Profisio C3V4 Treinamentomuscular PDF

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Treinamento Muscular respiratório do paciente em ventilação mecânica.
Chapter · January 2012
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3 authors:
Paulo Eugênio Silva Alexandre Luque

Hospital de Base do Distrito Federal - Brazil Johnson & Johnson, São Paulo, Brazil
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Francisco Oliveira de Oliveira

Bahiana School of Medicine and Public Health
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77
|PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4):77-122 |

TREINAMENTO MUSCULAR
RESPIRATÓRIO DO PACIENTE
EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
PAULO EUGÊNIO SILVA
FRANCISCO TIAGO OLIVEIRA
ALEXANDRE LUQUE
■■ Introdução
A cada ano, milhões de pacientes são admitidos nas unidades de terapia intensiva (UTIs) em todo o
mundo1 e, em função dos avanços no manejo dos pacientes críticos, muitos têm sobrevivido.2,3 Nos
Estados Unidos, os pacientes sob ventilação mecânica (VM) consomem 12% de todos os recursos
utilizados em um hospital, contabilizando anualmente U$ 27 bilhões.4 Além disso, o número de
pacientes que necessitam de VM prolongada aumenta 5,1% ao ano, superando o crescimento
anual da taxa de internação, que é de 1,2%.5 Devido ao envelhecimento populacional, projeta-
se que o número de pacientes que necessitarão de VM em 2026 aumentará 80% em relação ao
ano 2000.6
A fraqueza dos músculos respiratórios, o comprometimento do sistema cardiovascular, além do

desequilíbrio entre a força muscular inspiratória e a impedância do sistema respiratório são os
principais determinantes da falha de desmame em pacientes sob VM.7 Um estudo recente sugere
que pacientes com pressão inspiratória máxima (PImáx) > -36cmH2O são mais suscetíveis a um
período prolongado de desmame.8
Inúmeros esforços vêm sendo empregados na tentativa de reduzir o tempo de VM, o tempo de
internação na UTI e as sequelas da imobilidade.9 Com esse objetivo, alguns pesquisadores vêm
utilizando o treinamento muscular inspiratório (TMI) com resultados animadores.10-12
O TMI, em pacientes sob VM, vem sendo estudado desde a década de 1980. Entretanto, até o
presente momento, só existem quatro estudos randomizados e controlados,10-13 sendo a maioria
das publicações séries de casos. Nesse contexto, a utilização do TMI em pacientes sob VM é
ainda controversa e não faz parte da rotina de muitas instituições.7
PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 77 19/06/2013 12:13:08

78
■■ objetivos
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ao final da leitura deste artigo, o leitor deverá ser capaz de:
■■ reconhecer evidências científicas sobre o TMI em pacientes mecanicamente ventilados;

■■ avaliar a função muscular respiratória e a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador;
■■ estabelecer a correlação da fraqueza muscular respiratória com a falha de desmame;
■■ identificar os princípios fisiológicos para a realização do TMI;
■■ avaliar o TMI baseado em evidências e o TMI na prática clínica.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Pressão inspiratória máxima
Avaliação da função muscular Pressão transdiafragmática por

inspiratória em pacientes sob estimulação magnética do nervo
ventilação mecânica frênico twitch
Índice de tensão-tempo do
diafragma
Disfunção diafragmática induzida

pelo ventilador
Função muscular respiratória e

falha de desmame da ventilação
mecânica
Princípio da sobrecarga
Princípios fisiológicos para
a realização do treinamento Princípio da especificidade
muscular inspiratório
Princípio da reversibilidade
Treinamento muscular inspiratório

na prática clínica
Seleção de pacientes
Treinamento muscular inspiratório Protocolo de treinamento muscular
baseado em evidências inspiratório
Critérios de instituição e interrupção
do treinamento muscular inspiratório
Manejo do paciente submetido ao

treinamento muscular inspiratório
Caso clínico
Conclusão

79
■■ avaliação da FUNÇÃO MUSCULAR INSPIRATÓRIA

em pacientes sob ventilação mecânica
Os músculos possuem basicamente duas funções, que são gerar força e movimentar as articulações
pelo seu encurtamento. No sistema respiratório, a força muscular é normalmente estimada pela
pressão e pelo encurtamento, que provocam mudanças de volume pulmonar e de deslocamento
das estruturas da caixa torácica.14 Para testar a função dos músculos respiratórios, as pressões
podem ser mensuradas durante manobras voluntárias ou durante contrações involuntárias. Para
isso, alguns dispositivos, como os descritos a seguir, podem ser utilizados:
■■ manovacuômetros (analógicos ou digitais);

■■ cateteres esofágicos e gástricos;
■■ transdutores de pressão;
■■ estimuladores magnéticos do nervo frênico.
Com esses dispositivos, é possível mensurar marcadores de função muscular inspiratória,

como PImáx, índice de tensão-tempo do diafragma (ITTdi) e pressão transdiafragmática por
estimulação do nervo frênico, entre outros. Cada um desses marcadores possui suas limitações e
peculiaridades, que serão descritas neste artigo.
Pressão Inspiratória Máxima

Entre os marcadores de função muscular inspiratória, a PImáx é o marcador mais comumente
utilizado na UTI pela sua praticidade, por ter menor custo e por ser o menos invasivo. Na prática
dos cuidados aos pacientes críticos, a monitorização da função muscular inspiratória está
normalmente restrita à avaliação da PImáx.
A PImáx é uma manobra classicamente obtida por meio de um esforço voluntário e, portanto,
dependente da motivação e da compreensão do paciente. A análise dessa variável torna-se mais
complexa em pacientes internados na UTI sob VM.
Mesmo em situações de desmame, em que os pacientes estão sem sedação, a compreensão e a

colaboração durante a PImáx normalmente encontram-se comprometidas. Isso talvez explique a
divergência de valores obtidos entre diferentes pesquisadores e a dificuldade histórica de a PImáx
se firmar como índice preditivo de sucesso de desmame.15,16
A PImáx pode ser definida como a máxima pressão inspiratória estática que um
indivíduo pode gerar ao nível da boca,14 no tubo orotraqueal (TOT) ou na cânula de
traqueostomia (TQT). Essa é uma forma simples de medir a força gerada por todos
os músculos inspiratórios.

80
Os valores médios de PImáx variam de acordo com o sexo e a idade, conforme demonstra a
Tabela 1.
Tabela 1
VALORES MÉDIOS DE PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA
PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA
Faixa etária PImáx (cmH2O)
(anos) Medido Previsto
Homens
20-29 - 113,5 ± 18,11 - 136,72 ± 2,53
30-39 - 120 ± 16,16 - 129,14 ± 1,81
40-49 - 100,42 ± 16,44 - 119,97 ± 2,38
50-59 - 86 ± 26,23 -114,46 ± 10,85
60-69 - 85,00 ± 22,61 - 104,34 ± 2,10
70-80 - 53 ± 19,18 - 93,7 ± 2,23
Mulheres
20-29 - 80,50 ± 20,06 - 99,42 ± 1,25
30-39 - 82,5 ± 22,88 - 93,64 ± 1,69
40-49 - 78,6 ± 20,94 - 88,50 ± 1,44
50-59 - 69 ± 19,41 - 83,84 ± 1,61
60-69 - 63,5 ± 13,55 - 78,70 ± 1,88
70-80 - 52 ± 11,83 - 73,31 ± 1,55
Fonte: Costa e colaboradores (2010).17
A discrepância observada na forma de mensuração da PImáx na prática clínica reflete as

diferenças observadas em ensaios clínicos. Uma publicação recentemente direcionou, com
mais propriedade, a maneira adequada de mensuração da PImáx em pacientes mecanicamente
ventilados.18 O instrumento de avaliação utilizado varia apenas quanto à sua tecnologia (analógico
ou digital) e à escala de mensuração.18
Os manovacuômetros digitais são, contudo, mais recomendados, uma vez que é

necessário, pelo menos, 1 segundo de contração durante a oclusão para que o valor
obtido seja válido.14 Esse tempo é difícil de ser determinado em instrumentos analógicos
(Figura 1).

81

Figura 1 – A) Equipamento de manovacuometria analógico. B) Resistor inspiratório isocinético com manovacuometria digital
Fonte: A) Arquivo de imagens dos autores. B) POWERbreath KH1 (2013).19
Mesmo com os equipamentos digitais bem calibrados, toda a avaliação volitiva está sujeita à
variabilidade inter e intraobservador. Em outras palavras, a aferição da PImáx pode variar, de
forma significativa, entre observadores diferentes e em diferentes avaliações do mesmo observador.
Um estudo desenvolvido por Multz e colaboradores20 já evidenciava a baixa reprodutibilidade do
método em pacientes mecanicamente ventilados.
A avaliação da PImáx em indivíduos submetidos à VM necessita da elevada ativação do centro

respiratório, uma vez que a colaboração e a compreensão estão comprometidas. A PImáx só
deveria ser registrada com a certeza de que nenhum estímulo adicional poderia promover ainda
mais ação efetora dos músculos inspiratórios, independentemente do estímulo aferente (químico,
mecânico ou cortical) para o centro respiratório. Essas informações indicam, com razoável
precisão, que as medidas de PImáx normalmente subestimam os valores reais, comprometendo
todas as decisões clínicas e inferências realizadas a partir da PImáx obtida.
Uma das chaves para amenizar a limitação dos valores de PImáx obtidos em pacientes sob VM
reside no tempo de oclusão. A própria literatura é conflitante nesse aspecto, pois os tempos de
oclusão variam de 20 a 60 segundos.18 Além do tempo de oclusão, o número de tentativas é um
fator determinante para a obtenção de valores mais acurados de PImáx em indivíduos saudáveis
e colaborativos.21
Nos pacientes em VM, são recomendadas três tentativas com 1 minuto de repouso
entre elas.

