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FIGURA 5Estrutura para Infarto do Miocárdio Tipo 2 Considerando o Contexto Clínico e os Mecanismos Fisiopatológicos Atribuíveis à Isquemia Aguda do Miocárdio
A ilustração acima foi modificada de Januzzi e Sandoval(59).
Critérios para IM tipo 2
Detecção de aumento e/ou queda dos valores de cTn com pelo
menos um valor acima do percentil 99 URL, e evidência de
desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio miocárdico
não relacionado à trombose coronariana, exigindo pelo menos
um dos seguintes:
- Sintomas de isquemia miocárdica aguda;
- Novas alterações isquêmicas do ECG;
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas;
- Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou
nova anormalidade de movimento da parede regional em
um padrão consistente com uma etiologia isquêmica.
Parece aconselhável no cenário agudo tratar o desequilíbrio
isquêmico subjacente de oferta e demanda de oxigênio. Este
tratamento pode incluir ajuste de volume, controle da pressão
arterial, administração de hemoderivados, controle da frequência
cardíaca e suporte respiratório (47,48). Dependendo da situação
clínica, avaliações coronarianas podem ser indicadas para avaliar a
probabilidade de DAC. Se estiver presente, as Diretrizes de MI
podem ser aplicadas de acordo com os achados de ECG de STEMI
ou NSTEMI (46,47). No entanto, se o CAD estiver ausente, os
benefícios da
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Quarta Definição Universal de MI
estratégias de redução de risco cardiovascular com IAM tipo 2
permanecem incertas.
7.3. Infarto do miocárdio tipo 2 e lesão do miocárdio
O IAM tipo 2 e a lesão miocárdica são frequentemente encontrados
na prática clínica e ambos estão relacionados a um desfecho ruim
(13,14,49,51,56). Um modelo conceitual para facilitar a distinção
clínica entre lesão miocárdica isquêmica aguda com ou sem evento
aterotrombótico agudo (IAM tipo 1 ou tipo 2) vs. condições sem
lesão miocárdica isquêmica aguda é exibida emFigura 6. O MI
agudo requer um padrão ascendente e/ou descendente dos valores
de cTn. A lesão miocárdica aguda também pode manifestar tal
padrão, mas se a lesão estiver relacionada à doença cardíaca
estrutural, os valores de cTn podem ser estáveis e imutáveis. O
IAM tipo 2 e a lesão miocárdica não isquêmica podem coexistir.
Deve-se reconhecer que algumas entidades de doença podem estar
em ambos os lados do diagrama, por exemplo, insuficiência
cardíaca aguda que pode ocorrer no contexto de isquemia
miocárdica aguda. No entanto, valores anormais de cTn no
contexto de insuficiência cardíaca aguda e/ou crônica são muitas
vezes melhor categorizados como uma condição de lesão
miocárdica. Poucos estudos compararam a incidência e as
características clínicas do IAM tipo 2 vs. lesão miocárdica sem
isquemia miocárdica aguda.
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FIGURA 6Um modelo para interpretar a lesão do miocárdio

Os limiares isquêmicos variam substancialmente em relação à magnitude do estressor e à extensão da doença cardíaca subjacente. MI¼infarto do miocárdio; URL¼limite
superior de referência.umaEstável denota variação de # 20% dos valores de troponina no contexto clínico apropriado.bIsquemia denota sinais e/ou sintomas de isquemia
miocárdica clínica.

7.4. Infarto do miocárdio tipo 3 evidência de um IAM, com um trombo recente ou recente na artéria

A detecção de biomarcadores cardíacos no sangue é fundamental relacionada ao infarto, o IAM tipo 3 deve ser reclassificado para IAM

para estabelecer o diagnóstico de IM(10.12). No entanto, os tipo 1. As investigações originais abordando a incidência do IAM

pacientes podem apresentar uma apresentação típica de isquemia/ tipo 3 são escassas, mas um estudo mostrou uma incidência anual

infarto do miocárdio, incluindo supostas novas alterações abaixo de 10/100.000 pessoas-ano e uma frequência de 3% a 4%

isquêmicas no ECG ou fibrilação ventricular, e morrer antes que entre todos os tipos de IAM(60).

seja possível obter sangue para determinação de biomarcadores

cardíacos; ou o paciente pode sucumbir logo após o início dos
sintomas antes que ocorra uma elevação dos valores dos
Critérios para MI tipo 3
biomarcadores. Esses pacientes são designados como portadores
de IAM tipo 3, quando a suspeita de evento isquêmico agudo do Pacientes que sofrem morte cardíaca, com sintomas sugestivos de

miocárdio é alta, mesmo quando não há evidência de biomarcador isquemia miocárdica acompanhadas de novas alterações isquêmicas

cardíaco de IM(10.12). Esta categoria permite a separação de presumidas no ECG ou fibrilação ventricular, mas morrem antes que

eventos fatais de IM do grupo muito maior de episódios de morte amostras de sangue para biomarcadores possam ser obtidas, ou

súbita que podem ser de origem cardíaca (não isquêmica) ou não antes que aumentos nos biomarcadores cardíacos possam ser

cardíaca. Quando um IAM tipo 3 é diagnosticado e uma autópsia identificados, ou IAM seja detectado por autópsia exame.

