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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0
CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS

MÓDULO IV

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
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do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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MÓDULO IV

24 IMUNOLOGIA

24.1 PRINCÍPIOS

A Imunologia é o ramo da biologia que estuda o sistema imunológico, suas


características físicas, químicas e fisiológicas, funções de seus componentes in vitro
e in vivo, etc. Estuda o funcionamento fisiopatológico do sistema imune de um
indivíduo no estado sadio e em casos de doenças, sejam elas imunológicas ou não
(doenças autoimunes, hipersensibilidade, deficiência imune, rejeição pós-enxerto).
O conceito de Imunologia foi criado por Elie Metchnikoff, em 1882. As
células responsáveis pela imunidade são os linfócitos e os fagócitos (monócito e
macrófagos). Os linfócitos podem apresentar-se como linfócitos T ou linfócitos B
(estes são responsáveis pela produção de anticorpos, denominados Plasmócitos),
os Linfócitos T Citotóxicos destroem células infectadas por vírus e os Linfócitos T
Auxiliares coordenam as respostas imunes.
Além das defesas internas existem também defesas externas (ex: pele como
barreira física, ácidos graxos e microrganismos comensais). As defesas externas
são a primeira barreira contra muitos organismos agressores. No entanto, muitos
conseguem penetrar, ativando assim as defesas internas do organismo. O sistema
imune pode sofrer um desequilíbrio que se apresenta como imunodeficiência,
hipersensibilidade ou doença autoimune.
As respostas imunes podem ser adaptativas ou inatas: as respostas
adaptativas reagem melhor cada vez que encontram um determinado patógeno e a
resposta inata, ao contrário da adaptativa, sempre dá a mesma resposta mesmo
quando é exposta várias vezes ao patógeno. Os fagócitos coordenam as respostas
inatas e os linfócitos coordenam as respostas imunes adaptativas. Os principais

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componentes do sistema imune são os Linfócitos T, Linfócitos B, Fagócitos
Mononucleares, Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos, Plaquetas e células teciduais.
Além dos leucócitos, também fazem parte do sistema imune às células do
sistema mononuclear fagocitário (SMF), também conhecido por sistema retículo-
endotelial e mastócitos. As primeiras são células especializadas em fagocitose e
apresentação do antígeno ao sistema imune. São elas: macrófagos alveolares (nos
pulmões), micróglia (no tecido nervoso), células de Kuppfer (no fígado) e
macrófagos em geral.
Os mastócitos são células do tecido conjuntivo, originadas a partir de células
mesenquimatosas (células de grande potência de diferenciação que dão origem
àquelas do tecido conjuntivo). Possuem citoplasma rico em grânulos basófilos
(coram-se por corantes básicos). Sua principal função é armazenar potentes
mediadores químicos da inflamação, como a histamina, heparina, ECF-A (fator
quimiotáxico – de atração – dos eosinófilos) e fatores quimiotáxicos (de atração) dos
neutrófilos.
Elas participam de reações alérgicas (de hipersensibilidade), atraindo os
leucócitos até o local e proporcionando uma vasodilatação. O nosso organismo
possui mecanismos de defesa que podem ser diferenciados quanto à sua
especificidade, ou seja, existem os específicos contra o antígeno (“corpo estranho”)
e os inespecíficos, que protegem o corpo de qualquer material ou microrganismo
estranho, sem que este seja específico.

FIGURA 144 - MASTÓCITOS

FONTE: Disponível em: <www.afh.bio.br>.


Acesso em: 10 fev. 2010.

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FIGURA 145 - PLASMÓCITOS

FONTE: Disponível em: <www.efoa.br>.


Acesso em: 10 fev. 2010.

O organismo possui barreiras naturais que são obviamente inespecíficas,


como a da pele (queratina, lipídios e ácidos graxos), a saliva, o ácido clorídrico do
estômago, o pH da vagina, a cera do ouvido externo, muco presente nas mucosas e
no trato respiratório, cílios do epitélio respiratório, peristaltismo, flora normal, entre
outros. Se as barreiras físicas, químicas e biológicas do corpo forem vencidas, o
combate ao agente infeccioso entra em outra fase.
Nos tecidos existem células que liberam substâncias vasoativas, capazes de
provocar dilatação das arteríolas da região, com aumento da permeabilidade e saída
de líquido. Isso causa vermelhidão, inchaço, aumento da temperatura e dor,
conjunto de alterações conhecidas como inflamação. Essas substâncias atraem
mais células de defesa, como neutrófilos e macrófagos, para a área afetada.

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FIGURA 146 - REAÇÃO INFLAMATÓRIA NOS TECIDOS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

A vasodilatação aumenta a temperatura no local inflamado, a elevação na


temperatura favorece as reações químicas e celulares, estimulando a migração de
células de defesa. Algumas das substâncias liberadas no local da inflamação
alcançam o centro termorregulador localizado no hipotálamo, originando a febre.
Apesar do mal-estar e desconforto, a febre é um importante fator no combate às
infecções, pois além de ser desfavorável para a sobrevivência dos microrganismos
invasores, também estimula muitos dos mecanismos de defesa de nosso corpo.
Por diapedese, neutrófilos e monócitos são atraídos até o local da
inflamação, passando a englobar e destruir (fagocitose) os agentes invasores. A
diapedese e a fagocitose fazem dos neutrófilos a linha de frente no combate às
infecções.

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FIGURA 147 - ESQUEMA SIMPLIFICADO DO PROCESSO FEBRIL

FONTE: Disponível em: <www.afh.bio.br>. Acesso em: 10 fev. 2010.

Outras substâncias liberadas no local da infecção chegam pelos vasos


sanguíneos até a medula óssea, estimulando a liberação de mais neutrófilos, que
ficam aumentados durante a fase aguda da infecção. No plasma também existem
proteínas de ação bactericida que ajudam os neutrófilos no combate à infecção. A
inflamação determina o acúmulo de fibrina, que forma um envoltório ao redor do
local, evitando a progressão da infecção.
Caso a resposta inflamatória não seja eficaz na contenção da infecção, o
sistema imune passa a depender de mecanismos mais específicos e sofisticados,
dos quais tomam parte vários tipos celulares, o que chamamos resposta imune
específica. Os linfócitos T e B são responsáveis pelo reconhecimento específico dos
antígenos. Cada célula B está geneticamente programada para codificar um receptor
de superfície específico para um determinado antígeno. Os linfócitos T constituem
várias subpopulações diferentes com uma variedade de funções.

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Em outras palavras, os Linfócitos T são como soldados pré-programados
para combater uma determinada doença, existindo diversos batalhões, cada um
direcionado para um antígeno específico. Os linfócitos T são divididos em duas
classes, os Linfócitos T Citotóxico e os Linfócitos T Auxiliar: os Linfócitos T Auxiliares
são como comandantes que organizam as ações e os Linfócitos T Citotóxicos são
como agentes especializados em destruir as células do próprio organismo infectadas
pelos agentes estranhos ou mutantes.

FIGURA 148 - LINFÓCITO T CITOTÓXICO (AMARELO) ATACANDO CÉLULA


TUMORAL (VERMELHO)

FONTE: Disponível em: <www.ciencianews.com.br>. Acesso em: 10 fev. 2010.

FIGURA 149 - LINFÓCITO B PRODUZINDO IMUNOGLOBULINAS

FONTE: Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. 2012

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24.2 PRINCIPAIS CÉLULAS DO SISTEMA IMUNE (RESPOSTA CELULAR)

24.2.1 Linfócitos B

Os linfócitos B são células que fazem parte de 5 a 15% dos linfócitos


circulantes, se originam na medula óssea e se desenvolvem nos órgãos linfoides.
O nome linfócito B é devido à sua origem na cloaca das aves, na Bursa de
Fabricius. São células de núcleo grande e que possuem o retículo endoplasmático
rugoso e o complexo de Golgi extremamente desenvolvidos em seu citoplasma, e
especialistas em síntese de anticorpos quando ativadas. Porém, em repouso, estas
organelas não estão desenvolvidas.
Os linfócitos B têm como função própria a produção de anticorpos contra
um determinado agressor. Anticorpos são proteínas denominadas de
imunoglobulinas que exercem várias atividades de acordo com o seu isotipo (IgG,
IgM, IgA, etc.) Estes anticorpos realizam diversas funções como: opsoninas,
ativadores de complemento, neutralizadores de substâncias tóxicas, aglutinação,
neutralização de bactérias, etc.
Os linfócitos B possuem como principal marcador de superfície a IgM
monomérica, que participa do complexo receptor de antígenos. Esta imunoglobulina
entra em contato com o antígeno quando lhe é apresentado diretamente ou
indiretamente pelos macrófagos. A IgM se ligando ao epítopo (superfície específica
de um determinado agente estranho), internaliza o complexo IgM-epítopo. Este
complexo realiza diversas modificações na célula, que tem a finalidade de induzi-la a
produção de imunoglobulinas.
Os linfócitos B em repouso não produzem imunoglobulinas, mas quando
estimulados por substâncias químicas como interleucinas (como a IL-4 e a IL-1) vão
sofrer expansão clonal e se transformar em uma célula ativa denominada de
plasmócito. Os plasmócitos possuem na sua ultraestrutura o Retículo
Endoplasmático Rugoso e o Complexo de Golgi desenvolvidos, e o núcleo com

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aspecto de roda de carroça. Secretam ativamente anticorpos específicos na
resposta imune específica.

FIGURA 150 - LINFÓCITO B

FONTE: Eye Of Science/Science Photo Library. 2012

24.2.2 Linfócitos T

Os linfócitos T são células que têm diversas funções no organismo e todas


são de extrema importância para o sistema imune. O nome linfócito T é devido ao
fato destas células se maturarem no Timo, sendo, então, o T de Timos-dependentes.
Funcionalmente os linfócitos são separados em Linfócito T Auxiliar, Linfócito T
Citotóxico, Linfócito T Supressor e Linfócito T de Memória. Cada um deles possui
receptores característicos, que são identificáveis por técnicas imunológicas e que
têm funções específicas. Entretanto, todas as células T possuem os receptores TCR
(do inglês T-Cell-Receptor) e o CD3 (do inglês Cluster os Differentiation – 3).
O linfócito T Auxiliar possui receptor CD4 na superfície, que tem a função de
reconhecer macrófagos ativados. É o principal alvo do vírus HIV. Esta célula é o
mensageiro mais importante do sistema imune. Ele envia mensagens de ataque
para diversos leucócitos para realizar a guerra imunológica contra o agente

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agressor. O linfócito T auxiliar é a célula que interage com os macrófagos,
reconhecendo o epítopo que lhe é apresentado. A interleucina-1 estimula a
expansão clonal de linfócitos T Auxiliares monoclonais.

FIGURA 151 - LINFÓCITO T CITOTÓXICO DESTRUINDO UMA CÉLULA


TUMORAL

FONTE: ASM Microbelibrary©. Disponível em: <http://www.microbelibrary.org>.


Acesso em: 10 fev. 2010.

Eles vão secretar diversas interleucinas, sendo, portanto, dividido em


Linfócitos T Auxiliar (Helper) 1 e Linfócito T Auxiliar (Helper) 2. Esses subtipos de LT
Helper secretam interleucinas distintas, cada uma com uma função específica.
Algumas funções principais dos linfócitos T-Helper:
* Estimulação do crescimento e proliferação de linfócito T Citotóxicos e
Supressores contra o antígeno;
* Estimulação do crescimento e diferenciação dos Linfócitos B em
plasmócitos para produzir anticorpos contra o antígeno;
* Ativação dos macrófagos;

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* Autoestimulação (um linfócito T-Helper pode estimular o crescimento da
população de linfócito T-Helpers).
Linfócitos T Supressores são linfócitos que têm a função de modular a
resposta imune por meio da inibição da mesma. Ainda não se conhece muito a
respeito desta célula, mas sabe-se que ele age por intermédio da inativação dos
linfócitos T Citotóxicos e Helpers, limitando a ação deles no organismo em uma
reação imune. Sabe-se que o linfócito T-Helper ativa o linfócito T Supressor que vai
controlar a atividade destes linfócitos Helpers, impedindo que eles exerçam suas
atividades excessivamente.
Os linfócitos T Supressores também participam da chamada tolerância
imunológica, que é o mecanismo por qual o sistema imune usa para impedir que os
leucócitos ataquem as próprias células do organismo. Portanto, se houver
deficiência na produção ou ativação dos linfócitos T supressores, poderá haver um
ataque autoimune ao organismo.
O linfócito T Citotóxico apresenta receptores TCR. Especializado para o
reconhecimento de antígenos na superfície de outras células. Produz proteínas que
matam células estranhas, células infectadas por vírus e algumas células cancerosas.
O linfócito T de memória apresenta receptores TCR e é uma célula preparada para
responder mais rapidamente e com maior intensidade, diante de nova exposição ao
mesmo antígeno.

24.2.3 Células Naturais Killer (NK)

Os linfócitos NK (Natural Killer) são células matadoras naturais ou


assassinas e fazem parte de 10-15% dos linfócitos do sangue. Elas lisam (destroem)
a células tumorais (estranhas) ou infectadas por vírus sem que estas expressem
algum antígeno ativador da resposta imune específica. Este tipo de resposta é
chamado de resposta imune inespecífica, pois não há reconhecimento de epítopos e
nem formação de células monoclonais específicas ou qualquer memória imunológica
(que é sempre específica).

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Estas células costumam expressar receptores CD de superfície, não
existindo nenhum marcador específico para os NK. O marcador mais encontrado e
usado atualmente para detectá-los é o CD16 ou o CD56. As células NK também
lisam células cobertas por IgG. Essa função é denominada de citotoxidade celular
dependente de anticorpo.

FIGURA 152 - CÉLULA NATURAL KILLER ATACANDO UMA CÉLULA TUMORAL

FONTE: Disponível em: <www.paginadigital.com.ar/>. Acesso em: 10 fev. 2010.

24.2.4 Macrófagos

Os macrófagos são células de altíssimo poder fagocitário. O Interferon


Gama, substância produzida por linfócitos T-Helper estimula a fusão dos lisossomos
com o fagossomo para que haja a digestão intracelular. Estes fagócitos possuem
diversas enzimas hidrolíticas em seus lisossomos. Não possuem a mieloperoxidase,
mas matam bactérias por liberação de radicais derivados do oxigênio, como o
superóxido, radical hidroxila e o peróxido de hidrogênio (H2O2). Estes vão oxidar a
membrana da célula da bactéria e formar pontes dissulfeto entre os aminoácidos
cisteína de diversas proteínas estruturais da bactéria, o que leva à morte da mesma.
Possui funções de extrema importância para o sistema imune:

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* Apresentador de antígenos: os macrófagos são células que vão fagocitar a
antígeno e digeri-lo no fagolisossoma. Porém, os seus epítopos são levados até a
superfície da célula e apresentado ao linfócito T ou ao linfócito B, que
resumidamente irá estimular todo o sistema imune do organismo e “convocar” as
células para o ataque.
* Limpador: os macrófagos são células que chegam para fazer a limpeza de
um tecido que necrosou ou que inflamou. Eles fagocitam restos celulares, células
mortas, proteínas estranhas, calo ósseo que se formou numa fratura, tecido de
cicatrização exuberante etc. Após esta limpeza, os fibroblastos ativos (no caso de
uma necrose) vão ao local e preenchem o espaço com colágeno.
* Produtor de interleucinas: o macrófago é o principal produtor da
Interleucina I (IL-1). Ele produz a IL-1 quando fagocita organismos invasores
(micróbios), que dá o alarme para o sistema imune. Esta citocina estimula linfócitos
T-Helper até o local da infecção, onde serão apresentados aos epítopos nos
macrófagos. Além disso, a IL-1 estimula a expansão clonal dos linfócitos T-Helper e
dos linfócitos B específicos contra os epítopos (são moléculas específicas dos
antígenos que é capaz de criar uma população de células específica para combatê-
lo).
A IL-1 é responsável pela febre nas infecções e inflamações que ocorrem no
corpo. Ela vai ao hipotálamo e estimula a produção de prostaglandinas, que ativam o
sistema de elevação da temperatura. A IL-1 também aumenta a produção de
prostaglandinas pelos leucócitos, que vai contribuir para a inflamação e dor. Além
disso, a IL-1 estimula a síntese de proteínas de adesão leucocitária nos endotélios e
facilita a adesão dos leucócitos para realizar a diapedese.
Os macrófagos são responsáveis pelo sistema monocítico fagocitário (SMF),
pois vem da maturação dos monócitos que chegam pelo sangue. Existem células
que são morfologicamente diferentes dos macrófagos, mas tem a mesma função, e
provém dos monócitos da mesma forma, sendo parte do SMF. São eles: Monócito
sanguíneo (circulante no sangue); Micróglia (SNC); Células de Kuppfer (fígado);
Macrófagos alveolares (pulmão); Células dendríticas (região subcortical dos
linfonodos); Macrófagos sinusais do baço (polpa vermelha do baço); Macrófagos das
serosas (peritônio, pericárdio e pleura); Células de Langerhans (pele).

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FIGURA 153 - QUATRO MACRÓFAGOS E
MACRÓFAGO FAGOCITANDO BACTÉRIAS

FONTE: Disponível em: <www.aids-info.ch>. Acesso em: 10 fev. 2010.

24.2.5 Mastócitos

A principal função dos mastócitos é armazenar potentes mediadores


químicos da inflamação, como a histamina, heparina, ECF-A (fator quimiotáxico dos
eosinófilos), SRS-A, serotonina e fatores quimiotáxicos dos neutrófilos. Esta célula
não tem significado no sangue, sendo uma célula própria do tecido conjuntivo. Ela
participa de reações alérgicas (de hipersensibilidade), na qual chama os leucócitos
até o local e cria uma vasodilatação. É a principal célula responsável pelo choque
anafilático. O processo de ativação da degranulação (exocitose) se baseia na
sensibilização destas células (mastócitos). Esta sensibilização ocorre da seguinte
forma: o primeiro contato com o alérgeno (substância irritante que causa a alergia)
estimula a produção de IgE específicas que se unem aos receptores de superfície
dos mastócitos, pois estes são rico em receptores de IgE. No segundo, contanto, as
IgE ligadas ao mastócito se ligam ao alérgeno e desencadeia a liberação de todos
os mediadores inflamatórios.

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Com isso a histamina causa uma vasodilatação, a heparina é
anticoagulante, o ECF-A chama os eosinófilos e a fator quimiotáxico dos neutrófilos
chama os neutrófilos ao local. O SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis)
tem como efeito produzir contração lenta da musculatura lisa. Esta contração da
musculatura lisa é importante quando essa reação anafilática ocorre no pulmão e
leva a uma broncoconstricção (asma alérgica).

FIGURA 154 – MASTÓCITO

FONTE: Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. 2012

24.3 PRINCIPAIS MOLÉCULAS DO SISTEMA IMUNE (RESPOSTA HUMORAL)

As moléculas envolvidas no desenvolvimento da resposta imune


compreendem os anticorpos e as citosinas, produzidas pelos linfócitos, e uma ampla
variedade de outras moléculas conhecidas como proteínas de fase aguda, porque as
suas concentrações séricas elevam-se rapidamente durante a infecção. As
moléculas que promovem a fagocitose são conhecidas como opsoninas.
O sistema complementar (complemento) é um conjunto de
aproximadamente 20 proteínas séricas, cuja principal função é o controle do
processo inflamatório. As proteínas deste sistema promovem a fagocitose, controlam

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a inflamação e interagem com os anticorpos na defesa imune. As citosinas são
moléculas diversas que fornecem sinais para os linfócitos, fagócitos e outras células
do organismo.
Todas as citosinas são proteínas ou peptídeos, algumas contendo
glicoproteínas. Os principais grupos de citosinas são: Interferons (IFNs, que limitam
a propagação de certas infecções virais), Interleucinas (Ils, a maioria delas está
envolvida na indução de divisão e diferenciação de outras células), Fatores
estimuladores de colônias (CSFs, divisão e diferenciação das células-tronco na
medula óssea e dos precursores dos leucócitos sanguíneos), Quimiocinas (direciona
a movimentação das células pelo organismo) e outras citosinas (são particularmente
importantes nas reações inflamatórias e citotóxicas).

24.3.1 Anticorpos

Sem dúvida alguma os anticorpos são as moléculas mais importantes de


todo o sistema imune. Além disso, as pesquisas científicas possibilitaram o
desenvolvimento em laboratório de anticorpos específicos contra inúmeras doenças,
o que possibilitou a utilização destes em ensaios laboratoriais para diagnóstico
dessas patologias. Todos os ensaios laboratoriais para detecção específica de
doenças, os chamados marcadores, nada mais são que anticorpos produzidos pelo
organismo do paciente e estes serão detectados ou não no soro do paciente. O
inverso também é realizado em alguns testes, ou seja, utilizamos como reagentes
anticorpos específicos contra uma determinada doença e ao reagir com o soro do
paciente pode-se detectar a presença ou não do antígeno no soro do paciente.
Os anticorpos são um grupo de proteínas séricas produzidas pelos linfócitos
B. Eles são a forma solúvel do receptor de antígenos. Os anticorpos ligam-se
especificamente aos antígenos e assim promovem efeitos secundários. Enquanto
uma parte da molécula do anticorpo se liga ao antígeno, outras regiões interagem
com outros elementos do sistema imune, como os fagócitos ou com uma das
moléculas do complemento.

