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REVISTA DO OLLEGO AMERICANO DE CARDIOLOGIA VOL. 7 2, NÃO. 1 8, 2 0 1 8

ª2 0 1 8 SOCIEDADE EUROPEIA DE ARDIOLOGIA, FUNDAÇÃO DE AMERICANO ESCOLA SUPERIOR OU
CARDIOLOGIA, AMERICANA HEARTASSOCIATION, TODOS INC.
E A AÇÃO MUNDIAL DE ALIMENTAÇÃO DO OS DIREITOS RESERVADOS
CORAÇÃO. PUBLICADO POR ELSEVIER

DOCUMENTO DE CONSENSO DE PERITOS

Quarta Definição Universal de

Infarto do Miocárdio (2018)

Kristian Thygesen, *Dinamarca O Grupo Executivo em nome da Joint European Society of

Joseph S. Alpert, *EUA Allan S. Jaffe, Cardiology (ESC) / American College of Cardiology (ACC) /
EUA Bernard R. Chaitman,EUA American Heart Association (AHA) / World Heart Federation
Jeroen J. Bax,Os Países Baixos David (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial
A. Morrow,EUA Harvey D. White, * Infarction
Nova Zelândia

Autores / Tarefa Kristian Thygesen * (Dinamarca) Elliott M. Antman (EUA) Christian

Membros da Força / Joseph S. Alpert * (EUA) W. Hamm (Alemanha) Raffaele De
Presidentes Allan S. Jaffe (EUA) Bernard R. Caterina (Itália) James L. Januzzi Jr
Chaitman (EUA) Jeroen J. Bax (EUA)
(Holanda) David A. Morrow (EUA) Fred S. Apple (EUA)
Maria Angeles Alonso Garcia (Espanha) S.
Harvey D. White * (Nova Zelândia) Richard Underwood (Reino Unido)
Hans Mickley (Dinamarca) John M. Canty Jr (EUA)
Filippo Crea (Itália) Alexander R. Lyon (Reino
Frans Van de Werf (Bélgica) Chiara Unido) PJ Devereaux (Canadá)
Bucciarelli-Ducci (Reino Unido) Jose Luis Zamorano (Espanha)
Hugo A. Katus (Alemanha) Fausto J. Bertil Lindahl (Suécia) William
Pinto (Portugal) S. Weintraub (EUA)

* Autores correspondentes. Kristian Thygesen, Departamento de Cardiologia, Hospital Universitário de Aarhus, Palle Juul-Jensens Boulevard, DK-8200 Aarhus N,
Dinamarca. E-mail:kthygesen@oncable.dk,kristhyg@rm.dk. Joseph S. Alpert, Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Arizona, 1501 N.
Campbell Ave., PO Box 245037, Tucson, AZ 85724-5037. E-mail:jalpert@email.arizona.edu. Harvey D. White, Green Lane Cardiovascular Service, Auckland City Hospital,
Private Bag 92024, 1030 Auckland, Nova Zelândia. E-mail:harveyw@adhb.govt.nz
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diretrizes.

ISSN 0735-1097 / $ 36,00 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038

2232 Thygesenet ai. JACCVOL. 7 2, NÃO. 1 8, 2 0 1 8

Quarta Definição Universal de MI 30 DE OUTUBRO, 2 0 1 8: 2 2 3 1 - 6 4

L. Kristin Newby (EUA) Russell V. Luepker (EUA) Rose

Renu Virmani (EUA) Marie Robertson (EUA) Robert
Pascal Vranckx (Bélgica) Don O. Bonow (EUA)
Cutlip (EUA) P. Gabriel Steg (França)
Raymond J. Gibbons (EUA) Patrick T. O'Gara (EUA)
Sidney C. Smith (EUA) Keith AA Fox (Reino Unido)
Dan Atar (Noruega)

Documento David Hasdai (Coordenador de Revisão CPG) (Israel) Mark A. Hlatky (EUA)
Revisores Victor Aboyans (França) Borja Ibanez (Espanha)
Stephan Achenbach (Alemanha) Stefan James (Suécia)
Stefan Agewall (Noruega) Thomas Adnan Kastrati (Alemanha)
Alexander (Índia) Alvaro Avezum Christophe Leclercq (França)
(Brasil) Kenneth W. Mahaffey (EUA)
Emanuele Barbato (Itália) Jean- Laxmi Mehta (EUA)
Pierre Bassand (França) Eric Christian Müller (Suíça) Carlo
Bates (EUA) Patrono (Itália)
John A. Bittl (EUA) Güenter Massimo Francesco Piepoli (Itália)
Breithardt (Alemanha) Héctor Daniel Piñeiro (Argentina)
Bueno (Espanha) Marco Roffi (Suíça) Andrea
Raffaele Bugiardini (Itália) Rubboli (Itália)
Mauricio G. Cohen (EUA) Marc Ruel (Canadá)
George Dangas (EUA) Samin Sharma (EUA)
James A. de Lemos (EUA) Victoria Iain A. Simpson (Reino Unido) Michael
Delgado (Holanda) Gerasimos Tendera (Polônia) Marco Valgimigli (Suíça)
Filippatos (Grécia) Edward Fry (EUA) Allard C. van der Wal (Holanda) Stephan
Windecker (Suíça)
Christopher B. Granger (EUA)
Sigrun Halvorsen (Noruega)