subsequente revela
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8. LESÃO MIOCÁRDICA RELACIONADA AO
PROCEDIMENTO CORONÁRIO
A lesão miocárdica de procedimento cardíaco relacionada a
procedimentos de revascularização coronariana, seja intervenção
coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do
miocárdio (CRM), pode estar temporalmente relacionada ao próprio
procedimento, refletindo questões periprocedimento, ou pode
ocorrer posteriormente refletindo complicações de um dispositivo,
como como trombose precoce ou tardia do stent ou reestenose
intra-stent para ICP, ou oclusão do enxerto ou estenose com CRM.
A ressonância magnética cardíaca (RMC) de realce tardio com
gadolínio (LGE) permite a avaliação da lesão miocárdica processual
(61–63). Ao quantificar a lesão processual usando RMC-LGE antes e
logo após ICP ou CRM, verificou-se que 32% dos pacientes
apresentavam evidência de lesão miocárdica processual(63). Além
disso, foi demonstrado que pacientes com elevação dos valores de
cTnI após ICP ou após CRM apresentam evidências de lesão
miocárdica processual na RMC(61,62). Por esse motivo, valores
aumentados de cTn detectados após um procedimento de
revascularização coronariana podem refletir lesão miocárdica
processual. De importância, se o valor da linha de base antes do
procedimento
Critérios para lesão miocárdica de procedimento cardíaco
A lesão miocárdica de procedimento cardíaco é definida
arbitrariamente por aumentos dos valores de cTn (> 99º
percentil URL) em pacientes com valores basais normais (# 99º
percentil URL) ou um aumento dos valores de cTn > 20% do
valor basal quando é acima do URL do percentil 99, mas está
estável ou em queda.
estiver acima do percentil 99 do URL, é essencial que os níveis de
cTn estejam estáveis antes da avaliação para estabelecer com
segurança a presença de lesão miocárdica aguda processual. Não é
possível determinar, ao intervir em um paciente com um evento
agudo de IM resultando em um aumento do nível de cTn, quanto
de um determinado aumento está relacionado ao IM e quanto é
devido ao procedimento.
Uma grande proporção de pacientes apresenta valores anormais
de cTn após ICP, variando deC20% a 40% em CAD estável a 40% a
50% em MI(64). A ocorrência de lesão miocárdica processual pode
ser detectada pela medida da cTn antes do procedimento e
repetida 3 a 6 horas depois. Onde o segundo valor está
aumentando, amostragem adicional deve ser realizada para
documentar o valor de pico de cTn. Níveis crescentes após o
procedimento só podem ser atribuídos com certeza à lesão
miocárdica processual quando os valores de cTn pré-procedimento
são normais (# 99º percentil URL), ou se estão estáveis ou em
queda. Para pacientes que apresentam SCA e são submetidos a
procedimento imediato de revascularização coronária resultando
em apenas um único pré-
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Quarta Definição Universal de MI
valor basal do procedimento normal ou levemente elevado, seguido
por valores pós-procedimento subsequentes que continuam a
aumentar, o aumento pós-procedimento deve ser atribuído ao
evento índice. Dados recentes corroboram a importância de valores
elevados de cTn pré-procedimento como marcador prognóstico em
pacientes que apresentam valores que se elevam após o
procedimento(65). Para diagnosticar a lesão miocárdica processual
no cenário clínico de apenas um único valor de cTn pré-
procedimento, os valores de Tn cardíaco precisariam estar estáveis
ou caindo após o procedimento, seguido por um aumento
subsequente que exceda o 99º percentil URL, e se o valor não
retornou à linha de base, o aumento deve ser> 20% com um valor
absoluto> URL do percentil 99.
9. INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO À
INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA (INFARTO
DO MIOCÁRDIO TIPO 4A)
Aumentos autônomos pós-procedimento dos valores de cTn são
suficientes para estabelecer um diagnóstico de lesão miocárdica
processual, mas não para o diagnóstico de IAM tipo 4a. Tipo 4a MI
requer uma elevação dos valores de cTn maiores que cinco vezes o
percentil 99 URL em pacientes com valores basais normais ou, em
pacientes com cTn pré-procedimento elevado em que os níveis de
cTn são estáveis (variação de # 20%) ou em queda, a cTn pós-
procedimento deve subir > 20% para um valor absoluto superior a
cinco vezes o URL do percentil 99. Além disso, deve haver evidência
de nova isquemia miocárdica, seja por alterações no ECG,
evidências de imagem ou por complicações relacionadas ao
procedimento associadas à redução do fluxo sanguíneo
coronariano, como dissecção coronariana, oclusão de uma artéria
epicárdica principal ou oclusão/trombo de ramo lateral ,
interrupção do fluxo de garantias, fluxo lento ou no-reflow, ou
embolização distal. O uso de ensaios de hs-cTn para diagnosticar MI
tipo 4a (e tipo 5 MI) é uma área de pesquisa ativa. Muitos ensaios
de hs-cTn estão disponíveis, com amplas faixas dinâmicas.
Diferentes critérios podem ser necessários para diferentes ensaios.
No entanto, recentemente foi demonstrado que os limiares ótimos
de hs-cTnT para predizer eventos cardiovasculares em 30 dias e 1
ano estavam muito próximos do aumento de cinco vezes sugerido
pela Terceira Definição Universal de Infarto do Miocárdio(12,66,67).
Esses critérios são, portanto, mantidos devido à falta de novas
evidências científicas que identifiquem critérios superiores para
definir esse subtipo de IAM. Outros critérios que atendem à
definição de IAM tipo 4a, independentemente dos valores de hs-cTn
ou cTn, são o desenvolvimento de novas ondas Q patológicas ou
evidência de autópsia de trombo relacionado ao procedimento
recente na artéria culpada.
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o território do infarto — é a única explicação angiográfica, pois