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Antígenos são quaisquer moléculas que possam ser reconhecidas pelo
sistema imune adaptativo. O reconhecimento do antígeno é a base principal de
todas as respostas imunes adaptativas. O ponto essencial a ser considerado com
relação ao antígeno é que a estrutura é a força iniciadora e condutora de todas as
respostas imunes. O sistema imune evoluiu com a finalidade de reconhecer os
antígenos e destruir e eliminar a sua fonte. Quando o antígeno é eliminado, o
sistema imune é desligado.
O princípio da vacinação está baseado em dois elementos fundamentais da
resposta imune adaptativa: memória e especificidade. O objetivo no
desenvolvimento da vacina é alterar o patógeno ou as suas toxinas de tal modo que
eles se tornem inócuos, sem perderem a antigenicidade.

FIGURA 155 - ESTRUTURA QUATERNÁRIA FIGURA 156 - ESQUEMA DE UMA


DE UMA IMUNOGLOBULINA G IMUNOGLOBULINA G

FONTE: Genetics Home Reference. Disponível em: FONTE: Disponível em:


<http://ghr.nlm.nih.gov>. Acesso em: 25 fev. 2010. <www.bmb.leeds.ac.uk>.
Acesso em: 25 fev. 2010.

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A Resposta Imune Humoral (RIH) é mediada por anticorpos, que são
proteínas gamaglobulinas sintetizadas por plasmócitos (linfócitos B diferenciados e
capazes de secretar anticorpos ativamente). Os anticorpos são produzidos com a
função principal de neutralizar e eliminar o antígeno que estimulou a sua produção.
Esse processo de eliminação é feito de diversas formas e, na maioria das vezes, a
produção do anticorpo é mantida por longos períodos, sendo responsável pela
chamada imunidade.
Anticorpos também podem ser chamados de gamaglobulinas ou
imunoglobulinas (Ig). Existem basicamente cinco classes de imunoglobulinas que
variam na forma e atividade, porém mais de uma classe é produzida durante o
processo de infecção, ou seja, duas classes de imunoglobulinas podem ser
produzidas contra um mesmo antígeno. As classes de imunoglobulinas são A, M, G,
D e E, sendo chamadas Imunoglobulina A (IgA), Imunoglobulina M (IgM), etc.
Todo o desenvolvimento das atuais técnicas imunológicas aqui descritas só
foi possível com o desenvolvimento da técnica de obtenção de anticorpos
monoclonais, uma vez que os anticorpos utilizados em ensaios laboratoriais para
detecção de marcadores devem ser específicos para a patologia que se está
pesquisando. Os anticorpos são a chave para o diagnóstico e terapêutica de muitas
patologias responsáveis por epidemias e por doenças como o cancro. A
biotecnologia é um meio de obter e produzir esses anticorpos.
A ligação de antígenos aos receptores membranares dos linfócitos que os
reconhecem, estimula a sua divisão, originando clones - seleção clonal. Os
anticorpos podem ser utilizados para reconhecer moléculas específicas com grande
precisão e podem ser produzidos em laboratório por meio da injeção de antígenos
em animais. Após a resposta imunitária efetuada pelos animais em contato com o
agente infeccioso, recolhem-se os anticorpos do seu plasma sanguíneo.
Este processo tem como vantagem a obtenção de uma elevada quantidade
de anticorpos. Contudo, nos animais e nos seres humanos, a resposta imunitária é,
na maior parte das vezes, policlonal, isto é, desenvolvem-se diferentes populações
de linfócitos B perante o mesmo agente patogênico. Este tipo de resposta torna-se
menos eficiente porque não é canalizado o esforço para a produção do anticorpo
mais apropriado, produzido por um único clone de linfócitos B - monoclonal.

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Na produção deste tipo de anticorpos, um animal é injetado com um
antígeno e, passado algum tempo, é morto. Os linfócitos B são extraídos do baço do
animal, incubados in vitro e é feita a fusão com células de mieloma (um tipo de
célula tumoral), com o intuito de obter anticorpos monoclonais.

FIGURA 157 - PROCEDIMENTO LABORATORIAL PARA A PRODUÇÃO DE


ANTICORPOS MONOCLONAIS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Após a obtenção dos anticorpos monoclonais estes são utilizados nos


ensaios laboratoriais de diversas formas, que variam principalmente nas etapas do
processo e na forma de visualização da reação. Basicamente as reações
imunológicas para detecção de anticorpos ou antígenos utilizando anticorpos
monoclonais são realizadas observando a alteração na coloração do meio de
reação, que ocorre devido a agentes adicionados para tal.
A coloração desenvolvida é medida por espectroscopia, porém a utilização
de radiação, turvação, aglutinação, etc. Estas são outras formas de se detectar as
reações antígeno-anticorpo. A técnica atualmente mais utilizada para detecção de

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marcadores de infecções é o ELISA (do inglês Enzyme Linked Immunosorbent
Assay) e suas variações. De maneira geral a técnica é realizada de duas maneiras:
pesquisa de antígenos e anticorpos.

FIGURA 158 - PLACA DE ELISA

FONTE: Disponível em: <www.virology-online.com>. Acesso em: 27 fev. 2010.

A pesquisa de anticorpos utiliza placas com antígenos adsorvidos nas


paredes dos poços de reação e, ao se pipetar o soro do paciente, caso este
apresente anticorpos antiantígeno adsorvido na placa, estes ficarão fixos. Em
seguida são realizadas várias lavagens para retirada de todo o material que não foi
ligado ao antígeno. Uma nova etapa é a adição de anticorpos antirregião Fc de
anticorpos. Este reagente é ligado a uma enzima em sua porção Fc e se liga na
porção Fc do anticorpo do paciente ligado ao antígeno da placa.
Realizam-se novas lavagens e no último processo é adicionado o substrato
daquela enzima ligada na porção Fc e esta irá reagir com o substrato, alterando a
cor do meio, que será analisada por espectroscopia.

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FIGURA 159 - ESQUEMA DO TESTE ELISA PARA PESQUISA DE ANTICORPOS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Na pesquisa de antígenos utiliza-se em cada poço da placa de reação


anticorpos adsorvidos na parede contra o antígeno a ser pesquisado e em seguida
segue-se por duas maneiras diferentes (sanduíche ou competição) no ELISA por
sanduíche, ocorre a adição do soro do paciente contendo o antígeno, em seguida
acrescenta-se um reagente contendo anticorpo monoclonal antiantígeno. Lavam-se
as placas. No próximo passo é adicionado um reagente contendo anticorpos
antirregião Fc de anticorpos e a partir daí a técnica segue como na pesquisa de
anticorpos.
No ELISA por competição existem também anticorpos adsorvidos na parede
do poço contra o antígeno a ser pesquisado, porém, juntamente com a amostra de
soro do paciente é adicionado um reagente contendo agora o mesmo antígeno a ser

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204
pesquisado, marcado com a mesma enzima. Haverá uma competição para ligar-se
aos anticorpos adsorvidos na parede do poço, quanto mais antígeno estiver
presente no soro do paciente, menos antígeno do reagente irá se ligar. Percebe-se
que neste caso a reação é inversa, ou seja, quanto mais colorido for o meio, menos
antígeno estava presente no soro do paciente.

FIGURA 160 - ESQUEMA DO TESTE ELISA PARA PESQUISA DE ANTÍGENOS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Vale lembrar que na pesquisa de anticorpos pode-se pesquisar diferentes


classes de anticorpos presentes no soro do paciente e, para tal, deve-se utilizar
reagente contendo anticorpos antirregião Fc para cada classe de imunoglobulina e,
desta forma, pode-se pesquisar especificamente a classe e contra qual antígeno o
anticorpo presente no soro do paciente está direcionado.

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205
FIGURA 161 - LEITOR DE PLACAS DE ELISA

FONTE: < http://www.passoscientifica.com/page7.php> Acesso: 10 mar. 2010.

24.3.2 Sistema Complemento

O sistema complemento (SC) é o principal mediador humoral do processo


inflamatório junto aos anticorpos. Está constituído por um conjunto de 20-30
proteínas, tanto solúveis no plasma como expressas na membrana celular, e é
ativado por diversos mecanismos por duas vias, a clássica e a alternativa. O SC
compreende apenas 2% das imunodeficiências primárias ou genéticas que é de
cerca de 1:10.000 crianças, excluindo-se a deficiência seletiva assintomática de IgA.
A deficiência de uma ou mais proteínas da cascata do SC, contudo, poderá
ser responsável pela suscetibilidade aumentada a várias doenças. As deficiências
podem ser genéticas, quando poderão faltar componentes de ativação, de regulação
ou mesmo de receptores ou adquiridas. As proteínas do SC são sintetizadas
principalmente nos hepatócitos e macrófagos/monócitos, além de outros tecidos. As
proteínas reguladoras ligadas à membrana celular são sintetizadas nas células
sobre as quais estão expressas.

AN02FREV001/REV 4.0

206
O SC constitui-se num dos principais efetores da imunidade humoral, assim
como da inflamação. O SC participa dos seguintes processos biológicos: fagocitose,
opsonização, quimiotaxia de leucócitos, liberação de histamina dos mastócitos e
basófilos e de espécies ativas de oxigênio pelos leucócitos, vasoconstrição,
contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade dos vasos, agregação
plaquetária e citólise. O SC é uma cascata proteica com função importante na
defesa humoral inespecífica. Para um funcionamento normal do mesmo, todos os
componentes da cascata devem estar presentes em níveis plasmáticos normais e
com uma função fisiológica adequada.
A ativação do SC ocorre por duas vias, o que permite a resposta eficiente a
diversos processos agressores. O dano provocado no tecido autólogo é controlado
por mecanismos de regulação competentes. Os componentes da via clássica, assim
como da via terminal, são designados com o símbolo “C” seguidos com o número
correspondente (C1, C3, etc.). Já os componentes da via alternativa, exceto C3, são
designados com nomes convencionais ou símbolos diferentes (exemplo: fator D,
fator B, properdina).
A designação dos componentes ativados é feita por uma barra colocada
sobre o símbolo da proteína ou do complexo proteico correspondente (exemplo: C1-
C4b2a, fator B, etc.). Os produtos da clivagem enzimática são designados por letras
minúsculas que seguem o símbolo de determinado componente (exemplo: C5a,
C5b). Quando o componente ou fragmento é inativado, é adicionada a letra "i"
(exemplo: C3bi, Bbi).
As deficiências de proteínas do SC são incomuns, mas não raras. Por
exemplo, a frequência da deficiência heterozigótica de C2 é de cerca de 1:100
nascidos-vivos, enquanto que da homozigótica é de cerca de 1:10.000. A deficiência
dos componentes iniciais da via clássica pode estar associada com saúde normal,
doenças dos colágenos ou infecções. As deficiências de C3 ou de proteínas
reguladoras de C3, frequentemente, levam a infecções severas.
As deficiências de componentes da via alternativa ou da via efetora comum
podem acarretar infecções, particularmente por Neisseria spp. A deficiência de
inibidor de C1 causa angioedema. As deficiências congênitas (primárias) ou
adquiridas (secundárias) de proteínas de ativação da cascata do SC predispõem as
doenças autoimunes ou infecciosas específicas, em sua maioria por bactérias

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207
piogênicas de agressividade considerável, como, por exemplo, o meningococo. As
deficiências de proteínas de regulação estão implicadas também em doenças do tipo
autoimunes, como é o caso do angioedema e da hemoglobinúria paroxística
noturna.

FIGURA 162 - NOÇÃO GERAL DO SISTEMA COMPLEMENTO

Fonte: ITURRY-YAMAMOTO, G. R.; PORTINHO, C. P. 2012

24.3.3 Citocinas

24.3.3.1 Interferons (IFN)

Os interferons são proteínas sintetizadas por células em resposta a


estímulos específicos. É a primeira linha de defesa contra infecções virais. Trata-se
de uma reação não específica do Sistema Imune e é induzido no primeiro estágio
das infecções virais antes da resposta imune específica ser estimulada. A ação dos

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208
Interferons na superfície das células-alvo induz a transcrição de aproximadamente
20-30 genes que irão conduzir uma série de ações antivirais. Os interferons induzem
um estado de resistência antiviral em células teciduais não infectadas.
O vírus, ao replicar-se, vai ativar o gene codificante do interferon. Após a
síntese proteica, a proteína sai da célula e entra na corrente sanguínea, até chegar
às células vizinhas que ainda não foram atacadas. A proteína liga-se à membrana
celular dessas células e ativa o gene codificante de proteínas antivirais. Estas
proteínas virais, por sua vez, vão impedir a replicação do vírus, quando este tentar
replicar-se nessas células. Os IFN são produzidos na fase inicial da infecção e
constituem a primeira linha de resistência a muitas viroses. Existem três tipos de
Interferons:
* Interferons Alfa (IFNa) é produzido por leucócitos e outras células infectadas
por vírus. O Interferon Alpha, sintético, é usado para o combate de muitas doenças
virais, como Hepatite C e HIV, porém tem alta toxicidade. A malignidade dessas
doenças faz com que os efeitos colaterais sejam suportados.
* Interferon Beta (IFNb) é produzido por fibroblastos e células epiteliais
infectados por vírus.
* Interferon Gama (IFNg) é produzido por alguns linfócitos T ativados e
Células NK em resposta a um determinado antígeno (incluindo antígenos virais) ou
por mitoses de linfócitos.

FIGURA 163 - PRODUÇÃO DE INTERFERONS DURANTE


INFECÇÃO VIRAL AGUDA

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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209
24.3.3.2 Interleucinas (IL)

As interleucinas compõem um grande grupo de citocinas denominadas por


IL-1 a IL-15, produzidas principalmente por células T, embora algumas sejam
sintetizadas também por macrófagos e células teciduais. As interleucinas possuem
uma variedade de funções, mas a maioria delas está envolvida na indução da
divisão de outras células.
Cada interleucina atua sobre um grupo limitado e específico de células que
expressam receptores adequados para cada interleucina. É importante destacar que
a hematopoiese é regulada por mais de uma interleucina. As IL-1 e IL-6 estão
envolvidas na ativação do ciclo celular das células-tronco em repouso (ou
autorrenováveis). A IL-3 está envolvida no crescimento dos precursores das
linhagens hemopoiéticas da mesma forma que o fator estimulador de colônias de
granulócitos/macrófagos (GM – CSF).
Na medida em que as células se diferenciam, citocinas específicas de
linhagens apresentam atividades importantes; a eritropoetina para os eritrócitos, o
fator estimulador de colônias de macrófagos (M – CSF) para os macrófagos, o fator
estimulador de colônias de granulócitos (G – CSF) para os granulócitos, entre
outros.

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210
TABELA 4 - TABELA DE INTERLEUCINAS

FONTE: NAOUM, Paulo C.: Avanços tecnológicos em hematologia laboratorial. 2012

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211
24.3.3.3 Fatores Estimuladores de Colônia (CSF)

Os fatores estimuladores de colônias (CSF) estão diretamente relacionados


na divisão e diferenciação das células-tronco na medula óssea, bem como dos
precursores dos leucócitos sanguíneos. A quantidade de diferentes CSF é
parcialmente responsável pelas proporções dos diferentes tipos celulares que serão
produzidos. Alguns CSF também promovem a diferenciação extramedular de
células.
Finalmente outras citocinas além das acima citadas, como são os casos do
fator de necrose tumoral - TNFa e TNFb e do fator de transformação de crescimento
(TGF b) que, embora possuem várias funções, são particularmente importantes nas
reações inflamatórias e citotóxicas. Nesse contexto específico das citocinas, o futuro
da análise laboratorial certamente deverá estar direcionado à monitoração
quantitativa e na determinação qualitativa das diferentes interleucinas, bem como
nas respostas às reações fisiopatológicas causadas por processos inflamatórios e
citotóxicos.

FIGURA 164 - AÇÕES DAS DIVERSAS CITOCINAS NA DIFERENCIAÇÃO E


MATURAÇÃO CELULAR

FONTE: Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. 2012

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212
25 ENSAIOS IMUNOLÓGICOS

Os ensaios imunológicos nada mais são que a detecção e quantificação de


determinados agentes patológicos (antígenos) ou anticorpos presentes no soro do
paciente. De maneira geral os antígenos podem ser vírus, bactérias, parasitas ou
proteínas dos mesmos. Os anticorpos podem ser contra agentes estranhos ou
mesmo estruturas celulares normais, em que a presença de anticorpos indica
doença autoimune.
Os ensaios imuno-hematológicos utilizam anticorpos monoclonais ou
policlonais e hemácias. Desta forma a determinação do Grupo Sanguíneo, os Testes
de Coombs Direto e Indireto são ensaios imuno-hematológicos. A seguir serão
discutidos os ensaios imunológicos de maior frequência em laboratórios de análises
clínicas e em seguida uma visão geral dos avanços na área.

25.1 FATOR REUMATOIDE

O termo fator reumatoide (FR) engloba um grupo de autoanticorpos das


classes IgG, IgM e IgA que têm em comum a capacidade de reagir com diferentes
epítopos da porção Fc da molécula da imunoglobulina G humana. O FR IgM pode
servir como marcador precoce na Artrite Reumatoide (AR), apoiando-se em dados
que demonstram que o risco de desenvolvimento da doença aumenta de forma
proporcional ao aumento da concentração de FR em indivíduos normais.
Os pacientes com artrite que cursam com FR positivo, principalmente
quando em concentrações elevadas, correm maiores riscos de apresentar
complicações clínicas e uma menor resposta à terapia. O Fator Reumatoide está
presente em cerca de 50-90% dos casos de AR clássicos, alguns meses após o
início da doença. O FR está aumentado também em 15 a 35% dos casos de lúpus
eritematoso sistêmico (LES).

AN02FREV001/REV 4.0

213
Sabe-se hoje que o FR não é produzido apenas sob condições patológicas,
e uma pequena parcela da população normal, especialmente os idosos, pode
apresentar positividade para FR. Esses percentuais de incidência, tanto nas
patologias como nos pacientes normais, assim como a ocorrência de falsos
positivos, variam de acordo com a sensibilidade e a especificidade do método
utilizado.
Os ensaios tradicionais para investigação do FR empregavam partículas de
látex revestidas por imunoglobulina G humana (Prova do Látex) ou, na
Hemaglutinação Indireta, hemácias de carneiro, revestidas por imunoglobulina de
coelho (Reação de Waller-Rose). A prova do látex era considerada mais sensível e a
reação de Waller-Rose mais específica. Realizadas em conjunto, fornecem dados
complementares.
Atualmente, o método de referência para a pesquisa do FR é a nefelometria,
que fornece um resultado numérico em UI/mL, em vez dos resultados em títulos,
resultantes de diluições fornecidas pelo método anterior (látex), o que permite um
melhor acompanhamento dos pacientes. Com a nefelometria podem ser
identificadas as três classes de autoanticorpos, ou seja, o FR das classes IgG, IgM e
IgA.
A identificação e a quantificação da classe do FR que se encontra elevada
podem ser realizadas pelo método de ensaio imunoenzimático. A utilidade clínica
dessa individualização e quantificação tem sido cada vez mais explorada. Por
exemplo, a presença de FR IgA nas manifestações extra-articulares da AR com
ausência de FR IgM ou IgG; a predominância na AR de FR IgM, sendo que o FR IgG
e IgA estão geralmente presentes, mas em baixa frequência e quantidade. É
incomum a detecção concomitante do FR das três classes em outra patologia que
não a artrite reumatoide.

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214
25.2 VDRL (LUES)

A prova do VDRL (Veneral Disease Research Laboratories Test) é um dos


testes não treponêmicos utilizados rotineiramente no teste de triagem no
imunodiagnóstico da sífilis. Devido ao baixo custo e praticidade quanto à sua
realização, vem sendo usado em larga escala na maioria dos laboratórios de
unidades de atenção primária de saúde. Apresenta uma técnica rápida de
microfloculação, na qual utiliza antígenos extraídos de tecidos como a cardiolipina,
um lípide derivado do coração de bovinos.
A cardiolipina, quando combinada com lecitina e colesterol, forma
sorologicamente um antígeno ativo, capaz de detectar anticorpos humorais
presentes no soro durante a infecção sifilítica, uma a quatro semanas após o
aparecimento do cancro primário. As dosagens quantitativas do VDRL, expressas
em títulos, em geral se elevam até o estágio secundário. A partir do primeiro ano da
doença, os títulos tendem a diminuir podendo a reatividade desaparecer mesmo
sem tratamento.
Com a infecção corretamente tratada, o VDRL tende a se negativar entre 9-
12 meses, embora a reatividade em baixos títulos (< 1:8) possa perdurar por vários
anos ou até por toda a vida. Os anticorpos estão presentes nas primeiras semanas
da doença e, quando em títulos iguais ou maiores de 1/16, sugerem fortemente
casos de sífilis; títulos inferiores, geralmente até 1/8, são encontrados em diferentes
patologias, especialmente no lúpus eritematoso sistêmico e como títulos residuais
(cicatriz sorológica) de sífilis anteriormente tratada.
A pesquisa de anticorpos treponêmicos, que são específicos contra o
Treponema pallidum, é indicada como testes confirmatórios e pode ser realizada
pela imunofluorescência indireta (FTA-ABS) e pela hemaglutinação passiva (TPHA).

AN02FREV001/REV 4.0

215
FIGURA 165 - TREPONEMA PALLIDUM VISTO EM MICROSCOPIA DE CAMPO
ESCURO

FONTE: < http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Treponema_pallidum_cropped.png>.


