Medicina Legal

Traumatologia médico-legal – Parte 3:

Energias de ordem físico-química - ASFIXIAS
Professor: Gustavo Nogueira Cardoso - CRMMG 45.787
Médico Legista concursado (PC-MG)
Professor Universitário de Medicina Legal
Especialista em Medicina Legal e Perícia Médica - AMB / ABMLPM - RQE Nᵒ 45520
Especialista em Geriatria - AMB / SBGG - RQE Nᵒ 42935
Especialista em Medicina de Família e Comunidade - AMB / SBMFC - RQE Nᵒ 30816
Mestrando em Ciências da Saúde pela UFVJM

2º Semestre de 2022
Traumatologia médico-legal
Características das lesões anatômicas
• Energias de ordem:
1ª e 2ª aulas de
- Mecânica
Traumatologia
- Física
- Química
- Físico-química 3ª aula de Traumatologia
Asfixiologia
- Bioquímica
- Biodinâmica
- Mista
 Traumatologia médico-legal
Energias de ordem físico-química
(Asfixias)
Traumatologia médico-legal
Energias de ordem físico-química
Asfixias: A = falta
Anoxemia
Sphizo = pulsar, palpitar.
Hipoxemia
Asfixia = falta de pulso.

“As energias de ordem físico-químicas são aquelas que impedem a passagem do ar

às vias respiratórias e alteram a composição bioquímica do sangue, produzindo um
fenômeno chamado asfixia; que alteram a função respiratória, inibindo a hematose
(transformação do sangue venoso em sangue arterial), podendo, em consequência,
levar o indivíduo até a morte.”
Genival Veloso de França, 11ª edição.

“Estado de hipóxia e hipercapnia no sangue arterial.”

Hygino de Carvalho Hercules, 1ª edição.
 Asfixias – Achados gerais
Não há sinal patognomônico!!!
Sinais externos
◦ Manchas de hipóstase (livores): Mais precoces e de coloração escurecida.
◦ Congestão facial: Devido à estase mecânica da veia cava superior. Máscara equimótica de Morestin
◦ Equimoses de pele e mucosas: Mais comuns na face, no tórax e pescoço.
◦ Esfriamento do cadáver: ocorre mais lentamente.
◦ Rigidez cadavérica: mais lenta, mais intensa e mais prolongada.
◦ Putrefação: é muito mais precoce e mais acelerada que nas demais causas de morte.
◦ Cogumelo de espuma: Espuma que cobre a boca e narinas. Formado pela mistura de água, muco e ar
no interior das vias respiratórias. Mais comum nos afogados, mas pode surgir em outras formas de
asfixias mecânicas, no edema agudo do pulmão e nos casos de morte precedida de grandes convulsões.

◦ Projeção da língua e exoftalmia: Comum na asfixia mecânica e em cadáveres putrefeitos.

Asfixias – Sinais externos
Petéquias em conjuntiva ocular
Asfixias – Sinais externos
Cogumelo de espuma

Fonte: Acervo Horizonte Fonte: Acervo Horizonte

 Asfixias – Achados gerais
Não há sinal patognomônico!!!
Sinais internos
◦ Equimoses viscerais / Manchas de Tardieu:
Equimoses puntiformes (esparsas ou aglomeradas) encontradas nos pulmões e no coração. Tonalidade violácea.

◦ Aspectos do sangue:
- Escuro e mais fluido (“sangue asfíxico”). Exceção na morte por CO, cuja tonalidade é acarminada.

- Alteração do pH.

- Sinal de Palmiere: queda do ponto crioscópico nas cavidades esquerdas do coração por aumento da taxa de CO2.

- Hiperglicemia asfíxica.
Asfixias
Sinais internos
Manchas de
Tardieu

Fonte: Acervo Horizonte

 Asfixias – Achados gerais
Não há sinal patognomônico!!!
Sinais internos
◦ Congestão polivisceral:
- Mais frequententemente no fígado e no mesentério.
- Sinal de Étienne Martin: o baço, devido a contrações durante a asfixia, reduz seu volume.
- Fígado asfíxico: o fígado fica pletórico.
- Sinal de Valetin: pulmões distendidos, congestos e com sufusões hemorrágicas subpleurais.