Critérios para IM relacionado a PCI£48 h após o nenhuma outra lesão ou trombo culpado pode ser identificado.
procedimento de índice (tipo 4a MI) Esse tipo de IM relacionado à ICP é designado como IM do tipo 4c,
O IM relacionado à intervenção coronariana é definido definido como reestenose focal ou difusa, ou uma lesão complexa
arbitrariamente por uma elevação dos valores de cTn mais de cinco associada a um aumento e/ou queda de valores de cTn acima do
vezes o URL do percentil 99 em pacientes com valores basais percentil 99 da URL aplicando-se o mesmo critério utilizado para o
normais. Em pacientes com cTn pré-procedimento elevada em que o tipo 1 MI.
nível de cTn está estável (variação de # 20%) ou em queda, a cTn
pós-procedimento deve aumentar > 20%. No entanto, o valor pós- 12. INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO A TRANSFERÊNCIA
procedimento absoluto ainda deve ser pelo menos cinco vezes o DE ARTÉRIA CORONÁRIA (INFARTO DO MIOCÁRDIO TIPO 5)
URL do percentil 99. Além disso, é necessário um dos seguintes
elementos:
Inúmeros fatores podem levar à lesão miocárdica processual
- Novas alterações isquêmicas do ECG;
durante um procedimento de revascularização do miocárdio.
- Desenvolvimento de novas ondas Q patológicas;uma
Muitos deles estão relacionados aos detalhes da preservação
- Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou
cardíaca, à extensão da lesão traumática direta ao miocárdio, bem
nova anormalidade de movimento da parede regional em
como a qualquer possível lesão isquêmica. Por esse motivo,
um padrão consistente com uma etiologia isquêmica;
aumentos nos valores de cTn devem ser esperados após todos os
- Achados angiográficos consistentes com uma complicação
procedimentos de CRM (69,70), que precisam ser levados em
limitante do fluxo do procedimento, como dissecção
consideração ao comparar a extensão da lesão miocárdica
coronária, oclusão de uma artéria epicárdica principal ou
processual após cirurgia cardíaca com aquela associada a
oclusão/trombo de ramo lateral, interrupção do fluxo
abordagens menos invasivas. Dependendo se é cirurgia sem CEC
colateral ou embolização distal.b
ou com CEC, a lesão miocárdica processual é observada em 32% a
44% dos pacientes com CRM quando quantificada por RMC-LGE
umaO desenvolvimento isolado de novas ondas Q patológicas
(61,63). A área sob a curva (AUC) e a amostragem de rotina de cTn
atende aos critérios de MI tipo 4a se os valores de cTn forem
demonstraram uma excelente relação linear com a massa da nova
elevados e crescentes, mas mais de cinco vezes o URL do
lesão, conforme definido por LGE-CMR. AUC para CK-MB também é
percentil 99.
boa, embora claramente inferior a cTnI(69). No entanto, essas
bA demonstração post-mortem de um trombo relacionado ao
relações variam dependendo da natureza do procedimento, da
procedimento na artéria culpada, ou uma área
natureza da cardioplegia e do ensaio específico usado para medir a
macroscopicamente grande circunscrita de necrose com ou
cTn. Valores de cTn muito altos são mais frequentemente
sem hemorragia intramiocárdica atende aos critérios de IAM
associados a eventos relacionados à artéria coronária (61.63.69).
tipo 4a.
Assim, embora os biomarcadores cardíacos e especialmente a cTn
pareçam robustos para a detecção de lesão miocárdica processual
10. TROMBOSE DE STENT / ANDAIME ASSOCIADA A
e também, na presença de nova isquemia miocárdica, para a
CORONÁRIA PERCUTÂNEA
detecção de IAM tipo 5, um valor de corte específico para todos os
INTERVENÇÃO (INFARTO DO MIOCÁRDIO TIPO 4B)
procedimentos e todos os ensaios de cTn é difícil de definir. No
entanto, a fim de garantir a consistência com as normas análogas
da definição anterior de tipo 5 MI(12)e devido à falta de novas
Uma subcategoria de IAM relacionado à ICP é trombose de stent/
evidências científicas que identifiquem critérios superiores para
scaffold, IAM tipo 4b, conforme documentado por angiografia ou
definir esse subtipo de IAM, sugere-se que um valor de cTn
autópsia usando os mesmos critérios utilizados para IAM tipo 1. É
importante indicar o momento da ocorrência da trombose do stent/
scaffold em relação ao momento do procedimento de ICP. As
> 10 vezes a URL do percentil 99 é aplicada como ponto de corte
seguintes categorias temporais são sugeridas: aguda, 0 a 24 h;
durante as primeiras 48 h após a CRM, ocorrendo a partir de um
subaguda, > 24 h a 30 dias; atrasado,> 30 dias a 1 ano; e muito
valor de cTn de linha de base normal (URL # 99º percentil), para
tarde > 1 ano após implante de stent/scaffold(68).
diagnóstico do tipo 5 MI. É importante que a elevação pós-
procedimento dos valores de cTn seja acompanhada por ECG,
11. RESTENOSE ASSOCIADA À INTERVENÇÃO CORONÁRIA angiografia ou evidência de imagem de nova isquemia miocárdica/
PERCUTÂNEA (INFARTO DO MIOCÁRDIO TIPO 4C) nova perda de viabilidade miocárdica(71). O ponto de corte mais
alto de IM após CRM do que após ICP (10 vezes vs. 5 vezes o
percentil 99 do URL) foi selecionado arbitrariamente devido à
Ocasionalmente ocorre IM e - na angiografia, reestenose intra-stent ocorrência de mais lesão miocárdica inevitável durante a cirurgia do
ou reestenose após angioplastia com balão em que durante a ICP.
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Critérios para IM relacionado a CRM£48 h após o
procedimento índice (tipo 5 MI)
O IM relacionado à CRM é arbitrariamente definido como elevação dos
valores de cTn > 10 vezes o percentil 99 da URL em pacientes com valores
normais de cTn basais. Em pacientes com cTn pré-procedimento elevada
em que os níveis de cTn estão estáveis (variação de # 20%) ou caindo, a
cTn pós-procedimento deve aumentar em
> 20%. No entanto, o valor absoluto pós-procedimento ainda