Acesso em: 26 mar. 2010

O FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) é o mais


sensível e específico para Sífilis e auxilia no diagnóstico de diferentes estágios da
doença. Permite a pesquisa de anticorpos IgG e IgM, fundamental na investigação
diagnóstica da sífilis congênita, assim como na avaliação do estágio da doença.
Quando positivos, permanecem por toda a vida como cicatriz sorológica. Quando
negativos, afastam o diagnóstico de sífilis.
Apesar de sua alta especificidade, existem relatos de reações falso-positivas
em 2% da população normal em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, durante
a gravidez, na lepra, mononucleose, leptospirose, artrite reumatoide, cirrose biliar
primária e doenças associadas à produção de globulinas anormais. A reação de
hemaglutinação passiva (TPHA) é, também, considerada teste confirmatório.
Resultados falso-positivos são relatados em diferentes patologias. Sua
sensibilidade é similar à do FTA-ABS, com exceção da investigação da fase
primária, quando é menos sensível. Assim como no FTA-ABS, se positivos, os
anticorpos permanecem por toda a vida como cicatriz sorológica. O diagnóstico da

AN02FREV001/REV 4.0

216
sífilis congênita baseia-se na presença de anticorpos IgM, sendo o método de
escolha a pesquisa do FTA-ABS IgM. Entretanto, um resultado negativo não afasta a
possibilidade de infecção, já que a positividade só acontece em cerca de 80% dos
casos. A persistência de reações sorológicas positivas, treponêmicas e não
treponêmicas, por mais de seis meses após o nascimento é altamente indicativa de
sífilis congênita.

25.3 ASLO (ANTIESTREPTOLISINA “O”)

Os Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A causam infecções clínicas


especialmente de orofaringe e pele, endocardites e quadros não supurativos, como
febre reumática e glomerulonefrite aguda. A estreptolisina O é uma das toxinas
extracelulares liberadas pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. Ela é capaz
de induzir a síntese de anticorpos específicos, os anticorpos antiestreptolisina O
(ASLO), em cerca de 80% das infecções.
O uso de antibióticos, corticoides e drogas imunossupressoras podem inibir
a produção de ASLO. Os anticorpos elevam-se na primeira semana, atingindo
valores máximos em duas a quatro semanas após a infecção estreptocócica e
retornando aos valores normais após seis a 12 meses. A manutenção de títulos de
elevados ou a sua elevação em amostras seguidas são indicativas de infecção
aguda, reinfecção ou lesões pós-estreptocócicas.
Apesar de níveis circulantes de ASLO serem encontrados na maioria dos
pacientes com febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica, sua maior
indicação é no seguimento de pacientes com febre reumática, já que nesses casos
os títulos se correlacionam melhor com a atividade da doença. Cerca de 80 a 85%
dos casos de febre reumática cursam com altos títulos.

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217
FIGURA 166 - STREPTOCOCCUS VISUALIZADOS EM MICROSCOPIA
ELETRÔNICA

FONTE: < http://microbewiki.kenyon.edu/> Acesso em: 26 mar. 2010

FIGURA 167 - STREPTOCOCCUS VISUALIZADOS EM MICROSCOPIA ÓPTICA

FONTE: <http://www.textbookofbacteriology.net/normalflora.html> Acesso em: 26 mar. 2010

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218
25.4 BRUCELOSE

A brucelose é uma zoonose e a forma humana é causada por uma das


quatro espécies: Brucella melitensis, a causa mais comum em todo o mundo,
adquirida pelo contato com cabras, carneiros e camelos; Brucella abortus, adquirida
por contato com bois; Brucella suis, com porcos; e Brucella canis, com cães. O
contágio se dá pelo contato com a pele ou por ingestão de secreções contaminadas
por esses animais. Tais bactérias mantêm-se viáveis em solo seco por cerca de 40
dias e no caso de solo úmido, esse prazo é ainda maior. São destruídas pela
pasteurização e fervura, mas resistem ao congelamento.
A contaminação relacionada à ocupação profissional, como é o caso de
fazendeiros, veterinários, processadores de carne, são a fonte mais frequente. Na
população em geral, a fonte mais comum de contaminação é a ingestão de leite e
derivados não pasteurizados e o consumo de carne crua. Pode ser transmitida de
pessoa a pessoa, pela placenta e durante a amamentação e são citados casos raros
de contaminação por atividade sexual.
A infecção pode distribuir-se amplamente pelo organismo, causando lesões
praticamente em qualquer órgão, com mais frequência no coração, ossos e
articulações, tratos respiratório, gastrointestinal e geniturinário, globo ocular, pele,
sistema nervoso central e sistema endócrino. O quadro clínico inicial é comum a
outras doenças febris. O período de incubação dura em média de uma a três
semanas, podendo, em alguns casos, durar vários meses.
A multiplicação intracelular do microrganismo ocorre nos gânglios linfáticos e
sistema reticuloendotelial. A gravidade do quadro é variável, podendo apresentar-se
com comprometimento leve a grave. O quadro apresenta sintomas comuns como
febre, mialgia, cefaleia, anorexia, artralgia e lombalgia. O exame clínico pode ser
pouco expressivo ou apresentar linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, dor à
palpação da coluna vertebral, dor abdominal e outras manifestações.

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219
O diagnóstico preciso é feito mediante a associação de história compatível
com probabilidade de infecção, sinais clínicos e detecção de anticorpos por reações
de aglutinação, visíveis a olho nu. O diagnóstico é de grande importância no período
pré-natal, pois pode levar à morte fetal.
Os antígenos bacterianos têm a capacidade de induzir a formação de
anticorpos específicos, inicialmente da classe IgM e logo após das classes IgG e
IgA. Esses anticorpos aparecem a partir da segunda semana da doença, com picos
entre a terceira e sexta semanas. Títulos maiores ou iguais a 1/160 são
considerados significativos quando encontrados em região não endêmica. Em áreas
endêmicas e em profissionais de alto risco de contaminação, são considerados
significativos títulos iguais ou acima de 1/320.
Altos títulos de IgM indicam infecção aguda; altos títulos de IgG, infecção em
atividade; quando mais baixos, podem significar infecção passada. Recomenda-se a
análise pareada com intervalo de duas semanas na avaliação dos casos duvidosos:
variações de quatro vezes o título anterior são sugestivas de infecção aguda.
Reações com títulos baixos podem ser encontradas em pacientes vacinados contra
febre tifoide. Podem ser encontradas reações cruzadas por infecção por outras
bactérias e após intradermorreação, com antígenos de Brucella.

FIGURA 168 - MICROSCOPIA ELETRÔNICA MOSTRANDO BRUCELLA


ABORTUS

FONTE: Disponível em: <http://pathmicro.med.sc.edu/ghaffar/zoonoses.htm>. Acesso


em: 26 mar. 2010.

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220
25.5 DOENÇA DE CHAGAS

A tripanossomíase americana ou doença de Chagas é uma parasitose


endêmica causada pelo Trypanosoma cruzi. Pode cursar com infecções agudas ou
crônicas. A forma aguda em geral é uma doença febril discreta. Podem evoluir
especialmente em crianças, com um quadro mais exuberante, que se caracteriza por
febre, anorexia, edema da face e dos membros inferiores, linfadenopatia e
hepatoesplenomegalia discreta. Mais raramente ocorre miocardite. Após a fase
aguda, o paciente permanece infectado e passa para uma fase crônica
assintomática.
A doença crônica sintomática irá se manifestar anos ou mesmo décadas
após a fase aguda. As clássicas manifestações crônicas se relacionam com
distúrbios de ritmo e condução cardíaca, tromboembolias, miocardiopatia chagásica,
megaesôfago e megacólon. Nas situações de imunossupressão pode ocorrer a
reativação do quadro, que muitas vezes é fatal. A transmissão ocorre por vetores
hematófagos, mas pode se dar por via congênita, transfusional e outras formas
menos frequentes, como a inoculação involuntária em laboratório.
Os métodos sorológicos para diagnóstico da doença de Chagas apresentam
sensibilidade e especificidade elevadas, sendo úteis para o diagnóstico nas fases
aguda e crônica da doença. Entretanto, é possível a reação positiva por reatividade
cruzada com as leishmanioses, especialmente com a forma visceral e as formas
cutâneo-mucosas da leishmaniose tegumentar, e com outros antígenos em comum.
Por isso, é recomendável a realização de reações por diferentes métodos
como Hemaglutinação (Hemácias de carneiro com antígenos de Tripanosoma cruzi
adsorvido nas membranas e com a presença de anticorpos no soro do paciente
haverá uma aglutinação visível a olho nu), Imunofluorescência (utilização de placas
contendo antígenos de Tripanosoma cruzi e após mistura com soro do paciente são
adicionados anticorpos marcados com reagentes fluorescentes que serão
posteriormente analisados em microscópios especiais), e Enzima Imunoensaio
(ELISA).

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221
Devem ser realizados no mínimo dois métodos, para que se controlem
mutuamente, visto que, em cada método, são utilizados diferentes antígenos e
formas do parasita, o que permite diminuir a possibilidade de resultados falso-
positivos. Resultados positivos devem ser encontrados nos dois métodos utilizados
para confirmar o diagnóstico. Nos casos de apenas um método apresentar
positividade, faz-se necessária a análise clínica da história epidemiológica, achados
clínicos e outros exames diagnósticos complementares.
Na fase aguda, anticorpos das classes IgM e IgG são detectáveis. Na fase
crônica são encontrados anticorpos da classe IgG. Os níveis de reatividade diferem
para cada método e de acordo com a finalidade do diagnóstico. Os valores
considerados para triagem de doadores de sangue são sempre inferiores aos
considerados para o diagnóstico clínico.

FIGURA 169 - TRIPANOSOMA CRUZI: AGENTE CAUSADOR DA DOENÇA DE


CHAGAS

FONTE: < http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Trypanosoma_cruzi_hindgut.jpg> Acesso em: 26


mar. 2010

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222
FIGURA 170 – BARBEIRO: AGENTE TRANSMISSOR DA DOENÇA DE CHAGAS

FONTE: <http://quiprona.wordpress.com/2009/07/10/doenca-de-chagas-100-anos/. Acesso em: 26


mar. 2010.

25.6 PROTEÍNA C REATIVA

A Proteína C Reativa (PCR) é, por vezes, confundida com uma técnica


laboratorial denominada PCR (Polimerase Chain Reaction), uma reação que
possibilita a amplificação de fragmentos de DNA e em seguida analisá-los. As
reações inflamatórias são respostas do organismo aos diferentes tipos de agressão
tecidual, como as infecções virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas, e às
agressões físicas, químicas e imunológicas.
Diante da reação inflamatória, os monócitos secretam substâncias como IL-
6, IL-1 e TNF, que levam ao hepatócito a informação da necessidade de síntese das
denominadas proteínas de fase aguda. A determinação da concentração plasmática
dessas proteínas ajuda, clinicamente, a avaliar a presença, a extensão e a atividade
do processo inflamatório e a monitorar a evolução e a resposta terapêutica.
A proteína C reativa (PCR) é uma das proteínas plasmáticas de fase aguda.
Foi identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumocócica, em reação de
precipitação do polissacarídeo C da parede do pneumococo (gram-positivo), agente
etiológico da patologia. É usada rotineiramente para monitorar a resposta de fase
aguda, sendo considerada uma das mais sensíveis, por apresentar algumas

AN02FREV001/REV 4.0

223
características, como meia-vida curta (entre 8 a 12 horas) e valores normais muito
baixos (< 0,5 mg/dL), que, em resposta a estímulos inflamatórios, podem atingir
valores até 100 vezes o normal em menos de 24 horas. Além de elevar-se
rapidamente após o estímulo inflamatório (4 a 6 horas), na ausência de estímulo
crônico, normaliza-se em três a quatro dias.
A proteína C reativa deve ser utilizada como auxiliar no diagnóstico, controle
terapêutico e acompanhamento de diversas patologias, uma vez que é o mais
sensível e precoce indicador de processos inflamatórios resultantes de infecções,
carcinomas, necrose tecidual e cirurgias. Depois de 24 horas, a velocidade de
hemossedimentação (VHS) é complementar à PCR. Durante muitos anos a PCR foi
utilizada apenas no contexto de avaliação de processos inflamatórios, mas,
atualmente, vem assumindo outros papéis importantes na clínica devido ao
desenvolvimento de técnicas que possibilitam dosar a quantidade desta proteína em
valores mínimos; e tal técnica é descrita como PCR Ultrassensível.
A dosagem quantitativa, pela técnica de imunonefelometria, utilizando
anticorpos monoclonais antiPCR, ao contrário dos métodos tradicionais qualitativos,
permite a liberação de resultados quantitativos (mg/dL) que facilitam a interpretação
clínica e o acompanhamento laboratorial de cada caso. Por exemplo, podemos citar
que, como marcador de mortalidade nos primeiros 24 meses após infarto agudo do
miocárdio (IAM), foi de maior valor que as enzimas cardíacas.
Além disso, altos níveis séricos de PCR puderam ser considerados fatores
preditivos de ruptura cardíaca subaguda pós-IAM. Nove pacientes apresentando
esse tipo de complicação foram comparados ao grupo controle de 28 pacientes
infartados sem complicações. No grupo com ruptura cardíaca, níveis elevados de
PCR, superiores a 20 mg/dL, foram evidenciados no segundo dia pós-IAM. Um
marcador tradicional de lesão muscular, a enzima CPK, não mostrou diferença
significativa entre os dois grupos.
A sensibilidade diagnóstica de altos níveis séricos de PCR, predizendo uma
possível ruptura cardíaca pós-IAM, foi de 89%, garantindo o seu uso na prática
cardiológica. Com a recente descoberta de componentes inflamatórios na
arteriosclerose, a PCR foi proposta como indicador de risco para doença
coronariana e acidentes vasculares cerebrais. O risco, revelado pelos altos teores

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224
séricos de PCR, é independente de fatores ligados à dislipidemia e pode ser
reduzido pelo uso de aspirina como tratamento profilático.
Essas novas hipóteses de patogêneses de doenças arterioescleróticas
associadas à possibilidade de terapêutica preventiva abrem novas perspectivas, que
devem ser consideradas. Da mesma forma, níveis aumentados da PCR parecem
estar relacionados a eventos coronarianos em pacientes com angina estável ou
instável. Em outras áreas da medicina, como a infectologia e a cirurgia, a
importância da PCR também deve ser levada em conta.
O uso da dosagem da PCR foi avaliado num estudo envolvendo 193 casos
de endocardite infecciosa. Níveis elevados de PCR puderam ser evidenciados em
casos que cursaram com complicações, levando à conclusão de que a PCR é um
bom marcador prognóstico e pode ser utilizada para monitorar a resposta à terapia
antimicrobiana em endocardites infecciosas. Na recuperação cirúrgica, a PCR
aumenta nas primeiras quatro a seis horas, revelando picos séricos por volta das 48
a 72 horas de pós-operatório, em concentrações de 2,5 a 3,5 mg/dL. Em cirurgias
que cursam com evolução favorável, os níveis de PCR normalizam-se por volta do
sétimo dia após o procedimento cirúrgico. Na vigência de complicações, os valores
da PCR permanecem elevados e podem atingir níveis superiores a 3,5 mg/dl.
Em estados inflamatórios crônicos, as concentrações de PCR podem
persistir altas indefinidamente. Em casos de LES e outras doenças do colágeno,
colites ulcerativas e leucemia, as concentrações são, geralmente, normais, porém
marcadamente mais altas nas infecções bacterianas do que nas virais, auxiliando no
diagnóstico diferencial. Na febre reumática, a PCR é um bom parâmetro de
reagudização, pois persiste em concentrações elevadas (>4 mg/dl) quando a doença
está ativa, embora decaindo a níveis normais durante a remissão.
Encontram-se níveis elevados de PCR e de haptoglobina em pacientes com
espondilite anquilosante HLA-B27 clinicamente ativa; mas nem a PCR nem a
haptoglobulina estão elevadas nos casos ativos com HLA-B27, em que são
encontradas concentrações elevadas de IgA. Soros com altas concentrações de
PCR contêm normalmente fator de necrose de tumor elevado (FNT). A relação de
FNT/PCR poderia ser útil no acompanhamento de rejeição de transplantes renais.
O aumento da PCR urinária em associação com baixos níveis de beta-2-
macroglobulina em pacientes com transplante renal é indicativo de infecção

AN02FREV001/REV 4.0

225
extrarrenal (sensibilidade 100%, especificidade 99%). A elevação de ambas as
proteínas na urina é uma forte indicação de infecção bacteriana ou de rejeição
aguda. Aproximadamente 60% de recém-nascidos saudáveis podem apresentar,
normalmente, concentrações de PCR acima de 1 mg/dl durante os primeiros 20 dias
de vida. Consequentemente, as faixas de referência de adultos não são adequadas
para crianças.

25.7 MONONUCLEOSE INFECCIOSA

Doença infecciosa aguda causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) apresenta


uma maior incidência em crianças, adolescentes e adultos jovens. Durante o curso
da doença aparecem anticorpos heterófilos, capazes de aglutinar hemácias de
carneiro e de cavalo, que são uma característica dessa infecção. São anticorpos da
classe IgM não específicos para mononucleose, podendo estar presentes em outras
patologias.
O diagnóstico é feito pelo conjunto dos sinais clínicos associados à
positividade para anticorpos heterófilos. Diante de um quadro sugestivo que
apresente a pesquisa negativa para esses anticorpos, faz-se necessária a pesquisa
de anticorpos específicos para EBV, visto que mais de 70% das crianças e cerca de
10% dos adultos não desenvolvem anticorpos heterófilos. Os achados clínicos mais
frequentes são: febre, adenomegalia, linfocitose com alto grau de atipia linfocitária
(mais de 50%, geralmente com presença de células de Downey), esplenomegalia e
hepatomegalia.
O monoteste, também conhecido como reação de Hoff e Bauer, é uma
reação de hemaglutinação que detecta a presença de anticorpos heterófilos
utilizando hemácias de cavalo, sendo útil como teste de triagem para mononucleose.
É sensível, positivando logo nas primeiras semanas e mantendo-se positivo por
cerca de 12 semanas. O monoteste não é um exame específico para EBV, não
sendo útil na avaliação da doença crônica.

AN02FREV001/REV 4.0

226
A reação de Paul-Bunnell pesquisa a presença de anticorpos heterófilos
contra hemácias de carneiro. São considerados sugestivos de mononucleose títulos
superiores a 1/56. Entretanto, esses anticorpos podem pertencer a outro grupo de
anticorpos heterófilos, como os encontrados na doença do soro e no soro normal
(anticorpos de Forssman).
Como os anticorpos heterófilos que surgem na mononucleose possuem a
característica de serem absorvidos pela hemácia de boi e de não serem absorvidos
pelo rim de cobaia, a reação de Paul-Bunnell-Davidsohn explora essa característica,
permitindo a exclusão de outros anticorpos heterófilos, servindo dessa forma como
teste confirmatório. Um pequeno percentual de falso-positivos foi descrito em
linfomas, na leucemia linfocítica aguda, na hepatite infecciosa, no carcinoma de
pâncreas, na infecção por citomegalovírus, na artrite reumatoide e na rubéola.
A pesquisa de anticorpos para o vírus EBV se faz necessária para a
confirmação do diagnóstico da mononucleose naqueles casos nos quais os
pacientes apresentam alterações clínicas sugestivas, porém sem os achados
hematológicos clássicos e os títulos negativos para anticorpos heterófilos. São
anticorpos específicos que aparecem ao final do período de incubação, atingindo
títulos mais baixos durante a fase de recuperação, que irão persistir por toda a vida
como indicadores de imunidade para essa doença.
Os anticorpos específicos para EBV devem ser pesquisados também para o
diagnóstico diferencial das patologias que podem mimetizar um quadro de
mononucleose, como pode acontecer em quadros de hepatites virais agudas,
colagenoses, síndrome de soroconversão do HIV-1, infecção por citomegalovírus e
toxoplasmose.

AN02FREV001/REV 4.0

227
FIGURA 171 - VÍRUS CAUSADOR DA MONONUCLEOSE

FONTE: Disponível em: <www.spaceflight.esa.int>. Acesso em: 26 mar. 2010.

25.8 EPSTEIN-BARR VÍRUS

O vírus Epstein-Barr (EBV) é um herpesvírus humano conhecido por causar


a mononucleose infecciosa e também por sua provável participação na etiologia de
alguns carcinomas (nasofaríngeo), linfomas (linfoma de Burkitt) e desordens
linfoproliferativas em pacientes imunossuprimidos. Recentemente foi descrita a
síndrome ativa crônica severa, na qual a linfoproliferação continua ativa. Já o papel
etiológico do EBV em outras patologias como artrites reumáticas, doença de
Hodgkin e síndrome de fadiga crônica ainda não estão bem definidas.
Na fase aguda da mononucleose infecciosa, anticorpos IgM e IgG para
antígenos precoces do EBV (EA), antígenos do capsídeo viral (VCA) e antígenos
nucleares (EBNA) aparecem em sequência. A pesquisa mais utilizada é a de
anticorpos IgM contra VCA por enzima imunoensaio. A positividade indica infecção
aguda. Entretanto, a presença de anticorpos IgM para VCA ou IgM /IgG para EA,

AN02FREV001/REV 4.0

228
com ausência ou baixa concentração de anticorpos contra EBNA, indica infecção
recente ou em curso.
A presença de anticorpos contra VCA e a relação IgG/IgM inferior a 1 podem
auxiliar no diagnóstico de casos difíceis. A análise da avidez de anticorpos IgG
contra VCA do EBV também é útil em casos de reativação ou infecção recente. A
persistência de EA e/ou VCA IgG em títulos altos indica infecção crônica pelo EBV.
A pesquisa de anticorpos específicos para EBV deve ser realizada nos quadros de
mononucleose para confirmação do diagnóstico ou nos casos com suspeita clínica
que cursa com anticorpos heterófilos negativos, não sendo diagnosticada pelos
métodos tradicionais, e também para o diagnóstico diferencial das patologias que
podem mimetizar um quadro de mononucleose (mononucleose-like), como hepatites
virais agudas, colagenoses, síndrome de soroconversão do HIV-1, citomegalia e
toxoplasmose.

