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]. ª reimpressão: 1997 10.3 reimpressão: 2006 19 .' reimpressão: 2016

2.ª reimpressão: 1999 11.ª reimpressão: 2007
3.ª reimpressão: fevereiro, 2000 12.' reimpressão: 2008 6JG-0~6.2Z
4.' reimpressão: julho, 2000 13.ª reimpressão: 2009
5.3 reimpressão: 2001 14.' reimpressão: 2010 ?~3Ge._
6.' reimpressão: 2002 15.' reimpressão: 2012
7.' reimpressão: 2003 16.' reimpressão: 2013
8.' reimpressão: 2004 17.' reimpressão: 2014
9.' reimpressão: 2005 18." reimpressão: 2015

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1

~ 1 U.1½ n 0-c ( - ,, r 1

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
P493e

Pereira, Maurício Gomes

Epidemiologia : teoria e prática/ Maurício Gomes Pereira. - [Reimpr.J. - Rio de Janeiro :
Guanabara Koogan, 2016.
il.

Contém exercícios e respectivas respostas

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-277-0356-7

1. Epidemiologia. I. Título.

08-2421. CDD: 614.4

CDU: 616-036.22

ô o1 iG3V 5'
 Capítulo 1

CONCEITOS BÁSICOS
DE EPIDEMIOLOGIA

I. Co:isiderações gerais, 1 que pese ser "epidemia" um termo antigo, aparecendo nos escritos
A. Areas temáticas, 1 desde os tempos da Grécia clássica, a referência mais remota à
B. Defi nições da epidemiologia através do tempo, 3 palavra "epidemiologia" é de um texto espanhol sobre a peste, do
C. Premissas básicas, 3 século XVl.1 Há registro, também, de uma Sociedade de Epidemio-
D. Métodos de investigação, 3 logia, fundada em Londres, em 1850. A partir desta época, aproxi-
E. Corpo de conhecimentos, 4 madamente, as investigações etiológicas sobre as doenças trans-
F. Aplicações da e pidemiologia, 5 missíveis tomaram grande impulso e geraram um vasto conheci-
G. Especificidade da epidemiologia, 5 mento científico, que passou a constar de capítulos, nos livros de
H. Três aspectos da prática da epidemiologia, 5 higiene, com a denominação de "epidemiologia". O status de dis-
ciplina científica, porém, só foi alcançado na metade do século XX,
data do aparecimento dos primeiros livros-texto, detalhando con-
II. Perspectiva histórica, 7 ceitos e métodos, exclusivamente dedicados ao assunto. 2
A. Evolução da epidemiologia até o século XIX, 7 Etimologicamente, "epidemiologia" (epi = sobre; demo=
B. O século XIX, 7 população; logos = tratado) significa o estudo do que afeta a
C. A primeira metade do século XX, 10 população. O conceito original de epidemiologia, que se restrin-
D. A segunda metade do século XX, 12 gia ao estudo de epidemias de doenças transmissíveis, prevale-
E. Pilares da epidemiologia atual, 13 ceu por longo tempo. Recentemente, como veremos, o conceito
evoluiu de modo a abranger praticamente todos os eventos rela-
III. Comentário final, 14 cionados com a saúde das populações.
Questionário, 14
Leitura complementar, 15 A. ÁREAS TEMÁTICAS
Referências bibliográficas, 15
Como era de esperar, na evolução de uma disciplina que se
tornou muito abrangente, o campo da epidemiologia apresenta hoje
várias subdivisões, por área de conhecimento, as quais foram sur-
gindo, à medida que os problemas tornaram-se prioritários.

O capítulo tem por objetivos apresentar uma vi~ão geral
da epidemiologia e familiarizar o leitor co~ os respec~1vos con-
ceitos e temas básicos, que serão expandidos poste_nor~e~t~.
Parte substancial da matéria é abordada sob perspectiva h1ston-
ca, realçando a evolução, a utiliza_ção ~tua! ~ a posição de gran-
de abrangência alcançada pela ep1dem10logia moderna.
I. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Os temas tratados na epidemiologia não são novos; relativa-
mente nova é a disciplina acadêmica que atende por este nome. Em
1. AS DOENÇAS INFECCIOSAS E AS
ENFERMIDADESCARENCIAIS
No passado, o alvo da epidemiologia era representado pe-
las doenças que se apresentavam sob a forma de epidemias bem
evidentes, tais como as de cólera, peste, tifo, varíola e febre
amarela - afecções de evolução aguda e que sempre alarmaram
a população e as autoridades. No entanto, para possibilitar a de-
tecção precoce de epidemias, ficou logo evidente a conveniên-
cia do estudo da doença em seus períodos interepidêmicos, pois
a epidemia é apenas uma fase na evolução do processo mórbido,
na coletividade. Por isto, os estudiosos passaram a vigiar, de ma-
neira contínua, a ocorrência e a distribuição das doenças agudas,
 ■
2 Epidemiologia

o de afecções, houve necessidade de um melho

na população. A busca de agentes biológicos específicos para nes te grup . , . d f rc
·mento dos aoentes et10 1og1cos e os atores de risco [)0·
cada doença tornou-se o objetivo central das pesquisas etiológi- nhec1 º d d' . . .q
cas. "orços recentes expandiram o emprego a isc1plina nos servi· .
I' • 1 .t t , , Ços
O su~esso ~lcançado com a aplicação de semelhante abor- de saúde. Ao final deste hvr~, º. e1 or ~ncon rara cap_ltulos sobre
dagem, na mvestlgação das doenças infecciosas de evolução agu- as doenças infecciosas, as nao-mf~c_c1_osas e os ser~1ços de saú.
da, concorreu para estendê-la ao estudo das doenças infecciosas de , forma esta muito comum de d1v1drr o tema e ate de class·r: 111.
d: evolw~ão crônica, de que é exemplo a tuberculose. Outras afec- caros epidemiologistas.
çoes, CUJO comportamento assemelhava-se ao das doenças de
natureza transmissível , como as nutricionais - em especial, a • Outras subdivisões da epidemiologia
pelagra e o beribéri-, passaram, também, a ser pesquisadas da
mesma maneira. Com a ampliação, adi versificação e o aprofundamento d
campo de estudo da disciplin~, sur_girarr:i, também, outras div~
2. AS DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS sões das áreas temáticas da ep!~erruolog1a. Algu~as_tomam por
E OS OUTROS DANOS À SAÚDE base, como critério classificatono, grupos de poss1ve1s causas-
falando-se, então, em epidemiologia ambiental e ocupacional.
A:, _diminuição da mortalidade por doenças infecciosas e Outras fundamentam-se nos grupos de risco (de crianças, de
carencia1s, o envelhecimento progressivo da população e a mu- adolescentes, de idosos etc.), nos locais onde a epidemiologia é
dança no perfil de morbidade, fatos que ocorreram primeiramente praticada (comunitária e hospitalar) ou utilizam outros critérios
em países hoje _considerados mais desenvolvidos, levaram a que - gerando, então, denominações como epidemiologia social, clí-
o campo de aplicação da epidemiologia fosse ainda mais amplia- nica, nutricional, farmacológica, molecular, comportamental etc.
do, p~ssando a compreender as doenças crônicas do tipo dege-
nerativo, as anomalias congênitas e muitos outros eventos como
?s a~identes e os envenenamentos, que não são doenças, ~as que • Exemplo: temas do congresso de epidemiologia no
Justificam uma abordagem semelhante. Daí é costume dizer-se Brasil, realizado em 1990
que o objeto da epidemiologia é representad~ por qualquer dano O Quadro 1.1 mostra uma classificação, segundo áreas
ou agravo à saúde estudado em termos de população. temáticas, dos trabalhos apresentados no Primeiro Congresso
. ~o contrário das doenças infecciosas, não há um agente Brasileiro de Epidemiologia, realizado em Campinas. A predo-
et1ológ1co conhecido para a maioria das enfermidades crônico- minância das doenças transmissíveis, no conjunto da produção
degenerativas. A ausência de agentes ou fatores específicos para científica, pode estar refletindo a maior disponibilidade de infor-
cada ~oe~ça toma o diagnóstico mais difícil e, conseqüentemente, mações sobre estas condições e, também, a importância que as
tambem e complexa a separação entre pessoas doentes e não- mesmas assumiram no perfil epidemiológico da nossa popula-
doentes. As investigações etiológicas sobre os agravos à saúde ção. 3 Nos países do Primeiro Mundo, predominam, dentre os
de natureza não-infecciosa foram, então, dirigidas para o estudo temas listados na citada tabela, as pesquisas sobre doenças crô-
de condições presentes em fase anterior ao aparecimento de al- nicas e saúde mental- além da SIDA (AIDS): os motivos desta
terações clínicas ou anatomopatológicas, especialmente os fato- primazia relacionam-se, provavelmente, à importância de que se
res de risco e os estados fisiológicos. Como conseqüência desta revestem estes problemas na nosologia local.
expansão, os conceitos e métodos da epidemiologia, hoje em dia,
estão sendo aplicados a qualquer evento relacionado com a saú-
de da população - e não especificamente a doenças. São exem- Qua~r_o 1.1 Tra_balhos apresentados no Primeiro Congresso
plos a investigação epidemiológica sobre o hábito de fumar, o Brasileiro de Ep1derniologia, classificados por tema:
peso ao nascer, os níveis de glicemia de uma população, a fadi- Campinas, 1990
ga profissional, a violência urbana e o consumo de drogas, ao lado
Temas Número %
das pesquisas mais tradicionais de morbidade e mortalidade.
Temas específicos * 308 79,8
3. OS SERVIÇOS DE SAÚDE Atividades de infra-estrutura 49 12,7
Políticas e organização de serviços 16 4,1
A assistência aos doentes e as práticas preventivas represen- Fundamentos teóricos 13 3,4
Total geral 386 100,0
tam fatores que intervêm na distribuição e na ocorrência das doen-
ças. Conseqüentemente, os serviços de saúde também passaram a * Classificação dos temas específicos
ser abordados, mediante a utilização do quadro referencial da epi-
demiologia. Os estudos epidemiológicos sobre serviços de saúde Doenças transmissíveis 103 26,7
são realizados com objetivos diversos, entre os quais os de conhe- Serviços de saúde 49 12,7
cer a situação - por exemplo, a cobertura populacional ou a qua- Saúde da mulher e da criança 47 12,2
lidade do atendimento, com o intuito de identificar problemas, as- Saúde do trabalhador 27 7,2
sim como investigar as suas causas, propor soluções compatíveis e Doenças crônicas 22 5,7
avaliá-las com os métodos usados em epidemiologia. Saúde mental 15 3,8
Epidemiologia social 14 3,6
Nutrição 9 2,3
Em síntese, a evolução aqui traçada indica que a epidemio- Saúde ambiental 8 2, 1
logia foi primeiro utilizada no estudo das doenças infecciosas e Outros 14 3.6
carenciais, e, depois, nas não-infecciosas. Neste segundo grupo, Total dos temas específicos 79,8
308
há um amplo número de subdivisões, de que são exemplos a
Fonte: Anais do Primeiro Congresso Brasileiro de Epidemiologia. ABR ASCO 199 1:20
epidemiologia cardiovascular e a do câncer. Para poder intervir (Quadro adaptado )3.

