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Urologia

{TRAUMATISMO UROGENITAL}
o Trauma é a maior causa de mortes <44 anos
o 10% envolve o trato gênito urinário
o Maioria são traumatismos contusos (80-90%)
o 5-10% dos traumatismos contusos são considerados importantes (a maioria é pouco
complicada)
o 70% dos traumatismos penetrantes são importantes, mesmo que eles correspondam a 10-20%
dos casos que chegam ao pronto socorro.
o O RIM é o órgão mais afetado no TUG

• História: como a maioria dos casos que chegam ao pronto socorro de lesão urogenital não são
complicadas, devemos sempre investigar a fundo na
anamnese.
• Quadro clínico: se o paciente chega com uma dor em região
abdominal com uma equimose como na foto, temos que
pensar em um traumatismo renal.
• Condutas prioritárias
- Diagnósticas
-Terapêuticas
• Lesões associadas: importante lembrar que existem lesões assosiadas em boa partes dos pacientes
que sofrem traumas no trato genitourinário, o que requer um tratamento multidisciplinar.
• Vários especialistas

Fechados (ou contusos) e Penetrantes

 Fechados: 80 -90% dos casos. As principais causas são os acidentes automobilísticos (externos ou
internos), violência pessoal, quedas (grandes alturas estão relacionadas com lesão por
desaceleração no pedículo geral) e esportes (radicais ou luta).
 Penetrantes: são 10-20% dos casos, mas tendem a ser mais graves. As causas são arma de fogo,
facas e tem geralmente muitas lesões associadas, o que torna o tratamento quase sempre cirúrgico.

Para estudarmos melhor vamos dividir os traumatismo em 6 subtipos, que podem estar associados:
• Renal • Uretral
• Ureteral • Escrotal
• Vesical • Peniano

Caso Clínico: Pacientes, sexo masculino, da entrada ao PS após acidente

automobilístico com hematúria macroscópica, foi realizado uma
cistografia onde vemos um grande extravasamento extra vesical e a
presença de fraturas dos ossos púbicos, então estamos de ante de um
traumatismo pélvico com uma laceração vesical extra-peritoneal.
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TRAUMATISMO RENAL
• Cerca de 1 a 5 % dos casos e tem proporção 3H:1M
• Mecanismo de ação contuso é o + comum: acidentes automobilísticos (50%); impacto direto no
flanco e abdômen ; quedas livres ; desaceleração ; impacto frontal
• As lesões atingem principalmente o parênquima e o sistema coletor.
Podem estar associadas a fraturas das costelas e apófises transversas
• O trauma penetrante (arma de fogo, arma branca) tende a ser mais severo e imprevisível do que o
trauma contuso. Geralmente vamos lesões associadas e tendem a ser graves com repercussões.
• Existem fraturas e sinais sugestivos de lesões renais: lesões dos processos transversos; fraturas
lombares e costelas; equimoses na região lombar e dor.
• O principal sintoma de lesão renal é a HEMATÚRIA, pois 95% dos pacientes que chegam ao pronto
socorro com lesão renal tem hematúria (macroscópica ou microscópica). Mas o grau da hematúria não
está diretamente ligada com a gravidade da lesão, ex: um paciente pode chegar com uma hematúria
macroscópica e não necessariamente a lesão renal vai ser grave.
• Indicações de exames de IMAGEM quando eu suspeito de um trauma renal:
- Trauma penetrante no flanco ou abdome
- Trauma fechado com hematúria macroscópica
- Trauma fechado com microhematúria e choque (PA < 90 mmHg)
- Lesão por desaceleração (geralmente quedas)
- Pacientes pediátricos com microhematuria ( < 50 p/c) não necessitam investigação
• A UROTOMOGRAFIA (tomografia computadorizada com contraste) é o PADRÃO OURO, mas
também podemos utilizar a urografia excretora (avalia a função renal), USG, arteriografia renal,
cintilografia renal e ressonância magnética nuclear (em pacientes alérgico que são usados na TC).
Tomografia computadorizada
• Vantagens da TC COM CONTRASTE:
- Magnitude da laceração
- Mostra extravasamento de contraste
- Identifica presença e função rim oposto
- Avalia fluxo sanguíneo para parênquima
renal
- Dimensiona com precisão o hematoma
renal
- Avaliação de lesões associadas

• Grau I: Contusão ou hematoma sub-capsular sem

laceração parenquimatosa
• Grau II: Hematoma perirrenal não expansivo ou
laceração cortical < 1 cm s/ extravazamento urinário
• Grau III: Laceração parenquimatosa > 1 cm s/
extravazamento urinário
• Grau IV: Laceração parenquimatosa através da junção
córtico-medular atingindo o sistema coletor; laceração de
vasos segmentares pode estar presente ou lesão arterial ou
venosa com hematoma contido ou laceração vascular
parcial ou trombose
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• Grau V: Múltiplas lacerações (rim fragmentado); avulsão ou lesão do pedículo renal.

