MATERIAL DE APOIO

ESSENCIAL
PARA A TERAPIA
COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
ÍNDICE

Introdução

Formulação de Caso Cognitivo-Comportamental e

Plano de Tratamento

Fichas de Acompanhamento do Progresso do

Paciente

Ficha para Agendamento de Atividades

Registro de Pensamentos

Registro de Evidências

Registro de Dados Positivos

Algumas Palavras Finais

Glossário
INTRODUÇÃO
A terapia cognitiva pode ser considerada um
sistema de psicoterapia. Ela parte de uma hipótese
de modelo do funcionamento mental. O modelo
cognitivo tem muitas de suas provisões
comprovadas por estudos científicos e as
abordagens derivadas também tiveram seus
resultados comprovados empiricamente.

Uma das hipóteses principais é a primazia ou

precedência das cognições sobre as emoções,
funcionamento fisiológico e o comportamento. A
terapia cognitiva propõem que padrões
disfuncionais de pensamento estão relacionados
com as alterações emocionais e comportamentais
mais conhecidas. Esses padrões disfuncionais
podem ser identificados e são a base de uma
conceitualização cognitiva idiopática, fundamental
para orientar o tratamento de cada caso.

A abordagem da terapia cognitiva busca então

tornar mais realistas os padrões de pensamento
individuais, através do questionamento socrático,
esperando que assim as reações emocionais e
comportamentais tornem-se mais adaptativas. O
cliente também é estimulado a testar os novos
padrões de pensamentos em sua realidade,
elaborando os experimentos comportamentais
adequados.
A terapia cognitiva tem uma ligação com a Teoria
Evolutiva de Darwin porque uma visão de mundo
mais realista pode aumentar o potencial de
sobrevivência e reprodução da espécie. Entretanto o
modelo cognitivo apresentou inconsistências que
necessitaram ser abordadas. As cognições não se
limitam a pensamentos verbais mais superficiais,
denominados por Aaron Beck como pensamentos
automáticos. As cognições incorporaram também
imagens mentais mais profundas, como os
pressupostos, crenças centrais e esquemas.

Mais importante ainda, verificou-se que as relações

entre  cognições  e emoções são bidirecionais, assim
como suas respectivas reações fisiológicas e
comportamentais. Ou seja,   não somente as
cognições  influenciam emoções e comportamentos,
mas estas também   têm influências sobre o
pensamento. A terapia cognitiva tornou-se então
mais conhecida como Terapia Cognitivo-
Comportamental e passou a incorporar técnicas de
regulação emocional e de modificação de
comportamento. A Terapia Cognitivo-
Comportamental não é uma terapia eclética, porque
a conceitualização cognitiva continua sendo   o
elemento unificador  a orientar o tratamento.
Outra característica importante da TCC é que ela
segue um modelo educacional, ao propor que o
cliente adquira novas habilidades para lidar com
situações-problema emergentes em sua vida. Dito de
outra forma, a ideia é que o cliente torne-se o seu
próprio terapeuta. Para isso, entre outas coisas, ele vai
precisar estudar. Leituras são recomendas e conceitos
são compartilhados. Fichas foram elaboradas para
servirem como material de apoio para a terapia. Elas
estimulam o raciocínio, a memorização e podem ser
consultados mesmo após a terapia ter terminado. A
seguir apresentamos alguns formulários
organizadores, com alguns comentários, muito
utilizados pelos terapeutas cognitivo-
comportamentais.
FORMULAÇÃO DE CASO
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E
PLANO DE TRATAMENTO
Existem alguns modelos de ficha para
conceitualização cognitiva de casos. Cada um com
suas vantagens e desvantagens. O modelo descrito
abaixo foi proposto por Jaqueline B. Persons,
escritora de livros e artigos sobre conceituação
cognitiva. Um ponto forte deste modelo é permitir 
ao cliente relacionar dificuldades em diferentes
esferas de sua vida, com aspectos da vida atual e
passada. Isto facilita, por indução, levantar hipóteses
de trabalho sobre as crenças principais do paciente.
O terapeuta tem a opção de compartilhar a
conceituação, medida que pode trazer compreensão
sobre a situação atual de vida e motivação para o
cliente.

