NANDA

INTEGRIDADE DA PELE INTEGRIDADE DE TECIDO

PREJUDICADA PREJUDICADO

 Domínio 11: Segurança/proteção  Domínio 11: Segurança/proteção

 Classe 2: Lesão física  Classe 2: Lesão física

 Definição: Epiderme e/ou  Definição: Danos à membrana

derme alteradas mucosa, córnea, sistema tegumentar,
muscular fáscia, músculo, tendão, osso,
cartilagem, cápsula articular e / ou
ligamento.

NANDA 2021-2023
 São indicadores/inferências observáveis que se
agrupam como manifestações de um diagnóstico com
foco no problema, de promoção da saúde ou de
síndrome. Isso não apenas implica coisas que o
enfermeiro é capaz de ver, mas as vistas, ouvidas (p.
ex., o paciente/a família narra), tocadas ou cheiradas.

Podem ser considerados atores

etiológicos, ou dados que parecem
mostrar algum tipo de relação
padronizada com o diagnóstico de
enfermagem. Esses fatores podem ser
descritos como antecedentes de,
associados com, relacionados com
contribuintes para ou auxiliares.

NANDA 2021-2023
NANDA 2021-2023
 AVALIANDO A FERIDA
Avaliar um paciente e não uma ferida!!!!

Realizar anamnese sempre que avaliar uma

ferida
 Classificação das Feridas
aguda
evolução cronica
evolução
cirurgica
causa
traumática
superficial
profundidade Perda parcial
limpa Perda total
Grau *
contaminação contaminada
infectada 1ª intenção
Tipo 2ª intenção
cicatrização
*
vermelho Fechamento 1ª retardado ou
cor amarelo
tardio

Cor do leito
preto
Colonização X Infecção *
 Colonização
 Presença de microrganismos sem sinais ou sintomas de
infecção
 Todas as feridas crônicas são colonizadas em vários graus
 Infecção
 Presença de microrganismos com sinais e sintomas de doença
 Eritema
 Edema
 Alterações nas características da drenagem
 Aumento do odor
 Febre
Características dos leitos
Tecidos viáveis :
 Granulação: de aspecto vermelho vivo, brilhante,
úmido, ricamente vascularizado;

 Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil.

Tecidos inviáveis:
 Necrose de coagulação (escara): caracterizada pela presença de crosta preta
e/ou bem escura;
 Esfacelo: tecido amarelo-esverdeado e/ou quando a lesão apresenta infecção,
secreção purulenta;
 AVALIAÇÃO DO LEITO DA FERIDA

Avaliação do algoritmo de avaliação de feridas. Disponível em http://m.hcsl.edu.br/enfermagem/Quest_Aval_Algorit_1.asp. Consultado em 22 de

junho de 2017 às 11:00
O que é curativo ?
É um meio terapêutico que consiste na limpeza e
aplicação de uma cobertura estéril em uma
ferida, quando necessário, com o objetivo de proteger o
tecido recém-formado da invasão microbiana,
aliviar a dor, oferecer conforto para o paciente, manter o
ambiente úmido, promover a rápida cicatrização
e prevenir a contaminação ou infecção.
Secretaria Municipal de Saúde – Manual de Padronização de Curativos – Janeiro/2021
Limpeza de feridas
 Coberturas primárias
 Consistem das coberturas que ficam em contato direto
com o leito da lesão, fazendo interface , para garantir
um meio adequado a cicatrização

 A escolha dessa cobertura depende do tipo de ferida,

estagio de cicatrização e processo de cicatricial de
cada paciente.

 Os aspectos da ferida com relação a presença de

inflamação, infecção, umidade e condições das bordas
da ferida devem ser avaliados.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à
Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
 Coberturas secundárias
São responsáveis pela absorção de exsudatos e oclusão do
curativo
Fita microporosa
gaze atadura

Filmes transparentes
 Técnica de curativo para feridas
operatórias ou cirúrgicas simples
 Material necessário para o curativo de ferida
operatória ou cirurgica
Com utilização do pacote

-EPI (capote, luva de procedimentos,

óculos , gorro e máscara)
-Pacote de curativo estéril contendo:
1 pinça kelly, 1 pinça anatômica.
-1 pacote de gaze estéril contendo 10
unidades
-Soro Fisiológico (utilizar uma
agulha para perfurar)
-Tesoura (se necessário)
-Atadura (se necessário)
-Fita adesiva, microporosa ou
esparadrapo (se necessário)
-Álcool 70 % para desinfecção do
frasco de SF
 Curativo de Ferida Operatoria com uso de pacote
 Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médica/enfermagem;
 Higienize as mãos;
 Realize desinfecção da bandeja com álcool 70%;
 Reúna o material necessário, paramentado;
 Promova a privacidade do paciente colocando biombo e/ou fechando a porta do quarto;
 Explique o procedimento ao paciente;
 Posicione o paciente de acordo com o local da ferida;
 Com a luva de procedimento, retire a cobertura secundária, observando o aspecto da ferida operatória( avaliar bordos/margens,
coloração e aspecto geral da área lesional e peri-lesional);
 Descarte o curativo anterior e todo o material utilizado durante o procedimento em saco plástico. Descarte a luva de procedimentos
utilizada na remoção do curativo anterior;
 Higienize as mãos novamente;
 Abra todos os materiais necessários;
 Remova o lacre protetor do bico do SF e realize desinfecção com álcool 70%;
 Perfure a solução fisiológica com agulha para irrigar a lesão;
 Calce nova luva de procedimento;
 Abra o pacote de curativo *
 Com o auxílio das pinças, prepare a “boneca” de gaze;
 Umideça esta “boneca” com o SF;
 Realize o curativo com toque suave de SF em incisão cirúrgica;
 Oclua com a cobertura secundária de escolha.
 Anote data e período em que o procedimento foi realizado
 Deixe o paciente em posição confortável
 Recolha o material do quarto, mantendo a unidade organizada
 Despreze o saco plástico com resíduos na lixeira para lixo infectante, o material perfuro cortante na caixa apropriada e acondicione
o material permanente em local apropriado
 Faça a desinfecção da mesa auxiliar ou do carro de curativo com álcool a 70%
 Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e passe álcool a 70%
 Higienize as mãos
 Material necessário para o curativo de ferida
operatória ou cirúrgica
EPI (capote, luva de procedimentos,
óculos , gorro e máscara)

