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J. Martins Nunes
INTRODUÇÃO
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ALTERAÇÕES ENDÓCRINO-METABÓLICAS
Eixo hipotálamo-hipófise
Hipófise
Após a intubação e início da cirurgia, há libertação de factores estimulantes
(libertadores) das hormonas hipofisárias. Assistimos a um aumento da hormona
adrenocorticotrófica (ACTH), da hormona de crescimento, da prolactina e da hormona
estimulante da tiróide (TSH). A hormona luteinizante (LH) e a hormona estimulante do
folículo (FSH) não produzem actividade metabólica significativa. A vasopressina ou hormona
antidiurética (ADH) sofre igualmente um aumento da sua secreção.
Cortisol
A ACTH estimula o córtex suprarrenal para libertar cortisol. A ACTH e o cortisol
aumentam rapidamente desde o início da cirurgia com a incisão e outros estímulos cirúrgicos
e permanecem elevados 5 a 7 dias do pós-operatório. A intensidade e a duração são função
da gravidade e da dimensão do acto cirúrgico. O mecanismo de feedback negativo está
inoperacional após a cirurgia, originando altos níveis de cortisol plasmáticos.
O cortisol promove o catabolismo proteico, a glicogénese hepática, a lipólise e inibe a
utilização da glicose pelas células com o respectivo aumento da glicemia. Actua também
como anti-inflamatório, inibindo a acumulação de macrófagos e neutrófilos nas áreas
inflamadas.
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Hormona do crescimento
A hormona de crescimento eleva-se e alcança o pico durante o acto cirúrgico. O seu
aumento depende da extensão do trauma, não havendo elevações em procedimentos minor.
Após uma semana, os seus níveis voltam às concentrações basais.
Estimula a síntese proteica, promove a lipólise e inibe a captação da glicose pelas
células, deixando a maior percentagem de glicose para utilização pelos neurónios.
Hormonas tiroideias
As hormonas T3 e T4 estimulam o consumo de oxigénio pelos tecidos
metabolicamente activos. Como resultado, ocorre um aumento da produção de calor e do
estado metabólico. Existe uma associação entre a actividade hormonal tiroideia e as
catecolaminas. A adrenalina e a noradrenalina aumentam o metabolismo. As hormonas
tiroideias aumentam o número e a afinidade dos receptores beta-adrenérgicos no coração e
aumentam a sensibilidade do coração à acção das catecolaminas.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Pâncreas endócrino
Glucagon
O glucagon é produzido pelas células alfa do pâncreas. Eleva-se durante a cirurgia,
mantendo-se por pelo menos dois dias. A estimulação simpática e as catecolaminas parecem
ser a principal fonte de estímulo para a liberação da hormona. A hormona de crescimento e o
cortisol também estimulam a sua secreção, enquanto que a insulina e a somatostatina
exercem um papel inibitório.
Os efeitos metabólicos do glucagon são semelhantes aos das catecolaminas,
resultando num aumento da produção de glicose, com redução de sua utilização periférica,
culminando em hiperglicemia.
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Insulina
A insulina é uma hormona anabólica, sintetizada pelas células beta do pâncreas.
Durante o período de stress as acções inibitórias das hormonas libertadas (catecolaminas,
cortisol, HC) diminuem a secreção de insulina e sua efectividade a nível celular.
Os níveis plasmáticos de insulina permanecem inalterados durante a cirurgia, mas
aumentam no pós-operatório. As concentrações plasmáticas de glicose elevam-se durante a
cirurgia e no pós-operatório imediato, declinando lentamente.
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fase aguda. Esta situação é responsável pelo atraso da cicatrização, pela diminuição da
defesa imunitária e pela diminuição da massa muscular. Alguns autores realçam o interesse
em administrar suplementos nutricionais não só em doentes críticos como em doentes
submetidos a grandes cirurgias.
A perda de proteínas pode ser quantificado indirectamente por um aumento da
excreção de nitrogénio na urina.
Citocinas
As citocinas são um grupo de proteínas de baixo peso molecular que inclui
interleucinas e interferons. São produzidas pelos leucócitos activados, fibroblastos e células
endoteliais em resposta a uma lesão tecidular, e têm um papel importante na mediação da
inflamação e da imunidade.
Actuam facilitando a activação e a proliferação de polimorfonucleares e promovendo
a secreção de outras citocinas. A IL-1, IL-6 e o Factor de Necrose Tumoral α (TNF-α) têm
uma acção pró-inflamatória. A IL-1 e o TNF-α são as citocinas que iniciam as reacções em
cadeia da inflamação, sendo as responsáveis pela activação do complemento e pela
libertação de prostaglandinas (PG) e IL-6. A IL-6 liberta-se numa segunda fase e estimula o
fígado a produzir as proteínas de fase aguda (PFA), que agem como mediadores
inflamatórios. Exemplos de PFA: a proteína C reactiva, o fibrinogénio, a alfa 2
macroglobulina. As citocinas podem isoladamente aumentar a secreção de ACTH e de
cortisol.
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Outras substâncias intervêm na resposta imunitária à agressão, como as
prostaglandinas e as bradicinas. Estas últimas parecem desempenhar uma papel importante
na resposta à agressão, pela acção vascular – vasodilatação e aumento da permeabilidade
vascular.
1.Visita pré-anestésica
A consulta pré-anestésica com esclarecimentos sobre o acto anestésico, bem como o
emprego de medicações pré-anestésicas como as benzodiazepinas, são eficazes em diminuir
o stress pré-operatório e consequentemente a concentração plasmática de catecolaminas. A
ansiedade induz a libertação de catecolaminas, prejudicando a função cardio-pulmonar
devido ao aumento do consumo de oxigénio e das respostas hemodinâmicas. A utilização
pré-operatória de ansiolíticos, bloqueadores beta, anti-hipertensivos e anti-anginosos pode
prevenir a morbilidade.
2. Conduta perioperatória
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2.2. Anestesia loco-regional
A anestesia loco-regional reduz de maneira eficaz a resposta neuroendócrina à agressão,
bloqueando a terminações aferentes da zona cirúrgica. Também bloqueia os estímulos
eferentes a nível medular e em especial os de origem simpática. Por isso, a anestesia loco-
regional reduz de maneira eficaz o aumento das catecolaminas relacionadas com o stress
cirúrgico. A inibição da reacção endócrina está relacionada com a extensão do bloqueio, do
tipo de cirurgia, bem como, do fármaco utilizado, nomeadamente, anestésico local e/ou
opióide. Um bloqueio extenso, T4 a S5, em cirurgias abdominais baixas previne a resposta
do cortisol
3.Analgesia
3.2 AINEs
Os AINEs não têm um efeito directo na respsta ao stress mas os metabolitos da cascata
araquidónica estão envolvidos em diversas etapas da resposta à agressão.
Está demonstrado que a analgesia regional tem efeitos benéficos no outcome dos
doentes cirúrgicos. As técnicas de analgesia loco-regional diminuem a incidência de
complicações tromboembólicas pós cirúrgicas. Meta-análises mostraram que a administração
contínua de anestésico local por via epidural diminui a incidência de complicações
respiratórias.
A analgesia epidural contínua a nível torácico diminui o íleus paralítico após
procedimentos abdominais. A eliminação do íleus permite a introdução precoce da nutrição
entérica, factor importante na diminuição do risco de complicações infecciosas
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CONCLUSÕES
BIBIOGRAFIA