Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ABC Ecg 2012
ABC Ecg 2012
1. Introdução
A vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotri-
zes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a
direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão
de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois,
sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elemen-
tos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do Eletro-
cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o
fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve
de um modo tridimensional.
A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, por-
que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-
mentar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise ele-
trocardiográfica convencional.
2. Derivações do VCG
No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado
por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobra-
do em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes
e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação
na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitação na
literatura. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para
determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior
(Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a
direção da positividade de cada uma delas.
1
ABC do ECG
2
Vetorcardiograma (VCG)
Figura 3 - Forma de representação dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) con-
forme são vistos nos traçados vetorcardiográficos. São indicadas, também, as notações angu-
lares e as direções de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas
setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares
- Registros do VCG
O registro de cada plano depende sempre de 2 derivações perpendicula-
res: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteropos-
terior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano
Sagital (PS). O VCG é constituído por 3 alças fechadas, isto é, que se iniciam
e terminam no mesmo ponto de origem – correspondem aos fenômenos de
despolarização atrial e ventricular, e repolarização ventricular. A alça assim
formada é colocada em frente ao monitor do aparelho e a interrupção é
conseguida pela aplicação da diferença do potencial alternante no cátodo
do oscilógrafo. Este artifício oferece 2 vantagens:
•• Os traços que constituem a alça adquirem a forma de pequenos co-
metas, de tal maneira que, por meio de sua porção anterior (cabeça
do cometa), determina-se o sentido de inscrição da alça;
•• A interrupção da alça se faz de modo constante, a cada 2ms, de
modo que o número de cometas e a distância entre eles fornecem,
respectivamente, o tempo e a variação da velocidade de inscrição
da alça.
Como os vetores são tridimensionais e a alça formada é espacial, o VCG
é denominado espacial. Como não há meios de registrá-lo, por intermédio
de aparelhos, em formas tridimensionais, suas características podem ser
entendidas analisando suas projeções em 3 planos perpendiculares entre
si. Desta maneira, utilizam-se os 3 planos conhecidos: horizontal, vertical e
sagital (direito), como mostra a Figura a seguir.
3
ABC do ECG
Figura 4 - Alças vetorcardiográficas nos 3 planos habituais: frontal, sagital direito e horizontal.
Observar as coordenadas X, Y e Z correspondentes a D1, aVF e V1, respectivamente
4
Vetorcardiograma (VCG)
Figura 6 - Várias formas de representação da despolarização atrial. a) A onda P como soma das
despolarizações dos átrios direito e esquerdo. b) Esquema representativo da onda P bifásica
em V1, ressaltando a polaridade da derivação eletrocardiográfica e a associação de cada fase
da onda P com uma câmara atrial. c) A alça vetorcardiográfica da despolarização atrial como
a soma dos vetores gerados pelos átrios durante a onda P
5
ABC do ECG
Figura 7 - Ativação septal vista no plano horizontal por derivações precordiais diferentes. O
mesmo instante provoca ondas distintas do ECG, conforme a polaridade da derivação. Dentro
do Quadro em detalhe há a representação do vetor resultante (1), neste instante, como sentido
positivo em V1 e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6
6
Vetorcardiograma (VCG)
Após a ativação septal, há a ativação das paredes livres (Figura 8). O qua-
dro interno mostra um esboço do vetor resultante (vetor 2) da ativação das
paredes livres dos ventrículos direito e esquerdo, também com predomínio
deste último na definição da direção e sentido. Na ativação das paredes li-
vres dos ventrículos, o vetor resultante tem sentido e direção concordantes
com as derivações V5 e V6, e opostos à polaridade de V1. Então, o mesmo
vetor é visto naquelas derivações como uma onda R de grande magnitude
e, em V1, como uma onda S, de magnitude semelhante.
Figura 8 - Dois momentos da ativação ventricular vista no plano horizontal por derivações
precordiais distintas: septal (vetor 1) e das paredes livres (vetor 2). O mesmo instante provoca
ondas distintas do ECG conforme a polaridade da derivação. Dentro do Quadro em detalhe há
a representação do vetor resultante da despolarização das paredes livres (vetor 2) neste instan-
te, como sentido negativo em V1 e ao, mesmo tempo, de sentido positivo em V5 e V6
7
ABC do ECG
Figura 9 - Ativação das porções basais dos ventrículos vista no plano horizontal por derivações
precordiais distintas. O mesmo instante pode ser representado ou não no ECG conforme a polari-
dade da derivação. Dentro do Quadro em detalhe há a representação do vetor resultante (vetor
3) neste instante, perpendicular a V1 – e, portanto, de magnitude inexistente – sendo representa-
do pela deflexão nula da linha isoelétrica; e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6
8
Vetorcardiograma (VCG)
incluídos, com a mesma notação das imagens anteriores, os vetores da ativação septal (vetor
1), das paredes livres (vetor 2) e das porções basais dos ventrículos (vetor 3). Também são
mostradas morfologias típicas de QRS nas derivações V1, V5-V6, ressaltando como cada de-
flexão se correlaciona com trechos específicos da alça. Por último, há a localização dos eixos e
polaridades das derivações precordiais V1-V6, tanto no corte anatômico esquemático quanto
na representação da alça vetorcardiográfica
Figura 11 - Alça vetorcardiográfica típica da ativação ventricular no plano frontal (I: Inferior;
S: Superior; D: Direita; E: Esquerda). Para fins de comparação e clareza didática são incluídos,
com a mesma notação das imagens anteriores, os vetores da ativação septal (vetor 1), ativa-
ção das paredes livres (vetor 2), ativação das porções basais dos ventrículos (vetor 3). Também
são mostradas morfologias típicas de QRS nas derivações V1, V5-V6, ressaltando como cada
deflexão se correlaciona com trechos específicos da alça. Por fim, há a localização dos eixos e
polaridades das derivações precordiais V1-V6, tanto no corte anatômico esquemático quanto
na representação da alça vetorcardiográfica
9
Capítulo
2 O ECG normal
Rafael Munerato
A - Anatomia cardíaca
Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a
compreensão do ECG normal serão apresentados a seguir. O coração é um
órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio
esquerdo e ventrículo esquerdo.
Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente
à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas
não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás.