B. DEFINIÇÕES DA EPIDEMIOLOGIA
ATRAVÉS DO TEMPO
A ampliação do campo de aplicação da epidemiolooia,
esboça da nos parágrafos anteriores, fez com que muita s
defini-
ções surgissem, na tentativa de expre ssar, com maior precis
ão, a
nova realid ade. Como ~onseqüência, pode- se encontrar, hoje
em
dia, dezenas delas na literatura especializada, o que, embo
ra re-
fl etindo ~ evolução d_a ~isciplina, também significa que
ma é aceita por unamm1dade. nenhu-
As definições mais antigas estão limitadas à preocupação
exclusiva com as doenças transmissíveis, pelo que afirma
m tra-
tar-se de ciência ou doutrina médica da epidemia, ou de discip
lina
dedicada à investigação das causas e ao controle de epidem
ias. Já
as recentes incluem, também, as doenças não-infecciosas,
outros
problemas de saúde e até os estado s pré-patológicos e fisioló
cos. Vejamos algumas definições: gi-
• "A epidemiologia é o campo da ciência médica preocu
- epide-
pado com o inter-relacionamento de vários fatores e condiç
ões
que determinam a freqüência e a distribuição de um proce
sso
infeccioso, uma doença ou um estado fisiológico em uma
comu-
nidade humana."4
• "A epidemiologia é um campo da ciência que trata dos
vários fatores e condições que determinam a ocorrência
e adis-
tribuição de saúde, doença, defeito, incapacidade e morte
entre
os grupos de indivíduos."5
• "A epidemiologia ocupa-se das circunstâncias em que
as doenças ocorrem e nas quais elas tendem ou não a flores
cer ...
Estas circunstâncias podem ser microbiológicas ou toxicológica
s;
podem estar baseadas em fatores genéticos, sociais ou ambie
n-
tais. Mesmo os fatores religiosos ou políticos devem ser
consi-
derados, desde que se n?te que têm alguma influência
sobre a
prevalência da doença. E uma técnica para explorar a ecolog
ia
da doença humana. "6
• "A epidemiologia é o estudo da distribuição e dos de-
terminantes da freqüência de doenças no homem." 7
• "A epidemiologia é o estudo da distribuição e dos de-
terminantes da saúde em populações humanas." 8
• "A epidemiologia é uma maneira de aprender a fazer per-
guntas e a colher respostas que levam a novasyer&unt~~···
~m~r~-
gada no estudo da saúde e doença das populaçoes. ~ a c1enc1
a bas1-
ca da medicina preventiva e comun~tária, sen~o aplicada a
u~a v~;
riedade de problemas, tanto de serviços de saude como de
saude.
Vinte e três definições de epidemiologia, encontradas
na
literatura anglo-saxônica, referentes ao período 1927-1976,
fo-
ram compiladas por um epidemiologista10 que, ao final, aprese
n~a
uma outra definição, de sua autoria. Em resposta, outr~s
estudi-
osos do assunto apresentaram, em números subseque~t
es ~a
mesma revista científica, as suas versões sobre a conce
1tuaçao
da epidemiologia. 11 • 14 Contou-se o númer_o ~e ;;z~s em
que cer-
tas palavras-chaves apareciam nas 23 defiruçoes. Eis alg~mas fre-
qüências encontradas: doença (21 vezes em 23), populaçao,
comu-
nidade ou grupo (17 vezes em 23), distribuição (nove vezes
em23),
Quadro 1.2 Definição de epidemiologia
Ramo das ciências da saúde que estuda , na população, a _ocorrê
ncia, ª
distribuição e os fatores determinante s dos evento s relacionados
com
a saúde
Conceitos Básicos de Epidemiologia 3
etiologia (causa, fator ou detenninante) ou ecologia (oito vezes
em
23) e prevenção ou controle (três vezes em 23).
_ .
Diante do exposto, compreende-se que, embora nao haJa
consenso em sua definição, a epidemiologia é entendi~a,
em
sentido amplo , como o estudo do comportamento coleti
vo da
saúde e da doença. No intuito de alcançar melhor nível
de ex-
plicação, pode-se conceituá-la da maneira expressa no Quadr
o 1.2.
C. PREMISSAS BÁSICAS
Um dos princípios básicos da epidemiologia é o de que ~s
aoravo
b s à saúde não ocorrem, ao acaso , na população. A partir
deste princípio, dois corolários se aplicam:
• a distribuição desigual dos agravos à saúde é produto
da ação de fatores que se distribuem desigualmente
na po-
pulação; a elucidação destes fatores, respon sáveis pela distri?
ui-
ção das doenças, é uma das preocupações constantes da
miologia;
• o conhecimento dos fatores determinante s das doenças
permite a aplicação de medidas, preventivas e curat
ivas ,
direcionadas a alvos específicos , cientificamente identificado
s,
o que resulta em aumento da eficácia das intervenções.
O detalhamento destes corolários costuma ser feito sob
diferentes ópticas, segundo a visão de seus formuladores,
geran-
do teorias e modelos com os quais se tenta apreender a realid
a-
de, com maior precisão. No Cap. 3, algun s destes modelos
serão
apresentados.
D. MÉTODOSDEINVESTIGAÇÃO
A sistemática predominante de raciocínio, em epidemio-
logia, é própria da lógica indutiva, mediante a qual, partin
do-se
de um certo número de dados, estabelece-se uma proposição
mais
geral. Por exemplo, a partir da observação de alguns pacien
tes,
portadores de uma mesma doença, é possível inferir a epidem
iolo-
gia desta doença.
Os métodos utilizados na epidemiologia são encontrados em
outras áreas do conhecimento, embora seja freqüente a referê
ncia
a "métodos da epidemiologia" ou "métodos epidemiológicos".
Eles
devem ser entendidos como um certo número de estratégias
adap-
tadas para aplicação a situações próprias do estudo da saúde
da
população, que também são utilizadas, de maneira mais ampla
, na
metodologia científica que rege todas as ciências.
Classificar os principais métodos ou tipos de estudo é uma
tarefa aparentemente simples, mas que, na realidade, está
reple-
ta de dificuldades, em face da diversidade de critérios passív
eis
de serem usados, o que gera certa confusão semântica. A
classi-
ficação dos estudos em descritivos e analíticos, e em exper
imen-
tais e não-experimentais (ou de observação) é extensame
nte
empregada.
1. ESTUDOS DESCRITIVOS E ANAÚTICOS
A classificação das investigações em descritivas e analít
i-
cas é feita em função de seus objetivos, como será ilustra
do a
seguir. Embora estes objetivos não sejam, em muitas invest
iga-
ções, facilmente separáveis, pois seus limites nem sempr
e são
nítidos, o que torna esta classificação passível de crítica
, ela é
muito usada e útil, em termos didáticos.
 -
4 Epidemiologia
, .ntervenção no processo da doença podem ser
tras _formas de I ira idêntica à das vacinas. A grande vantageni
• Estudos descritivos avahados de man~ tais é a possi bilidade de melhor neutralj.
dos estudos expe1 unen . '
Os estudos descriti vos informam sobre a freqü ência e a , ariáveis extrínsecas. . . . .,
0 s para rnves.
di stribui ção de um evento. Como o próprio nome indica, ~êm v - há 1·11m·tes a' cr1· ação
zc1r as Nao , . art1 fic1ai, .
de situações
objeti vo de descrever, "epidemiologicamente'' como se diz, os . _ nao _ . d·t das por condic10nantes1prat1cos ou pre.
t gaçao a sei as Ia doenças, por exemp o, e, d.ti ·1
dados colhidos na população . Estes, em geral, referem-se à mor- 1 .' , . . lo ia das J ic1 mente
ade, e são organizado s de maneira a mostr~r ce1tos éticos. A etio . g . t I E impossível fazer com que
talidade e à morbid es uisada de maneira expenmen a . . . .
as vari ações com que os óbitos e as doenças se encontram no se10 P q . e sadias por exemplo, limitem suas a11.
d .
algumas pessoas Jovens •
da própria população (por exempl o, entre faixas etárias) ou en- vidades físicas e outras não, durante anos: com o mtu1to
. .
t ;en:
tre regi ões e épocas di stint as. Por vezes, a descrição tem como ficar a relação entre sedentarismo e saude. Por ?utro a o, _e
foco outros eventos - caso dos fatores de risco e das caracterís- antiético provocar a doença, e?1 ~ere~ humanos, a fim ~e estud~-
ticas da população . Os Caps. de 4 a 11 trazem numerosos subsí- la cientificamente. Por estas hm1taçoes , os estudos nao-exper!-
dios para a descrição de eventos, na coletividade. mentais, vistos a seguir, ocupam posição de destaque como me-
todo de investigação.
• Estudos analíticos

Os estudos analíticos têm o objetivo de investigar em pro- • Estudos não-exp erimenta is

fundidade a associação entre dois eventos, no intuito de estabe-
Os estudos não-experimentais, ou "de observação':, são
lecer explicações para uma eventual relação observada entre eles.
majoritários na área de saúde. Eles referem-se a_pe~-
Por exempl o, em pesquisa sobre a associação entre colesterol largamente
situações que ocorrem naturalmente. Neles, como 111d1-
sérico e coronariopatia, tenta-se verificar se os níveis altos ou quisa de
denominação, o pesquisador apenas observa as
baixos desta substância acarretam, consistentemente, riscos di- ca sua própria
compara as suas características. O investi-
ferenciado s de ocorrência daquele tipo de doença cardiovascu- pessoas ou grupos e
a situação, como nos estudos experimentais, so-
lar. Os dois eventos focalizados são, respectivamente, uma su- gador não cria
posta causa (o nível de colesterol) e um dos seus efeitos (a coro- mente colhe e organiza os dados respectivo s, para que possa
nariopatia). Se os riscos são consistentemente elevados para seg- investigá-l a. Serve de exemplo o estudo comparativo da incidên-
uma cia de cardiopati as, em indivíduos vegetarianos e não-vegetaria-
mentos populacion ais com altos níveis de colesterol, tem-se
forte evidência da "relação causal" entre colesterol sérico e nos.
coronariopatias.
Na interpretação da relação entre dois eventos existem mui- 3. OUTRAS CIASSIFICAÇÕES
tas aimadilhas a serem evitadas. Numeroso s fatores , fora o nível
de colesterol sérico elevado, podem estar contribuindo para a ocor- Há muitos outros critérios de classificação de métodos de
rência da coronariopatia - caso do hábito de fumar e da hiperten- estudo, o que resulta em uma terminologia diversificada. Cabe
são arterial. Muitos destes fatores - comumente designados como citar, como ilustração , as investigações longitudinais e transver-
variáveis "externas" ou "extrínsecas" - têm de ser neutralizad os, sais, as prospectiv as e as retrospectivas, os estudos controlados
de modo que não venham a confundir a interpretaç ão da relação e os não-contro lados, e os de coorte e de caso-controle.
entre os dois eventos principais investigado s. Os Caps. 12 e se- Na investigaç ão de um tema, empregam-se as diversas
guintes tratam, em profundidade, dos estudos analíticos. modalidad es de estudo, passíveis de utilização, na busca da me-
lhor forma de produzir informações inequívocas e evidências
2. ESTUDOS EXPERIMENTAIS E NÃO- mais consistentes, sobre o assunto. O método ideal de investiga-
EXPERIMENTAIS ção será aquele que, aplicado a uma dada situação, levando-se
em conta condicionantes éticos e práticos, melhor controle as
Numeroso s fatores e condições são considerados capazes circunstân~ias e fatores que dificultam a interpretação dos resul-
de favorecer a eclosão de doenças ou a manutenção da saúde. São tados. Por isto, em algumas situações, o investigador restringe-
exemplos típicos uma característica ou atributo das pessoas (há- se a estudos de observação e, em outras, não resume suas ativi-
bitos), um fator ambiental (poluição atmosférica), uma prática dades à mera obser~ação dos fatos, mas intervém de maneira que
preventiva (vacina) ou uma intervenção curativa (conduta mé- produza uma cond1_ç~o especial, artificial, onde haja maior con-
dica). Tais fatores e condições podem ser objeto de verificação trole sobre as cond1çoes de observação.
quanto à sua real influência, por meio de estudos epidemiológi-
cos. Es~a ampla ga~ a de situações, a esclarecer, faz com que seja E. CORPO DE CONHECIMENTOS
convernente a adoçao de uma outra forma de classificação, se-
gundo sua investigação seja feita de maneira artificial (estudos
, . ~odo agravo à saúde tem sua "epidemiologia". Os comen-
experimentais) ou natural (estudos não-experimentais).
tarios Jª apresentados nos tópicos precedentes fornecem uma idéia
dos numerosos ~etalhes, aspectos, informações e formas de abor-
• Estudos experim entais dagem que a epidemio · 1ogia· pode fornecer sobre doenças e ou-
tros agravos à saúde e que, em conJunto, · .
. constituem o "corpo de
. É possív~l, ao investigador, produzir uma situação artifi- conhec1mento" dispo mve , 1so bre um dado tema. São questões que
cial_para ~esqmsar o seu tema, o que caracteriza os estudos ex- d1zem . . .,.
respeito no que tange a doenças .mfecc1osa .
s e paras1tanas. a
p~nment~1s, Pº! vezes d!tos "de intervenção". Serve de ilustra- as pec tos concernen '
tes p
çao a ver~fica~ao do efeito das vacinas. A eficácia de medica- reservatório d ' or exemp_1o, ao agente etiológico . ao
mentos, cirurgias, condutas médicas, exames periódicos c - d ' ao~ ~~ _os de transmissão, ao período de incuha- .
Jh f · · , onse- Çao e e transm1ss1b1hd d ~ d' .· . -
os pro iss1onais, programas de saúde e uma infinidade de ou- res de risco. ª e,ª IStl 1bu1çao da doença e aos lalll·
 Conct:ilO~ Básico~ <le Epidemiologia 5
Quadro 1. 3 Aplicaçõc::~ da epidemi ologia
ção, através do melhor conhecimento da situação, de seus fato-
p,,crc, cr a, rnnd içõc, de \~údc uapopu lação res determin antes e das melhores oportunidades de prevenção,
ln' ,,ugar o~ fatore~ dcte~mrnante~ da ~ituaçào de saúde de cura e de reabilitação. Mas este objetivo geral é encontrado,
.\ , aliar o 11npac10 da~ açocs para alterar a situação de saúde também, em outras disciplinas das ciências da saúde. Qual é, pois,
a contribuição própria da epidemiologia, que a diferencia das
demais? Essencialmente, é a de fornecer os conceitos, o raciocí-
nio e as técnicas para estudos populacionais, no campo da saúde.
O corpo de co nhecimentos
. fi gura tambe'n, · Por referir-se à saúde ou à doença, em nível do coletivo,
, , com maior ou
me nor detalhe.• . d nos li vros de clínica médica d d. · d ou seja, de grupos de pessoas, a epidemiologia confere uma ou-
. , e pe iatna, e
doenças cromco- egenerat1 vas e de outras disciplina fi • tra dimensão ao estudo destes temas, complementando o conhe-
. _ d d s a ms, pois,
na descnçao "d . e ca a agravo, quase sempre há uma - • • cimento produzido através de investigações de laboratório ou de
• ,, seçao mt1tu-
lada
' "ep1 erm o og1a
1
_ , na qual . constam os pontos essenc1a1s · · so- pesquisas de natureza puramente clínica. Alguns problemas de
bre O assunto. Nao raro, tais seções apresentam O e d _
. bf . ,. orpo e co saúde somente podem ser pesquisados no nível coletivo, próprio
nhcc1mento so orma smtet1ca, o que não reflete a ab
. _ d .d .
e as aphcaçoes a ep1 em1ologia atual. ran 00 encia da epidemiologia.
• ·

