TERMO DE RESPONSABILIDADE

EMPRESA:
NOME:
FUNÇÃ O:
REF: Medidas Preventivas COVID-19 - proteção da vida e do emprego
Com o objetivo de garantir a segurança de todos os colaboradores da empresa,
preocupada com a segurança das pessoas no período de pandemia do novo coronavírus
(Covid-19), a empresa passa a funcionar a partir desta data, em regime de contingência, de
acordo com a legislaçã o para enfrentamento da Emergência de Saú de Pú blica de
Importâ ncia Internacional, decorrente da Infecçã o Humana pelo COVID-19.
Em atendimento a legislaçã o de emergência, a empresa encerrou o atendimento presencial
a todos os clientes, mantendo tã o somente os serviços autorizados.
Considerando todas as medidas de combate e prevençã o adotadas pela empresa e
trabalhadores, vem as partes de comum acordo, retomar as atividades anteriormente
suspensas a fim de viabilizar a manutençã o do emprego e continuidade da empresa.
Para o funcionamento dentro das medidas de emergência, devidamente autorizado pela
legislaçã o, foram adotadas todas as medidas preventivas e restritivas conforme orientaçã o
do Ministério da Saú de brasileiro, as Leis Federais que disciplinam a matéria e Decreto
Municipal Nº 36726, 19 de março de 2020
CIENCIA DA MEDIDAS DE PREVENÇÃO:
Declaro que recebi orientaçã o quanto as regras de prevençã o da COVID-19, com a
intensificaçã o das açõ es de limpeza, utilizaçã o do á lcool em gel disponibilizado pela
empresa, utilizaçã o dos equipamentos abaixo relacionados, e evitar o contato físico entre
os funcioná rios da empresa, com adoçã o de distâ ncia mínima de 1 metro entre as pessoas;
Declaro que estou recebendo os equipamentos abaixo relacionados, bem como as
ORIENTAÇÕ ES DE PREVENÇÃ O contra o COVID-19, a fim de evitar a possível contaminaçã o
ou a propagaçã o do vírus.
Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e OBRIGAÇÃ O DE COMUNICAR
IMEDIATAMENTE A EMPRESA EM CASO DE SINTOMAS DA DOENÇA.
Declaro que além das medidas de enfrentamento, com o recebimento dos EPIs necessá rios
a prevençã o da contaminaçã o e transmissã o do vírus, estou ciente da obrigatoriedade da
utilizaçã o dos EPIs já recebidos anteriormente.
DECLARAÇÃ O DE RECEBIMENTO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃ O INDIVIDUAL – EPI
– Prevençã o COVID-19
Declaro para todos os fins de direito que recebi, gratuitamente, apó s orientaçã o e
treinamento de uso e aplicaçã o, conforme determina a Legislaçã o vigente, os Equipamentos
de Proteçã o Individual – EPIs abaixo relacionados, os quais obrigo-me a usar
sistematicamente e obrigatoriamente no exercício diá rio de minhas atividades na Empresa.
Declaro ainda ter ciência de que:
1. Os EPIs deverã o ser utilizados unicamente para a finalidade a que se destinam;
2. Qualquer alteraçã o que o torne parcial ou totalmente danificado deverá ser por mim
comunicada à Empresa;
3. A falta de uso ou a recusa por mim injustificada dos EPIs fornecidos pela Empresa
constitui ato faltoso (justa causa) conforme previsto na legislaçã o vigente, qual seja,
artigo 158, pará grafo ú nico, da Consolidaçã o das Leis do Trabalho – CLT;
4. Responsabilizar-me-ei integralmente pela guarda e conservaçã o dos EPIs que me
foram entregues;
5. Autorizo a Empresa expressamente a proceder o desconto nos meus vencimentos,
salá rios, gratificaçõ es ou indenizaçõ es do valor de EPIs que por mim forem
propositalmente danificados ou extraviados ou nã o devolvidos à Empresa para
substituiçã o.
Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razã o pela qual
a assino abaixo, de minha livre e espontâ nea vontade.
______________________, _______de ___________________de _________
Assinatura
EPIS RECEBIDOS:
máscara de proteção - quantidade
álcool em gel 70% - quantidade
luvas - quantidade