◦ Distensão e edema dos pulmões:

- Acentuada distensão, com relativa quantidade de sangue líquido finamente espumoso.
 Congestão hepática:
Asfixia por imersão em meio líquido.

Fonte: Acervo Horizonte

 Energias de ordem físico-química
Classificação das Asfixias (Segundo Afrânio Peixoto → França)

• Asfixias puras: Manifestadas pela anoxemia e hipercapnia:

A) Ambientes com gases irrespiráveis: confinamento, monóxido de carbono e outros vícios de ambientes.
B) Obstaculação à penetração do ar nas vias respiratórias: sufocação direta e sufocação indireta.
C) Transformação do meio gasoso em meio sólido ou pulverulento (soterramento).
D) Transformação do meio gasoso em meio líquido (afogamento).

• Asfixias complexas: Constrição das vias respiratórias com anoxemia e excesso de gás carbônico,
interrupção da circulação cerebral e inibição por compressão dos elementos nervosos do pescoço:
A) Constrição passiva do pescoço exercida pelo peso do corpo (enforcamento).
B) Constrição ativa do pescoço exercida pela força muscular (estrangulamento).

• Asfixias mistas: Graus variados de fenômenos circulatórios, respiratórios e nervosos.

A) Esganadura.
Energias de ordem físico-química
Classificação das Asfixias
• Asfixias naturais
• Asfixias violentas:
1 - Obstrução das vias respiratórias
1.1 - Constrição cervical
1.1.1 - Enforcamento
1.1.2 - Estrangulamento
1.1.3 - Esganadura
1.2 - Sufocação direta
3 - Modificação do meio ambiente
3.1 - Confinamento
3.2 - Soterramento
3.3 - Afogamento
(Segundo Hygino de C. Hércules)
2- Restrição aos movimentos do tórax
2.1 - Sufocação indireta
2.2 - Fraturas costais múltiplas (respiração paradoxal)
2.3 - Paralisia da musculatura respiratória
2.3.1 - Em espasmo - eletroplessão e drogas
2.3.2 - Em flacidez - drogas curarizantes
2.3.3 - Em fadiga - crucificação
4 - Parada respiratória central
4.1 - Traumatismo crânio-encefálico TCE
4.2 - Eletroplessão e fulguração
4.3 - Intoxicação por drogas depressoras
Obstrução das vias respiratórias
Constrição cervical

Estrangulamento

Enforcamento Esganadura
Obstrução das vias respiratórias
Constrição cervical
• Asfixias complexas (enforcamento e estrangulamento)
- Conceito: constrição das vias respiratórias com anoxemia e excesso de gás carbônico,
interrupção da circulação cerebral e inibição por compressão dos elementos nervosos do
pescoço.
Constrição cervical
Enforcamento
• Constrição passiva do pescoço exercida pelo peso do corpo.
- Asfixia mecânica caracterizada pela interrupção do ar atmosférico até as vias
respiratórias, em decorrência da constrição do pescoço por um laço fixo, agindo o
peso do próprio corpo da vítima como força ativa.
Constrição cervical
Enforcamento – posições do nó

Nó posterior Nó anterior Nó lateral

 Constrição cervical
Enforcamento
• Fases do enforcamento:
- 1º período: Constrição do pescoço. Sensação de calor, zumbidos, sensações luminosas na vista e perda da
consciência produzidos pela interrupção da circulação cerebral.
- 2º período: Convulsões e excitação do corpo provenientes dos fenômenos respiratórios (hipoxemia e
hipercapnia) e compressão do nervo vago.
- 3º período: Sinais de morte aparente até o aparecimento da morte real.

• Fenômenos da sobrevivência durante o enforcamento:

- Ao serem retirados ainda com vida, morrem depois sem voltar à consciência devido ao
grande sofrimento cerebral pela anoxia.
 Constrição cervical
Enforcamento
• Mecanismo de morte. Para Hoffmann, há 3 princípios:
1) Fator respiratório: Morte por asfixia mecânica.
- Elevação e deslocamento da base da língua.
- Obstrução da passagem de ar. (Nó anterior: não há impedimento à entrada de ar.)

2) Fator circulatório: Morte por isquemia.

3) Fator neural: Morte por inibição.
- Compressão dos pressoceptores no seio carotídeo
- Pressão sobre o feixe vásculo-nervoso, principalmente o nervo vago.