82
Embora o método de Marini e colaboradores22 sugira um tempo de oclusão de 25 segundos para
se obter um valor de PImáx estável, um estudo recente de um grupo brasileiro evidenciou que são
necessários mais do que 40 segundos para serem obtidos valores máximos de PImáx, sendo a
média de 50,8 segundos18 (Figura 2).
90
Pressão inspiratória máxima (cmH2O)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.1 5.1 10.1 15.1 20.1 25.1 30.1 35.1 40.1 45.1 50.1 55.1
Tempo (s)
Figura 2 – Tempo necessário para serem obtidos valores máximos de PImáx em pacientes sob VM. O estudo empregou
o manovacuômetro digital e a válvula unidirecional. Registro típico mostrando que o valor máximo de PImáx (82cmH2O
durante 60 segundos de avaliação foi alcançado com 50,8 segundos).
Fonte: Souza e colaboradores (2012).18
Ressalta-se que, na avaliação de força máxima de um músculo isolado ou grupo

muscular, devem ser evitadas compensações biomecânicas durante o movimento
para que o valor obtido não seja superestimado. Assim, é imprescindível garantir que,
durante a mensuração com tempo de oclusão mais elevado, não ocorra qualquer tipo
de compensação.
A padronização da mensuração da PImáx é determinante na fidedignidade dos valores obtidos

e no acompanhamento das respostas funcionais provocadas pelo TMI. Outro instrumento
indispensável para a mensuração da PImáx é a válvula unidirecional (Figura 3), que permite ao
paciente apenas a exalação, evitando a entrada de ar nos pulmões.
Figura 3 – Válvula unidirecional.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

83

O benefício do uso da válvula unidirecional reside na relação tensão-comprimento do diafragma, uma
vez que, com a válvula, o paciente é conduzido próximo ao volume residual (VR). Nesse volume,
o diafragma encontra-se na melhor relação tensão-comprimento e, portanto, é capaz de gerar mais
força. A utilização da válvula unidirecional é uma recomendação da American Thoracic Society (ATS)
em seu consenso14 sobre métodos de avaliação da PImáx em pacientes colaborativos (medidas a
partir do VR). Essa diretriz também é seguida em pacientes sob VM18,23 (Figura 4).
80
70
60
PImáx (cmH2O)
50
40
PImáx uni
30 PImáx sta
20
10
0
t1 t2
Figura 4 – Valores superiores de PImáx quando obtidos com o uso da

válvula unidirecional. PImáx uni: PImáx obtida com válvula unidirecional.
PImáx sta: PImáx obtida sem válvula unidirecional. t1: primeira
mensuração. t2: segunda mensuração após 20 minutos de repouso. O
gráfico mostra a melhor PImáx alcançada após três tentativas com duração
de 20 segundos cada, com ou sem a utilização da válvula unidirecional.
Em t1, PImáx uni é de 64,30cmH2O e PImáx sta é de 50,33cmH2O, p =
0,001. Em t2, PImáx uni é de 65,39cmH2O e PImáx sta é de 50,76cmH2O,
p = 0,0001.
Fonte: Caruso e colaboradores (1999).23
LEMBRAR
A utilização da válvula unidirecional na avaliação da PImáx, em pacientes acoplados
à prótese ventilatória (TOT ou TQT), não obedece ao posicionamento habitual.
Durante a avaliação, conecta-se o paciente ao ramo inspiratório da válvula, intercalando-a com o

manovacuômetro. Dessa forma, é gerado um sistema fechado no qual, durante a inspiração, a membrana
é ocluída, possibilitando a mensuração da força inspiratória. Na expiração, o ar é exalado livremente;
com isso, a cada incursão, o volume pulmonar é reduzido, o que favorece a mecânica diafragmática.8
Com base nas principais publicações, a forma mais adequada de mensuração da PImáx
em pacientes sob VM está assim resumida:
■■ deixar o paciente sentado a 45 graus;

■■ manter o paciente sem sedativos por, pelo menos, 2 horas;
■■ utilizar manovacuômetro digital;
■■ usar válvula unidirecional;
■■ realizar três manobras de mensuração;
■■ obter repouso de 1 minuto entre as mensurações;
■■ utilizar tempo de oclusão entre 50 e 60 segundos;
■■ registrar o maior valor.

84
ATIVIDADE
1. Como a força muscular é normalmente estimada no sistema respiratório?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. São dispositivos que podem ser utilizados para testar a função dos músculos
respiratórios, EXCETO
A) manovacuômetros (analógicos ou digitais) e cateteres esofágicos.

B) cateteres gástricos e transdutores de pressão.
C) prótese ventilatória e válvula spring load.
D) estimuladores magnéticos do nervo frênico e válvula unidirecional.
Resposta no final do artigo
3. Com os dispositivos utilizados para testar a função dos músculos respiratórios é

possível mensurar que tipos de marcadores de função muscular inspiratória?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Em relação à PImáx, considere as afirmativas a seguir.
I – É o marcador mais comumente utilizado na UTI pela sua praticidade, por ter menor
custo e por ser o menos invasivo.
II – Essa é uma manobra classicamente obtida por meio de um esforço voluntário e,
portanto, dependente da motivação e compreensão do paciente.
III – Mesmo em situações de desmame com pacientes sem sedação, a compreensão
e a colaboração durante a PImáx estão normais.
Está(ão) correta(s):
A) apenas a afirmativa I.
B) as afirmativas II e III.
C) as afirmativas I e II.
D) todas as afirmativas.

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5. Como pode ser definida a PImáx?
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
6. Quais os fatores determinantes para a obtenção de valores mais acurados de PImáx

em indivíduos saudáveis e colaborativos?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7. Descreva a forma mais adequada de mensuração da PImáx em pacientes sob VM.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pressão transdiafragmática por estimulação

magnética do nervo frênico Twitch
Uma alternativa proposta à mensuração da PImáx é a pressão transdiafragmática twitch
(PDiTw), gerada a partir da estimulação magnética do nervo frênico (Figura 5).
Figura 5 – Estimulador magnético Magstim 2002.

Fonte: Magstim 2002 (2013).24

86
A estimulação do nervo frênico gera importantes informações sobre a função mecânica do
diafragma e, desde a década de 1980, vem sendo investigada com essa finalidade.14 A PDiTw é
um método não volitivo, que utiliza dois eletrodos posicionados na região cervical para estimular
o nervo frênico (Figura 6).
Figura 6 – Estimulação do nervo frênico em paciente

respirando espontaneamente.
Fonte: Martínez-LIorens e colaboradores (2006).25
Após uma descarga magnética, dosada em tesla, o nervo frênico é estimulado e provoca contração
máxima ou submáxima do diafragma, independentemente da colaboração do paciente.26 A
grande limitação dessa técnica, além dos custos, está no fato de a medida da PDiTw necessitar
da introdução de cateteres esofágico e gástrico para medir a pressão transdiafragmática, o que
inviabiliza sua utilização na prática clínica.27 Dessa forma, alguns pesquisadores vêm tentando
validar essa mensuração de maneira não invasiva com a medida da pressão por oclusão na
boca.27
Cattapan e colaboradores27 realizaram um estudo comparativo entre a medida clássica e a não

invasiva. Apesar de não terem encontrado valores confiáveis para predizer a PDiTw a partir
da medida não invasiva, a mensuração sem a inserção de cateteres mostrou-se reprodutível.
Os autores sugerem que essa técnica não invasiva pode ser útil e utilizada como rotina na
monitorização da força do diafragma em pacientes mecanicamente ventilados.

87

Índice de Tensão-Tempo do Diafragma
Ao contrário da PImáx e da PDiTw, o ITTdi é uma medida dinâmica relacionada à endurance
do diafragma. Estudos clássicos demonstraram que o diafragma humano é altamente fatigável
quando atinge uma relação de trabalho a 40% da pressão transdiafragmática máxima (PDimáx).
A pressão transdiafragmática é definida como a diferença de pressão entre a

pressão pleural e a pressão abdominal. Na prática, pode ser obtida pela diferença
entre a pressão esofágica e a pressão gástrica.14
Os valores médios de PDimáx estão descritos na Tabela 2, a seguir.

Tabela 2
MÉDIA DE PRESSÃO TRANSDIAFRAGMÁTICA EM
INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS
PDimáx (cmH2O)
n Média Desvio padrão Variação
Homens 37 108 30 52-164
Mulheres 27 65 31 16-40
Todos 64 90 37 16-164
Fonte: American Thoracic Society/European Respiratory Society (2002).14
Além da relação carga de trabalho/capacidade máxima, foi demonstrado que o padrão ventilatório,
ou seja, relação tempo inspiratório (Tinsp)/tempo total da respiração (Ttot), também é um fator
determinante.28,29 Dessa forma, o ITTdi é calculado levando-se em consideração a relação entre
a pressão média transdiafragmática em cada incursão (PDisw) sobre PDimáx, multiplicada pela
relação Tinsp / Ttot,29 que é descrito pela seguinte fórmula:
ITTdi = PDisw/PDimáx x Tinsp/Ttot
Onde: PDisw: pressão média gerada pelo diafragma em cada incursão para manter o
volume corrente; PDimáx: pressão transdiafragmática máxima; Tinsp: tempo inspiratório;
Ttot: tempo respiratório total (inspiração e expiração).
Em indivíduos normais, o valor médio do ITTdi é de 0,02, e os valores críticos que predizem fadiga
diafragmática estão entre 0,15 e 0,20.28,29 Estudos prospectivos recentemente demonstraram
grande correlação entre valores críticos de ITTdi e falha no desmame.30,31 Entretanto, a grande
dificuldade de tornar esse teste uma rotina é a dificuldade na obtenção desses valores.