ÍNDICE

ABREVIAÇÕES E ACRÔNIMOS. . . . . . . . . . . . .2234 6. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DE

INFARTO DO MIOCÁRDIO. . . . . . . . . . . . . . . . .2238
1. O QUE HÁ DE NOVO NA DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO DO
MIOCÁRDIO?. . . . . . . . . . . . .2234
7. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DE
INFARTO DO MIOCÁRDIO. . . . . . . . . . . . . . . . .2238
2. DEFINIÇÕES UNIVERSAIS DE LESÃO DO MIOCÁRDIO E INFARTO DO
MIOCÁRDIO: RESUMO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2235 7.1. Infarto do miocárdio tipo 1. . . . . . . . . . . . . . .2238

7.2. Infarto do miocárdio tipo 2. . . . . . . . . . . . . . .2239

3. INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2235 7.3. Infarto do miocárdio tipo 2 e

lesão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2241
4. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DA ISQUEMIA E INFARTO DO
7.4. Infarto do Miocárdio tipo 3. . . . . . . . . . . . . . .2242
MIOCÁRDIO. .2236

5. DETECÇÃO DE BIOMARCADORES DE LESÃO E INFARTO DO 8. LESÃO MIOCÁRDICA RELACIONADA AO PROCEDIMENTO

MIOCÁRDIO. . . . . . . . . . . . . . . . . .2236 CORONÁRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2243
JACCVOL. 7 2, NÃO. 1 8, 2 0 1 8
30 DE OUTUBRO, 2 0 1 8: 2 2 3 1 - 6 4
9. INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO À INTERVENÇÃO CORONÁRIA
PERCUTÂNEA (INFARTO DO MIOCÁRDIO TIPO 4A). . . . . . .2243
10. TROMBOSE DE STENT / ANDAIME ASSOCIADA A CORONÁRIA
PERCUTÂNEA
INTERVENÇÃO (INFARTO DO MIOCÁRDIO TIPO 4B)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2244
11. RESTENOSE ASSOCIADA À INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA
(INFARTO DO MIOCÁRDIO TIPO 4C). . . . . . .2244
12. INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO A TRANSFERÊNCIA DE
ARTÉRIA CORONÁRIA (INFARTO DO MIOCÁRDIO TIPO 5). . . . . . . . .
2244
13. OUTRAS DEFINIÇÕES DE INFARTO DO MIOCÁRDIO RELACIONADAS
À INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA OU TRANSFERÊNCIA DE
ARTÉRIA CORONÁRIA. . . . . . . . . . . . . . . . .2245
14. INFARTO DO MIOCÁRDIO RECORRENTE. . . . . .2245
15. RE-INFARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2245
16. LESÃO E INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS
CARDÍACOS QUE NÃO A REVASCULARIZAÇÃO. . . . . . . . .2246
17. LESÃO E INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADOS A
NÃO CARDÍACOS
PROCEDIMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2246
18. LESÃO OU INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO À INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA. . . . . . . . .2246
19. SÍNDROME DE TAKOTSUBO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2247
20. INFARTO DO MIOCÁRDIO COM ARTÉRIAS CORONÁRIAS NÃO
OBSTRUTIVAS. . .2247
21. LESÃO E/OU INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO À DOENÇA
RENAL. . . . . . . . .2248
22. LESÃO E/OU INFARTO DO MIOCÁRDIO EM PACIENTES CRÍTICOS
. . . . . . . . . . . . . . .2248
23. ABORDAGEM BIOQUÍMICA PARA DIAGNÓSTICO DE LESÃO E
INFARTO DO MIOCÁRDIO. . . . .2248
24. QUESTÕES ANALÍTICAS DE TROPONINAS CARDÍACAS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2249
Thygesenet ai. 2233
Quarta Definição Universal de MI
25. O 99º PERCENTIL SUPERIOR
LIMITE DE REFERÊNCIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2250
26. CRITÉRIOS DE OPERACIONALIZAÇÃO PARA LESÃO E INFARTO DO
MIOCÁRDIO. . . . .2250
27. DETECÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
. . . . . . . . . . . . . . . . .2251
28. APLICAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMAS SUPLEMENTARES
. . . . . . . . . . . . . .2253
29. DETECÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA DE LESÃO NO MIOCÁRDIO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2253
30. INFARTO DO MIOCÁRDIO PRÉVIO OU SILENCIOSO / NÃO
RECONHECIDO. . . . . . . . . . . . . . . . .2253
31. CONDIÇÕES QUE CONFUNDEM O DIAGNÓSTICO
ELETROCARDIOGRÁFICO DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
. . . . . . . . . . . . . . . . .2254
32. PERTURBAÇÕES DE CONDUÇÃO E MARCADORES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2254
33. FIBRILAÇÃO ATRIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2254
34. TÉCNICAS DE IMAGEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2255
34.1. Ecocardiografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2255
34.2. Imagens de radionuclídeos. . . . . . . . . . . . . . . . . . .2255
34.3. Ressonância magnética cardíaca. . . . . . .2255
34.4. Coronária tomografia computadorizada
angiografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2256
35. APLICAÇÃO DE IMAGEM NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2257
36. APLICAÇÃO DE IMAGEM NA APRESENTAÇÃO TARDIA DO INFARTO
DO MIOCÁRDIO. . . . . . . . . . . . . .2257
37. PERSPECTIVA REGULATÓRIA DO INFARTO DO MIOCÁRDIO EM
ENSAIOS CLÍNICOS. . . . . . . . . . .2257
38. INFARTO DO MIOCÁRDIO SILENCIOSO / NÃO RECONHECIDO EM
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS E PROGRAMAS DE QUALIDADE
. . . . . . . . . . . . . . . .2258
39. IMPLICAÇÕES INDIVIDUAIS E PÚBLICAS DA DEFINIÇÃO DE INFARTO
DO MIOCÁRDIO. .2258
40. PERSPECTIVAS GLOBAIS DA DEFINIÇÃO DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
. . . . . . . . . . . . . .2258
2234 Thygesenet ai. JACCVOL. 7 2, NÃO. 1 8, 2 0 1 8