• Exemplo: fatores de risco para coronariopatias

f. APLICAÇÕES DA EPIDEMIOLOGIA As investigações epidemiológicas têm, consistentemente,
apontado que as taxas de colesterol, situadas acima dos valores
_O objetivo geral da e~idemiologia é o de concorrer para médios registrados para a população, ou os níveis séricos de HDL,
redu zi: os pro~l~~as de saude, na população. Um importante situados no limite inferior da distribuição, estão associados a
passo 111t~rme~1ar10 para ~lcançar semelhante objetivo, no qual maiores riscos de infarto do miocárdio. Somente as investigações
a epidem1ol?gia pode m_mt~ c~ntribuir, é representado pelo me- epidemiológicas puderam evidenciar que semelhantes relações,
lhor co?hec1mento_da _d1s~r~bu1ção das doenças, dos fatores que de fato, existem, e quantificar os riscos a que estão sujeitas as
determmam esta d1stnbmçao e das possibilidades de êxito das pessoas, em função dos níveis séricos destas substâncias no or-
intervenç~es d~stina_das a alterá-la. Logo, as principais aplica- ganismo, o que aponta para as condutas de prevenção, a adotar.
ções da ep1dem1olog1a podem ser colocadas em três grandes gru-
pos (Quadro 1.3), que guardam estreita relação com a definição H. TRÊS ASPECTOS DA PRÁTICA DA
de epidemiologia apresentada, anteriormente, e são resumidas, EPIDEMIOLOGIA
a seguir:
Para que os resultados de investigações, como as que iden-
• informar a situação de saúde da população - inclui a de- tificaram os fatores de risco das doenças coronarianas, sejam
terminação das freqüências, o estudo da distribuição dos eventos e aceitos sem reservas pela comunidade científica, alguns pontos
0 conseqüente diagnóstico dos principais problemas de saúde ocor- devem ser convenientemente tratados no desenrolar da pesqui-
ridos, inclusive com identificação dos segmentos da população sa. Entre eles, três se destacam pelo grande impacto que podem
afetados, em maior ou menor proporção, por estes problemas; ter nos resultados, de modo que parte considerável da avaliação
• investigar os fatores que influenciam a situação de saú- crítica das evidências geradas pelas investigações está baseada
de- trata-se do estudo científico das determinantes do apareci- na minuciosa verificação destes aspectos, que são:
mento e manutenção dos danos à saúde, na população; e
• avaliar o impacto das ações propostas para alterar a si- • a correta seleção da população para estudo;
tuação encontrada - envolve questões relacionadas à determi- • a apropriada aferição dos eventos e a adequada expres-
nação da utilidade e segurança das ações isoladas, dos progra- são dos resultados; e
mas e dos serviços de saúde. • o controle das variáveis confundidoras - ou seja, das que
confundem a interpretação dos resultados.
Estas três formas de uso da epidemiologia fornecem valio-
sos subsídios para auxiliar as decisões, seja em nível coletivo seja 1. A POPULAÇÃO PARA ESTIJDO
em nível individual.
Em nível coletivo, as decisões são tomadas pelos planejado- A epidemiologia lida com a população e esta pode ser com-
res de saúde, a partir das evidências proporcionadas pela epidemio-
posta por qualquer grupo de unidades. Embora os termos "epi-
logia, no sentido de implementar novas intervenções, reorientar as
demiologia" e "população" sejam usados em outros contextos,
atualmente existentes ou manter as mesmas estratégias em curso. como, por exemplo, em veterinária, 15 eles são aqui empregados
Em nível individual, valem-se dos subsídios, apurados com com uma visão antropocêntrica, isto é, em relação ao ser humano.
o uso da epidemiologia, os profissionais de saúde que lid_am _ d!- "População", "comunidade" e "coletividade" são denomi-
retamente com as pessoas, no sentido de fundamentar c1ent1f1- nações muito usadas, em epidemiologia, como sinônimos. Po-
camente decisões e condutas, tais como o diagnóstico clínico, a dem referir-se a numerosas situações: os habitantes de uma cer-
solicitação de exames complementares e a prescrição de vacinas, ta área, como os de um estado, bairro, edifício ou qualquer con-
de drogas e de regimes alimentares. junto de pessoas com determinadas características comuns -
doentes, clientes, operários, médicos, escolares, previdenciários
G. ESPECIFICIDADE DA EPIDEMIOLOGIA e recém-nascidos. Os dados referentes a estes grupos são encon-
trados em arquivos de prontuários, fichas , atestados e certifica-
O objetivo geral da epidemiologia, conforme foi visto, é o dos, e até organizados sob a forma de estatísticas. Quando ainda
de concorrer para o controle dos problemas de saúde da popula- não disponíveis, os dados são, então, coletados diretan1ente junto
6 1 p 1úrn 11 ulci1,t1 J
:\, pc,,na, . quer 111du1r1do toda a população. quer utili zando ape-
na, um a amo,tr.i . dc\ta população.
• Rcprc.,cntatividadc da amostra
O, problema, de ~aúde de um segmento ou de toda a po-
pu la~ão podem ,cr conhecidos pela ausculta de apenas alguns
pouco, indi víduo, que constituem a amostra selecionada para
t'ltudo. Um import ante aspecto referente à amostra, da qual se
obtêm o, dauos para uma investi gação ou para uma simples es-
latí,tica, con!>iste na verificação de sua representatividade. Fa-
remo-, aq ui uma distinção entre as pesqu isas feitas com as pes-
:-.oa, que procuram os serviços de saúde e aquelas que incluem a
população de uma de1erminada área.
A:,. pesqui sas de morbidade realizadas em estabelecimen-
to~ de :,aúde, ditas "i nstitucionais", alcançam um grupo selecio-
nado de pe!>:,oas - emgeral, não-representativo de todos os doen-
te:,.. O!> rcsulta<los produzidos com os dados de "clientes" forne-
cem uma visão diferente dos problemas de saúde, comparados
ao que seria obtido em investigações "comunitárias", em bases
territori ais bem defi nidas, por vezes ditas "populacionais", nas
quais o objetivo é o de incluir as pessoas afetadas ou sob risco,
independentemente ele haverem ou não buscado os cuidados de
profü.sionais de saúde. As pesquisas que usam técnicas para ga-
rantir a representatividade de todos os doentes alcançam tanto
os que procuram como os que não procuram os serviços de saú-
de. Os resultados obtidos, desta maneira, tendem a produzir um
quadro mais realista da morbidade. No Cap. 16, o assunto é apre-
sentado em detalhe.
2. A AFERIÇÃO DOS EVENTOS E A
EXPRESSÃO DOS RESULTADOS
O cerne da prática da epidemiologia reside no processo de
quantificação dos eventos. Ele é representado pela medida, da
maneira mais exata possível, das freqüências - de doenças, dos
fatores de risco, das características da população, dos recursos
etc. Questões referentes a fonnas de aferição e à quantificação
da saúde e da doença na população são assuntos dos Caps. 4 a 11
e 17. A coleta de dados sobre estes temas gera uma base factual
para in vestigar-se como as características de~ta po~ulação, e ~s
fatores de ri sco nela encontrados estão associados a ocorrencia
das doenças. Os dados de rotina produzi~os_ no atendi~ento da
demanda podem ser utilizados com tal obJelivo, mas sao as pes-
quisas bem conduzidas, com contr?le estrit~ sobre a coleta.de
dados, a melhor opção para obter a mformaçao sobre a ocorren-
cia dos eventos na população.
A expressão dos resultados, em epidemiologia, é feita, prin-
cipalmente, por meio de "coeficientes" (ou "taxas"), em face_de
sua utilidade e facilidade de interpretação, embora outros meios
de sintetizar dados também sejam empregados. Todo coeficien-
te é expresso por uma fração (Fig. 1.1). Para obtê-lo, é ne~essá-
rio conhecer, dentro do grupo objeto de estudo, os seus dois ter-
mos:
• os "casos", ou seja, o número de pessoas com determi-
nadas características, representados pelos doentes, nos estudos
de morbidade, ou pelos óbitos, nos de mortalidade; este número
constitui o numerador da fração;
• o tamanho do grupo de onde provêm os casos, represen-
tados pelos "expostos" ou pela "população sob risco"; este nú-
mero constitui o denominador da mesma fração.
Clínica,
Patologia
Epidemiologia
x constante
coeficiente
Demografia
Fig. 1.1 Componentes de um coeficiente e sua relação com cenas
áreas do conhecimento.
No cálculo de um coeficiente, há aind~ ª. mu_Itiplica9ão por
uma constante, de modo a gerar números de ~ac_il l~itura (Fig. l. l).
A referida figura indica ainda que certas d1~c1plmas oc~pam~se
mais com o numerador, outras com o denommador. A ep1dem10-
logia enfoca a relação numerador/denominador, quando o tema
é saúde ou doença.
3. O CONTROLE DE VARIÁVEIS
CONRJNDIDORAS
A epidemiologia lida, essencialmente, com a c_ompara-
ção da freqüência de eventos: p~r exem~lo, dos coefic1e~tes de
mortalidade entre duas populaçoes - seJam estas os habitantes
de duas regiões, os clientes de dois hospitais ou de ou:ros _co~-
juntos. Para que tais comparaçõe~ p~oduzam co~clu~oes ute1s,
as populações devem ser comparave1s. Se elas nao sao compa-
ráveis - ou seja, se suas características são diferentes, os resul-
tados podem perder o significado. Não há sentido, por ~x~mplo,
em confrontar as taxas de mortalidade de pequenos hospitais com
as de hospitais terciários, sem que se façam os devidos ajustes.
Sabe-se de antemão que os primeiros têm menores taxas, pois
encaminham os seus casos mais difíceis para estabelecimentos
com maiores recursos; em geral, onde há melhores possibili-
dades de lidar com os pacientes graves. A comparação entre os
dois hospitais deve levar em conta, pelo menos, a gravidade dos
pacientes que neles são atendidos. A gravidade dos casos funciona
como variável extrínseca, que é "confundidora" (ou de "confundi-
mento") na comparação de coeficientes entre os dois hospitais.
Na interpretação de qualquer estudo epidemiológico, há sem-
pre o problema das variáveis confundidoras. Em termos ideais,
elas devem ser identificadas e devidamente neutralizadas. Ocon-
trole destas variáveis se faz na fase de planejamento da pesqui-
sa, na de análise dos dados, ou em ambas. Entre as técnicas uti-
lizadas estão a aleatorização das pessoas que devem formar os
grupos de estudo, o pareamento, a estratificação e a análise de
regressão múltipla. No Cap. 18, o tema é apresentado em mais
detalhes. Somente com o controle das variáveis confundidoras
chega-se a conclusões apropriadas em estudos epidemiológicos
e em comparações de estatísticas, de maneira geral.
Em resumo, os resultados de estudos epidemiológicos têm
mais credibilidade quando é dada a devida atenção à forma cor-
reta de selecionar indivíduos para o estudo, de aferir os eventos
e de neutralizar variáveis confundidoras.
 Co ncl'.i tos flásicos de Epidem iologia 7