FIGURA 172 - VÍRUS EPSTEIN-BARR

FONTE: Disponível em: <www.sciencenews.org>. Acesso em: 26 mar. 2010.

A comparação de métodos de cultura de células e a amplificação genômica


por PCR indicam a maior sensibilidade da técnica molecular (PCR) na detecção de
EBV. A infecção crônica por EBV pode ser detectada pela presença do DNA-EBV
em sangue periférico por PCR. Em pacientes em tratamento profilático com
imunoglobulinas, o diagnóstico sorológico pode acarretar problemas relativos a
reações falso-positivas.

AN02FREV001/REV 4.0

229
A técnica de PCR usando células mononucleares de sangue periférico pode
ser usada para o diagnóstico preciso e precoce da infecção por EBV em pacientes
altamente vulneráveis, com doenças linfoproliferativas, nos quais a PCR apresenta-
se altamente sensível, mesmo em amostras de saliva.
A PCR é útil em detectar o EBV em outras patologias tais como: pneumonite
intersticial, pericardite e miocardites a partir da análise de tecidos ou de líquidos
corpóreos. Entretanto, deve-se ter o cuidado de proceder à avaliação qualitativa e
quantitativa em amostras coletadas em diferentes datas, além da correlação clínica
para a confirmação da relação entre os sintomas e a etiologia viral.

25.9 PPD (PROTEÍNA PURIFICADA DERIVADA)

O derivado proteico purificado (PPD) é um antígeno utilizado na realização


do teste cutâneo que pode ser usado na avaliação da imunidade celular como
auxiliar no diagnóstico de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (MB) e na
avaliação após vacinação específica para MB. A avaliação da resposta considera a
presença ou não de halo de enduração, que resulta da indução de uma reação de
hipersensibilidade mediada por células (tipo IV), causada por linfócitos T
sensibilizados após contato com o antígeno.
A formação de um halo eritematoso pode acontecer logo após a aplicação
intradérmica do antígeno. Não deve ser valorizada por se tratar de uma reação
inespecífica. A reação específica ocorre 24 a 72 horas após a aplicação na forma de
uma enduração medida e liberada em milímetros. A leitura deve ser realizada 48
horas após a aplicação.
A ausência de enduração significa um teste negativo, conforme esperado em
pacientes não vacinados, que nunca tiveram contato com o microrganismo ou em
situações que levem à alergia cutânea, como por exemplo: sarampo, sarcoidose,
uso de corticoide ou de drogas imunossupressoras, lepra lepromatosa, entre outras.
A positividade encontrada em pacientes vacinados ou que já tiveram contato prévio
com o microrganismo é normalmente entre 5 a 10 mm de enduração, podendo ser
encontradas reações superiores geralmente associadas à presença de flictenas.

AN02FREV001/REV 4.0

230
Crianças imunizadas podem necessitar de dose de reforço para apresentar uma
reação cutânea positiva.

FIGURA 173 - REAÇÃO DE PPD POSITIVA

FONTE: Arquivo pessoal do autor

25.10 HIV

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é isolado de casos de síndrome


de imunodeficiência adquirida (AIDS), doença que se caracteriza por uma
progressiva e fatal deterioração do sistema imune. Associados à infecção HIV
ocorrem doenças oportunistas (pneumocistose, toxoplasmose, candidíase),
neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfomas B) e complexo demencial.
O vírus entra no organismo na forma livre ou por meio de células infectadas;
é transmitido por via sexual, produtos sanguíneos e aleitamento, dando início ao
processo patogênico que resultará em morte em longo prazo do indivíduo. Na
viremia inicial, poucas semanas após a infecção, há replicação de vírus com uma só

AN02FREV001/REV 4.0

231
especialidade, embora a população de vírus doador seja antigenicamente
heterogênea.
Aparecem mutantes e esta população passa a dominar na fase tardia da
infecção. A resposta de anticorpos ocorre quando a viremia inicial diminui e o quadro
persiste até o aparecimento da doença. Anticorpos são neutralizantes do agente
infeccioso, havendo forte correlação entre essa atividade e a habilidade de bloquear
a interação entre as glicoproteínas do vírus gp 120/160 e as moléculas CD4 dos
linfócitos. O vírus pertence ao gênero Lentivirus, da família Retroviridae. Após a
penetração na célula por fusão com a membrana, o core viral se desintegra e o HIV
transcreve o seu RNA em DNA por meio da transcriptase reversa.
O DNA viral pode permanecer no citoplasma ou integrar-se ao genoma da
célula, sob forma de pró-vírus, latente por tempo variável, replicando toda vez que a
célula entra em divisão. A acumulação destas partículas no citoplasma tem sido
associada à morte celular isolada.

FIGURA 174 - PARTÍCULAS VIRAIS DO HIV (AZUL) DEIXANDO UM LINFÓCITO


PARA INFECTAR OUTRA CÉLULA

FONTE: Disponível em: <www.wellesley.edu>. Acesso em: 26 mar. 2010.

AN02FREV001/REV 4.0

232
A união das proteínas virais e genoma para formação de virion se dá no
citoplasma, liberando-se por brotamento por meio de fusão com a membrana celular.
Esse nível de interação varia de pessoa para pessoa e pode ser preditivo de um
curso clínico de longa duração. Na fase clinicamente estável, indivíduos infectados
geralmente apresentam níveis de viremia baixos e persistentes e uma depleção
gradual de linfócitos T CD4(+) que pode levar a uma severa imunodeficiência, ao
aparecimento de múltiplas infecções oportunistas, a neoplasias e à morte.
O diagnóstico laboratorial pode ser feito pela pesquisa de anticorpos contra
o HIV-1 por técnicas imunoenzimáticas e Western-blot. Essas técnicas, embora
precisas, apresentam limitações em determinados casos, tais como: crianças em
idade até 15 meses, nas quais a permanência de anticorpos maternos, adquiridos na
fase gestacional por meio da placenta, no momento do parto ou na fase pós-parto,
do colostro, pode determinar resultados falso-positivos; casos de infecção recente,
em períodos inferiores a dois ou três meses, nos quais não houve, ainda, a
soroconversão e casos que apresentam resultados indeterminados ou duvidosos.
Sorologia: Os testes sorológicos mais comuns são os imunoenzimáticos
como ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) e ELFA (Enzyme Linked
Fluorescent Assay); esses testes que pesquisam anticorpos circulantes (anti-HIV)
utilizam antígenos, adsorvidos em fases sólidas, que podem ser de origem sintética,
peptídeos sintéticos (geralmente gp41 e p24 para o HIV-1 e gp36 para o HIV-2) ou o
próprio vírus inativado.

AN02FREV001/REV 4.0

233
FIGURA 175 - ESQUEMA DE UM VÍRUS HIV

FONTE: Disponível em: <www.geocities.com/mpennafort/hiv_ciclo.html>. Acesso em: 26 mar. 2010.

O método ELFA apresenta uma versão para a detecção simultânea de anti-


HIV e antígeno p24 (HIV-DUO), favorecendo o diagnóstico precoce de infecção por
HIV, antecipando-o em até sete dias, quando comparado a métodos que detectam
apenas anti-HIV. Os métodos enzimáticos são, preferencialmente, utilizados para
triagens de diferentes populações, em bancos de sangue e amostras sorológicas de
indivíduos com sintomatologia sugestiva ou mesmo assintomáticos e com história de
situação de risco.
Os testes imunoenzimáticos, licenciados e comercializados atualmente,
apresentam sensibilidade e especificidade que ultrapassam 98% a 99%. Segundo
recomendações do Ministério da Saúde, a liberação de um teste sorológico anti-HIV
positivo só pode ser concretizada se pelo menos dois testes forem realizados em
paralelo, com a mesma amostra, por metodologia de diferente procedência (outro
fabricante, outro tipo de antígeno ou diferente princípio metodológico).
Se os resultados forem positivos ou discordantes (+/ -), necessita-se da
realização de um teste confirmatório, sendo o Western-blot o utilizado na rotina da

AN02FREV001/REV 4.0

234
maioria dos laboratórios privados. Caso após estas duas etapas o resultado final se
caracterize como positivo, uma segunda amostra clínica deve ser solicitada para a
repetição do procedimento realizado na primeira amostra. Havendo discordância
entre os resultados da 1ª amostra com os obtidos na 2ª amostra, solicita-se uma
nova coleta.
O testes confirmatórios da presença de anticorpos anti-HIV indicado em
crianças com até dois anos de idade é a reação em cadeia da polimerase (PCR)
para a pesquisa do cDNA-HIV. Em indivíduos com alto risco de exposição ao HIV,
uma reatividade intensa pelo teste imunoenzimático apresenta um valor preditivo de
99%. Podem ocorrer reatividades falso-positivas em testes imunoenzimáticos,
principalmente em pacientes com hepatite alcoólica, outras patologias em que
ocorram anormalidades imunológicas, neoplasias, mulheres multíparas e indivíduos
politransfundidos, os quais desenvolveram anticorpos contra antígenos HLA classe
II, presentes em linhagens de células onde há a replicação do HIV.
Os testes imunoenzimáticos para HIV-1 detectam 40% a 90% de infecções
causadas por HIV-2 e testes de ELISA licenciados para HIV-2 divulgam a
sensibilidade de 99%. A opção mais utilizada atualmente são os testes
imunoenzimáticos que detectam, simultaneamente, anticorpos contra HIV-1 e HIV-2.
A detecção de antígeno p24 do HIV-1 circulante por teste imunoenzimático é
particularmente útil em determinadas situações. Nas primeiras semanas após a
infecção, o antígeno p24 está presente no soro, antes da detecção dos anticorpos.
Com o aparecimento desses, o antígeno p24 torna-se indetectável, permanecendo
assim por meses ou anos.
O reaparecimento da antigenemia durante o curso da infecção geralmente
está associado a um prognóstico desfavorável. Métodos para a detecção de
antígeno p24, principalmente aqueles que utilizam dissociação ácida, também têm
sido utilizados para acompanhar pacientes em tratamento antiviral, conforme
demonstrado durante ensaios clínicos. Sua eficácia, porém, é comprometida em
virtude da baixa sensibilidade dos métodos atualmente disponíveis, sendo
substituídos pela detecção da carga viral por metodologias de biologia molecular.

AN02FREV001/REV 4.0

235
Western-Blot: O método de Western-Blot é amplamente utilizado como
teste confirmatório dos resultados obtidos em testes imunoenzimáticos. Outros
também são indicados, como imunofluorescência em células fixadas e o teste RIPA
(Radio Immuno Precipitation Assay). O Western-Blot utiliza antígenos do HIV,
obtidos em cultura de linhagem celular, separados eletroforeticamente em bandas
distintas, posteriormente transferidas para membrana de nitrocelulose. A reação
ocorre entre os antígenos em contato com os anticorpos, presentes no soro ou no
plasma de indivíduos infectados.
Padrões específicos de reações podem ser identificados e, embora a
definição de testes positivos seja controvertida, a ausência de reações específicas
para os diferentes antígenos do HIV confirma a reação negativa.

TABELA 5 - ALGUNS ANTÍGENOS UTILIZADOS NA TÉCNICA DE WESTERN-


BLOT

gp160 Precursor do Envelope Viral (env)

gp120 Proteína do Envelope Viral (env)


Liga-se ao CD4

p24
Proteína do core viral (gag)

p31
Transcriptase Reversa (pol)

Padrões de positividade (presença de anticorpos) podem ser definidos no


teste confirmatório de Western-Blot, pela visualização de bandas correspondentes
às três principais proteínas virais: a proteína do núcleo, p24 ou p31 e duas proteínas

AN02FREV001/REV 4.0

236
do envoltório, gp41 e gp120/gp160. Alternativamente, o Centers for Diseases Control
and Prevention (CDC) recomenda que pelo menos uma das duas, p24 ou
gp120/gp160, seja identificada. Outras bandas de antígenos do HIV são p17, p31,
p51, p55, p66.
Padrões definindo casos indeterminados, quando apenas uma das três
principais bandas é visualizada no teste de Western-Blot, podem ocorrer, causando
dúvidas quanto a real interpretação. Indivíduos infectados, em fase avançada da
AIDS, podem não apresentar reatividade para p24, sugerindo resultado
indeterminado. Alguns podem apresentar esse padrão por longo período de tempo,
sem evidências de infecção por HIV. As interpretações mais corretas e apropriadas
para os resultados de testes de ELISA reativos e Western-Blot indeterminados
envolvem avaliações clínicas e acompanhamento laboratorial.
Conforme Portaria n° 59 de 28/01/03 do Ministério da Saúde, deverão
constar nos laudos as metodologias e antígenos virais usados em cada ensaio. O
diagnóstico sorológico somente poderá ser confirmado após análise de no mínimo 2
(duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes. Procedência dos
kits e antígenos utilizados: BioRad - Proteína recombinante; Diasorin - Proteína
recombinante; Biochem - Peptídeos sintéticos.

AN02FREV001/REV 4.0

237
FIGURA 176 – PROTEÍNAS DO NÚCLEO E DO ENVOLTÓRIO DA CÉLULA

Linha 1: Soro HIV+ (Controle Positivo)


Linha 2: Soro HIV- (Controle Negativo)
Linha A: Paciente A - Ausência de Bandas: Negativo
Linha B: Paciente B - Bandas presentes, mas sem critérios: Indeterminado
Linha C: Paciente C - Bandas p31 OU p24 E bandas gp 160 OU gp120: Positivo.

FONTE: Arquivo pessoal do autor

25.11 HTLV I/II

O vírus linfotrópico de células T humanas tipo I (HTLV I) foi o primeiro


retrovírus humano a ser descoberto. Descrito inicialmente nos Estados Unidos por
Poiesz e cols. No ano de 1980, está atualmente classificado na família Retroviridae.
O primeiro relato de infecção pelo HTLV I no Brasil foi feito por Kitagawa et al., após
estudo da soroprevalência de anticorpos anti-HTLV I em imigrantes japoneses que
viviam no país havia 50 anos.
Atualmente, são descritos casos em todo o país, tanto em populações
urbanas quanto em comunidades isoladas. Esse tipo viral está diretamente
associado à leucemia/linfoma de células T do adulto e a paraparesia espástica

AN02FREV001/REV 4.0

238
tropical/mielopatia associada. As proteínas do HTLV encontram-se codificadas nos
genes gag. (grupo antígeno), pol. (polimerase) e env. (envelope), flanqueados por
sequências terminais longas repetidas (LTR) que contêm sinais importantes para o
controle da expressão dos genes virais.
A região gag é inicialmente traduzida em uma proteína precursora (p53) que
é clivada em: proteína da matriz (Ma) ou p19, proteína do capsídeo (Ca) ou p24 e
proteína do nucleocapsídeo.

FIGURA 177 - MICROSCOPIA ELETRÔNICA MOSTRANDO O VÍRUS HTLV


(VERDE) INFECTANDO UM LINFÓCITO T (AMARELO)

FONTE: Disponível em: <www.britannica.com>. Acesso em: 26 mar. 2010.

A protease é codificada por uma sequência de leitura aberta (open reading


frame - ORF), situada entre a parte 3' da região gag e a parte 5' da região pol. A
integrase e a transcriptase reversas são codificadas na região pol. De forma distinta
dos outros retrovírus, esse possui uma região particular com cerca de 2 Kb, situada
imediatamente acima da LTR 3', denominada inicialmente pX, em razão da sua
natureza desconhecida. Essa região contém pelo menos 4 ORF que codificam as
proteínas p40 tax, p27 Rex, p21 Rex, p12 I, p13 II, p30 II.

AN02FREV001/REV 4.0

239
O diagnóstico laboratorial da infecção por HTLV pode ser realizado por
técnicas sorológicas, tais como testes imunoenzimáticos (ELISA), testes de Western-
Blot e imunofluorescência indireta (IFI), que detectam anticorpos para as proteínas
estruturais do vírus. Contudo, a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR)
permite rápido acesso às sequências de DNA e RNA, celular e viral, possibilitando o
diagnóstico dos indivíduos que, embora portadores do vírus, ainda não produzem
anticorpos em níveis detectáveis.
Essa é também a técnica mais sensível para a detecção de sequências de
pró-vírus de retrovírus humanos, mesmo quando o número de cópias é baixo. Além
dessas técnicas, existem métodos moleculares que são utilizados na quantificação
do vírus circulante no organismo do hospedeiro. O risco de transmissão via
amamentação e o grau de infectividade in vitro podem ser avaliados por meio da
detecção dos marcadores de infecção e replicação viral no leite de mães portadoras
do HTLV, por técnicas de PCR e cocultura de células mononucleares do leite
materno (BMMC).

25.12 TOXOPLASMOSE

A sorologia para Toxoplasmose é o método mais utilizado no diagnóstico,


entretanto, não existe nenhum teste que, de forma única, suporte ou afaste o
diagnóstico de infecção recente ou tardia. Assim, a análise do resultado deve ser
cautelosa.
Interpretação dos anticorpos IgG: surgem em uma a duas semanas; pico
em um a dois meses; caem variavelmente, podendo persistir por toda vida. Valores
elevados com IgM negativo não significam maior probabilidade de infecção recente.
Interpretação dos anticorpos IgM: Surgem em cinco dias, diminuindo em poucas
semanas ou meses. Podem persistir por até 18 meses, não significando
necessariamente infecção recente. Um resultado de IgM negativo ou positivo na
gravidez não diagnostica ou afasta infecção aguda, sendo necessário
complementação diagnóstica.

AN02FREV001/REV 4.0

240
FIGURA 178 - TOXOPLASMA GONDII – AGENTE CAUSADOR DA
TOXOPLASMOSE

FONTE: DPDx/CDC. 2012

A IgM não ultrapassa a placenta, sendo útil no diagnóstico da infecção


congênita em recém-nascido.
Interpretação dos anticorpos IgA: detectados em infecções agudas e na
doença congênita. Podem persistir por meses, até mais de um ano. Maior
sensibilidade que IgM na infecção congênita.
Teste de Hemaglutinação: útil para indicar prevalência, mas não para o
diagnóstico de infecção neonatal ou quadro recente em gestante, devido à
possibilidade de falso-positivos. Detecta anticorpos mais tardiamente que a
imunofluorescência e que os estes imunoenzimáticos.
Teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) IgM: detecta IgM nas primeiras
semanas, desaparecendo em meses. Títulos baixos podem persistir por mais de um
ano em 20% dos casos. Falso-positivos para fator reumatoide e fator antinuclear
podem ocorrer. Devido à possibilidade de resultados falso-positivos (7%) é
aconselhável à repetição da sorologia em três semanas e a sua confirmação com
outro método mais específico como ELFA.
Teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) IgG: título começa a subir entre
quatro e sete dias após IgM. Pico em oito semanas e início de queda no sexto mês,
sendo que títulos baixos podem persistir por anos. Falso-positivos para fator
antinuclear e falso-negativos para títulos baixos de IgG podem ocorrer.

AN02FREV001/REV 4.0

241
Imunoensaio Enzimático IgA: detectada na infecção recente, permanecendo
elevada por no mínimo 26 semanas. Não atravessa a placenta e não é absorvida
pelo leite materno, tendo, pois, utilidade no diagnóstico de Toxoplasmose congênita.
Apresenta sensibilidade de 83,3% e especificidade de 94% em crianças com
toxoplasmose congênita durante os 12 primeiros meses de vida. No primeiro mês de
vida, a combinação de IgA e IgM melhora o desempenho dos ensaios em relação
aos mesmos de forma isolada.
Imunoensaio Enzimático IgM: trata-se de método totalmente automatizado,
preciso, rápido e de alta reprodutibilidade. Apresenta especificidade de 98% e
sensibilidade de 95%. Por tratar-se de um método sensível pode permanecer
detectável até dois anos após a infecção aguda. Um único resultado positivo não
pode ser considerado patognomônico de toxoplasmose recente. Conforme
orientação norte-americana do FDA, resultados positivos requerem confirmação por
uma forma alternativa de ensaio, como ELFA, e coleta de nova amostra após três
semanas.
Imunoensaio Enzimático IgG: este método apresenta especificidade de
98% e sensibilidade de 96%. Independente do nível de anticorpos, não pode
predizer se a infecção é recente ou tardia. Alto índice de positividade na população
brasileira.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgM - captura: método
automatizado, de grande reprodutibilidade, que elimina as interferências do fator
reumatoide. Devido à sua alta sensibilidade, pode detectar níveis baixos de
anticorpos por longos períodos após fase aguda (18 meses). Útil para confirmação
de IgM positivos em outros ensaios. Apresenta sensibilidade de 100% e
especificidade de 98,6%. Em pacientes imunocomprometidos o resultado negativo
desse teste não exclui o diagnóstico de toxoplasmose.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgG: títulos altos não predizem,
de forma isolada, infecção recente. Apresenta sensibilidade de 98,1% e
especificidade próxima a 100%.
Teste de Avidez IgG (Imunoensaio enzimático): na fase aguda anticorpos
IgG ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avidez). Na fase crônica (> 4 meses)
tem-se elevada avidez. É indicado para mulheres grávidas, principalmente no
primeiro trimestre, que apresentam IgG e IgM positivos. A detecção de anticorpos de

AN02FREV001/REV 4.0

242
alta avidez em pacientes com IgM positivo indica infecção adquirida há mais de
quatro meses. Tratamento antiparasitário pode manter a baixa avidez por mais de
quatro meses. Estudo em amostra brasileira evidenciou ser o teste de Avidez de IgG
o melhor marcador de infecção aguda em pacientes com IgM positivo.

