PROCESSO DO SISTEMA TEGUMENTAR

TÉCNICA DE EXECUÇÃO DE PENSOS A FERIDAS

SUMÁRIO
• Nota Introdutória
• Bibliografia
• Conceito
• Objetivos
• Tipos de Penso
• Material
• Preparação do ambiente e do doente
• Princípios gerais da execução de penso
• Técnica de penso
• Penso a ferida com sistema de drenagem
• Normas gerais de vigilância de sistemas de drenagem
• Remoção de pontos ou de agrafos
• Ensino ao doente
• Registos

OBJETIVOS
• Identificar os tipos de pensos
• Enumerar os objetivos da realização de penso
• Identificar o material necessário à execução do penso
• Caracterizar a preparação do ambiente e do doente
• Enumerar os princípios gerais da técnica de execução de penso
• Descrever os procedimentos relacionados com a técnica
• Identificar os aspetos específicos da execução do penso com drenagem, da remoção de
pontos ou agrafos e do ensino ao doente.
BIBLIOGRAFIA

Administração Central dos Sistemas de Saúde (ACSS). 2011. Manual de Normas de

Enfermagem: procedimentos técnicos. Lisboa: Ministério da Saúde.

Afonso, Cristina; Afonso, Gustavo; Azevedo, Manuel; Miranda, Marta; Alves, Paulo
(coordenadores). 2014. Prevenção e Tratamento de Feridas – da Evidência à Prática. Parceria
ACES Braga e APTF.

Kilroy-Findley, A. Guideline for the management of wounds. England: NHS. 2014.

Potter, Patricia A.; Perry, Anne Griffin. 2008. Fundamentos de Enfermagem - conceitos e
Procedimentos, 5ª ed., Loures, Lusociência.

2
 NOTA INTRODUTÓRIA

Das técnicas e procedimentos em Enfermagem, a execução do penso a ferida é uma das

mais frequentes. Permite observar a recuperação gradual da ferida e a recuperação do doente.
Para a execução desta técnica são necessários conhecimentos sobre cicatrização e tratamento
de feridas, assepsia, tipos e características dos vários solutos e materiais/produtos existentes
para a realização do penso e, sobretudo, estar atento ao estado do doente em causa.

CONCEITO

Consiste na limpeza e/ou desinfeção da pele e/ou tecidos subjacentes e, se necessário,

na aplicação de penso protetor (ACSS, 2011), com a finalidade de proteger uma ferida contra
infeções e traumatismos e promover a sua cicatrização. Vulgarmente, também se dá o nome de
penso ao material esterilizado que se aplica sobre a ferida.

OBJETIVOS

Com a execução do penso pretende-se atingir determinados objetivos:

• Fornecer um meio adequado para a cicatrização de feridas;
• Separar ou individualizar a ferida dos tecidos vizinhos;
• Proteger a ferida e o tecido epitelial novo de lesões mecânicas;
• Proteger a ferida de contaminação bacteriana;
• Promover a hemostase;
• Manter condições de humidade na superfície da ferida (se cicatrizar por 2ª
intenção);
• Substituir o material do penso anterior;
• Fornecer conforto físico e psíquico ao doente.

TIPOS

Podemos considerar vários tipos de penso consoante o material e/ou a técnica que
usamos na sua execução. A designação do tipo de penso vai depender do tipo de material
utilizado (hidrocolóide, poliuretano, hidrofibra, alginato, ou outro), o qual pode ter várias

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funções em relação à ferida, tais como proteger, humedecer, absorver, ou promover o
desbridamento, sobretudo, no caso das feridas a cicatrizar por 2ª intenção. Podemos ainda
encontrar designações, tais como:
- Penso Oclusivo – a ferida fica tapada com material de proteção, tipo compressa;
- Penso Aberto – a ferida fica exposta, sem material de proteção;
- Penso Compressivo – quando é necessário proceder a hemostase e se faz o penso de
forma a exercer compressão através da aplicação de ligadura, ou outro material;
- Penso Plástico – quando se aplica uma pequena camada de aerossol (“pele plástica”);
- Penso Transparente – no caso do material do proteção ser transparente, permitindo a
visualização da ferida (ex. Opsite, Tegaderm);
- Penso Absorvente – no caso de existir drenagem de líquido;
- Penso por Vácuo (vacuoterapia) – no caso de feridas muito exsudativas.