fl. PERSPECTIVA HISTÓRICA ou ~eja. as emanações. passariam do doente para os indivíduos

suscetíveis, o que explicari a a origem das epidemias das doen-
ças contagiosas.
A bu,ca da, . . raíze~ da epidemiologia co nfun de-se com a
ça- d · b Note-se que. ainda hoje, o sobrenatural e os miasmas são
11 ,,1ón ,1<la med icina e com a própria. evolu 0 a~ teori as so re
3, c;i u,a, J:i~ doenças. O conhec imento do pa'sad , · utili zados por leigos como explicações para as doenças, levando
. _ ., , o e essenc1a1
mormen te a at·itude d , · a numerosas práticas místicas, em que avultam as danças e o uso
rara en1ender_a ,1tuaçao atu al. os tecmcos
de amuletos para afastar danos à saúde, ou o emprego de subs-
e da populaçao. em face _ da doença e das manei·ra s de enf renta- ,
· d tânci as de odor forte, como o álcool , a menta e o eucalipto, usa-
1::i · Atravé, da _ mençao a vultos ilustres e a acontecimentos o
p;L,,::ido. ~ erao realçados alguns marcos da históri d ·d · das em fricções no corpo ou aspergidas no ambiente, em casos
-, ;,, Jk a aep1 em10-
logia.1 · de infecção respiratória.

• Primórdios da quantificação dos problemas

A. E~OLUÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA ATÉ o de saúde
SECULO XIX
A história da epidemi ologia pode ser traçada desd A11 _ foi um
· 1 d l ' . b e a
1igu1t a e c ass1ca - em ora o termo "epidemi ologia'' seja rel a-
!l vamente recente, como refendo no início do capítulo.
• Hipócrates
Hipócrates, médico grego que viveu há cerca de 2.500 anos
dominou o pensamento médi co de sua época e dos séculos se~
guintes. Anali sava a~ doe1~ças em bases racionais, afastando-se
do sobrenatural , teona entao em voga para explicá-Ias. As doen-
ças, para ele, eram produto da relação complexa entre a consti-
tuição do indi víduo e o ambiente que o cerca, muito na linha do
raciocínio ecológico atual. Uma sofisticada explicação desta teo-
ria é encontrada em seus li vros, onde figura a orientação ao mé-
dico, de sempre considerar, na avaliação do paciente, entre ou-
tros fatores, o clima, a maneira de viver, os hábitos de comer e
de beber. Este sábio da Grécia antiga estudou as doenças epidê-
micas e as variações geográficas das condições endêmicas. Além
disto, deixou-nos um juramento, que constitui o fundamento da
ética médica, e a defesa do exame minucioso e sistemático do
paciente, que consiste na base para o diagnóstico e para a fiel
descrição da história natural das doenças. Pelo muito que fez e
legou à posteridade, Hipócrates, o pai da medicina, é considera-
do, também, por alguns, o pai da epidemiologia ou o primeiro
epidemiologista.
O advento da quantificação de temas biológicos e sociais
acontecimento de grande importância, pois encontrou
campo fértil na saúde pública e na clínica.17 Foi somente há cer-
ca de três séculos que alguns pioneiros iniciaram tal tipo de abor-
dagem, mediante a utilização de dados de mortalidade.
• John Graunt
John Graunt (1620-1674), no ano de 1662, publicou um
tratado sobre as tabelas mortuárias de Londres, no qual analisou
a mortalidade por sexo e região. Visto não haver, à época, ano-
tação da idade no registro de óbitos, este ilustre precursor selecio-
nou determinadas causas, como prematuridade e raquitismo, para
estimar a proporção de crianças nascidas vivas e que morriam
antes dos seis anos de idade. Graunt calculou em 36% a mortali-
dade, cifra julgada correta, à luz das verificações ulteriores. 19 Pelo
seu pioneirismo na utilização de coeficientes - óbitos em rela-
ção à população - ele é considerado o pai da demografia ou das
estatísticas vitais.
Entretanto, se forem desconsideradas estas primeiras ten-
tativas, mais de natureza demográfica do que propriamente epi-
demiológica, o aparecimento de uma massa crítica de inves-
tigações, semelhantes às que hoje são denominadas "epide-
miológicas", somente ocorreu no século XIX.
B. O SÉCULO XIX

• Preservação dos ensinamentos hipocráticos
A tradição de Hipócrates foi mantida, entre outros, por Ga-
leno (138-201) na Roma antiga, preservada por árabes na Idade
Média e retomada por clínicos, primeiramente na Europa Oci-
dental, a partir da Renascença, e depois em, praticamente, toda
pane.
Embora muito de Hipócrates e de Galeno tenha chegado
até nós, parte de sua contribuição foi perdida ou deturpada. Acres-
cente-se que, mesmo a parte que nos chegou até hoje, foi relegada
a segundo plano, durante certo tempo, dando lugar a outras ex-
plicações. Neste caso, encontra-se a teoria dos miasmas, vigente
há séculos, e que dominou o pensamento médico até a segunda
metade do século XIX.
• Miasmas
A origem das doenças, na teoria miasmática, situava-se na
má qualidade do ar, proveniente de emanações oriundas da de-
composição de animais e plantas. A malária,junção de mal e ar,
deve seu nome à crença neste modo de transmissão. Os miasmas,
A Europa no século XIX era o centro das ciências. Uma
sucessão de acontecimentos influenciava profundamente as pes-
soas e as idéias. A Revolução Industrial, iniciada por volta de
l 75~ na Inglaterra e um pouco mais tarde em outros países, pro-
duz~u um exten~o deslocamento das populações do campo par_a
as cidades, atra1das por emprego nas fábricas recém-criadas. A
época, importantes correntes filosóficas e políticas estavam nas-
cendo ou mostravam suas repercussões, entre as quais a Revolu-
ção Francesa do final do século XVIII e o positivismo, o materi-
alismo filosófico e os movimentos político-sociais da metade do
século XIX. Epidemias de cólera, febre tifóide e febre amarela
constituíam graves problemas nas cidades, levando maiores preo-
cupações quanto à higiene, ao aprimoramento da legislação sa-
nitária e à criação de uma estrutura administrativa para a aplica-
ção das medidas preconizadas. A explicação das causas das doen-
ças era disputada entre os que defendiam a teoria dos miasmas e
os que advogavam a dos germes.
Franceses e ingleses ocuparam posição de destaque na his-
tória da medicina e da epidemiologia daquela época, embora
investigadores de outros países tenham, também, produzido obras
de grande valor. Entre os cientistas franceses , do século XIX,
 11
8 Lp1llrn11 11l11µl ,1

