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FISIOLOGIA DA DOR
1. Conceito de Dor
Tradicionalmente é encarada como uma sensação provocada pela lesão de órgãos ou tecidos inervados.
Sabe-se pouco sobre os substratos neurais para a sensibilidade dolorosa. Isto é em parte, devido a
complexidade das vias centrais que medeiam a dor e, também, devido a dificuldade de definir a dor. A dor é
uma percepção emocional e mutável. Em muitos casos há discrepância entre o grau de lesão e o comportamento
doloroso. Entende-se por comportamento doloroso o conjunto de reações à dor. Indivíduos do mesmo grupo
sócio-econômico, mesma idade, mesmo sexo podem reagir diferentemente à dor. As influências culturais
também podem influenciar no comportamento doloroso, por exemplo, os japoneses apresentam um
comportamento mais discreto perante a dor, já os italianos são dramáticos e respondem com exuberância.
Temos ainda casos extremos de indivíduos histéricos que sentem a dor sem a lesão e aqueles que participam de
cerimônias de cunho místico religioso onde, por exemplo, caminham sobre brasas ou cacos de vidro e não
sentem dor.
Para mostrar ainda mais a complexidade que envolve a sensação dolorosa temos ainda que, para um
mesmo indivíduo, o que pode ser doloroso num momento pode não ser em outro e vice-versa. O campo de
batalha durante as guerras tem fornecido várias experiências que demonstram que outro fator que determina a
intensidade com que a dor é sentida é a circunstância em que ela ocorre. Os soldados apresentavam feridas
horríveis, mas na excitação da batalha, diversos afirmavam que tinham conhecimento da lesão, mas não sentiam
muita dor, sendo que a dor se iniciava apenas após o término da batalha.
A Associação Internacional para o Estudo da Dor apresenta o seguinte conceito para a dor: Experiência
sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais. Entretanto,
muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, tal como ocorre em doentes
com neuropatia periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas.
2. Importância da dor
Embora incômoda e desagradável, a dor desempenha função biológica para manter a integridade da vida
do indivíduo, contribuindo para a preservação da espécie. Exemplo são as pessoas que por motivo hereditário
são desprovidas da sensibilidade dolorosa - analgesia congênita. Esta doença só é conhecida no homem, sendo
este um indício de que a ausência da dor seja incompatível com a sobrevivência dos animais. O homem, por
seguir instruções para evitar o perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o
aparecimento de desgastes das articulações, fraturas ósseas, lesões da pele e extensas necroses provocadas por
posições viciadas.
3. Componentes da dor
a) Perceptivo-discriminativo: é o que permite ao organismo identificar o estímulo como doloroso e
localizá-lo numa determinada região.
b) Reação à dor: compreende uma série de respostas de defesa que vão desde a retirada reflexa até o
comportamento de fuga e luta. A reação à dor envolve uma resposta:
afetiva: sensações de aflição, rejeição, sofrimento, ...
neurovegetativa: são muito variáveis: hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão
arterial, sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia, vômitos, diarréia, ...
motora: reflexo de retirada, reflexo extensor cruzado, aumento do tônus muscular, posições
antiálgicas.
comportamental: o indivíduo com dor reage de forma diferente de um indivíduo normal, tende ao
isolamento, fica pouco sociável, às vezes reage violentamente e de forma inadequada.
De vocalização: muito frequentemente a sensação dolorosa apresenta manifestações vocais
específicas como pranto, choro, lamento, gemido, acompanhado de expressões faciais sui generis.
De alerta e atenção: o indivíduo com dor está preocupado com ela, pensa na dor o tempo todo, dirige
toda a atenção para a dor, que constitui a principal sensação; pode despertar do sono.
4. Transdução
Tipos de estímulos que podem causar dor: térmicos, mecânicos, químicos e elétricos.
Receptores de dor – nociceptores - são descritos três tipos:
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a) Nociceptores termo-sensíveis : excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento.
b) Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações nocivas.
c) Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas (fig.12.24).
d) Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo.
