PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARA AS DIFICULDADES

ALIMENTARES

NOME:________________________________________________________ D. PREENCHIMENTO _____/_____/_____

DN: _____/_____/_____ IDADE: ______________ SEXO: ( ) F ( ) M ENCAMINHADO: _____ ______________________
RESPONSÁVEL :_________________________________________________________ PARENTESCO:________________
TELEFONES: ( ) ________________ - __________________ / ( ) ________________ - __________________
PESO ATUAL :___________________ ESTATURA:________________CURVA DE CESCIMENTO:____________________
DATAS DA AVALIAÇÃO:________________________________________________________________________________

1 AVALIAÇÃO ESTRUTURAL
1.1 Postura/motor Global:
Posição da cabeça: ( ) Adequada ( ) Inadequada Descrição:________________________________________________
Posição dos ombros: ( ) Adequados ( ) Inadequados Descrição:_____________________________________________
Rígido ao mover-se? ( ) Sim ( ) Não
Cansa facilmente em uma posição particular? ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________________
Trava articulações para dar estabilidade? ( ) Sim ( ) Não
Hipotonia global: ( ) Sim ( ) Não
Preensão fraca?: ( ) Sim ( ) Não
Não consegue levantar objetos pesados? ( ) Sim ( ) Não
Apoio constante para se manter? ( ) Sim ( ) Não
Baixa resistência? ( ) Sim ( ) Não
Letargia durante as atividades? ( ) Sim ( ) Não

1.2 Postura/motor orofacial:

Terços da face: ( ) Simétrico ( ) Assimétrico Descrição:____________________________________________________
Lábios: Postura em repouso ( ) Ocluídos ( ) Entreabertos
Tônus: ( ) Adequado ( ) Aumentado ( ) Diminuído
Mobilidade: ( ) Adequado ( ) Alterada _____________________________________________________________
Língua: Postura em repouso ( ) Papila ( ) Assoalho ( ) Interposta ( ) Simétrica ( ) Assimétrica
Tônus: ( ) Adequado ( ) Aumentado ( ) Diminuído
Mobilidade: ( ) Adequado ( ) Alterada ____________________________________________________________
Presença de: ( ) Tremores ( ) Fasciculações ( ) Atrofia
Bochechas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas
 Tônus: ( ) Adequado ( ) Aumentado ( ) Diminuído
Palato Duro: ( ) Adequado ( ) Alto
Palato Mole: ( ) Adequado ( ) Alterado __________________________________________________________________

2- SENSIBILIDADE
2.1 Sensibilidades Globais
Esponja Massageado
Algodão Áspera
Macia r
Percepção
Pés
Mãos
Braços
Barriga
Cervical
Face: Testa
Face: Bochecha
Face: Mandíbula
Legenda: (1) Não percebe (2) Adequada (3) Exacerbada (4) Alta intolerância

2.2 Sensibilidade Térmica

Quente Frio Ambiente
Percepção
Pés
Mãos
Braços
Barriga
Cervical
Face
Lábios
Vestíbulo
Gengiva
Língua
Legenda: (1) Não percebe (2) Adequada (3) Exacerbada (4) Alta intolerância
2.3 Sensibilidade Oral
Gaze Seca Gaze úmida Escova Massageado
ou algodão r
Percepção
Lábios
Vestíbulo
Gengiva
Língua
Legenda: (1) Não percebe (2) Adequada (3) Exacerbada (4) Alta intolerância

2.4 Sensibilidade Gustativa

Doce Azedo Salgado Amargo
Percepção
Lábios
Palato
Língua
Legenda: (1) Não percebe (2) Adequada (3) Exacerbada (4) Alta intolerância

2.5 Sensibilidade para Diferentes Texturas Alimentares

Líquidos Pastoso Grumos Sólidos Macios Sólidos Crocantes
Percepção oral
Lábios
Palato
Língua
Legenda: (1) Não percebe (2) Adequada (3) Exacerbada (4) Alta intolerância