Lesão grau IV e V são consideradas maiores

1. Penetrante: a maioria dos casos é cirúrgica, por terem quase sempre lesões associadas. Em casos
excepcionais é usado o tratamento conservador.
2. Contusas: maioria dos casos. Geralmente o tratamento é conservador por serem lesões de menor
complexibilidade. Existem alguns casos de lesões contusas (2,5%) em que haverá indicação
cirúrgica como:
- Absolutas : Instabilidade Hemodinâmica; Hematoma pulsátil ou em expansão
- Relativas : Extravasamento de contraste; Parênquima não-viável; Estagiamento incompleto; Lesão
de alto grau; Lesão visceral associada

• Precoces (4 semanas): Sangramento; Abscesso perinéfricos; Infecção; Fístula urinária; Urinoma

• Tardias: Fístula artério-cavernosa*; Hidronefrose; Hipertensão arterial (5%); Cálculos; Pielonefrite
crônica; Sangramento; Pseudoaneurismas

TRAUMATISMO URETERAL
É o menos acometido de todos os traumatismo genitourinários, apenas 1 a 2,5%
dos traumas e suas principais causas são as lesões iatrogênicas (ureter distal) e
por violência externa (penetrante
• Traumas Penetrantes: são causados por arma de fogo, arma branca e
esmagamento
• Iatrogênica: as principais causas dessas lesões são as cirurgias ginecológicas
(histerectomia, salpingoooforectomia, suspensão vésicouretral), cirurgias
colorretais, cirurgias urológicas, laparoscopia e radioterapia.
- Durante a cirurgia podemos detectar a iatrogenia ou podemos diagnostica-la
tardiamente (no pós-cirúrgico em 2 semanas) com esses sinais e sintomas: Dor
no flanco; Febre; Incontinência urinária; Fístula ureterovaginal; Fístula
ureterocutânea; Hematúria (50 a 75%)
• Diagnóstico das lesões ureterais: urotomografia, urografia excretora,
pielografia retrógrada, pielografia anterógrada.
• Tratamento: temos que refazer o fluxo urinário
- Catéter duplo J
- Sutura
- Anastomose término-terminal*
- Ureteroneocistostomia
- Transureteroureterostomia
- Reconstrução pieloureteral
- Autotransplante
- Substituição com íleo
- Nefrostomia com reconstrução tardia
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TRAUMATISMO PENIANO
• Contusos: relação sexual e práticas sexuais (anéis)
• Penetrantes: arma de fogo e objetos contusos
• Fratura do pênis: reparo imediato!! Não é frequente, onde há uma
ruptura da túnica albugínea do corpo cavernoso em decorrência de um
traumatismo contuso no pênis ereto (Intercurso sexual; masturbação,
ereção noturna). Gera uma dor detumescência peniana imediata, grande
edema,equimose e deformidade em “beringela”. Lesão uretral associada:
10 a 38%. O diagnóstico é baseado na anamnese e achados do exame
físico, isso despensa a realização de exames de imagem. Se há casos de
dúvidas podemos fazer USG ou RNM.
- Tratamento: CIRÚRGICO (desbridamento cirúrgico, sutura da túnica
albugínea, reparo da lesão uretral)
- Complicações: tortuosidade peniana e disfunção erétil

TRAUMATISMO ESCROTAL
- Lesões traumáticas que ocorrem geralmente com motociclistas ou
operadores de máquinas
- Lesões por queimaduras
- Lesões por arma de fogo
• Tratamento: Desbridamento e Reconstrução
- Perda da cobertura escrotal: Mobilização de retalho perineal
- Amputação testicular: Reimplante (< 8 horas)