deve ser > 10 vezes o URL do percentil 99. Além disso, é
necessário um dos seguintes elementos:
- Desenvolvimento de novas ondas Q patológicas;uma
- Nova oclusão de enxerto documentada angiográfica ou
nova oclusão de artéria coronária nativa;
- Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou
nova anormalidade de movimento da parede regional em
um padrão consistente com uma etiologia isquêmica.
umaO desenvolvimento isolado de novas ondas Q patológicas
atende aos critérios do tipo 5 MI se os valores de cTn forem
elevados e crescentes, mas <10 vezes o URL do percentil 99.
Deve-se reconhecer que o desvio do segmento ST e as
alterações da onda T são comuns após a CRM por lesão epicárdica e
não são indicadores confiáveis de isquemia miocárdica nesse
cenário. No entanto, a elevação do segmento ST com
infradesnivelamento recíproco do segmento ST ou outros padrões
específicos de ECG podem ser um achado mais confiável de um
evento isquêmico potencial.
Elevação marcada e isolada dos valores de cTn no período pós-
operatório de 48 h, mesmo na ausência de ECG / angiografia ou
outras evidências de imagem de IM, indica lesão miocárdica
prognóstica significativa de procedimento cardíaco(72). A presença
de lesão miocárdica significativa no procedimento em pacientes
com problemas operatórios (por exemplo, dificuldade em sair do
bypass, anastomoses tecnicamente difíceis em uma aorta
fortemente calcificada ou evidência perioperatória de isquemia
miocárdica, etc.) de testes diagnósticos adicionais para possível MI
tipo 5.
13. OUTRAS DEFINIÇÕES DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
RELACIONADAS À INTERVENÇÃO CORONÁRIA
PERCUTÂNEA OU TRANSFERÊNCIA DE ARTÉRIA
CORONÁRIA
Não há consenso universal sobre os pontos de corte de cTn ou hs-
cTn que distinguem claramente a lesão miocárdica de
procedimento cardíaco de IM. A distinção é feita com base em uma
lesão criada por uma complicação limitante de fluxo durante o
procedimento que resulta em isquemia miocárdica suficiente para
gerar um IAM relacionado ao procedimento. O tamanho de
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Quarta Definição Universal de MI
o insulto determinará a magnitude da liberação de cTn. Vários
grupos usaram múltiplos do URL do percentil 99 e definiram limites
para diagnosticar IMs periprocedimentos para ensaios clínicos
(68,73). A menos que um ensaio padrão seja usado para todas as
análises, dada a heterogeneidade dos ensaios de cTn, essa
abordagem pode levar a valores muito diferentes dependendo do
ensaio usado localmente. O Academic Research Consortium-2
(ARC-2) sugere um valor de cTn pós-procedimento $ 35 vezes a URL
do percentil 99 para PCI e CABG em pacientes que têm um valor de
cTn basal normal ou em pacientes com valores de cTn pré-
procedimento elevados nos quais o Os níveis de cTn estão estáveis
ou em queda. O ARC-2 propõe que um critério auxiliar seja exigido
além do aumento de $ 35 cTn para cumprir a definição de IAM
periprocedimento. Os critérios auxiliares são um ou mais dos
seguintes: novas ondas Q significativas (ou equivalentes),
complicações angiográficas limitantes de fluxo em um grande vaso
epicárdico ou ramo > 1,5 mm de diâmetro,(68). Além disso, o ARC-2
definiu critérios autônomos para lesão miocárdica processual
significativa se o aumento da cTn for $ 70 vezes o URL do percentil
99 (onde a linha de base for menor que o URL, elevada e estável ou
em queda)(68).
14. INFARTO DO MIOCÁRDIO RECORRENTE
O IM incidente é definido como o primeiro IM do indivíduo. Quando
as características do IM ocorrem nos primeiros 28 dias após um
evento incidente, o segundo evento não é contado como um novo
IM para fins epidemiológicos. Se as características do IAM
ocorrerem após 28 dias após um IAM incidente, é considerado um
IAM recorrente(11).
15. RE-INFARTO
O termo reinfarto é usado clinicamente para um infarto agudo do
miocárdio que ocorre dentro de 28 dias após um incidente ou
infarto recorrente(11). O diagnóstico ECG de suspeita de reinfarto
após o IM inicial pode ser confundido pelas alterações evolutivas
iniciais do ECG. O reinfarto deve ser considerado quando a elevação
ST $ 1 mm se repete ou novas ondas Q patognomônicas aparecem
em pelo menos 2 derivações contíguas, principalmente quando
associadas a sintomas isquêmicos. No entanto, a reelevação do
segmento ST também pode ser observada na ameaça de ruptura
miocárdica ou em casos de pericardite, devendo levar a uma
avaliação diagnóstica adicional.
Em pacientes em que há suspeita de reinfarto devido a sinais ou
sintomas clínicos após o IAM inicial, recomenda-se uma medição
imediata de cTn. Uma segunda amostra deve ser obtida 3 a 6 h
mais tarde ou mais cedo com ensaios de cTn mais sensíveis. Se a
concentração de cTn estiver elevada, mas estável ou diminuindo no
momento da suspeita de reinfarto, o diagnóstico de reinfarto
requer uma
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> Aumento de 20% do valor de cTn na segunda amostra(74). Se a
concentração inicial de cTn for normal, aplicam-se os critérios para
novo IAM agudo(12).
16. LESÃO E INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADOS A
PROCEDIMENTOS CARDÍACOS QUE NÃO A
REVASCULARIZAÇÃO
Procedimentos cardíacos, como intervenções valvares transcateter,
podem causar lesão miocárdica, tanto por trauma direto ao
miocárdio quanto por criar isquemia regional secundária à
obstrução coronária ou embolização. A ablação de arritmias
envolve lesão miocárdica processual controlada pela aplicação de
aquecimento ou resfriamento do tecido. A extensão da lesão
miocárdica processual pode ser avaliada por medições seriadas de
cTn. Os aumentos dos valores de cTn neste contexto devem ser
considerados como uma lesão miocárdica processual e não