É uma característica deste modelo reservar um

espaço para o terapeuta operacionalizar as metas e o
plano de tratamento. Falta a este modelo um espaço
para listar algumas situações-problema atuais, com
seus pensamentos automáticos e suas reações
emocionais e comportamentais.
 FORMULAÇÃO COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL DE CASO E
PLANO DE TRATAMENTO

Nome:________________________________________
Dados de Identificação:_________________________
Lista de problemas:
1._____________________________________________
2._____________________________________________
3._____________________________________________
4._____________________________________________
5._____________________________________________
6._____________________________________________
7._____________________________________________
8._____________________________________________

Diagnóstico:
Principal:______________________________________
Comorbidade:__________________________________
Comorbidades Médicas:_________________________
Diagnóstico Social:______________________________
Capacidade Funcional:__________________________
Hipótese de trabalho
Esquemas:
Orientado para Si:_____Orientado para Outros:_____
Mundo:_________________ Futuro:________________
Precipitantes:__________________________________
Situações Ativadoras:____________________________
Origens:_______________________________________
______________________________________________

Sumário da Hipótese de Trabalho:

Capacidades e Ativos Positivos:___________________
Plano de tratamento
Metas (e mensurações objetivas)
1._____________________________________________
2._____________________________________________
3._____________________________________________
4._____________________________________________
Modalidade:__________Peridiocidade:_____________
Intervenções:___________________________________
______________________________________________
Terapias auxiliares:______________________________
Obstáculos e Dificuldades:_______________________
FICHAS DE ACOMPANHAMENTO
DO PROGRESSO DO PACIENTE
Existem muitas formas de prontuário para
documentar os trabalhos de psicoterapia. Os
terapeutas brasileiros não precisam necessariamente
utilizar essas fichas. Uma delas serve para
acompanhar no tempo os scores da aplicação de
escalas de avaliação e assim documentar a evolução
dos pacientes. A outra serve para o terapeuta
escolher dois componentes  a serem acompanhados
no  progresso da sua habilidade de estruturar as
sessões da terapia cognitivo-comportamental. Essa
estruturação é indicador importante da aderência do
terapeuta aos protocolos de tratamento da terapia
cognitivo-comportamental. As fichas preenchidas
podem também ser levadas para supervisão
Instruções: Selecione um ou dois componentes da
sessão de terapia (por exemplo, definição da agenda,
revisão do trabalho de casa) em que você gostaria de
focar. Escreva os componentes na parte superior das
colunas "Componentes" no formulário. Depois, para
cada paciente que você vê durante uma semana,
registre a data (na coluna "Data") e as iniciais do
paciente (na coluna "Iniciais"). Nas colunas
correspondentes aos componentes da sessão de
terapia em que você está trabalhando, registre uma
pontuação indicando se você usou o componente (1)
ou não usou o componente (0). Na coluna
"Comentários", observe as coisas que você fez bem
ou mal ou coisas que você aprendeu e gostaria de
lembrar para o futuro.
FICHA PARA AGENDAMENTO DE
ATIVIDADES
Em seu livro de 1979, que se tornou um clássico,
“Terapia Cognitiva da Depressão”, Aaron Beck e
colaboradores propuseram utilizar essa ficha de
ativação comportamental em pacientes
profundamente deprimidos e inicialmente não
responsivos às intervenções puramente cognitivas. O
cliente deve monitorar e completar um diário de
suas atividades durante uma semana. O primeiro dia
pode ser preenchido juntamente com o terapeuta
durante a sessão. Pode ser sugerido que os demais
dias sejam preenchidos pelo paciente como tarefas
de casa até a próxima sessão. Os preenchimentos
prospectivos são mais fidedignos que os
preenchimentos retrospectivos. O terapeuta pode
escolher solicitar ao paciente uma classificação de
“zero-a-cem”, do seu nível de prazer ou realização
pessoal, enquanto realizava alguma atividade
específica. Pensamentos automáticos relacionados
com algumas das atividades podem ser também
documentados.
Na próxima sessão o terapeuta deve revisar a ficha e
discutir potenciais atividades que possam trazer
prazer ou realização para o cliente. As atividades que
resultam em sensação de domínio ou realização são
mais motivadoras que as puramente prazerosas. Este
procedimento pode  ser repetido por algumas
sessões. Utilizando o método de descoberta guiada,
pode ser demonstrado empiricamente o efeito
benéfico de se estar ativo. Quando o paciente se
encontrar mais ativado corporalmente, pode ser
iniciado o trabalho de reestruturação cognitiva. Essa
ficha também pode ser adaptada para ser
preenchida com etapas intermediárias de tarefas
complexas que possam estar sendo procrastinadas.
PLANO DE ATIVIDADES
REGISTRO DE PENSAMENTOS
São várias as formas de registro de pensamentos
utilizadas pelos terapeutas e elas são consideradas
típicas da terapia cognitivo-comportamental.
Descrevemos abaixo uma versão simplificada de cinco
colunas do modelo que também apareceu no livro
Terapia Cognitiva da Depressão de Aaron Beck e
colaboradores. Essa ficha pode ser utilizada tanto para
identificar pensamentos automáticos negativos, como
para buscar respostas adaptativas aos mesmos. A ficha
pode ser utilizada como tarefa de casa, mas em ambas
as situações pode ser demonstrado ao cliente a como
 preencher durante  a sessão.