Quarta Definição Universal de MI 30 DE OUTUBRO, 2 0 1 8: 2 2 3 1 - 6 4

41. USANDO A DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO DO MIOCÁRDIO NO BRBB Bloqueio de ramo direito
SISTEMA DE SAÚDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2258
SPECT Tomografia computadorizada por emissão de fóton único

STEMI Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST

ST-T segmento ST – onda T

42. APÊNDICE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2259
TIMI Trombólise no Infarto do Miocárdio

TTS Síndrome de Takotsubo

43. AGRADECIMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2259
UDMI Definição universal de infarto do miocárdio

URL Limite de referência superior

44. REFERÊNCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2260
WHF Federação Mundial do Coração

ABREVIAÇÕES E ACRÔNIMOS WHO Organização Mundial da Saúde

ACS Síndrome coronariana aguda

1. O QUE HÁ DE NOVO NA DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE
AHA Associação Americana do Coração
INFARTO DO MIOCÁRDIO?
ARC-2 Consórcio de Pesquisa Acadêmica-2

AUC Área sob a curva O que há de novo na definição universal de infarto do miocárdio?

cafajeste Doença arterial coronária Novos conceitos

CABG Revascularização do miocárdio - Diferenciação de infarto do miocárdio de lesão miocárdica.

- Destacando a lesão miocárdica periprocedimento após procedimentos
CKD Doença renal crônica
cardíacos e não cardíacos como discreta de infarto do miocárdio.
CK-MB Isoforma MB de creatina quinase - Consideração da remodelação elétrica (memória cardíaca) na avaliação de
anormalidades de repolarização com taquiarritmia, estimulação e distúrbios de
CMR Ressonância magnética cardíaca condução relacionados à frequência.
CTCA Angiografia coronária por tomografia computadorizada
- Uso da ressonância magnética cardiovascular para definir a etiologia da
lesão miocárdica.
cTn Troponina cardíaca - Uso da cineangiocoronariografia por tomografia computadorizada na suspeita de
infarto do miocárdio.
cTnI Troponina cardíaca I
Conceitos atualizados
cTnT Troponina T cardíaca
- Infarto do miocárdio tipo 1: Ênfase na relação causal da ruptura da placa com
CT tomografia computadorizada
aterotrombose coronariana;novoFigura 3.
cv Coeficiente de variação - Infarto do miocárdio tipo 2: Configurações com demanda e desequilíbrio
de oferta de oxigênio não relacionados à aterotrombose coronariana
EF Fração de ejeção aguda; novoFiguras 4 e 5.
ECG Eletrocardiograma ou Eletrocardiograma
- Infarto do miocárdio tipo 2: Relevância da presença ou ausência de doença
arterial coronariana para prognóstico e terapia.
HF Insuficiência cardíaca - Diferenciação de lesão miocárdica de infarto do miocárdio tipo 2; novoFigura 6.

hs-cTn Troponina cardíaca de alta sensibilidade

- Infarto do miocárdio tipo 3: Esclareça por que o infarto do miocárdio tipo 3 é uma
IFCC Federação Internacional de Química Clínica e Laboratório categoria útil para diferenciar da morte súbita cardíaca.
Medicina - Tipos 4-5 infarto do miocárdio: Ênfase na distinção entre lesão do miocárdio
relacionada ao procedimento e infarto do miocárdio relacionado ao
ISFC Sociedade Internacional e Federação de Cardiologia procedimento.
- Troponina cardíaca: questões analíticas para troponinas cardíacas;novoFigura 7.
RAPAZ Artéria descendente anterior esquerda
- Ênfase nos benefícios dos ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade.
BRE Bloqueio de ramo esquerdo; - Considerações relevantes para o uso de protocolos rápidos de exclusão e exclusão
para lesão miocárdica e infarto do miocárdio.
LoD Limite de detecção
- Questões relacionadas aos critérios de alteração diagnóstica específica ('delta') para o uso
LGE Realce tardio de gadolínio de troponinas cardíacas para detectar ou excluir lesão miocárdica aguda.
- Consideração de novo bloqueio de ramo direito não relacionado à frequência com
LGE-CMR Ressonância magnética cardíaca com realce tardio de gadolínio padrões de repolarização específicos.
- Elevação do segmento ST na derivação aVR com padrões de repolarização específicos,
LV Ventrículo esquerdo
como equivalente de STEMI.
LVH Hipertrofia ventricular esquerda - Detecção ECG de isquemia miocárdica em pacientes com desfibrilador cardíaco
implantável ou marcapasso.
MI Infarto do miocárdio
- Papel aprimorado da imagem, incluindo ressonância magnética cardíaca para o
MINOCA Infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas diagnóstico de infarto do miocárdio;novoFigura 8.