rotulados como IAM, a menos que os critérios de biomarcadores e
um dos critérios auxiliares para isquemia miocárdica aguda listados
para MI tipo 5 estejam presentes(75,76).
17. LESÃO E INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADOS A
NÃO CARDÍACOS
PROCEDIMENTOS
O IAM perioperatório é uma das complicações mais importantes em
cirurgias não cardíacas de grande porte e está associado a mau
prognóstico(77,78). A maioria dos pacientes com infarto do
miocárdio perioperatório não apresentará sintomas isquêmicos
devido à anestesia, sedação ou medicamentos para alívio da dor.
No entanto, o IAM perioperatório assintomático está tão
fortemente associado à mortalidade em 30 dias quanto o IAM
sintomático(77,78). O conhecimento sobre os valores de hs-cTn na
linha de base pode ajudar a identificar pacientes com elevação
crônica de cTn antes da cirurgia, bem como aqueles com risco
aumentado durante e após o procedimento(79,80). A medição de
hs-cTn em amostras pós-operatórias revela que até 35% dos
pacientes apresentam níveis acima do percentil 99 URL e 17%
apresentam uma elevação e um padrão crescente de valores
indicativos de lesão miocárdica em evolução(81). Aqueles com um
padrão crescente de valores elevados de hs-cTn estão em risco
particular; quanto maior o aumento, maior o risco(82,83).
O mecanismo fisiopatológico do IM perioperatório está sujeito a
debate. Reconhece-se que o período perioperatório é caracterizado
pelo aumento da demanda metabólica cardíaca que pode levar ao
IAM em pacientes com DAC estável.(84,85). Assim, uma investigação
angiográfica identificou a isquemia miocárdica de demanda como a
etiologia predominante do IAM perioperatório(84,85), que
juntamente com um aumento e/ou queda dos valores de cTn indica
o tipo 2 MI. No entanto, outros estudos angiográficos detectaram
ruptura da placa coronariana emC50% a 60% dos pacientes com
IAM perioperatório(86,87), que se qualifica como tipo 1 MI. Por
outro lado, o miocárdio perioperatório
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lesão sem evidência isquêmica auxiliar indicativa de IM é uma
complicação comum após cirurgia não cardíaca que está associada
a mortalidade substancial a curto e longo prazo em nível de IM
perioperatório(83).
A vigilância pós-operatória da cTn é recomendada para
indivíduos de alto risco. Para interpretar adequadamente a
etiologia dos valores pós-operatórios elevados, é necessário um
valor pré-operatório de base para determinar se o aumento é
agudo ou mais crônico. No entanto, o diagnóstico de IM ainda
requer, além do aumento dos valores de cTn, evidência de isquemia
miocárdica que pode ser evidente desde o período peri e pós-
operatório, por exemplo, alterações do segmento ST na telemetria/
ECG, episódios repetidos de hipóxia, hipotensão, taquicardia ou
evidência de imagem de infarto do miocárdio. Na ausência de
evidência de isquemia miocárdica aguda, o diagnóstico de lesão
miocárdica aguda é mais apropriado. Pesquisas em andamento
sugerem a possibilidade de que intervenções possam ser úteis
nessa situação clínica.
18. LESÃO OU INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO
À INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Dependendo do ensaio utilizado, valores de cTn detectáveis a
claramente elevados indicativos de lesão miocárdica podem ser
observados em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), tanto com
fração de ejeção (FE) reduzida quanto com FE preservada(88).
Usando ensaios de hs-cTn, concentrações mensuráveis de hs-cTn
podem estar presentes em quase todos os pacientes com IC, com
uma porcentagem significativa excedendo o percentil 99 URL,
particularmente naqueles pacientes com síndromes de IC mais
graves, como na IC agudamente descompensada(87).
Além do IAM tipo 1, vários mecanismos foram propostos para
explicar as concentrações de cTn patologicamente elevadas em
pacientes com IC(88,89). Por exemplo, o IAM tipo 2 pode resultar de
aumento da pressão transmural, obstrução coronária de pequenos
vasos, disfunção endotelial, anemia ou hipotensão. Além do MI tipo
1 ou MI tipo 2, a apoptose de cardiomiócitos e a autofagia por
estiramento da parede foram demonstradas experimentalmente.
Toxicidade celular direta relacionada à inflamação, neuro-
hormônios circulantes e processos infiltrativos podem se
apresentar com IC e medições anormais de cTn indicando lesão
miocárdica. Finalmente, a exocitose do pool de troponina citosólica
liberável precoce na corrente sanguínea de cardiomiócitos
estressados também foi sugerida como causa de valores elevados
de cTn(89).
No contexto de uma apresentação de IC agudamente
descompensada, a cTn deve sempre ser prontamente medida e o
ECG registrado, com o objetivo de identificar ou excluir isquemia
miocárdica como precipitante. Nesse cenário, valores elevados de
cTn devem ser interpretados com alto nível de suspeita para IAM
tipo 1 se for observada uma elevação e/ou queda significativa do
marcador, especialmente se for
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acompanhada de desconforto torácico ou outros sintomas
sugestivos de isquemia miocárdica e/ou se forem encontradas
novas alterações isquêmicas no ECG ou perda da função miocárdica
em exames não invasivos. A falta de ar, sintoma cardinal da IC
agudamente descompensada, pode ser um equivalente isquêmico,
mas na ausência de evidências corroborantes de um mecanismo
coronariano, recomenda-se cautela na sua interpretação. A
anatomia da artéria coronária pode ser conhecida e esse
conhecimento pode ser usado para interpretar resultados anormais
de cTn. No entanto, informações adicionais - como função renal,
estudos de perfusão miocárdica, angiografia coronária ou RMC -