Desta forma, num corte transversal do tórax na altura do coração, na
direção de frente para trás, a primeira estrutura vista é a parede livre do
Ventrículo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por último,
a parede livre do Ventrículo Esquerdo (VE).
10
O ECG normal
11
ABC do ECG
12
O ECG normal
D - Despolarização
As células musculares em repouso são ditas polarizadas porque possuem
a somatória das cargas predominantemente negativas no meio intracelular.
Consequentemente, a somatória das cargas é predominantemente positiva
no meio extracelular (Figura 3). Com a onda de despolarização, ocorrem al-
terações da membrana e da permeabilidade dela a determinados íons, que
vão entrar na célula e inverter a polaridade, tornando-a predominantemente
positiva no meio intracelular. A esta inversão dá-se o nome de despolarização
(Figura 4). Isto é necessário para liberação de cálcio armazenado e contração
muscular. Com a troca de polaridade intracelular, o meio extracelular tam-
bém sofre alteração de sua polaridade, passando de positiva para negativa.
13
ABC do ECG
Atenção:
No momento que o meio extracelular está trocando de polaridade surge o
dipolo (presença de 2 cargas opostas). A carga negativa está surgindo com a
onda de despolarização e a carga positiva é que já estava presente no meio
extracelular. No momento em que surge o dipolo aparece um vetor de uma
grandeza física chamada momento elétrico. Este vetor caminha nas células
cardíacas conforme essas vão sofrendo o efeito da onda de despolarização e
cria o vetor da despolarização. Isso tudo já era conhecido bem antes de ser
desenvolvido o eletrocardiograma. Os médicos e cientistas da época sabiam
que este vetor surgiria, mas não sabiam como captá-lo.
Figura 4 - Despolarização
14
O ECG normal
Figura 5 - Repolarização
15
ABC do ECG
16
O ECG normal
17
ABC do ECG
2. Registro eletrocardiográfico
O eletrocardiógrafo é um aparelho capaz de captar os vetores gerados
pela despolarização e repolarização dos átrios e dos ventrículos. Essa capta-
ção ocorre através dos eletrodos que estarão dispostos sobre o paciente,
nos membros superiores, inferiores e no tórax, para formar as derivações.
A colocação dos eletrodos segue padronização internacional, sendo que
entre um eletrodo negativo e um positivo surge uma derivação. Também é
padronizado que, sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a
extremidade de um vetor, a inscrição no papel será positiva. Sempre que
um eletrodo positivo estiver voltado para a origem de um vetor, a inscrição
no papel será negativa (Figura 11).
18
O ECG normal
3. Derivações eletrocardiográficas
Como já exposto, os vetores originados pelos fenômenos cardíacos são
captados pelos eletrodos do aparelho eletrocardiográfico. Estes eletrodos
formam as derivações, sendo retas que unem eletrodos negativo-positivo
(no caso dos eletrodos bipolares, como, por exemplo, D1, D2 e D3) ou unem
os eletrodos unipolares ao centro de projeção (como, por exemplo, aVR,
aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6).
Cada uma das derivações consegue analisar um mesmo vetor de formas
diversas, por exemplo, um vetor que tem inscrição espacial vai aparecer
projetado nas derivações do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF) e em
cada uma destas derivações vai provocar a inscrição de uma onda no papel
do ECG. O mesmo vetor no plano horizontal vai ser inscrito nas derivações
V1, V2, V3, V4, V5 e V6 e em cada uma destas derivações causará o desenho
de uma onda no papel do ECG. Com isso, será possível examinar um vetor
de projeção espacial nos planos frontal e horizontal.
19
ABC do ECG
20
O ECG normal
B - Plano horizontal
O plano horizontal é representado pelas derivações chamadas precor-
diais. Estas derivações são todas unipolares e sua obtenção é feita com a
colocação dos eletrodos nas seguintes posições:
- V1: eletrodo colocado no 4º espaço intercostal à borda esternal direita;
- V2: eletrodo colocado no 4º espaço intercostal à borda esternal es-
querda;
- V3: eletrodo colocado na metade de uma linha traçada entre V2 e V4;
- V4: eletrodo colocado no 5º espaço intercostal à linha hemiclavicular
esquerda;
- V5: eletrodo colocado no mesmo nível de V4 à linha axilar anterior;
- V6: eletrodo colocado no mesmo nível de V4 à linha axilar média.
4. O Eletrocardiograma normal
A - Características da onda P
A onda P representa a despolarização dos átrios – a contração atrial.
Esta onda é resultado da ativação do AD e do AE. Conforme já descrito, a
inscrição do AD é mais precoce do que a do AE, de modo que a configuração
da onda P aparece como exposto na Figura a seguir.
21
ABC do ECG
Figura 17 - Complexo QRS formado pelas Figura 18 - Complexo QRS formado pelas
ondas = R S ondas = Q R S
Figura 19 - Complexo QRS formado pelas Figura 20 - Complexo QRS formado pelas
ondas = R S R’ ondas = R S R’ S’
22
O ECG normal
C - Características da onda T
A onda T representa a repolarização ventricular. A observação de seus
parâmetros normais é feita juntamente com a observação do QRS da mes-
ma derivação. Diferentemente da onda P e do complexo QRS, a onda T não
tem referências importantes relacionadas à duração, amplitude ou eixo,
sendo sua característica mais significativa a polaridade relacionada ao QRS
e a configuração assimétrica (Figura 22).
D - Intervalos e segmentos
Um segmento é uma porção do eletrocardiograma que não contém uma
onda, mas somente uma linha isoelétrica. Exemplo: segmento ST. Já um
intervalo tem que, obrigatoriamente, conter uma onda (Figura 23).
- Intervalo PR: é medido do início da onda P até o início do QRS. Con-
tém a onda P e por isso é um intervalo. Corresponde ao tempo decor-
rido do início da despolarização atrial até o início da despolarização
ventricular. Sua medida permite a avaliação da função do nódulo AV.
O intervalo PR reflete a condução do impulso dos átrios para os ven-
trículos.
•• Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms.
- Segmento ST: medido do final do complexo QRS ao início da onda T.
Sua análise mais importante é o nivelamento com a linha de base do
ECG. Quando está desnivelado inferiormente, é dito infradesnivela-
mento do segmento ST (ocorre nos casos de angina instável e infarto
do miocárdio). Quando está desnivelado superiormente, é dito su-
pradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de infarto do
miocárdio).
