HP 4 – EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO

Quando falamos do exame físico

otorrinolaringológico, falamos em si da maioria dos
sentidos. Falamos do sistema olfatório, com a sua
memória específica, sistema auditivo e vestibular, a
voz e o sistema oral e laringe.

Anatomia da orelha
Vai ser dividida em: Externa, média e interna.

O som chega → pavilhão auricular → meato auditivo

→ membrana timpânica – vibra → Transmitindo isso
para os ossículos → Martelo, Bigorna e Estribo →
Janela oval – se comunica → janela redonda.
• Orelha interna: Função principal de
transdução sonora, ou seja, captar o som
como onda mecânica, e transformar num
estímulo elétrico que vai ser reconhecido
Sendo que:
pelo córtex.
• Orelha externa: É importante na
Cóclea: Onde teremos o órgão de coorti.
captação e transmissão do som, sendo que
Labirinto ósseo: “Capinha”;
faz parte dela:
Labirinto membranoso: Porção mais
Pavilhão auricular;
interna;
Meato auditivo externo;
É importante ressaltar que nesse mesmo aparato eu
O som chega no pavilhão auricular e é conduzido
terei tanto função auditiva quanto vestibular –
pelo meato auditivo, de forma que vai chegar na
Posição e equilíbrio. Sendo que esse é o aparelho
membrana timpânica que marca o início da orelha
vestibular – Canais semicirculares (lateral, anterior e
média.
posterior), utrículo e sáculo.

• Orelha média: A função principal é a

amplificação do som, sendo que faz parte
dela:
Membrana timpânica;
Ossículos: Martelo, Bigorna e Estribo;
Células da mastóide;
Janela oval: Final dos ossículos, importante
na comunicação da orelha média com a
interna;
Tuba auditiva: Contato com a nasofaringe e
função de igualar a pressão com o meio
externo.