são frequentemente necessárias para entender melhor a causa dos
valores desviantes de cTn.
19. SÍNDROME DE TAKOTSUBO
A síndrome de Takotsubo (TTS) pode mimetizar o IAM e é
encontrada em C1% a 2% dos pacientes com suspeita de STEMI
(90). O início da STT é muitas vezes desencadeado por intenso
estresse emocional ou físico, como luto. Mais de 90% dos pacientes
são mulheres na pós-menopausa. As complicações cardiovasculares
ocorrem emC50% dos pacientes com STT, e a mortalidade dos
pacientes internados é semelhante ao IAMCSST (4% a 5%) devido a
choque cardiogênico, ruptura ventricular ou arritmias malignas(90).
A STT costuma apresentar-se de forma semelhante à SCA. A
elevação do segmento ST é frequente (44%), mas a extensão da
elevação do segmento ST é geralmente generalizada nas
derivações laterais e precordiais, além da distribuição de uma única
artéria coronária. A depressão do segmento ST ocorre em <10% dos
pacientes e após 12 a 24 h, inversão profunda e simétrica da onda T
e prolongamento do intervalo QTc são tipicamente observados
(91,92).
Geralmente há elevações transitórias nos níveis de cTn (>95%
dos casos), mas os valores de pico de cTn observados são modestos
e contrastam com o grande território de alterações
eletrocardiográficas ou disfunção ventricular esquerda (VE). O
aumento e a queda nos níveis de cTn suportam uma lesão
miocárdica aguda, secundária aos altos picos de catecolaminas que
são conhecidos por desencadear a liberação de cTn dos
cardiomiócitos. Vasoespasmo coronariano, hipercontratilidade
miocárdica alta ou pós-carga ventricular alta também podem
contribuir para a isquemia miocárdica. O diagnóstico de STT deve
ser suspeitado quando as manifestações clínicas e as
anormalidades do ECG são desproporcionais ao grau de elevação
dos valores de cTn e quando a distribuição das anormalidades da
movimentação da parede do VE não se correlaciona com a
distribuição de uma única artéria coronária. No entanto, a
angiografia coronária e a ventriculografia são frequentemente
necessárias para garantir o diagnóstico.
Na maioria dos casos, as artérias coronárias são angiograficamente
normais, e onde a DAC está presente (15% dos casos) não é suficiente
para explicar o padrão observado de anormalidades da motilidade
regional. Ventriculografia esquerda durante
Thygesenet ai. 2247
Quarta Definição Universal de MI
O cateterismo e/ou ecocardiograma podem mostrar uma variedade
de anormalidades da movimentação da parede regional do VE,
incluindo acinesia ou hipocinesia apical (82% dos pacientes), médio-
ventricular (14,6%), basal (2,2%) ou focal (1,5%) ou hipocinesia em
uma região circunferencial. padrão envolvendo mais de um
território de artéria coronária. A evidência de edema miocárdico é
frequentemente observada na RMC durante a fase aguda, mas a
RTG geralmente está ausente. O tempo de recuperação da função
do VE varia de horas a várias semanas(93). A função cardíaca pode
não retornar ao normal, com anormalidades persistentes da função
diastólica, reserva miocárdica durante o exercício ou distúrbios do
ritmo no acompanhamento de longo prazo em 10-15% dos
pacientes. Na ausência de recuperação de anormalidades de
movimento da parede regional, RMC-LGE é recomendado para
excluir IM com recanalização espontânea.
A distinção entre IM e TTS pode ser desafiadora, principalmente
quando há DAC concomitante (15% no Registro Internacional de
Takotsubo)(91). Duas características adicionais que são úteis para
distinguir TTS de IM agudo são o prolongamento do QTc > 500 ms
durante a fase aguda e a recuperação da função do VE em 2 a 4
semanas. Existem casos raros descritos em que IM e TTS coexistem,
por exemplo, TTS induzido por MI ou TTS com ruptura secundária
da placa, mas isso ocorre quando as anormalidades agudas da
motilidade da parede regional são mais extensas do que o território
da artéria coronária culpada e cumprem o padrão e a definição de
TTS(94).
20. INFARTO DO MIOCÁRDIO COM ARTÉRIAS CORONÁRIAS
NÃO OBSTRUTIVAS
É cada vez mais reconhecido que existe um grupo de pacientes com
IAM sem DAC obstrutiva angiográfica (estenose de $ 50% do
diâmetro em um vaso epicárdico principal), e o termo infarto do
miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA) foi
cunhado para essa entidade(95,96). O diagnóstico de MINOCA,
assim como o diagnóstico de IM, indica que existe um mecanismo
isquêmico responsável pela lesão do miócito (ou seja, causas não
isquêmicas como miocardite foram excluídas). Além disso, o
diagnóstico de MINOCA exige que a DAC obstrutiva não tenha sido
negligenciada inadvertidamente (por exemplo, dissecção
espontânea da artéria coronária). A prevalência de MINOCA é
estimada em 6% a 8% entre os pacientes diagnosticados com IAM e
mais comum em mulheres do que homens, bem como em
pacientes com IAMSSST comparados com aqueles com IAMCSST.
(96-98). A ruptura da placa aterosclerótica e a trombose
coronariana podem ser uma causa de MINOCA, ou seja, IAM tipo 1.
No entanto, espasmo coronariano e dissecção coronária
espontânea também podem estar envolvidos, ou seja, IAM tipo 2,
juntamente com outras possíveis causas. Métodos adicionais de
imagem coronariana e testes funcionais podem ser úteis para
elucidar os mecanismos de isquemia em MINOCA(46).
2248 Thygesenet ai.
Quarta Definição Universal de MI
21. LESÃO E/OU INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO À
DOENÇA RENAL
Muitos pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam
elevação dos valores de cTn(99.100). Com os ensaios de hs-cTn, a
maioria dos pacientes com doença renal em estágio terminal terá
elevação dos valores de hs-cTn acima do URL do percentil 99
(99.101). Este é particularmente o caso de hs-cTnT, que é mais