kmbrndu, como pio nei ro~e com , . . , v·, consciG

o rcprc,e n1 an1c~ d~ im1!or\:ll~- cn1 cpocas. lll,·11s· remotas'N1,,1.1,1. . ncia do papéel dos !'atores
1c, co1Tcn1e, do pen~amen1n que
intlucnciaram a cp1dcn11 ologw . . b ' '1 "IÍld C 17 o t.:I11' 1111 l1 somente no s 1.: u1o XIX '\•,
soci.11 s so ie · s, . · _ ' '
.11ua\, encont ranH c Pierre Loub.
pclo u~o da c~1:11ís1icn ~m pcs- - .
rclaçncs cnti.c, ~on • hçoes cco 110•111 ·1c·is ,, ',
' · "' ·soc iai s, e seus efeito,,
qui,a clínica; Loui~ Vi l\ermé. pelo t .
. . ,. 'ide \ora m nu11 s . . coii sistcnt cmcnt c apontadas, cx pa
e~1u do da~ dclcnmn anl c~ so)\ 1c ,1s,IL • ·· - 1 11 •
,ociai, da, doença,: e Loui ~Pa,1 clind o-sc, desde ent ão, ,1. .~l de que estas rclaçoc s < cvc m ser
c11 r. por suas inve~1igaç ões 1~0 _noç_, o ,...
campo du microbiologia. En1 rc os submetida s à invcstigaçao c1cnt íl
ingk scs. mcreccm mença? lt:,1.
Will iam Farr. pcla apli caç:io dn cst:
llística ao es1udo da mortali -
dade. e John Snow. por ~cu~trabalho
~de campo. vohndos à ell~- • William Farr
cida çào de epidemias ele cólera.
Vejamos algumas carac1erfs11-
ca~do 1rab nlho dcs1es ci nco cicn1i
s1ns de modo n realçar. através Wil. liam
. F ( ()
•arr 18 7 188 3) estudou por dois anos cm Pa.
dek ~. a~ corrcnt cs de pen~am~nto . . .. L · . 11 e ·fo i inl'l
· · .
XIX.
da epid emiolog ia no séc ulo ns com P1c
. 11 c ou1 s, uenciad o pelo cnl oqu c soc.ial
, . é 1· d
. ~s 1·nvcstig·1ções. Rctorn an o 1 1
qucV 1\lerm con Cll,. ,1<1, ' ' , a ~nnt rcs,
•1p éis ·1sua es tada na Fl.,,111ça' , ti"tb
' alhou por m.ais de.40 anos no
• Pierre Louis Esc.ri;ó.rio do Reg istro Ger al da In glatcrra.22 Entre as sua s
tribuições, des taca m-se: um a clas con-
Picr rc Louis ( 1787 -\ 872) fun dou esco sifi cação de ~loe nça> ~11~1a des -
la em Pari s, freqüen- crição das \eis das epid emi as - asc_
tad a por inlcrcss ados vindos de mui ensão rápida i~o 11~,.~1~;, c_lc~
tos paíscs.w·21 Entre as sua s vação \enta até O ápice e, em seg
obras. encontram-se cstuclos clín uid a, um a qued~1 m<1 _1s I a1~1d,1
ico-patológicos sobre a tuber- ("lei de Farr")i<' - e a produção de
cul ose e sobre a febre ti fóid e. Sua informa9ões ep1dem1ol~g1cas
maior contribuição foi haver sistemáticas usadas para sub sidi ar
i111roclu lido c div ul gado o método o plan eJamento das _açocs de
estatístico, utili zando-o na pre venção e contro\ c.2'1 Nos rela
in vcs 1igação cl íni ca das doença tóri os anu ais do Registro Ge-
s. Em Pari s, àqu ela época, ra\ ond e trab alhou des de a sua
pro pugnava-sc a con1 agc m rigorosa fundação, em 1839, aprese nta va
de eve ntos para realçar se- as info rma ções de mortalidade e
melhanças e diferenças entre seg descrevia situ ações que apon-
mentos da população, na linh a tava m para as grandes des iguald
abraçada pela epid emi ologia atua ades, reg ionais e sociais, nos
l. Com esta visão, foi pos síve l perfis de saúde.
a Picrrl! Louis. ao ana lisar as inte
rnações hospitalares em Pari s Os relatórios do Reg istro Geral
- mai s especifica mente. a letalida da lnglate rra possibili ta-
de da pneumonia em rela ção ram o ace sso de estudiosos a um
/1época cm que o 1ratamento por manan1.: ia\ de info rma ções so-
sangri a era iniciado - reve lnr bre saúd e, até então não-dis poníve
a condut a prejudi cial representada l. Friedrich Eng els ( l 820-1895)
por esta técnica, no tratamento utili zou-as, especialmente na sua
de pneum oni as, muito mai s peri obra " A condição da classe tra-
gosa do que benéfica para os balhadora na Inglaterra, em 184
pacient es (Quadro 1.4) . Por trabalho 4", e Edwin Chadwick ( 1800-
s como este, Pierre Louis é 1890), um adv ogado, nos seus rela
rderen1.: iado. por muitos. como a tóri os sobre a saúde das clas-
figura ideal do clínico que usa
ade quadamente a epidemi ologia e ses trab alhadoras ( \ 842) e sobre
o modelo para os profissionais os cemitérios ( 1843), que sub -
de saúde que hoje colocam em prát sidiara m a refo rma sanitária ing lesa
ica a chamad a "epidemiologia da metade do séc ul o XIX .
clínica". Alguns o consideram com Chadwi ck, basead o em info rmaçõe
o o iniciador da estatística s do Registro Geral da Ingla-
médica e out ros como o verdad eiro terra, mostrou a grav e situação de
pai da epidemi olog ia moder- saúde de grande parte da po-
na, emb ora não haja consenso qua pul ação, atra vés de constatações
nto a este últim o títul o, já que como as seg uintes: mai s da
os autores anglo-saxões se dividem metade das crianças das classes trab
entr e Farr e Snow. alhadoras não chegav a à idad e
de cinco anos, a idade média do
óbito na classe mai s abastada
• Louis Vil ler mé era de 36 anos, entre os trabalh ado
res do comércio era de 22 anos
e entre os trab alhadores da indú stri
a, de 16 anos.25
Louis Vi\l erm é ( 1782-\ 863 ) inve Em outros centros culturais de ent
stigou a pobreza, as con- ão, além de Pari s e Lon -
diçôes de trabalh o e sun s repercu dres , a pesqui sa das causas das doe
ssões sobre a saúde, realçando nça s também torn ou um rum o
as estrei1as relações ent re situ açã s~n~ elhante, com ênfase conjunta
o soc ioeconômica e mortalida- nos aspecto s biológ icos e so-
de, o que o torn a um dos pioneiros c1~1s. Serve de exe mplo a investi
dos estudos sobre a etiologia gação rea lizada por Rud olf
soc inl das doe nças. Sua pesqui sa Y1rchow (1 82 1-1 902), urna das
sobre a saúde dos trabalhadores fi guras centrais da patologia
das indústrias de algo dão, lã e sed modern a, sobre um a epidemia
a é considerad a clássica ,2l Já de febre tifóide, ocorrid a na
Alemanha, em 1_8~8, cuja s conclu
sões fora m as de que as causas
era n~ t_anto soc 1a1s, econômi cas
b1olog1cas . e polític as, quanto físicas e
Quadro 1.4 Letalidade da pne
um oni a em relação it época
ele iníc io cio trat amento com
san grias: Paris, 183 5
Início do Número de Número de • JohnSnow
tratam ento • (dia s) pacientes Letalidade
óbitos (%)
1- 3 24 . 1?hn Snow ( 18 13- 1858) conduz
4-6 12 50 no mtu1to de esc hrece . · iu numero sas investigações
34 12 . · ' r <1 ongern das epi.demias .
7 -9 19 35 ridas em Londres, no período 184 de cólera oco r-
3 16 • • . . , 9-1854 26 F . ,. ' con
Total seg um mcnmm ar o con•·u d . 01 assim que -
77 27 • , • J
1.
pelos ep1sod1 os da doençamot e agua polu1d
, ,
a como resp onsáve l
35
· l~cfr :c-~é :H, dia de c,:otu ç_à~l ~h~ eontro Ie de nov , e raçar os pn. nc1, p1o.
s de prevenção e
pn~1c1r~ grnro . n ~un~n;\ fl,~1~11~mc
pneumonia cQ m qur/ tli aplirndn n 'i angii l\. As!\im
, pam , . •. os surt . os 1 1·d
' v,t I os ame·
lu
nph~a,·:m dl· :-.: mgn a SCl tcvc m11.·10 cn_trc o 1. e. o 1 dias dndncnça. No segun do grn po, 0u epoc,1mun o anterior ao i 1 ia hoje mas fixados cm urna
a partir do ..\ .'' dmt.la doença e. no terce .. ame nto do resp' ectivo ag,ente ·
.
Fl,ntc: [l1crrl . R 1
' Loui s. cc 11.~rc hc.., :-.ur 1 ff iro 11ru po no 7 11 .1•, gico , o que só acontec euso e111 1883 O etioló-
caclo de Su,,~r & Ack btcin. Thc 1.'!<i e l't'ts de la ~uignfr. Pari-; , Mignnrct ~ '
\ 835· m0· dT
ui ,1.
- cid ação da 'd . .
work of Wi llinm Fnrr 1975: iii.
" '
11
epi em ,a de cól · trabalh o de Sno w na
"epidern· 1 · d e ' ·
10 ogta e campo" . ra, e con siderado um clá ss11.:o da
' . elu-
 Conc<.:i tos n:ísicos de Epidemiologia 9

Quadro 1.5 ~1 ort c~ por colera. por 1O mil hahitações, seguintes. outros cientistas também a0 rmaram que as doenças
na" '-CI C primeira, semana._<. de uma epidemi a. ocorrida em eram causadas por agentes animados, difere ntes para cada doen-
l ondrc., em 1854, na população servida por duas ça. conceito que era negado pelas mais importantes figuras da
companhiJ!! de abastecimento de água.
época. .
Companhia.~ de Número de Mortes por Mortes Um passo essenci al para o desenvolvimento da teona dos
por oermes foi a descoberta do microscópio, em 1675 , por va n
3 b~trcimcnt o habitações cólera cada 10 mil
de água
habitações
Leeuwenho ek ( 1632- 1723), que, graças a este engenho, conse-
South" ark & guiu visuali zar pequenos seres vivos, aos quai_s den_omi~ou
\'auxhall 40.046 ª animálculos ", abrindo uma nova direção para as mvest1gaçoes.
1.263 315
Lamhcth 26.107 98 Foi Pasteur, no entanto, a figura central da microbiologia,
37
Rc~to de Londrc\ 256.423 1.422 pois identi fico u e isolou numerosas bactérias, além de fazer tra-
59
hmtc John \ now ~obre a rnane,ra de tran,rn,ssão da cólera. ongmalmcmc publicado cm
balhos pioneiros de imunologia . Entre as suas muitas contribui-
1~~~ ções, está o estudo da natureza da fermentação da cerveja e do
lei te, em 1857, sec undado pela investigação das bactérias
patogênicas e dos meios de destruí-las ou de impedir sua multi-
plicação. Ele constatou que os líquidos sem germes se conser-
A expressão "epidemiologia de campo" significa a coleta vavam livres deles quando devidamente protegidos de contami-
planejada de dados, em geral, na comunidade.1s Snow, na tenta- nação veiculada pelo ar, por insetos ou por outros meios. Des-
ti va de elucidar a etiologia das epidemi as de cólera, visitou nu- cobriu o princípio da pasteurização, em 1865: os micróbios que
merosas residências para minucioso estudo dos pacientes e do causam a transformação do vinho em vinagre podiam ser mor-
ambiente onde viviam, inclusive com exame químico e micros- tos por meio de várias aplicações de calor, em temperaturas que
cópico da água de abastecimento. não causavam danos ao vinho. A convite do governo francês ,
em 1865, estudou e identificou os agentes etiológicos, e os meios
A obra deixada por Snow é muito apreciada como exem-
para combatê-lo s, da praga que prejudicava seriamente a indús-
plo de "experimento natural": conjunto de circunstâncias que
tria nacional do bicho-da-seda, sendo, portanto, um precursor
ocorrem naturalmente e em que as pessoas estão sujeitas a dife-
da colaboração ciência-indústria. Desenvolveu a vacina anti-
rentes graus de exposição a um determinado fator, simulando,
rábica, cuja aplicação permitiu salvar as pessoas mordidas por
assim, uma verdadeira experiência planejada com esta finalida-
cães raivosos, até então irremediavelmente condenadas à mor-
de. Naquela época, duas companhias comerciais forneciam à
te.
população de Londres a água do rio Tâmisa, retirada de locais
Os trabalhos de Pasteur, seguidos pelos de Robert Koch
próximos entre si e muito poluídos. Em determinado momento, (1843-191 O)
e de outros brilhantes microbiologistas, criaram
uma das companhias mudou o local de coleta de água para um a impressão
de que as doenças poderiam ser explicadas por
ponto mais a montante do rio, antes de sua penetração na cidade. uma única causa,
o agente etiológico, que passou para a história
Logo, raciocinou Snow, se a ingestão de água contaminada fos- como a "teoria do germe".
As pesquisas em epidemiologia pas-
se fator determinante na distribuição da doença, a incidência de saram a ter um forte componente
laboratorial, pois parecia evi-
cólera deveria ser diferente entre as pessoas que se abasteciam dente que a busca de agentes para
explicar as doenças substituía,
de uma ou de outra fornecedora de água. Para comprovar a sua com vantagens, a teoria dos miasmas, constituindo
uma linha pro-
hipótese, procurou saber a fonte de suprimento de água de cada missora de investigação etiológica. Além
de tudo, trazia para o
domicílio onde era registrado caso fatal de cólera. Como o dado raciocínio causal uma precisão não encontrada nas
teorias ante-
não existisse na forma por ele desejada, passou, juntamente com riores, qual seja, a comprovação laboratorial da presença
de um
um assistente, a anotar os óbitos registrados como devidos à agente.
doença e a visitar os domicílios, para certificar-se da proveniên-
cia da água. Os resultados encontrados (Quadro 1.5) mostram que • Outras figuras de destaque
a companhia que mudou o seu ponto de captação de água estava
relacionada a uma taxa de mortalidade várias vezes menor, o que Muitos outros vultos históricos poderiam e mereceriam ser
foi tomado como uma forte evidência para sustentar a teoria da citados por suas contribuições expressivas, como Semmelweis,
transmissão hídrica, mormente quando não havia outras diferen- Jenner, Quetelet e Mendel, mas a citação completa seria impra-
ças, de cunho social, geográfico ou demográfico, que pudessem ticável. Apenas aos quatro citados faremos ainda menção.
explicar variações de mortalidade entre os clientes das duas com- O médico húngaro Ignaz Semrnelweis ( 1818-1865) inves-
panhias. tigou as causas da febre puerperal em duas clínicas da materni-
dade em que trabalhava, no Hospital Geral de Viena.27 Em uma
• Louis Pasteur delas, cuja taxa de mortalidade era alta (9,9% nos anos 1841-
1846), os estudantes vinham à enfermaria e examinavam as
Pasteur ( 1822-1895), considerado o pai da bacteriologia, mulheres logo após realizarem dissecações na sala de autópsias.
foi uma das figuras mais importantes da ciência, no século XIX. Na outra, onde a mortalidade era mais baixa (3,4% no mesmo
Foi ele quem assentou as bases biológicas para o e~tu~~ das período, 1841-1846), isto não acontecia. Semmelweis suspeitou
doenças infecciosas, influenciando profundamente a h1stona da de que os estudantes, ao exame, contaminavam as mulheres com
epidemiologia. Na verdade, a noção de que as doenças eram trans- algum material infeccioso. Graças a medidas de higiene e desin-
mitidas por contágio é antiga. No século XVI, Girolamo fecção das mãos, regime instituído nas maternidades no ano de
Fracastorius ( 1484-1553) descreveu a transmissão de infecções 1847, a taxa de mortalidade por infecção materna, em ambas as
por contacto direto, através de gotículas de saliva e de fômites clínicas, diminuiu para 1,3%, no ano de 1848. As conclusões de
(objetos que, contaminados, propagam a infecção). Nos séculos Semmelweis não foram aceitas pelos seus colegas de trabalho.