PREPARAÇÃO DO AMBIENTE E DO DOENTE

Os pensos devem ser executados em sala própria, designada de sala de pensos nas
instituições de saúde, que deve estar devidamente equipada e preparada para o efeito. Nos casos
em que não é possível, poderá ser realizado na unidade do doente, ou no domicílio, sendo que
em qualquer situação é necessário ter sempre em consideração o seguinte:
- Providenciar temperatura ambiente adequada, para promover o conforto do doente e,
também, de forma a evitar diminuição de temperatura do leito da ferida, uma vez que atrasa o
processo de cicatrização;
- Preservar a privacidade do doente, colocando biombos, ou fechando cortinas ou a porta
do quarto onde se encontra, e expondo apenas o local onde a ferida se situa;
- Verificar se a sala (ou local) possui todo o material indispensável e se foi previamente
arejada;
- Realizar o penso sempre fora do horário das refeições, por razões óbvias relacionadas
com o conforto do doente.
Toda a preparação quer física, quer psicológica tem por finalidade transmitir ao doente
o máximo de conforto, segurança e confiança, assim como promover a sua colaboração. Assim,
é importante:
- Avaliar as necessidades de informação do doente;
- Avaliar o significado da lesão para o doente;
- Avaliar a necessidade de analgesia antes do procedimento;
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 - Explicar o tipo de colaboração pretendida e o procedimento que se vai realizar;
- Ensinar medidas tendentes a minimizar o desconforto (ao sentar, ao deitar, ao
levantar, ao virar, ao tossir, etc.);
- Colocar o doente na posição mais cómoda possível, se necessário recorrer a material
de suporte e apoio (ex. almofadas);

MATERIAL

O material usado tem vindo a ser substituído consoante vai surgindo no mercado,
resultante da experiência e busca constante em melhor servir o doente. Em cada um dos serviços
de uma instituição de saúde deverá existir, pelo menos, um carro de pensos devidamente
equipado1 com os seguintes materiais:
Material não esterilizado
o Tesoura;
o Adesivo;
o Ligaduras;
o Malha tubular em rede;
o Recipiente para sujos (próprio para lixo contaminado);
o Recipiente para colocação de material recuperável usado (ex.: pinças inox);
o Contentor de agulhas / material cortante;
o Luvas de vários números; batas e/ou aventais descartáveis;
o Resguardo impermeável;
o Máscaras faciais;
o Avental descartável;
Material esterilizado
o Soluções várias, tais como soro fisiológico, solução de Ringer, outras;
Kit de penso (descartável ou não) com:
• Campo, de preferência irrecuperável;
• Cápsula ou cuvete para o soluto de lavagem;
• Compressas de vários tamanhos (10 x 10cm, 7,5 x 7,5cm, 5 x 5cm);
• Pinças de disseção simples (1 a 2)2;

1
No caso de deslocação ao domicílio o carro de pensos é substituído por mala própria para o transporte do material.
2
Em inox, ou descartáveis
5
 • Pinça de disseção de dente de rato ou pinça de kocher3;
• Tesoura.
Outro tipo de material:
• Material para medição da ferida;
• Material para diagnóstico microbiológico;
• Material relativo ao tipo de ferida e à opção terapêutica adequada (ex. pensos
pré-formatados para suturas, pensos transparentes, hidrogel, pensos de alginato,
hidrofibras, hidrocolóides, outros);
• Luvas esterilizadas; batas esterilizadas;
• Lâminas de bisturi ou pinça de remoção de agrafos;
• Seringas de 5cc, 10cc, 20cc, 30cc para irrigação da ferida;
• Agulhas e abocaths de vários calibres para aspiração dos solutos;
• Sacos ou frascos coletores (ex. no caso de pensos com drenagens).

PRINCÍPIOS GERAIS DA EXECUÇÃO DE PENSO

Os princípios básicos que o enfermeiro deve respeitar em qualquer tipo de penso, são:
1. Planear a frequência de execução do penso, de modo a reduzir o número de
manipulações da ferida às estritamente necessárias; em cada caso, a frequência de execução do
penso, é variável, estando condicionada por vários tipos de fatores, como o tipo de penso
(húmido, absorvente, compressivo, etc.), os produtos usados para a execução do mesmo
(alginatos, hidrofibras, hidrocelulares, etc.), o tipo e condições da ferida (cirúrgica, úlcera, com
drenagem, infetada, etc.), o estado do doente e a prescrição médica, entre outros4; o penso deve
ser substituído sempre que esteja repassado;
2. Na sala de pensos, executar em 1º lugar os pensos limpos e secos e só depois os pensos
de feridas infetadas;
3. Não realizar pensos infetados na enfermaria; a realização de pensos na enfermaria deve
ser sempre evitada;
4. Utilizar técnica assética cirúrgica em todo o procedimento;

