realizados em Unidade de Suporte Bsico de Vida, a responsabilidade do mdico assisten-
te acabar apenas aps a recepo do paciente/vtima pelo mdico do hospital/unidade de des-
tino
5) Aps regulao/julgamento do mdico regulador, caracterizado que o caso necessite
apenas remoo simples, social, no havendo urgncia que justifique o envio de um recurso
maior, este transporte permanece como responsabilidade dos municpios.
201
Rotina de servio nmero 05:
Protocolo de Transporte Aeromdico (helicptero)
REGULAO
1. Dados do paciente:
i. Nome, idade, CPF ou RG (para guia de internao no hospital destino).
ii. Quadro clnico e indicao do transporte aeromdico .
iii. Suporte necessrio durante o transporte:
2. SINAIS VITAIS
a. FR
b. FC
c. PA
d. SaO2
e. Tax
f. GLASGOW
g. HGT
3. VIAS AREAS/RESPIRAO:
a. Oxigenoterapia
i. Via cateter nasal
ii. Com mscara
b. Ventilao mecnica
i. PEEP
ii. FiO2
iii. Volume corrente
iv. Presso de vias areas
v. Freqncia respiratria
3. CIRCULAO:
a. Acesso venoso central ou perifrico.
Solicitar no mnimo 2 vias perifricas de acesso venoso puncionadas para a
realizao do transporte.
b. Terapia medicamentosa em uso
c. Sedao
d. Eletrocardiografia
4. DISPOSITIVOS:
a. SNG
b. S Vesical
c. Drenos
d. Cateteres
5. IMOBILIZAO:
14
Elaborado por Aldinia Walckof da equipe aeromdica do SAMU Santa Catarina
202
a. Maca rgida
b. Imobilizao cervical
c. Imobilizao de membros
d. Trao/ tipo
e. KED
203
Anexos
Anexo 1
Cdigos de radiocomunicao
Com a finalidade de facilitar e homogeneizar a comunicao via rdio os cdigos abaixo de-
vem ser observados.
CDIGOS DE RADIOCOMUNICAO
EXTRAS
J3 - Troca de equipe
J4 - Almoo
J5 - Abastecimento
J7 - Viatura quebrada
J8 - Ir ao banheiro
204
FONTICOS: GEOGRAFICO
INTERNACIONAL
ALGARISMOS
PORTUGUS / INGLS
1. PRIMO - ONE
2. SEGUNDO - TWO
3. TERCEIRO - THREE
4. QUARTO - FOUR
5. QUINTO - FIVE
6. SEXTO - SIX
7. STIMO - SEVEN
8. OITAVO - EIGHT
9. NONO - NINE
O algarismo "0" : NEGATIVO - ZERO
205
Anexo 2
Ficha de regulao
206
207
Anexo 3
Ficha de atendimento
FICHA DE ATENDIMENTO No................./ 20........... J9 ..................... J10 .....................
UNIDADE: ............................... J9 ..................... J10 .....................
DATA: ........../.........../ ..........
J11 ..................... J12 .....................
ENFERMEIRO RESPONSVEL: ......................................................................................................................................
MDICO RESPONSVEL: ................................................................................................................................................