25.13 CITOMEGALOVÍRUS

O citomegalovírus (CMV) é membro do grupo dos beta-herpesvírus. Hoje, é


reconhecido como um patógeno que afeta a todas as faixas etárias, tendo caráter
endêmico em todo o mundo e levando a graves lesões congênitas. A infecção pelo
CMV causa um grande espectro de manifestações clínicas, variando de evoluções
assintomáticas e infecções subclínicas a quadros de maior gravidade, dependendo
da condição imunológica do paciente.
Quando sintomática em pacientes imunocompetentes, geralmente evolui
com um quadro semelhante ao de mononucleose, com febre, linfadenopatia,
alterações hematológicas (leucopenia e trombocitopenia) e, muitas vezes, com
sinais e sintomas hepáticos, pulmonares, gastrintestinais ou neurológicos.
A transmissão pode ocorrer por via transplacentária, respiratória, oral,
venérea, por intermédio do aleitamento, de transplante de órgãos e transfusão
sanguínea. O antígeno já pode ser detectado a partir da 4ª semana que se segue à
infecção (período de incubação). Na fase aguda, o vírus pode ser identificado em
diferentes secreções corporais. Os anticorpos da classe IgM aparecem logo no início
da fase aguda, e os da classe IgG, uma semana mais tarde.
Assim como no herpes simples e nos demais vírus do grupo herpes, a
infecção pode permanecer latente por toda a vida ou evoluir com episódios de
reativação. Depois da primoinfecção, o vírus se mantém de forma latente, com a
viremia persistente, porém em níveis baixos. Os anticorpos desenvolvidos se
mantêm positivos por toda a vida (IgG). Em situações que levem à diminuição da
condição imunológica, pode ocorrer a replicação viral com reativação do quadro.
Infecção pelo CMV apresenta maior significado clínico nas mulheres
grávidas, em recém-nascidos (infecção congênita), nos imunossuprimidos, como os

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243
casos de pacientes transplantados, portadores de neoplasias, pós-operatório de
cirurgia cardíaca, em curso de grandes agressões infecciosas e nos indivíduos com
AIDS.

FIGURA 179 - ESQUEMA DO CITOMEGALOVÍRUS

FONTE: Disponível em: <www.laboratoriogenoma.it>. Acesso em: 15 mar. 2010.

Normalmente, em indivíduos saudáveis, há dificuldade de correlacionar a


infecção por CMV ao episódio clínico da doença, pois a presença de anticorpos
(IgG) específicos para CMV tem uma prevalência muito alta (>60% da população de
adulto), e, como já citado, as manifestações clínicas da infecção são muito variadas.
Embora o isolamento do vírus seja ainda considerado o padrão ouro, outras técnicas
estão sendo desenvolvidas para a avaliação da viremia, que, por ser intermitente,
exige exame de amostras consecutivas para permitir um diagnóstico mais seguro.
A coleta deve ser pareada com amostra da fase aguda e da fase de
convalescença. Isso quer dizer que devem ser colhidas com 10 a 14 dias de
intervalo. A presença de anticorpos heterófilos e de fator reumatoide pode levar a
resultados falso-positivos dos anticorpos IgM. Nos casos neonatais, a transferência
transplacentária pode também induzir à falsa positividade.
As pesquisas geralmente se baseiam na presença de CMV (particularmente
das inclusões virais). Aumentos significativos dos anticorpos IgG CMV específicos
por IFI ou EIA sugerem, mas não comprovam, infecção aguda ou reativação de uma

AN02FREV001/REV 4.0

244
infecção por CMV. Anticorpos de baixa avidez fazem a distinção entre a resposta
imune primária e a reativação da infecção por CMV (caracterizada por alta avidez de
IgG). O teste de avidez de anticorpos é um procedimento laboratorial que permite
estimar o período aproximado em que ocorreu a infecção.

FIGURA 180 - MICROSCOPIA ELETRÔNICA MOSTRANDO CITOMEGALOVÍRUS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Percentuais de avidez inferiores a 30% sugerem que a infecção ocorreu há


menos de dois meses. Percentagens superiores a 40% sugerem que a infecção
ocorreu há mais de três meses e que os anticorpos IgM, caso presentes, são
residuais e desprovidos de significado clínico. O achado de percentuais entre 30% e
40% é considerado indeterminado, já que não permite a definição do período
provável da infecção. Quando a avaliação está sendo realizada em gestantes, o
tempo de gestação deve ser levado em conta.
Anticorpos IgM específicos para CMV podem ser detectados em adultos por
Enzima Imunoensaio (EIA), em ambas as infecções de CMV nas infecções
primárias, em cerca de 93 a 100% dos casos, e nas infecções reativadas, em
aproximadamente 40% dos casos. Porém, a resposta de IgM pode estar reduzida ou
ausente em pacientes imunocomprometidos com infecção ativa.
A maioria dos pacientes de AIDS (95%) já é soropositivo para CMV antes de
a infecção pelo HIV ser diagnosticada. Manifestações do sistema nervoso central e
periférico causadas pela infecção por CMV são muito raras. Entretanto, nos casos

AN02FREV001/REV 4.0

245
de AIDS, comumente são diagnosticadas encefalites por CMV. Os índices dos
anticorpos CMV podem ser usados para diferenciar síntese intratecal da infiltração
da barreira hematoencefálica pelo CMV.
Os métodos mais rápidos, sensíveis e específicos para diagnóstico de CMV
são os de biologia molecular, a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a captura
híbrida, especialmente em neonatos infectados congenitamente, em amostras de
medula óssea, análise de órgãos sólidos para transplante, pacientes
imunocomprometidos, indivíduos imunocompetentes com infecção ativa e doadores
de sangue.
A evolução da PCR quantitativa para CMV tem mostrado que CMV DNA em
liquor é mais elevado em pacientes com CMV relacionado à polirradiculopatia do
que nos que sofrem de encefalites e que a quantificação do CMV pode ser útil na
monitoração da terapia antiviral. Sendo assim, os métodos moleculares para a
detecção do vírus são importantes aliados para identificar os pacientes ao alto risco
de desenvolvimento da doença. Nesse sentido, a qualificação da carga viral para o
CMV pela técnica de reações em cadeia de polimerase ou pela captura híbrida
permite a definição da viremia e a monitoração da terapêutica.

25.14 RUBÉOLA

Causada por um vírus RNA do gênero Rubivirus, a rubéola continua a se


manifestar na população, apesar das campanhas de vacinação, que conseguiram
diminuir a incidência da doença. É uma doença normalmente moderada, com
complicações pouco frequentes, que pode ser assintomática em cerca de 50% dos
casos ou cursar com manifestações clínicas discretas.
Entretanto, quando acomete gestantes suscetíveis, especialmente durante o
primeiro trimestre e, com menor frequência, no segundo trimestre de gravidez, pode
levar ao aborto espontâneo ou à síndrome de rubéola congênita, com
comprometimentos cardíacos, oculares, auditivos e do sistema nervoso fetal. Os
riscos abortivos e teratogênicos da infecção em mulheres grávidas tornam de grande
importância à investigação pré-natal de anticorpos contra o vírus da rubéola.

AN02FREV001/REV 4.0

246
O contágio ocorre por via respiratória e o período de incubação, de duas a
três semanas, é seguido por sintomas virais e rash cutâneo maculopapular, com
linfadenopatia suboccipital. Os anticorpos antirrubéola são detectáveis logo após o
desaparecimento do rash cutâneo. Os primeiros a aparecer são da classe IgM,
detectáveis cerca de quatro a cinco semanas após a infecção (ou vacinação).
Atualmente, métodos ultrassensíveis possibilitam sua detecção por mais tempo (seis
meses ou mais). A seguir, aparecem os da classe IgG, que, quer por infecção
natural ou por vacinação, persistem pelo resto da vida.
A infecção quase sempre confere imunidade permanente. Entretanto, a
reinfecção pode ocorrer, especialmente nos indivíduos vacinados, apresentando
aumento da concentração de anticorpos da classe IgG. A resposta de anticorpos da
classe IgM está tipicamente ausente ou baixa, mas pode acontecer, embora
raramente, o que dificulta significativamente sua interpretação.

FIGURA 181 - VÍRUS DA RUBÉOLA

FONTE: Disponível em: <www.vietsciences.free.fr>. Acesso em: 26 mar. 2010.

Anticorpos IgM são detectados por EIA em 100% dos pacientes entre 11 e
25 dias depois do exantema; em 60% a 80% dos indivíduos 15 a 25 dias após a
vacinação e em 90% a 97% das crianças com rubéola congênita, entre duas

AN02FREV001/REV 4.0

247
semanas e três meses depois do nascimento. O anticorpo materno IgG, adquirido
passivamente, desaparece após seis a sete meses. O feto não desenvolve IgM
antes de 18 a 20 semanas de gestação. A imunidade ativa é raramente adquirida
antes dos dois anos de idade.
Nas investigações de possíveis infecções fetais e pós-natais é necessário
evitar reações falso-positivas para IgM pela presença de fator reumatoide,
mononucleose infecciosa, infecção por parvovírus e citomegalovírus. Em alguns
casos, as mulheres grávidas podem ser reativas para anticorpos IgM para rubéola,
citomegalovírus, varicela-zoster e sarampo. Todos os resultados de IgM positivos
devem ser confirmados por mais de um método em soros pareados e comparados
com a história clínica detalhada.
O diagnóstico laboratorial é realizado por técnicas imunoenzimáticas que
avaliam e quantificam a presença de anticorpos IgM e IgG, com a finalidade de
diferenciar entre infecção aguda, passada, congênita ou vacinação. As novas
técnicas imunoenzimáticas eliminaram a possibilidade de resultados falso-positivos e
falso-negativos.
Pesquisam anticorpos IgG e IgM com maior sensibilidade, permitindo
detecção mais precoce e efetiva por maior período de tempo. No entanto, a grande
sensibilidade desses testes, ao tornar possível a detecção de anticorpos IgM,
mesmo em níveis baixos, por longo período de tempo após a fase aguda, fez com
que a presença de IgM não seja suficiente para o diagnóstico da doença em fase
aguda.
A presença de soroconversão é conclusiva de infecção aguda. A presença
de anticorpos IgM indica infecção aguda. Porém, pode ser atribuída a níveis
residuais de infecção passada ou reação pós-vacinação. Atualmente, para definir a
fase da doença, dispomos da avaliação dos testes de avidez dos anticorpos IgG.
Esses testes baseiam-se na característica de baixa avidez que os anticorpos
apresentam pelo antígeno, durante o início da resposta imunológica. Portanto, na
infecção recente, estão presentes os anticorpos IgG de baixa avidez e nas infecções
mais antigas encontramos os de alta avidez.

AN02FREV001/REV 4.0

248
Consideram-se de baixa avidez índices inferiores a 30%, que indicam que a
infecção ocorreu nos últimos três meses. Índices superiores a 60% são
considerados de alta avidez, apontando para uma infecção ocorrida há mais de três
meses. Valores entre 30% e 60% não permitem a caracterização da fase da doença.

25.15 HERPES SIMPLEX

A infecção pelos vírus Herpes simplex (HSV) está entre as infecções virais
de maior prevalência na população mundial. Existem dois sorotipos diferenciados:
HSV1 e HSV2. São vírus DNA, da família Herpetoviridae, e reagem cruzadamente,
pois os sorotipos possuem em torno de 50% de homologia sequencial. O
desenvolvimento, nas últimas décadas, de técnicas sorológicas que identificam e
diferenciam os sorotipos tem aumentado não só a possibilidade de diagnosticar e
tratar as infecções como também de compreender melhor sua patogenia e meios de
transmissão, em especial do herpes perinatal.
A transmissão pode acontecer pelo contato com superfícies mucosas
infectadas por soluções de continuidade da pele e mucosas, relações sexuais e
durante o parto. A disseminação do vírus ocorre pela migração centrífuga dos vírions
por intermédio dos nervos sensoriais periféricos. Na porta de entrada, na derme e na
epiderme, ocorre o processo de replicação e as partículas virais são transportadas
pela terminação nervosa retrogradamente ao núcleo dos neurônios sensórios.
Conhece-se menos a sucessão de eventos a partir desse ponto. Em alguns
casos, ocorre a infecção com a replicação viral e morte celular em nível
mucocutâneo. Em outros, o vírus fica em estado de latência. O detalhamento dos
mecanismos da persistência em latência do HSV e sua reativação periódica
permanecem obscuros.
O primeiro episódio de doença herpética, a primoinfecção, é normalmente
acompanhado de sinais e sintomas envolvendo lesões mucosas e extramucosas.
Apresenta longa duração dos sintomas e da permanência dos vírus na lesão e uma
taxa maior de complicações do que os episódios de reagudização ou recorrentes. A
gengivoestomatite aguda é a manifestação mais comum das primoinfecções. É mais

AN02FREV001/REV 4.0

249
frequente entre um e quatro anos de idade. O herpes labial e as úlceras de córnea
são as infecções sintomáticas recorrentes mais frequentes.
As manifestações clínicas e a evolução da infecção dependem da idade, da
localização, do estado imunológico do paciente e do tipo antigênico do vírus.
Exposição ao sol (luz ultravioleta), imunossupressão e traumas cutâneos ou do
gânglio podem levar à reativação. Ocasionalmente, múltiplas linhagens do mesmo
subtipo viral são detectadas em um mesmo paciente, principalmente os
imunossuprimidos. Esse fato sugere a possibilidade de infecção exógena por
diferentes linhagens de um mesmo subtipo.
A infecção pelo tipo 1 é frequentemente adquirida mais cedo do que a do
tipo 2. Cerca de 90% dos adultos apresenta anticorpos contra HSV1 em torno dos
50 anos de idade. Nas populações socioeconômicas desfavorecidas, a faixa etária
decresce para 30 anos.

FIGURA 182 - HERPES VÍRUS

FONTE: Disponível em: <www.kcom.edu>. Acesso em: 26 mar. 2010.

Os anticorpos contra o tipo 2 não são rotineiramente detectados até a


puberdade. As taxas de prevalência desses anticorpos correlacionam-se com a fase
de vida sexual ativa, o que distingue um grupo de outro. O percentual aumentou 30
pontos nos últimos 12 anos nos Estados Unidos. Numa avaliação obstétrica, 25% da

AN02FREV001/REV 4.0

250
população investigada tinham anticorpo positivo; entretanto, apenas 10% relatavam
história de lesão genital.
Cerca de 50% dos adultos heterossexuais, com vida sexual ativa, apresenta
anticorpos positivos, sendo a taxa 5% maior entre as mulheres. O HSV tipo 1 está
associado a uma variedade de infecções envolvendo lesões mucocutâneas
orolabiais, oftálmicas, meningoencefálicas, podendo eventualmente causar lesões
viscerais e genitais, enquanto o HSV tipo 2 (HSV2) normalmente causa as infecções
genitais sexualmente adquiridas. Ambos os tipos podem causar lesões nas
diferentes localizações, e a infecção clínica é indistinguível.
Tanto o HSV1 como o HSV2 pode ser responsável por lesões mucocutâneas
primárias em qualquer localização. A duração e a intensidade da infecção
independem do sorotipo envolvido. Entretanto, o tipo de vírus e a localização da
primoinfecção irão afetar a frequência e a probabilidade de recidiva. Estudos
recentes demonstram que tanto a constância quanto a probabilidade são maiores
quando a infecção é causada pelo HSV2.
A infecção genital por HSV2 ocorre com frequência oito a dez vezes maiores
que a infecção genital por HSV1. Por outro lado, a infecção orolabial por HSV1
ocorre mais repetidamente do que a infecção orolabial por HSV2. A probabilidade de
reativação da infecção causada pelo HSV2 é duas vezes maior. Em indivíduos
imunocompetentes, a infecção limita-se às localizações mucocutâneas e ao gânglio
sensorial.
Em indivíduos imunossuprimidos, as lesões causadas tanto pela
primoinfecção quanto pelas reativações tendem a ser mais extensas e a persistir por
muito mais tempo do que nos indivíduos imunocompetentes. Nesses pacientes, o
quadro é grave, geralmente com comprometimento esofagiano, pneumonite
intersticial e doença disseminada com comprometimento visceral. A infecção pelo
HSV2 é do tipo infecção oportunista importante em indivíduos infectados pelo HIV.
Calcula-se que até 90% desses são coinfectados com HSV2.
Em um pequeno número de casos, a infecção pelo HSV leva à encefalite
viral e a um dano neurológico severo. O HSV, principalmente o tipo 1, pode causar
encefalite em adultos pela reativação de infecção latente. As infecções mais
agressivas, com risco de vida, são a perinatal e as que ocorrem em indivíduos
imunocomprometidos, incluindo pacientes com AIDS.

AN02FREV001/REV 4.0

251
Existem dados que demonstram que os pacientes que apresentam episódio
primário intenso e não tratado têm índices mais elevados de recorrência em longo
prazo. A resposta imune, humoral e celular manifesta-se nas primeiras semanas e
persiste por toda a vida. Embora não possua caráter imunizante, induz
manifestações mais brandas e apresenta reação cruzada entre os dois subtipos. A
sorologia permite a identificação de anticorpos IgM e IgG de forma qualitativa. A
avaliação deve ser realizada em sorologia pareada para melhor interpretação dos
resultados.
O isolamento viral em cultura de tecidos era o método de escolha para o
diagnóstico e tipagem do HSV. O HSV pode ser detectado em cultura depois de dois
a oito dias, mas, em vários casos, como nos de baixos títulos virais, cura das lesões
ou lesões atípicas, o vírus não pode ser isolado. A sensibilidade do isolamento do
HSV em cultura de tecido é de aproximadamente 105 vírions por ml. A reação em
cadeia da polimerase (PCR) é o método de escolha para o diagnóstico da infecção
por HSV. É altamente sensível (até cinco vírions por ensaio), específica (98-100%),
e pode identificar o genótipo e a quantificação viral.
A PCR quantitativa pode ser útil para monitorar a resposta à terapia antiviral.
Os ensaios mais comumente usados para distinguir o tipo 1 do tipo 2 são os que
utilizam a avaliação da presença de anticorpos contra glicoproteínas do HSV1 (gG1)
e do HSV2 (gG2). Além disso, o ensaio realizado por PCR permite o diagnóstico
utilizando-se diferentes materiais como sangue, liquor, líquido amniótico, vilosidades
coriônicas e sangue fetal.
O líquido amniótico poderá ser coletado a partir da 12ª semana até o final da
gestação. Porém, o período ideal para a coleta situa-se entre a 14ª e a 16ª semana.
O período ideal para a coleta de vírus trofoblásticos situa-se entre a 10ª e a 12ª
semana de gestação. No entanto, esse prazo poderá estender-se até a 14ª semana.
O período ideal para a coleta do sangue fetal situa-se entre a 18ª e a 22ª semana de
gestação.

AN02FREV001/REV 4.0

252
25.16 HEPATITES

A hepatite é um termo geral que significa inflamação no fígado e o termo


Hepatite Viral consiste em doença inflamatória, com quadro clínico infeccioso. São
conhecidos vários tipos de vírus hepatotrópicos, com características físico-químicas
e epidemiológicas próprias para cada tipo e subtipos. As infecções desenvolvem-se
de forma transitória ou persistente, favorecendo a evolução para a infecção aguda
autolimitada, estado de portador crônico assintomático e doença crônica.
Observamos, com frequência, o desenvolvimento clínico associado às
manifestações sistêmicas, semelhantes àquelas observadas em diferentes
infecções, não permitindo, dessa forma, um diagnóstico etiológico preciso. Os
principais agentes virais hepatotrópicos causadores de hepatite são designados
como: vírus da hepatite A (HAV); vírus da hepatite B (HBV); vírus da hepatite C
(HCV); vírus da hepatite Delta (HDV); vírus da hepatite E (HEV) e vírus GBV-C
(HGV). Cada um apresenta características estruturais e genômicas que permitem
diferenciá-los, detectadas por diferentes metodologias laboratoriais com
sensibilidade e especificidade definidas. Infecções persistentes causadas por HBV,
HCV e HDV estão sempre associadas à doença hepática crônica, podendo evoluir
para a cirrose e o hepatocarcinoma.

25.16.1 Hepatite A

O vírus da hepatite A (HAV) classifica-se na família Picornaviridae e é


transmitido por via fecal-oral, determinando formas esporádicas e epidêmicas de
hepatite aguda. Água e alimentos contaminados constituem as vias mais comuns em
surtos epidêmicos. O período de incubação da doença é de quatro semanas, com
evolução clínica de forma branda a moderada e ausência de formas crônicas. A
hepatite fulminante é descrita em 0,2 a 0,7% dos indivíduos infectados.

AN02FREV001/REV 4.0

253
Em crianças na faixa etária de 1 a 10 anos, a hepatite A geralmente é
anictérica e assintomática. A presença da imunoglobulina M específica (IgM anti-
HAV) no sangue é quase sempre concomitante ao período sintomático da hepatite
aguda. Títulos elevados, obtidos por metodologias de diluições seriadas ou por
comparação aos valores limites (cut off), são detectados na fase aguda e no início
da convalescença. Títulos menores são detectados três a quatro meses após o
acometimento da doença e podem persistir por mais de seis meses, em 20 a 30%
dos indivíduos, e até por um ano em cinco a 10%.