No nosso ouvido interno, teremos a linfa, liquido rico
em K – que vai ser importante para se gerar
potencial de membrana, para a transdução, que vai
ser dividido em:
⎯ Perilinfa: Entre o labirinto ósseo e o
membranoso.
⎯ Endolinfa: Dentro do labirinto membranoso.
O som chega no tímpano → ossículos → janela oval
– Comunicação com a cóclea → COCLÉA - onde
tem linfa, movimentando-a → dentro da cóclea
teremos o órgão de corti.
Órgão de Corti:
Ele vai estar repousando na membrana basilar, e
tem células de sustentação, mas a células que irão
ser mais importantes são as células ciliadas, que
são divididas em interna e externa.
Célula ciliada: Tem, em si, os estereocílio – que vai
comunicar-se na membrana tectorial.
Já no final da célula ciliada, teremos ramos do nervo
coclear, onde vai ocorrer uma transmissão sináptica,
que vai sinalizar o ramo coclear.
Bastontes de corti: Armação que vai ajudar a
manter a estrutura.
Exame clínico do OUVIDO:
Inicia-se sempre por uma anamnese completa,
tomando nota:
• Identificação: Idade, sexo, profissão
• Hábitos de vida;
• Condições socioeconômicas;
• Antecedentes pessoais e familiares.
Nesse caso, quando falamos de sinais e sintomas,
no caso do ouvido, podemos destacar:
• Otalgia: Dor no ouvido, relacionado a lesão
de orelha ou dor “reflexa”;
• Otorreia: Líquidos claros, serosos, mucosos,
purulentos e sanguinolentos (não sangue
propriamente dito), relacionados a processos
inflamatórios ou alterações de membrana
timpânica;
• Otorragia: Presença de secreção com
sangue, relacionado a traumatismo de CAE,
MT ou fraturas de crânio;
• Prurido: “coceira”, eczemas, infecções
fúngicas e doenças sistêmicas.
• Distúrbios da audição: Disacusia de
transmissão, neurossensoriais e mistas.
- Dependendo de onde se encontra a
alteração, teremos cada subtipo, se for:
- Condução de som: Disacusia de
transmissão.
- Órgão de corti, nervo auditivo,
transmissões neurais: Disacusia
neurossensoriais.
- Se for em ambos: Disacusia mista.
• Zumbidos: Sensações auditivas subjetivas,
só o paciente ouve. (pode ser óticas e não
óticas).
• Vertigem: Relacionada a movimentos
rotatórios. E podem ser:
- Subjetiva: Eu rodo em relação ao ambiente.
- Objetiva: O ambiente roda.
• Tontura: Relacionado a qualquer
instabilidade de equilíbrio.
No exame clínico da orelha, é importante se seguir:
INSPEÇÃO:
Podemos ver alterações relacionadas a forma,
sendo possível se observar:
• Malformações congênitas de OE;
• Processos inflamatórios e neoplásicos do
pavilhão;
• Cistos e fistulas (Coloboma);
• Edema (mastoidite aguda, furunculose e
pólipos MAE);
• Corpos estranhos;
• Rolhas de cera.
PALPAÇÃO:
Muito importante se tiver queixa de dor, pois se
avalia os pontos dolorosos. Também podemos
verificar a presença de linfonodomegalias
periauriculares, e a consistência de abaulamentos.
OTOSCOPIA:
Na otoscopia avaliaremos de
forma geral:
• CAE: Se está pérvio,
se tem secreção, dor ou
descamação desse trajeto;
• MT: Íntegra, delgada
ou espessada, translúcida,
presença do cone luminoso;
• Retrotimpânica: Se eu tiver uma MT
translucida posso ver se há presença de
secreção no espaço retrotimpânico, além de
tumoração, massas nesse local.
No caso da imagem acima tem uma ectasia vascular
próximo a região de implantação do martelo.
Regiões da MT:
Através do manúbrio do
martelo e do umbigo vai se
traçar linhas imaginárias e
divisão em quadrantes:
• QAS: Antero-superior;
• QAI: Antero-inferior;
• QPS: Postero-superior;
• QPI: Postero-inferior.
DESCRIÇÃO:
Membrana timpânica com
perfuração em QA, com
regiões superior e inferior,
perfuração de bordas bem
delimitadas, membrana
espessada e com sinais de
opacidade, não possível
visualização do cone
luminoso.
Ainda com presença de ectasia e eritematosa com
sinais inflamatórios vigente. Presença de edema e
secreção purulenta no espaço retrotimpânico com
extravasamento para região anterior.
Membrana timpânica com
perfuração em todo o QI,
perfuração de bordas
irregulares, membrana
delgada e translúcida, sem
sinais inflamatórios de orelha
média e externa, possível
visualização do espaço
retrotimpânico.
PROVA DE RINNE-WEBER:
Veremos a acuidade auditiva, por meio de testes.
Deve se ver a condução aérea e a condução óssea
do som.
Com o diapasão deve se colocar acima da “testa”, o
paciente deve sentir a condução óssea em ambos os
lados de forma igual. – Teste de Webber
Se tiver mais forte de um lado do que de outro, terá
a chamada Lateralização, mostrando que um dos
lados tem problema.
Isso poderá ser visto com o Teste de Rinne:
No osso atrás da orelha, pedindo pro paciente dizer
quando ele para de sentir a vibração. Parou de
sentir, leva o diapasão para o lado do ouvido:
Mesmo que leve, deve ser possível ouvir o som que
sai da vibração. Por conta que a condução aérea tem
que ser melhor que a condução óssea.
Com esses testes podemos ver se tem a
lateralização de ruido, quando eu tenho ouvidos
normais não há essa lateralização.
Mas quando há:
• PANS: Lateraliza para o ouvido sadio;
• PAC: Lateraliza para o ouvido “doente”.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Teremos para a audição:
• Audiometria tonal: Fazemos os estímulos
por tons, em que vemos frequências
específicas, conhecida ou variável em
intensidade também conhecida ou variável.
• Audiometria vocal: Quando temos falas,
avaliando se o paciente reconhece esses
estímulos.
 • Imitanciometria: Avalia-se as variações na
mobilidade MT, com ruptura ou fixação de
cadeia ossicular. Também, derrames
líquidos na caixa média e Reflexo do
musculo do estribo*.
*Reflexo do músculo do estribo: Esse musculo é
o responsável por proteger a orelha de traumas
acústicos. Então quando temos um estímulo maior
de 70 dB, ele vai promover uma contração muscular
involuntária como resposta a esses estímulos
sonoros de forte intensidade ou quando o indivíduo
começa a vocalizar. O reflexo diminui a transmissão
da energia vibracional para a cóclea, onde é
convertida em impulsos elétricos a serem
processados pelo cérebro.
Estímulo de forte intensidade → Contração do
Mm. estapédio e tensor do timpânico dos
ossículos → Estapédio puxa o estribo para fora
da janela oval → tensor do tímpano enrijece a
cadeia ossicular → Diminuição da energia
vibracional.
• Otoemissões: Teste da orelhinha;
• Eletrococleografia: Função coclear;
• Audiometria de tronco cerebral: BERA,
percurso do som;
• Exames de imagem: Principalmente a TC.
Anatomia do nariz:
Devemos destacar a importância dos seios
paranasais, eles são cavidades pneumatizadas e
preenchidas por ar. Dependendo do seio, vamos ver
que ele vai drenar pra um óstio específico no nariz.
• Seios anteriores (frontal, maxilar e
etmoidal anterior): Vão drenar para o meato
médio, região do corneto médio;
• Seios posteriores (Esfenoidal e células
etmoidais posteriores): Vão drenar para o
meato superior.
*** O Ducto nasolacrimal vai drenar para o meato
inferior.
*** Na parte superior do nariz nós teremos a maior
parte das terminações nervosas, na verdade o nervo
olfatório em si.
Fisiologia do olfato
Quando entramos em contato com um odor, essas
moléculas entram no meu nariz, pelas coanas,
chegando nas conchas nasais que funcionarão
como um difusor desse ar, e acaba entrando em
contato com o epitélio olfatório, que reveste
algumas partes dessa região.
No epitélio olfatório, nós teremos os receptores da
molécula de odor. Uma vez que a molécula de odor
se liga com o quimioreceptor, que tem um axônio,
que passa a lâmina crivosa e faz sinapse no bulbo
olfatório, depois dando origem ao nervo olfatório.
Exame clínico do NARIZ:
Inicia-se sempre por uma anamnese completa,
tomando nota:
• Identificação: Idade, sexo, profissão
• Hábitos de vida;
• Condições socioeconômicas;
• Antecedentes pessoais e familiares.
No exame clínico do nariz, é importante se seguir:
INSPEÇÃO:
Podemos os diferentes tipos de nariz e possíveis
deformidades.
PALPAÇÃO:
Vamos verificar a presença de dor, principalmente
relacionados aos seios paranasais, e região de face.
Além disso, podemos pesquisar por crepitações e
desnivelamentos.
Nesse caso, quando falamos de sinais e sintomas,
no caso do nariz, podemos destacar:
• Obstrução nasal: Rinites, pólipos nasais,
neoplasias, tumores benignos, imperfuração
de coanas;
• Rinorreia: Secreção pelo nariz com
característica hialina, mucosa,
mucopurulenta e purulenta;
 • Espirros: Mais relacionadas com as IVAS,
rinopatias alérgicas e psicogênico. Anatomia da faringe:
• Dor: Facial.
• Alterações de olfato: podem ser as mais
diversas:
- Hiposmia: Redução da percepção olfativa.
- Anosmia: Ausência da percepção olfativa.
- Hiperosmia: Excesso da percepção
olfativa.
- Cacosmia: Sempre tem cheiro como
desagradável.
- Parosmia: Troca de estímulo olfativo, sente
cheiro de outra coisa.