• Asfixia autoerótica ou hipoxifilia:

Privação de oxigênio para se alcançar a excitação sexual.
Constrição cervical
Enforcamento – Tipos de suspensão
• Suspensão completa (típica): • Suspensão incompleta (atípica):
Constrição cervical
Mecanismos de morte: Vascular

Compressão de veias jugulares

internas: acima de 2kg.

Fonte: Khokhlov, V.D.; 2001.

Constrição cervical
Mecanismos de morte: Vascular

Compressão de artérias carótidas

comuns/internas: 2,5 a 10kg.

Compressão de artérias vertebrais:

2-17 a 30kg - oblíquo
acima de 30kg - transversal

Fonte: Khokhlov, V.D.; 2001.

Constrição cervical
Mecanismos de morte: Compressão do seio carotídeo

Hipotensão e bradicardia reflexas:

Compressão do seio carotídeo

Fonte: Khokhlov, V.D.; 2001.

Constrição cervical
Mecanismos de morte: Compressão de vias aéreas

Membrana tireohióidea: acima de 10kg.

Traquéia: acima de 15kg.

Fonte: Khokhlov, V.D.; 2001.

Constrição cervical
Enforcamento – Mecanismos de morte
Enforcamento
Sinais encontrados nos sulcos dos enforcados
- Sinal de Ponsold: livores cadavéricos, em placas, superior e inferiormente às bordas do sulco.
- Sinal de Thoinot: zona violácea ao nível das bordas do sulco.
- Sinal de Azevedo-Neves: livores puntiformes superior e inferior às bordas do sulco.
- Sinal de Neyding: equimoses puntiformes no fundo do sulco.
- Sinal de Ambroise-Paré: pele enrugada e escoriada no fundo do sulco.
- Sinal de Lesser: vesículas sanguinolentas no fundo do sulco.
- Sinal de Bonnet: marcas de trama do laço no sulco.
- Sinal de Schulz: borda superior do sulco saliente e violácea.
Constrição cervical
Enforcamento – Sulco típico

Fonte: Acervo Horizonte Fonte: Acervo Horizonte

Constrição cervical
Enforcamento – “Laço duro”

Fonte: Acervo Horizonte

Constrição cervical
Enforcamento

Fonte: Acervo Horizonte

Constrição cervical
Enforcamento

Fonte: Acervo Horizonte

Fonte: Acervo Horizonte
Enforcamento
Lesões cervicais nos enforcados
- Sinal de Hoffman-Haberba: infiltração hemorrágica dos músculos cervicais
- Sinal de Martin: rupturas e infiltrações sanguíneas do tecido muscular
- Sinal de Lesser: rotura transversal e hemorragia do músculo tireohióideo
- Sinal de Morgagni-Valsalva-Orfila-Roermmer: fratura do corpo do hióide
- Sinal de Hoffman: fratura das apófises/cornos superiores da cartilagem tireóide
- Sinal de Helwig: fratura do corpo/lâmina da cartilagem tireóide
- Sinal de Morgagni-Valsalva-Deprez: fratura do corpo da cartilagem cricóide
- Sinal de Bonnet: roturas dos ligamentos cricotireóideo e tireohióideo
- Sinal de Brouardel-Vibert-Descoust: equimoses retro-faríngeas
Enforcamento
Lesões cervicais nos enforcados
- Sinal de Amussat-Divergie-Hoffmann: ruptura da túnica íntima em sentido transversal
abaixo da bifurcação da carótida comum.
- Sinal de Friedberg: infiltração hemorrágica da túnica adventícia da carótida comum.
- Sinal de Lesser: rotura da túnica adventícia das artérias carótidas internas e externas
- Sinal de Ziemke: rotura da túnica interna das veias jugulares
- Sinal de Dotto: rotura da bainha mielínica do nervo vago ou pneumogástrico
- Sinal de Morgani: fratura do processo odontóide do áxis e do corpo de C1 e C2.
- Sinal de Ambroise-Paré: luxação da vértebra C2
- Sinal de Bonnet: rotura das pregas vocais
Enforcamento
Decapitação em enforcamento suicida
Enforcamento
Decapitação em enforcamento suicida

Fonte: Rothschild, M.A. & Schneider, V.; 1999.

Enforcamento
Decapitação em enforcamento suicida

Fonte: Rothschild, M.A. & Schneider, V.; 1999.