As quatro primeiras colunas são utilizadas para

identificar e monitorar os pensamentos automáticos
negativos, relacionados a situações-problema,
identificadas pelos pacientes. Geralmente, o cliente é
orientado a iniciar o preenchimento da ficha com a
coluna referente a emoções ou com a referente a
comportamentos. Isso porque é mais fácil o paciente
especificar conscientemente as reações emocionais
disfóricas ou os comportamentos alterados. A seguir, o
paciente é orientado a anotar a data e a descrever
sinteticamente as situações nas quais as reações
ocorreram. A última coluna a ser preenchida é a
referente aos pensamentos que precederam as
emoções. Acredita-se que quanto mais intensas forem
as reações emocionais, mais importantes são os
pensamentos a elas relacionados.
Por isso elas são denominadas “cognições quentes”. Os
pensamentos relacionados às reações moderadas ou
leves são menos úteis para serem trabalhados.

A quinta coluna é a utilizada para a reestruturação

cognitiva propriamente dita do pensamento
automático negativo identificado. Nesse espaço deve
ser anotado uma resposta alternativa racional a
situação-problema descrita anteriormente. As
habilidades necessárias para o preenchimento desta
coluna são aprendidas durante as sessões. Elas
envolvem o questionamento socrático e a identificação
das distorções cognitivas envolvidas com a “cognição
quente”.

O modelo completo proposto por Aaron Beck e seus

colaboradores apresenta espaços adicionais, para serem
anotados, de “zero-a-cem”,  a intensidade das reações
emocionais e o quanto se acredita nos pensamentos
automáticos e nas respostas racionais. Esse modelo
também tem uma sexta coluna chamada de resultado.
Ela é utilizada para reclassificar a intensidade da crença
no pensamento automático e para especificar
novamente a emoção e a intensidade da emoção que o
precedeu. Alterações para menos na crença ou na
intensidade das emoções servem para demonstrar
empiricamente ao cliente o resultado positivo do
esforço de reestruturação cognitiva.
REGISTRO DE PENSAMENTOS
REGISTRO DE EVIDÊNCIAS
Esta ficha organiza a realização da análise de
evidências, que apoiam ou que são contra, uma
crença disfuncional. A análise de evidências faz parte
do Questionamento Socrático, proposto por Judith
Beck e costuma ser feita para pensamentos
automáticos e pressupostos intermediário imprecisos
ou não adaptativos. Deve-se escrever a crença a ser
trabalhada no topo da folha o mais próximo possível
da verbalização feita pelo cliente.