RINOSCOPIA:
Pode ser a:
- Anterior: Feita com auxílio do espéculo nasal e um
fotóforo, permite a visualização dos cornetos nasais
– principalmente o inferior, algumas vezes o médio –
meatos, septo nasal, assoalho e porção superior.

Presença de pólipo nasal.

Especificamente faremos o exame físico de boca,

Hipertrofia de corneto com todos os componentes.
inferior • Mucosa jugal: Normocorada;
• Pilares anteriores e posteriores;
EXAMES COMPLEMENTARES: • Palato duro e mole;
• Exames radiológicos: Rx de SPN (raro • Úvula;
pedir) e TC SPN; • Região da língua: Dorso e ventre;
• Parede posterior da faringe;
• Amigdala.

Exame clínico da FARINGE:

Inicia-se sempre por uma anamnese completa,
tomando nota:
• Identificação: Idade, sexo, profissão
• Hábitos de vida;
• Condições socioeconômicas;
• Endoscopia nasal: Importante para • Antecedentes pessoais e familiares.
visualização posterior. Nesse caso, quando falamos de sinais e sintomas,
no caso da faringe, podemos destacar:
• Dor de garganta;
• Dispneia: Desconforto respiratório,
principalmente SAOS;
• Disfagia: Dor ao deglutir, relacionado com
processos inflamatórios;
• Tosse: Refluxo gastroesofágico;
• Halitose;
No exame clínico do nariz, é importante se seguir: • TC de pescoço.
INSPEÇÃO:
Vamos avaliar:
• Exame das amigdalas;
• Exame de parede posterior de orofaringe;
• Perturbações da motilidade do véu palatino;
• Sensibilidade da mucosa faringe;
• Situação de higiene bucal;
• Presença de lesões.