3
Em inox ou descartável
4
No caso do penso cirúrgico sem drenagem e não infetado, a frequência deve ser reduzida, de modo que a
manipulação da ferida seja mínima, podendo o 1º penso ser feito entre 48h a 72h após a cirurgia, se não apresentar
sinais de infeção ou de qualquer outra alteração (ex. febre);
6
 5. Embora, em cada caso, o kit de penso seja individual (só para aquele doente), deve
manter-se, sempre que seja possível, uma pinça para o campo e outra para o doente, sendo o
ideal, uma pinça para o campo e duas para o doente;
6. Remover os adesivos com cuidado e suavidade, se necessário usar solventes não
irritantes como o soro fisiológico;
7. Considerar contaminado todo o material de penso retirado;
8. Observar a ferida e proceder à sua avaliação e caracterização de forma a identificar a
fase de cicatrização em que se encontra e respetiva evolução ou, no caso de uma sutura, verificar
se os bordos estão perfeitamente unidos; verificar se há sinais de infeção; observar presença de
exsudado ou drenagem e respetivas características;
9. A lavagem e a secagem das feridas deve efetuar-se, preferencialmente, a partir das zonas
consideradas menos contaminadas para as mais contaminadas;
10. Minimizar o desconforto do doente durante e após o procedimento;
11. Proceder aos registos acerca do penso, os quais são imprescindíveis para a informação
dos restantes elementos da equipa e para a continuidade do plano de cuidados ao doente;
deverão conter o tipo de penso realizado e local, as características do material de penso
removido (ex. se estava repassado), as características da ferida, a descrição dos procedimentos
realizados, indicação dos solutos e restantes produtos aplicados na ferida, diagnósticos
identificados, ações de educação para a saúde e outras observações consideradas pertinentes.

TÉCNICA DE PENSO

• Trazer o carro ou mala com o material para junto do doente;

• Colocar bata ou avental;
• Colocar máscara sempre que necessário;
• Realizar a higienização das mãos;
• Preparar kit de penso em cima do carro de pensos, abrindo o campo;
• Aplicar resguardo impermeável no doente, de forma a proteger roupas e superfícies;
• Calçar luvas de proteção (de vinil ou latex);
• Retirar a parte externa do penso e colocar no contentor de lixo adequado;
• Remover as luvas de proteção;
• Realizar higienização das mãos;

7
No caso de feridas a cicatrizar por 1ª intenção
• Calçar luvas esterilizadas se necessário5;
• Proceder à lavagem da ferida, de preferência, com soro fisiológico;
• Manter, sempre que possível, uma pinça para ir ao campo e uma ou duas para ir ao
doente;
• Com duas pinças, pegar numa compressa pequena, dobrar e proceder à
lavagem da ferida; repetir o procedimento, se necessário;
• Com duas pinças pegar numa compressa pequena, dobrar e secar ferida; repetir o
procedimento se necessário;
• Proceder à proteção da ferida;
• Fixar o penso conforme indicado (adesivo, ou ligadura, ou malha tubular em rede),
deixando uma margem de 3 cm de pele intacta.
No caso de feridas a cicatrizar por 2ª intenção
• Calçar luvas esterilizadas se necessário;
• Proceder à lavagem da ferida, com soluto (ex. soro fisiológico) aquecido a 36º/37ºC,
recorrendo ao método mais adequado de lavagem, tendo em conta o tipo de ferida (ex.:
irrigação, imersão, chuveiro), de forma a remover toda a sujidade;
• Evitar o atrito na limpeza da ferida para não danificar os tecidos em vias de cicatrização;
• Após a lavagem da ferida, apenas secar os bordos e a pela circundante;
• Proceder à aplicação do penso primário, ou seja, dos produtos e materiais que vão estar
em contacto direto com a ferida (ex. alginato de cálcio, poliuretano, carvão ativado,
etc.);
• Se necessário, proceder à aplicação do penso secundário destinado à proteção da ferida,
utilizando o material indicado (ex. hidrocolóide, película de poliuretano, etc.);
• Fixar o penso conforme indicado (adesivo, ou ligadura, ou malha tubular em rede), se o
material de proteção utilizado no passo anterior não possuir fixação, deixando uma
margem de 3 cm de pele intacta.