1O Epidcmi ulo~ia
o~trê~ vulto~. ainda aqui lembrados. não o são porque te-
nham efetu ado in ve~ti gações epidemiológicas, da maneira como
são vistas atualmente, das quai s é protótipo a de Semmelweis,
mas pela repercussão ele suas pesqui sas pioneiras, no campo da
epidemiologia e ela prevenção.
Edward Jenner ( 1743- 1823), médico inglês, foi o primei-
ro a utilizar, cientificamente, uma vacina, empregada contra a
varíol a e, por isto, é considerado o pai ela imunologia.
Jacques Quetelet ( 1796-1857), estatístico belga, é lembra-
do pela aplicação pioneira cio raciocínio estatístico às ciências
biológicas e sociais.
Gregor Mendel ( 1822-1884 ), padre e botânico austríaco,
foi o pioneiro cios estudos de genética. abrindo caminho para
d_ecifrar os mistérios da transmissão ele características ele pais para
fllh?s e, conseqüentemente, explicar, em parte, a distribuição
cles,gual da doença, na coletividade.
C. A PRIMEIRA METADE DO SÉCULO XX
A história da epidemiologia, neste século, não será narrada
com base na referência a vultos ilustres, como na seção anterior,
embora haja citação de alguns nomes - visto compreender acon-
tecimentos recentes, com numerosos protagonistas, muitos dos quais
ainda não ultrapassaram o teste do tempo. Além do mais, o que levou
a epidemiologia à sua posição atual não foi a contribuição de um
ou de alguns poucos brilhantes intelectuais, mas a de um conjunto
de pequenos avanços, cuja obtenção foi compartilhada por muitos.
1. INFLUÊNCIA DA MICROBIOLOGIA
A revolução representada pelo desenvolvimento da bacte-
riologia, na segunda metade do século XIX, influenciou profun-
damente as primeiras décadas do século XX, causando uma subs-
tancial reorientação do pensamento médico, pois alterou os con-
ceitos de doença e de contágio. A partir de então, comprovou-se
fartamente que seres microscópicos, dotados de características
especiais, minuciosamente descritas, desempenhavam papel pre-
dominante na gênese de muitas doenças. A clínica e a patologia
tornaram-se subordinadas ao laboratório, que ditava também
padrões para a higiene e para a legislação sanitária. Nas escolas
de saúde pública, tradicionais pontos de formação de sanitaris-
tas, o ensino concentrava-se também no laboratório. Fundaram-
se institutos de pesquisa aplicada em praticamente todo o mun-
do, nos moldes do Instituto Pasteur de Paris, criado para facilitar
as investigações do pesquisador francês e de seus discípulos.
Serve ele ilustração o que aconteceu no Rio de Janeiro.
• Oswaldo Cruz e a Escola de Manguinhos
Oswaldo Cruz ( 1872-1917), o renomado sanitarista brasi-
leiro, estudou no Instituto Pasteur em Paris e, no seu retorno ao
Brasil, fundou, no início do século, em Manguinhos, no Rio de
Janeiro, o Instituto que hoje tem o seu nome, reproduzindo o
modelo de sucesso de então e que também se tornou, com o pas-
sar do tempo, um cios poucos exemplos de longevidade de insti-
tuições de pesquisa na América Latina. 28
Além de criar o Instituto, no qual possibilitou condições
excepcionais de trabalho para numerosos cientistas que recrutou
para investigar os principais problemas nacionais de saúde,
Oswaldo Cruz empreendeu vitoriosa campanha contra a febre
amarela, no Rio de Janeiro, e o combate à peste e à varíola, com
■
grande competência técni ca, o que lhe ~al_eu ser r~c?nhecido
como um dos grandes vultos da saúde publica bra~Il e1ra. Entre
os que se destacaram no Instituto Oswald? Cruz, ftg ura_Carlos
Chagas ( 1879-1934 ), que descreveu a entidade nosológ1ca que
leva O seu nome. 29 A descoberta ocorreu em 1909, em Lassance
Minas Gerais, quando lá esteve para co laborar no combate a u~
surto de malária, que dificultava a construção d_a estrada cl_e ferro
local. Também fez parte do grupo de Mangutnh?s o _bnlhante
protozoologista Adolfo ~utz ( 1855-!94,0)_, que hav~a deixado sua
posição de diretor do Instituto Bactenolog1co, em Sao Paulo, onde
trabalhara no controle da febre amarela e de outras endemias, ao
lado de outro grande sanitarista, Emílio Ribas ( 1862- 1925).
Muitas obras públicas no país, naquela época, foram possíveis
ou facilitadas graças à ação direta dos técnicos do Instituto
Oswaldo Cruz, indicando as medidas saneadoras preventivas que
deviam ser tomadas ou, indiretamente, em conseqüência do trei-
namento que o Instituto promovia e das descobertas científicas
que ali aconteciam. 28
2. DESDOBRAMENTOS DA TEORIA DOS GERMES
Embora o século XIX tenha sido muito rico na produção
do conhecimento, o seguinte assistiu a um progresso ímpar ela
ciência e da tecnologia. Os grandes avanços da bacteriologia, já
assinalados, fizeram com que, nas primeiras décadas do século
XX, os caminhos ela prevenção se consolidassem através ela
iclentificacão de agentes etiológicos e dos meios de combater sua
ação morbígena, mediante o aumento da resistência específica
do organismo humano, com o uso das imunizações, e da promo-
ção do saneamento ambiental.
• Saneamento ambiental, vetores e
reservatórios de agentes
O saneamento ambiental é preocupação antiga ela huma-
nidade. Os romanos construíram monumentais aquedutos, alguns
dos quais até hoje preservados e, nas suas cidades, era grande o
cuidado com o saneamento básico. Nos séculos XVIII e XIX, os
sanitaristas lutavam pela ampliação do saneamento ambiental,
corno forma de enfrentar as doenças contagiosas. Na urbaniza-
ção das cidades, os médicos eram ouvidos e aconselhavam a
construção de avenidas largas, para facilitar a ventilação e, desta
maneira, combater os miasmas. A urbanização do centro ela ci-
dade do Rio de Janeiro, com a drenagem de pântanos e a demo-
lição de morros, desde meados do século XIX, foi profundamente
influenciada pelos profissionais de saúde que, na época, comun-
gavam da visão miasmática das causas ela doença. Mas as des-
cobertas científicas, ocorridas na biologia e na medicina, fize-
ram com que o meio ambiente pudesse ser estudado mais cienti-
ficamente, colocando em destaque o seu papel na tran smissão,
visto que ele fornece o substrato não só para grande número de
agentes produtores de doenças, como para os hospedeiros sus-
cetíveis. O campo de investigação expandiu-se, para incluir os
vetores e os reservatórios de agentes, o que resultou no esclare-
cimento do ciclo dos parasitas, ampliando as possibilidades de
prevenção. Como ilustração de investigações orientadas para
elucidar o papel dos mosquitos e outros vetores na etiologia das
doenças infecciosas, empreendidas no final do século XIX e iní-
cio do século XX, citam-se as realizadas pelo franc ês Alphonsc
Laveran (1845-1922) e pelo inglês Richard Ross (1857- 1932)
sobre a malária, as do inglês Patrick Manson ( 1844-1922) sobre
filariose e esquistossomose, as do cubano Carlos Fi nlay l 1833-
 Conceitos Básico~ de Epidemiologia 11

19 15 ) e J0 norte-americano Walter Reed ( 18 _ 1_1

hrc amarel a. e as do brasileiro Carlos Ch :i .á9ü2) s~bre fe- Quadro 1.6 Morbidade e mortalidade por beribéri, na
,ol•rt: · .
" . a. tnp.tno<;,om1ase .
, americana d J mencionado ·
ou se· agas, Marinha japonesa - 1878-1888
· Ja. a oença de Chagas.
Número de Morbidade Mortalidade
• Ecologia Ano Marinheiros Casos* Taxa** Obitos* Taxa**
1878 4.528 1.485 328 32 7
O aprofundamento do conheciment O b . _
r so re a transnussao 1879 5.03 1 1.978 389 57 11
da, doenças 1ez com que a teoria centrada 1880 4.956 27 5
· - nos germes cedesse 1.725 348
lugar a esquemat1zaçoes sobre agente hosped · • . 188 1 4.64 1 1.163 25 1 30 6
r . ' eiro e me10 ambien-
te. sob a 1orma de modelos um ficados iniciand0 f . 1882 4.769 1.929 404 51 11
· d d · ' a ase atual'.mais
sofi. stica a. e, explicação das doenças, baseada na mult1cau- 1883 5.346 1.236 25 1 49 9
sal1dade. A saude passa a ser mais bem com preendºd . 1884 5.638 718 127 8 1
I a e entendi-
da como uma resposta adaptativa do homem ao meio · b. 1885 6.918 41 6
· d am 1ente 1886 8.475 3 1
_ o c1rcun
que . a, e a_doença como . um desequiºlíb . desta adapta-
1 no 1887 9.016
çao, resultante, de complexa_mteração de niu' lt·1p1os fatores. "Os 1888 9.184
estados de saude . _e doença sao a expressão do sucesso ou do fra-
pelo organismo em. seus es"o *Números absolu10s
casso experimentado
. . . . 1' rços para res- ••cocficicn1cs por mil
ponder
. adaptativamente _ desafios ainbientais•"3º A ep1·dem10-
a · Fome: Condensado de Takaki. Lancei. 19de maio de 1906: 1369. "
log1a. por sua preocupaçao com o estudo das doenças em re1a-
- f b. • ,
çao a. ·atores am 1entais, e, então, considerada como "eco10 0 ia ·
,,31 .d 0
méd 1ca ou, em senti o amplo, "ecologia da saúde".
• Takaki e a prevenção do beribéri
3. BASE DE DADOS PARA A MODERNA
EPIDEMIOLOGIA O Quadro 1.6 é o resumo de um trabalho do pesquisador
japonês Kanehiro Takaki ( 1849-1915). Mostra a enorme magni-
A coleta sistemática de dados sobre as características das tude da incidência do beribéri na marinhajaponesa. 33 Esta afec-
pes~oas faleci,das , em especial ~ causa mortis, atividade esta já ção, devida à deficiência de tiarnina (vitamina B 1), causa mani-
praticada_ ~á seculos e q~e tem sido progressivamente aperleiçoa- festações neurológicas periféricas, cerebrais e cardiovasculares
da. perm1t1u o estabelecimento de um sistema moderno de infor- graves. Aquele pesquisador japonês, através de estudos epide-
mações, centralizado, útil para a detecção do aparecimento e do miológicos - nos quais analisava as localidades e as épocas de
perfil de muitas doenças na comunidade. Desta maneira, as cha- aparecimento da doença, as dietas servidas quando as pessoas
madas "estatísticas vitais", que incluem informações sobre nas- estavam em serviço e as características dos marinheiros afeta-
cimentos e óbitos, tornaram-se uma fonte de dados para a qual dos (por exemplo, raros eram os casos entre os de classe social
se voltaram, e se voltam, com freqüência cada vez maior, os pro- ~ai~alta) -, apontou para a etiologia nutricional da afecção. No
fissionais de saúde, visando a aprimorar o conhecimento das mtmto de comprovar sua hipótese, alterou a dieta que era habi-
condições de saúde da população. Sem este sistema oficial de tualmente servida aos tripulantes de um navio, durante uma vi-
registro, reafirme-se, os dados de óbitos e nascimentos seriam agem de quase um ano, ao final da qual não foi constatado ne-
pouco utilizados em saúde, já que a um interessado, isoladamente, n~um caso de beribéri, acontecimento raro àquela época, nas
seria praticamente impossível reunir tamanha quantidade de in- viagens de longo curso. Com esta evidência experimental, da-
formação. tada de 1884, foi mais fácil convencer as autoridades da nature-
Outros sistemas de informação sobre morbidade e fatores za imprópria da alimentação então utilizada na marinha japone-
de risco foram implantados em várias partes do mundo, de modo sa e, por meio da mudança da dieta, erradicar a afecção naquela
a funcionar como elemento de base para possibilitar o melhor organização.
conhecimento da saúde da população e para facilitar as investi-
gações etiológicas. • Goldberger e a prevenção da pelagra