MÔNICA MONITORAMENTO DE TENDÊNCIAS E DETERMINANTES EM CARDIOVASCULAR Novas seções

doença
- Síndrome de Takotsubo.
MPS Cintilografia de perfusão miocárdica - MINOCA.
- Doença renal crônica.
NHLBI Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue - Fibrilação atrial.
- Perspectiva regulatória no infarto do miocárdio.
NSTEMI Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST
- Infarto do miocárdio silencioso ou não reconhecido.
BICHO DE ESTIMAÇÃO Tomografia por emissão de pósitrons
ECG¼eletrocardiograma; MINOCA¼infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas; STEMI¼
PCI Intervenção coronária percutânea Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

POC Ponto de atendimento

Continua na próxima coluna

JACCVOL. 7 2, NÃO. 1 8, 2 0 1 8 Thygesenet ai. 2235
30 DE OUTUBRO, 2 0 1 8: 2 2 3 1 - 6 4 Quarta Definição Universal de MI

2. DEFINIÇÕES UNIVERSAIS DE LESÃO DO MIOCÁRDIO E oclusão de uma artéria coronária e infarto do miocárdio (IM)(1). No
INFARTO DO MIOCÁRDIO: RESUMO entanto, foi somente no início do século 20 que surgiram as
primeiras descrições clínicas descrevendo uma conexão entre a
Definições universais de lesão do miocárdio e infarto do miocárdio formação de um trombo em uma artéria coronária e suas

Critérios para lesão miocárdica características clínicas associadas.(2,3). Apesar dessas observações

O termo lesão miocárdica deve ser usado quando houver evidência de

marcantes, um tempo considerável se passou antes que a aceitação
valores de troponina cardíaca (cTn) com pelo menos um valor acima do limite superior clínica geral dessa entidade fosse alcançada, em parte devido a um
de referência do percentil 99 (URL). A lesão miocárdica é considerada aguda se houver
elevação e/ou queda dos valores de cTn.
estudo de autópsia que não mostrou trombos nas artérias
coronárias de 31% dos pacientes falecidos com infarto do miocárdio
Critérios para infarto agudo do miocárdio (tipos 1, 2 e 3 MI)
(4). A entidade clínica foi referida como trombose coronária,
O termo infarto agudo do miocárdio deve ser usado quando há
lesão miocárdica com evidência clínica de isquemia miocárdica aguda e com embora tenha prevalecido o uso do termo 'IM'. Ao longo dos anos,
detecção de aumento e/ou queda dos valores de cTn com pelo menos um valor
várias definições diferentes de IM foram usadas, levando a
acima do percentil 99 URL e pelo menos um dos seguintes:
- Sintomas de isquemia miocárdica; controvérsias e confusão. Portanto, era necessária uma definição
- Novas alterações isquêmicas do ECG;
geral e mundial para IM. Isso ocorreu pela primeira vez nas
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas;
- Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de décadas de 1950 a 1970, quando grupos de trabalho da
movimento da parede regional em um padrão consistente com uma etiologia isquêmica;
Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceram uma definição
- Identificação de um trombo coronário por angiografia ou autópsia (não para MI
tipo 2 ou 3). de IM baseada principalmente no eletrocardiograma (ECG) para uso
Demonstração post-mortem de aterotrombose aguda na artéria que irriga
epidemiológico
o miocárdio infartado atende aos critérios paratipo 1 MI.
Evidência de desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio miocárdico
não relacionado à aterotrombose aguda atende aos critérios paratipo 2 MI. Morte
(5). A descrição original, com pequenas modificações, ainda é
cardíaca em pacientes com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica e
presumidas novas alterações isquêmicas no ECG antes que os valores de cTn se tornem disponíveis utilizada em levantamentos epidemiológicos (figura 1)(6–8).
ou anormais atende aos critérios paratipo 3 MI.
Com a introdução de biomarcadores cardíacos mais sensíveis, a
Critérios para infarto do miocárdio relacionado a procedimento coronariano Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e o Colégio Americano de
(tipos 4 e 5 MI)
Cardiologia (ACC) colaboraram para redefinir o IM usando uma
O IM relacionado à intervenção coronária percutânea (ICP) é denominadotipo 4a MI. O infarto do miocárdio
relacionado à cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) é denominadotipo 5 MI. MI relacionado ao procedimento
abordagem bioquímica e clínica, e relataram que a lesão miocárdica
coronariano # 48 horas após o procedimento de índice ser arbitrariamente detectada por biomarcadores anormais no cenário de isquemia
definido por uma elevação dos valores de cTn> 5 vezes paratipo 4a MIe> 10 vezes
paratipo 5 MIda URL do percentil 99 em pacientes com valores basais normais.
miocárdica aguda deve ser rotulada como MI(9). O princípio foi
Pacientes com valores de cTn pré-procedimento elevados, nos quais o nível de cTn aperfeiçoado pela Global MI Task Force, levando ao Documento de
pré-procedimento está estável (variação de # 20%) ou caindo, deve atender aos
critérios para um aumento> 5 ou> 10 vezes e manifestar uma alteração do valor
Consenso de Definição Universal de Infarto do Miocárdio em 2007,
basal de> 20 %. Além de pelo menos um dos seguintes: introduzindo um novo sistema de classificação de MI com cinco
- Novas alterações isquêmicas no ECG (este critério está relacionado atipo 4a MIsó);
- Desenvolvimento de novas ondas Q patológicas;
subcategorias(10). Este documento, endossado pela ESC, ACC,
- Evidência de imagem de perda de miocárdio viável que se presume ser novo e American Heart Association (AHA) e World Heart Federation (WHF),
em um padrão consistente com uma etiologia isquêmica;
- Achados angiográficos consistentes com uma complicação limitante do fluxo do foi adotado pela OMS(11). O desenvolvimento de ensaios ainda
procedimento, como dissecção coronária, oclusão de uma artéria ou enxerto mais sensíveis para marcadores de lesão miocárdica tornou
epicárdico principal, trombo de oclusão de ramo lateral, interrupção do fluxo
colateral ou embolização distal.
necessária a revisão do documento, principalmente para pacientes
O desenvolvimento isolado de novas ondas Q patológicas atende atipo 4a MIou submetidos a procedimentos coronarianos ou cirurgia cardíaca.
tipo 5 MIcritérios com qualquer procedimento de revascularização se os valores de cTn
estiverem elevados e crescentes, mas inferiores aos limiares pré-especificados para ICP e
Como resultado, a Força-Tarefa Conjunta ESC / ACC / AHA / WHF
CRM. Outros tipos de 4 MI incluemtipo 4b MItrombose de stent etipo 4c MIrestenose produziu a Terceira Definição Universal do Documento de Consenso
que ambos se encontramtipo 1 MIcritério.
A demonstração post mortem de um trombo relacionado ao procedimento atende aos requisitostipo 4a
de Infarto do Miocárdio em 2012(12).
MIcritérios outipo 4b MIcritérios se associado a um stent.