5
A utilização de luvas esterilizadas pode ser necessária em determinadas situações, como: penso do local de
inserção de um cateter venoso central; feridas extensas (ex. queimaduras); casos dos doentes imunodeprimidos;
em todos os casos em que é necessária a manipulação direta da ferida.
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 PENSO A FERIDA COM SISTEMA DE DRENAGEM

Sistema de drenagem é todo o dispositivo tubular que favorece a eliminação de coleções

hemáticas, serosas, purulentas ou gasosas, desde os diferentes órgãos ou tecidos para o exterior,
de modo a prevenir a infeção e a possibilidade de surgirem fenómenos compressivos sobre os
órgãos adjacentes. No caso das drenagens cirúrgicas, o cirurgião coloca um tubo ou dreno para
facilitar a saída do fluido, sempre que se prevê que o fluido se possa juntar na região do corpo
afetada, o que retardaria o processo de cicatrização. Uma das extremidades do dreno é colocada
junto do órgão ou cavidade e a outra passa pela parede do corpo, separadamente da incisão ou,
ocasionalmente, através dela.
Os drenos devem ser de material suave e a drenagem pode fazer-se quer por gravidade
(drenagem livre), quer por sistema de vácuo, ou por aspiração a baixa pressão (drenagem ativa).
Os tipos de drenos cirúrgicos mais utilizados são: de ruberdan ou de penrose, canelado,
multitubular, de kherr ou em T, de pezzer (todos estes para drenagem livre); e drenos para
drenagem aspirativa (ex. sistema de vácuo).
Durante a execução de um penso a ferida com sistema de drenagem deve atender-se aos
seguintes aspetos:
- Realizar o procedimento com movimentos suaves, de forma a evitar a deslocação
ou saída acidental do dreno;
- No caso das drenagens cirúrgicas, limpar 1º a ferida cirúrgica e só depois o local de
inserção do dreno, uma vez que e ferida (se não estiver infetada) é considerada
menos contaminada;
- Utilizar movimentos circulares na limpeza do local de inserção do dreno, partindo
da zona proximal para a distal;
- Quando indicado pelo médico, mobilizar e exteriorizar o dreno, sempre com luvas
esterilizadas calçadas, para evitar aderências que podem dificultar a sua remoção
posterior, e manter a fixação em caso de drenos canelados e multitubulares;
- Evitar o contacto da pele com os produtos de drenagem;
- Remover o dreno, quando indicado pelo médico; no caso das drenagens
aspirativas, é conveniente retirar o vácuo da drenagem antes da remoção do dreno,
exceto nos casos em que existe indicação médica ou esteja protocolada a
manutenção do vácuo durante a remoção
- Calçar luvas esterilizadas sempre que for necessário manipular o dreno (ex.
mobilização, remoção).
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 NORMAS GERAIS DE VIGILÂNCIA DE SISTEMAS DE DRENAGEM

Torna-se necessário ainda, atender às normas gerais de vigilância de drenagens, tais