 Lesões de cartilagem tireóide
- 54,7% dos casos.
- Maioria das lesões (66%) no corno maior.

Fonte: Khokhlov, V.D.; 1997.

 Lesões de osso hióide
- 42,3% dos casos (maioria “unilateral”).
- A maioria das lesões (80%) são no corno maior (terços distal e médio).

Fonte: Khokhlov, V.D.; 1997.

Constrição cervical
Estrangulamento

• Conceito:
• Forma de asfixia mecânica em que a constrição cervical é feita por meio de um laço
acionado por uma força diversa do corpo da vítima:
- Obstrução da passagem de ar aos pulmões
- Interrupção da circulação do sangue ao encéfalo
- Compressão dos nervos do pescoço.

• É sempre executado com o auxílio de um laço, que pode ser:

- Mole (lenço, gravata), semiduro (cinto, corda) ou duro (arame, fio elétrico).
• Pode ser produzida pelos membros.
Constrição cervical
Sulcos no Estrangulamento e no Enforcamento

Estrangulamento Enforcamento
Constrição cervical
Diferença dos sulcos:
Enforcamento X Estrangulamento

Fonte: Acervo IML-BH

Fonte: Acervo IML-BH

Constrição cervical
Estrangulamento

Fonte: Acervo IML-BH Fonte: Acervo IML-BH

Constrição cervical
Estrangulamento

Fonte: Acervo IML-BH Fonte: Acervo IML-BH

Constrição cervical
Estrangulamento

Fonte: Acervo IML-BH

Fonte: Acervo IML-BH

 Constrição cervical
Esganadura
• Conceito:
- Asfixia mecânica pela constrição do pescoço pelas mãos,
obstruindo a passagem do ar atmosférico pelas vias respira-
tórias até os pulmões.
- Forma menos comum de constrição cervical com êxito letal.
- Pode vir associada ao estrangulamento.

- Condição de êxito letal:

Superioridade de força ou impedimento de reagir (depressão do Sistema Nervoso Central).
- De modo geral, é homicida!
 Obstrução das vias respiratórias
Sufocação direta

• Conceito:
“O obstáculo à penetração do ar nas vias respiratórias está situado em algum local desde
os orifícios naturais até a traquéia.”

http://revistacrescer.globo.com/Revista/Crescer/ https://www.tuasaude.com/manobra-de-heimlich/
foto/0,,43284214,00.jpg
Restrição aos movimentos do tórax
Sufocação indireta
• Conceito:
- É a asfixia violenta causada pela compressão do tórax.
- A compressão impede a expansão torácica na inspiração e a movimentação abdominal.
- Situações: “acidentes” de trânsito, desmoronamentos, multidões.
- A maioria dos casos é “acidental”.
- “Congestão compressiva de Perthes”
Superlotação do estádio Fonte Nova em jogo
do E. C. Bahia (2007).
Restrição aos movimentos do tórax
Paralisia da musculatura respiratória por fadiga:
Sufocação posicional – Fadiga.
• Posição capaz de impedir ou dificultar seriamente a ventilação pulmonar, após a
instalação da fadiga e da falência muscular respiratória.
• Exemplos:
- Crucificação
- Posicionamento prolongado de cabeça para baixo.
Restrição aos movimentos do tórax
Paralisia da musculatura respiratória por fadiga:
Crucificação
Inspiração

Expiração
Modificação do ambiente
Confinamento
• Permanência de um indivíduo em um ambiente restrito ou fechado, sem adequada
renovação de ar respirável. Consumo gradativo do O2 e consequente acúmulo de CO2.
• Gases irrespiráveis.
• Sem necessidade de vedação hermética.
• Exemplo: cavernas, desabamentos, túneis de mineração, etc.
Modificação do ambiente - Confinamento
Asfixia por monóxido de carbono
• Fixação do monóxido de carbono (CO) na hemoglobina. → carboxiemoglobina
• Impedindo o transporte do oxigênio aos diversos tecidos → asfixia tissular.
• Difere-se de outras asfixias:
- Rigidez cadavérica mais tardia, pouco intensa e de menor duração
- Tonalidade rósea da face
- Manchas de hipóstases claras
- Pulmões e demais órgãos de tom carmim
- Sangue fluido e róseo
- Putrefação tardia.
 Modificação do ambiente - Confinamento
Asfixia por monóxido de carbono
• Processos que determinam o gás carbônico → monóxido de carbono:

- Prova de Katayama: Diluição do sangue suspeito adicionado a gotas de sulfeto de amônio e

ácido acético. Negativo: tonalidade esverdeada. Positivo: vermelho-claro.