FIGURA 183 - VÍRUS DA HEPATITE A

FONTE: CDC – FioCruz. 2011

Nos casos em que os sintomas precedem por poucos dias a detecção de


IgM anti-HAV, recomenda-se a sorologia pareada. A segunda coleta, feita após 15 a
20 dias, é útil para a confirmação do resultado reativo, definindo o laudo de
positividade. Os métodos atuais para a pesquisa em soro e plasma permitem a
detecção qualitativa e, eventualmente, um cálculo estimado, semiquantitativo, pela
análise comparativa da reatividade do teste com o valor limite (cut off).
Anticorpos da classe IgG anti-HAV permitem a definição de infecção
passada. Resultados de soroconversão, traduzidos por anticorpos IgG não reativos
em uma primeira análise e reativos na segunda coleta, com intervalos de 20 a 30

AN02FREV001/REV 4.0

254
dias, estão associados à infecção recente. A resposta imune aos diferentes
antígenos estruturais, proteínas do capsídeo viral, VP0, VP1 e VP3, ocorrem a partir
da quarta semana após a infecção, com títulos máximos de anticorpos após a
sétima semana.
A pesquisa do RNA-HAV em soro, plasma e suspensão fecal é um método
pouco utilizado, embora permita a detecção do genoma viral a partir do segundo dia
após a infecção, podendo prolongar-se até o 25° dia. A metodologia de PCR pode
detectar períodos mais longos de viremia (várias semanas), em concentrações
elevadas, de 104 a 106 partículas virais/ml de sangue. A heterogeneidade de
sequências genômicas de isolados virais obtidos em diferentes partes do mundo
definiu, até o momento, sete genótipos e um sorotipo de HAV.

25.16.2 Hepatite B

O vírus da hepatite B (HBV) pertence à família Hepadnaviridae e apresenta


três formas distintas: partículas defectivas esféricas, tubulares e o vírion, constituído
de envoltório (antígeno de superfície do vírus da hepatite B - HBsAg),
nucleocapsídeo (antígeno do core - HBcAg e antígeno e - HBeAg), DNA de cadeia
dupla parcial e a enzima polimerase.
A transmissão ocorre por via parenteral, com a presença obrigatória de
sangue ou derivados. A transmissão sexual é eficaz, da mesma forma que a
materno-fetal, sendo a eficácia definida pelo grau de replicação viral ou pela
quantidade de vírions, avaliada pela concentração de DNA-HBV (carga viral) no
sangue.
O HBV é detectado em sangue, saliva, leite materno, secreções vaginais,
sêmen e líquido ascítico. A transmissão homossexual tem diminuído como
consequência da conscientização e das ações efetuadas para controlar a epidemia
de AIDS. A transmissão heterossexual responde por mais de um terço dos casos
novos nos EUA. A taxa de portadores do HBV varia grandemente no mundo.

AN02FREV001/REV 4.0

255
FIGURA 184 - VÍRUS DA HEPATITE B

FONTE: Disponível em: <www.nih.go.jp>. Acesso em: 26 mar. 2010.

A taxa global nos EUA é 0,3%; em partes da África, Filipinas, e Ásia, alcança
20%. O risco de adquirir HBV após acidente com agulhas contaminadas varia de
20%, nos casos em que o paciente era HBsAg-positivo, a 66%, quando o paciente
era HBsAg e HBeAg-positivo. Estima-se a existência mundial de 300 milhões de
portadores crônicos do vírus da hepatite B (HBV).
A história natural de infecção aguda por HBV varia de acordo com a idade
do paciente e o tempo de infecção. Em adultos, 95% dos casos e espontânea na
maioria. Cerca de 5% de adultos e 90% de neonatos infectados desenvolvem
hepatites crônicas. O período de incubação para HBV varia de 45 a 180 dias. As
características clínicas da doença variam consideravelmente.
A icterícia acontece em menos de 10% dos casos em crianças abaixo de
cinco anos de idade. Porém, a icterícia se manifesta em 50% de crianças mais
velhas e em adultos. Os sintomas incluem anorexia, náusea, vômitos, queixas
gripais e fadiga. Achados físicos variam de anormalidades inespecíficas mínimas a
icterícia e hepatomegalia e, ocasionalmente, características extra-hepáticas que
refletem fenômenos imunológicos, como vasculites, nefrites por imunocomplexos,
artrites e poliarterite nodosa.

AN02FREV001/REV 4.0

256
A maioria dos adultos com infecção por HBV aguda apresenta recuperação
total, e cerca de 5%, especialmente os homens, desenvolvem infecção crônica, que
é, frequentemente, assintomática. Dez a 20% desses pacientes podem progredir
para cirrose ou câncer hepático. Três fases de replicação viral acontecem durante o
curso da infecção por HBV, especialmente em pacientes com hepatites crônicas.
Fase de Alta Replicação: Está associada à presença de HBsAg, HBeAg e
HBV DNA. Ocorrem aumentos nas aminotransferases, e, histologicamente,
comprova-se a atividade inflamatória moderada. O risco de evolução para cirrose é
alto.
Fase de Baixa Replicação: associada à perda do HBeAg, a diminuição ou a
não detecção de concentrações de DNA-HBV. A soroconversão, com aparecimento
de anti-HBe, pode indicar diminuição da atividade inflamatória, uma vez que indica
diminuição da replicação viral.
Fase Não Replicante: associada à ausência, a concentrações indetectáveis
ou só detectáveis por meio de técnicas ultrassensíveis de marcadores de replicação
viral, a inflamação apresenta-se diminuída e os achados histológicos não são
significativos.
O aumento das aminotransferases, especialmente da ALT (TGP), durante a
hepatite aguda B, varia de um aumento médio a moderado a um aumento notável,
evoluem com graus variados de gravidade da doença aguda, havendo resolução
superior a 100 vezes o valor da normalidade. As concentrações de ALT são
normalmente mais altas que as de AST.
A concentração de bilirrubina sobe na maioria dos pacientes com infecção
aguda. A icterícia clínica manifesta-se em 50% de adultos com concentrações de
bilirrubina de 3,0 mg/dL. Concentrações maiores podem acontecer. Uma elevação
leve da fosfatase alcalina também é evidente. Em pacientes que desenvolvem
insuficiência hepática fulminante, uma queda rápida em ALT e AST (TGO) pode
levar à conclusão errônea de que a infecção hepática está se resolvendo, quando,
na realidade há perda de hepatócitos.
Aumentos nas concentrações de aminotransferases durante mais de seis
meses são indicativos de evolução para a hepatite crônica. O HBV pode determinar
uma variedade de doenças hepáticas, incluindo infecção aguda autolimitada,

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257
hepatite fulminante, hepatite crônica com progressão para cirrose e falência
hepática, hepatocarcinoma e estado de portador crônico assintomático.
Sistemas de antígenos e anticorpos específicos são definidos como
marcadores biológicos e sorológicos do HBV e podem ser detectados por testes
laboratoriais sorológicos que apresentam alta sensibilidade e especificidade. O
HBsAg e a IgM anti-HBc são os principais marcadores em processos de infecção
aguda, embora a IgM anti-HBc possa permanecer reativa por alguns meses, em
determinados indivíduos, após essa fase.
O HBsAg pode ser detectado em soro e plasma, em períodos de três a 13
semanas após o início da infecção, dependendo da carga viral à qual o indivíduo foi
exposto. A concentração máxima anterior ao desenvolvimento dos sintomas pode
ser definida por alguns métodos quantitativos ou estimada por métodos
semiquantitativos, quando comparada ao valor limite da reação (cut off). Estima-se
que de 5 a 10% dos indivíduos infectados apresentem a IgM anti-HBc como único
marcador de infecção aguda.
Outro antígeno estrutural, HBeAg, deve ser pesquisado sempre após a
confirmação do marcador HBsAg. A detecção do antígeno, que pode ocorrer antes
do desenvolvimento dos sintomas, define o grau de infectividade e de replicação
viral. A soroconversão para anti-HBe ocorre durante as cinco primeiras semanas da
doença, definindo a diminuição da replicação viral e, consequentemente, do grau de
infectividade.
A persistência do HBsAg, em concentrações elevadas, da ordem de dez a
cem vezes o valor limite e a presença do HBeAg em análises seriadas, por períodos
de até quatro meses, associam-se à evolução para a infecção crônica. Anticorpos
contra o HBcAg, da classe IgG, são detectados de 12 a 20 dias após a fase aguda
da doença, persistindo por muitos anos. Esses anticorpos podem indicar infecção
passada, na ausência de HBsAg, ou infecção crônica, quando associados ao
antígeno de superfície.

AN02FREV001/REV 4.0

258
FIGURA 185 - EVOLUÇÃO DOS MARCADORES DO HBV DURANTE UMA
INFECÇÃO

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Alguns estudos demonstram a presença de IgG anti-HBc como único


marcador em até 10% dos indivíduos. Esse resultado apresenta diferentes
significados que devem ser analisados para determinadas situações:
- Baixas concentrações de IgG anti-HBc, geralmente inferiores a 10 vezes o valor
limite, sugerem infecção passada sem replicação viral;
- Altas concentrações de IgG anti-HBc, superiores a 10 vezes o valor limite, sugerem
infecção passada com replicação viral indetectável, sendo necessário, nesses
casos, o acompanhamento por meio da pesquisa do DNA HBV por PCR qualitativo;
- Valores de IgG anti-HBc próximos ao valor limite sugerem reatividade inespecífica.
Em todos os casos mencionados, deve-se avaliar a necessidade de análises
em novas coletas, utilizando-se metodologias de diferentes procedências. A
complementação dos resultados, por meio da análise do HBeAg e anti-HBe, deve
ser realizada. Porém, a ausência do antígeno nem sempre está associada à
diminuição da replicação viral. A não detecção do HBeAg em portadores com
elevada replicação viral é possível e associa-se às mutações do DNA HBV na região
do pré-core/core.
A detecção do DNA HBV em soro, plasma e tecido hepático auxilia na
definição da replicação viral efetiva (indivíduos HBsAg-negativo) e no diagnóstico
precoce (crianças nascidas de mães HBsAg-positivo). Após a detecção qualitativa,
recomenda-se a análise quantitativa da carga viral (DNA HBV). Essa avaliação

AN02FREV001/REV 4.0

259
apresenta sensibilidade superior a 70% quando comparada à detecção do HBeAg,
sendo indicada para a monitorização do tratamento. A pesquisa de anticorpos
específicos para o HBsAg é indicada para definir a fase de convalescença e redução
drástica da replicação viral, sugerindo imunidade. A recomendação para o
diagnóstico laboratorial é a análise de pelo menos duas amostras de material
biológico, soro ou plasma, em períodos diferentes, seguindo metodologias
tradicionais.

25.16.3 Hepatite C

O vírus da hepatite C (HCV) é classificado na família Flaviviridae. Apresenta


RNA de cadeia simples, polaridade positiva, com cerca de 9.400 nucleotídeos. Até
sua identificação e caracterização em 1989, por Choo e colaboradores, os casos
clínicos não diagnosticados sorologicamente para os vírus das hepatites A e B ou
outros vírus hepatotrópicos conhecidos (Epstein-Barr, febre amarela,
citomegalovírus, vírus da hepatite delta) eram rotulados como hepatite por vírus não-
A não-B.
Sabe-se, atualmente, que o HCV é o principal agente etiológico, responsável
por 90 a 95% dos casos de hepatite pós-transfusional não-A não-B. A transmissão
ocorre por via parenteral, por intermédio do sangue e derivados, pela utilização de
agulhas e seringas contaminadas e transplantes de órgãos e tecidos. A transmissão
sexual tem sido relatada, embora seja pouco frequente. Ocorrências esporádicas,
sem história prévia de transfusão ou outra causa aparente, representam cerca de
40% dos casos de hepatite C.
A infecção pelo HCV assemelha-se à causada pelo vírus B e os sintomas
iniciais da doença são inespecíficos e/ou gastrointestinais, seguindo-se a icterícia.
Os níveis de alanina aminotransferase apresentam flutuações, com valores
inferiores aos observados nas hepatites A e B. O curso clínico da hepatite C é
menos severo que o da B, porém a evolução para a forma crônica da doença ocorre
em 50% dos pacientes infectados pelo vírus C, em comparação aos 5 a 10% dos
casos de indivíduos infectados pelo vírus B.

AN02FREV001/REV 4.0

260
FIGURA 186 - VÍRUS DA HEPATITE C

FONTE: Disponível em: <www.nih.go.jp>. Acesso em: 26 mar. 2010.

A detecção de anticorpos contra o HCV, em amostras de soro de pacientes


infectados, pode ser feita por ensaios imunológicos específicos. Porém, esses
anticorpos refletem a exposição prévia ao agente infeccioso e não podem ser
considerados marcadores da infecção atual. Não estão, ainda, disponíveis métodos
imunológicos diretos para a detecção de antígenos virais e métodos de cultura
celular para o isolamento viral.
A quantificação dos níveis de alanina aminotransferase, associada à
sorologia, é utilizada como indicador auxiliar na avaliação da infecção pelo HCV,
porém não constitui medida direta da viremia. A reação em cadeia da polimerase
(PCR), pela amplificação exponencial do ácido nucleico viral, permite a detecção e a
quantificação em amostras de soro ou plasma, constituindo-se em medida direta
para avaliação da viremia.
A capacidade de detectar e de quantificar a carga viral é altamente desejável
e será especificamente requerida nas seguintes condições: estabelecer o agente
etiológico em casos de infecção aguda, quando ensaios imunodiagnósticos são
negativos; identificação de indivíduos assintomáticos; monitorização da viremia em
casos crônicos, com propósitos prognósticos ou quando o imunodiagnóstico resulta
em dados inconsistentes; identificação de pacientes crônicos com elevada carga

AN02FREV001/REV 4.0

261
viral, que possuem, portanto, alto risco de desenvolvimento do carcinoma
hepatocelular; monitorização da terapia antiviral; detecção do HCV em indivíduos
anti-HCV positivos que tenham desenvolvido autoanticorpos; detecção do HCV em
doadores e receptores de transplantes hepáticos; avaliação da transmissão vertical
do HCV.
As técnicas de rT-PCR e PCR são utilizadas para a detecção e a
quantificação do RNA viral ou do DNA pró-viral integrado ao genoma da célula
hospedeira, em amostras de soro ou plasma, tecido hepático e células do sangue
periférico. Rotineiramente, o método da rT-PCR é utilizado com boa sensibilidade e
especificidade como teste qualitativo e quantitativo em análises de soro ou plasma.
A metodologia utilizada permite a amplificação em quantidade do genoma viral
(RNA-HCV).
Estudos têm demonstrado que reações contendo 10 ou mais cópias de
RNA-HCV são positivas. Esse valor é equivalente a 2.000 cópias de RNA-HCV por
mililitro de soro ou plasma. A genotipagem para HCV é obtida com a utilização de
métodos em biologia molecular e de sequenciamento genômico, os quais são úteis
para definir os genótipos e subtipos para estudos de epidemiologia molecular,
estudo clínico e monitoramento da hepatite C.

25.16.4 Hepatite D

O vírus da hepatite Delta (HDV), as coinfecções pelos vírus da hepatite B


(HBV) e HDV e as superinfecções por HDV em portadores do HBV podem ocorrer
em indivíduos procedentes de áreas endêmicas. A presença (infecção aguda) ou a
ausência (infecção crônica) de IgM anti-HDV deverá estar sempre associada a IgM
anti-HBc ou a IgG anti-HBc, respectivamente. Baixas concentrações de HDAg
podem ser detectadas na fase aguda, e anticorpos IgG anti-HDV, na fase crônica.
A coinfecção HBV-HDV é diagnosticada pela detecção transitória, e em
baixas concentrações, de anticorpos específicos para o HDV, principalmente da
classe IgM, que poderão apresentar-se como os únicos marcadores da infecção no
período de declínio de HDAg e desenvolvimento de anticorpos IgG. A presença

AN02FREV001/REV 4.0

262
constante de HBsAg e de IgG anti-HDV, em altos títulos, indica evolução para a
infecção crônica, com detecção e quantificação do RNA HDV em soro ou plasma e
detecção do HDAg em tecido hepático.
Testes específicos são desenvolvidos para a detecção do HDAg e RNA HDV
no soro, complementados pela maior sensibilidade do teste para IgM anti-HDV. A
monitorização do tratamento deve ser feita por testes quantitativos, que permitem a
detecção mínima de 10 cópias do genoma viral. O HDV apresenta diferentes
genótipos: I, II e III, sem haver, entretanto, correlação definida com a evolução
clínica.

25.16.5 Hepatite E

O vírus da hepatite E (HEV) é um dos agentes etiológicos de hepatites


agudas por veiculação hídrica. São descritos casos de evolução aguda e fulminante.
Partículas de HEV podem ser detectadas em suspensões fecais, na fase aguda da
doença, por métodos aplicados à pesquisa. Anticorpos IgM e IgA são detectados em
soro e plasma, por metodologias tradicionais, demonstrando percentuais variados de
grupos populacionais com infecção aguda. Anticorpos IgG específicos para HEV
apresentam-se em altos títulos na fase aguda da doença, posteriormente ao declínio
de IgM.
O RNA HEV pode ser detectado por PCR em soro, plasma ou suspensão
fecal até 40 a 50 dias após o início da doença, durante a fase aguda. A detecção no
material fecal é, entretanto, menos frequente (até 70%) do que nos outros materiais
biológicos (93%).

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263
25.16.6 Hepatite G

A hepatite viral é causada por diversos agentes, com seu próprio modo de
transmissão e replicação e as doenças causadas por esses vírus diferem
significativamente em relação à severidade do dano hepático. Entretanto, várias
evidências laboratoriais e epidemiológicas têm sugerido a existência de agentes
adicionais, que podem ser transmitidos por via parenteral.
Cerca de 10 a 20% de casos de doença hepática é de etiologia
desconhecida. Um agente em potencial está associado ao soro de um cirurgião
(com as iniciais "GB"), que havia desenvolvido hepatite aguda sem história
epidemiológica conhecida. Estudos experimentais de Deinhardt e cols. (1967) de
inoculação em primatas (Saguinus sp.) com o soro desse indivíduo mostraram que o
material induziu hepatite nos animais e o agente envolvido é mencionado como
agente GB.
Experimentos adicionais de passagem em cultura de células levaram à
caracterização de GB como agente viral. Entretanto, a variação de hospedeiros
primatas e experimentos cross-challenge sugeriria que o agente GB era distinto dos
vírus das hepatites atualmente conhecidos, em humanos. Além disso, anticorpos
específicos aos vírus das hepatites A, B, C, E não eram induzidos pela inoculação
de GB em macacos, como não eram detectados em imunoensaios.
Foi descrita a clonagem molecular de dois genomas, com características
semelhantes a flavivirus de macacos experimentalmente infectados. Esses genomas
representam dois vírus independentes: GB-vírus A (GBV-A) e GB-vírus B (GBV-B).
Têm sido descritos estudos de PCR para a detecção de GBV-A e GBV-B RNA e o
uso de imunoensaios para anticorpos específicos aos antígenos codificados pelos
genomas dos agentes GB. Os genomas de GBV-A e GBV-B apresentam
semelhança limitada na sequência de nucleotídeos entre si (27%) e com o vírus da
hepatite C (28%), nas regiões NS3 (helicase) e NS5B (RNA-polimerase dependente
de RNA).

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264
Os seus genomas apresentam, respectivamente, 9.493 e 9.143
nucleotídeos. Os genomas desses agentes estão organizados de forma bastante
semelhante à pestivírus e flavivírus, com genes codificando proteínas estruturais e
não-estruturais em terminações 5' e 3', respectivamente. O grau de divergência na
sequência entre GBV-A e GBV-B e outros membros da família Flaviviridae
demonstra que os agentes GB representam dois novos gêneros nessa família. Um
terceiro agente viral, recentemente notificado, foi identificado no soro de vários
pacientes com hepatite criptogênica (não A-E). Devido ao alto grau de identidade
com GBV-A (59% em nível de nucleotídeos e 64% em nível de aminoácidos), esse
vírus foi chamado GB-vírus C (GBV-C).
Análises filogenéticas demonstraram que o GBV-C é um membro adicional
dos Flaviviridae, distinto do grupo HCV e mais intimamente relacionado ao GBV-A. A
transmissão do HGV por meio de transfusões de sangue e por outras vias de
exposição parenteral, tais como em usuários de drogas injetáveis, tem sido
claramente estabelecida. A partir daí, conclui-se que vários pacientes HGV-positivo
tenham sido coinfectados com HBV ou HCV, provavelmente devido aos fatores de
risco compartilhados da infecção.
O rastreamento das doações de sangue para esses vírus também elimina as
unidades de sangue infectadas por HGV, reduzindo dessa forma a incidência de
hepatite pós-transfusional relacionada ao HGV. Estudos demonstram que a infecção
por HGV está associada à hepatite na maioria dos pacientes investigados.
Há também pacientes com níveis normais de transaminases que requerem
estudos adicionais de sequenciamento para determinar se são portadores ou
pacientes em estado quiescente da doença. A associação do vírus com a doença
hepática crônica e sua presença em pacientes com dupla infecção por HBV ou HCV
é irrefutável. Entretanto, sua associação e potencial envolvimento na hepatite
fulminante e carcinoma hepatocelular ainda estão sendo investigados.
Estudos retrospectivos evidenciaram os seguintes pontos:
- a doença relacionada ao HGV é geralmente branda, com níveis pouco
elevados de ALT (TGP);
- a infecção por HGV pode ser persistente e acompanhada de hepatite
crônica;

AN02FREV001/REV 4.0

265
- as infecções por HCV/HGV e HBV/HGV podem ocorrer simultaneamente e
resultam em coinfecções persistentes;
- a prevalência de HGV em doadores de sangue é maior do que HCV e não
se relaciona aos níveis de ALT presentes nos doadores;
- nas infecções duplas, os níveis de ALT são maiores e mais frequentemente
aumentados;
- indivíduos com infecções duplas crônicas podem apresentar severa
necroinflamação hepática;
- 6% e 10% de indivíduos cronicamente infectados por HBV e HCV
apresentam, respectivamente, positividade para HGV.