Critérios para infarto do miocárdio prévio ou silencioso/não reconhecido

Qualquer um dos seguintes critérios atende ao diagnóstico de anterior ou silenciosa /

EM não reconhecido:
Estudos mostraram que a lesão miocárdica, definida por um
- Ondas Q anormais com ou sem sintomas na ausência de causas não
isquêmicas. valor elevado de troponina cardíaca (cTn), é frequentemente
- Evidência de imagem de perda de miocárdio viável em um padrão consistente
encontrada clinicamente e está associada a um prognóstico
com etiologia isquêmica.
- Achados anatômicos de um IM prévio. adverso(13,14). Embora a lesão miocárdica seja um pré-requisito
para o diagnóstico de IAM, é também uma entidade em si. Para
CABG¼cirurgia de revascularização do miocárdio; cTn¼troponina cardíaca; ECG¼
eletrocardiograma; MI¼infarto do miocárdio; PCI¼Intervenção coronária percutânea; URL¼ estabelecer um diagnóstico de IM, são necessários critérios além de
limite superior de referência.
biomarcadores anormais. A lesão miocárdica não isquêmica pode
ocorrer secundária a muitas condições cardíacas, como miocardite,
3. INTRODUÇÃO ou pode estar associada a condições não cardíacas, como
insuficiência renal(15). Portanto, para pacientes com valores de cTn
No final do século 19, exames post-mortem demonstraram uma aumentados, os médicos devem distinguir se os pacientes sofreram
possível relação entre uma
2236 Thygesenet ai.
Quarta Definição Universal de MI
FIGURA 1História dos Documentos sobre a Definição de Infarto do Miocárdio
ACC¼Colégio Americano de Cardiologia; AHA¼Associação Americana do Coração; ESC¼Sociedade Europeia de Cardiologia; ISFC¼Sociedade Internacional e Federação de
Cardiologia; MÔNICA¼MONITORAMENTO de tendências e determinantes em doenças cardiovasculares; NHLBI¼Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue; UDMI¼
Definição universal de infarto do miocárdio; WHF¼Federação Mundial do Coração; WHO¼Organização Mundial da Saúde.
lesão miocárdica não isquêmica ou um dos subtipos de IAM. Se não
houver evidência para apoiar a presença de isquemia miocárdica, o
diagnóstico de lesão miocárdica deve ser feito. Esse diagnóstico
pode ser alterado se a avaliação subsequente indicar critérios para
IAM. O atual Documento de Consenso da Quarta Definição
Universal de Infarto do Miocárdio reflete essas considerações ao
aderir à abordagem clínica da definição de infarto do miocárdio.
Critérios clínicos para IAM
A definição clínica de IM denota a presença de lesão miocárdica
aguda detectada por biomarcadores cardíacos anormais no
cenário de evidência de isquemia miocárdica aguda.
4. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DA ISQUEMIA E
INFARTO DO MIOCÁRDIO
O MI é definido patologicamente como a morte das células
miocárdicas devido à isquemia prolongada. Glicogênio celular
diminuído, miofibrilas relaxadas e ruptura do sarcolema são as
primeiras alterações ultraestruturais e são observadas tão cedo
quanto 10 a 15 minutos após o início da isquemia.(16).
Anormalidades mitocondriais são observadas tão cedo quanto 10
minutos após a oclusão coronária por microscopia eletrônica e são
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progressivo(17). Pode levar horas até que a necrose do miócito
possa ser identificada pelo exame post-mortem em humanos; Isso
contrasta com os modelos animais, nos quais evidências
bioquímicas de morte celular miocárdica por apoptose podem ser
detectadas dentro de 10 minutos de isquemia miocárdica induzida
em associação com morte de miócitos(15). Experimentalmente, a
necrose progride do subendocárdio para o subepicárdio ao longo
de várias horas. O curso do tempo pode ser prolongado pelo
aumento do fluxo colateral, redução dos determinantes do
consumo de oxigênio miocárdico e oclusão/reperfusão
intermitente, que pode pré-condicionar o coração(18). A
implementação oportuna da terapia de reperfusão, quando