88
Para a mensuração da PDisw e da PDimáx, é necessária a introdução de cateteres esofágicos e
gástricos, além da utilização de transdutores de pressão, tornando a medida invasiva e inviável na

prática clínica (Figura 7).
Figura 7 – Disposição dos cateteres e dos dispositivos na mensuração da PDimáx. O desenho esquemático representa
a mensuração da pressão transdiafragmática (Pdi) a partir da pressão gástrica, mensurada por meio do cateter gástrico
(Pga) e da pressão esofágica, mensurada por meio do cateter esofágico (Peo), além do volume inspirado (Vt). APRC
apresenta a dimensão da caixa torácica, enquanto APAB apresenta a dimensão abdominal. V: fluxo inspiratório. Os
dados são analisados a partir de um osciloscópio.
Fonte: Bellemare e Grassino (1982).29
Diante da importância dos valores do ITTdi sob a propensão de fadiga diafragmática e predição de
sucesso de desmame, pesquisadores vêm tentando validar um teste não invasivo, mas isso ainda
não foi testado em pacientes submetidos à VM.32
■■ DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA PELO VENTILADOR

Embora a VM seja uma importante ferramenta para salvar vidas, está associada a
inúmeras complicações, como:33
■■ pneumonia associada à VM;

■■ lesão pulmonar induzida pelo respirador;
■■ lesões traqueais;
■■ barotrauma;
■■ toxicidade do oxigênio.
Até o início da década de 1990, existia um consenso entre os médicos intensivistas de que os
pacientes que apresentavam insuficiência respiratória, frente ao aumento do trabalho respiratório,
desenvolviam fadiga diafragmática. Isso os levava a crer que um período de repouso diafragmático,
alcançado por meio da ventilação mecânica controlada (VMC), poderia ser uma medida útil para
reestabelecer a função desse músculo.34 Atualmente, esse pensamento foi modificado com as
evidências de que a VMC e o excesso de sedativos e bloqueadores neuromusculares estão
associados a efeitos adversos sobre a estrutura e a função diafragmática.35,36

89

As alterações diafragmáticas causadas pela VMC foram descritas pela primeira vez como
disfunção diafragmática induzida pelo ventilador (DDIV) por Vassilakopoulos e Petrof.37 Na
DDIV, as alterações ocorrem apenas em nível muscular, a despeito da transmissão dos impulsos
neurais estar normal, assim como a junção neuromuscular.38
LEMBRAR
A DDIV é caracterizada pela perda da capacidade diafragmática de gerar força e por
alterações estruturais no músculo, e sua etiologia é a utilização de VMC.37
Além da diminuição de força muscular diafragmática, várias alterações histológicas e bioquímicas

têm sido relatadas em estudos com animais e humanos. Entre as principais alterações, está a
atrofia das fibras musculares,39,40 que é consequência da diminuição da síntese proteica41 e
do aumento na proteólise,42 que leva ao remodelamento e a lesões nas fibras musculares.40,43
Poucas horas de VMC são capazes de promover redução na força diafragmática.44 Em um estudo
experimental, seis horas de VMC foram suficientes para provocar alterações em nível celular.40,45
Levine e colaboradores35 demonstraram, por meio de biópsia, que a VMC por 18 a 64 horas
foi capaz de reduzir 40% do volume das fibras musculares diafragmáticas em humanos (Figura
8). Essa redução foi similar tanto para fibras tipo I (fibras vermelhas de contração lenta mais
resistentes à fadiga), com redução de 39%, como para fibras tipo II (fibras brancas de contração
rápida e metabolismo anaeróbio), com redução de 41%.
Caso Controle
Tamanho
da fibra
Fibra tipo I
Fibra tipo II
Figura 8 – Redução do volume das fibras musculares do diafragma em pacientes sob VMC.
Fonte: Levine e colaboradores (2008).35

90
Em um estudo com ratos, resultados similares foram encontrados, sendo que, após 18 horas
de VMC, ocorreu maior grau de atrofia nas fibras tipo II do que nas fibras tipo I.46 Alguns dados
sugerem que os intercostais externos são afetados, de forma similar, pelo diafragma durante
a VMC.47 Ao contrário do que se especula sobre a morfologia do diafragma, esse músculo é
composto por cerca de apenas 55% de fibras tipo I, sendo os intercostais externos compostos por
60% dessas fibras.48
A atrofia desenvolve-se mais rapidamente no diafragma durante a VMC do que nos músculos
esqueléticos dos membros que também estão em repouso no paciente criticamente enfermo.35,40
LEMBRAR
A literatura indica que os músculos mais utilizados apresentam maior atrofia com a
inatividade do que os músculos menos solicitados.49
O diafragma está ativo 24 horas por dia, sete dias por semana. Por isso, é esperada uma maior
taxa de atrofia com a VMC do que em outros músculos durante o repouso no leito.50,51
Além da inatividade do diafragma durante a VMC, o uso da pressão positiva ao final da expiração
(PEEP) coloca o diafragma em uma posição de encurtamento ao nível da capacidade residual
funcional (CRF).37,52 Sabe-se que os efeitos adversos da inatividade muscular são exacerbados
pela posição de encurtamento do músculo imobilizado.53
O posicionamento de músculos esqueléticos, incluindo o diafragma, em status de encurtamento,

provoca perda de sarcômeros em série.54,55 Dois estudos que utilizaram a VMC com PEEP por
48 horas encontraram redução significativa no comprimento ótimo do diafragma, o que está
relacionado com a perda de sarcômeros e menor mobilidade do músculo.40,56
Estudos experimentais demonstraram que a utilização de VM com respiração espontânea em

modo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) foi suficiente para prevenir e/ou
reduzir a ocorrência de DDIV.36 Em estudo recente, Hudson e colaboradores57 detectaram que
níveis elevados de ventilação com pressão de suporte (PSV) agem como a VMC, uma vez que
podem reduzir até 96% do trabalho dos músculos inspiratórios, divergindo de outros autores,
que afirmaram que a utilização da PSV é suficiente para atenuar a atrofia causada pela VM,
independentemente do nível de suporte.58
É provável que a utilização de VM, mesmo com níveis baixos de PSV, não seja capaz de
reverter a atrofia instalada em pacientes com DDIV.10,11,30 A suscetibilidade do diafragma fadigar é
inversamente relacionada com sua força máxima,29 por isso, a atrofia desse músculo está ligada à
falha de desmame e à necessidade de VM prolongada.8,30
O fisioterapeuta, como profissional responsável pela funcionalidade, tem o papel

de evitar, tratar e diagnosticar as alterações funcionais dos músculos respiratórios
apresentadas na DDIV, viabilizando a realização precoce de intervenções que poderão
reduzir o tempo de VM e suas complicações.

91

ATIVIDADE
8. Embora a VM seja uma importante ferramenta para salvar vidas, está associada a
inúmeras complicações, como a DDIV. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação
à DDIV.
( ) Nela, a junção neuromuscular e o nervo frênico estão acometidos.

( ) Sua principal causa é o repouso total do diafragma pela utilização de VM em modo
controlado.
( ) Ocorre perda da força, da resistência e do trofismo do diafragma.
( ) A utilização de PEEP pode exacerbar a atrofia muscular.
( ) Para haver perda de força e trofismo muscular, o músculo deve ficar mais de 24
horas em repouso.
( ) A ventilação em modos espontâneos é capaz de reverter a fraqueza muscular
causada pela DDIV.
( ) Os efeitos da inatividade são iguais para todos os músculos esqueléticos estriados.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V – V – F – F – F – V – V.
B) F – V – V – V – F – F – F.
C) V – F – F – V – F – F – V.
D) F – F – F – V – V – V – F.
9. Uma alternativa proposta à mensuração da PImáx é
A) a PDiTW.
B) o ITTdi.
C) o Tinsp.
D) a DDIV.
10. Em relação à pressão transdiafragmática por estimulação do nervo frênico, considere

as seguintes alternativas.
I – A PDiTw é um método não volitivo, que utiliza dois eletrodos posicionados na região
cervical para estimular o nervo frênico.
II – A grande limitação dessa técnica, além dos custos, está no fato de a medida da
PDiTw necessitar da introdução de cateteres esofágico e gástrico para medir a
pressão transdiafragmática, o que inviabiliza sua utilização na prática clínica.
III – Após uma descarga magnética, dosada em tesla, o nervo frênico é estimulado e
provoca contração máxima ou submáxima do diafragma; porém, o paciente necessita
estar cooperativo.

92
A) as afirmativas I e II.
C) as afirmativas I e III.
11. Defina pressão transdiafragmática.
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação ao ITTdi.
( ) É uma medida dinâmica relacionada à carga de trabalho/capacidade máxima do

padrão ventilatório.
( ) Estudos clássicos demonstraram que o diafragma humano é altamente fatigável
quando atinge uma relação de trabalho a 10% da pressão gástrica.
( ) Em indivíduos normais, o valor médio do ITTdi é de 0,02, e os valores críticos que
predizem fadiga diafragmática estão entre 0,15 e 0,20.
( ) Para a mensuração da PDisw e da PDimáx, é necessária a introdução de cateteres
esofágicos e gástricos, bem como a utilização de transdutores de pressão, tornando
a medida invasiva e inviável na prática clínica.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V – F – F – V.
B) F – F – V – V.
C) V – V – F – F.
D) V – F – V – V.
13. Quais as complicações associadas à VM?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
14. Quais as características da DDIV?
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93
■■ FUNÇÃO MUSCULAR RESPIRATÓRIA E FALHA

DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
A falha de desmame da VM está frequentemente associada à diminuição da força dos
músculos inspiratórios, traduzida pela redução na PImáx. No passado, a PImáx foi
utilizada como preditor de sucesso de desmame.
Sahn e colaboradores verificaram que pacientes com valores de PImáx mais negativos do que -30cmH2O
tiveram maior sucesso no desmame, enquanto aqueles com PImáx menos negativa do que -20cmH2O
cursaram com maiores taxas de insucesso.15 Na maioria dos estudos publicados posteriormente, esse
ponto de corte apresentou-se com baixa sensibilidade e especificidade.16,59 Isso pode estar ligado a
graus variados de alteração funcional no sistema cardiorrespiratório de cada paciente.
MacIntyre descreveu a importância da relação entre demanda do sistema cardiorrespiratório e

capacidade dos músculos inspiratórios em atender a essa demanda60 (Figura 9).
Suporte Aumento
parcial da reserva
Necessidade Ventilação
de ventilação espontânea
mecânica possível
(cargas (cargas toleráveis)
intoleráveis)
Suporte Reserva
total normal
demanda Capacidade
■ Cargas pressóricas ■ Drive neural
• Complacência
• Resistência ■ Função muscular
■ Cargas ventilatórias • Força
• PaCO2 • Endurance
• PaO2
■ Cargas impostas
Figura 9 – Equilíbrio entre a impedância e a demanda metabólica sobre a

capacidade funcional respiratória.
Fonte: MacIntyre (2005).60
A PImáx, como valor isolado para determinar o sucesso no desmame, parece não ser suficiente.
A compreensão do índice de tensão-tempo dos músculos respiratórios (ITTmr), um teste não
invasivo análogo ao ITTdi, proporciona uma base para o entendimento da relação da PImáx com
a falha de desmame. O ITTmr baseia-se nas pressões medidas na boca e, em pacientes adultos,
correlaciona-se bem com o tradicional ITTdi.61

94
O ITTmr é definido pela fórmula descrita a seguir:
ITTmr = (PImed/PImáx) x Tinsp/Ttot
Onde: ITTmr: índice de tensão tempo dos músculos respiratórios; PImed: pressão
inspiratória média por respiração; PImax: pressão inspiratória máxima; Tinsp: tempo
inspiratório; Ttot: tempo total do ciclo respiratório (inspiração e expiração).
Fica claro, portanto, que a capacidade de os músculos respiratórios sustentarem um aumento na

impedância respiratória depende de duas relações – Tinsp dividido pelo Ttot e PImed dividida
pela PImáx. Os valores elevados de ITTmr podem resultar da diminuição na PImáx ou de um
aumento na impedância do sistema respiratório, levando à elevação na PImed. Os pacientes com
ITTmr elevado apresentam maiores riscos para o desenvolvimento de fadiga,32 sendo que valores
críticos variam entre 0,32 e 0,42.61
Como demonstrado, os valores críticos de ITTdi variam entre 0,15 e 0,20, e, em indivíduos
saudáveis, o valor médio é de 0,02.29 Nos indivíduos saudáveis, a PImed, gerada pela musculatura
inspiratória para manter a ventilação durante o repouso, pode variar entre 11,5 e 16,3cmH2O.61
Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), esse valor pode chegar a até
38cmH2O.61
Um estudo clássico, conduzido em humanos, verificou que o valor crítico de carga para gerar fadiga
no diafragma é de 40% da PDimáx.28 Nessa pesquisa, indivíduos saudáveis não conseguiram
sustentar a respiração com sobrecarga de 40% da PDimáx por mais de 60 minutos.
Dessa forma, é possível dizer que, quanto maior a força máxima gerada pelos músculos
respiratórios, menor será a chance de fadiga. Isso foi demonstrado em um estudo prospectivo
que avaliou fatores determinantes para a falha de desmame.30 Foram estudados 30 pacientes em
desmame prolongado admitidos em um centro específico para desmame da VM.
Esses pacientes foram acompanhados durante cinco semanas, e variáveis como PImáx, PDimáx,
PDisw e ITTdi foram anotadas. Foi possível perceber que o grupo de pacientes com sucesso no
desmame (n = 16) desde o início apresentava marcadores mais favoráveis do que o grupo que
falhou, com ITTdi de 0,13 e 0,2, respectivamente, p = 0,02. Além disso, ao final do estudo, o grupo
que obteve sucesso cursou com uma maior recuperação da função respiratória (ITTdi = 0,08
contra 0,14 no grupo que permaneceu na VM, p = 0,009).
Foi demonstrado que, em pacientes em desmame prolongado, o sucesso na liberação da

VM foi alcançado a partir de um significativo aumento na capacidade de geração de força do
diafragma. Isso permitiu uma melhora no equilíbrio entre carga/capacidade (PDisw/PDimáx) e,
consequentemente, redução do ITTdi. Assim, o ITTdi alcançou níveis bem inferiores ao limiar
de fadiga (0,15 a 0,2) no grupo que obteve sucesso, enquanto no grupo de pacientes não
desmamados, o ITTdi ficou próximo desse limiar.

95

Tabela 3
PADRÃO VENTILATÓRIO E MECÂNICA RESPIRATÓRIA NA ADMISSÃO
Grupo com suces- Grupo com falha no P
so no desmame (n desmame (n =14) valor
=16)
P a d r ã o VT, mL 336,5 ± 158,3 299,5 ± 213,4 NS
ventilatório FR 26,1 ± 7,5 32,4 ± 5,2 0,01
FR/VT 109,4 ± 74,5 173,9 ± 103,4 NS
Mecânica Cdin, L/cmH2O 0,049 ± 0,032 0,051 ± 0,035 NS
respiratória Raw, cmH2O/L/s 13,4 ± 9,0 12,9 ± 9,4 NS
Função dos PImáx, cmH2O 45,2 ± 19,5 32,7 ± 18,2 NS
músculos PDimáx, cmH2O 34,9 ± 18,9 25,4 ± 17,3 NS
inspiratórios
PDisw/PDimáx, 36,1 ± 15,8 54,4 ± 25,5 0,02
%
ITTdi 0,13 ± 0,065 0,2 ± 0,12 0,02
VT: volume corrente; FR: frequência respiratória; Cdin: complacência dinâmica; Raw: resistência;
PImáx: pressão inspiratória máxima; PDimáx: pressão transdiafragmática máxima; PDisw: pressão
média transdiafragmática; ITTdi: índice de tensão tempo do diafragma.
Fonte: Carlucci e colaboradores (2009).30
Tabela 4
PADRÃO VENTILATÓRIO E MECÂNICA RESPIRATÓRIA APÓS CINCO SEMANAS
Grupo com sucesso no Grupo com falha no P
desmame (n =16) desmame (n =14) valor
Padrão VT, mL 385,8 ± 132,2 289,3 ± 138,4 NS
ventilatório FR 22,6 ± 6,0 27,4 ± 7,3 NS
FR/VT 74,1 ± 44,0 148,2 ± 121,4 0,03
Mecânica Cdin, L/cmH2O 0,067 ± 0,033 0,049 ± 0,024 NS
respiratória Raw, cmH2O/L/s 8,8 ± 5,8 14,4 ± 14,2 NS
Função dos PImáx, cmH2O 57,3 ± 18,2 38,6 ± 13,5 0,001
músculos PDimáx, cmH2O 43,0 ± 20,0 27,7 ± 12,5 0,01
inspirató-
rios PDisw/PDimáx, 23,1 ± 7,9 42,5 ± 22,9 0,003
%
ITTdi 0,08 0,14 0,009
VT: volume corrente; FR: frequência respiratória; Cdin: complacência dinâmica; Raw: resistência;
PImáx: pressão inspiratória máxima; PDimáx: pressão transdiafragmática máxima; PDisw: pressão
média transdiafragmática; ITTdi: índice de tensão tempo do diafragma.
Fonte: Carlucci e colaboradores (2009).30

96
Outros autores também encontraram resultados similares em pacientes internados na UTI.31,62,63
Todavia, Laghi e colaboradores demonstraram que pacientes com falha no teste de respiração
espontânea (TRE) não apresentaram fadiga diafragmática.59 Esses autores avaliaram a força
diafragmática por meio de estímulo magnético do nervo frênico antes e após 30 minutos da falha
do desmame. A possível explicação para esse fato não esperado pode incluir:64
■■ reconexão precoce dos pacientes ao respirador;

■■ utilização de outros músculos respiratórios, além do diafragma durante o TRE;
■■ recuperação da fadiga dentro de 30 minutos após a falha no desmame.
Esses achados não são consenso na literatura, e outras pesquisas apontam para o aparecimento
de fadiga em pacientes que falham no desmame.62,65 O desenvolvimento de fadiga diafragmática
traria consequências desastrosas para a sobrevivência dos pacientes. Assim, a fadiga é precedida
de inúmeras mudanças na função dos músculos respiratórios, como:
■■ respiração rápida e superficial;

■■ padrão toracoabdominal paradoxal;
■■ alterações hemodinâmicas, como taquicardia e hipertensão.
Em pacientes mais graves, podem ser observadas respostas anormais, como bradicardia,
hipotensão e arritmias. A resposta para a correlação entre o grau de força muscular inspiratória
e a falha no desmame pode estar também associada a um fator denominado dissociação
neuroventilatória.66 A fraqueza dos músculos respiratórios, associada à deterioração da
impedância do sistema respiratório, leva ao aumento das informações sensoriais aferentes ao
comando motor central.
A fim de manter uma ventilação eficaz e gerar maior força nos músculos enfraquecidos, os centros
respiratórios liberam um estímulo elétrico mais intenso por meio do nervo frênico.67 Com isso, a
relação harmoniosa entre a percepção do esforço respiratório e a antecipação da resposta dos
centros superiores torna-se desequilibrada, gerando a sensação de dispneia.68
O desequilíbrio entre os estímulos aferentes e as respostas efetoras é denominado

dissociação neuroventilatória.
A dispneia, por conta da dissociação neuroventilatória, é acompanhada de sinais de

angústia respiratória, aumento da frequência cardíaca e aumento da pressão arterial
sistêmica. Todos esses marcadores estão ligados à falha de desmame e são indicativos
para a interrupção do TRE.
É provável que Laghi e colaboradores59 não tenham encontrado fadiga diafragmática em pacientes
que falharam no desmame em função dos mecanismos citados, que obrigam a descontinuação do
teste e a reinstituição do suporte ventilatório antes da fadiga ocorrer de fato.
Diante das informações apresentadas, evidências sustentam a ideia de que a força dos músculos
respiratórios está associada à falha de desmame. O entendimento de que a fadiga desses
músculos e a falha de desmame têm relação com o equilíbrio entre carga/capacidade demonstra
a importância da mensuração do ITTdi e/ou ITTmr.