frequentemente elevado em comparação com hs-cTnI (99.102). Foi
demonstrado usando ensaios de hs-cTn que a disfunção renal está
comumente associada a anormalidades cardiovasculares(102–104).
Em estudos de autópsia, a elevação dos valores de cTn foi
invariavelmente associada à evidência de lesão miocárdica(15).
Recentemente, um efeito menor na depuração renal de cTn foi
demonstrado quando os níveis são baixos, mas não em resposta a
episódios agudos de lesão miocárdica(105). Os mecanismos
incluem aumento da pressão ventricular, obstrução coronária de
pequenos vasos, anemia, hipotensão e possivelmente efeitos
tóxicos diretos no miocárdio associados ao estado urêmico.(89). A
apoptose de cardiomiócitos e a autofagia devido ao estiramento
agudo da parede foram demonstradas experimentalmente(18).
Assim, a elevação basal dos valores de cTn é comum e, por
refletirem lesão miocárdica, tal elevação é altamente prognóstica
ao longo do tempo(99).
O diagnóstico de IAM em pacientes com DRC e níveis elevados
de cTn pode ser difícil se os sintomas ou alterações no ECG
indicando isquemia miocárdica estiverem ausentes. No entanto,
estudos sugerem que alterações seriadas nos níveis de cTn são
igualmente eficazes no diagnóstico de IAM em pacientes com DRC e
naqueles com função renal normal(106). Se o nível de valores
elevados de cTn é imutável, e o momento do evento torna
improvável um padrão ascendente e/ou descendente, o nível
elevado, mesmo que substancial, é provavelmente um reflexo de
lesão miocárdica crônica. Isso não significa que esses pacientes
estejam livres de DAC, uma vez que disfunção renal e DAC estão
correlacionadas. No entanto, se um padrão ascendente e/ou
descendente estiver presente, a etiologia dos valores anormais de
cTn pode ser sobrecarga de volume aguda, IC congestiva ou IM. Se
um padrão ascendente e descendente for observado e for
acompanhado por sintomas isquêmicos, novas alterações
isquêmicas no ECG ou perda de miocárdio viável na imagem, o
diagnóstico de infarto agudo do miocárdio é provável. Não há
dados que sugiram que critérios diferentes para os níveis de
decisão de cTn sejam necessários para esses pacientes. Às vezes,
estudos de imagem adicionais podem ser necessários para
determinar o diagnóstico apropriado. Deve-se notar que, se os
pacientes com DRC se apresentarem tardiamente após o início da
dor torácica, pode ser difícil observar uma elevação e/ou queda dos
valores de cTn em curto prazo, principalmente quando o valor basal
está elevado. Tal situação não deve evitar o diagnóstico de IAM
quando a evidência clínica é forte.
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22. LESÃO E/OU INFARTO DO MIOCÁRDIO EM PACIENTES
CRÍTICOS
Elevações dos valores de cTn são comuns em pacientes na unidade
de terapia intensiva e estão associadas a prognóstico adverso,
independentemente do estado da doença subjacente (107.108).
Alguma elevação dos valores de cTn pode refletir MI tipo 2 devido a
CAD subjacente e aumento da demanda de oxigênio do miocárdio
(109), enquanto em outros pacientes, o IAM tipo 1 pode ocorrer
devido à ruptura da placa levando à trombose em uma artéria
coronária. No entanto, outros pacientes podem ter valores elevados
de cTn e diminuições acentuadas na FE devido à sepse causada por
endotoxina, com a função miocárdica se recuperando
completamente com FE normal uma vez que a sepse é tratada.
Muitas vezes, é um desafio para o clínico que cuida de um paciente
crítico com uma condição patológica grave de um único órgão ou
de múltiplos órgãos decidir sobre um plano de ação quando o
paciente apresenta valores elevados de cTn. Se e quando o paciente
se recuperar da doença crítica, o julgamento clínico deve ser
empregado para decidir se, e em que medida, uma avaliação
adicional para DAC ou doença cardíaca estrutural é indicada(110).
23. ABORDAGEM BIOQUÍMICA PARA DIAGNÓSTICO DE LESÃO
E INFARTO DO MIOCÁRDIO
cTnI e cTnT são os biomarcadores preferidos recomendados tanto para
descartar quanto para descartar lesão miocárdica e, assim, definir MI e
cada subtipo específico de MI (12,22,23,31). A detecção de um aumento
e/ou queda dos valores de cTn é essencial, e um componente precoce
chave junto com outros elementos da avaliação clínica para estabelecer
o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Os critérios para
determinar um aumento patológico entre 2 valores de cTn em série são
dependentes do ensaio e continuam a evoluir. Uma visão idealizada da
cinética da troponina em pacientes com infarto agudo do miocárdio é
mostrada emFigura 7.
Deve ser apreciado que, como a liberação de biomarcadores é
substancialmente dependente do fluxo sanguíneo(111.112), há
variabilidade significativa no tempo até o valor de pico (velocity), o
tempo em que um valor normal pode se tornar maior que o URL do
percentil 99 ou quando um padrão de mudança de valores pode ser
observado. A capacidade de definir um padrão de mudança
também dependerá do tempo. Por exemplo, em torno dos valores
de pico, pode ser difícil observar um padrão de mudança de
valores. Da mesma forma, a curva descendente da curva de
concentração do tempo é muito mais lenta do que a curva
ascendente. Essas questões precisam ser levadas em consideração
ao definir se um padrão de mudança está ou não presente. Além
disso, é importante certificar-se de que uma determinada mudança
é maior do que pode ser antecipado apenas pela variabilidade. Isso
é definido para ensaios cTn convencionais como uma alteração
maior ou igual a 3 vezes o desvio padrão em torno da medição do
ensaio individual em valores relevantes(12.22). Para ensaios de hs-
cTn,
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30 DE OUTUBRO, 2 0 1 8: 2 2 3 1 - 6 4 Quarta Definição Universal de MI