apropriada, reduz a lesão isquêmica do miocárdio(19.20).
5. DETECÇÃO DE BIOMARCADORES DE LESÃO E
INFARTO DO MIOCÁRDIO
A troponina cardíaca I (cTnI) e T (cTnT) são componentes do
aparelho contrátil das células miocárdicas e são expressas quase
que exclusivamente no coração(21,22). Não foram relatados
aumentos nos valores de cTnI após lesão em tecidos não cardíacos.
A situação é mais complexa para cTnT. Dados bioquímicos indicam
que o músculo esquelético lesionado expressa proteínas que são
detectadas pelo ensaio cTnT, levando a algumas situações
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onde elevações de cTnT podem emanar do músculo esquelético
(23-27). Dados recentes sugerem que a frequência de tais elevações
na ausência de cardiopatia isquêmica pode ser maior do que se
pensava inicialmente(28,29). cTnI e cTnT são os biomarcadores
preferidos para a avaliação de lesão miocárdica(12,21,22,30), e alta
sensibilidade (hs) - ensaios de cTn são recomendados para uso
clínico de rotina(22). Outros biomarcadores, por exemplo, isoforma
MB da creatina quinase (CK-MB), são menos sensíveis e menos
específicos(31). A lesão miocárdica é definida como presente
quando os níveis sanguíneos de cTn estão aumentados acima do
limite superior de referência (URL) do percentil 99(12,21,22,30). A
lesão pode ser aguda, como evidenciado por um padrão dinâmico
crescente e/ou decrescente recentemente detectado de valores de
cTn acima do percentil 99 da URL, ou crônica, no cenário de níveis
de cTn persistentemente elevados.
Embora valores elevados de cTn reflitam lesão às células
miocárdicas, eles não indicam os mecanismos fisiopatológicos
subjacentes e podem surgir após estiramento mecânico induzido
por pré-carga ou estresse fisiológico em corações normais(32-34).
Várias causas têm sido sugeridas para a liberação de proteínas
estruturais do miocárdio, incluindo renovação normal de células
miocárdicas, apoptose, liberação celular de produtos de
degradação de cTn, aumento da permeabilidade da parede celular,
formação e liberação de bolhas membranosas e necrose de
miócitos.(27,35). No entanto, não é clinicamente possível distinguir
quais aumentos dos níveis de cTn são devidos a quais mecanismos
(36). No entanto, independentemente do mecanismo, a lesão
miocárdica aguda, quando associada a um padrão ascendente e/ou
decrescente dos valores de cTn com pelo menos um valor acima do
percentil 99 URL e causada por isquemia miocárdica, é designada
como IAM agudo (12,21,22,30). Evidências histológicas de lesão
miocárdica com morte de miócitos podem ser detectadas também

Critérios para lesão miocárdica em condições clínicas associadas a mecanismos não isquêmicos de
lesão miocárdica(37,38)(Figura 2).
A detecção de um valor de cTn elevado acima do percentil 99
da URL é definida como lesão miocárdica. A lesão é considerada
aguda se houver elevação e/ou queda dos valores de cTn.
Condições miocárdicas isquêmicas ou não isquêmicas
associadas a valores aumentados de cTn são apresentadas em

FIGURA 2Espectro da lesão do miocárdio, variando de nenhuma lesão a infarto do miocárdio

Várias entidades clínicas podem envolver essas categorias miocárdicas, por exemplo, taquiarritmia ventricular, insuficiência cardíaca, doença renal, hipotensão/choque,
hipoxemia e anemia. cTn¼troponina cardíaca; URL¼limite superior de referência.umaSem lesão miocárdica¼Valores cTn # 99º percentil URL ou não detectável.
bLesão do miocárdio¼Valores cTn> URL do percentil 99.cInfarto do miocárdio¼evidência clínica de isquemia miocárdica e aumento e/ou queda dos valores de cTn
> URL do percentil 99.
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como queixas gastrointestinais, neurológicas, pulmonares ou

Razões para a elevação dos valores da troponina
TABELA 1
cardíaca por causa da lesão do miocárdio musculoesqueléticas. O IM pode ocorrer com sintomas atípicos,