23
ABC do ECG
- Intervalo QT: medido do início do QRS até o final da onda T (Figura 24).
Como o intervalo QT varia com a frequência cardíaca, sua medição mais
correta é feita corrigindo-se o QT pela FC através da seguinte fórmula:
Nesta fórmula, temos o chamado QTC (QT corrigido), que tem como va-
lor normal ser <450ms.
Figura 24 - Intervalo QT
24
O ECG normal
- Características da onda P;
- Características do PRi.
B - Derivações clássicas
Determinar o eixo da onda P e do complexo QRS. A forma mais prática para
a determinação do eixo normal é definir em qual quadrante se encontram a
onda P e o QRS. Para achar o quadrante é preciso observar as derivações D1 e
aVF. Se a onda P e o QRS forem predominantemente positivos em D1 e aVF, é
porque estão entre 0o e 90o, ou seja, dentro da normalidade (Figura 25).
25
ABC do ECG
26
O ECG normal
27
ABC do ECG
28
O ECG normal
29
ABC do ECG
30
O ECG normal
31
Capítulo
3 Sobrecarga das câmaras cardíacas
Rafael Munerato
1. Introdução
Com o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determi-
nação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos
acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas fa-
lhas, portanto, é importante utilizar na prática clínica somente os de melhor
sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusiva-
mente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses
princípios.
As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despo-
larização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo
QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio
de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como ele-
mento importante para o diagnóstico, o que não ocorre nas sobrecargas
esquerdas; portanto, para que o diagnóstico de sobrecargas de átrio e ven-
trículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo.
32
Sobrecarga das câmaras cardíacas
33
ABC do ECG
34
Sobrecarga das câmaras cardíacas
35
ABC do ECG
36
Sobrecarga das câmaras cardíacas
37
ABC do ECG
38
Sobrecarga das câmaras cardíacas
39
ABC do ECG
40
Sobrecarga das câmaras cardíacas
41
ABC do ECG
Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS à direita
42
Sobrecarga das câmaras cardíacas
Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS à direita
Figura 10 - Desvio do eixo do QRS à direita e padrão do QRS nas precordiais com predomínio de
R em V1 e V2 e onda T invertida em V1, caracterizando o strain do VD (sobrecarga grave)
43
ABC do ECG
44
Sobrecarga das câmaras cardíacas
45
ABC do ECG
46
Sobrecarga das câmaras cardíacas
47
ABC do ECG
48
Sobrecarga das câmaras cardíacas
49
ABC do ECG
50
Sobrecarga das câmaras cardíacas
51
ABC do ECG
52
Sobrecarga das câmaras cardíacas
53
ABC do ECG
54
Sobrecarga das câmaras cardíacas
55
ABC do ECG
56
Sobrecarga das câmaras cardíacas
57
ABC do ECG
58
Sobrecarga das câmaras cardíacas
59
ABC do ECG
60
Sobrecarga das câmaras cardíacas
61
Capítulo
4 Bloqueios de ramo e divisionais
Rafael Munerato
1. Introdução
Conforme já descrito no 2º capítulo, o nódulo AV é a única via de condu-
ção normal entre os átrios e os ventrículos. Após a onda de despolarização
sofrer o atraso (responsável pela inscrição do PR), alcança o feixe de His,
localizado posteriormente no início do septo interventricular. O feixe de His
se bifurca, então, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem,
respectivamente, para os ventrículos direito e esquerdo.
O ramo direito é mais fino do que o esquerdo, e se estende para baixo
do septo interventricular, no lado voltado para o ventrículo direito. O ramo
esquerdo constitui um conjunto maior e mais resistente de fibras conduto-
ras, localizado no septo voltado para o ventrículo esquerdo.
Observação: devido ao fato de o ramo direito ser mais fino, algumas vezes
é visto ECG com bloqueio do ramo direito em indivíduos sem qualquer
doença cardíaca estrutural. Entretanto, isso não ocorre no ramo esquerdo.
Quase sempre em que há bloqueio do ramo esquerdo, existe uma doença
cardíaca estrutural estabelecida.
62
Bloqueios de ramo e divisionais
63
ABC do ECG
64
Bloqueios de ramo e divisionais
65
ABC do ECG
66
Bloqueios de ramo e divisionais
67
ABC do ECG
68
Bloqueios de ramo e divisionais
69
ABC do ECG
70
Bloqueios de ramo e divisionais
71
ABC do ECG
72
Bloqueios de ramo e divisionais
73
ABC do ECG
74
Bloqueios de ramo e divisionais
75
ABC do ECG
76
Bloqueios de ramo e divisionais
77
ABC do ECG
78
Bloqueios de ramo e divisionais
79
ABC do ECG
80
Bloqueios de ramo e divisionais
81
ABC do ECG
82
Bloqueios de ramo e divisionais
83
ABC do ECG
84
Bloqueios de ramo e divisionais
85
ABC do ECG
86
Bloqueios de ramo e divisionais
87
ABC do ECG
88
Bloqueios de ramo e divisionais
89
Capítulo
5 Síndromes isquêmicas
Rafael Munerato
1. Introdução
Os elementos mais importantes para caracterizar a dor torácica em um
paciente são a história clínica e o Eletrocardiograma. A história clínica é ca-
paz de predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sín-
drome coronariana aguda (angina instável ou infarto do miocárdio) e o ECG
é capaz de mostrar precocemente alterações, como a inversão da onda T,
infradesnível do segmento ST ou o supradesnível do segmento ST, que são
achados determinantes na conduta médica. Diante de um paciente com fa-
tores de risco para doença arterial coronária, queixa de dor precordial típica
e ECG que mostra supradesnível do segmento ST, encontra-se a hipótese
diagnóstica de infarto agudo do miocárdio com supra de ST e autorizada a
conduta de eleger o paciente para fibrinolítico ou cineangiocoronariografia
para tentativa de angioplastia primária. Nesse caso, o paciente receberia o
tratamento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marca-
dores de lesão miocárdica (CKMB e troponina) estarem disponíveis.
Também é importante lembrar que um ECG normal, em um paciente
com fatores de risco e queixa de dor precordial típica, não exclui o diag-
nóstico de síndrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar
um quadro de angina instável ou infarto do miocárdio sem supra de ST. O
que muda neste paciente é a apresentação da síndrome coronariana e a
conduta.