- Prova de Liebmann: Solução de formalina. Positivo: tonalidade vermelha. Negativo: pardacenta.

- Prova de Kunckel e Weltzel: Sangue suspeito diluído com solução de tanino, produzindo um
pesado coágulo que irá ao fundo do tubo. Positivo: Tonalidade rósea. Negativo: castanho-escuro.

- Prova de Stockis: Solução de cloreto de zinco. Positivo: o sangue se precipita em um tom

vermelho-cereja-claro. Negativo: tonalidades chocolate.

- Absorção post mortem do monóxido de carbono: como o monóxido de carbono pode penetrar no
sangue após a morte, basta recolher o sangue do coração, grandes vasos ou vísceras.
Modificação do ambiente - Confinamento
Asfixia por inalação de gases irrespiráveis

Outros gases: gás de pimenta e gás lacrimogêneo.

Fuligem na via aérea
https://vogue.globo.com/atualidades/noticia/2020/02/tres-jovens-morrem-apos-pularem-em-piscina-com-gelo-seco.html
Modificação do ambiente
Soterramento
• Todas as formas de morte em que o indivíduo fique coberto completamente por
escombros de um desmoronamento.
• Pode ter seu uso restrito aos casos de cobertura do corpo por sólidos pulverulentos
como em um sepultamento.
• Materiais de natureza diversa.
• A presença de substâncias estranhas (sólidas, semissólidas, principalmente
pulverulentas) nas vias respiratórias e digestivas é do mais alto valor no diagnóstico,
porque depende essencialmente do ato vital de respiração e deglutição, não podendo,
portanto, introduzirem-se tais substâncias post mortem.
Modificação do ambiente
Soterramento - Mecanismo de morte

• Asfixia por:
• Sufocação direta
• Sufocação indireta Associação de
mecanismos
• Confinamento

• Ação contundente pode estar presente.

Soterramento
Soterramento

Ação contundente
Modificação do ambiente
Afogamento

• Tipo de asfixia mecânica, produzido pela penetração de um meio líquido ou semi-líquido

nas vias respiratórias, impedindo a passagem do ar até os pulmões.

• Submersão: “imersão total do corpo em meio líquido.” (Croce.)

• O suicídio típico por afogamento é teoricamente quase impossível.

- A vítima não suportaria a angústia e o sofrimento da asfixia lenta.
- Tentaria, a todo custo, a respiração.
- O que se verifica comumente é o “suicídio-acidente”.
Modificação do ambiente
Afogamento

• Fases da morte, segundo Tourdes (3 fases):

- 1ª fase - Resistência ou de dispneia: inspiração de surpresa → apnéia.

- 2ª fase - Grandes inspirações e convulsões: penetração violenta do líquido nos pulmões

e perda da consciência.

- 3ª fase - Morte aparente: ausência da respiração e dos reflexos, perda da sensibilidade.

O coração permanece batendo até surgir a morte real.
As fases da morte por afogamento, segundo Zangani:
Surpresa Apneia Dispneia Convulsões Estágio terminal
Modificação do ambiente
Afogamento

• Tipos de afogados:
- Afogados brancos de Parrot ou afogados secos (10-15%): é a morte por inibição ao tocar
na água. Não há sinal de asfixia. (Pulmões secos ou dry drowning).

- Afogados úmidos ou azuis: ocorre penetração de líquidos nas vias respiratórias e asfixia.
- Forma rápida: submersão rápida → fases de asfixia em 5 min.
- Forma lenta: a vítima luta, reage, vai ao fundo, retorna à superfície várias vezes,
morrendo depois de grande resistência.
 Modificação do ambiente
Afogamento
• Mecanismo de morte (além da asfixia...):

Alterações hidroeletrolíticas:
- Água doce: Hipotônica em relação ao plasma, absorvida rapidamente nos alvéolos,
provocando hemodiluição e hipervolemia.
- Água salgada: Hipertônica em relação ao plasma, provocando hipovolemia, hemo-
concentração e edema pulmonar.