TRAUMATISMO TESTICULAR
• Contusas: agressões, acidente automobilístico, lesões esportivas. O principal mecanismo de ruptura
se deve a compressão do testículo contra a coxa ou ossos pélvicos. Clínica:
- dor testicular
- equimose em bolsa testicular
- hematocele
▪ Imagem: Ultrassonografia (escolha) e RNM
▪ Conduta expectante: bolsa de Gelo, repouso / elevação da bolsa, anti-
inflamatório / analgésico
▪ Indicação de exploração cirúrgica: hematocele significativa, hematoma
intratesticular, ruptura franca da túnica albugínea

• Penetrantes: PAF – geralmente cirúrgico. Lesões de estruturas

associadas são
Comuns. História clínica e exame físico são característicos. A
Ultrassonografia não é recomendada. O tratamento é cirúrgico. Ferimento
por PAF exigem orquiectomia na maioria dos casos. Nos casos duvidosos, a exploração cirúrgica é
realizada
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TRAUMATISMO VESICAL
•Violência externa:
-Trauma Contuso: acidente automobilístico, quedas,
traumas pélvicos (fraturas), e trauma contra o abdome
inferior com a bexiga cheia (causa um lesão intraperitoneal)
- Trauma Penetrante
• Iatrogênica: procedimentos endourológicos, cirurgias
ginecológicas (fístulas) e cirurgias abdominais
•Ruptura espontânea: rara
• Tipos de lesão: Contusão; Ruptura intersticial; Rupt.
Intraperitoneal; Rupt. Extraperitoneal; Rupt. Intraperitoneal
e extraperitoneal
(Na imagem ao lado vemos um extravasamento de líquido
acima da bexiga, entre as alças que caracteriza uma lesão vesical intraperitoneal)
• Existe uma relação direta entre fraturas pélvicas e lesões vesicais.

• A maior parte das lesões são extraperitoneais. Em 15% dos casos há

lesão de uretra associada. A associação com lesão intra -abdominal em
outros órgãos em 44%.
A ingesta de bebida alcoólica, é um fator de risco isolado,
principalmente para lesões vesicais intraperitoneal. Se o paciente está
com a bexiga cheia e sofre um trauma, ele tem grandes chances de ter
uma lesão para “dentro da cavidade”. Principais causas:
- Distorção do anel pélvico.
- Lesão direta por fragmento osséo.
A diástase púbica maior 1 cm e as lesões de ramo púbico são os tipos de lesões mais comumente
relacionadas.

• As lesões intraperitoneais são mais raras porém mais graves, e

ocorrem geralmente na parte da cúpula vesical, e acontecem com a
bexiga cheia. Rápido aumento da pressão intravesical secundário ao
trauma contuso. Na imagem vemos um acúmulo de líquido nas alças
o que caracteriza uma lesão intraperitoneal.

• Sinais e sintomas do traumatismo vesical:

- Inespecíficos
- Dor supra-púbica
- Retenção urinária
- Distensão abdominal
- Diminuição peristaltismo intestinal
- Uro-ascite
- Irritação peritoneal
- Hematúria macroscópica (95%)
- Extravassamento urinário retroperitoneal: edema em períneo, edema no escroto, edema nas coxas,
edema na parede abdominal anterior
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- Extravassamento intraperitoneal: reabsorção de ureia e creatinina pelo peritôneo: Uremia e elevação

dos níveis de creatinina plasmática.

• Lesão Iatrogênica
- Lesão vesical iatrogênica reconhecida transoperatório (extravasamento urinário, visualização direta
da lesão vesical e visualização do cateter vesical e sua correção é imediata). Obs.: Quando no
transoperatório identificamos uma lesão vesical, devemos conferir a integridade dos orifícios
ureterais.
- Lesão vesical iatrogênica não reconhecida transoperatório: gera sinais e sintomas como: hematúria,
dor no abdome inferior, distensão abdominal, íleo paralitico, sépsis, perda urinária pela ferida
operatória, diminuição do débito urinário, elevação dos níveis plasmático de ureia e creatinina.

• Dentre todos os sinais e sintomas citados, um deve nos chamar mais atenção que é a uretorragia
(sangue no meato uretral). A presença de uretrorragia, principalmente concomitante a uma fratura
pélvica, deve sempre levantar suspeita de uma lesão uretral.