3- AVALIAÇÃO OFALTIVA
Discriminação
Aromas Observações
Sim Não
Abacaxi
 Alho
Banana
Café
Canela
Cebola
Cereja
Chocolate
Coco
Cravo
Laranja
Maçã
Menta
Morango
Flor (rosa)

4- ANÁLISE DE ROTINA ALIMENTAR

Observações após análise do diário alimentar:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

5- AVALIAÇÃO FUNCIONAL
5.1 Deglutição de Saliva
Aspecto da mucosa oral: ( ) Adequada ( ) Xerostomia
Frequência de deglutição de saliva: ( ) Adequada ( ) Sialoestase ( ) Sialorreia
Ausculta Cervical de Base: ( ) Normal ( ) Alterada durante deglutição ( ) Alterada após deglutição
( ) Alterada sem piora após deglutição ( ) Alterada com piora após deglutição
5.2 Avaliação funcional da alimentação
AVALIAÇÃO 1 – Data da realização: ____ / ____ / ____ - ( ) alimento palatável ( ) alimento não palatável.
Consistência escolhida:_ __________________________ Postura: ______________________
Comportamento antes da oferta:-
______________________________________________________________
Alimento oferecido: _____________________________________________________________________________________
Utensílios utilizados: _____________________________________________________________________
Ofertado por: _________________________________________________________________________________________
Aspectos Motores Orais:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Aspectos Sensoriais:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Comportamento durante a oferta: _________________________________________________________________________
Comportamento após a oferta: ____________________________________________________________________________
Ausculta Cervical: ( ) Normal ( ) Alterada durante deglutição ( ) Alterada após deglutição
( ) Alterada sem piora após deglutição ( ) Alterada com piora após deglutição
Comportamento dos pais durante a oferta:
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO 2 – Data da realização: ____ / ____ / ____ - ( ) alimento palatável ( ) alimento não palatável
Consistência escolhida:_ __________________________ Postura: ______________________
Comportamento antes da oferta:-
______________________________________________________________
Alimento oferecido: _____________________________________________________________________________________
Utensílios utilizados: _____________________________________________________________________
Ofertado por: _________________________________________________________________________________________
Aspectos Motores Orais:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Aspectos Sensoriais:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Comportamento durante a oferta: _________________________________________________________________________
Comportamento após a oferta: ____________________________________________________________________________
Ausculta Cervical: ( ) Normal ( ) Alterada durante deglutição ( ) Alterada após deglutição
( ) Alterada sem piora após deglutição ( ) Alterada com piora após deglutição
Comportamento dos pais durante a oferta:
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO 3 – Data da realização: ____ / ____ / ____ - ( ) alimento palatável ( ) alimento não palatável.
Consistência escolhida:_ __________________________ Postura: ______________________
Comportamento antes da oferta:-
______________________________________________________________
Alimento oferecido: _____________________________________________________________________________________
Utensílios utilizados: _____________________________________________________________________
Ofertado por: _________________________________________________________________________________________
Aspectos Motores Orais:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Aspectos Sensoriais:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Comportamento durante a oferta: _________________________________________________________________________
Comportamento após a oferta: ____________________________________________________________________________
Ausculta Cervical: ( ) Normal ( ) Alterada durante deglutição ( ) Alterada após deglutição
( ) Alterada sem piora após deglutição ( ) Alterada com piora após deglutição
Comportamento dos pais durante a oferta:
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

6 -CONCLUSÃO
( ) Disfagia
( ) Comportamento alimentar alterado – Origem Miofuncional Orofacial
( ) Comportamento alimentar alterado – Origem Sensorial
( ) Comportamento alimentar alterado – Origem Comportamental

OBSERVAÇÕES RELEVANTES
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_____________________________________________________________________________________________________
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7- CONDUTA
( ) Terapia fonoaudiológica semana Frequência: ___________________________________________________
( ) Encaminhar para Terapia Ocupacional
( ) Encaminhar para Psicologia
( ) Outros Encaminhamentos
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Nome profissional