como:
1- Conhecer
a) Lugar de implantação – víscera oca, canal, cavidade, abcesso, etc.
b) Motivo de implantação – evitar formação de hematomas, drenagem de pus, líquido,
sangue, realizar lavagens de uma cavidade, etc.
c) Quantidade normal de drenagem que se espera obter e o seu aspeto;
d) Tipo de drenagem – por gravidade ou aspirativa;
e) Sistema de fixação à pele – material de sutura (fio de seda, agrafos), adesivo;
f) Sistema coletor – saco coletor com ou sem válvula anti refluxo;
g) Indicação de lavagens intermitentes e em caso afirmativo, a quantidade, frequência e
solução a utilizar nas mesmas;
h) Tempo previsto para a permanência da drenagem;
2 - Explicar ao doente o motivo da drenagem e como pode colaborar na manutenção da
mesma;
3 - Manter a técnica assética cirúrgica na manipulação do dreno, execução do penso
e adaptação das conexões, frascos, ou sacos;
4 - Manter a técnica assética médica em relação aos produtos drenados;
5 - Assegurar que a fixação é correta e segura;
6 - Conectar o sistema coletor adequado e assegurar que o material drenado flui no
sistema coletor sem nenhum tipo de problema;
7 - Fixar o sistema coletor, evitando dobras, repuxamentos, torções que ponham em
perigo a permeabilidade da drenagem;
8 - Vigiar a permeabilidade do dreno nas primeiras horas de pós-operatório, se for o
caso, primeiro de 1h/1h e depois de 2h/2h ou de 3h/3h e em SOS; vigiar o volume, a cor, o odor
e a consistência do material drenado; em caso de anormalidade avisar o médico;
9 - Proteger a pele em SOS se existir risco de contacto com o líquido drenado;
10 - Registar volume e características do material drenado;
11 - O penso do local de inserção do dreno é independente do penso da ferida cirúrgica
e deve ser executado após este, como já foi referido, exceto se a ferida cirúrgica se encontrar
infetada;
10
 12 - O penso do local de inserção do dreno deve ser substituído sempre que se encontrar
repassado, tal como em todos os tipos de penso, contudo, atualmente utilizam-se dispositivos
coletores mesmo nas drenagens livres; os sacos coletores devem ser substituídos sempre que
dois terços da sua capacidade sejam atingidos; os frascos de drenagem aspirativa devem ser
substituídos sempre que 50% a 75% da sua capacidade seja atingida, e sempre que percam o
vácuo;
13 - O sistema de baixa pressão ou vácuo é para manter, exceto se houver hemorragia;
14 - Após a remoção de um dreno, aplicar sempre um penso e manter a vigilância ( o
local de inserção de um dreno, após a sua remoção, cicatriza por 2ª intenção).

REMOÇÃO DE PONTOS OU DE AGRAFOS

A remoção de pontos ou de agrafos verifica-se na maior parte dos casos, entre o 8º e o

10º dia após a realização da sutura, podendo nalguns casos, verificar-se um pouco antes (ex. 5º
dia, nas suturas a nível da face), ou efetuar-se um pouco depois (ex.: entre o 10º e o 14º dia, nas
suturas do couro cabeludo, da região plantar e 14º dia, ao nível das articulações). Em qualquer
caso, existem algumas regras que devem ser respeitadas:
1º - Geralmente, a remoção é autorizada pelo médico, exceto se estiver protocolada e se
a ferida apresentar sinais de cicatrização;
2º - Lavar a sutura com soro fisiológico e secar, para remover possível sujidade antes de
iniciar a remoção;
3º - Iniciar a remoção pela parte superior da sutura; poderá iniciar-se pelo 2º ou 3º ponto
ou agrafo, se a prescrição for remoção de pontos/agrafos alternados;
4º - Após a remoção, proceder novamente à lavagem e secagem da ferida;
5º - Proteger a ferida operatória, desde que não esteja contraindicado.

ENSINO AO DOENTE

É importante esclarecer as dúvidas do doente e estimulá-lo a fazer perguntas. No caso

do doente com ferida a cicatrizar por 1ª intenção e se ainda não removeu pontos ou agrafos é
importante que:
- Evite molhar ou remover o penso;
- Cumpra o plano de frequência de realização de penso indicado;

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 - Recorra à instituição de saúde indicada, no caso do penso se encontrar repassado ou
descolado, se sentir aumento da dor ou do desconforto no local afetado e no caso de
aparecimento de febre;
- Siga as orientações médicas quanto ao grau de atividade.
Se o doente já removeu pontos ou agrafos, é importante que:
- Siga as orientações médicas quanto ao grau de atividade;
- Se alimente adequadamente e perceba que isso favorecerá a cicatrização;
- Saiba avaliar o estado de cicatrização da ferida e reconhecer os sinais de infeção,
assim como comunicar ao médico qualquer alteração que observe, como alteração da cor da
pele, manifestação ou sensação de calor localizado, aparecimento de exsudado, edema, ou dor
aumentada na ferida e nos tecidos envolventes;
- Mantenha a linha de sutura limpa, evitando esfregar com força e mantendo-a seca;
- Massaje a ferida suavemente, utilizando creme hidratante, 2 vezes por dia;
- Saiba que é habitual os bordos da ferida poderem apresentar-se durante algum tempo
vermelhos e salientes;
- Informe o médico se após 8 semanas, o local continuar avermelhado, espessado e
doloroso à pressão.
No caso do doente que apresenta ferida a cicatrizar por 2ª intenção ou ferida crónica, os
aspetos a focar no ensino deverão estar relacionados com o tipo de ferida e a sua etiologia (ex.
úlcera de perna, ferida em pé diabético, …), os materiais utilizados na realização do penso, a
existência ou não de dor, a idade e a condição do doente.

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