Recomenda-se então iniciar o preenchimento da

coluna com as evidências que suportam o
pensamento. Porque estas são mais facilmente
acessíveis. Muitas vezes, o cliente pode necessitar de
ajuda para encontrar evidências contrárias à sua
crença. Esta é a beleza do trabalho. O paciente
também precisa ser lembrado do que pode ser usado
como evidência. Não servem conceitos, opiniões ou
interpretações. É válido usar a analogia de um
julgamento, apenas são válidas as evidências que
poderiam ser aceitas como provas por um
tribunal. 

No formulário em anexo, falta uma linha em baixo

das colunas, onde poderia ser redigida a conclusão do
exame de evidências. Geralmente ela é um
pensamento mais balanceado, por levar em conta os
dois lados de uma situação.
REGISTRO DE DADOS POSITIVOS
Este registro também é baseado em uma forma de
trabalhar com esquemas sugerido por Judith Beck. A
ficha pode ser utilizada em um momento da terapia
no qual o cliente já compreendeu o conceito e a
importância das crenças centrais. Além disso, de
forma colaborativa com o terapeuta, uma crença
menos rígida e adaptativa já deve ter sido formulada.
Entretanto, uma coisa é ter uma crença na cabeça e
outra é ter no coração. O cliente pode até entender o
racional da nova crença, mas mesmo assim não
sentir ela como verdadeira e muito menos agir de
acordo com a mesma. Nessa situação, na qual
desejamos firmar o conceito da crença nova, que a
utilização da ficha de Registro de Dados Positivos
está indicada como um exercício.

No topo da ficha, a dupla terapêutica deve escrever o

esquema mal adaptativo seguido da crença
alternativa. O paciente é então orientado a buscar no
passado recente situações específicas que possam
servir de evidência a favor do esquema novo. O
cliente então é orientado a carregar a ficha consigo,
para que possa anotar as situações que possam
corroborar a visão alternativa de si mesmo.
No início, o paciente pode sentir dificuldade e
necessitar de mais auxílio do terapeuta. Mas, como
cada nova anotação serve também como
reforçamento positivo, a tarefa vai se tornando mais
fácil e a nova crença vai se estabelecendo.

Instruções: descreva seu esquema mal-adaptativo e

um esquema alternativo no espaço fornecido. Em
seguida, anote cada evidência de apoio ao seu
esquema alternativo funcional e a data e hora em
que você observou a evidência. Anote da forma o
mais específico possível. Por exemplo, em vez de
escrever "Alguém disse algo bom para mim", escreva
"João disse que gostou dos sapatos que eu estava
usando." Lembre-se, você deve anotar todas as
evidências em apoio ao seu esquema alternativo,
independentemente de quão pequeno ou
insignificante você possa pensar que seja.

Esquema mal-adaptativo:________________________
Esquema alternativo:____________________________
ALGUMAS PALAVRAS FINAIS...
O exercício da terapia cognitivo-comportamental
pode ser divertido e o conhecimento das técnicas
adequadas e o seu tempo de aplicação são
fundamentais. Mas, não são suficientes. Tão
importante, ou até mais, é a construção de uma boa
aliança terapêutica e uma visão compartilhada sobre
as metas da terapia.

Assim como em outras esferas do conhecimento

humano, é muito difícil dizer que todo o
aprendizado a ser realizado já foi completado. A
evolução de um terapeuta cognitivo-
comportamental é contínua. A missão do IPTC é
capacitar os profissionais de saúde mental em
princípios de aplicação psicológica comprovados.
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Salmo Zugman
Psiquiatra Clínico
Terapeuta Cognitivo-Comportamental
Diretor do IPTC
REFERÊNCIAS
The Case Formulation Approach to Cognitive-
Behavior Therapy. Jacqueline B. Persons. The
Guilford Press, New York – London (2008).

Terapia Cognitiva da Depressão. Aaron T. Beck, A.