• Reflexo mamário (espasmo da glote, desenvolvido na vida intrauterina e nos recém nascidos / lactentes)
- Redução da FC e pressão arterial, com redução do consumo de O2 e metabolismo lento.
Modificação do ambiente
Afogamento - Aspectos da Necropsia
• Sinais externos:
- Esfriamento precoce.
- Rigidez precoce.
- Pele “anserina” (semelhante à de pato ou ganso). Sinal de Bernt
- Retração do mamilo, escroto e pênis.
- Maceração da epiderme (mãos de lavadeira).
- Lesões post mortem causadas pela fauna aquática.
- “Posição do lutador” na fase gasosa observada de forma característica.
Modificação do ambiente
Afogamento - Aspectos da Necropsia
• Sinais externos:
- Cogumelo de espuma
- Erosões nos dedos e corpos estranhos sob as unhas
- Escoriações
- Tonalidade mais clara dos livores cadavéricos.
- Equimoses da face e das conjuntivas
- Mancha verde abdominal (se o cadáver já estiver na fase cromática da putrefação)
- Embebição cadavérica: tecidos embebidos, o que dificulta a desidratação.
Pele anserina
Hidratação da epiderme: “pré-maceração”

Fonte: Acervo Horizonte

Fonte: Acervo Horizonte
Maceração da epiderme: “luva epidérmica”
Fonte: Acervo IML-BH
 “Posição do lutador”

Cadáveres de vítimas de afogamento costumam ser resgatados já em putrefação,

na fase gasosa, com acúmulo de gases no interstício dos tecidos e no subcutâneo.
Modificação do ambiente - Afogamento
Cogumelo de espuma
794

600
447

300

56%

0
Afogamentos Cogumelo de espuma

Total de casos com cogumelos de espuma descritos nas

necropsias de afogamento do IML-BH (1998-2004)
Mancha verde abdominal atípica

- Mancha verde em face ou nas

proximidades da região esternal -
se deve à posição do corpo
submerso com a cabeça mais
baixa que os pés. Essa posição
contribui para uma congestão
acentuada do segmento cefálico.
Modificação do ambiente
Afogamento - Aspectos da Necropsia
• Sinais internos:
- Lesões pulmonares:
- Distensão
- Enfisema aquoso (elemento morfológico sugestivo de aspiração de líquido) Sinal de Brouardel.
- Manchas de Paltauf (Equimoses subpleurais pela ruptura dos alvéolos e dos capilares pela
entrada violenta de água.)

OBS.: Machas de Tardieu são raras no afogamento.

 Modificação do ambiente
Afogamento - Aspectos da Necropsia
• Sinais internos:
- Congestão polivisceral: mais evidente no fígado (chamada por Étienne Martin de fígado asfíxico).
- Equimoses de dimensões variáveis nos músculos do pescoço e do tórax: explicadas pelo esforço
violento da vítima em tentar salvar-se ou pelas convulsões surgidas no período final do afogamento.
- Líquido nas vias respiratórias (espuma branca, rósea, amarelada ou sanguinolenta).
- Corpos estranhos nas vias respiratórias.
- Líquidos no estômago/duodeno/jejuno, ouvido médio e cavidades pleurais.
- Aumento do coração (pela dilatação de VD devido à hipervolemia).
- Hemorragia temporal. Sinal de Niles: Sangue no ouvido médio e seios mastóideos.
- Hemorragia etmoidal. Sinal de Vargas-Alvarado: Sangue no osso etmoide.
- Diluição do sangue.
 Asfixia por imersão em meio líquido:
grande quantidade de líquido no jejuno.
 Asfixia por imersão em meio líquido:
Manchas de Paltauf e edema pulmonar.
Asfixia por imersão em meio líquido:
Manchas de Paltauf.
 Asfixia por imersão em meio líquido:
congestão polivisceral.

Fonte: Acervo Horizonte

Modificação do ambiente
Afogamento - Exames complementares
• Avaliar diluição sanguínea:
- Crioscopia (variação do ponto de congelamento do sangue diluído).
- Teor de sódio e de cloreto (afogamento no mar ou piscina clorada).
• Pesquisa de diatomáceas (algas microscópicas) nos pulmões e no sangue.
• Histopatológico.