Besson e Pearl descreveram receptores polimodais em pequenas zonas da pele, que apresentavam fibras aferentes amielínicas
e respondiam à forte pressão, forte calor e às substâncias químicas.
SUBSTÂNCIA FONTE ENZIMA QUE AEFEITO NO
SINTETIZA NOCICEPTOR
Potássio Células danificadas Ativação
5. Tipos de dor
a) Dor rápida ou
epicrítica
bem localizada,
qualificada e quantificada
esta relacionada
com o estímulo. Ex. a dor de uma alfinetada, ou de um beliscão.
pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos
sensação começa e termina abruptamente.
transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas)
7.
Tronco Encefálico
Medula Espinhal
ausas da dor
a) tecidos lesados: liberação de substâncias que estimulam nociceptores (bradicinina, potássio, ATP).
Estas substâncias não só estimulam os nociceptores químicos, como também diminuem o limiar de
nociceptores mecânicos e térmicos. Ex. a lesão tecidual causada pela queimadura do sol faz com que
estímulos mecânicos e térmicos, mesmo que leves causem dor – alodinia.
b) Isquemia tecidual: tecido fica muito dolorido quando há bloqueio de fluxo sanguíneo e a dor é mais
intensa quanto maior for a atividade do tecido. Ex. se um manguito de medir pressão for colocado no
braço e inflado o suficiente para impedir o fluxo sanguíneo, após 3 a 4 minutos iniciará a sensação
dolorosa no braço, fazendo o exercício com o braço o tempo diminui muito, 15 a 20 segundos é o
suficiente para começar a sentir dor. As causas da dor provocada pela isquemia pode ser a formação
de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbico e/ou a formação de outras substâncias como
bradicinina devido à lesão.
c) Espasmo muscular: causa um efeito direto, o próprio espasmo estimula mecanoceptores de dor e,
também, causa um efeito indireto, pois, com o espasmo, ocorre a compressão dos vasos sanguíneos,
causando isquemia e dor.
Dor projetada (dor fantasma): O paciente queixa-se que dói o dente que foi extraído, daí a
denominação de dor fantasma, como o que ocorre com os indivíduos que sentem dor nos membros que
foram amputados cirurgicamente ou decepados em ferimentos bélicos. Em princípio, as sensações
projetadas podem ocorrer em todas as modalidades sensoriais. A irritação da fibra aferente é transmitida
pelo feixe espinotalâmico lateral em direção ao SNC, onde desencadeia uma sensação no local onde
estão os receptores daquelas fibras aferentes (fig.3.20). Na clínica, por exemplo, são freqüentes as lesões
dos discos intervertebrais (hérnias de disco), levando à compressão dos nervos espinhais no local em
que estes penetram no canal vertebral. Neste caso, as sensações dolorosas que resultam de impulsos
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centrípetos desencadeados nas fibras nociceptivas são projetadas para o território de inervação do nervo
espinhal irritado, naturalmente também podem ocorrer dores locais.
Fig. 24.13: Modulação da dor no corno dorsal da medula espinhal através da liberação de encefalinas por
interneurônios inibitórios ativados por vias serotoninérgicas originadas no núcleo da rafe e ativadas, por sua
vez, por axônios provenientes da substância cinzenta periaquedutal.
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14. Cefaléias
Mecanismo da gênese: tração da artéria meníngea média; tração das grandes artérias da base do encéfalo e ou
de seus ramos principais; distensão e ou dilatação das artérias intracerebrais; tração das veias que desembocam
nos seios venosos, inflamação das estruturas sensíveis a dor,
compressão dos nervos sensitivos cranianos.
*Verifica-se que as estruturas vasculares encefálicas são as mais sensíveis á dor e, por conseguinte, as
principais envolvidas na gênese das cefaléias.
*Cabe lembrar que massa encefálica e parte das meninges são insensíveis à dor.
BIBLIOGRAFIA:
BEAR, MF et al. Neurociências, 3a edição, Ed. Artmed, 2008.
GUYTON, A. e HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11a edição. Ed. Elvesieer, 2006.
KANDEL, E.R et al. Principles of Neural Science. 4th ed., Ed. McGraw-Hill, 2000.