97

LEMBRAR
A utilização da PImáx como preditor de desmame não pode ser analisada
isoladamente sem levar em consideração a PImed e a relação Tins/Ttot.
ATIVIDADE
15. A fadiga é precedida de inúmeras mudanças na função dos músculos respiratórios.

Cite algumas dessas mudanças.
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
16. A percepção de dispneia parece ser um fator importante no sucesso do desmame e

não somente a capacidade funcional dos músculos inspiratórios, apesar de estarem
diretamente relacionadas. A relação entre dispneia e capacidade funcional pode
ser explicada por meio da dissociação neuroventilatória. Mesmo em pacientes com
níveis adequados de PaO2 e PaCO2 durante o TRE, a sensação de dispneia é um
fator determinante no sucesso do desmame. Neste contexto, descreva a dissociação
neuroventilatória.
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
17. Em relação à falha de desmame da VM, considere as seguintes alternativas.
I – A PImáx, como valor isolado para determinar o sucesso no desmame, parece não
ser suficiente.
II – A compreensão do ITTmr, um teste não invasivo análogo ao ITTdi, proporciona uma
base para o entendimento da relação da PImáx com a falha de desmame.
III – O ITTmr baseia-se na PImáx e, em pacientes adultos, correlaciona-se bem com o
tradicional ITTdi.
C) as afirmativas I e II.
D) todas as alternativas.

98
■■ PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS pARA A REALIZAÇÃO

O entendimento dos princípios fisiológicos do treinamento muscular cria um embasamento para o
desenvolvimento de protocolos específicos para o treinamento dos músculos da respiração.
LEMBRAR
O treinamento tem como objetivo principal facilitar as adaptações biológicas que
aprimoram o desempenho em tarefas específicas.69
Na fisiologia do exercício, existem alguns princípios e compreendê-los pode ajudar a alcançar

mais facilmente esses objetivos. Dessa forma, podem ser citados:
■■ princípio da sobrecarga;
■■ princípio da especificidade;
■■ princípio da reversibilidade.
Princípio da sobrecarga
O princípio da sobrecarga refere-se ao conceito de que, para ampliar o aprimoramento fisiológico
e induzir uma resposta ao treinamento, é necessária a aplicação de sobrecarga à atividade. Ao
realizar qualquer atividade com um nível de intensidade mais elevado do que o de costume,
consegue-se induzir uma série de adaptações moleculares e metabólicas que permitem ao
organismo funcionar com maior eficiência. A sobrecarga apropriada para cada indivíduo pode ser
conseguida pelas combinações de frequência, duração e intensidade do treinamento.69
Princípio da especificidade
O princípio da especificidade refere-se a adaptações nos sistemas metabólicos e fisiológicos que
dependem do tipo de sobrecarga imposta. Um treinamento específico, com exercícios de força e
potência, induz a adaptações específicas de força e potência e não de endurance.
Princípio da reversibilidade
O princípio da reversibilidade está no fato de que o destreinamento processa-se com rapidez
quando um indivíduo deixa de realizar um programa de exercícios, reduzindo, com o tempo, os
efeitos benéficos do treinamento.69

99

O músculo estriado esquelético humano é composto basicamente por três tipos de fibras (tipo I,
tipo IIa e tipo IIb), as quais desempenham diferentes funções por conta do seu metabolismo e da
sua morfologia (Tabela 5).
Tabela 5
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE FIBRAS DOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS
Características Tipo de fibra
Tipo I Tipo IIa Tipo IIb
Padrão de atividade elétrica Tônico/baixa Fásico/alta
frequência frequência
Cor Vermelha Branca/vermelha Branca
Morfologia Diâmetro Pequeno Intermediário Grande
Quantidade de capilares/ Elevada Intermediárias Baixa
mm2
Volume mitocondrial Alto Intermediário Baixo
Lenta Rápida oxidativa Rápida glico-
oxidativa glicolítica lítica
Miosina ATPase Baixa Alta Alta
Bioquími- Captação de cálcio Baixa Média/alta Alta
ca
Capacidade glicolítica Baixa Alta Alta
Capacidade oxidativa Alta Média/alta Baixa
Velocidade de contração Lenta Rápida Rápida
Função Velocidade de relaxamen- Lenta Rápida Rápida
to
Fatigabilidade Baixa Moderada/alta Alta
Capacidade de gerar força Baixa Intermediária Alta
Fonte: Kraus e colaboradores (1994).70
Os exercícios com maior carga, consequentemente com menor duração, induzem a adaptações no
sistema anaeróbio, que é predominante nas fibras tipo II, enquanto cargas moderadas provocam
adaptações nas fibras tipo I.

100
Em relação a ganho de força, cargas entre 60 e 80% da força máxima de um músculo são capazes
de produzir aumento dessa valência.69 O diafragma é um músculo em constante trabalho (24 horas
por dia, sete dias por semana), o que, instintivamente, induz ao pensamento de que esse músculo
é composto amplamente por fibras tipo I. De fato, o diafragma tem um percentual maior de fibras
tipo I, mas que não ultrapassa 55% do total48 (Figura 10).
Fibras
tipo IIB
24%
Fibras
tipo I
55%
Fibras
tipo IIA
21%
Figura 10 – Características morfofuncionais das fibras do músculo do

diafragma.
Fonte: Polla e colaboradores (2004).48
Levando-se em consideração os princípios da sobrecarga e da especificidade e as características

morfofuncionais do diafragma, pensa-se automaticamente em treinar esse músculo com cargas
mais leves por um período maior. Parece que esse tipo de raciocínio não é o mais adequado
quando se pensa em melhorar a performance do diafragma e a sensação de dispneia durante
o esforço.71,72 Estudos experimentais demonstraram que, durante a respiração tranquila, a
contração dos músculos inspiratórios ocorre por ativação das fibras tipo I, enquanto, durante a
taquipneia, essa ativação mantém-se estável, e a contração é mantida por maior ativação das
fibras tipo II.73,74
A mudança no padrão de ativação das fibras foi demonstrada por eletromiografia em coelhos
respirando normalmente e com um via ocluída. Assim, pensando-se a partir da especificidade do
treinamento, são compreensíveis os resultados favoráveis de estudos que utilizaram cargas mais
altas durante o TMI – entre 50 a 70% –, tanto em atletas como em pacientes sob VM.11,75 Outro
fator importante que direciona para o treinamento de força nos músculos inspiratórios está no fato
de que a sensação de dispneia é inversamente proporcional à PImáx.67,72,76

101

A descoberta do metaborreflexo dos músculos inspiratórios também proporciona embasamento
que respalda a melhora de rendimento alcançado por atletas e pacientes após realizarem TMI.
McConnell e colaboradores evidenciaram que, durante a atividade física, a fadiga dos músculos
inspiratórios deflagra um reflexo simpático que provoca um shunt, direcionando o fluxo sanguíneo
de outros músculos para os músculos inspiratórios. Esses autores denominaram esse reflexo
simpático de metaborreflexo dos músculos inspiratórios.77
O metaborreflexo produz uma queda no rendimento físico por provocar fadiga nos músculos
dos membros superiores e inferiores, obrigando o indivíduo a suspender a atividade ou reduzir a
intensidade da tarefa. Foi demonstrado que o TMI é capaz de reduzir o metaborreflexo, melhorando
o rendimento dos indivíduos.78 Esse mecanismo está esquematizado na Figura 11, a seguir.
Figura 11 – Mecanismos pelos quais o TMI melhora o desempenho físico.

Fonte: Adaptada de Cardiovascular & Respiratory Physiology Research Group (2013).79
Há uma base racional para a realização do TMI em pacientes hospitalizados, tanto em VM como
respirando espontaneamente, quando o objetivo é melhorar o desempenho funcional.80
Os estudos realizados em indivíduos saudáveis e atletas sugerem um programa de

treinamento com carga de, pelo menos, 50% da PImáx, 30 incursões, duas vezes ao
dia.81 As cargas abaixo de 20% vêm sendo utilizadas como placebo.71,72 Pesquisas em
pacientes sob VM têm seguido um padrão similar de treinamento.11,82
LEMBRAR
Cabe ressaltar que pode não ser seguro transferir arbitrariamente os princípios de
sobrecarga e treinamento sem considerar o estado de debilidade do músculo.

102
Vijayan e colaboradores83 demonstraram, em um estudo experimental, que treinar um músculo a
65% da sua força máxima produz diferente impacto, dependendo do nível de desuso do membro.
Esses autores realizaram testes nas patas traseiras de ratos, e o treinamento provocou 43% mais
dano ao músculo imobilizado, por 14 dias, quando treinado com a mesma intensidade relativa dos
músculos ativos (Figura 12).
b
Figura 12 – Intensidade das lesões no sarcômero induzidas pela contração em músculos com diferentes níveis de
condicionamento. As setas indicam lesões no sarcômero induzidas pela contração muscular. A extensão da lesão muscular
no grupo-controle (A) apresentou-se 43% menor do que nos músculos inativos (B).
Fonte: Vijayan e colaboradores (2001).83
Pensando em pacientes com a DDIV em VM prolongada, talvez seja prudente começar com
cargas leves (50% da PImáx) e, gradualmente, buscar maiores intensidades. Para instituir carga
aos músculos respiratórios, as principais ferramentas são resistores de carga linear. Existem no
mercado inúmeros dispositivos que utilizam válvula spring load, como os mostrados na Figura 13.