I BAIRRO RUA PACIENTE NO COMP
D REFERNCIA
E PACIENTE IDADE SEXO FONE
N CONTATO FAM AMI T EST MED SOC POL FONE
T
MOTIVO DA ATIVAO
HISTRIA
Observaes Importantes
208
Anexo 4
Grade de referncia
SAMU ESTADUAL
1-Diretor/gerente Estadual do SAMU
2-Gerente administrativo Estadual
SAMU REGIONAL
1-Diretor/gerente tcnico do SAMU da Regio
2-Gerente de enfermagem do SAMU da Regio
3-Gerente administrativo do SAMU da regio
4-Mdicos do SAMU da regio
5-Enfermeiros do SAMU da regio
209
CENTRAL DE CAPTAO DE RGOS
1-Nmero geral
2-Diretor/gerente Estadual
3-Gerente administrativo Estadual
1-Nmero geral
2-Diretor/gerente Estadual
3-Gerente administrativo Estadual
1-Nmero geral
2-Comandante
3-Sub-comandante
4-Oficial de dia
1-Nmero geral
2-Comandante
3-Sub-comandante
4-Oficial de dia
1-Nmero geral
2-Comandante
3-Sub-comandante
4-Oficial de dia
1-Nmero geral
2-Comandante
3-Sub-comandante
4-Oficial de dia
COMANDO DO EXRCITO
1-Nmero geral
2-Comandante
3-Sub-comandante
4-Oficial de dia
COMANDO DA AERONUTICA
1-Nmero geral
2-Comandante
3-Sub-comandante
4-Oficial de dia
210
COMANDO DA MARINHA
1-Nmero geral
2-Comandante
3-Sub-comandante
4-Oficial de dia
CONSELHOS TUTELARES
SERVIOS PRIVADOS:
PR-HOSPITALAR (com nmero geral e nome e telefones do diretor/gerente tcnico):
SOS UNIMED, HELP, ETC.
211
Referncias Bibliogrficas
BRASIL Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 824, de 24 de junho de 1999. Aprova o
texto de Normatizao de Atendimento Pr-Hospitalar.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2048, de 05 de Novembro de 2002. A-
prova o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2923, de 09 de Junho de 1998. Institui o
Programa de Apoio Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para atendimento de
Urgncia e Emergncia.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2925, de 09 de Junho de 1998. Cria me-
canismos para a Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Ur-
gncias e Emergncias.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1863, de 29 de Setembro de 2003. Insti-
tui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, a ser implantada em todas as unidades federadas, respei-
tadas as competncias das trs esferas de gesto.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 1864, de 29 de Setembro de 2003. Insti-
tui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da
implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncias em municpios e regies de todo o territ-
rio brasileiro: SAMU 192.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2072, de 30 de Outubro de 2003. Institui
o Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 2657, de 16 de Dezembro de 2004. Es-
tabelece as atribuies das centrais de regulao mdica de urgncias e o dimensionamento tcnico para a
estruturao e operacionalizao das Centrais SAMU-192.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 479, de 15 de abril de 1999. Cria meca-
nismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar de Atendimento de Urgncias
e Emergncias e estabelece critrios para classificao e incluso dos hospitais no referido sistema.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria no 95, de 26 de janeiro de 2001. Aprova,
em seu Anexo I, a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2001 que amplia as respon-
sabilidades dos municpios na Ateno Bsica; define o processo de regionalizao da assistncia; cria
mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e procede atua-
lizao dos critrios de habilitao de estados e municpios.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portal da Sade: www.saude.gov.br. Cadernos da Poltica Nacional de
Humanizao PNH.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria no 356, de 22 de Setembro de
2000. Estabelece, em seu Anexo I, os recursos financeiros destinados Implementao do Componente II
do Programa de Humanizao do Pr Natal e Nascimento e, em seu Anexo II, estabelece o conceito geral,
os princpios bsicos, diretrizes e competncias das Centrais de Regulao Obsttrica e Neonatal a serem
implantadas, nos seus respectivos mbitos de atuao estadual, regional e municipal.
BRASIL. Senado federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 05 de Outubro de 1988.
Seo II da Sade, Artigos 196, 197, 198, 199, 200.
BRASIL. Senado federal. Lei 8080, de 19 de Setembro de 1990. Dispes sobre as condies para a pro-
moo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e
d outras providncias.
BRASIL. Senado federal. Lei 8142, de 18 de Dezembro de 1990. Dispes sobre a participao da comu-
nidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da
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CAMPOS, G.W.S. A reforma da Reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1992.
COHN, A. A sade como direito e como servio. So Paulo: Cortez, 1991.
212
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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM no 1451, de 10 de maro de 1995. Define os
conceitos de urgncia e emergncia e equipe mdica e equipamentos para os pronto socorros.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM no 1529, de 28 de Agosto de 1998. Normatiza
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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA. Resoluo
CREMESC no 027 de 13 de maro de 1997. Regulamenta o transporte de pacientes em ambulncias e
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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA. Resoluo
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213