4. EPIDEMIOLOGIA NUTRICIONAL As investigações sobre a pelagra - doença causada pela

Mesmo antes do século XX, muitos investigadores em di-
ferentes países comprovaram, por estudos epidemiológicos, que
algumas doenças tidas como infecciosas tinham, na verdade,
natureza nutricional. Eis algumas ilustrações.
• Llnd e a prevenção do escorbuto
Um estudo experimental dirigido à prevenção do escorbu-
to (deficiência de vitamina C) foi conduzido por um médico na-
val, o inglês James Lind (1716-1794 ). 32 Embora realizado com
reduzido grupo de pessoas (1 2 marinheiros), os seus resultados
permitiram comprovar que a doença podia ser prevenida com a
ingestão de frutas frescas (limões).
deficiência de niacina e caracterizada por manifestações derma-
tológicas, gastrointestinais e do sistema nervoso central - fo-
ram realizadas por Goldberger, nas primeiras décadas do século
XX. 34.35 Primeiramente, através da observação da distribuição de
doentes, ele apontou para a consistência da associação entre ocor-
rência de pelagra e os tipos de dietas (Quadro 1.7). A seguir,
passou para uma nova fase da pesquisa, na qual buscou confir-
mar a hipótese nutricional por meio de estudos experimentais.
Em investigações bem controladas, feitas em orlanatos e prisões,
mostrou que a pelagra podia ser evitada pela adequação das die-
tas e que as restrições alimentares podiam induzir o aparecimen-
to da doença. Em geral, tratava-se de investigações nas quais
metade das pessoas recebia dieta com alimentos frescos, vege-
tais e animais, e a outra metade permanecia com a alimentação
habitual. Aqueles que tinham a dieta modificada curavam-se da
 1

12 Ep1dcmiologia

Quadro 1.7 Incidência de pelagra , em relação ao co~sumo de porte, como as Investigações In,teramericanas de Monalida.
de carne fresca, em sete pequenas comunidades: Carolina do de.,1.Js Nos Caps. de 4 a 6, o tema e mostrado em detalhe s.
Sul. EUA, 1916
b) INVESTI GAÇÕES ETIOLÓGICAS
O consumo Residências
de carne Total de com casos Quanto às pesquisas etiol_ógi~as, que abrir~m un:ia nova fase
por adulto residências de pelagra .demiolooia merecem c1taçao as que ev1denc1aram O Pa
(gramas/dia) (N.º) (N.º) (%) na epl o • • • 39 d . ·
el da rubéola nas malformações congem tas, as o cigarro na
Menos de 30 p ·oJooia · ,. 40 d ft d ·
282 40 14,2
e,t º de afecções resprratonas e as os a ores e nsco re.
30 a 89 114 4 3,5 !acionados às coronariopatias. 41 Para ta1, f01. necessa,no.
o aper.
90 ou mais 39 1 2.6 feiçoamento de estudos controlados, _de cunho não-experimen.
Total 435 45 10,3 tal, quer prospectivos quer retro~pe~t,~os: Os estud~s de coone
Fonte· Milton Tem, . Goldbcrgc r on pellagra. 196-1."
e de caso-controle têm sido os pnnc1pais tipos de delmeamentos
para investigações etiológicas.

pelagra, mas voltava m a ter a doença quando a dieta retorna-
va ao seu habitual. Estas investigações foram conduzidas de ma-
neira que se interviesse em apenas um fator, a dieta, fazendo-a
variar. deixand o os demais constantes e iguais entre os grupos
contrastados. Goldberger estava tão confiante na sua teoria so-
bre a etiologia da doença que inoculou material de lesões de pe-
lagra em voluntários, inclusive nele próprio , sem obter a repro-
dução da doença, evidenciando a natureza não-infecciosa da afec-
ção.
Estudo s epidemiológicos sobre nutrição como os citados
indicaram soluçõe s para as afecções carenciais, apropriadas ain-
da hoje em dia, mas formuladas muito antes da identificação das
respectivas vitaminas, o que somente ocorreu a partir de 1920.
D. A SEGUNDA METADE DO SÉCULO XX
Após a Segunda Guerra Mundial (1939-1945), houve um
impressionante desenvolvimento da epidemiologia.
1. A ÊNFASE DAS PESQUISAS
O século XX, como já foi assinalado, testemunhou a mu-
dança do perfil das doenças prevalentes, com a importância cres-
cente das condições crônico -degenerativas, como causas de
morbidade e mortalidade. A epidemiologia progride através da
pesquisa sobre muitos temas, entre os quais:
• a determinação das condições de saúde da população;
• a busca sistemática de fatores antecedentes ao apareci-
mento das doenças, que possam ser rotulados como agentes ou
fatores de risco; e
• a avaliação da utilidade e da segurança das intervenções
propostas para alterar a incidência ou a evolução da doença, atra-
vés de estudos controlados.
a) DETERMINAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO
Os inquéritos de morbidade constituem exemplos de inves-
tigação sobre o estado de saúde da comunidade. Na verdade,
pesquisas deste tipo já haviam sido realizadas em épocas anterio-
res,36mas somente foram empregadas em grande número e com
maior nível de detalhamento na segunda metade do século XX.
o mesmo se passou com os inquéritos de mortalidade, dos quais con~oleão de estudos analíticos, em especial dos tipos coorte e caso-
muitos exemplos podem ser encontrados na literatura de algu-
mas década s atrás, mas apenas a segunda metade do século tes-
temunhou pesquisas desta natureza, bem controladas e de gran- grande complexidade ao arsenal analítico, de caráter estatístico.
• Os estudos de coorte
Data de meados do século XX o início dos primeiros estu.
dos prospectivos, ditos "de coorte", com_o segu!mento decente.
nas ou milhares de pessoas por anos e ate por decadas e o uso de
técnicas sofisticadas de análise estatística, para esclarecimento
do papel dos fatores de risco nas doenças crônicas não-tran smis-
síveis. Uma ilustração deste tipo é o estudo de Framinghan, so-
bre fatores de risco das doenças coronarianas. 41
• Os estudos caso-controle
As dificuldades inerentes à condução de investi gações
prospectivas, de longa duração , empreendidas com o intuito de
melhor conhecer a etiologia das doenças crônicas, fizeram com
que fosse amplamente utilizado um outro tipo de pesquisa, de
natureza retrospectiva, que contorna alguns problemas das inves-
tigações prospectivas: o estudo caso-controle. Esta modalidade
de investigação, por ter como ponto de partida o paciente e ser
de realização mais rápida, se comparada ao estudo de coorte,
estimulou e facilitou a realização de pesquisas em ambientes
clínicos. Uma ilustração é a investigação sobre o papel do hábi-
to de fumar na etiologia do câncer de pulmão .40
e) AVAIJAÇÃO DE INTERVENÇÕES
Foi só recentemente, a partir de meados do século XX, que
a avaliação de procedimentos preventivos e curativos, através de
estudos populacionais controlados, teve maior espaço na litera-
tura da epidemiologia. São exemplos pioneiros as investigações
experimentais levadas a efeito para verificar a eficácia da
estreptomicina no tratamento da tuberculose, 42 da fluoretação da
água na prevenção da cárie dentária43 e da vacina contra a palio·
mielite. 44 Desde então, esta metodologia passou a ser amplamente
~sada, sendo exemplo recente do seu emprego a avaliação das
1~tervenções adotadas para reduzir a prevalência de fatores de
nsco das doenças cardiovasculares.45
2. SITIJAÇÃO ATIJAL
Para lidar com o complexo problema da multicausalidade na
realizaç
, e af~tar, ao mesmo tempo, as numerosas variáveis con-
fundido ras da m~rpretação dos resultados, foi necessário imprimir
pouco acessível ao não-especialista. Como conseqüênci:1. sã() cn·
 Conceitos Básicos de Epidemiologia 13