103

Figura 13 – Resistores de carga linear para TMI.
Threshold IMT – resistência variando de 7 a 41cmH2O e
POWERbreathe – resistência variando de 10 a 274cmH2O.
Fonte: Adaptada de IMT and PEP Therapy Devices (2013); 84
POWERbreath Iroman Plus (2013).85
Recentemente, atletas de elite e pacientes em reabilitação cardiorrespiratória vêm utilizando

um dispositivo eletrônico isocinético para a realização do TMI (Figura 14). O aparelho K5 institui
cargas mais elevadas no início da inspiração (no nível do volume residual) e, ao final, reduz a
carga para promover uma intensidade constante durante todo o arco de movimento. Além disso,
os feedbacks disponíveis no software desse dispositivo podem trazer algumas vantagens para
o TMI de pacientes em VM, uma vez que é possível detectar precocemente sinais de fadiga
muscular. Esse dispositivo proporciona cargas que variam de 1 a 300cmH2O.
Figura 14 – Resistor eletrônico para TMI com carga isocinética. A) K5, resistência variando de 1 a 300cmH2O.
B) Dois dos quatro gráficos disponíveis no software, sendo de cima para baixo o gráfico de carga e o gráfico de
potência. No gráfico de carga, é possível ver o TMI começando com carga de 115cmH2O e caindo até atingir
0cmH2O ao final da inspiração.
Fonte:
Adaptada de POWERbreathe K5 (2013).86

104
ATIVIDADE
18. A sensação de dispneia está associada à falha de desmame e redução da performance.

Reduzir a percepção do esforço pode ser um ponto-chave para aumentar o sucesso
no desmame. Nesse contexto, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A sensação de dispneia está associada ao metaborreflexo dos músculos

inspiratórios e com o nível de PaCO2.
( ) O metaborreflexo dos músculos inspiratórios promove desvio de sangue dos
músculos do corpo para os músculos inspiratórios quando estes estão sob fadiga.
( ) O TMI é capaz de reduzir o metaborreflexo dos músculos inspiratórios, melhorando
o rendimento dos indivíduos.
( ) A sensação de dispneia não guarda correlação com a força máxima dos músculos
inspiratórios.
19. Relacione as colunas considerando os princípios fisiológicos do treinamento muscular.
(1) Princípio da sobrecarga ( ) Está no fato de que o destreinamento

(2) Princípio da especificidade processa-se com rapidez quando
(3) Princípio da reversibilidade um indivíduo deixa de realizar um
programa de exercícios, reduzindo,
com o tempo, os efeitos benéficos do
treinamento.
( ) Refere-se a adaptações nos sistemas
metabólicos e fisiológicos, que
dependem do tipo de sobrecarga
imposta.
( ) Refere-se ao conceito de que, para
ampliar o aprimoramento fisiológico e
induzir uma resposta ao treinamento, é
necessária a aplicação de sobrecarga
à atividade.
20. Qual o objetivo principal do treinamento dos músculos da respiração?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

105

21. Em relação aos princípios fisiológicos do treinamento muscular, analise as afirmativas
a seguir.
I – O músculo estriado esquelético humano é composto basicamente por três tipos

de fibras (tipo I, tipo IIa e tipo IIb), as quais desempenham diferentes funções por
conta do seu metabolismo e da sua morfologia.
II – O diafragma é um músculo em constante trabalho (24 horas por dia, sete dias por
semana), o que, instintivamente, induz ao pensamento de que esse músculo é
composto amplamente por fibras tipo I.
III – Os exercícios com maior carga, consequentemente com menor duração, induzem a
adaptações no diafragma, predominantemente composto de fibras tipo I, enquanto
cargas moderadas provocam adaptações nas fibras tipo II.
IV – O metaborreflexo produz uma queda no rendimento físico por diminuir a FIO2,
obrigando o indivíduo a suspender a atividade ou reduzir a intensidade da tarefa.
B) as afirmativas I e II.
C) as afirmativas I e III.
■■ TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO

BASEADO EM EVIDÊNCIAS
O TMI vem sendo utilizado desde a década de 1980 como estratégia para reduzir o tempo de VM
e aumentar a taxa de sucesso no desmame.87 Na literatura científica, são encontrados mais de
800 artigos com descritores sobre o tema, dispostos tanto no título como no abstract. Contudo,
apenas 20 estudos podem ser considerados relevantes e, entre eles, apenas quatro são ensaios
randomizados e controlados.88 Uma recente revisão sistemática88 compilou esses dados e buscou
responder às seguintes perguntas:
■■ o TMI aumenta a força e endurance dos músculos inspiratórios em pacientes submetidos à

VM?
■■ o TMI melhora as taxas de sucesso e reduz a duração do desmame da VM?
■■ o TMI melhora as taxas de sobrevida e reduz a incidência de reintubação e de TQT?

106
Para responder às perguntas sobre o TMI, Martin e colaboradores,11 Cader e colaboradores12 e
Caruso e colaboradores,13 analisaram os dados de três ensaios randomizados e controlados. A

partir dessa revisão, foi demonstrado que o TMI é capaz de aumentar a PImáx (Figura 15).
Cader 2010
Caruso 2005
Martin 2011
-10 -5 0 5 10
cmH2O
Favorável ao controle Favorável ao TMI

Figura 15 – Efeito do TMI sobre a PImáx. Dados referentes aos três estudos.
Fonte: Moodie e colaboradores (2011).88
No que diz respeito às taxas de sucesso no desmame, apenas dois trabalhos apresentaram esses
dados e não houve diferença estatística (Figura 16).
Cader 2010
Martin 2011
0.2 0.5 1 2 5

Figura 16 – Efeito do treinamento muscular na taxa de sucesso do
desmame. Dados referentes aos dois estudos (n=110).

107

Com relação à duração do desmame, dois estudos disponibilizaram essa variável (Figura 17).
Apesar de haver uma tendência à redução no tempo de desmame em pacientes que realizam TMI,
isso não foi estatisticamente significativo.
Cader 2010
Caruso 2005
-100 -50 0 50 100

Horas

Figura 17 – Efeito do TMI na duração do tempo de desmame. Dados
referentes aos dois estudos (n = 53).
Por fim, os três estudos avaliaram se o TMI tinha impacto na taxa de sobrevida, mas, apesar da
tendência favorável ao TMI, não ocorreu significância estatística que comprovasse isso (Figura
18).
Cader 2010
Caruso 2005
Martin 2011
0.02 0.1 1 2 5

Figura 18 – Impacto do TMI na sobrevida de pacientes sob VM.
Dados referentes aos três estudos (n=150).
Moodie e colaboradores88 concluíram que o TMI produz aumento significativo na PImáx com
riscos reduzidos de efeitos adversos e que, embora o TMI tenha impacto favorável sobre a taxa
de mortalidade, a taxa de sucesso e a duração do desmame, isso permanece sem significância
estatística.

108
Ao analisar separadamente cada um desses três estudos randomizados e controlados, são
facilmente identificados vieses nessa revisão sistemática. Inicialmente, pode ser citado o trabalho
de Caruso e colaboradores.13 Nessa pesquisa, os autores utilizaram a sensibilidade do respirador
para treinar os pacientes; entretanto, já havia sido documentado previamente que o TMI com
sensibilidade não é eficaz.76 Assim, incluir esse estudo na revisão sistemática pode ter sido uma
falha. Ao se pensar na heterogeneidade, percebe-se que Cader e colaboradores10 iniciaram o TMI
precocemente (pacientes em desmame difícil, definição de Boles e colaboradores89) em pacientes
idosos. Já Martin e colaboradores11 iniciaram o TMI em pacientes em desmame prolongado (tempo
médio de VM de 45 dias) em uma população pós-cirúrgica.
Além disso, Cader e colaboradores10 utilizaram um protocolo de treinamento mais leve (30% da
PImáx, com aumentos de 10% ao dia), enquanto Martin e colaboradores11 utilizaram a máxima
carga que os pacientes podiam suportar durante o TMI. Todos esses fatores estão associados
à redução na qualidade da análise dos dados apresentados nessa revisão sistemática. Dessa
forma, buscando homogeneizar futuros estudos e proporcionar metanálises com maior qualidade
foi publicado, recentemente, um protocolo que poderá servir de guia para as próximas pesquisas.82
A publicação mais recente sobre o tema, um estudo randomizado e controlado, apresentou

resultados similares aos anteriores com redução do tempo de desmame, porém sem impacto na
taxa de sucesso de extubação.12
LEMBRAR
Os autores desse estudo repetiram o protocolo de treinamento utilizado em uma
publicação anterior10 e parece que a intensidade de 30% da PImáx para o TMI não
é a mais efetiva. Além disso, os autores mensuraram a PImáx de acordo com o
protocolo de Marini e colaboradores,22 – 25 segundos de mensuração, em que não
são alcançados, de fato, os valores máximos.
A utilização de 30% de carga a partir de uma suposta PImáx pode ter gerado uma carga inferior
a 20% da PImáx, diminuindo a eficácia do tratamento. É provável que Martin e colaboradores11
tenham utilizado a mensuração de PImáx apenas como marcador de melhora e não como guia
para instituição de carga por esse motivo.
Ressalta-se que a utilização do endpoint “taxa de sucesso de extubação”, em estudos sobre

TMI em pacientes ventilados mecanicamente, pode não ser totalmente adequado. É fato que
desmame e extubação são situações totalmente distintas e utilizar um único preditor para avaliar
esses desfechos pode caracterizar um viés de aferição.90
O TMI parece ter mais impacto nas taxas de sucesso de desmame e não nas de
extubação, uma vez que esta envolve outras competências, como capacidade de tosse
e deglutição, que não são melhoradas pelo TMI.91
No presente momento, pode-se afirmar que o TMI é uma terapêutica promissora, segura e viável
na prática clínica. As evidências direcionam para a instituição do TMI em pacientes sob VM, porém
expõem a necessidade de se buscar a dose adequada desse tratamento. Os estudos publicados
demonstram que o TMI aumenta a PImáx, pode reduzir a duração e melhorar as taxas de sucesso
do desmame da VM. Entretanto, são necessários mais estudos randomizados e controlados para
comprovar estatisticamente esses achados e aumentar o nível de evidência sobre a eficácia do TMI.