:
• A combinação de hematúria macroscópica com uma fratura pélvica = Investigação de lesão vesical.
• Hematúria macroscópica sem fratura pélvica OU Fratura pélvica com micro hematúria, a
investigação de lesão vesical deve ser orientada pela presença de outros sinais e sintomas.
• O diagnóstico que confirma a lesão vesical (seja ele intra ou extravesical) é a CISTOGRAFIA que é
é o método de imagem preferido para o diagnóstico de uma lesão vesical traumática, que é o exame
constrastado da bexiga (deve ser feito com a bexiga cheia de 350 mL de líquido para que possamos
evidenciar as lesões vesicais). A cistotomografia vem substituindo a cistografia.
• Em caso de supeita de lesão uretral devemos fazer também a uretrografia e toque retal
• Cistoscopia: é um exame que pode ser usado no intraoperatório quando evidenciamos uma lesão
vesical.

• Lesões penetrantes intra ou extraperitoneais: Cirúrgico

• Lesões não-penetrantes (contusão, ruptura intersticial e ruptura extraperitoneal isolada): cateter
vesical
OBS: Presença de fragmentos ósseas intra-vesicais, lesão de colo vesical e lesão retal associada:
Exploração Cirúrgica.
• Ruptura intraperitoneal: cirurgia com exploração da cavidade abdominal, reparo da bexiga,
drenagem, cistostomia. Em caso de pequenas perfurações endoscópicas podemos fazer o cateterismo.
As lesões vesicais diagnosticadas no transoperatório devem ser suturadas primariamente.

TRAUMATISMO URETRAL
Anatomia da Uretra
Uretra anterior (abaixo do diafragma urogenital):
- pendular
- bulbar
Uretra posterior (acima do diafragma urogenital):
- prostática
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- membranosa

• Lesões de uretra POSTERIOR: Associada à fratura pélvica

- 90%: veículos motorizados
- 10%: quedas,esmagamento, esportes, penetrantes, instrumentação urológica
Tipo I: contusão
Tipo II: hematoma periuretral, ruptura ligamento pub Prostático, deslocamento cefálico
da bexiga S / extravasamento de contraste

(Tipo II)
Tipo III / IV: ruptura uretra posterior, extravasamento de
contraste, acima do diafragma, parcial (III) ou total (IV)

Tipo V: Disjunção da uretra Membranosa, Lesão do diafragma Urogenital, Extensão para uretra
Bulbar, Extravazamento do contraste p/ períneo.

• Lesões de uretra ANTERIOR:

- Fechada: Contusão perineal (mais comum); “Queda a cavaleiro” o indivíduo cai de pernas abertas
em uma superfície rígida e acomete a porção bulbar
- Penetrantes: raras
- Iatrogênicas: Cateterismo, Implante de prótese
peniana
A formação do HEMATOMA na lesão anterior
pode ser do Tipo I (Confinado à Fáscia de Buck) ou
do Tipo II (Ruptura da Fáscia de Buck; Confinado
à Fáscia de Colles)
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- Classificação: Contusão; Ruptura parcial; Ruptura uretral completa; Lesão penetrante

- Aspectos clínicos:
. Sangramento uretral (anterior)
. Retenção urinária
. Globo vesical
. Hematomas (foto)
. Equimoses
. Edema de pênis, escroto, períneo
. Orifício de entrada
. Dor difusa
. Toque retal (não tem alteração na lesão anterior, e na posterior tem
uma elevação da próstata).

Uretrografia (padrão ouro), Radiografia simples da bacia (fratura pélvica), Urografia

excretora

• Tipo I: Cateterismo vesical (período curto) e em caso de retenção urinária : cateterismo

intermitente

• Ruptura parcial:
Mínima: Uretra pérvia; Cateterismo vesical (14 dias); Cistouretrografia miccional (para saber se
houve estenose)
Extensa: Cistostomia com reconstrução secundária

• Ruptura Completa: Realinhamento cirúrgico imediato; Cistostomia e reparo posterior

• Paciente Estável:
- Lesões vasculares ou retais associadas
- Deslocamento prostato-uretral severa com fratura óssea cominutiva
- Laceração do colo vesical ou fragmentação prostática
Nesses casos há indicação cirúrgica imediata

• Cistostomia com reparo cirúrgico posterior (6-9 meses): em caso de paciente instável e cirurgião
não especialista

URETRA ANTERIOR
• Ruptura Completa: Cistostomia; Reparo posterior (uretrotomia; reconstrução em 1 tempo;
anastomose término-terminal; retalho pediculado; retalho livre [mucosa bucal])
• Lesão Penetrante: Instrumentação cirúrgica (conservador); Arma de fogo, objetos externos
contusos e Esmagamento: cistostomia, debridamento, reparo posterior