Bandeja contendo:
-Luva esteril
-1 pacote de gaze estéril contendo 10
unidades
-Soro Fisiológico (utilizar uma
agulha para perfurar)
-Tesoura (se necessário)
-Atadura (se necessário)
-Fita adesiva, microporosa ou
esparadrapo (se necessário)
-Álcool 70 % para assepsia do frasco
de SF
 Procedimento
 Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médica/enfermagem;
 Higienize as mãos;
 Realize desinfecção da bandeja com álcool 70%;
 Reúna o material necessário, paramentado;
 Promova a privacidade do paciente colocando biombo e/ou fechando a porta do quarto;
 Explique o procedimento ao paciente;
 Posicione o paciente de acordo com o local da ferida;
 Com a luva de procedimento, retire a cobertura secundária, observando o aspecto da ferida operatória (avaliar bordos/margens,
coloração e aspecto geral da área lesional e peri-lesional);
 Descarte o curativo anterior e todo o material utilizado durante o procedimento em saco plástico. Descarte a luva de
procedimentos utilizada na remoção do curativo anterior;
 Higienize as mãos novamente;
 Abra todos os materiais necessários;
 Remova o lacre protetor do bico do SF e realize desinfecção com álcool 70%;
 Perfure a solução fisiológica com agulha;
 Umedeça as gazes; (ou se houver auxiliar no procedimento, solicite que ele realize esse procedimento)
 Calce a luva estéril;
 Realize o curativo com toque suave de SF em incisão cirúrgica;
 Oclua com a cobertura secundária de escolha.
 Retire as luvas, recolha o material
 Anote data e período em que o procedimento foi realizado
 Deixe o paciente em posição confortável
 Recolha o material do quarto, mantendo a unidade organizada
 Despreze o saco plástico com resíduos na lixeira para lixo infectante, o material perfuro cortante na caixa apropriada e
acondicione o material permanente em local apropriado
 Faça a desinfecção da mesa auxiliar ou do carro de curativo com álcool a 70%
 Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e passe álcool a 70%
 Higienize as mãos
Técnica de curativo para feridas complexas com
cicatrização por 2ª intenção
 Material necessário para o curativo de feridas
com cicatrização por 2ª intenção

EPI (capote, luva de procedimento, óculos ,

máscara e gorro)
Cobertor ou colcha
Impermeável
Bandeja ou bacia limpas e envolvidas em plástico

Bandeja contendo:
Pacotes de gaze estéril quanto forem necessários
1 frasco de soro fisiológico
Luva estéril
Seringa descartável de 20cc
Agulha descartável 40X12
Tesoura
Atadura
Fita adesiva
Álcool 70 % para assepsia do frasco de SF
 Procedimento
Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado na prescrição médica/enfermagem;

 Higienize as mãos;

 Reúna o material necessário, paramentado;

 Promova a privacidade do paciente colocando biombo e/ou fechando a porta do quarto;

 Explique o procedimento ao paciente;

 Posicione o paciente de acordo com o local da ferida;

 Apoie o segmento corporal que será realizado o procedimento sobre o cobertor/colcha protegida por impermeável;

 Acomode este segmento sobre a bandeja/bacia protegida por saco;

 Com a luva de procedimento, retire a cobertura secundária, observando o aspecto da ferida ( avaliar bordos/margens,
tipo e coloração do tecido contido no leito, tipo e quantidade de exsudato, odor e aspecto geral da peri-lesional);

 Descarte o curativo anterior e todo o material utilizado durante o procedimento em saco plástico. Descarte a luva de
procedimentos utilizada na remoção do curativo anterior;

 Higienize as mãos novamente;

 Abra todos os materiais necessários; preferencialmente dentro do pacote da luva estéril;

 Remova o lacre protetor do bico do SF e realize antissepsia da área com àlcool 70%;
 Calce a luva estéril e conecte a seringa à agulha;
 Aspire o SF com a seringa;
 Aplique o SF aquecido através de jatos realizados pelo conjunto da seringa com a agulha sobre
toda a extensão, a um distância de 10-15 cm, vigorosamente;

 No caso de leitos contendo tecidos amarelo ou preto,

utilizar uma gaze para fricção do local, a fim de auxiliar a remoção;
 Limpe a pele ao redor da ferida com gaze embebida em solução fisiológica;
 Seque a pele ao redor da ferida;
 Coloque a cobertura primária prescrita sobre a lesão (preencha a cavidade, se houver)
 Aplique o curativo secundário;
 Fixe o curativo com adesivo hipoalergênico ou enfaixe com atadura de crepe;
 Retire os EPI;
 Higienize as mãos;
 Anote data e período em que o procedimento foi realizado;
 Deixe o paciente em posição confortável;
 Recolha o material do quarto, mantendo a unidade organizada;
 Despreze o saco plástico com resíduos na lixeira para lixo infectante, o material perfuro cortante
na caixa apropriada e acondicione o material permanente em local apropriado;
 Faça a desinfecção da mesa auxiliar ou do carro de curativo com álcool 70%;
 Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e passe álcool 70%;
 Higienize as mãos.