John Rush, Brian F. Shaw e Gary Emery. Artmed,
Porto Alegre (1997).

Terapia Cognitivo-Comportamental: Teoria e

Prática – 2ª. Edição. Judith S. Beck. Artmed, Porto
Alegre (2013).
GLOSSÁRIO
Cognição: qualquer atividade mental com conteúdo
verbal. Inclui ideias, julgamentos, expectativas,
instruções para si mesmo, críticas e desejos
articulados verbalmente. As cognições podem se
organizar em padrões, identificáveis com mais ou
menos dificuldade. Em situações de maior valência
emocional, as cognições podem se dar na forma de
imagens visuais.

Comportamento humano: geralmente é observável

e pode ser de diferentes modalidades,
destacando-se o falado e os que envolvem a
musculatura. Mas, alguns teóricos consideram
o pensamento como uma forma de comportamento
oculto. Geralmente estão sobre controle voluntário,
mais é variável a influência de fatores não
conscientes ou involuntários. Independente da
modalidade, o comportamento tende a resultar da
interação de fatores externos e internos. Sua ação
está voltada para o ambiente e sistemas externos,
onde sua influência pode ser avaliada.
Consciência: campo mental que possibilita a
ativação dinâmica simultânea de vários sistemas
cerebrais corticais. Entre eles destaca-se a
percepções externa e do meio interno, a
autopercepção, as funções executivas e os diferentes
tipos de memória. Tem entre suas funções a tomada
de decisões, a resolução de problemas e o controle
motor voluntário. A consciência também facilita a
transmissão de informações intergeracional pela via
cultural.

Emoção: componente definidor das reações afetivas,

formada por conjuntos de sensações orgânicas e
fisiológicas. Podem ser divididas em prazerosas ou
não. Outros pesquisadores classificam as emoções
entre as básicas e as secundárias. Mas não há
concordância sobre qual emoção específica faz parte
de cada categoria. As reações emocionais auxiliam o
indivíduo a significar e avaliar a importância ou a
urgência de diferentes situações.

Esquema: estruturas cognitivas duradouras, que

classificam, organizam e atribuem significado aos
estímulos percebidos do ambiente e experiências.
Muitos esquemas têm origem na primeira infância e
podem ser diferenciados como adaptativos ou não. A
matriz de esquemas orienta o indivíduo em relação
ao tempo e espaço.
Humor: refere-se a predominância de algum afeto ou
emoção, por um período maior de tempo,
independente dos acontecimentos vividos.

Pensamento automático negativo: tipo de cognição

com conteúdos relacionados com sentimentos
disfóricos ou não prazerosos. No modelo cognitivo,
os pensamentos automáticos fazem a mediação
entre uma situação e os sentimentos. Fazem parte
do diálogo interno de uma pessoa e geralmente se
referem a expectativas, avaliações, atribuições e
autoinstruções. Quando negativos e não realistas,
podem servir como fatores de manutenção de
transtornos emocionais.

Pensamento realista: Quando cognição resultante

da interação com um estímulo ambiental e
esquemas individuais são razoavelmente acuradas e
congruentes com a realidade. Entretanto, assim
como pode ser impossível para um ser humano ter
uma visão totalmente pareada com a realidade,
também uma visão por mais irreal que seja, sempre
tem um cerne de realidade. Provavelmente, na
maioria das vezes, a realidade encontra-se numa
posição intermediária entre os dois extremos.
Psicologia: compreende o estudo da cognição,
emoção, comportamento e das interações recíprocas
entre todos. Alguns estudiosos são da opinião que as
interações com os ambientes externo e interno
também são importantes. Situação problema:
acontecimentos externos, mas inclui atividades
mentais como memória, que desencadeiam ou
intensificam sistematicamente, mediados por
pensamentos automáticos negativos, sintomas
emocionais e comportamentais.

Situação problema: acontecimentos externos, mas

inclui atividades mentais como memória, que
desencadeiam ou intensificam sistematicamente,
mediados por pensamentos automáticos negativos,
sintomas emocionais e comportamentais.