Lesão miocárdica relacionada à isquemia miocárdica aguda

como palpitações ou parada cardíaca, ou mesmo sem sintomas(12).
Episódios muito breves de isquemia muito curtos para causar
Ruptura da placa aterosclerótica com trombose.
necrose também podem causar liberação e elevações de cTn. Os
Lesão miocárdica relacionada à isquemia miocárdica aguda por
desequilíbrio de oferta / demanda de oxigênio miócitos envolvidos podem subsequentemente morrer devido à
Perfusão miocárdica reduzida, por exemplo, apoptose(42).
- Espasmo da artéria coronária, disfunção microvascular Se a isquemia miocárdica estiver presente clinicamente ou detectada
- Embolia Coronária
- Dissecção da artéria coronária por alterações eletrocardiográficas juntamente com lesão miocárdica,
- bradiarritmia sustentada manifestada por um padrão ascendente e/ou descendente dos valores
- Hipotensão ou choque
- Parada respiratória de cTn, o diagnóstico de IAM agudo é apropriado. Se a isquemia
- Anemia grave miocárdica não estiver presente clinicamente, então níveis elevados de
Aumento da demanda miocárdica de oxigênio, por exemplo, cTn podem ser indicativos de lesão miocárdica aguda se o padrão de
- Taquiarritmia sustentada
- Hipertensão grave com ou sem hipertrofia ventricular esquerda valores estiver subindo e/ou caindo, ou relacionado a uma lesão mais
crônica em andamento se o padrão não mudar(14). Considerações
Outras causas de lesão miocárdica
semelhantes são relevantes ao avaliar eventos potencialmente
Condições cardíacas, por exemplo,
- Insuficiência cardíaca relacionados a procedimentos que possam causar lesão miocárdica e/ou
- Miocardite
IAM. Avaliações adicionais podem levar à necessidade de revisão do
- Cardiomiopatia (qualquer tipo)
- Síndrome de Takotsubo diagnóstico inicial.
- Procedimento de revascularização coronária
Pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA)
- Procedimento cardíaco diferente de revascularização
- Ablação por cateter que são descartados para IM com valores normais de
- Choques do desfibrilador
biomarcadores cardíacos (# 99º percentil URL) podem ter angina
- Contusão cardíaca
instável ou um diagnóstico alternativo. Esses pacientes devem ser
Condições sistêmicas, por exemplo,
- Sepse, doença infecciosa avaliados e tratados adequadamente(11.43).
- Doença renal crônica
- AVC, hemorragia subaracnóidea
- Embolia pulmonar, hipertensão pulmonar 7. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO INFARTO
- Doenças infiltrativas, por exemplo, amiloidose, sarcoidose
DO MIOCÁRDIO
- Agentes quimioterápicos
- Pacientes críticos
- Exercício extenuante
Para estratégias de tratamento imediato, como terapia de reperfusão, é
Para uma listagem mais abrangente, consulte(39-41). prática comum designar IAM em pacientes com desconforto torácico ou
outros sintomas isquêmicos, que desenvolvem novas elevações do
segmento ST em 2 derivações contíguas ou novos bloqueios de ramo
tabela 1. A complexidade das circunstâncias clínicas às vezes pode com padrões de repolarização isquêmica como um MI de elevação ST
dificultar a discriminação de mecanismos individuais específicos de (STEMI) (consulteseção 27). Em contraste, os pacientes sem
lesão miocárdica. Nessa situação, as contribuições multifatoriais supradesnivelamento do segmento ST na apresentação são geralmente
que resultam em lesão miocárdica devem ser descritas no designados como IAM sem supradesnivelamento do segmento ST
prontuário do paciente. (NSTEMI). As categorias de pacientes com STEMI, NSTEMI ou angina
instável são habitualmente incluídas no conceito de SCA. Além dessas
categorias, o IAM pode ser classificado em vários tipos com base em
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DO INFARTO diferenças patológicas, clínicas e prognósticas, juntamente com
DO MIOCÁRDIO diferentes estratégias de tratamento.

O início da isquemia miocárdica é o passo inicial no

desenvolvimento do IAM e resulta de um desequilíbrio entre oferta 7.1. Infarto do miocárdio tipo 1