25.16.7 Hepatite por TTV

Partículas semelhantes à vírions são observadas com frequência em


amostras biológicas humanas sem, necessariamente, apresentarem correlação com
alguma patologia. Recentemente, uma dessas observações, originada de um
trabalho de pesquisa no Japão, por Nishizawa e colaboradores, originou o chamado
Transmited Transfusion Virus (TTV), caracterizado como uma partícula semelhante a
vírus, extraída de um paciente com doença hepática crônica, adquirida,
provavelmente, após transfusão sanguínea.
O TTV, vírus associado à hepatite pós-transfusional não A-não G, apresenta
estrutura genômica formada por DNA de simples cadeia e duas Open Reading
Frame (ORF), sugerindo relações filogenéticas com outros vírus da família
Circiniviridae e originando dois grupos genéticos com 16 genótipos distintos.
A replicação do TTV parece ocorrer em hepatócitos, onde foram detectados
DNA por métodos moleculares. Novas metodologias foram desenvolvidas, com
diferentes sensibilidades, permitindo determinar altas prevalências de DNA-TTV em
sangue de doadores sem doença hepática aparente e em pacientes com hepatites
associadas a outras etiologias virais - HCV e HBV, não havendo evidências de
interferências na evolução da doença hepática por essas coinfecções.

AN02FREV001/REV 4.0

266
A via de transmissão parenteral parece ser a mais eficiente. Por outro lado,
dados epidemiológicos de alta prevalência em países como Escócia (1,9%) e Japão
(12%) sugerem a possibilidade de vias alternativas de transmissão. A detecção de
DNA-TTV em amostras de fezes coletadas de pacientes com hepatite aguda e
crônica demonstra a possibilidade de transmissão fecal-oral. No Brasil, alguns dados
demonstram a prevalência de DNA-TTV em 62% dos indivíduos de uma casuística
de 72 doadores de sangue e em 10% da população geral.
No Japão, 12% dos doadores de sangue avaliados apresentaram DNA-TTV
detectável, 47%, hepatites fulminantes não-A-G, 46%, hepatopatias crônicas de
etiologia desconhecida, 39%, carcinoma hepatocelular e 48%, cirroses. Embora a
detecção de DNA-TTV tenha sido feita em tecidos hepáticos, não há confirmação de
sua patogenicidade para o fígado. Estudos vêm sendo desenvolvidos para a
definição de um novo agente hepatotrópico.

25.17 MARCADORES TUMORAIS

O marcador tumoral perfeito seria aquele que fosse produzido somente por
um tecido e secretado em quantidades mensuráveis em fluidos corpóreos, só estaria
positivo na presença de uma neoplasia maligna e deveria ser capaz de identificá-la
antes de sua expansão além do seu local de origem. Seus níveis séricos deveriam
refletir o tamanho do tumor, permitir caracterizar seu tipo e estadiamento e refletir
respostas ao tratamento e à progressão da doença.
Esse marcador tumoral perfeito ainda não existe. Se existisse, poderia ser
usado como triagem para a presença da neoplasia oculta em indivíduos
assintomáticos, permitindo o diagnóstico e o tratamento precoce. Na prática, a
maioria dos marcadores tumorais é achada em baixas concentrações em indivíduos
normais e em quantidades mais altas durante processos inflamatórios e outras
condições malignas e não malignas.
Por isso, seu papel mais importante não está no diagnóstico da neoplasia, e
sim como um cofator, orientador e confirmatório, do diagnóstico, com um papel
definido na avaliação das recidivas, na resposta à terapia e na avaliação do

AN02FREV001/REV 4.0

267
prognóstico de evolução do tumor. Os marcadores tumorais são divididos em cinco
categorias: Enzimas e proteínas; Glicoproteínas; Glicoproteínas mucinas; Hormônios
e Moléculas do sistema imune.

25.17.1 Enzimas e Proteínas

A NSE (enolase neurônio-específica), na sua forma gama, está elevada nos


soros dos pacientes com neuroblastoma, carcinoma pulmonar de pequenas células,
melanoma, carcinoma de células da ilhota pancreática e hipernefroma. No
neuroblastoma, o NSE se correlaciona com o prognóstico, mas não é útil para o
acompanhamento das recidivas.
O uso primário de NSE está no carcinoma pulmonar de pequenas células.
Cerca de 70% desses pacientes apresenta níveis altos de NSE. O NSE pode ser
usado para monitorar os efeitos da terapia e a avaliação de recaídas antes das
evidências clínicas. Elevações da desidrogenase láctica são notáveis em quase
todas as malignidades. Os valores encontrados na neoplasia se sobrepõem com
valores em doenças benignas.
Não tem nenhum valor como um marcador tumoral de triagem, entretanto,
tem utilidade limitada na monitorização da terapia em malignidades hematológicas.
São encontrados níveis extremamente altos nos casos de leucemias em crianças e
nos casos de linfoma não Hodgkin nos qual o tratamento fracassou. Os níveis de
ferritina podem elevar-se em neoplasias, especialmente na doença de Hodgkin, nas
leucemias agudas, nos carcinomas de mama, fígado, pulmão, cólon e reto, em
tumores de próstata e testículos e no mieloma múltiplo. São úteis na monitorização
da evolução da doença.
Os níveis de fosfatase alcalina são úteis em neoplasias para avaliar a
presença de metástases envolvendo fígado e osso. Valores muito elevados são
vistos em pacientes com lesões osteoblásticas, como as encontradas no carcinoma
de próstata com metástase óssea. Elevações menores são vistas quando as lesões
são osteolíticas, como as encontradas no carcinoma metastático de mama. Outras
condições malignas com infiltração hepática como leucemias, linfomas e sarcoma

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268
podem cursar também com elevação da fosfatase alcalina. Sua elevação pode
ocorrer também pela presença de isoformas patológicas.
Os níveis de fosfatase ácida podem estar alterados em pacientes com
carcinoma de próstata. Os que se encontram confinados dentro da cápsula
normalmente apresentam níveis normais; já nos casos com metástases, mais da
metade dos pacientes apresenta níveis elevados. Níveis alterados podem ser
observados em pacientes com hipertrofia benigna de próstata, retenção urinária de
monta e após manipulação prostática.
A fração não prostática encontra-se elevada em condições em que existe um
hipermetabolismo ósseo, como nas metástases ósseas no câncer de mama,
pulmão, tireoide, mielomas e em situações de grande destruição de eritrócitos e de
plaquetas em patologias hematológicas malignas.

25.17.2 Glicoproteínas

As glicoproteínas são marcadores tumorais derivados de tecido fetal ou


placentário, encontrados em pequenas quantidades no tecido de adulto normal.
Portanto, esses marcadores não são específicos para nenhum tumor. Exemplos de
marcadores tumorais dessa classe são: antígeno carcinoembrionário (CEA),
alfafetoproteína (AFP), gonadotrofina coriônica humana, (HCG), antígeno
polipeptídio tecidual (TPA), antígeno do carcinoma de células escamosas (SCC-A) e
antígeno prostático específico (PSA).
O CEA foi primeiro identificado em 1965 em extratos de carcinoma de cólon
humano e em células de cólon fetais. Ele existe em baixos níveis na mucosa do
cólon normal, pulmão e tecido da mama, e é achado no soro associado com várias
malignidades. É usado especialmente no monitoramento de tumores
gastrointestinais, particularmente no câncer de colorretal. Cerca de 63% de
pacientes com câncer de colorretal têm elevações de CEA. Quando presente, o CEA
se correlaciona histologicamente e com a fase do tumor.

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269
Níveis pré-operatórios muito altos são prognósticos de altas taxas de retorno
e baixas taxas de sobrevivência. Se o tumor secreta CEA, este pode ser usado para
monitorar a eficácia da remoção cirúrgica do tumor, bem como para monitorar a
recidiva da doença. Sua avaliação não é recomendada para screening por causa da
incidência de elevação de CEA em outras doenças inflamatórias.
A AFP é a principal glicoproteína plasmática precoce do feto humano.
Encontra-se elevada no soro fetal, no soro materno e no soro de adultos com
hepatomas e teratoblastomas testiculares. Nem todos os hepatomas ou
teratoblastomas produzem AFP, mas, se sintetizam, o fazem em grandes
quantidades. Nem sempre as elevações de AFP estão associadas à malignidade; os
níveis podem estar elevados em doenças inflamatórias do fígado e intestino.
É inútil como screening por causa das significativas elevações em condições
benignas. O HCG é secretado por meio do sinciciotrofoblasto placentário. A cadeia
alfa dessa molécula compartilha sequência homóloga com hormônio luteinizinante
(LH), mas a cadeia beta é única. O beta-HCG é normalmente encontrado no soro e
na urina durante a gravidez. Porém, pode também estar presente em 10% dos
pacientes com doença inflamatória intestinal benigna, úlcera duodenal e cirrose
hepática.
Além disso, o beta-HCG é achado em quase 100% dos pacientes com
tumores trofoblásticos e em 10% a 40% de tumores de células não germinativas,
como carcinoma do pulmão, mama, trato GI e ovário. Em pacientes com tumores
trofoblásticos (células germinativas) comoseminomas, teratomas e coriocarcinomas,
o beta-HCG é muito útil diagnosticando, monitorando terapia, prevendo o
aparecimento de metástases e predizendo o fracasso de tratamento ou recidivas da
doença. Quando avaliado em combinação com AFP, torna-se particularmente útil na
detecção dos seminonas.
O TPA é achado no soro de pacientes com carcinoma de células escamosas
de cabeça e pescoço, pulmão e bexiga, mas também é encontrado em condições
benignas, processos cicatriciais, gravidez e doenças inflamatórias. Além disso, o
TPA pode ser achado em 20% das doenças benignas da mama, sendo por isso não
específico para o diagnóstico ou a monitoração de câncer.

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270
O SCC-A, subfração do antígeno tumoral TA-4, está elevado nos carcinomas
de células escamosas do útero, endométrio e em outros carcinomas da área genital.
TA-4 e SCC-A também estão presentes em níveis altos em tumores de células
escamosas de cabeça e pescoço, pulmão e cérvix. O SCC-A é útil na monitorização
da terapia nesses tumores, mas não para o diagnóstico.
O PSA é uma glicoproteína com atividade enzimática proteolítica que
dissolve gel seminal depois da ejaculação. PSA é achado em tecido prostático
normal, benigno e maligno e no plasma seminal, e é produzido no citoplasma das
células acinares prostáticas e no epitélio ductal. Níveis de PSA são elevados no
câncer de próstata. Também são achados níveis de PSA altos na hipertrofia benigna
de próstata e nas prostatites agudas ou crônicas.
Os níveis de PSA correlacionam-se diretamente com o volume da próstata,
com a fase do câncer e com a resposta à terapia. O carcinoma de próstata é a única
forma de câncer em homens nos quais PSA é detectável no soro. Por isso, a
dosagem de PSA é recomendada, em combinação com o exame retal digital, para
investigação do câncer de próstata.

25.17.3 Glicoproteínas Mucinas

Glicoproteínas mucinas são antígenos de superfície celular de alto peso


molecular. Elas são compostas por 60% a 80% de carboidrato e têm uma
semelhança estrutural com os antígenos de grupo sanguíneo Lewis A e B. As
glicoproteínas mucinas expressas na superfície epitelial incluem CA 15-3, MCA, CA
19-9 e CA 125. O CA 15-3 é expresso durante diferenciação mamária e é
encontrado em células mamárias lactentes, epitélio pulmonar, carcinoma de mama,
ovário, pâncreas, estômago e fígado.
Podem ser encontrados níveis baixos de CA 15-3 em condições não
malignas como hepatites crônicas, cirrose, sarcoidose, tuberculose e lúpus
eritematoso sistêmico. São detectados níveis elevados de CA 15-3 em carcinomas
de mama, ovário, pâncreas, estômago e fígado. Sua utilização está indicada no
acompanhamento do câncer de mama, especialmente no rastreamento da presença

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271
de metástases ósseas. Seus níveis diminuem em resposta a quimioterapia. Medidas
consecutivas do CA 15-3 têm predito recaídas de câncer de mama antes da
demonstração pelo exame clínico.
O MCA é achado na maioria das células de câncer de mama,
indiferentemente do grau histológico. Níveis são mais altos em metástases do
carcinoma de mama, correspondendo às alterações encontradas nos níveis do CA
15-3. O CA 19-9 é uma muciglicoproteína idêntica em estrutura com antígeno Lewis
A, e a expressão do CA 19-9 depende da expressão do antígeno Lewis.
O CA 19-9 é encontrado nas pancreatites agudas e crônicas, na doença
hepática benigna, no câncer de pâncreas e outras patologias malignas. Sua maior
indicação está no acompanhamento do carcinoma de pâncreas. As diminuições dos
valores séricos depois de ressecção cirúrgica demonstram que essas foram
eficazes, e a avaliação periódica prevê a recorrência três a nove meses antes de
sintomas clínicos aparecerem.
O CA 125 é uma muciglicoproteína grande com baixo teor de carboidrato
que se expressa no epitélio do cólon embrionário e é encontrada em várias doenças
benignas e malignas. O monitoramento dos níveis de CA 125 é muito útil durante
tratamento de câncer ovariano para mulheres de todas as idades.

25.17.4 Hormônios

A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C da tireoide e


desempenha um papel na regulação do cálcio. A calcitonina está presente em altas
concentrações na gravidez e em várias doenças benignas, como hipertireoidismo,
doença de Paget e anemia perniciosa. Além disso, a calcitonina está elevada em
neoplasias malignas específicas como câncer de mama, hepatoma, hipernefroma e
câncer do pulmão, mas está notavelmente elevada no carcinoma medular da tireoide
(CMT). Como um marcador tumoral para CMT, o nível de calcitonina se correlaciona
com a gravidade da doença e é útil para monitorar a terapia, além de poder ser
usado como triagem nas famílias com transmissão autossômica dominante de CMT.

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272
A tireoglobulina é uma glicoproteína produzida pelas células foliculares da
tireoide e é necessária para proteólise e liberação da tiroxina (T4) e da tri-
iodotironina (T3) na circulação. Níveis altos de tireoglobulina estão presentes em
quase todas as desordens da tireoide, sendo, portanto inúteis para screening de
doença benigna ou maligna. Porém, a tireoglobulina é um marcador tumoral útil,
depois de tireoidectomia total ou radioterapia, quando níveis de tireoglobulina podem
predizer o aparecimento de metástases.
O ácido vanil mandélico (VMA) e o ácido homovanílico (HVA) são
encontrados na urina nos casos de feocromocitoma e neuroblastoma. Os níveis pré-
tratamento se correlacionam com a fase da doença, e as determinações
consecutivas são úteis para o monitoramento da terapia. O PTH-RP (paratormônio,
proteína relacionada) é secretado principalmente por tumores que cursam com
hipercalcemias malignas, como carcinoma epidermoide de pulmão, carcinoma de
mama e do córtex renal e outros tumores epiteliais.

25.17.5 Moléculas do Sistema Imune

As imunoglobulinas monoclonais (proteínas M) foram os primeiros


marcadores tumorais conhecidos. Elas são reconhecidas pela eletroforese de
proteína do soro ou da urina e caracterizadas por imunofixação no soro ou na urina
como imunoglobulina (IgG , IgA, IgM, IgD, IgE, ou cadeias leves livres k (kappa) ou l
(lambda). As proteínas M estão presentes em quase 1% dos adultos, mas cerca de
25% dessas proteínas têm significado indeterminado. Cerca de 50% dessas
proteínas M identificadas indica o diagnóstico de mieloma múltiplo.
Aproximadamente 4% dos pacientes com imunoglobulinas monoclonais têm
macroglobulinemia de Waldenström, doença maligna de linfócitos B que secretam
grandes quantidades de IgM. Quase 15% dos pacientes com proteínas M têm
doença maligna linfoproliferativa de células B, como leucemia linfocítica crônica ou
linfoma. A beta 2-microglobulina fica situada na superfície da membrana de quase
todas as células nucleadas e é liberada na circulação durante turn-over da
membrana. A B2-M ajuda a predizer os fracassos de tratamento em pacientes com

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273
linfoma e mieloma múltiplo, guardando relação com o tamanho do tumor e tem valor
prognóstico.
Oncogenes e produtos de genes como marcadores tumorais: a próxima
geração de marcadores tumorais descoberta deverá incluir a descoberta de
mutações em oncogenes, quantificações de proteínas codificadas por intermédio
desses oncogenes, ou talvez autoanticorpos produzidos pelas oncoproteínas na
translocação cromossomial, algumas das quais podem ser descobertas por meio de
técnicas de citogenética e também de estudos usando hibridização com sondas
radioativas, inclusive bcr/abl na leucemia mielogênica crônica, bcl-2 em linfomas
foliculares e myc em linfomas e outras leucemias genes supressores do tumor
(TSGs) regulam o crescimento das células, parando sua proliferação.
Mutações em TSGs conhecidas envolvidas com neoplasias incluem
inativação do gene de Rb encontrado no retinoblastoma familiar, gene de APC em
polipose familiar do cólon, WT-1 no tumor de Willms e p53 encontrado em uma
grande variedade de tumores (epiteliais, leucemia, linfoma, sarcoma e
neurogênicos). Um ensaio imunofluorimétrico para quantificação da proteína p53
tem demonstrado sua presença no câncer ovariano e no câncer de mama.
Como já citado, não há nenhum marcador tumoral perfeito e, por isso, não
devem ser usados para screening da presença de neoplasias malignas. O PSA é
atualmente o único marcador aprovado pelo FDA, em combinação com o toque retal
para triagem para câncer de próstata. A AFP é apropriadamente usada como um
teste de triagem em populações de risco (chineses, japoneses e esquimós do
Alasca). A calcitonina pode ser usada como um teste de screening para câncer em
famílias de pacientes com carcinoma medular da tireoide.
Vários testes são eficazes no diagnóstico diferencial de tumores específicos.
A AFP e beta-HCG são úteis no diagnóstico diferencial de tumores de células
germinativas não seminomas, quando utilizadas na colocação clínica apropriada. O
CA 125 é usado na avaliação de massas ovarianas, mas com reservas. Embora
CA125 tenha se mostrado elevado antes da descoberta clínica de câncer ovariano,
menos de 50% dos pacientes com doença inicial apresentam elevações nos níveis
de CA 125. Por outro lado, em mulheres na pré-menopausa, várias condições
benignas são associadas a elevações moderadas de CA 125. Uma combinação de
ensaios que usam CA 125, CA 15-3 e TAG72 (anticorpo monoclonal específico para

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274
fragmento de gonadotrofina urinária) demonstraram, em estudo realizado, uma
especificidade de 99,9%, detectando câncer ovariano em estágios precoces, mas os
números de pacientes foram considerados insuficientes para extrapolar o resultado
para a população em geral.
Proteínas M detectadas por eletroforese de proteína no soro não são úteis
para screening para mieloma, porque só 50% dos pacientes que apresentam
proteína monoclonal têm mieloma múltiplo. O diagnóstico, o prognóstico e a
monitorização da terapia dependem não só da descoberta de uma proteína
monoclonal, mas também da caracterização do tipo de imunoglobulina. Pacientes
com mieloma IgA apresentam taxa de sobrevida significativamente reduzida e
complicações mais severas da doença do que os pacientes com mieloma IgG ou
doença de cadeias leves.
Os marcadores tumorais citados têm aplicabilidade na monitorização da
progressão da doença ou da eficácia da terapia. A frequência da monitorização não
é padrão, mas uma assiduidade apropriada deveria testar mensalmente no período
pós-operatório, durante os primeiros seis meses, a cada dois meses durante mais
seis meses, trimestralmente durante o ano seguinte e duas vezes ao ano nos anos
subsequentes.

25.18 DIFERENCIAÇÃO CELULAR OU CD

Todas as células possuem em suas composições estruturais de membranas


proteínas específicas capazes de serem reconhecidas por anticorpos sintetizados
em laboratórios – os anticorpos monoclonais. Para os anticorpos monoclonais as
proteínas de membrana de células blásticas, linfócitos, monócitos, entre outras, são
identificadas como “antígenos celulares”. Porém, observou-se que grupos de
diferentes anticorpos monoclonais reconheciam o mesmo antígeno celular presente
em mais de uma célula, quer fossem normais, malignas ou células de linhagens
evolutivas. Esses antígenos de diferenciação celular reconhecidos por grupos de
anticorpos monoclonais foram denominados por grupo de diferenciação celular ou
CD.