109

TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NA PRÁTICA CLÍNICA
O TMI é uma terapêutica promissora, de baixo custo e viável clinicamente. Para a instituição dessa
conduta na UTI, são necessários basicamente três equipamentos – manovacuômetro, válvula
unidirecional e resistor com carga linear ou isocinética (Quadro 1).
Quadro 1
EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA INSTITUIÇÃO DO TREINAMENTO
MUSCULAR INSPIRATÓRIO NA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
Manovacuômetro ■■ Preferencialmente digital, avalia a função muscular, monitora a evolução do
tratamento e estabelece a intensidade do treinamento (ver Figura 1)
Válvula unidirecional ■■ Utilizada para que a medida da PImáx possa ser realizada no nível do volume
residual (ver Figura 3).
Resistor com carga ■■ Oferece resistência aos músculos inspiratórios (ver Figuras 13 e 14)
linear ou isocinética
O custo para a aquisição desses dispositivos pode variar bastante, dependendo do tipo de
tecnologia que se queira empregar em todo o processo. Ao se considerar que o custo anual médio
com pacientes em VM prolongada nos Estados Unidos (U$ 1,5 bilhão92) e que o TMI pode reduzir
em quase dois dias o tempo de desmame,10 investir em equipamentos para essa terapêutica tem
um custo/benefício considerável.
Seleção de Pacientes
Uma vez que a UTI esteja munida com equipamentos para a realização do TMI, cabe à equipe
definir quais pacientes se beneficiarão desse tratamento. Vem crescendo a ideia de que o
TMI deve ser instituído tão rápido seja detectado o risco de um paciente permanecer em VM
prolongada10,12,82 e não apenas em pacientes cronicamente dependentes do respirador. Assim,
pacientes em desmame difícil,89 estáveis hemodinamicamente, sem febre, com níveis de PEEP
< 10cmH2O e fração inspirada de oxigênio (FIO2) < 60% são bons candidatos para receber TMI.
É prudente excluir pacientes com risco de pneumotórax e aqueles com fraturas em

arcos costais.

110
Protocolo de treinamento muscular inspiratório
Com base em evidências a partir de pesquisas com atletas,73 indivíduos saudáveis,80 portadores
de DPOC,93,94 insuficiência cardíaca,95 doenças neurológicas96 e, principalmente, pacientes sob
VM,11,12,82 é proposto o protocolo apresentado na Tabela 6.
Tabela 6
PROGRAMA DE TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO PARA PACIENTES
SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Frequência ■■ Duas vezes ao dia, sete dias por semana
Intensidade ■■ Maior intensidade que o paciente possa suportar (aproximada-
mente 50 a 70% da PImáx)
Séries/repetições ■■ Cinco séries de seis repetições
Intervalo ■■ Sessenta segundos entre as séries
Atualmente, esse protocolo de TMI parece ser o mais eficaz e seguro para pacientes respirando
sob VM. Contudo, ainda há a necessidade de mais estudos randomizados e controlados para
confirmar essa afirmação.
Critérios de Instituição e Interrupção

A monitorização de parâmetros respiratórios (FR, SpO2 e padrão muscular respiratório) e de
marcadores hemodinâmicos (pressão arterial sistêmica e frequência cardíaca) é fundamental
para iniciar ou interromper o TMI. Desde que Stiller publicou uma revisão sobre critérios de
segurança para mobilização de pacientes críticos, esses parâmetros vêm sendo utilizados para
guiar também protocolos de TMI em pacientes sob VM.97
O TMI deve ser interrompido quando:
■■ a FR for maior do que 35 incursões/minuto ou > 50% do valor inicial;

■■ a SpO2 cair abaixo de 92% (oxigenoterapia pode ser realizada quando houver necessidade);
■■ a pressão sistólica for maior do que 180mmHg ou menor do que 80mmHg, e ocorrer um
aumento > 20% do valor inicial;
■■ a frequência cardíaca atingir valores superiores a 60% da frequência cardíaca máxima (não
iniciar o TMI se o paciente estiver apresentando frequência cardíaca de repouso > 50% da
frequência cardíaca de reserva);
■■ apresentar sinais de angústia respiratória, como agitação, sudorese e arritmia.

111

Manejo do paciente submetido ao treinamento muscular inspiratório
Antes de iniciar o TMI, é importante estar atento a alguns aspectos relacionados ao manejo do
paciente que será submetido a esse procedimento, como os descritos a seguir:
■■ em relação à pressão de cuff, o sistema deve estar devidamente ocluído para que não haja
escape e aspiração de secreções supracuff;
■■ é importante garantir oxigenação adequada durante o treinamento e, se necessário, deve ser
ofertado oxigênio por meio do equipamento;
■■ deve-se otimizar a resistência das vias aéreas com aspiração traqueal e solicitar nebulização
com broncodilatador para aqueles pacientes com história de hiper-reatividade brônquica;
■■ é imprescindível que o paciente vença a carga imposta pelo resistor em todas as incursões.
Caso isso não aconteça, é necessário que a carga seja reduzida. No intervalo entre as séries,
deve-se reconectar o paciente à VM para promover o repouso necessário e garantir a execução
de todo o treinamento;
■■ após o TMI, o respirador deve ser ajustado para que o paciente mantenha um padrão ventilatório
confortável, sem sinais de esforço, com o menor suporte possível. A progressão da carga deve
ser feita de acordo com a evolução da PImáx e/ou a capacidade de o paciente vencer a máxima
carga imposta. Caso não estejam ocorrendo ganhos funcionais, faz-se necessário reavaliar a
manutenção do TMI, guiando-se sempre pela condição clínica do paciente.
O TMI não deve tirar o foco da mobilização periférica, uma vez que a combinação dessas duas
terapêuticas teoricamente poderá promover maior redução no tempo de VM, levando a um menor
declínio funcional.
ATIVIDADE
22. O diafragma é um músculo que está constantemente em trabalho (24 horas por dia,
sete dias por semana). Sendo assim, esse músculo apresenta algumas características
histoquímicas e funcionais que devem ser levadas em consideração para a realização
TMI. Em relação a essa afirmação, assinale a alternativa correta.
I – O diafragma é composto principalmente por fibras tipo I, resistentes à fadiga e este

percentual é > 60%.
II – Durante a respiração corrente e tranquila, as fibras tipo I realizam grande parte do
trabalho; entretanto, em situações de aumento do trabalho respiratório, as fibras
tipo II são mais ativadas.
III – Levando em conta o principio da especificidade, o TMI deve prezar pelo treino de
endurance ao invés do treino de força para aumentar o sucesso no desmame.
IV – Quando o diafragma é colocado em repouso prolongado, a atrofia ocorre tanto nas
fibras tipo I quanto tipo II, com uma leve tendência a maior redução nas de tipos II.
B) as afirmativas I e II.
C) as afirmativas II e IV.

112
23. Com base no nível de evidência atual sobre TMI, é INCORRETO afirmar que o TMI
A) aumenta a força e endurance dos músculos inspiratórios em pacientes submetidos

à VM.
B) melhora as taxas de sucesso de desmame da VM.
C) reduz o tempo de desmame da VM.
D) é seguro e viável clinicamente e deve ser utilizado em pacientes em desmame difícil.
24. Apesar dos níveis reduzidos de evidência, o TMI é uma terapêutica promissora, de
baixo custo e viável clinicamente. Para a instituição dessa conduta na UTI, alguns
critérios e algumas condutas devem ser seguidos para que a terapêutica seja mais
eficaz. Nesse contexto, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os pacientes em desmame difícil, estáveis hemodinamicamente, sem febre, com

níveis de PEEP < 10cmH2O e FIO2 < 60% são bons candidatos para realização de
TMI.
( ) A avaliação da força muscular é imprescindível para avaliar a eficácia e direcionar
a intensidade do TMI.
( ) O TMI deve ser realizado apenas em pacientes em desmame prolongado.
( ) É importante garantir oxigenação adequada durante o treinamento e, se o paciente
apresentar hipoxemia durante a terapêutica, o TMI deve ser suspenso.
25. Relacione as colunas considerando os equipamentos necessários para instituição

do TMI na UTI.
(1) Manovacuômetro ( ) Utilizada para que a medida da PImáx

(2) Válvula unidirecional possa ser realizada no nível do volume
(3) Resistor com carga linear ou residual.
isocinética ( ) Preferencialmente digital, avalia
a função muscular, monitora a
evolução do tratamento e estabelece
a intensidade do treinamento.
( ) Oferece resistência aos músculos
inspiratórios.
26. Em que situações o TMI deve ser interrompido?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

113
■■ Caso Clínico

Paciente M.L.S., sexo feminino, 65 anos de idade, admitida na UTI no pós-operatório
imediato de laparotomia exploratória em função de perfuração por arma de fogo. No
quinto dia pós-operatório, apresentava-se estável hemodinamicamente, em VM modo
PSV = 18cmH2O, PEEP = 8cmH2O, FiO2 = 50% com desmame difícil.
A avaliação da PImáx foi realizada em três tentativas, com 20 segundos em cada

manobra e sem a utilização de válvula unidirecional. O valor médio encontrado foi
-35cmH2O.
A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico, responda às
questões a seguir.
ATIVIDADE
27. Discorra sobre a técnica de avaliação da PImáx realizada nessa paciente.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
28. O TMI é indicado nesse caso? Por quê?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
29. Descreva um possível protocolo de TMI para essa paciente.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

114
■■ CONCLUSÃO
Os pacientes em VM prolongada têm sido considerados um problema de saúde pública e, por

isso, inúmeras estratégias vêm sendo instituídas para reduzir o impacto desse problema. O TMI
está sendo utilizado como uma importante terapêutica no combate aos efeitos deletérios inerentes
à VM. Muitas pesquisas vêm sendo conduzidas desde a década de 1980, mas ensaios clínicos
randomizados e controlados foram feitos nessa população só nos últimos anos. Os resultados são
animadores, e demonstram que o TMI é seguro e viável para pacientes submetidos à VM.
É fato que o TMI aumenta a PImáx e reduz o tempo de desmame. Apesar de ele promover uma
tendência ao aumento na taxa de sucesso da extubação, na redução do tempo de VM e na
diminuição da taxa de mortalidade, ainda não está comprovado estatisticamente. No contexto
atual, existe uma busca incessante pela dose terapêutica adequada para os principais tratamentos
de fisioterapia. Com o TMI, isso não é diferente, e alguns guidelines vêm sendo publicados na
tentativa de nortear a utilização de uma dose ideal.
A literatura vigente direciona para o TMI com cargas elevadas, realizado duas vezes ao dia,
sete dias por semana. Estudos randomizados e controlados são necessários para confirmar o
protocolo mais adequado de TMI para pacientes em VM. Entretanto, há evidências suficientes
para recomendar o TMI em pacientes que estão em VM prolongada pela redução na capacidade
funcional dos músculos inspiratórios.
■■ Respostas às atividades e comentários

Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Para testar a função dos músculos respiratórios, as pressões podem ser mensuradas
durante manobras voluntárias ou durante contrações involuntárias. Para isso, alguns dispositivos
podem ser utilizados, como manovacuômetros (analógicos ou digitais), cateteres esofágicos e
gástricos, transdutores de pressão e estimuladores magnéticos do nervo frênico.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: Mesmo em situações de desmame com pacientes sem sedação, a compreensão e a
colaboração durante a PImáx normalmente encontram-se comprometidas. Isso talvez explique a
divergência de valores obtidos entre diferentes pesquisadores e a dificuldade histórica de a PImáx
se firmar como índice preditivo de sucesso de desmame.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: Na DDIV, apenas o músculo está acometido, sem agressão à junção neuromuscular
ou ao nervo frênico. No estudo de Levine e colaboradores, com menos de 24 horas, foi observada
redução de trofismo e, consequentemente, de força muscular. A ventilação em modos espontâne-
os pode evitar a DDIV, mas não é capaz de restaurar a normalidade da PImáx. A inatividade afeta
mais os músculos que são mais utilizados; assim, poucas horas de repouso são suficientes para
provocar alterações de função no diafragma.

115

Atividade 9
Resposta: A
Comentário: Uma alternativa proposta à mensuração da PImáx é PDiTw, gerada a partir da
estimulação magnética do nervo frênico. Ao contrário da PImáx e da PDiTw, o ITTdi é uma medida
dinâmica relacionada à endurance do diafragma.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: Após uma descarga magnética, dosada em tesla, o nervo frênico é estimulado e
provoca contração máxima ou submáxima do diafragma, independentemente da colaboração do
paciente.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O ITTdi é uma medida dinâmica relacionada a endurance do diafragma. Estudos
clássicos demonstraram que o diafragma humano é altamente fatigável quando atinge uma
relação de trabalho a 40% da PDimáx.
Atividade 16
Comentário: A fraqueza dos músculos respiratórios, associada à deterioração da impedância do
sistema respiratório, leva ao aumento das informações sensoriais aferentes ao comando motor
central, a fim de manter uma ventilação eficaz e gerar força para esses músculos. Com isso, a relação
harmoniosa entre a percepção do esforço respiratório e a antecipação da resposta dos centros superio-
res torna-se desequilibrada, gerando a sensação de dispneia. Esse desequilíbrio entre os estímulos
aferentes e as resposta efetoras é denominado dissociação neuroventilatória. Além disso, a dispneia,
por conta da dissociação neuroventilatória, é acompanhada de sinais de angústia respiratória, aumento
da frequência cardíaca e aumento da pressão arterial sistêmica. Todos esses marcadores estão ligados
à falha de desmame e são indicativos para a interrupção do TRE.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: O ITTmr baseia-se nas pressões medidas na boca e, em pacientes adultos,
correlaciona-se bem com o tradicional ITTdi.
Atividade 18
Resposta: V, V, V, F
Comentário: O metaborreflexo está associado à sensação de dispneia, uma vez que esta está
ligada à fadiga respiratória. Durante a fadiga dos músculos inspiratórios, o metaborreflexo
sequestra sangue de outros músculos do corpo, levando à diminuição do rendimento. A PImáx
desempenha um importante feedback neural e determina também a percepção do esforço.
Atividade 19
Resposta: 3, 2, 1
Atividade 21
Resposta: B
Comentário: Os exercícios com maior carga, consequentemente com menor duração, induzem
a adaptações no sistema anaeróbio, predominantemente composto de fibras tipo II, enquanto
cargas moderadas provocam adaptações nas fibras tipo I. O metaborreflexo produz uma queda
no rendimento físico por provocar fadiga nos músculos dos membros superiores e inferiores,
obrigando o indivíduo a suspender a atividade ou reduzir a intensidade da tarefa.

116
Atividade 22
Resposta: B
Comentário: O diafragma é composto por aproximadamente 55% de fibras tipo I e, apesar do seu
trabalho em situações normais ocorrer com maior ativação das fibras tipo I, em pacientes com
desequilíbrio entre demanda/capacidade (pacientes em desmame), a maior ativação ocorre no
nível das fibras tipo II. Por isso, é mais indicado o treinamento de força.
Atividade 23
Resposta: B
Comentário: O TMI vem sendo utilizado desde a década de 1980 como estratégia para reduzir
o tempo de VM e aumentar a taxa de sucesso no desmame. Apesar de o TMI ter apresentado
tendência em reduzir a mortalidade, aumentar o sucesso de desmame e reduzir a duração no
tempo de desmame, não apresentou significância estatística. Isso só ocorreu com relação ao
aumento da PImáx.
Atividade 24
Resposta: V, V, F, F
Comentário: O TMI pode ser realizado mesmo em pacientes em desmame difícil. Se a SpO2 cair
abaixo de 92% (oxigenoterapia pode ser realizada quando houver necessidade), o TMI deve ser
suspenso. Ao final do TMI, o paciente deve ser colocado em VM com o menor suporte possível
para manter um padrão muscular ventilatório confortável. O treinamento com sensibilidade do
respirador é inadequado e não apresenta eficácia.
Atividade 25
Resposta: 2, 1, 3
Atividade 27
Comentário: A avaliação da PImáx não segue a recomendação do consenso da ATS. As três
tentativas e o tempo de manobra (20 segundos) estão de acordo, porém não foi utilizada a válvula
unidirecional, e o valor médio é descrito, em vez do valor máximo.
Atividade 28
Comentário: Sim. A paciente evolui com desmame prolongado, encontra-se estável hemodinami-
camente e com parâmetros de VM que possibilitam a realização do TMI.
Atividade 29
Comentário: O TMI deve ser realizado duas vezes ao dia, e cada sessão deve ter 30 contrações,
que podem ser realizadas em cinco séries. Entre as séries, recomenda-se repouso de 1 minuto.
A intensidade recomendada é de 50 a 70% da PImáx ou a máxima carga que a paciente consiga
abrir com a válvula do resistor em seis contrações. Nesse caso, recomenda-se a última opção,
uma vez que o valor de PImáx está subestimado por conta do método de avaliação (tempo de
20 segundos de manobra e sem válvula). Recentemente, foi demonstrado que a mensuração
realizada com 50 segundos proporciona os maiores valores de PImáx. Assim, utilizar -35cmH2O
como referência para o TMI pode proporcionar um protocolo menos eficaz.

117
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Treinamento Muscular respiratório do paciente em ventilação mecânica.

Chapter · January 2012

Paulo Eugênio Silva Alexandre Luque

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Francisco Oliveira de Oliveira

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|PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4):77-122 |

A fraqueza dos músculos respiratórios, o comprometimento do sistema cardiovascular, além do

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Ao final da leitura deste artigo, o leitor deverá ser capaz de:

■■ reconhecer evidências científicas sobre o TMI em pacientes mecanicamente ventilados;

Avaliação da função muscular Pressão transdiafragmática por

Disfunção diafragmática induzida

Função muscular respiratória e

Treinamento muscular inspiratório

Manejo do paciente submetido ao

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|PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4):77-122 |

■■ manovacuômetros (analógicos ou digitais);

Com esses dispositivos, é possível mensurar marcadores de função muscular inspiratória,

Pressão Inspiratória Máxima

Mesmo em situações de desmame, em que os pacientes estão sem sedação, a compreensão e a

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A discrepância observada na forma de mensuração da PImáx na prática clínica reflete as

Os manovacuômetros digitais são, contudo, mais recomendados, uma vez que é

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|PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4):77-122 |

A avaliação da PImáx em indivíduos submetidos à VM necessita da elevada ativação do centro

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Ressalta-se que, na avaliação de força máxima de um músculo isolado ou grupo

A padronização da mensuração da PImáx é determinante na fidedignidade dos valores obtidos

Figura 3 – Válvula unidirecional.

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|PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4):77-122 |

Figura 4 – Valores superiores de PImáx quando obtidos com o uso da

Durante a avaliação, conecta-se o paciente ao ramo inspiratório da válvula, intercalando-a com o

■■ deixar o paciente sentado a 45 graus;

PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 83 19/06/2013 12:13:11

1. Como a força muscular é normalmente estimada no sistema respiratório?

A) manovacuômetros (analógicos ou digitais) e cateteres esofágicos.

3. Com os dispositivos utilizados para testar a função dos músculos respiratórios é

4. Em relação à PImáx, considere as afirmativas a seguir.

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|PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4):77-122 |

6. Quais os fatores determinantes para a obtenção de valores mais acurados de PImáx

7. Descreva a forma mais adequada de mensuração da PImáx em pacientes sob VM.

Pressão transdiafragmática por estimulação

Figura 5 – Estimulador magnético Magstim 2002.

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Figura 6 – Estimulação do nervo frênico em paciente

Cattapan e colaboradores27 realizaram um estudo comparativo entre a medida clássica e a não

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|PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4):77-122 |

A pressão transdiafragmática é definida como a diferença de pressão entre a

Os valores médios de PDimáx estão descritos na Tabela 2, a seguir.

ITTdi = PDisw/PDimáx x Tinsp/Ttot

PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 87 19/06/2013 12:13:12

gástricos, além da utilização de transdutores de pressão, tornando a medida invasiva e inviável na

■■ DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA PELO VENTILADOR

■■ pneumonia associada à VM;

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