No caso de Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST (IAMcST), o
ECG mostra 3 eventos durante a evolução:
- Agudização seguida da inversão da onda T (Figura 1);
- Desnivelamento do segmento ST (Figura 2);
- Aparecimento de ondas Q patológicas (ou seja, largas e/ou profundas)
(Figura 3).
90
Síndromes isquêmicas
Figura 1 - Isquemia
Figura 2 - Lesão
91
ABC do ECG
Figura 3 - Necrose
92
Síndromes isquêmicas
93
ABC do ECG
94
Síndromes isquêmicas
95
ABC do ECG
3. Desnivelamento do segmento ST
O segundo evento na evolução de um IAMcST é o desnivelamento do
segmento ST. Este achado indica lesão da célula miocárdica e quando é en-
contrado significa que houve liberação de CKMB e troponina, o que confir-
ma laboratorialmente o quadro de infarto. Mesmo nesta fase, o processo
é potencialmente reversível se for tratado precocemente, porque quanto
mais o tempo passa, mais células são lesadas e, a partir de um ponto, as
lesões e cicatrizes serão permanentes (Figuras 5 a 12).
96
Síndromes isquêmicas
97
ABC do ECG
98
Síndromes isquêmicas
99
ABC do ECG
100
Síndromes isquêmicas
101
ABC do ECG
102
Síndromes isquêmicas
103
ABC do ECG
104
Síndromes isquêmicas
105
ABC do ECG
106
Síndromes isquêmicas
4. Ondas q patológicas
A fase final da evolução de um infarto ocorre com o aparecimento de on-
das q profundas (>1/3 da onda R do mesmo complexo) e/ou largas (>40ms),
que indicam necrose das células lesadas. Elas aparecem cerca de algumas
horas da instalação do IAM e tendem a persistir por toda a vida do paciente.
Ao ser encontrada uma onda q patológica em determinada derivação
durante a avaliação de um ECG, deve-se considerar se existem evidências
de uma área inativa de determinada parede do coração (Figuras 13 a 22).
107
ABC do ECG
108
Síndromes isquêmicas
109
ABC do ECG
110
Síndromes isquêmicas
111
ABC do ECG
112
Síndromes isquêmicas
113
ABC do ECG
114
Síndromes isquêmicas
115
ABC do ECG
116
Síndromes isquêmicas
117
ABC do ECG
118
Síndromes isquêmicas
119
ABC do ECG
120
Síndromes isquêmicas
121
ABC do ECG
122
Síndromes isquêmicas
Figura 25 - Eletrocardiograma com infarto agudo com supra de ST de parede anterior extensa
123
ABC do ECG
124
Síndromes isquêmicas
125
ABC do ECG
126
Síndromes isquêmicas
Notar que a presença da onda delta com intervalo PR curto simula nas
derivações inferiores uma área inativa.
127
Capítulo
6 Arritmias cardíacas
Nelson Samesima
1. Introdução
O termo arritmia cardíaca refere-se a toda modificação encontrada ao
eletrocardiograma que se relaciona à:
- Frequência cardíaca;
- Regularidade dos batimentos;
- Morfologia dos complexos.
A partir dessa definição é possível imaginar a quantidade de arritmias
cardíacas existentes. No entanto, apesar da existência de inúmeros tipos de
arritmias cardíacas, descreveremos as encontradas mais frequentemente
na prática clínica. O mesmo será feito em relação aos mecanismos eletrofi-
siológicos responsáveis pelas arritmias cardíacas; serão citados os mais im-
portantes e aqueles que auxiliam no entendimento da arritmia em questão.
Dessa forma, acreditamos tornar o aprendizado do capítulo menos cansati-
vo e com maior fixação.
Do ponto de vista eletrofisiológico, podemos entender as arritmias car-
díacas como “problemas elétricos” que favorecem o surgimento de “curtos-
circuitos” no coração. Esses “curtos-circuitos” podem ocorrer por 3 meca-
nismos básicos, denominados:
128
Arritmias cardíacas
2. Arritmias supraventriculares
As arritmias supraventriculares podem ser divididas em 3 grandes gru-
pos:
- Arritmias de origem sinusal;
- Arritmias que envolvem os átrios;
- Arritmias que envolvem o nódulo AV.
129
ABC do ECG
4. Taquicardia sinusal
Arritmia bastante frequente, quase sempre secundária à exacerbação
do tônus simpático, encontrada durante atividade física, desidratação, dor,
hipóxia, anemia aguda, febre, estados infecciosos, uso de medicações sim-
patomiméticas, dentre outros (Figura 2).
Características eletrocardiográficas:
- Ondas P positivas nas derivações DI, DII e aVF;
- Frequência cardíaca ≥100bpm.
130
Arritmias cardíacas
131
ABC do ECG
5. Bradicardia sinusal
Arritmia frequentemente encontrada em indivíduos com intensa ati-
vidade física (atletas) e também em indivíduos jovens. Quase sempre se-
cundária à atividade do tônus parassimpático, porém também é encon-
trada em pacientes que fazem uso de determinadas medicações como
beta-bloqueadores, bloqueadores de cálcio, digitálicos e antiarrítmicos
classe III (Figura 3).
Características eletrocardiográficas:
- Ondas P positivas nas derivações DI, DII e aVF;
- Frequência cardíaca <50bpm.
132
Arritmias cardíacas
6. Arritmia sinusal
Assim como a bradicardia sinusal, a arritmia sinusal também é encon-
trada em atletas e indivíduos jovens, sendo decorrente do tônus parassim-
pático. Acompanha o ciclo respiratório (intervalo RR diminui na inspiração e
aumenta na expiração). É considerada uma arritmia fisiológica (Figura 4).
133
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Ondas P positivas nas derivações DI, DII e aVF;
- Variação cíclica dos intervalos RR;
- Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos;
- Intervalos PR iguais em todos os batimentos.
134
Arritmias cardíacas
7. Pausa sinusal
Nessa situação, o nódulo sinusal deixa de gerar um estímulo, não sendo
observada, portanto, uma despolarização atrial no momento esperado. A
pausa sinusal é comumente encontrada em indivíduos portadores da doen-
ça do nódulo sinusal, entretanto é também comum durante o sono (consi-
derada fisiológica) (Figura 5).