r:icterísticas marcantes da pesquisa epidemiolo'g' d fi I d , - e que passou a ser conhecida como "epidemiologia social".
'X · . 1ca o ma o se-
culo X o ngor metodológico na tentativa de 1·m · · · · Foi o renascer do estudo da determinação social da doença. O
. , . , · , :- ' pnmlf 11nparcia-
1Idad1:
. : na , enficaçao
. _ dos eventos
. , e a sofisti
· caça-o d .
o p1aneJainento seu intuito é o de procurar melhor entender a situaçã? de saúde
das mvest1gaçoes . e da análise . estatística, em comp utador. da população, em especial nas regiões subdesenvolvidas - _ou
Yale assmalar a publicação pioneira em 1960 d . .
. - d 1· , , a pnme1- dos segmentos desfavorecidos da população, mesmo das naçoes
d
ra e 1çao• e um 1vro-texto que teve r:,orande m · fl uencia
, · no de-
• , industrializadas - dentro de alguns postulados básicos, que são
senvol v1mento
. , . da epidemiologia.
,
7 Nele é feita · · smte-
a pnme1ra , encontrados principalmente na sociologia. Conseqüentemente,
se dos pnnc1p1os e metodos ,utilizados . na epi'derru· 1 · -
o og1a, e sao o seu objetivo tem sido o de produzir conhecimentos dentro de
abordadas,
.. em detalhe, as tecmcas mais si
' mple d
s os estu osd uma lógica até então pouco utilizada ou totalmente esquecida na
descnt1vos, bem como a metodol?gia mais avançada dos estu- epidemiologia. 49 Ajustificativa de semelhante enfoque advém da
dos caso-controle, de coorte e de mtervenção rand · d
Na atua]I.dade, a situação.
é complexa. Praticam t t d
orruza a. constatação das enormes desigualdades existentes na socieda~e
' d ·, . en e o os os e que, enquanto este contexto de desigualdades não for resolvi-
agravos à sau eJa ,oram ou estão sendo estudados atr , d ·
· - ·d · ] ' • aves e mves- do, a saúde dos grupos socialmente menos favorecidos sofrerá
ugaçoes
_ , ep1 • em10f'og1cas.
. Nas
. ,pesquisas
. etiológicas são anali sados
as suas conseqüências adversas: a alta prevalência de doenças
n~o so os ,atores _1s1cos e b10log1cos, de indiscutível predominân- evitáveis e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, quan-
cia como
, foco de interesse • nas pesquisas
. etiológicas, mas tamem, b,
do deles tem necessidade.
em numero crescente, os 1atores ps1cossociais. Tomou-se claro
. d d' ,para
os pesqmsa
. f' .ores e_estu 1osos da matéria, que os agentes rru·crob'10_
ló~1cos_e 1s1cos n?o _eram capazes de explicar todas as questões de E. PIIARES DA EPIDEMIOLOGIA ATIJAL
euolog1a e prognostico. Isto fez com que conceitos e técnicas de
uso habi~al em outras disciplinas, principalmente em sociologia e O desenvolvimento da epidemiologia, descrito anterior-
psicologia, passassem a ser utilizados e incorporados aos fundamen- mente, fez com que a disciplina, antes restrita à saúde pública e
tos e a~s ~ét_odos da mode~a epidemiologia. A aproximação com com ênfase nos aspectos físicos e biológicos, se expandisse para
estas d1sc~plinas e a neces_s1dade de melhor precisar as condições a área clínica e para a área social, levando a sua incorporação ao
de_apar~c~ento e_evoluç~o das d?en_ças trouxeram, para a epide- currículo de todo o pessoal de saúde. Em vista desta expansão, a
m1olog1a, enf~se ru~~a mruor em tecmcas quantitativas, de que são epidemiologia moderna é uma disciplina complexa, que se vale
exemplos os mquentos em amostras representativas e O uso de dos conhecimentos gerados em muitas outras áreas, mas onde
análises estatísticas multivariadas. A evolução da técnica foi mar- podem ser identificados três eixos básicos: as ciências biológi-
cante na segunda metade do século XX, em grande parte devido às cas, as ciências sociais e a estatística (Quadro 1.8). A boa com-
necessidades inerentes às investigações sobre os múltiplos fatores preensão e a aplicação da epidemiologia, nos dias atuais, reque-
determinantes das doenças crônicas não-transmissíveis.2 rem sólidos conhecimentos sobre estes seus três pilares. Veja-
mos cada um deles, a seguir.
• Duas tendências da epidemiologia atual
• CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
No último quarto de século, duas tendências, de contornos
distintos, marcaram a moderna epidemiologia: uma de natureza A epidemiologia apóia-se em conhecimentos biológicos,
clínica e outra de cunho social. encontrados ou desenvolvidos em outras áreas do próprio cam-
po da saúde, tais como a clínica, a patologia, a microbiologia, a
a) EPIDEMIOLOGIA CÚNICA parasitologia e a imunologia. Estas e outras disciplinas afins
contribuem para que se possa melhor descrever as doenças,
É o retorno da epidemiologia ao ambiente estritamente classificá-las mais adequadamente e, assim, atingir maior grau
clínico, mas com característica diferente, em comparação à ên- de precisão na determinação da freqüência com que estão ocor-
fase de outrora, que tinha uma conotação eminentemente ecoló- rendo na população, o que se reflete na qualidade dos estudos de
gica - ou seja, de conhecer o ambiente imediato em que vive o correlação e nas pesquisas, de maneira geral.
paciente, de modo a verificar as circunstâncias que possibilitam
o aparecimento da doença. A prática clínica sempre foi depen-
• CIÊNCIAS SOCIAIS
dente de informações epidemiológicas, essenciais para o diag-
nóstico e para a orientação do paciente. Foram os médicos os
primeiros epidemiologistas, os primeiros que usaram a discipli- As ciências sociais conferem uma dimensão mais ampla à
na, para a pesquisa etiológica ou para conferir uma visão mais epidemiologia. Os fatores que produzem a doença são biológi-
6
abrangente, ou ecológica, à saúde. Mas na década de 1970, sur- cos e ambientais, com significados sociais complexos. A socie-
ge algo diferente: um movimento também de médicos, de cunho dade, da forma como está organizada, embora ofereça proteção
metodológico, para utilizar a epidemiologia e a estatística no aos indivíduos, também determina muitos dos riscos de adoecer,
ambiente clínico, de modo a trazer maior rigor científico à prática bem como o maior ou menor acesso das pessoas às técnicas de
da medicina, e que foi denominado "epidemiologia clínica" .4648 Ele prevenção das doenças e de promoção e recuperação da saúde.
consiste na aplicação dos fundamentos epidemiológicos modernos
ao diagnóstico clínico e ao cuidado direto com o paciente.
Quadro 1.8 Os três pilares da epidemiologia
b) EPIDEMIOLOGIA SOCIAL
Ciências biológicas
Ciências sociais
Trata-se de contestação à visão clássica da epidemiologia Estatística
- criticada como "reducionista", "funcionalista" ou "positivista"
14 Epid emi ologia

A bu-,ca de melhor conhecimento da inte

biológico. na produção da doença. pass
ração do social com 0 QUESTIONÁRIO
ou a ser fundament~ . na
epidemiologia atual. Ar:, ciências soci l Qual o conceito atual de epidemiolo~
ais dis~õem de te~n as e ia? E o a~tigo?
método!,, além de toda uma tradição de 2· Discorra sobre alguns princípio~ bás1~os
pesquisa, que estao sen- ~a ep1dem1ologia.
do trazido!> para a epidemiologia como
abo rdagem a sere m empregados na inve
instrumentos e formas_de 3: Quais os principais métodos de mve stig
açao usados em epi.
stigação das re_laçoes demiologia?
entre c:,aúd e e sociedade. O estu do da . .
doença s não é recente, como se mencion
determin ação social das 4 _ 0 que se entende por corpo de conhecimentos da epidemio.
a em diversas passagens logia?
deste livro , mas exis te, na atualidade, .
um ress urgir de interesse 5. Enumere três aplicações da ep1?e1TI. .
~obre o assunto, inclusive quanto à form 1?logia. . .
teórico da~ investigações.
a de conceber o marco 6 _ Qual a contribuição da ~~id~1TI1olog1~, q~e a diferencia das
demais disciplinas das c1enc_ia_s da saud
e. .
.
7 Discorra sobre a representat1v1d~de da amostra, em mvesti-
• ESTATÍSTICA gação sobre os problemas de saud~.
8. Dê exemplos de problemas de saud _ . .
A estatísti ca é a ciência e a arte de cole e que sao mvestJgados
tar, resumir e ana- pela epidemiologia.
lisar dados suje itos a vari ações. 18 Tem
papel fundamental na 9. Através de algumas figuras ilustres
epid emi olog ia, poi s fornece o instrum do sé~ulo ~IX , _trace um
ental a ser levado em quadro dos movimentos dominantes da
conta nas investigações de questões com ep1de1TI1ologrn daque.
plexas, como a alea- la época.
toriedade dos eventos e o controle de
a interpretação dos resultados. Em dive
variáveis que dificultam 10. Quais as características d~ ~p1. dem. . . .
rsas fases de uma pes- 1olo~ia, na pn_meu~ me. 1
quisa, a estatística assume papel de real tade do século XX? Que ideias, nesta
ce: é o que ocorre, por epoca, mmto a mflu.
exemplo, na etapa de planejamento, enciaram?
especialmente na deter- 11. Qual foi o desenvolvimento da epid
min ação do tamanho da amostra e na emiologia, na segunda
forma de selecionar as metade do século XX?
unidade s que deverão compô-la. Outra
ilustração é represen- 12. Comente as disciplinas que se con
tada pela fase de análise dos dados, em stituem em pilares da epi-
particular, no estudo do demiologia atual.
significado das variações de freqüências
, quando se tenta verifi-
car se as diferenças são simplesmente
devidas ao acaso ou se
traduzem ocorrências sistemáticas , cujas
quisadas. A aproximação da epidemiolog
causas merecem ser pes- LEITURA COMPLEMENTAR
ia à estatística fez com
que a primeira fosse ocupando um espa
ço até então não preen- 1.1 . Podemos tirar muitos ensinamento
chido na área da saúde, formando uma "po s e inspirações dos acon-
nte", que o pessoal de tecimentos passados e do exemplo das
saúde utiliza para melhor conhecer a esta grandes figuras dos
tística, e tornando-se tempos pretéritos, registrados na história
uma disciplina científica de síntese, ond . Textos clássicos,
e são encontrados con- que descrevem investigações sobre saúd
ceitos e métodos para planejamento, exec e e doença, mere-
ução, análise e inter- cem ser lidos, meditados e discutidos em
pretação de resultados de estudos sobr grupo; eles podem
e a saúde de grupos de ser encontrados nos originais onde fora
pessoas. Pelo fato de a epidemiologia env m inicialmente pu-
olver o estudo de mui- blicados ou em reedições e traduções. Um
tas pessoas, gerando, no mais das veze a das compilações
s, uma massa considerá- mais abrangentes é "O desafio da epidemi
vel de dados para análise, o advento das ologia", 1publicada
modernas técnicas ele- pela Organização Pan-Americana da Saú
trônicas de computação, dinamizando de, em espanhol e em
as tarefas de cálculo, fi- inglês. Nela, estão reproduzidos muitos trab
zeram com que a informática tivesse amp alhos, entre os quais
la aplicação na disci- os de Hipócrates, Lind (escorbuto), Cas
plina. Vale referir os programas estatísti al ("mal da rosa"),
cos, para microcompu-
tador, de uso em epidemiologia, que estã Baker (cólica endêmica), Jen ner (va
o sendo desenvolvidos cina antivariólica),
em ritmo crescente, com grande economi Villermé (saúde dos trab alha dor es),
a de tempo no planeja- Pan um (sarampo),
mento e na análise de dados. Semmelweis (febre puerperal), Finlay
(febre amarela), Farr
(mortalidade em mineiros), Snow (cólera)
, Takaki (beribéri),
Chagas (doença de Chagas) e Goldberger
m. COMENTÁRIO FINAL 1.2. Nesta mesma obra, 1 há também a
(pelagra).
transcrição de muitos ar-
tigos recentes, alusivos a trabalhos que
se tomaram marcos
O capítulo oferece uma visão da evolução na epidemiologia atual. É conveniente
e do estado atual conhecê-los.
da epidemiologia. Foram apresentados e 1.3. A evolução dos aspectos conceit
comentados os seus con- uais e metodológicos da
ceitos básicos, os seus temas principais e epidemiologia pode ser encontrada em
o raciocínio que norteia algumas referênci-
a moder~a epidemiologia. As suas aplicaçõ as.2·5º Os comentários editoriais contido
es foram apontadas, s na obra "O desa-
e conclui-se que qualquer evento, relacion fio da epidemiologia"' são também vali
ado com a saúde da osos, em especial,
p~pulação,yode_ ser i~cluído no seu campo os que versam sobre "desenvolvimen
de ação. As preocupa- to histórico" e sobre
çoes da ep1dem1olog1a concentram-se, prin "persp~ctivas e orientações" .51 São tem
cipalmente, na men- as especialmente
suração da freqüência e da distribuição apropnados para seminários de alunos
dos agravos à saúde na de pós-graduação.
P?pulação e ~o ~stu_d~ dos fa~~res determin 1.4. Sobre a realidade latino-americana,
c1~ e desta d1stnbu1çao , aqm mcluído antes desta freqüên- há várias coletâneas de
o papel dos serviços de artigos, cabendo destacar: "Us os e perspect
sa~?e e de toda uma gama de produtos ivas da epidemio-
e procedimentos neles logia", que trata de programas de saúd
utilizado~. ~stes temas serão_ ap_rof_undad e, formação de pes-
os soal e investigaçõe s; 52 "Formação em
los. O prox1mo detalha os pnnc1pa1s usos nos demais capítu- desenvolvimento dos serviços de saúd 53
epidemiologia para o
atualidade. da epidemiologia na e"· e uma série de
' artigos sobre epidemiologia nos serviços
de saúde, que apa-
rece em um número especial da revista
"Educac ión Médica

y Saluct··. do ano de 1990.5-l Especificamente, sobre o Bra-
sil_, exi ~tem os a~ais dos Congressos Brasileiros de Epide-
m1 ologia, patrocmados pela Associação Brasileira de Saú-
de Coletiva - ABRASCO.3·55 No próximo capítulo, na se-
ção sobre leitura complementar, há sugestões de nomes de
revistas para manter-se atualizado na matéria.
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