EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ª VARA CÍVEL DA

COMARCA DO RECIFE – ESTADO DE ____________

Ref: Processo nº ____________

____________, já devidamente qualificada nos autos em epígrafe, através de seus

advogados in fine assinados, vem mui respeitosamente à presença de V.Exa., requerer a

EXTENSÃO DA LIMINAR

Conforme fatos e fundamentos abaixo expostos:

Na presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela, em que foi
comprovada a necessidade, mediante Laudo Médico, da realização de aplicações de injeções intra-
vítreas de Antiangiogênico (LUCENTIS) para tratamento de edema macular do olho esquerdo que
acomete a Autora, foi prolatada a seguinte Decisão em ____________:

“À vista do exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela, ante a presença

dos requisitos da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano
irreparável ou de difícil reparação, determinando, em conseqüência, que a Sul
América Companhia de Seguro Saúde S/A autorize a cobertura para o
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO OCULAR COM ANTI-ANGIOGÊNCIO
(LUCENTIS), COM 03 (TRÊS) APLICAÇÕES, COM INTERVALO
MENSAL, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (Hum mil reais), em caso de
descumprimento da presente decisão.
Ressalte-se que a autorização deverá ser expedida no prazo de 24
(vinte e quatro) horas.
Intimem-se as partes desta decisão.
Cite-se a ré para ofertar contestação no prazo de 15(quinze) dias, com
a advertência do art. 285, 2ª parte do CPC”.
 Após a realização das aplicações intravítreas do antiangiogênico (lucentis) a autora
apresentou uma melhora significativa em sua visão, entretanto no momento apresente RECIDIVA
E EXUDAÇÃO MACULAR, já comprovados através de exame de OCT, conforme relatado pelo
médico assistente no laudo anexo (Doc. 01) e transcrito a seguir:

(Doc. 01)

“Laudo Médico

Paciente ____________ apresenta quadro de maculopatia edematosa

exudativa no OE, já tendo feito aplicações de Lucentis no mesmo, com boa
resposta e melhora de visão.
Porém a mesma ainda apresenta recidiva e exudação macular com fluido
renita macular comprovado pelo OCT.
Portanto, a paciente necessita de mais uma aplicação de lucentis OE, a
cada 02 meses por tempo indeterminado.”

Dessa forma, constatamos que a paciente tem indicação de realização de novas aplicações
de antiangiogênico (lucentis) em seu olho esquerdo, sendo uma aplicação de lucentis a cada
dois meses, POR TEMPO INDETERMINADO.

Ocorre que o plano ____________ ainda não concedeu autorização para o tratamento de
que a autora necessita, apesar da autorização para a realização de tal procedimento já ter sido
anteriormente determinada através da mencionada liminar concedida por V. Exª.

Vale ressaltar que o procedimento de APLICAÇÕES INTRAVÍTREAS DO

ANTIANGIOGÊNICO LUCENTIS, UMA VEZ A CADA DOIS MESES, POR TEMPO
INDETERMINADO, solicitado pelo médico assistente é imprescindível para o tratamento da saúde
da autora, que corre até o risco de perder a visão caso não se submeta às aplicações indicadas.

DOS PEDIDOS

Assim sendo, vem requerer a EXTENSÃO DOS EFEITOS DA TUTELA

PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, EM SEDE DE LIMINAR, EXARADA POR ESSE MM
JUÍZO, PARA QUE A OPERADORA RÉ SEJA COMPELIDA A AUTORIZAR AS
APLICAÇÕES DE ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS) NO OLHO ESQUERDO DA
AUTORA, UMA VEZ A CADA DOIS MESES, POR TEMPO INDETERMINADO, conforme
relatório do médico já anexado aos autos, no sentido de que VISÃO dessa paciente possa ser
preservada, levando em consideração todo o relatado e pedido da exordial. E por fim, para que
possa ter êxito à referida antecipação de tutela, sendo exarada uma nova ordem judicial para que a
Operadora Ré proceda com a autorização do procedimento solicitado com a máxima urgência.

E, ainda, que a multa diária, por descumprimento, seja aumentada para R$ 1.000,00
(mil reais), se V.Exa., assim entender.
 Ao final, que todos os itens dos pedidos formulados na inicial, sejam mantidos em sua
integralidade.

Nestes Termos
Pede e Espera Deferimento

Local, data.

Nome do Advogado - OAB