Características eletrocardiográficas:
- Ausência de complexo P-QRS-T após batimento sinusal prévio;
- Se houver escape, este sempre é tardio, precedido ou não de onda P não
sinusal.
135
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Fenômeno sempre é tardio;
- Quando supraventricular, pode ou não ser precedido de onda P (atrial ou
nodal);
- Quando ventricular: ausência de onda P, complexo QRS diferente do basal
e orientação da onda T oposta à do ritmo de base.
136
Arritmias cardíacas
137
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Ondas P precedendo todos os complexos QRS;
- Ondas P não positivas nas derivações DI, DII e/ou aVF.
138
Arritmias cardíacas
139
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Frequência atrial menor do que 60bpm;
- Ondas P precedendo todos os complexos QRS;
- Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes;
- Três intervalos PR diferentes.
140
Arritmias cardíacas
141
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Irregularidade do RR;
- Ausência de ondas P;
- Presença de ondas F;
- Frequência cardíaca atrial entre 350 e 600bpm.
142
Arritmias cardíacas
143
ABC do ECG
144
Arritmias cardíacas
145
ABC do ECG
146
Arritmias cardíacas
147
ABC do ECG
Figura 11 - Estruturas anatômicas do átrio direito envolvidas no flutter atrial: istmo cavo tricus-
pídeo; septo interatrial; teto do AD; parede lateral do AD
Figuras 12 A e B - A: flutter atrial comum (rotação anti-horária) e B: flutter atrial comum reverso
(rotação horária)
148
Arritmias cardíacas
Características eletrocardiográficas:
- Ausência de ondas P;
- Ondas F, em DII, DIII e aVF, com morfologia de serra;
- Frequência cardíaca atrial ao redor de 300bpm;
- Frequência cardíaca ventricular ao redor de 150bpm.
149
ABC do ECG
150
Arritmias cardíacas
Características eletrocardiográficas:
- Ondas P não positivas nas derivações DI, DII e/ou aVF;
- Frequência cardíaca atrial entre 100bpm e 250bpm;
- Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos;
- Intervalos PR iguais em todos os batimentos conduzidos;
- Quando o intervalo PR variar, tentar caracterizar o padrão Wencke-
bach.
151
ABC do ECG
152
Arritmias cardíacas
153
ABC do ECG
154
Arritmias cardíacas
155
ABC do ECG
156
Arritmias cardíacas
157
ABC do ECG
158
Arritmias cardíacas
estão desorganizados eletricamente (em menor grau do que uma FA). Assim, ape-
sar de serem identificadas claras ondas P ao eletrocardiograma, precedendo os
complexos QRS, estas são morfologicamente diferentes entre si e com intervalos
PR também diferentes. A condução A-V é 1:1, na maioria das vezes (Figura 17).
Características eletrocardiográficas:
- Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes;
- Três intervalos PR diferentes;
- Condução A-V 1:1;
- Frequência cardíaca atrial entre 160bpm e 250bpm.
159
ABC do ECG
160
Arritmias cardíacas
161
ABC do ECG
162
Arritmias cardíacas
163
ABC do ECG
164
Arritmias cardíacas
Figura 20 - Mecanismo da TRN comum - condução anterógrada (para os ventrículos, seta ver-
melha) pela via lenta e condução retrógrada (para os átrios, seta azul) pela via rápida
165
ABC do ECG
na-se de TRN incomum (10% dos casos) - Figura 21. Muitas vezes o com-
plexo QRS é estreito, mas não é rara sua apresentação com QRS alargado
(≥0,12s).
166
Arritmias cardíacas
167
ABC do ECG
168
Arritmias cardíacas
169
ABC do ECG
170
Arritmias cardíacas
171
ABC do ECG
172
Arritmias cardíacas
173
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Taquicardia regular;
- Complexo QRS alargado (≥0,12s);
- Dissociação AV (às vezes);
- Frequência ventricular <220bpm.
174
Arritmias cardíacas
175
ABC do ECG
176
Arritmias cardíacas
177
ABC do ECG
178
Arritmias cardíacas
179
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Taquicardia regular;
- Complexo QRS alargado (≥0,12s);
- Frequência ventricular >220bpm.
180
Arritmias cardíacas
181
ABC do ECG
182
Arritmias cardíacas
Características eletrocardiográficas:
- Taquicardia irregular;
- Complexo QRS alargado (≥0,12s);
- Modificação cíclica da amplitude do complexo QRS (ondas com padrão
sinusoidal).
183
ABC do ECG
184
Arritmias cardíacas
185
ABC do ECG
186
Arritmias cardíacas
187
ABC do ECG
188
Arritmias cardíacas
189
ABC do ECG
190
Arritmias cardíacas
Características eletrocardiográficas:
- Taquicardia irregular;
- Complexo QRS alargado (≥0,12s);
- Diferentes morfologias dos complexos QRS a cada batimento.
191
ABC do ECG
192
Arritmias cardíacas
193
ABC do ECG
194
Arritmias cardíacas
23. Extrassístoles
Por definição, uma extrassístole se caracteriza por ser um “batimento
antecipado”, ou seja, um batimento que ocorre temporalmente antes do
esperado. As extrassístoles podem ser classificadas de várias maneiras, em
que se considera a origem, a forma de apresentação, a morfologia, a com-
plexidade e a densidade. Essas características podem ser combinadas entre
si e estão descritas a seguir.
195
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Batimento antecipado;
- Presença de onda P (na maioria das vezes);
- Complexo QRS com morfologia semelhante ao QRS de base (na maioria
das vezes);
- Onda T com a mesma orientação da onda T de base.
b) Extrassístole ventricular
Ao contrário das supracitadas, precedendo o batimento extrassistólico ventri-
cular, não identificamos a presença de onda P, o complexo QRS tende a ser diferen-
te do ritmo de base, bem como a orientação da onda T que é oposta (Figura 33).
196
Arritmias cardíacas
Características eletrocardiográficas:
- Batimento antecipado;
- Ausência de onda P;
- Complexo QRS com morfologia diferente ao QRS de base;
- Onda T com orientação oposta da onda T de base.
a) Isolada
Apenas uma extrassístole evidenciada no traçado (Figura 34).
b) Pareada
Duas extrassístoles seguidas (Figura 35).
197
ABC do ECG
c) Salva ou triplet
Três extrassístoles seguidas (Figura 36).