AN02FREV001/REV 4.0

275
Foram reconhecidos em experimentação laboratorial perto de 170 diferentes
tipos de CD, conhecidos por CD1, CD2, CD3, CD4, etc., cujas relações entre as
células identificadas e suas funções específicas também foram relacionadas. Um
dos exemplos mais conhecidos da aplicação de marcadores CD se refere à
avaliação laboratorial da resistência imunológica em pacientes com AIDS por meio
da determinação dos linfócitos CD4 (auxiliar) e CD 8 (citotóxico). Da mesma forma, a
determinação do marcador CD 34 tem sido importante na determinação da presença
de células progenitoras do sistema hematopoiético em sangue de medula óssea.
Entretanto, é com relação aos linfócitos e macrófagos que é possível antever
a importância da determinação dos CD para diferenciar subpopulações das
importantes células do nosso sistema imunológico, conforme mostra a tabela a
seguir:

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276
TABELA 6 – RELAÇÃO ENTRE DETERMINANTES CELULARES – CD E
SUBPOPULAÇÕES DE CÉLULAS IDENTIFICADAS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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277
Atualmente o uso de anticorpos monoclonais para identificar antígenos de
diferenciação celular está sendo aplicado para investigar e caracterizar
laboratorialmente a maioria das leucemias agudas e crônicas de origens mieloide e
linfoide, conforme tabela a seguir:

TABELA 7 – MARCADORES USADOS PARA AUXILIAR O DIAGNÓSTICO DAS


LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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278
26 HEMOSTASIA

A hemostasia é um complexo mecanismo desencadeado pelo organismo


para manter o sangue no interior dos vasos e mantê-lo fluido, coibindo hemorragias
e coagulações. Ela se passa no interior dos vasos de pequeno calibre (arteríola
terminal, vênula pós-capilar e capilar) e para que tenha sucesso é necessária a
construção de um tampão (trombo hemostático) na altura da lesão vascular. Para a
formação do trombo hemostático participam as plaquetas, inúmeras substâncias do
sangue circulante e a própria parede vascular no local da lesão. Após a injúria
tecidual, o primeiro agente que entra em ação para conter o extravasamento do
sangue é o vaso sanguíneo, que realiza vasoconstrição com consequente redução
do fluxo sanguíneo no local lesado.
As plaquetas aderem à fibrila de colágeno (adesividade plaquetária) e, para
que a adesividade seja estável, é importante a interação com o fator “von
Willebrand” (glicoproteína de adesividade). Após a adesividade, outras plaquetas
vão aderir às plaquetas unidas ao colágeno formando um aglomerado (agregação
plaquetária). Esse processo se faz em poucos segundos e costuma-se designá-lo
por hemostasia primária, reservando-se a expressão hemostasia secundária para a
ativação dos fatores que levam à formação da trombina e, consequentemente, da
fibrina.
Esse segundo processo demora vários minutos para ser completado e é de
suma importância, porque para que o trombo hemostático primário seja efetivo, ele
deverá ser consolidado pela ação da trombina e pela participação da fibrina.
Devemos ter em mente que essa subdivisão é puramente didática, pois há
interdependência e simultaneidade na participação das plaquetas, dos fatores
plasmáticos e da parede lesada do vaso.
Há inúmeras situações em que este equilíbrio entre coagulação-hemorragia
está abalado e para tal deve-se analisar profundamente o “local” onde existe a
deficiência e para tal lança-se mão dos testes laboratoriais para detecção das
alterações na hemostasia, seja para avaliações da normalidade (pré-operatórios),

AN02FREV001/REV 4.0

279
seja para avaliação de hemorragias ou acompanhamento do uso de medicamentos
(anticoagulantes).
Coagulação do sangue: a coagulação sanguínea pode ocorrer por meio de
duas vias básicas: Intrínseca (em que os elementos necessários à coagulação já
estão presentes no sangue) e a Extrínseca (em que há necessidade de um elemento
externo ao sangue para que se processe). As vias intrínseca e extrínseca confluem
para uma via final comum.

FIGURA 187 – COAGULAÇÃO DO SANGUE

FONTE: Arquivo pessoal do autor

A Cascata da Coagulação: a via intrínseca da coagulação envolve mais


fatores que a extrínseca. Na via extrínseca, a tromboplastina (III) atua sobre o fator
VII, ativando-o. O fator VII ativado age sobre o fator X, já na via final comum. Na via
intrínseca, a calicreína deflagra a ativação dos fatores XII, XI e IX, em cascata, ou
seja, um ativa o seguinte numa sequência ordenada.
O fator IX, em presença de Cálcio e fator VIII (anti-hemofílico) ativa o fator X,
iniciando a via final comum. Na via comum, a protrombina é ativada pelo fator X
ativado (tenha o processo se iniciado pela via extrínseca ou pela intrínseca),
formando-se Trombina. A trombina converte Fibrinogênio em Fibrina, mas também
ativa o fator XIII, responsável pela polimerização da fibrina.

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280
FIGURA 188 – COAGULAÇÃO DO SANGUE

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Formação do Retículo de Fibrina: a polimerização da fibrina é fruto da


reação catalisada pelo fator VIII ativado, que se comporta como uma amidase. A
fibrina polimerizada é insolúvel, arruma-se formando um retículo que aprisiona
células do sangue, formando um tampão ou coágulo, cujo objetivo original seria o
fechamento de uma solução de continuidade na parede do vaso. Quando o sistema
é ativado dentro do vaso (ou no próprio coração), o coágulo obstrui o fluxo
sanguíneo, sendo o processo chamado de Trombose. O coágulo é o trombo.

AN02FREV001/REV 4.0

281
FIGURA 189 - FORMAÇÃO DO RETÍCULO DE FIBRINA

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

Os Fatores da Coagulação: a tabela abaixo relata os fatores da coagulação.


Os fatores II, VII, IX e X são fatores dependentes da vitamina K.

FIGURA 190 - FATORES DA COAGULAÇÃO

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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282
Mecanismo de atuação do sistema Anticoagulante Proteína S-Proteína C: a
proteína S atua como um cofator não enzimático nos fatores de inativação. A
proteína C atua inibindo a coagulação, clivando e inativando alguns fatores da
coagulação (Va e VIIIa). O endotélio é capaz de transformar a trombina, a
substância mais coagulante de nosso organismo, num anticoagulante: ao produzir a
trombomodulina, o endotélio cria um complexo capaz de ativar o sistema proteína S-
proteína C. A proteína C é vitamina K dependente e é potencializada pela proteína
S. Auxilia, ainda, no sistema fibrinolítico ao efetuar lise do inibidor da ativação de
plasminogênio (PAI-1), o qual tem função de bloquear o ativador de plasminogênio
(t-PA).

FIGURA 191 - MECANISMO DE ATUAÇÃO DO SISTEMA ANTICOAGULANTE


PROTEÍNA S-PROTEÍNA C

FONTE: Arquivo pessoal do autor

Sistemas Anticoagulante e Fibrinolítico: a antitrombina III é ativada pela


heparina e representa a principal defesa anticoagulante. A trombomodulina,
produzida pelo endotélio ativa o sistema proteína C/proteína S, segunda linha de
defesa antitrombo. Caso essa defesa seja vencida, entra em ação o sistema
fibrinolítico, capaz de lisar o trombo e restabelecer a patência de vasos ocluídos por
coágulos sanguíneos.

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283
FIGURA 192 - SISTEMAS ANTICOAGULANTE E INIBITÓRIO

FONTE: Arquivo pessoal do autor

FIGURA 193 - ESQUEMA SIMPLIFICADO DA CASCATA DA COAGULAÇÃO

FONTE: Arquivo pessoal do autor

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284
26.1 ANTICOAGULANTES

Dois tipos de anticoagulantes são mais utilizados na clínica: as heparinas e


os anticoagulantes orais. As heparinas têm ação imediata após a administração,
baseada na inibição da trombina e do fator X ativado, catalisando a reação dos
mesmos com a antitrombina III (AT-III), enquanto que os anticoagulantes orais
(cumarínicos) têm sua ação mais lenta, inibindo a síntese dos fatores vitamina K
dependente.

26.1.1 Heparinas

Pequenas concentrações de heparina podem inibir os estágios iniciais da


coagulação, mas grandes concentrações são necessárias para inibir a ação pró-
coagulante da trombina ligada à superfície do trombo, a qual é resistente à inibição
pelo complexo heparina-antitrombina III. A administração de Heparina deve ser
iniciada precocemente, sob a forma não fracionada (administração endovenosa
contínua) ou fracionada (administração subcutânea).
A escolha da forma de heparina a ser administrada deve levar em conta os
riscos de ocorrência de embolia pulmonar (tromboses venosas proximais), presença
de quadro clínico exuberante, possibilidade de controle da atividade anticoagulante
pelo tempo de tromboplastina parcial e necessidade de infusão contínua
rigorosamente controlada.
De forma alternativa, inicia-se o tratamento com heparinas de baixo peso
molecular, que são fragmentos menores e purificados da molécula de heparina,
administrados por via subcutânea. Esta forma de tratamento reserva-se a pacientes
com trombose venosa distal, ou para aqueles que apresentem risco de
sangramento. O tratamento deve ser iniciado com a heparina e, após um curto
período, deve ser associado um anticoagulante oral.

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285
A utilização concomitante (heparina + anticoagulante oral) se faz necessária
até o momento que o anticoagulante oral atinge seu pleno efeito (normalmente em
quatro a sete dias). A heparina é mantida até que o tempo de protrombina (PT),
alterado pela antivitamina, estiver em níveis terapêuticos equivalente a uma relação
normatizada internacional (RNI). O uso de heparina apresenta como complicações,
além das hemorragias, a indução à trombocitopenia (podendo aparecer do 4º ao 15º
dia do tratamento), cujas consequências podem ser catastróficas, levando a óbito se
não diagnosticada precocemente.
Podem ocorrer ainda osteoporose e fraturas espontâneas em pacientes em
uso crônico (acima de três meses) de doses de iguais ou superiores a 30.000 UI
diárias. Durante a gestação, deve ser usada apenas heparina, uma vez que não
atravessa a barreira placentária; o mesmo não acontece com o uso de
anticoagulantes orais que ultrapassam a placenta e causam malformações fetais.

26.1.2 Anticoagulantes Orais (Antivitamina K)

São derivados cumarínicos ou do Warfarin. Interferem com a produção dos


fatores vitamina K dependentes, agindo como antagonistas competitivos da vitamina
K, (fatores II, VII, IX e X). Os dicumarínicos não agem sobre os fatores já circulantes
e sim, sobre aqueles que estão sendo sintetizados no fígado. Por este motivo, o
tempo para que se inicie a ação do anticoagulante oral corresponde à meia-vida dos
fatores que são: Fator VII: 6 horas; Fator IX: 24 horas; Fator X: 36 horas; Fator II: 60
horas.
Possuem as seguintes características farmacológicas: são rapidamente
absorvidos após dose oral, possui meia-vida na circulação variável de 15 a 60 horas,
em média 36 horas. O tratamento com warfarin deve ser iniciado após alguns dias
de heparina ou até concomitante a esta. Uma vez que é necessário três a cinco dias
para diminuir os fatores vitamina K-dependentes, a heparina deve ser mantida até
alterar significativamente as duas vias da coagulação.

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286
26.2 EXAMES LABORATORIAS PARA ANÁLISE DA HEMOSTASIA

Dentre os inúmeros exames laboratoriais que analisam a hemostasia


destacam-se o TAP (RNI) e o TTPA, que “resumem” as vias extrínseca e intrínseca
da coagulação, respectivamente. O coagulograma é um conjunto de testes que visa
uma análise geral da hemostasia do paciente muito utilizado e pré-requisito em
exames pré-operatórios. O coagulograma engloba o Tempo de Sangramento,
Tempo de Coagulação, TAP (RNI), TTPA, Contagem de Plaquetas e às vezes
Retração do Coágulo.

26.2.1 Tempo de Sangramento

É um indicador de alterações numéricas (quantitativas) e funcionais


(qualitativas) das plaquetas. Geralmente, mantém-se normal, mesmo quando as
plaquetas se encontram diminuídas, porém acima do limite de 100.000/mm³. Em
pacientes com plaquetopenia, a variação do tempo de sangramento mantém uma
boa correlação com os valores de plaquetas. Valores alterados podem ser
encontrados nos defeitos congênitos da plaqueta, como a trombastenia de
Glanzmann, e nos adquiridos, como nos quadros de uremia e síndromes
mieloproliferativas.

26.2.2 Tempo de Coagulação

O tempo de coagulação é um teste de baixa sensibilidade e de


reprodutibilidade muito variável, sendo afetado principalmente por alterações da via
intrínseca do fibrinogênio e da fibrina. Pode estar elevado no curso de
heparinoterapia. Esse teste é substituído pela realização do tempo de
tromboplastina parcial ativado, que fornece um resultado fidedigno das alterações de

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287
via intrínseca. Está prolongado na deficiência severa (<6%) de qualquer fator de
coagulação plasmática conhecido exceto o fator XIII (fator estabilizante da fibrina) e
o fator VII; Afibrinogenemia; Presença de um anticoagulante circulante (incluindo
heparina).
Apresenta-se normal na Trombocitopenia; Deficiência do fator VII; Doença
de Von Willebrand; Leves defeitos de coagulação devido a qualquer causa.
Interferentes: falsamente aumentado em pacientes em uso de Anticoagulantes e
Tetraciclinas e falsamente reduzido em paciente em uso de Corticosteroides e
Epinefrina.

26.2.3 Retração do Coágulo

A retração é a fase final do processo de coagulação e está diretamente


ligada à atividade funcional adequada das plaquetas. O coágulo pode estar alterado
em volume na presença de plaquetopenia e nas anemias. A avaliação da retração
tem sua maior utilidade na avaliação de deficiências funcionais das plaquetas. É
quando a retração se encontra diminuída, mesmo na presença de um número
normal de plaquetas. Pode ser influenciado pela quantidade de trombina e do
fibrinogênio e por valores alterados do hematócrito.

26.2.4 Tempo de Atividade da Protrombina (TAP)

As drogas anticoagulantes orais atuam sobre os fatores da coagulação


pertencentes ao sistema extrínseco da coagulação. Por isso, o tempo de atividade
da protrombina (TAP) é o exame de escolha para monitorização da terapêutica com
essas drogas. Por avaliar a via extrínseca, o TAP pode estar elevado na deficiência
isolada do fator VII, na presença de anticorpos inibidores circulantes e em patologias
que afetem o processo de absorção, síntese e metabolização da vitamina K, visto

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288
que a produção desse fator é dependente dessa vitamina. Pode apresentar-se
alterado também, quando ocorre comprometimento da via final comum (X, V, II e I).
Como teste de referência para o acompanhamento da anticoagulação oral, o
TAP não fornecia a uniformidade desejada, gerando resultados que variavam
amplamente em comparações intra e interlaboratoriais. Por esse motivo, depois de
diferentes tentativas de padronização, em 1983, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) estabeleceu em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e
Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em Hematologia, a
recomendação para a utilização mundial do ISI (International Sensibility Index) e a
conversão dos resultados obtidos em INR (International Normalized Ratio) ou RNI.
Com esses dados podem calcular o índice de sensibilidade internacional
(ISI) para cada lote de tromboplastina produzido. Esse valor de ISI, fornecido pelo
fabricante em cada lote enviado, é utilizado para o cálculo do INR (razão
normalizada internacional). Quanto maior o ISI, menor a sensibilidade do reagente.
O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na amostra do
paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI.
Portanto, na prática, ele passa a funcionar como um TAP padronizado intra e
interlaboratorialmente.
O horário ideal para a coleta do sangue para avaliação do TAP está
diretamente relacionado ao horário da administração do medicamento. Os principais
protocolos apontam que os anticoagulantes devem ser administrados à tarde (18h) e
o material colhido na manhã seguinte (até as 10h), de modo a garantir a absorção
adequada do medicamento. Entretanto, na prática, a melhor indicação é que o
paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e faça a coleta no mesmo
prazo em que realizou as anteriores.
O exame pode ser feito manualmente em BM ou por intermédio de diversos
aparelhos disponíveis hoje no mercado. Verifica-se o tempo que leva para esse
plasma citratado coagular e corresponde com uma tabela disponível pelo fabricante
contendo o RNI/ISI. Existem drogas que alteram a ação dos anticoagulantes orais:

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289
a) Drogas que potencializam a ação dos anticoagulantes orais:
alguns antibióticos, anti-inflamatórios, ácido acetilsalicílico, antidepressivos
tricíclicos, antiagragantes plaquetários, cimitidina e outras drogas com ação no trato
gastrointestinal, hormônios tireoidianos, antilipemiantes, imunossupressores, entre
outras;
b) Drogas que inibem a ação dos anticoagulantes orais: alguns
antibióticos, antiácidos, contraceptivos orais, barbitúricos, antifúngicos, álcool,
diuréticos, corticorioides, anti-histamínicos, esteroides, entre outros.

26.2.5 Tempo de Tromboplasmina Parcial Ativada (TTPA)

O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA ou PTTA) avalia defeitos


da via intrínseca da coagulação, podendo, portanto, constatar a deficiência dos
fatores VIII, IX, XI e XII. É útil também no controle do uso terapêutico de heparina e
na avaliação da presença de anticoagulantes circulantes. Pode apresentar-se
alterado também quando ocorre comprometimento da via final comum (X, V, II e I).
O achado de TTPA prolongado na presença de TAP normal indica a possível
deficiência dos fatores XII, XI, IX, VIII. Ao contrário, TTPA normal na presença de
TAP prolongado indica comprometimento do fator VII. Quando ambos (TTPA e TAP)
estão alterados, indicam comprometimento da via final comum, ou seja, dos fatores
X, V, II e I. Já ambos normais indicam pacientes sem alterações ou
comprometimento do fator XIII.

26.2.6 Fibrinogênio

O fibrinogênio (Fator I) é uma glicoproteína sintetizada no fígado e está


envolvida na etapa final da coagulação, que consiste na sua conversão em fibrina,
sob a ação da trombina. Além de seu papel na coagulação, é uma importante
proteína na resposta de fase aguda. Portanto, pode estar elevado em diferentes

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290
patologias, como processos inflamatórios e infecciosos agudos, traumas, neoplasias,
pós-operatório, uso de anticoncepcionais orais e síndrome nefrótica. Encontra-se
também elevado por influências genéticas, na gravidez e no tabagismo.
Entretanto, pode estar reduzido devido à diminuição da produção hepática,
em doenças hepáticas graves ou por aumento de consumo, com conversão
excessiva de fibrinogênio em fibrina, sem tempo para reposição adequada, como
nos quadros de coagulação intravascular disseminada. Pode também apresentar-se
diminuído nos casos de fibrinólise primária e secundária e por conta do uso de
agentes fibrinolíticos.
Já foram identificadas diversas variantes hereditárias do fibrinogênio
(disfibrinogenemia). Os quadros podem variar entre alterações hemorrágicas,
tendência a distúrbios trombóticos ou indivíduos assintomáticos. A disfibrinogenemia
adquirida está associada a doenças hepáticas ou renais. Sua avaliação tem um
papel importante no diagnóstico diferencial das coagulopatias adquiridas, na
coagulação intravascular disseminada, na fibrinólise primária e secundária, na
disfibrinogenemia e na afibrinogenemia.

26.2.7 Anticoagulante Lúpico

Os anticoagulantes lúpicos (ACL) são imunoglobulinas da classe IgG ou IgM.


Assim como os anticorpos anticardiolipina (ACA), os anticoagulantes lúpicos fazem
parte da família dos antifosfolipídios e interferem nos procedimentos de screening de
coagulação que dependem da presença de fosfolipídios. Constituem uma causa
comum do prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativado (APTT).
Os ACL são espécies-específicos e são neutralizados pela adição de
fosfolipídios (plasma rico em plaqueta). São anticorpos muito heterogêneos no que
diz respeito às suas características imunológicas e à variação de complexos
fosfolipídicos e proteicos que atuam como seu alvo antigênico. Dados recentes
sugerem que outras proteínas, como a proteína C, a proteína S e a trombomodulina,
são também alvos para ACL.

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291
Apesar da sua atividade anticoagulante in vitro, na prática os
anticoagulantes lúpicos estão relacionados a manifestações tromboembólicas
recorrentes arteriais (menos frequentemente) e venosas, abortos repetidos e, em
certos casos, são encontrados em pacientes hígidos, assim como em diferentes
situações clínicas, como doenças autoimunes, neoplasias, quadros infecciosos
virais, bacterianos e parasitários, distúrbios neurológicos e uso de alguns
medicamentos.
A detecção laboratorial de ACL não deve ser baseada em um único teste.
Deve-se realizar uma combinação de testes de screening com ensaios para excluir
deficiências de fator de coagulação ou a presença de um inibidor de fator, os quais
podem dar origem a resultados falso-positivos para ACL. Ou seja, a detecção deve
ser realizada em etapas: screening para identificação da alteração; exclusão de
déficit de fator, confirmando assim a presença de um inibidor e a caracterização do
tipo de inibidor.
É importante também a interferência da heparina e dos anticoagulantes orais
nos resultados, determinando, portanto, que o teste seja realizado somente após
duas semanas da suspensão dos anticoagulantes orais e 48 horas após a última
dose de heparina. Na avaliação da síndrome de antifosfolipídios, alguns dados
indicam que os ensaios de ACL predizem com mais segurança trombose, perda fetal
recorrente e trombocitopenia do que os ensaios para ACA.
Entretanto, aproximadamente 60% dos pacientes são positivos tanto para
ACL quanto para ACA, enquanto os 40% restantes são positivos apenas para ACA
ou para ACL.

26.2.8 Resistência à Proteína C Ativada

A resistência à proteína C ativada é causada por um defeito hereditário,


autossômico dominante, ligado ao gene do fator V, onde ocorre uma troca de
aminoácidos (arginina por glutamina) no local onde o fator Va é clivado pela proteína
C ativada, tornando o fator Va mutante (fator V Leiden) e assim resistente à
inativação pela proteína C. A mutação resulta em um aumento importante do risco

AN02FREV001/REV 4.0

292
de trombose. Estudos demonstram que, provavelmente, esse defeito responda por
cerca de 20 a 60% dos casos de trombose de etiologia não esclarecida. O risco
trombótico aumenta significativamente se associado a outros fatores de risco, como
o uso de contraceptivos orais, gravidez e em idosos.

26.2.9 Proteína S

Os estados de deficiência de proteína S se assemelham clinicamente aos da


deficiência de proteína C. A deficiência, quando homozigótica, manifesta-se na fase
neonatal como púrpura fulminante e coagulação intravascular disseminada. Quando
heterozigótica, têm sido descritos episódios tromboembólicos venosos e de
trombose vascular cerebral, especialmente quando associados outros fatores de
risco.
A proteína S é também dependente de vitamina K, sendo sintetizada pelo
fígado e, em menor quantidade, pelas células endoteliais e por megacariócitos. Duas
formas da proteína S estão presentes na circulação: a livre e a conjugada. A porção
livre corresponde a aproximadamente 40% da concentração plasmática da proteína
e representa a forma funcionalmente ativa, enquanto a outra (60%) circula
conjugada à proteína ligadora do C4b, um componente do sistema complemento.

FIM DO MÓDULO IV

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