e demanda de oxigênio. A isquemia miocárdica em um ambiente
clínico pode ser identificada com mais frequência a partir da
história do paciente e do ECG. Os possíveis sintomas isquêmicos
incluem várias combinações de desconforto torácico, nos membros
superiores, mandibular ou epigástrico durante o esforço ou em
repouso, ou um equivalente isquêmico, como dispneia ou fadiga.
Muitas vezes, o desconforto é difuso; não localizada, nem
posicional, nem afetada pelo movimento da região. Entretanto,
esses sintomas não são específicos para isquemia miocárdica e
podem ser observados em outros
O IAM causado por doença arterial coronariana aterotrombótica
(DAC) e geralmente precipitado por ruptura da placa aterosclerótica
(ruptura ou erosão) é designado como IAM tipo 1. A carga relativa
de aterosclerose e trombose na lesão culpada varia muito, e o
componente trombótico dinâmico pode levar à embolização
coronária distal, resultando em necrose do miócito(44,45). A
ruptura da placa pode não só ser complicada por trombose
intraluminal, mas também por hemorragia na placa através da
superfície rompida.Figura 3)(44,45).
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FIGURA 3Infarto do Miocárdio Tipo 1
Critérios para IM tipo 1
Detecção de um aumento e/ou queda de valores de cTn com
pelo menos um valor acima do URL do percentil 99 e com pelo
menos um dos seguintes:
- Sintomas de isquemia miocárdica aguda;
- Novas alterações isquêmicas do ECG;
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas;
- Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou
nova anormalidade de movimento da parede regional em
um padrão consistente com uma etiologia isquêmica;
- Identificação de um trombo coronário por angiografia
incluindo imagem intracoronária ou por autópsia.uma
cTn¼troponina cardíaca; ECG¼eletrocardiograma; URL¼limite
superior de referência.
umaA demonstração post-mortem de um aterotrombo na artéria
que supre o miocárdio infartado, ou uma área macroscopicamente
grande circunscrita de necrose com ou sem hemorragia
intramiocárdica, atende aos critérios de IAM tipo 1,
independentemente dos valores de cTn.
É essencial integrar os achados do ECG com o objetivo de
classificar o IAM tipo 1 em STEMI ou NSTEMI para estabelecer o
tratamento adequado de acordo com as diretrizes atuais(46,47).
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Quarta Definição Universal de MI
7.2. Infarto do miocárdio tipo 2
O mecanismo fisiopatológico que leva à lesão isquêmica do
miocárdio no contexto de um descompasso entre oferta e demanda
de oxigênio foi classificado como IAM tipo 2(10.12). Por definição, a
ruptura aguda da placa aterotrombótica não é uma característica
do IAM tipo 2. Em pacientes com DAC estável conhecida ou
presumida, um estressor agudo, como sangramento
gastrointestinal agudo com queda abrupta da hemoglobina ou
taquiarritmia sustentada com manifestações clínicas de isquemia
miocárdica, pode resultar em lesão miocárdica e IAM tipo 2. Esses
efeitos são devidos ao fluxo sanguíneo insuficiente para o
miocárdio isquêmico para atender ao aumento da demanda
miocárdica de oxigênio do estressor. Os limiares isquêmicos podem
variar substancialmente em pacientes individuais, dependendo da
magnitude do estressor, da presença de comorbidades não
cardíacas e da extensão da DAC subjacente e das anormalidades
estruturais cardíacas.
Estudos têm mostrado ocorrências variáveis de IAM tipo 2, dependendo
dos critérios utilizados para o diagnóstico. Alguns relatórios baseiam-se em
critérios específicos de incompatibilidade de oxigênio predeterminados (48,49),
enquanto outros aplicam critérios mais liberais. A maioria dos estudos mostra
maior frequência de IAM tipo 2 em mulheres. As taxas de mortalidade a curto e
longo prazo para pacientes com IAM tipo 2 são geralmente mais altas do que
para pacientes com IAM tipo 1 na maioria dos estudos, mas não em todos,
devido ao aumento da prevalência de comorbidades(49-57). A aterosclerose
coronária é uma
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Quarta Definição Universal de MI
FIGURA 4Infarto do Miocárdio Tipo 2
achado comum em pacientes com IAM tipo 2 selecionados para
cineangiocoronariografia. Em geral, esses pacientes têm pior
prognóstico do que aqueles sem DAC(54-57). São necessárias
avaliações prospectivas da importância da CAD com IAM tipo 2
usando definições e abordagens consistentes.
Tem sido demonstrado que a frequência de
supradesnivelamento do segmento ST no IAM tipo 2 varia de 3% a
24%(53). Em alguns casos, a embolia coronariana causada por
trombos, cálcio ou vegetação dos átrios ou ventrículos, ou
dissecção aguda da aorta, pode resultar em IAM tipo 2. A dissecção
espontânea da artéria coronária com ou sem hematoma intramural
é outra condição não aterosclerótica que pode ocorrer,
principalmente em mulheres jovens. É definida como dissecção
espontânea da parede da artéria coronária com acúmulo de sangue
dentro do falso lúmen, podendo comprimir o verdadeiro lúmen em
graus variados.Figura 4)(58).
Todas as informações clínicas disponíveis devem ser
consideradas para distinguir o IAM tipo 1 do IAM tipo 2. O contexto
e os mecanismos do IAM tipo 2 devem ser considerados ao
estabelecer este diagnóstico (Figura 5).
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O desequilíbrio oferta/demanda de oxigênio miocárdico atribuível à
isquemia miocárdica aguda pode ser multifatorial, relacionado a:
perfusão miocárdica reduzida devido a aterosclerose coronária fixa
sem ruptura de placa, espasmo de artéria coronária, disfunção
microvascular coronariana (que inclui disfunção endotelial,
disfunção de células musculares lisas, e a desregulação da
inervação simpática), embolia coronariana, dissecção de artéria
coronária com ou sem hematoma intramural, ou outros
mecanismos que reduzam a oferta de oxigênio como bradiarritmia
grave, insuficiência respiratória com hipoxemia grave, anemia
grave e hipotensão/choque; ou ao aumento da demanda
miocárdica de oxigênio devido a taquiarritmia sustentada ou
hipertensão grave com ou sem hipertrofia ventricular esquerda. Em
pacientes submetidos a cineangiocoronariografia oportuna, A
descrição de uma placa rompida com trombo na artéria relacionada
ao infarto pode ser útil para fazer a distinção entre IAM tipo 2 vs.
tipo 1, mas a angiografia nem sempre é definitiva, clinicamente
indicada ou necessária para estabelecer o diagnóstico de IM tipo 2.