198
Arritmias cardíacas
d) Bigeminismo
Uma extrassístole que se alterna com um batimento normal (Figura 37).
e) Trigeminismo
Uma extrassístole que aparece a cada par de batimentos normais
(Figura 38).
199
ABC do ECG
f) Quadrigeminismo
Uma extrassístole que aparece a cada 3 batimentos normais (Figura 39).
g) Interpolada
Uma extrassístole que surge entre 2 batimentos normais, sem modificar
o intervalo RR normal (Figura 40).
h) Bloqueada
Uma extrassístole supraventricular que é bloqueada no nódulo atrio-
ventricular (Figura 41).
200
Arritmias cardíacas
b) Polimórfica
Complexos diferentes entre si, numa mesma derivação (Figura 43).
201
ABC do ECG
202
Arritmias cardíacas
203
ABC do ECG
a) Rara
Menor do que 10 extrassístoles por hora, em 24 horas.
b) Frequente
Maior do que 30 extrassístoles por hora.
204
Arritmias cardíacas
Figura 45 - Localização da via anômala (ver discussão no texto); AD: átrio direito; AE: átrio
esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo
Características eletrocardiográficas:
- Intervalo PR curto (<0,12s);
- Presença de onda delta.
205
ABC do ECG
206
Arritmias cardíacas
207
ABC do ECG
208
Arritmias cardíacas
209
ABC do ECG
210
Arritmias cardíacas
211
ABC do ECG
Figura 48 - Exemplo de fibrilação atrial com pré-excitação ventricular. (A) Ritmo sinusal com pré-
excitação ventricular; (B) TAV ortodrômica; (C) Fibrilação atrial com pré-excitação ventricular
212
Arritmias cardíacas
Características eletrocardiográficas:
- Intervalo RR irregular;
- Complexo QRS alargado (>0,12s);
- Presença de onda delta.
Figura 49 - Exemplo de fibrilação atrial com pré-excitação ventricular e degeneração para fi-
brilação ventricular
213
ABC do ECG
Classificação eletrocardiográfica:
a) BAV 1º grau.
b) BAV 2º grau.
- b1. BAV 2º grau - Mobitz I;
- b2. BAV 2º grau - Mobitz II;
- b3. BAV 2º grau - 2:1;
- b4. BAV 2º grau - avançado.
c) BAV 3º grau.
214
Arritmias cardíacas
215
ABC do ECG
216
Arritmias cardíacas
217
ABC do ECG
218
Arritmias cardíacas
219
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Ondas P conduzidas com intervalos normais;
- Alternadas com ondas P bloqueadas.
220
Arritmias cardíacas
Características eletrocardiográficas:
- Presença de 3 ou mais ondas P bloqueadas para cada complexo QRS.
221
ABC do ECG
Características eletrocardiográficas:
- Dissociação atrioventricular;
- Frequência cardíaca atrial > frequência cardíaca ventricular.
222
Arritmias cardíacas
Características eletrocardiográficas:
- Ausência de ondas P;
- Presença de ondas F;
- Frequência cardíaca atrial entre 350 e 600bpm;
- Complexos QRS regulares.
223
ABC do ECG
224
Arritmias cardíacas
34. Resumo
Ao utilizar os conceitos das arritmias supraventriculares e ventriculares
até então descritos, é possível identificá-las por meio dos algoritmos suge-
ridos posteriormente, minimizando, assim, o erro no diagnóstico eletrocar-
diográfico.
As arritmias supraventriculares e ventriculares podem ser separadas,
didaticamente, considerando 3 características eletrocardiográficas observa-
das na derivação DII ou V1:
- Frequência cardíaca ventricular:
•• Maior ou igual a 100bpm;
•• Menor do que 100bpm.
- Duração do complexo QRS:
•• Estreito (<0,12s);
•• Alargado (≥0,12s).
- Intervalo RR:
•• Regular;
•• Irregular.
Dentre as arritmias com FC ≥100bpm, temos:
a) Complexo QRS estreito/intervalo RR regular:
- Taquicardia sinusal;
- Taquicardia atrial;
- Flutter atrial;
- Taquicardia paroxística supraventricular.
b) Complexo QRS estreito/intervalo RR irregular:
- Taquicardia atrial;
- Taquicardia atrial multifocal;
- Flutter atrial;
- Fibrilação atrial.
c) Complexo QRS largo/intervalo RR regular:
- Taquicardia ventricular monomórfica;
- Flutter ventricular.
d) Complexo QRS largo/intervalo RR irregular:
- Taquicardia ventricular polimórfica;
- Fibrilação ventricular;
- Fibrilação atrial;
- Flutter atrial;
- Taquicardia atrial.
225
ABC do ECG
226
Casos Clínicos
Caso 1
J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.
227
ABC do ECG
Caso 1
Identificação:
- J.A.N., de 23 anos, masculino;
- Assintomático;
- Realizou ECG para exame médico admissional.
O ECG mostrou:
- Ritmo sinusal;
- FC = 70bpm;
- Condução atrioventricular e interventricular normais;
- Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3
e AVF).
O vetorcardiograma (VCG) apresentou:
- Atraso final de condução com orientações superior, direita e posterior.
Discussão:
O achado de atraso final de condução em indivíduos normais é explicado
da seguinte forma:
- Variação da distribuição do ramo direito;
- Pobreza de fibras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito;
- Existência de maior massa muscular para ser ativada, levando a um au-
mento do tempo de despolarização dessa área.
Conclusão:
- Atraso final de condução;
- Dentro dos limites da normalidade.
228
Casos Clínicos
Caso 2
L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.
229
ABC do ECG
Caso 2
Identificação:
- L.T.S., de 22 anos, masculino.
O ECG mostrou:
- Onda P negativa em DI;
- Onda P positiva em D2, D3 e aVF;
- QRS negativo em D1 e aVL;
- QRS positivo em V5 e V6.
Discussão:
- A onda P negativa em DI nos faz pensar em 3 possibilidades:
• 1ª: dextrocardia;
• 2ª: troca de eletrodos ou
• 3ª: ritmo ectópico atrial.
- Neste caso, dextrocardia está afastada, porque o plano horizontal se en-
contra normal;
- No ritmo ectópico atrial, o QRS é normal nos 2 planos.
Conclusão:
- Troca de cabos.
