RELATÓRIO

IDENTIFICAÇÃO
Nome: XXXx de yyyy
Data de Nascimento: xxxxxx Idade: xxxx
Escolaridade: xxxx
Profissional responsável: xxxxxxx

Srª XXXXXX foi encaminhada/o pelo/a médico/a geriatra XXXX para começar o tratamento
de estimulação cognitiva, devido as queixas de perda de memória relatadas pela própria idosa/o e
seus familiares.
Paciente tem histórico de tratamento psiquiátrico com suspeita de diagnóstico de
bipolaridade e faz acompanhamento há mais de 30 anos com uma psicanalista.
Segundo o familiar XXXX, faz aproximadamente 1 ano que a memória da paciente está
piorando. Está perdendo as coisas dentro de casa, confundindo as datas dos seus atendimentos
médicos e os pagamentos dos profissionais. Em relação a sua medicação está tomando sozinha,
mas algumas vezes esquece. O filho/a percebe que XXXX está com dificuldades de encontrar
palavras, parando para pensar. Além de estar se confundindo, ficando com dúvidas se fez
determinados pagamentos ou não.
Hoje paciente está morando sozinha/o, mas faz dois anos que tem uma acompanhante
durante a semana. Nunca dependeu de ninguém, sempre morou sozinha, era ativa, resolvia tudo
que era para ela mesma. Viaja com grupos de excursão. Cerca de um ano o filho/a assumiu as
questões relacionadas a vida financeira a pedido da própria Fulana, já que é feito pelo aplicativo e a
paciente não aprendeu a utilizar.
Para iniciar a estimulação cognitiva foi realizado uma breve avaliação utilizando alguns
testes de rastreio cognitivo, segue os resultados e as observações clínicas a seguir:
Em teste (MOCA) que avalia o funcionamento cognitivo global, paciente obteve o resultado
XXX de 30 possíveis. Seu desempenho foi abaixo do ponto de corte que é 26, podendo ser sugestivo
de um declínio cognitivo quando compara a outras pessoas da mesma escolaridade. Os principais
erros foram na memória de evocação tardia, atenção, cálculo mental, abstração e linguagem.
Em tarefa qualitativa, que avalia memória operacional, automonitoramento, inibição de
respostas inadequadas e flexibilidade mental, apresentou dificuldade grave, tanto para fluência
verbal fonética1 (escore XXX), como para a categórica1 (escore XXXX).
 Em relação ao humor, na escala de autorrelato que avalia sintomas depressivos 2 sua
pontuação foi de XXX que indica poucos sintomas depressivos. E na escala que avalia sintomas de
ansiedade3, não apresentou pontuação significativa, pontuou XXX de 20 possíveis e o ponto de
corte é 13.
As escalas que avaliam a funcionalidade tanto de atividades instrumentais como as básicas,
paciente mantém preservadas segundo as respostas do filho. (Pfeffer 1 -(instrumentais pontuou XX
de 30 possíveis e Katz1 – básica, Independente).
Foi observado que a paciente tem um comportamento de tentar fazer o melhor possível,
com relato de autocrítica e quando percebe que não ficou bom, demonstra insatisfação e
ansiedade. Há relatos de sentimento de tristeza, no entanto, não houve pontuação significativa nos
testes, pode ser sugestivo que a medicação e acompanhamento psicológico estão tendo bom
resultado.
Em relação a parte cognitiva, foi observado na testagem e qualitativamente nas atividades já
aplicadas que há uma redução na velocidade de processamento, na estratégia na busca da
informação, na memória recente, memória operacional, abstração e atenção. Para realizar uma
investigação mais aprofundada dos possíveis declínios cognitivos e sua extensão, indicamos a
realização de uma avaliação neuropsicológica. Sugiro ainda que a paciente permaneça na
estimulação cognitiva com o objetivo de fortalecer as habilidades cognitivas que estão preservadas.
Me coloco a disposição para discutir sobre o caso e trocar informações.

Cidade, dia, mês, ano.

Assinatura com carimbo.

Referências
1- Miotto, EC et al., Manual de avaliação neuropsicológica: a prática da testagem cognitiva. São Paulo: Memnon,
2018.
2- Ferrari JF e Dalacorte RR. Uso de Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage para avaliar a prevalência
depressão em idosos hospitalizados. Scientia Médica, Porto Alegre, v. 17, n.1, p. 3-8. Jan/mar.2007.
3- Massena, PN et al., Validation of the Brazilian Portuguese Version of Geriatric Anxiety Inventory –GAI-
BR. International psychogeriatrics, 2015.

Descrição do teste do Teste do Desenho do Relógio

Foi realizado o teste do desenho do relógio (TDR) que avalia a praxia constritiva,
visuopercepção, capacidade de planejamento, atenção, linguagem e memória. Paciente
obteve XXXX pontos de 15 possíveis. Seu desempenho está preservado já que o ponto de
corte é 11.

Descrição do Mini Exame do Estado Mental (MEEM)

Para avaliar o funcionamento cognitivo global, utilizamos o teste do Mini Exame do

Estado Mental, onde paciente apresentou a pontuação total XXX de 30 possíveis. Esse
resultado pode ser sugestivo de um rebaixamento no funcionamento cognitivo, já que a
pontuação ficou abaixo do ponto de corte para a sua escolaridade que é de XXXX. Os
principais erros foram xxx, xxx, (descrever quais áreas o paciente perdeu mais pontos).

Ou

Esse resultado é sugestivo de um bom funcionamento cognitivo global já que a pontuação

se manteve acima do ponto de corte esperado para sua escolaridade que é de XXXX.

Palavras, frases e expressões mais usadas em relatório

Paciente, idoso ou idosa, obteve resultado, seu desempenho foi, No entanto, através
desse resultado podemos sugerir, em relação a, paciente apresenta, relata, foi observado,
foi realizado, foi feito, foi aplicado, apresenta desempenho, apresenta resultado, apresenta
dificuldade, quanto a, referente a, observa-se, indica, preservado, destaca-se, através, pode
indicar, foi visto que, os resultados indicam que, são sugestivos de, recomenda-se.

Dica
Tente ao máximo escrever o laudo no mesmo tempo verbal. Exemplo, paciente
apresentou, foi realizado, relatou, foi observado e assim por diante. Mas se você usar outro
tempo verbal, faça tudo nele, outro exemplo, paciente apresenta, relata, observa-se, e
assim por diante.