FIGURA 7Ilustração da cinética precoce da troponina cardíaca em pacientes após lesão aguda do miocárdio, incluindo infarto agudo do miocárdio

O momento da liberação do biomarcador na circulação depende do fluxo sanguíneo e de quanto tempo após o início dos sintomas as amostras são obtidas. Assim, a capacidade de
considerar pequenas mudanças como diagnóstico pode ser problemática. Além disso, muitas comorbidades aumentam os valores de cTn e, em particular, os valores de hs-cTn, de modo
que as elevações podem estar presentes na linha de base mesmo naqueles com infarto do miocárdio que se apresentam precocemente após o início dos sintomas. Alterações nos valores
de cTn ou deltas podem ser usadas para definir eventos agudos em comparação com crônicos, e a capacidade de detectá-los é indicada na figura. Valores aumentados de cTn muitas
vezes podem ser detectados por dias após um evento agudo. cTn¼troponina cardíaca; URL¼limite superior de referência.

a variação biológica também precisa ser considerada. Na maioria
dos estudos, a variação analítica e biológica conjunta está na faixa
de 50% a 60%.
Por esse motivo, essa porcentagem foi sugerida para uso
quando os valores iniciais da linha de base são # URL do percentil
99 (23,31,113). No entanto, para indivíduos com um valor inicial
maior que o URL do percentil 99, é necessário um menor grau de
alteração durante as medições seriadas para obter uma melhor
sensibilidade clínica (em comparação com indivíduos com valores
iniciais # URL do percentil 99). Assim, um grupo de consenso de
especialistas recomendou que mudanças seriadas > 20% fossem
usadas nessa situação(22). As alterações absolutas são
dependentes do ensaio, mas parecem superiores às alterações
percentuais relativas com ensaios de hs-cTn(114), e em alguns
estudos este é especialmente o caso quando o valor inicial é
aumentado(115). O uso de um critério de alteração de valor
absoluto fixo se traduz em uma porcentagem menor ou alteração
relativa à medida que os valores absolutos aumentam e, portanto,
fornece maior sensibilidade. O uso de um padrão de mudança é
importante para permitir que os médicos diferenciem um aumento
agudo de um aumento crônico de cTn acima do 99º percentil URL
(113-115). O uso de critérios menos do que a variação analítica e
biológica conjunta reduzirá a
especificidade dos ensaios de hs-cTn(113.116). Uma imprecisão de
# 10% de coeficiente de variação (CV) na URL do percentil 99
também é obrigatória para ensaios de hs-cTn(31). O uso de ensaios
não-hs-cTn que não apresentam imprecisão (#10% CV no URL do
percentil 99) dificulta a determinação de uma alteração significativa
em série, mas não causa resultados falsos positivos. Ensaios com
CVs entre 10% a 20% são aceitáveis para uso clínico. No entanto,
ensaios com CVs > 20% no URL do percentil 99 não devem ser
usados(117).
Se um ensaio de cTn não estiver disponível, a melhor alternativa
é a CK-MB medida por um ensaio de massa. Assim como na cTn, um
valor aumentado de CK-MB é definido como uma medida acima do
percentil 99 da URL, que é designada como o nível de decisão para
o diagnóstico de IM. Valores de CK-MB específicos do sexo devem
ser empregados(118).
24. QUESTÕES ANALÍTICAS DE
TROPONINAS CARDÍACAS
A sensibilidade analítica [limite de detecção (LoD)] dos ensaios cTnI
e cTnT varia 10 vezes(31.119). Como os ensaios não são
padronizados, os valores de um ensaio não podem ser diretamente
2250 Thygesenet ai.
Quarta Definição Universal de MI
comparados com os de outro ensaio. Além disso, os valores podem
ser diferentes entre as gerações do ensaio(120) e as alterações
podem ocorrer mesmo quando os mesmos reagentes de ensaio
são medidos em diferentes instrumentos(121). Assim, os médicos
devem aprender sobre seu ensaio local e devem procurar
informações confiáveis, por exemplo, disponíveis na Federação
Internacional de Química Clínica e Medicina Laboratorial (IFCC)local
na rede Internet, quando têm dúvidas sobre questões analíticas. As
diretrizes atuais acomodam todos os ensaios, sejam hs-cTn, cTn
contemporânea (convencional) ou cTn de ponto de atendimento
(POC). Enquanto os ensaios de hscTn são capazes de medir valores
relativamente baixos e documentar pequenos aumentos acima do
URL do percentil 99, muitos ensaios contemporâneos e POC cTn
podem não detectar pequenos valores crescentes dentro do
intervalo de referência ou ligeiramente acima do URL do percentil
99, levando a diferenças substanciais na frequência de eventos com
base apenas no ensaio de cTn usado. Essas diferenças são
amplificadas quando são usados múltiplos do URL do percentil 99.
Atualmente, as diretrizes da IFCC apoiam o conceito de que os
ensaios hs-cTn são diferenciados dos ensaios contemporâneos ou
POC cTn por sua capacidade de medir valores de cTn acima do LoD
do ensaio em $ 50% dos indivíduos saudáveis (31.118.119.122). Isso
fornece uma estimativa aproximada da sensibilidade do ensaio.
Recomenda-se que os valores dos ensaios de cTn sejam relatados
como números inteiros em nanogramas por litro para evitar
problemas de interpretação associados a vários zeros e pontos
decimais que muitas vezes podem resultar em confusão(31). Os
médicos devem evitar misturar as unidades de ensaios
contemporâneos com as de ensaios de hs-cTn. Todos os ensaios,
incluindo ensaios de cTn, têm alguns problemas analíticos,
resultando em resultados falsos positivos e falsos negativos, mas
estes são incomuns (<0,5%)
(22). Esses problemas são menos comuns com ensaios de hs-cTn
(23).
A variação biológica e analítica conjunta dos ensaios de hs-cTn está
na faixa de 50% a 60%(123). Quando os valores são elevados, a variação
analítica é menor e um valor de 20% pode ser usado para determinar se
os valores são estáveis no contexto clínico adequado. Por exemplo, as
mudanças podem ser difíceis de observar em curtos períodos de tempo
naqueles que se apresentam precocemente após o início dos sintomas
de infarto agudo do miocárdio, naqueles que se apresentam
tardiamente e estão na curva descendente da curva de concentração de
tempo e naqueles que apresentam valores perto do pico, onde eles
podem estar em transição de um padrão ascendente para um padrão
descendente(113.123).
25. O LIMITE DE REFERÊNCIA SUPERIOR DO
99º PERCENTIL
O URL do percentil 99 é designado como o nível de decisão para a
presença de lesão miocárdica e deve ser determinado para cada
ensaio específico com materiais de controle de qualidade usados
no URL para validar o ensaio apropriado
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30 DE OUTUBRO, 2 0 1 8: 2 2 3 1 - 6 4
imprecisão. Os valores de URL do percentil 99 do ensaio cTn usados
na prática clínica e na pesquisa podem ser encontrados nas bulas
dos fabricantes, em publicações revisadas por pares e no site da
IFCC(118–120). Os médicos devem estar cientes de que para todos
os ensaios de cTn, incluindo ensaios de hs-cTn, ainda não há
opinião de especialistas ou consenso sobre critérios específicos de
como o URL do percentil 99 deve ser definido(124). Apoiamos as
diretrizes da IFCC sobre as questões técnicas relacionadas aos
ensaios de hs-cTn, incluindo como os estudos devem ser
configurados para determinar URLs do percentil 99(120). As
diretrizes incluem a triagem de biomarcadores clínicos ou
substitutos que podem ser necessários para definir melhor a URL
do percentil 99 e os métodos estatísticos que podem ser aplicados,
mas não incluem a exigência de imagens cardíacas(120). A triagem
de indivíduos aparentemente saudáveis com imagens mostrou
diminuir o valor de URL observado do percentil 99, mas não é um
padrão prático para oem vitro indústria de diagnóstico para usar
(124.125). Assim, existe a possibilidade de valores falsos negativos
usando os valores de URL do percentil 99 informados pelo
fabricante. Ensaios de hs-cTn demonstram mudanças para valores
mais altos para o percentil 99 da URL em associação com
comorbidades e idade acima de 60 anos(101.125-127). No entanto,
atualmente, os pontos de corte dependentes da idade não são
recomendados para uso clínico. Os médicos devem confiar na
alteração dos valores durante as medições seriadas de cTn para o
diagnóstico de lesão miocárdica aguda, incluindo infarto do
miocárdio. Valores significativamente mais baixos são observados
entre as mulheres em comparação com os homens e, portanto, os
URLs do percentil 99 específicos do sexo são recomendados para
ensaios de hs-cTn (31.118-120). Para alguns ensaios de hs-cTn, os
valores de corte específicos do sexo foram relatados para melhorar
as informações diagnósticas e prognósticas em pacientes com
possível infarto agudo do miocárdio (128.129). No entanto, há
controvérsia sobre se essa abordagem fornece informações
adicionais valiosas para todos os ensaios de hs-cTn(130).
26. CRITÉRIOS DE OPERACIONALIZAÇÃO PARA LESÃO E
INFARTO DO MIOCÁRDIO
As amostras de sangue para a medição de cTn devem ser coletadas na
primeira avaliação (designada como 0 h) e repetidas 3 a 6 h depois, ou
mais cedo com ensaios de hs-cTn. O intervalo de amostragem afetará o
ponto de corte clínico na linha de base e o que for determinado como
uma elevação e/ou queda patológica do biomarcador. A amostragem
além de 6 h pode ser necessária se ocorrerem mais episódios isquêmicos
ou em pacientes de alto risco. Para estabelecer o diagnóstico de infarto
agudo do miocárdio, é necessário um aumento e/ou queda nos valores
de cTn com pelo menos um valor acima do percentil 99 URL, juntamente
com uma alta probabilidade clínica e/ou eletrocardiográfica de isquemia
miocárdica. Os ensaios de hs-cTn encurtam o tempo de diagnóstico