230
Casos Clínicos
Caso 3
M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
231
ABC do ECG
Caso 3
Identificação:
- M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
3 a 5 anos Valores ’’ 3 a 5 anos Valores
FC (bat/min) 73 137 61 R V1 (mV) 0,10 1,80 0,45
ÂQRS 6 104 33 R V6 (mV) 0,80 2,50 1,1
PR DII (mseg) 0,08 0,16 0,14 S V1 (mV) 0,20 2,20 0,3
QRS V5 0,03 0,07 0,06 S V6 (mV) 0,00 0,60 0,2
(mseg)
P DII (mV) 0,03 0,25 0,05 T V1 (mV) -0,60 0,00 -0,35
QavF (mV) 0,00 0,29 0 T V6 (mV) 0,15 0,70 0,45
QV1 (mV) 0,00 0,00 0 R/S V1 0,03 2,70 1,5
Q V6 (mV) 0,01 0,33 0,05 R/S V6 0,60 30,00 5,5
Aspectos do ECG:
- Bradiarritmia sinusal;
- Ondas R amplas em V1;
- Ondas T negativas em V1 e V2 e
- Plus minus em V3.
Conclusão:
- ECG normal.
232
Casos Clínicos
Caso 4
E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino.
233
ABC do ECG
Caso 4
Dados clínicos:
- E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino;
- O paciente, assintomático, realizou exames de rotina;
• Eco:
* Septo aumentado hipocinético;
* Ventrículo esquerdo com diminuição da via de saída;
* Desempenho ventricular normal;
* Movimento anterior sistólico da válvula mitral compatível com a hiper-
trofia septal obstrutiva de pequena repercussão.
• Cine:
* Ventrículo esquerdo hipertrófico de boa contratilidade;
* Valva mitral com função normal hipertrofia de ventrículos esquerdo e
direito e do septo interventricular.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG: R amplo DI, D2, D3, aVF, V3-V6. S amplo em VI e V2. Q em D2,D3 e aVF;
- VCG: alça de QRS no PH com rotação anti-horária, orientada para frente e à
esquerda;
- Observar a grande voltagem das alças de QRS tanto PH como no PF.
Discussão:
- A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) se caracteriza por uma rigidez anor-
mal do ventrículo esquerdo durante a diástoIe, resultando em deficiente
enchimento ventricular e procedente aumento da pressão diastólica final
do ventrículo esquerdo. Em consequência do aumento das pressões atrial
esquerda, venosa pulmonar e capilar pulmonar, desencadeia dispneia, dor
precordial e, às vezes, síncope;
- O comprometimento do ventrículo esquerdo pode ser simétrico (concêntri-
co) ou assimétrico (apical septal, anteromedial, lateral e posterior), do ponto
de vista hemodinâmico. Podem ser subdivididas em obstrutivas e não obs-
trutivas. Se houver gradiente sistólico de pressão ventricular entre o corpo e
a via de saída do ventrículo esquerdo, forma septal assimétrica (pode estar
latente em repouso e se manifestar com o uso de drogas);
- O ECG pode ser normal em 1/4 dos pacientes. Os achados eletrocardiográ-
ficos mais comuns são: evidências de sobrecarga ventricular esquerda, com
QRS de grandes amplitudes nas derivações precordiais intermediárias. On-
das T gigantes negativas são comuns em CMH apical, descritas pelos japo-
neses. Ondas Q grandes nas derivações inferiores (D2, D3, aVF) e/ou laterais
(V4-V6), desvio do eixo para esquerda, PR curto e arritmias ventriculares,
como taquicardia ventricular, são achados comuns.
Conclusão:
- Hipertrofia miocárdica.
234
Casos Clínicos
Caso 5
T.S.A., de de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipi-
demia.
235
ABC do ECG
Caso 5
Identificação:
- T.S.A., de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipidemia.
Introdução:
- O bloqueio atrioventricular é uma dificuldade na transmissão do estímulo
elétrico entre os átrios e os ventrículos, podendo ocorrer em qualquer ní-
vel do sistema de condução;
- Pela sua apresentação no ECG é classificado em 1º, 2º e 3º graus, con-
forme a relação entre o estímulo atrial (onda P) e a resposta ventricular
(QRS);
- O bloqueio AV do 1º grau acontece quando há um atraso da condução AV
(intervalo PR) superior a 0,20s.
- No de 2º grau, alguns estímulos sinusais não são conduzidos aos ventrícu-
los; podem ser classificados em:
a) Mobitz I (Wenckebach): aumento progressivo do intervalo PR até que
uma onda P seja bloqueada.
b) Mobitz II: a condução AV é normal (1:1), até que uma onda P é blo-
queada, com retorno à situação de condução inicial. Os intervalos PR
são idênticos.
c) BAV de 2º grau 2:1 fixo: evidencia-se uma onda P conduzida aos ven-
trículos e uma onda P bloqueada de forma alternada.
d) BAV de alto grau ou avançado: a relação AV é igual ou superior a 3:1.
O tempo de condução dos impulsos conduzidos é constante, com in-
tervalo PR de mesma duração.
- Quando todos os estímulos são totalmente bloqueados, temos o que se
chama bloqueio AV total ou completo, ou do 3º grau: dissociação atrioven-
tricular com frequência cardíaca atrial maior do que a ventricular.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG 1: ritmo sinusal + BAV de 1º grau (PR = 0,24s) + extrassístoles atriais
bloqueadas + períodos de escape juncional + BDAS + DCRD + possível AEI
inferior e dorsal;
- ECG 2: ritmo sinusal + BAV de 2º grau tipo I + extrassístoles atriais bloqueadas.
Conclusão:
- BAV de 1º grau, BAV de 2º grau tipo I (Wenckebach).
236
Casos Clínicos
Caso 6
D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; apresenta dispneia aos grandes es-
forços há 2 meses.
237
ABC do ECG
Caso 6
Identificação:
- D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; possui HAS e sedentarismo.
Introdução:
- Os bloqueios fasciculares do ramo esquerdo são divididos em 3 tipos:
• 1º: BDAS (bloqueio divisional anterossuperior);
• 2º: BDPI (bloqueio divisional posteroinferior) e
• 3º: BDAM (bloqueio divisional anteromedial);
- O diagnóstico eletrocardiográfico do BDAS e do BDPI é estabelecido por
alterações encontradas no plano frontal. Já no BDAM, as alterações ele-
trocardiográficas são visualizadas no plano horizontal.