PALPAÇÃO:
Principalmente a palpação das cadeias de linfonodo
de cabeça e pescoço.

OROSCOPIA:

Sem alterações.

Hipertrofia amigdaliana,
com grau 4.

Presença de caseo.

Presença de exsudato
aderidos na parede da amigdala.

EXAMES COMPLEMENTARES:
• Nasofribolaringoscopia;
• Videolaringoscopia;
• Rx de cavum: Apesar de não ser o melhor,
pode ser usado para avaliação de hipertrofia
adenoidiana.
REFERÊNCIAS:
BATES, L. S. Propedêutica Médica. 11ª ed.- Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
PORTO, C. C. Semiologia médica. 7. ed.- Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
RESPOSTAS DOS CASOS CLÍNICOS:
Perguntar sobre outros CAE não completamente
sintomas associados. visualizado, com edema e
Membrana timpânica abaulamento, sinais
íntegra, espessada e inflamatórios em terço distal
hiperemiada, com opacidade de orelha externa.
e não possível visualização Membrana timpânica não
do cone luminoso. Com completamente visualizada,
abaulamento e ectasia encimada por secreção
vascular. Presença de enegrecida, com vegetação
secreção mucopurulenta no de aspectos algodonosos
espaço retrotimpânico. impedindo a visualização da
mesma
Membrana timpânica com Perguntas a fazer:
perfuração em QPI, Tem hipoacusia?
perfuração com bordos Tem Zumbido?
regulares, membrana Tem otalgia? Quais as características dessa dor?
espessada e levemente Fatores de melhora e piora?
opaca. Com sinais de sinais Quais medicações utiliza? Qual a dose?
inflamatórios e ectasia Qual a característica dessa otorreia?
vascular em QPS e presença
de secreção no espaço Em oroscopia, mucosa jugal
retrotimpânico com normocorada, pilares
extravasamento para a anteriores hiperemiado e
região anterior. posteriores não visualizados.
Palato mole e palato duro
Em oroscopia, mucosa jugal sem alterações. Amigdala
normocorada, pilares edemaciada, com presença
anteriores e posteriores sem de exsudato e impedindo a
alterações. Palato mole e visualização da parede
palato duro sem alterações, posterior da orofaringe.
dorso da língua. Amigdala
grau 1, parede posterior da Em oroscopia, mucosa jugal
orofaringe com presença de não visualizada, hiperemia
ectasia e visualização de de pilares anteriores e
grânulos de fordyce. posteriores, além da úvula.
Palato mole e palato duro
CAE esquerdo parcialmente não visualizado. Amigdala
visualizado, espaço anterior edemaciada, com presença
a membrana timpânica de exsudato bilateral e
íntegra, delgada e presença de sinais
translúcida, com inflamatórios em toda a
visualização do cone orofaringe, com edema
luminoso. Espaço difuso e parede posterior
retrotimpânico livre. com secreção de aspecto
exsudativo.
CAE direito parcialmente
visualizado, com presença
de rolha de cera em espaço
posterior do conduto auditivo
externo. Membrana
timpânica parcialmente
visualizada, íntegra e
delgada, com sinais de
retração timpânica e
visualização dos ossículos.
Espaço retrotimpânico livre.
A classificação de Brodsky avalia o tamanho das
tonsilas de acordo com sua extensão lateral a partir
do pilar anterior até a linha média.
Sendo os graus:
• Grau 0: Paciente amigdalectomizado;
• Grau 1: Tonsilas dentro da loja tonsilar;
• Grau 2: Tonsilas saindo do limite dos pilares,
com obstrução de 25 a 50% da orofaringe;
• Grau 3: Tonsilas saindo do limite dos pilares,
com obstrução de 75% da orofaringe;
• Grau 4: Tonsilas atingem a linha média com
obstrução maior que 75% da orofaringe.
Algumas vezes essa diferença não é simétrica,
sendo diferente o tamanho de cada tonsila.

Avaliação da via aérea: Escala Mallampati