- Caracteristicamente, o BDAS se apresenta com um importante desvio do
SÂQRS para cima e para a esquerda (além de -45°);
- Encontramos um padrão qR em DI, rS em DII e DIII (S em DII de 10mm que
cresce em DIII);
- O BDPI se caracteriza pelo desvio do SÂQRS para a direita e padrão qR em
DII e DIII (R em DII de 15mm que cresce em DIII), e ausência de SVD;
- Finalmente, o BDAM é caracterizado pelo padrão qR em V1 (15mm) com
aumento da amplitude até V3, e posterior redução das amplitudes até V6;
- Os achados de BDPI e BDAM são raros, e ocorrem em indivíduos com ex-
tenso comprometimento do miocárdio ventricular;
- O BDAS é mais comum, também está associado à doença cardíaca estrutu-
ral, porém com graus variados de disfunção ventricular;
- Comum a associação de BDAS e BRD na cardiopatia chagásica crônica.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG: ritmo sinusal + desvio do SÂQRS acima de -30° (entre -30° e -60°) e
discretas alterações da repolarização ventricular na parede inferior;
- VCG: plano frontal: alça do QRS com rotação anti-horária, orientada para
cima e à esquerda, além do eixo do QRS em -45°. Plano horizontal: alça do
QRS com rotação anti-horária, orientada para trás e à esquerda.
Conclusão:
- Bloqueio divisional anterossuperior.
238
Casos Clínicos
Caso 7
G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino.
239
ABC do ECG
Caso 7
Identificação:
- G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino, com história de miocardiopatia isquê-
mica.
Discussão:
- Nos quadros de infarto agudo do miocárdio, a associação de distúrbios de
condução como BDPI e BRD perfazem menos de 1% dos casos, porém se
apresentam com significado clínico de maior gravidade, pela lesão mais ex-
tensa do miocárdio: pior prognóstico e com maiores chances de evolução
para BAV avançado.
Aspectos do ECG e do VCG:
- Ao ECG, evidenciamos RS e FC de aproximadamente 55bpm, presença de
BAV de 1º grau (intervalo PR de aproximadamente 0,20s) e QRS com dura-
ção de 120ms e eixo ao redor de 110 graus. Em relação a sua morfologia,
destacam-se os achados de RSR´ em V2, presença de ondas S “empasta-
das” em V4-V6, D1 e AVL, característicos de BRD;
- Presença de ondas q em D2, D3 e AVF, com onda R inicial em D1 e AVL.
Há ainda que considerar a onda q em D3 com maior profundidade do que
a onda q de D2 (devido a rotação anti-horária do início da alça no plano
frontal). Além disso, a onda R de D3 é ampla (>15mm), sendo maior que a
onda R de D2, características estas do BDPI;
- Há alteração da repolarização ventricular difusamente e provável área elé-
trica inativa na parede anterosseptal;
- O VCG mostra a rotação horária da alça de QRS no plano frontal, de mor-
fologia arredondada, com orientação para baixo e à direita, com porções
finais retardadas e dirigidas à frente.
Conclusão:
- BAV de 1º grau;
- BRD;
- BDPI;
- ARV difusa + AEI septal.
240
Casos Clínicos
Caso 8
I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino.
241
ABC do ECG
Caso 8
Identificação:
- I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino;
- Admitido com quadro de precordialgia em aperto, sudorese, tontura e pa-
lidez;
- Antecedente de HAS, DM, tabagismo e obesidade.
Aspectos do ECG:
- Supradesnivelamento do segmento ST de 8mm em parede inferior (DII,
DIII e AVL);
- Imagem em espelho, em parede anterolateral, infradesnivelamento do
segmento ST de 3mm;
- Eixo do QRS acima de -30°, BDAS.
Discussão:
- Realizada trombólise com estreptoquinase com sucesso. Cate: DA com le-
são de 40% 1/3 proximal, CD com 90% 1/3 proximal, CX com 50% 1/3 distal
e ventrículo esquerdo com hipocinesia inferior;
- Encaminhado para cirurgia de revascularização miocárdica;
- Atualmente paciente com diagnóstico de insuficiência cardíaca, em uso de
carvedilol, aldactone, capoten, lasix e AAS.
Conclusão:
- Infarto inferodorsal.
242
Casos Clínicos
Caso 9
V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino.
243
ABC do ECG
Caso 9
Identificação:
- V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino;
- Dados clínicos: paciente procurou por pronto-socorro do HC com disp-
neia.
ECG:
- Taquicardia sinusal com FC = 115bpm;
- QRS orientado a +90°;
- Ondas T negativas em D3 e de V1 a V3.
Discussão:
- A taquicardia indica que a paciente não está estável, sugerindo alguma
afecção aguda;
- Não é muito comum uma paciente de 39 anos apresentar eixo elétrico tão
verticalizado;
- A análise mais detalhada das derivações D1 e D3 revela morfologia S1Q3T3,
consequente à rotação horária do QRS, como ocorre em qualquer SVD;
- As ondas T negativas de V1 a V3 podem resultar de strain do ventrículo
direito;
- Nenhuma dessas alterações é específica, mas o conjunto delas é altamen-
te sugestivo de embolia pulmonar.
Conclusão:
- TEP, diagnóstico confirmado por exames complementares.
244
Casos Clínicos
Caso 10
J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino.
245
ABC do ECG
Caso 10
Identificação:
- J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino;
- Dados clínicos: paciente atendido no PSM do HC-FMUSP com insuficiência
renal, K = 8,3mEq/L, C = 2,7mg% e U = 134mg%.
ECG:
- Ritmo sinusal: FC = 88bpm;
- Onda P com amplitude diminuída;
- QRS alargado (200ms) com orientação à esquerda (-30° para trás);
- Ondas T com voltagem muito aumentada (>1mV) e pontiagudas.
Discussão:
- A associação de onda T alta e pontiaguda, QRS alargado e onda P ausente
ou com amplitude diminuída é característica de hiperpotassemia;
- As ondas T são assimétricas devido ao encurtamento relativo do intervalo
QT pela hipercalemia;
- No renal crônico com hipocalcemia, a onda T é simétrica.
Conclusão:
- Hiperpotassemia.
246